C-156-2005
28 de
abril del 2005
Doctora
María del Rocío
Sáenz Madrigal
Ministra de Salud
Estimada señora:
Con la
aprobación de la señora Procuradora General de la República, me es grato
referirme a su oficio n.° DM-525-2005 del 11 de marzo del presente año,
recibido en mi despacho el 6 de abril, mediante el cual solicita el criterio de
la Procuraduría General de la República sobre la relación del Ministerio de
Salud con otros entes del Sector Salud y hasta dónde debe llegar su
competencia.
I.- ANTECEDENTES.
A.- Criterio de la Asesoría Jurídica del
órgano consultante.
Mediante
carta del 17 de marzo del 2005, suscrita por las Licenciadas Rita Cubillos
Jiménez e Isabel María Zúñiga Gómez, asesora legal de la ministra de Salud y
abogada de la Dirección de Asuntos Jurídicos, respectivamente, en lo que
interesa, se concluye lo siguiente:
“De la
trascripción de dichos artículos [se refiere al 342, 343 y 344 de la Ley
General de Salud] se desprende que el Ministerio de Salud como Ente Rector en
Salud, tiene amplias potestades de vigilar y controlar organismos públicos o
semipúblicos de administración descentralizada o desconcentrada en cualquier
grado, que tengan a su cargo la administración de interés público, tales como
el abastecimiento de agua potable, alcantarillado y recolección de residuos
sólidos, y otros cuyas acciones de salud sean de promoción, conservación o
recuperación de la salud de las personas o de rehabilitación de los pacientes”.
“Resulta
necesario mencionar que la potestad de Ente Rector en Salud, no entra en
conflicto con las competencias orgánicas en materia de aguas y otros, en virtud
de que los funcionarios no pretenden con su actuar administrativo, invadir
funciones específicas, la competencia de un ente rector es de vigilancia y de control,
que tiene un rol de supremacía que no interfiere en lo más mínimo en las
competencias internas conferidas por ley a las instituciones”.
B.- Criterios de la Procuraduría General de
la República.
En el
desarrollo de este estudio estaremos recurriendo a nuestros pronunciamientos,
en especial a aquellos que se refieren a los órganos desconcentrados, a la personería jurídica instrumental y a la dirección
gubernamental.
II.- SOBRE EL FONDO.
De
acuerdo con los términos de su consulta y de lo que se infiere del dictamen de
la Asesoría Legal, el asunto que usted nos plantea está básicamente referido,
desde el punto de vista orgánico, a los órganos desconcentrados, con personería
jurídica instrumental y a los entes públicos que forman parte de la Administración
Pública descentralizada, por un lado; y, desde la óptica funcional, al
ejercicio de las potestades de dirección, control y vigilancia en relación, no
solo con los órganos y entes ya mencionados, sino también con entidades de
naturaleza privada (servicios médicos privados organizados como entes privados,
cooperativas y empresas de autogestión en el sector salud). En vista de la
amplitud del objeto de la consulta, para efectos de orden, vamos a separar los
aspectos supra indicados.
A.- EL EJERCICIO DE LA
POTESTAD DE DIRECCIÓN SOBRE ÓRGANOS Y ENTES PÚBLICOS.
Un
primer gran tema está referido a la potestad de dirección de parte del Poder
Ejecutivo (en este caso el presidente de la República y la ministra de Salud)
en relación con aquellos órganos desconcentrados, con personería jurídica
instrumental y entes de la Administración Pública descentralizada que forman
parte del Sector Salud. En este supuesto, el Poder Ejecutivo tiene las
potestades de dirección, coordinación, vigilancia y sanción con fundamento en
lo que vamos a exponer a continuación. Sobre el particular, ROJAS CHAVES, nos
recuerda lo siguiente:
“El Estado como organización
necesita una actividad unitaria y coordinada. La actividad de orientación
política se dirige, en efecto, a asegurar la unidad estatal y su propia
existencia (1). Por lo cual, el Estado determina las líneas generales de
actuación de todos sus órganos. Esta orientación se realiza tanto a nivel de
los órganos constitucionales como a nivel de organismos secundarios. El
órgano de orientación es fundamentalmente el Poder Ejecutivo. Respecto de
los entes no constitucionales, esta actividad se cumple mediante las potestades
que el ordenamiento le atribuye para dirigir y controlar a los entes
descentralizados (artículos 26 y 27 de la Ley General de la Administración
Pública). Estas potestades de dirección y control tienden a asegurar que el
ente cumpla su cometido, realice el interés público y coordine su actividad con
la de los otros entes públicos.
La tutela administrativa permite al
Estado un mínimo de intervención en la vida y funcionamiento del ente, que se
manifiesta no solo a través de controles impeditivos o sustitutivos sino
también de la orientación de su actividad, por medio de la relación de
dirección y coordinación.
La dirección es una relación de
confianza, incompatible con órdenes, instrucciones o circulares, que se expresa
a través de un acto normativo.
Esta relación tiene como objeto
vincular la actividad del ente menor a un determinado programa estatal: a
través de las directrices se pretende que el ente actúe conforme a ese
programa. El medio de cumplimiento es la directriz. En la medida en que la
directriz asegura el cumplimiento del plan o programa, la potestad de dirección
es un instrumento accesorio de la potestad de programar o planificar (2).
La dirección es una relación de
confianza entre dos órganos de administración activa, con diversa competencia
por razón de la materia. Relación en la cual un órgano puede ordenar la
actividad, pero no los actos del otro ente.
La dirección administrativa
posibilita la ejecución de los planes y políticas formulados por el Estado. Al
igual que la planificación, la dirección es un instrumento para ordenar la
actividad gubernamental y administrativa. La relación de dirección permite, en
efecto, ordenar la actividad de un ente, imponiéndole las metas de su actividad
y los medios que habrá de emplear para alcanzarlas.
La conexión entre planificar y
dirigir implica que toda directriz debe ser dictada con base en un plan o programa
de Gobierno previamente elaborado. Consecuentemente, la elaboración de planes y
directrices se realiza en cualquier campo de la actividad estatal: económico,
cultural, ambiental, sanidad, vivienda o comercio.
En la medida en que la directriz fija
objetivos de la acción, este acto constituye un mecanismo del movimiento de
racionalización del accionar administrativo (3); particularmente, la directriz
es un medio de ordenación del poder discrecional (autonomía política de los
entes autónomos), que permite al Estado fijar y formalizar con anterioridad los
fines y objetivos que debe perseguir la Administración Pública en su conjunto.
En ese sentido, Mauro Murillo afirma que la dirección es el instrumento que
permite al Ejecutivo ‘manejar directamente las instituciones descentralizadas,
lo que probablemente hoy día constituya el aspecto más interesante de las
relaciones entre Administración Central y Descentralizada’ (4).
La citada relación implica una
subordinación particular, no jerárquica, del ente dirigido (5). Sin embargo, es
incompatible con la sujeción de éste. Por ser una relación de confianza, el
ente dirigido conserva la libertad para adoptar discrecionalmente la directriz,
por lo que puede negarse a acogerla cuando tenga grave motivo para hacerlo.
Dicha discrecionalidad está garantizada en el artículo 100, párrafo segundo, de
la Ley General de la Administración Publica: el órgano
director no tendrá potestad jerárquica sobre el ente dirigido (6), el que posee
discrecionalidad para aplicar las directrices de acuerdo con las
circunstancias. Esta discrecionalidad deriva de que la directriz debe fijar las
‘condiciones generales de actuación que excedan del ámbito singular de
actuación de cada institución’, sin que sea factible una directriz sobre el
ejercicio de la competencia específica del ente, aunque sí son posibles
aquéllas dirigidas a un conjunto de entes, por ejemplo los bancos o en áreas de
acción generales (Sala Constitucional, N° 3309-94 de
las 15 hrs. de 5 de julio de 1994).
No obstante, el dirigido debe
justificar la inobservancia reiterada y grave de las directrices emanadas del
órgano director. El titular del ente dirigido que no justifique esa
inobservancia será sancionado con la remoción. Es decir, si bien la
directriz no es una orden, vincula en un cierto grado al dirigido.
La potestad de remoción del titular
del ente descentralizado es desarrollada por el artículo 98 de la Ley General
de la Administración Pública. El Poder Ejecutivo podrá remover y sustituir, sin
responsabilidad estatal, al titular de un ente descentralizado que desobedezca
reiteradamente las directrices que el Poder Ejecutivo le haya impartido, sin
dar explicación satisfactoria al respecto. Los motivos de la destitución son de
oportunidad, pero de una urgencia evidente. El Ejecutivo debe considerar un
período amplio de gestión del ente y no sancionar actos concretos. Se trata de
una sustitución de titular que no conlleva una sustitución en la acción del
ente.
La sustitución del titular del ente
dirigido debe ser precedida de no menos de tres intimidaciones que lo insten a
justificar su conducta y a cumplir las directrices. El silencio del titular es
justa causa para la sustitución, cuyo objeto es reorganizar y acondicionar al
ente para que cumpla eficientemente su actividad, adaptando su accionar a la
política general definida por el Ejecutivo.
Como se indicó, la dirección es una
relación de confianza, no de jerarquía. Esa relación de confianza es
incompatible con un poder de mando del Ejecutivo sobre los entes
descentralizados. Ello determina el régimen jurídico de la directriz.
Una definición amplia de la
directriz, comprensiva de todos los elementos de la relación de dirección, la
da el Lic. Ortiz: ‘...la directriz es un acto administrativo vinculante en cuanto
a los fines y particularmente en cuanto a la forma y los medios de la conducta
dirigida, en relación con un lapso de gestión y no con un acto determinado,
dentro de una relación de confianza que supone un amplio margen de
discrecionalidad en el órgano o ente dirigido’ (7).
De conformidad con la definición
transcrita, la directriz no constituye una orden. Esta, a diferencia de la
primera, regula exhaustivamente la conducta ordenada, en especial respecto de
su contenido y motivo; además, elimina toda libertad de determinación del ente
al imponerle actos concretos (8). Por el contrario, la dirección lleva
implícito el poder de elegir cómo adaptar la directriz a la situación del ente
dirigido (9). La posibilidad de dar órdenes, instrucciones o circulares,
propias del poder de mando, violenta la autonomía administrativa del ente, ya
que a través de dichos actos, el Ejecutivo determinaría el objeto, motivo y
contenido de las decisiones del ente”. (Vid. ROJAS CHAVES, MAGDA INÉS. El Poder
Ejecutivo en Costa Rica. Editorial Juricentro, San
José, 2° edición, pp. 247-260).
Como
puede observarse de lo anterior, el Poder Ejecutivo puede ejercer la potestad
de dirección en relación con los órganos y entes públicos que integran el
Sector Salud, salvo en relación con la Caja Costarricense de Seguro Social, la
universidades y las municipalidades, los cuales se incluyen en el Sistema
Nacional de Salud, mediante Decreto Ejecutivo n.° 19276-S de 9 de noviembre de
1989, pues los grados de autonomía que gozan (autonormativa
u organizativa y política) impide ejercer esta potestad en relación con esos
entes (vid. dictamen C-216-99 del 1° de noviembre de 1999 y las resoluciones
números 919-99, 5445-99 y 6384-2002 de la Sala Constitucional).
Ahora
bien, además de la potestad de dirección, el Poder Ejecutivo posee las
potestades de vigilancia y sanción para lograr la aplicación plena de la
directriz, tal y como se expuso supra.
Mención
especial merece la potestad de coordinación dada su importancia en el marco de
una sociedad más compleja, donde los problemas a los cuales se enfrenta la
Administración Pública desbordan, en mucho, las competencias de sus órganos y
entes. Al respecto, ROJAS CHAVES, nos recuerda lo siguiente:
“La
unidad de la acción estatal reclama una coordinación de los actos de diferentes
entes públicos. La potestad de coordinar la actividad estatal en su conjunto
corresponde al Presidente de la República, en tanto que entra en la esfera de
competencia del Ejecutivo el coordinar la Administración Central y Descentralizada.
Podríamos
definir la coordinación como una actividad tendiente a lograr la armonía de la
acción de diferentes organismos públicos para alcanzar las metas y objetivos
propuestos. Es una actividad que consiste en organizar las relaciones convenientes
entre varias autoridades administrativas, lo que significa establecer una
actividad coherente entre diversos centros de decisión.
Esta
armonización de acciones, mediante su coherencia, tiene como objetivo último,
entonces, la racionalización de la actividad del Estado. Para lo cual es
sumamente importante el descartar la duplicidad de acción administrativa. Es
aplicable lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley de la Administración
Financiera de la República: la coordinación de los órganos de la Administración
(en este caso, de la financiera del Estado) tiene por objeto el ‘evitar
posibles duplicidades y omisiones en la labor conjunta a ellas encomendadas’.
La
acción del ente descentralizado es limitada y parcial en cuanto tiene por
objeto realizar el fin especializado para el cual fue creado. Para satisfacer
los fines estatales, generales e ilimitados, es necesario integrar toda la
acción especializada de los entes descentralizados con la actuación del Poder
Ejecutivo y de los otros entes descentralizados. La coordinación busca un
acomodamiento entre fines dispares, que se logra con criterios más amplios que
los de especialización. La coordinación es una consecuencia de la
especialización y de la necesidad de integración: ‘La especialización de una
parte, por consiguiente, y la creciente integración de la vida social, de la
otra, plantean el gravísimo problema de la coordinación entre ministerios
diversos...’. (10). Esa coordinación permite que el funcionamiento de estos
diferentes organismos sea expresión de la unidad estatal, para lo cual se
requiere el impulso unitario que logre la integración de la actividad
involucrada.
Para
que haya coordinación se requiere un plan de actividades. Ese plan debe
contemplar al ente no en su aspecto más especializado sino como parte del
Estado. La coordinación necesita, pues, el establecimiento de políticas y
programas que debe realizar la Administración Pública en su conjunto. De lo que
se deduce la necesidad de un proceso de planificación previo.
El
plan debe contemplar al ente en los aspectos en que pueda ayudar a otros entes
y al Estado. Desde este punto de vista, la coordinación es una potestad del
Gobierno que permite fijar fines y programas a los entes descentralizados en
función de los intereses estatales (11). Como señala don Eduardo Ortiz, con la
coordinación se regula "la conducta de las instituciones no desde el punto
de vista del interés de cada una, sino teniendo en cuenta otro distinto,
superior y más amplio, que es de la nación o de la comunidad a que todos
sirven"(12).
La
coordinación encuentra fundamento en la reforma constitucional que sujetó la
autonomía de gobierno de los entes autónomos a la ley. Como se dijo, con la
potestad de coordinación, el Poder Ejecutivo puede integrar y organizar las
diversas actividades y fines especializados de los entes descentralizados en
función de los fines estatales, lo que puede afectar, sin embargo, la autonomía
administrativa plena (13) de esos entes.
La autonomía administrativa es la potestad de autoadministrarse conferida a un ente. Si el Poder Ejecutivo determina imperativamente la actividad de una institución, puede ocurrir que decida sobre la oportunidad, el momento y la forma de la acción del ente, situación que afectaría la autonomía administrativa. Lo anterior sobre todo si se toma en cuenta que la coordinación presupone un poder de dirección y de orientación, cuyo objetivo es persuadir a los entes para que ejerzan su competencia en un sentido prefijado por el Poder Ejecutivo (14).
El
respeto de la autonomía administrativa obliga, consecuentemente, a una
participación de los entes autónomos en los procedimientos de coordinación.
Participación que debe manifestarse en los organismos de coordinación, sean
éstos sectoriales, comités interinstitucionales, de consulta o de asesoría e
incluso en la toma de decisiones. De manera que la coherencia de la acción no
sea producto de la coerción del Ejecutivo.
La
coordinación de la actividad estatal es necesaria para evitar la duplicidad en
la prestación de servicios, para procurar un mejor aprovechamiento de los
recursos financieros y humanos y para alcanzar, en general, una mayor
satisfacción de los fines públicos. No obstante, dado el riesgo de que se
diluyan las responsabilidades de quienes están al frente de los entes y
organismos coordinados, de una automatización del trabajo administrativo así
como de la centralización excesiva de la toma de decisiones, es preciso que la
ley regule los instrumentos y procedimientos de coordinación. Esa regulación
debe tener como objetivo el lograr un equilibrio entre la necesaria integración
de los fines especializados del ente con los del Estado, por una parte, y de la
autonomía administrativa de los entes, por otra parte”. (Vid. ROJAS CHAVEZ,
MAGDA INÉS, op. cit. pp. Xxx).
Sobre el deber de coordinación, en el dictamen C-070-2004
de 26 de febrero del 2004, indicamos lo siguiente:
“(…) En primer término, debemos agregar que la
Procuraduría General de la República no desconoce la actividad de
coordinación que le impone el ordenamiento jurídico a los órganos y entes
públicos. Esta potestad y actividad está reconocida en nuestra Ley General
de la Administración Pública, entre otros, en los numerales 26, 27 y 28. Por su
parte, el Tribunal Constitucional ha desarrollado el concepto, aunque referido
al ámbito municipal, al indicar, en el voto n.° 5445-99, lo siguiente:
‘Definida la
competencia material de la municipalidad en una circunscripción territorial
determinada, queda claro que habrá cometidos que por su naturaleza son
exclusivamente municipales, a la par de otros que pueden ser reputados
nacionales o estatales; por ello es esencial definir la forma de cooparticipación de atribuciones que resulta inevitable,
puesto que la capacidad pública de las municipalidades es local, y la del
Estado y los demás entes, nacional; de donde resulta que el territorio
municipal es simultáneamente estatal e institucional, en la medida en que lo
exijan las circunstancias. Es decir, las municipalidades pueden compartir sus
competencias con la Administración Pública en general, relación que debe
desenvolverse en los términos como está definida en la ley (artículo 5 del
Código Municipal anterior, artículo 7 del nuevo Código), que establece la
obligación de ‘coordinación’ entre la municipalidades y las
instituciones públicas que concurran en el desempeño de sus competencias, para
evitar duplicaciones de esfuerzos y
contradicciones, sobre todo, porque sólo la coordinación voluntaria es
compatible con la autonomía municipal por ser su expresión. En otros términos, la
municipalidad está llamada a entrar en relaciones de cooperación con otros
entes públicos, y viceversa, dado el carácter concurrente o coincidente -en
muchos casos-, de intereses en torno a un asunto concreto. En la doctrina, la
coordinación es definida a partir de la existencia de varios centros
independientes de acción, cada uno con cometidos y poderes de decisión propios,
y eventualmente discrepantes; pese a ello, debe existir una comunidad de fines
por materia, pero por concurrencia, en cuanto sea común el objeto receptor de
los resultados finales de la actividad y de los actos de cada uno. De manera
que la coordinación es la ordenación de las relaciones entre estas diversas
actividades independientes, que se hace cargo de esa concurrencia en un mismo
objeto o entidad, para hacerla útil a un plan público global, sin suprimir
la independencia recíproca de los sujetos agentes. Como no hay una
relación de jerarquía de las instituciones descentralizadas, ni del Estado
mismo en relación con las municipalidades, no es posible la imposición a éstas
de determinadas conductas, con lo cual surge el imprescindible ‘concierto’
interinstitucional, en sentido estricto, en cuanto los centros autónomos e
independientes de acción se ponen de acuerdo sobre ese esquema preventivo y
global, en el que cada uno cumple un papel con vista en una misión confiada a
los otros. Así, las relaciones de las municipalidades con los otros entes
públicos, sólo pueden llevarse a cabo en un plano de igualdad, que den como
resultado formas pactadas de coordinación, con exclusión de cualquier forma
imperativa en detrimento de su autonomía, que permita sujetar a los entes
corporativos a un esquema de coordinación sin su voluntad o contra ella; pero
que sí admite la necesaria subordinación de estos entes al Estado y en interés
de éste (a través de la "tutela administrativa’ del Estado, y
específicamente, en la función de control la legalidad que a éste compete, con
potestades de vigilancia general sobre todo el sector).
La relación de cooperación
definida ha sido comprendida por la Sala Constitucional, que en forma reiterada
ha señalado que para que puedan llevarse a cabo los proyectos de las distintas
instituciones públicas, debe hacerse con respeto del ordenamiento jurídico: en
primer lugar, las normas de rango constitucional, y después, las de rango legal
y reglamentarias, de manera tal que, para que el Poder Ejecutivo o los otros
entes públicos lleven a cabo proyectos de su iniciativa en una determinada
localidad, deben contar con los respectivos permisos y licencias municipales,
si es del caso, como lo indicó en sentencia de amparo número 02231-96,
transcrita, en lo que interesa, en el Considerando VIII de esta sentencia.
Esta obligación de coordinación
entre las instituciones del Estado y las municipalidades está implícita en la
propia Constitución Política; así por ejemplo, en lo que se refiere a la
potestad tributaria municipal, en tanto que, la iniciativa debe ser de los
propios Concejos, tanto para su aprobación por parte de la Asamblea
Legislativa, como para la exención de los tributos, aún tratándose de la
política económica del Estado, como se indicó en sentencia número 2311-95, supra citada; con lo cual, se está diciendo que debe
existir una debida y obligada coordinación entre el Estado y los entes
corporativos locales, cumpliéndose así lo ordenado por esta disposición, sin
que ello implique una invasión a la autonomía municipal. Igualmente, estima
la Sala que en materia de planificación urbana se debe dar esa misma relación
de coordinación, aún cuando se ha definido -por disposición constitucional- que
la planificación urbana es competencia de los gobiernos locales, la misma
debería ordenarse de conformidad con las directrices y lineamientos generales
del Plan Nacional de Urbanismo elaborado por el Poder Ejecutivo (a propuesta de
la Dirección de Urbanismo del INVU y el Ministerio de Planificación Nacional y
Política Económica) e integrado en el Plan Nacional de Desarrollo a que alude
la Ley de Planificación Nacional, en el entendido de que ese Plan debe ser
aprobado por una ley ordinaria. Con este marco de referencia, es que analizan
las normas cuestionadas.’
También la Sala Constitucional ha extendido el deber
de coordinación al ámbito ambiental, al establecer dentro de los parámetros
constitucionales para el uso y disposición del ambiente, la regla de la
coordinación entre las diversas dependencias públicas a fin de garantizar su
protección (véase el voto n.° 6322-2003)
Ahora bien, no sólo en el supuesto de las competencias
concurrentes es necesaria la coordinación. También debe recurrirse a ella,
cuando un problema desborda la competencia de un ente u órgano público y,
consecuentemente, afecta la competencia de otros, de forma tal que, la única
forma de resolverlo eficazmente es aunando esfuerzo y recursos de todos los
entes y órganos que se ven afectados; verbigracia: el flagelo de la
prostitución infantil no puede resolverse sin el concurso del Ministerio de
Seguridad Pública, el Instituto Costarricense de Turismo, el Patronato Nacional
de la Infancia, la Dirección General de Migración, etc. En otras ocasiones, se debe recurrir a la
coordinación, con el propósito de hacer un uso eficiente de los recursos, donde
el principio de escasez (los recursos son escasos y las necesidades ilimitadas)
adquiere mayor dramatismo cuando se trata de sociedades en vía de desarrollo.
Eventualmente, también se debe coordinar, cuando un ente u órgano público
planea intervenir en una actividad o función, la cual, lógicamente, está dentro
de la esfera de su competencia, pero, dado los cambios que está produciendo la
revolución tecnocientífica en el entorno social, es
indispensable participar a otras entes y órganos que han sido forzados, por el
desarrollo de los acontecimientos, a incursionar en actividades novedosas. En
fin, podríamos seguir dado supuestos en los cuales se impone la necesidad de
coordinar; empero, nuestra pretensión es más modesta: simplemente el señalar de
que estamos conscientes de la necesidad que tiene la Administración Pública de
recurrir a esta importante actividad en una sociedad cada vez más compleja e
interrelacionada”.
B.- EL EJERCICIO DE LAS
POTESTADES REGULATORIAS, DE CONTROL Y VIGILANCIA SOBRE ÓRGANOS Y ENTES
PÚBLICOS.
De
conformidad con la Ley n.° 5395 de 30 de octubre de 1973, Ley General de Salud,
le corresponde al Ministerio de Salud dictar las normas técnicas a que deben
ceñirse las personas físicas o jurídicas, públicas o privadas, en esta materia
(artículo 342). Además, toda institución o establecimiento público, semipúblico
o privado, que realice acciones en salud sean estas de promoción, conservación
o recuperación de la salud en las personas o de rehabilitación de pacientes
están sujetas a las normas técnicas que el Ministerio de Salud dicte dentro de
sus atribuciones, así como al control y supervigilancia técnica de las
autoridades de esa cartera (artículo 434). Por último, también están sujetos a
las anteriores potestades, los organismos públicos o semipúblicos de la
Administración Pública descentralizada o desconcentrada en cualquier grado que
administren servicios de interés público, tales como el abastecimiento de agua
potable, alcantarillados y recolección de residuos sólidos, y otros cuyas
acciones de salud sean de promoción, conservación o recuperación de la salud de
las personas o de rehabilitación de los pacientes (artículo 344).
Con
fundamento en lo anterior, el ordenamiento jurídico le otorga al Ministerio de
Salud una serie de potestades para garantizar a los habitantes de la República
su salud. En primer término, le corresponde dictar las normas técnicas, las
cuales son de acatamiento obligatorio para todas las personas, físicas o
jurídicas, públicas o privadas. En
segundo término, debe ejercer sobre estas personas el control y la
supervigilancia técnica con el fin de determinar si están o no cumpliendo con
las normas técnicas.
Dicho
lo anterior, se puede afirmar que, tanto de la primera potestad como de las
segundas, quedan sujetos los entes que conforman la Administración Pública
descentralizada como los órganos desconcentrados, independientemente en este
último caso, del grado de independencia que ostenten.
Ahora
bien, las potestades que goza el Ministerio de Salud son la consecuencia lógica
y necesaria de ostentar el carácter de órgano rector del Sector Salud, lo que
le permite dictar normas técnicas en la materia, ejercer control y vigilar su
cumplimiento sobre todos aquellos órganos y entes que, de una u otra forma,
directa o indirectamente, intervienen en actividades relacionadas con la salud
de los habitantes de la República. Empero, lo anterior no significa, de ninguna
manera, que puede invadir las funciones específicas de los órganos
desconcentrados y los entes que forman parte de la Administración Pública
descentralizada y, en el caso de estos últimos, vulnerar la autonomía
administrativa que les garantiza el Derecho de la Constitución (valores,
principios y normas). Lo que ocurre es algo muy diferente, el Ministerio de
Salud, con base en los criterios técnicos y científicos (artículo 16 de la Ley
General de la Administración Pública) está llamado por el ordenamiento jurídico
a fijar las reglas técnicas que deben observar todos los sujetos y a controlar
y a vigilar su cabal cumplimiento; nunca a sustituir a esas Administraciones,
ni mucho menos a asumir funciones y competencias que son de su estricto
resorte. Parafraseando el dictamen
C-384-2003 de 9 de diciembre de 2003, el cual está referido a la actividad
financiera, se puede afirmar que la materia de salud se encuentra sometida a
una intensa ordenación administrativa, fundada sobre todo en la imperiosa
necesidad de proteger la salud de los habitantes de la República, la cual es un
derecho fundamental garantizado y protegido por el Derecho de la Constitución.
Como es bien sabido, el Tribunal Constitucional, en una prolifera y
constante jurisprudencia ha sostenido la tesis de que el derecho a la salud es
un derecho fundamental. En efecto, el Tribunal Constitucional, en una abundante
jurisprudencia, ha reconocido que el Derecho a la salud tiene cobertura
constitucional. Según él, este importante derecho, se deriva del derecho a la
vida (artículo 21 constitucional) y de un ambiente sano (artículo 50 del mismo
cuerpo normativo). (Véanse, entre otros votos, 725-98 y 7154-94). Por
consiguiente, el Estado tiene la responsabilidad de procurar que todas las
personas reciban los servicios de salud en forma oportuna (véase, entre otras
resoluciones, la n.° 4578-97 de la S. Const.). “Modernamente es innegable el
papel determinante que debe jugar el Estado, y en el caso que nos ocupa, el
Estado de Costa Rica, representado por el Ministerio de Salud en este campo, en
cuanto al establecimiento de programas para la protección de ese valor
fundamental de todos los ciudadanos.” (Véase el voto n.° 2522-97 del Tribunal
Constitucional).
Ahora
bien, el Estado no sólo tiene la responsabilidad de que todos los habitantes de
la República tengan acceso a los servicios de salud, con el fin de satisfacer
ese derecho fundamental que les asiste, sino que está llamado a protegerlo en
forma eficiente y rápida. (Véase el voto n.° 661-96 del Tribunal
Constitucional). Lo anterior significa, y dentro de una concepción
contemporánea de la medicina que enfatiza en la prevención más que en la
curación, que el Derecho de la Constitución le impone al Estado el deber de
procurar, por todos los medios razonables y técnicamente viables, que los
habitantes de la República no sufran daños en su salud.
Así
las cosas, dada la importancia de la salud para los habitantes de la República,
todas aquellas personas, físicas o jurídicas, públicas o privadas, y dentro de
las públicas, descentralizadas o no, que, directa o indirectamente, prestan
servicios o actividades que inciden en la salud de los costarricenses están
sometidas a un especial régimen de supervisión administrativa, precisamente
para garantizar el derecho a la salud a la población en general. Lo anterior adquiere mayor dimensión dado el
carácter técnico de la materia, lo que le impide a la gran mayoría de la población
tener conocimientos precisos y ciertos sobre las consecuencias en la salud de
aquellas actividades y productos que se prestan y ofrecen en el mercado las
distintas personas. Ergo, la función de
regulación y supervisión que ostenta el Ministerio de Salud supone una
intervención directa e inmediata en la actividad de todos aquellos sujetos,
tanto públicos o privados, que directa o indirectamente, con su actividad o el
ejercicio de sus competencias inciden o pueden incidir en la salud de los
habitantes de la República. Desde esta perspectiva, el sistema de regulación y
supervisión no solo resulta necesario para que el Ministerio de Salud cumpla
fielmente con los fines que le impone el ordenamiento jurídico, sino que
constituye una consecuencia lógica y necesaria para garantizarle a la población
que los servicios que recibe y los productos que consume no constituye un
peligro, real o potencial, para su salud. Amén de que esta materia existe un
marcado interés público, dado de que está en juego un bien esencial, frente al
cual deben ceder cualquier otro interés.
En esta línea de
pensamiento, queda claro que las prerrogativas que el ordenamiento jurídico
reconoce al Ministerio de Salud, en su condición del órgano rector del Sistema
de Salud, de naturaleza reguladora y supervisora en el ámbito técnico, son una
manifestación del poder de policía dirigido a garantizar el orden público, cuyo
uno de sus componentes esencial es el garantizar en forma eficaz y eficiente la
salud de los habitantes de la República, pues, como es bien sabido, en esta
materia cualquier error es fatal y, por consiguiente, no se deben escatimar
esfuerzos en la adopción y el cumplimiento de las normas técnicas que la
ciencia y la tecnológica consideran indispensables. En estos ámbitos, cualquier
ausencia de control y vigilancia sobre los sujetos que desarrollan actividades
o manipulan productos que inciden, directa o indirectamente, sobre la salud de
los habitantes podría tener consecuencias nefastas. Por lo que estamos en
presencia de una tarea fundamental del Estado costarricense, donde los riesgos
se deben reducir a la mínima expresión. En razón de este poder de policía en
materia de salud, se le permite al Ministerio de Salud regular, vigilar y
controlar a todos los sujetos, dictando normas técnicas que permitan garantizar
la salud de toda la población, así como vigilar su cumplimiento e, incluso, en
caso de incumplimiento ejercer las acciones legales pertinentes para que a los
sujetos que las hayan inobservado, se les impongan las sanciones que prevé el
ordenamiento jurídico. De esta forma se orienta y dirige la actividad de los
sujetos cuyas actividades inciden en la salud pública.
C.- EL EJERCICIO DE LAS
POTESTADES DEL MINISTERIO DE SALUD EN RELACIÓN CON LOS ENTES PRIVADOS.
El
Decreto Ejecutivo n.° 19276-S de 9 de noviembre de 1989, Reglamento General al
Sistema Nacional de Salud, incluye dentro de la estructura de este sistema a
los servicios médicos privados, las cooperativas y empresas de autogestión, es
decir, que además de componente público del Sistema Nacional de Salud, existe
un componente privado conformado por entes privados que prestan los servicios
médicos o servicios de salud.
No
cabe duda de que el Ministerio de Salud también ejerce sus potestades de
regulación técnica, control y vigilancia sobre los entes privados cuando estos
desarrollan actividades u ofrecen productos que pueden incidir en la salud de
los habitantes de la República. Lo anterior significa, ni más ni menos, que
dichos entes quedan sujetos a las normas técnicas que dicte el Ministerio en la
materia, so pena de quedar expuesto a las sanciones que establece el
ordenamiento jurídico, en especial aquellas que se encuentran en la Ley General
de Salud.
No
obstante lo anterior, al Ministerio de Salud, en el ejercicio de sus
potestades, no le está permitido vulnerar el contenido esencial de las
libertades que el Derecho de la Constitución le reconoce y garantiza a los
sujetos de derecho privado. En este sentido, en el dictamen C-017-2002 de 16 de
enero del 2002, tesis que también se adoptó en el dictamen C-021-2002 de 17 de
enero del 2002, expresamos lo siguiente:
“A nuestro modo ver, el obligar a una clínica privada dental a que tenga
contratar una persona para que en ella realice el servicio social obligatorio, no
constituiría un medio razonable para velar y proteger el derecho de salud de
los habitantes de la República. Por otra parte, no podemos perder de vista de
que a pesar de la postura tan restrictiva que ha asumido el Tribunal
Constitucional en relación con la libertad de empresa, a lo dueños de las
clínicas dentales privadas le asiste el derecho de organizar y programar las
actividades de ella, lo cual les permite gozar de una amplia facultad en este
campo. Más aún, al Estado le está prohibido la intervención en este ámbito, con
las excepciones de la potestad de vigilancia que impone la legislación laboral
y la normativa en materia de salud. Fuera de ello, el propietario es
enteramente libre para determinar todos los aspectos relativos a la vida de la
empresa. Lo cual no significa, de ninguna manera, que el Estado, a través del
ordenamiento jurídico, no puedan regular las relaciones jurídicas que surgen en
el seno de la empresa, así como disponer de las soluciones a los conflictos que
emerjan de esas relaciones, tal y como lo sostuvo la Corte Plena, cuando
ejerció funciones de juez constitucional, en la sesión extraordinaria del 30 de
setiembre de 1982.
En resumen, para que una persona realice su servicio social obligatorio
en una clínica dental privada, se requiere del consentimiento de su dueño”.
III.- CONCLUSIONES.
1.- El Poder Ejecutivo tiene las potestades
de dirección, coordinación, vigilancia y sanción en relación con aquellos
órganos desconcentrados, con personería jurídica instrumental o no, y entes de
la Administración Pública descentralizada que forman parte del Sector Salud.
2.- El ordenamiento jurídico le otorga al
Ministerio de Salud, como órgano rector del Sistema de Salud, las potestades de
regulación (dictar las normas técnicas) y vigilancia sobre todos los personas,
físicas o jurídicas, públicas o privadas.
3.- Ergo, los entes que conforman la
Administración Pública descentralizada, así como los órganos desconcentrados,
independientemente en este último caso del grado máximo o mínimo que ostenten,
deben cumplir con las normas técnicas que dicta el Ministerio de Salud en la
materia.
4.- El ejercicio de las potestades de
regulación y supervisión por parte del Ministerio de Salud sobre los entes que
conforman la Administración Pública descentralizada y los entes
desconcentrados, no implica una sustitución de su actividad, ni mucho menos el
ejercicio de las competencias que le son propias.
5.- El Ministerio de Salud ejerce también
sus potestades de regulación y vigilancia sobre los sujetos privados que
conforman el Sistema Nacional de Salud.
6.- El Ministerio de Salud, en el ejercicio
de sus potestades, debe respetar el contenido esencial de las libertades
públicas que el Derecho de la Constitución le reconoce y le garantiza a los
sujetos privados.
De
usted, con toda consideración y estima,
Procurador
Constitucional
__________________
NOTAS:
(1) R, CANOSA USERA, supra
nota 227, p. 126 y siguientes.
(2) E, ORTIZ, supra
nota 136, pp. 28-30.
(3) Sin entrar a analizar las diferencias
entre la directriz administrativa francesa y la relación de dirección política,
es interesante observar con Pavlopoulos que la
directriz se inscribe en el movimiento de nuevos medios de acción, adaptados a
las necesidades de racionalización y coherencia de la actividad económica
administrativa, proceso al cual contribuye el Estado al orientar con sus
directrices la acción administrativa. Es, pues, un medio para racionalizar esa
acción. Cfr. P, PAVLOPOULOS: La directive en Droit Administratif, L.G.D.J.,
Paris, 1978, p. 73.
(4) M, MURILLO: "La dirección
gubernamental", Revista de la Procuraduría General de la República,
Ns. 15-16-1984, p. 61.
(5) V, BACHELET: Profili
giuridici della organizzazione amministrativa,
Giuffre Editore, Milan, 1965, pp. 80 y 85-87.
(6) Dada las partes de la relación
(Ejecutivo y entes descentralizados), la dirección no tiene como objeto el autolimitar el poder discrecional sino, por el contrario,
el limitar el ejercicio de la discrecionalidad de otros entes. Ello implica la
existencia de una situación de superioridad (real pero no necesariamente
jurídica) entre el director y el dirigido y como señala J, BOULOUIS: "Sur
une catégorie nouvelle d'actes juridiques: les "directives", en Recueil
d'études en Hommage à
Charles Eisenmann, Editions
Cuyas, Paris, 1977, p. 193, a propósito de las directivas de la Comunidad
Económica Europea, el poder director tiene como cualidad fundamental no la
coerción sino la propiedad de orientar, por lo que las directrices que se
emitan se inscriben en un proceso decisorio que se descompone por disociación
de los elementos constitutivos del acto.
(7) E, ORTIZ, supra
nota 136, p. 30.
(8) Cabe recordar que el ejercicio de este
poder directivo por parte del Ejecutivo se inició con una orden concreta y no
con una directriz. En nota dirigida al INVU por el Presidente Carazo se ordenó
a ese ente adquirir determinados terrenos para construir la "Nueva San
José". Señalaba la citada "directriz": "En ejercicio de las potestades que nos
confiere la Ley General de la Administración Pública, me permito girar a Uds.
instrucciones precisas en el sentido de que los terrenos de la finca "La
Verbena" y los otros terrenos que formarán la "Ciudad Nueva",
sean adquiridos por el trámite de la expropiación"...". Cfr. La República, 12 de mayo 1979, p. 2. El
financiamiento de dichas expropiaciones correría -según la
"directriz"- a cargo del Banco Central de Costa Rica.
(9) Cfr. V, BACHELET,
supra nota 251, pp. 82-84.
Sobre
este punto ha precisado la Sala Constitucional: "El tema está claramente
desarrollado en los artículos 26, 99 y 100 de la Ley General de la
Administración Pública que señalan la posibilidad de dictar directrices a (sic)
ente autárquico, mas no de crear mecanismos por medio de los cuales el
cumplimiento ya no quede en manos de la propia institución, sino de la entidad
fiscalizadora. En este supuesto se excluye la inspección a priori, y únicamente
se admite la sanción por incumplimiento, de la que surge la responsabilidad
ulterior de los funcionarios en cuestión...", cfr.
resolución N. 3309-94 de las 15 hrs. de 5 de julio de 1994.
(10) V, BACHELET, supra
nota 251, p. 55.
(11) Cfr. E, ORTIZ, supra nota 87, pp. 162-163.
(12) E, ORTIZ, citado por MUÑOZ, Hugo, supra nota 158, p. 19.
(13) Al proponer la reforma del artículo 188 de
la Constitución, los diputados recalcaron que no afectaba, en modo alguno, la
autonomía administrativa que, en consecuencia, permanecería intacta. Véase,
Acta de la Sesión N. 31 de 21 de junio de 1967, Asamblea Legislativa, p. 18.
(14) Cfr. sobre el
punto, P, PAVLOPOULOS, supra nota 249,
p. 85.