C-234 -2017
18
de octubre de 2017
Doctor
Andrés Castillo Saborío
Presidente
Colegio de Médicos y Cirujanos de
Costa Rica
Estimado señor:
Con
la aprobación del señor Procurador General de la República, doy respuesta al oficio
n.° PJG.333.08.16, del 25 de agosto de 2016 – recibido el 7 de setiembre
siguiente – en cuya virtud se nos puso en conocimiento del acuerdo de la Junta
de Gobierno de esa corporación profesional, tomado en la sesión ordinaria
número 2016-08-24, celebrada el 24 de agosto de 2016, artículo VII-4, en el que
se decide formular la siguiente consulta: “si
el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica conforme lo establecen los
artículos 1, 3 inciso 1 y 5; 4, artículo 5; 6 y 7 inciso 6, de la Ley Orgánica
del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, tiene competencia para
determinar los requisitos para el ejercicio del año internado médico
universitario. Los cuales serían vinculantes para las universidades públicas y
privadas que designan a sus estudiantes para realizar el año de internado
universitario.”
Procedemos,
en consecuencia, a dar respuesta no sin antes manifestar las disculpas por la
dilación del criterio solicitado motivado por el alto volumen de trabajo que
maneja esta oficina en sus labores ordinarias.
En el
propio acuerdo remitido de la Junta de Gobierno se acompaña el criterio de la
Asesoría Legal de ese Colegio Profesional, en el que se sostiene la competencia
de dicho ente corporativo para establecer requisitos a las universidades para
el ejercicio del año de internado médico universitario con miras a garantizar
que: a) el aspirante tenga aprobados todos los requisitos académicos previos;
b) cuente con el grado de bachiller académico en medicina, de forma que cuenta
con los conocimientos médicos suficientes para brindar una atención de calidad
al paciente; y c) el hospital donde se vaya a realizar la práctica reúna las
condiciones adecuadas (número de campos clínicos, idoneidad de los médicos
tutores, entre otras consideraciones). Al punto que si las universidades no
comprueban esas condiciones, mediante la remisión de la documentación
respectiva, el Colegio de Médicos y Cirujanos no autorizaría la práctica del
internado médico. A tal efecto, y con fundamento en los numerales 27 y 37 del
Reglamento General de Hospitales Nacionales (Decreto Ejecutivo n.°1743-SPP), se
parte del status como médico interno
del estudiante de último año de carrera de medicina, quien realiza durante su
internado verdaderos actos médicos
que, como tales, se encuentran bajo su supervisión a tenor de los artículos 4,
5, 6 y 7, letra f), de su Ley Orgánica (n.°3019 del 9 de agosto de 1962); razón
por la cual, se afirma, no habría afectación alguna a la autonomía
universitaria, en la medida que el Colegio no se inmiscuye en el plan de
estudios académicos y constituye una competencia exclusiva suya fiscalizar y
regular que todo acto médico se ejecute dentro de parámetros de calidad y
calidez y en observancia estricta de las normas jurídicas y éticas vigentes.
Tomando
en cuenta que el año de internado se realiza en los hospitales de la Caja
Costarricense de Seguro Social (CCSS), mediante oficio n.°ADPb-5480-2017, del
12 de junio del año en curso, se solicitó el criterio de dicho ente en relación
con el asunto consultado por el Colegio de Médicos y Cirujanos; el cual fue
evacuado mediante el acuerdo de la Junta Directiva de la Caja, adoptado en el
artículo 15 de la sesión n.°8915 del 13 de julio de 2017 y comunicado mediante
el oficio n.°53.047 del día 18 siguiente por la secretaria de dicho órgano
directivo, en el que luego de recordar la naturaleza jurídica y la finalidad de
los colegios profesionales en general y particularmente, la del Colegio de
Médicos y Cirujanos – para lo que cita la sentencia n.°5483-95 de las 9:33
horas del 6 de octubre de 1995 y los pronunciamientos de la Procuraduría,
C-024-2007, del 2 de febrero y C-127-97
del 11 de julio de 1997 –, señala con
fundamento en los artículos 1, 2, 3, incisos a) y e), 4, 7, inciso 6) y 20, en
relación con los artículos 21 y 73 de la Constitución Política, que las
facultades de dicha corporación se limitan a los profesionales médicos
debidamente inscritos a ésta, que son los únicos autorizados legalmente para
ejercer la medicina o las funciones públicas relacionadas con dicha profesión,
siendo el internado universitario que realizan los estudiantes de las
diferentes universidades en los centros de la Caja un requisito académico, por
lo que es responsabilidad de las universidades garantizar la excelencia
académica y su proceso de selección, sin perjuicio de la responsabilidad de la
CCSS de velar porque los procesos de enseñanza-aprendizaje que se realizan en
los centros médicos de la institución, cumplan en todo momento con la normativa
institucional en resguardo y protección de los usuarios, y concluye de lo
expuesto: “que el Colegio de Médicos y
Cirujanos carece de competencia para determinar los requisitos para el
ejercicio del año de internado médico universitario, por cuanto dicho internado
corresponde realizarlo a los estudiantes de último año de la carrera de
Medicina, que no se encuentran incorporados a dicho Colegio Profesional, y cuyo
fin es adquirir conocimiento teóricos-prácticos, mediante la práctica conocida
como “aprender haciendo”, que comprende una práctica dirigida por tutores
debidamente incorporados como profesionales en Medicina ante dicho Colegio, sin
que sus actuaciones puedan considerarse como actos médicos que sean realizados
por dichos estudiantes por sí, por la naturaleza y supervisión que se realiza
sobre dichas actuaciones por parte de Médicos Tutores debidamente inscritos
ante el Colegio de Médicos y Cirujanos”.
C.
ACERCA DE LAS FACULTADES DEL COLEGIO DE MÉDICOS Y
CIRUJANOS PARA NORMAR LAS CONDICIONES DE EJERCICIO DEL AÑO DE INTERNADO. ACTO
MÉDICO & CONFLUENCIA DE COMPETENCIAS DE LA CCSS Y DE LA UNIVERSIDAD DE
COSTA RICA EN LA MATERIA.
El Colegio
de Médicos y Cirujanos consulta, como se dijo, si los artículos 1, 4, 5, 6 y 7, letra f), de su Ley Orgánica (n.°3019 del 9 de agosto de 1962) lo facultan para determinar
los requisitos para el ejercicio del año de internado médico universitario con
carácter vinculante para la Universidad de Costa Rica y las demás universidades
privadas que imparten la carrera de Medicina. El criterio de su Asesoría Legal
es afirmativo, al estimar que el médico interno es una categoría médica dentro
del sistema hospitalario y no tan solo un estudiante de último año de carrera,
quien realiza verdaderos actos médicos y por tal motivo, queda sujeto en su
práctica a la supervisión del referido ente gremial y a que se puedan
establecer requisitos relacionados con su ejercicio a ser observados por los
centros de enseñanza. La CCSS es de la opinión contraria, pues entiende que el
Colegio de Médicos y Cirujanos solo tiene competencia respecto a los
profesionales en Medicina debidamente afiliados a éste y no respecto al “médico interno”, que no es un
profesional colegiado, ni realiza actos médicos por si, siendo todas sus
actividades meramente académicas y bajo la supervisión del docente respectivo,
quien sí es un médico incorporado y ostenta la calidad de trabajador de la Caja.
La
disyuntiva así planteada exige, en primer lugar, recordar el ámbito de acción
pública del Colegio de Médicos y Cirujanos que recientemente fue analizado por
la Procuraduría en el dictamen C-244-2015, del 7 de setiembre, en los
siguientes términos:
“La Ley
Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos, Ley número 3019 establece que el
Colegio es una persona jurídica (artículo 17) formada “por todos los
profesionales médicos autorizados legalmente para ejercer la medicina y la
cirugía en el territorio nacional” (artículo 1).
De
conformidad con el artículo 3 de ese cuerpo normativo, el Colegio tiene por
finalidad, entre otras, “Velar porque la profesión de medicina se ejerza con
arreglo a las normas éticas del Colegio”, y correlativamente, el artículo 9 inciso c de la Ley establece que los miembros del ente
corporativo estarán obligados a “Someterse al régimen disciplinario del
Colegio”.
De lo
expuesto se deprende, que uno de los principales fines para los cuales fue
creado el Colegio de Médicos y Cirujanos es precisamente el fiscalizar la
labor profesional de sus agremiados, estableciendo sanciones disciplinarias
por las faltas cometidas.” (El subrayado no es del original)
Ciertamente,
a tono con lo indicado en el pronunciamiento transcrito, los artículos 1, 2, 3,
inciso a), 4, 5, 6, 9, letra c) y 20 de
la Ley Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos, confieren autoridad de
fiscalización y disciplinaria a dicha corporación profesional únicamente
respecto a sus miembros, no así de terceros.
De hecho,
como también lo indicamos en el dictamen C-447-2007, del 13 diciembre, para que
se pueda garantizar la eficacia en la realización de ambas funciones públicas
es necesario “asegurar la pertenencia del
profesional al respectivo colegio, como requisito sine qua non para el ejercicio de su profesión o
actividad”. Y es que la colegiación obligatoria constituye una exigencia
impuesta por ley (ver los artículos 4 y 5 de la Ley de comentario) para poder
desempeñar de forma legítima las funciones públicas relacionadas con la
profesión de medicina.
Teniendo
claro lo anterior, se plantea enseguida la situación del llamado médico interno
y la naturaleza de su actividad durante la práctica del internado a efectos de
si puede ser considerada como un verdadero acto médico.
El
propio Código de Ética Médica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
(Decreto Ejecutivo n.°39609-S del 22 de febrero de
2016, publicado en el Alcance n.°65 a La Gaceta n.°81 del 28 de abril de 2016),
en su artículo 7, letra a), nos proporciona una definición del acto médico en
los siguientes términos:
“Es el
acto en el cual se concreta la relación médico-paciente. Es un acto complejo,
personal, libre y responsable, efectuado por el profesional médico, con
conocimientos, destrezas y actitudes óptimas, legalmente autorizado y en
beneficio del paciente asumiendo el valor fundamental de la vida desde el
momento de la fecundación hasta su muerte natural y respetando la dignidad de
la persona humana, tanto de quien lo ejecuta como de quien lo recibe. El acto
médico comprende la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, su
diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos hasta el ocaso
de la vida. Incluye también toda acción o disposición que realice el médico en
los campos de la enseñanza y la investigación de la medicina y la
administración de servicios médicos, ya sea en su condición de director,
asistente, docente, especialista, investigador, administrador, consultor,
auditor o perito.” (El subrayado no
es del original).
De
conformidad con la acepción anterior, solo puede realizar un acto médico el
profesional médico, que de acuerdo a la letra h) del mismo artículo 7 del
Código de Ética Médica, es aquella “persona
profesional en medicina, debidamente incorporada o autorizada por el Colegio
para ejercer la medicina en todo el territorio nacional.” Ergo, un
estudiante que no se haya graduado de la carrera de medicina, ni que esté
incorporado, puede llevar a cabo actos médicos en estricto sentido.
Cabe,
preguntarse entonces, si el médico interno puede catalogarse realmente como un
profesional médico sobre el que el Colegio de Médicos y Cirujanos pueda
proyectar su competencia. A tal efecto, se menciona el artículo 27 del
Reglamento General de Hospitales Nacionales (Decreto Ejecutivo n.°1743-SPP del 4 de junio de 1971), para reconocerle una
naturaleza similar al del profesional médico, que para el criterio legal de la
Corporación consultante, dista de poder ser considerado como un mero
estudiante, al disponer:
“Artículo
27.-En los Hospitales Clase A las categorías médicas serán las
siguientes en orden jerárquico:
a)
Director.
b)
Subdirector.
e) Jefe
de Sección o de Departamento.
d) Jefe
de Servicio.
e) Jefe
de Clínica.
f)
Asistente Especialista.
g) Asistente.
h)
Residente.
i)
Interno Regular.
j) Interno
Universitario.” (El subrayado no
es del original).
Aun
cuando se contemple al Interno Universitario como una categoría médica, una
interpretación sistemática de la normativa aplicable impide equipararlo con un
profesional en medicina, afiliado al Colegio y habilitado por ello, para su
ejercicio, sino tan solo, como una categoría “[p]erteneciente o relativ[a]
a la medicina,” en la primera
acepción establecida por el Diccionario de la lengua española del término
médico (ca). El mismo Reglamento General de
Hospitales Nacionales pone de manifiesto la diferencia entre ambas categorías
en su artículo 39, pues mientras que el Médico Interno Regular, deberá contar
con la autorización del Colegio de Médicos y Cirujanos; el Médico Interno
Universitario, deberá contar con la autorización expresa de la Universidad de
Costa Rica, a través de la Facultad de Medicina, para desempeñar las
actividades correspondientes a dicho cargo. Incluso, si uno repara en el listado
de estas actividades que hace el artículo 37 del mismo reglamento – citado por
el criterio legal de la entidad consultante – es posible percatarse que gran
parte de ellas quedan sujetas a la supervisión del superior o médico tutor:
“Artículo
37. -Corresponderá especialmente a los Médicos Internos:
a) Pasar
visita a los enfermos de sus servicios, en compañía de sus superiores
b) Pasar
visita diaria a pacientes con el Médico Asistente y el Residente, como
práctica de orientación y enseñanza sobre las discrepancias de criterio y las
deficiencias de información de la historia clínica.
c) Hacer
las historias clínicas de los pacientes que se les asignen dentro de las 24
horas siguientes a su ingreso.
d)
Ordenar, con el visto bueno del Médico Residente, los exámenes de
laboratorio y gabinete de rutina y/o de emergencia que se deban practicar.
e) Hacer
las anotaciones de evolución clínica y las prescripciones necesarias, en los
casos que atienden con carácter de urgencia, en ausencia del residente.
f)
Desempeñar las labores que les sean asignadas y acatar cualquiera otra
disposición que les señalen sus superiores.
g) Cuando
trabajen en una sección quirúrgica, participar como Asistente de Cirugía y/u
Obstetricia cuando sea dispuesto así por sus superiores.
h) Llamar
al Médico Residente en consulta en los casos que considere de difícil
solución o de urgencia para resolverlos en forma eficiente y oportuna.
i)
Cumplir los turnos de guardia que les sean asignados.
j)
Asistir a las reuniones y conferencias a las que sean convocados por sus
superiores.” (El subrayado
no es del original).
Confirmando
la naturaleza del Interno universitario, el artículo 2 del Reglamento de la
Actividad Clínica Docente en la Caja Costarricense de Seguro Social (aprobado
por la Junta Directiva de la CCSS, en el artículo 18, de la sesión n.°7877,
celebrada el 5 de agosto del año 2004), lo define como: “Estudiante regular de último año de carrera que se incorpora a un
programa de aprendizaje, cuyo elemento central es el entrenamiento clínico -
académico en una unidad docente, bajo la supervisión de un docente
universitario. Para la carrera de medicina tendrá una duración de 52
semanas como máximo iniciándose en enero de cada año y finalizando en diciembre
del mismo. Para las carreras de microbiología y farmacia tendrá una duración de
26 semanas como mínimo, iniciándose en enero y julio de cada año.” (El
subrayado no es del original)
Nótese,
además, que el mismo criterio de la Asesoría Legal del Colegio consultante
reconoce en varias partes de su informe “la
condición de estudiante de último año de carrera de medicina…”; si bien
agrega, “…que por más que se quiera menoscabar su
status, el médico interno ha hecho, hace y seguirá realizando verdaderos actos
médicos, los cuales deben por ley estar bajo la supervisión del Colegio”
(parágrafo 10).
Con
el respeto debido a la postura transcrita, esta última aseveración resulta inexacta,
por cuanto se contrapone con la definición que de acto médico hace el Código de
Ética Médica, transcrita líneas atrás, y que solo da ese carácter al acto “efectuado por el profesional médico…
legalmente autorizado”.
Cabe
aclarar, que con esta depuración terminológica no se le quiere restar
trascendencia, ni importancia a la práctica que realizan en los hospitales de
la Caja los internos universitarios; pues la Procuraduría entiende que la
utilidad del internado para el proceso de formación profesional de los
estudiantes del último año de carrera de medicina depende de su involucramiento
y contacto efectivo en la atención de los pacientes y enfermos, lo que incide
indudablemente en el Derecho a la Salud y a la Vida de las personas, y la
calidad del servicio sanitario brindado por la Seguridad Social, haciéndolo un
tema sensible y delicado de cara al Interés Público.
Sucede
que, lo que se pide analizar a este Órgano Superior Consultivo es la
competencia que tiene ese Colegio Profesional para ejercer sus facultades de
fiscalización, mediante la imposición de una serie de requisitos al internado,
respecto a los internos universitarios, que no son profesionales agremiados en
medicina y que por lo mismo, no realizan actos médicos en sentido estricto; por
más que su actividad se relacione lógicamente con la medicina.
Pero,
según se explica por la Caja en el criterio solicitado y así se desprende de la
normativa citada, se trata de una actividad que deberá estar sujeta a la
supervisión de un médico debidamente incorporado al Colegio de Médicos y
Cirujanos, como así también lo confirma el artículo 116 del Código de Ética
Médica, cuando establece como “falta
grave del médico, delegar en otros profesionales no médicos, actos o
atribuciones que competen a él como médico en ejercicio, con excepción de
estudiantes de medicina en práctica supervisada directamente por el médico
responsable.” (El subrayado no es del original).
Desde
esa perspectiva, según lo ya explicado, el Colegio de Médicos y Cirujanos, en
atención al principio de legalidad al que quedan sujetas las potestades
públicas que el Estado le delega mediante ley (artículos 11 de la Constitución
y 11, 12 y 13 de la Ley General de la Administración Pública), solo pueden
supervisar el ejercicio profesional – los actos médicos – de sus agremiados, no
la actividad de terceros, en este caso, de los internos universitarios, cuyos
actos incluso caen dentro del ámbito de acción de otras entidades dotadas de
autonomía protegida constitucionalmente, cuestión sobre la que más adelante
volveremos.
Sobre
el particular, interesa traer a colación lo señalado por la Procuraduría en el
dictamen C-054-2000, del 17 de marzo, en cuanto se dijo para un supuesto en ese
momento similar:
“El
Colegio ejerce sus potestades de ordenación y dirección y, por ende, el poder
reglamentario, respecto de quienes son sus colegiados, no respecto de terceros.
El profesional que pretende su inscripción es un tercero respecto del Colegio. La
incorporación es el acto que lo somete al poder del Colegio y origina una
relación que bien podría considerarse de sujeción especial, en cuanto se
limita su libertad y actuación.” (El subrayado no es del original).
La
corporación consultante pretende afirmar su competencia en relación con el internado
a partir de lo indicado en el artículo 7, letra f) de su ley orgánica, en
cuanto dispone:
“Artículo
7º.- Para obtener la inscripción en el Colegio, deberán llenarse los requisitos
siguientes:
(…)
f) Haber
hecho un año de internado en un hospital nacional o extranjero capacitado para
tal fin, a juicio del Colegio de Médicos y Cirujanos y de la Facultad de
Medicina, y (…)”
En la
medida que el requisito anterior constituye una limitante al derecho
fundamental a la libertad profesional y concretamente, al derecho de ejercicio
de la actividad profesional escogida, debe ser interpretado restrictivamente.
De esa forma, el elemento discrecional que contiene el enunciado de la letra
f), debe ser entendido en relación con el hospital extranjero donde se tendría
por convalidado el año de internado, cuya aptitud o idoneidad para que la
práctica se haya hecho allí quedaría “a
juicio del Colegio de Médicos y Cirujanos y de la Facultad de Medicina”. Es
decir, no solo mediaría la valoración de la corporación consultante, sino
también de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.
De
manera que, si el discente lleva a cabo su internado en un hospital nacional,
administrado además por la Caja, el
Colegio de Médicos y Cirujanos carece de todo margen de apreciación, debiendo
limitar su labor a la constatación de que el mencionado requisito fue cumplido
por el estudiante en el tiempo dispuesto por la norma de comentario.
En
ese sentido, ni el artículo 7, ni ninguna otra disposición de su Ley orgánica,
faculta al referido Colegio para establecer de forma vinculante las condiciones
bajos las cuales se debe llevar a cabo el internado y menos aún, le dan el
poder para supeditar su realización a que dichas condiciones se cumplan.
En
primer lugar, porque como ya lo habíamos advertido, los internos universitarios
no realizan actos médicos en los términos definidos por el Código de Ética
Médica, ni son todavía profesionales en medicina colegiados, razón por la cual,
la Corporación consultante carece de competencia para fiscalizar sus actos, que
si bien, están relacionados con la medicina, su supervisión compete al médico
tutor. Él es quien asume la responsabilidad de supervisar la práctica de los
internos universitarios y sobre el que el Colegio de Médicos y Cirujanos puede
ejercer su potestad fiscalizadora y disciplinaria, como miembro que es, por
faltas en esa labor, que no se diferenciaría de la labor de vigilancia que hace
del resto de los agremiados.
En
segundo lugar, porque cualquier intento de la corporación consultante de normar
el internado topa con el obstáculo – incluso constitucional – de la confluencia
de competencias de al menos dos entidades con prerrogativas en la materia. Así
lo puso de manifiesto la Sala Constitucional en la sentencia n.° 2016-16361, de
las 12:15 horas de 4 de noviembre de 2016, que avaló la aplicación por la Caja
de un examen conocimientos generales a los estudiantes de medicina para el
ingreso al internado universitario, al señalar: “tenemos que en el sub examine se da la particularidad de que el
ámbito competencial de ambas instituciones coincide en la fase del internado
de la carrera de Medicina de la UCR: por un lado, a esta última le atañe velar
por la adecuada formación académica de sus estudiantes (dentro de lo cual la
libertad de cátedra y el derecho a la educación resultan de la mayor
importancia), y, por otro, a la CCSS le compete resguardar la vida y salud de
sus pacientes.”
Desde
esa perspectiva, el Colegio de Médicos y Cirujanos no podría
asumir con carácter imperativo la regulación de una actividad sobre la que
proyectan sus competencias la CCSS y la Universidad de Costa Rica, sin vulnerar
con ello el ámbito de autonomía garantizado constitucionalmente a ambas. En
relación con la casa de enseñanza, la mencionada resolución n.° 2016-16361,
llegó a precisar “que corresponde a la
UCR, por sí misma y de manera autónoma, tanto diseñar y aprobar el programa
académico de internado de sus estudiantes de medicina (lo que no obsta que
coordine lo pertinente de tipo administrativo con la CCSS), como elaborar y
calificar las pruebas pertinentes, para cuyo efecto podrá utilizar el plan de
estudio y los sistemas de evaluación que a la fecha ha venido usando en sus
programas de internado”; ante la pretensión de la Caja de imponer “una lista de contenidos básicos que los
estudiantes y las universidades deben manejar, invadiendo con ello los ámbitos
de competencia propios de la parte meramente académica y, con ello,
tangencialmente el derecho a la educación de los alumnos de la UCR.”
Cabe
acotar que el razonamiento anterior sería extensible a las universidades
privadas que imparten la carrera de medicina, en tanto se trata de
instituciones amparadas también por las Libertades de enseñanza y de cátedra
(artículos 79 y 87, respectivamente, de la Constitución Política), a las que se
les reconoce un ámbito de autonomía administrativa, académica y docente, tal
como ha sido señalado por la jurisprudencia de la Sala Constitucional (ver al
efecto, las resoluciones n.° 3552-92 de las 16:00 horas del 24 de noviembre de
1992, n.° 7494-97 de las 15:45 horas del 11 de noviembre de 1997 y n.° 14750-
2004 de las 15:04 horas del 22 de
diciembre del 2004).
Por
lo que se refiere al ámbito competencial de la Caja, la Sala Constitucional en
la misma sentencia n.° 2016-16361 avaló, como se dijo, el que se realice un
examen de admisión al internado para comprobar los conocimientos básicos en
medicina que deberían tener los solicitantes – sintonizando así con la
preocupación de ese Colegio Profesional en regular su práctica – considerando
al efecto:
“En
cuanto a esta prueba, la Sala no encuentra que con ello se lesionen los
derechos fundamentales de los recurrentes, pues deviene en una medida razonable
para resguardar la vida y salud de los pacientes de la CCSS. En efecto, la
Sala reconoce que a tenor de lo reconocido por el ordinal 84 de la Constitución
Política, la UCR goza de un alto grado de autonomía, y que el numeral 87 de la
Ley Fundamental cobija la libertad de cátedra, lo que implica el derecho de los
estudiantes de la UCR a recibir educación al amparo de dichas libertad y
autonomía. Según ha explicado este Tribunal Constitucional, “dentro de la
modalidad docente explicada, también sirve de escudo a esa autonomía, la
libertad de cátedra (artículo 87 de la Carta Política), que se puede entender
como la potestad de la universidad de decidir el contenido de la enseñanza que
imparte, sin estar sujeta a lo dispuesto por poderes externos a ella, o bien,
en el sentido de la facultad de los docentes universitarios de expresar sus
ideas al interno de la institución, permitiendo la coexistencia de diferentes
corrientes de pensamiento” (ver sentencia N° 1313-93 de las 13:54 horas del 26
de marzo de 1993). No obstante, la CCSS, que también goza de autonomía según el
numeral 73 constitucional, se encuentra legitimada para adoptar las
disposiciones que estime pertinentes en aras de resguardar la vida y salud de
sus pacientes, derechos contemplados en el artículo 21 de la Ley
Fundamental. Tales derechos constitucionales devienen esenciales para todo
sistema constitucional, puesto que si ellos son lesionados, en particular la
vida, resulta imposible disfrutar de los demás derechos humanos contemplados en
la Constitución Política y el Derecho Internacional de los Derechos Humanos.
Por consiguiente, un deber fundamental de la CCSS consiste en velar por la
salud y vida de sus pacientes… Ante tal situación, esta Sala estima que la
obligación de proteger los derechos constitucionales a la vida y la salud, que
como dijimos son de primer orden, justifica, desde el punto de vista
constitucional, el establecimiento del examen IFOM para ingresar al internado
universitario rotatorio en las instalaciones de la CCSS, toda vez que,
reiteramos, tiene como fin el resguardo de la vida y salud de los pacientes en
los centros de salud de la CCSS, para cuyo efecto deviene útil comprobar de
modo técnico y objetivo la excelencia académica de los futuros internistas.
En adición, el test de razonabilidad respalda tal medida, puesto que el fin
perseguido resulta del todo legítimo, la medida tomada deviene idónea para
alcanzarlo, y no se advierte que el elemento “necesidad” del test se vea vulnerado, por cuanto ninguna de las partes plantea otra
alternativa menos controversial que con igual eficacia logre asegurar el fin
pretendido. Además, tampoco la proporcionalidad en sentido estricto se ve
lesionada, puesto que no se afecta el contenido esencial al derecho a la
educación de los recurrentes, toda vez que se está ante un examen técnico y
solo quienes no lo superan, no pueden ingresar al internado en la CCSS por
razones objetivas de idoneidad. Se subraya que la exigencia de aprobación de
dicha evaluación encuentra respaldo en el hecho de que la CCSS debe asegurarse
que los estudiantes del internado universitario rotatorio tengan los
conocimientos básicos para dar mayores garantías de que no se va a afectar la
vida y salud de los pacientes.” (El subrayado no es del original).
También
en el voto de cita, la Sala Constitucional aclaró que el tema de la
distribución de los campos clínicos – que se menciona en el criterio remitido
de la Asesoría Legal de ese Colegio – es del resorte exclusivo de la Caja, “por cuanto la distribución de estudiantes
internistas en los diferentes centros hospitalarios y clínicas del país,
responde a una labor meramente administrativa y de organización de recursos
humanos que le incumbe solo a la CCSS en razón de su grado de autonomía y
atendiendo a las necesidades institucionales, así como a la capacidad de
recibir estudiantes en cada uno de los centros médicos de la CCSS.”
De
conformidad con lo expuesto, tanto a la Caja, como a la Universidad de Costa
Rica – y por extensión, el resto de universidades privadas que imparten
medicina – se le reconocen potestades plenas en sus respectivos campos de
acción en lo concerniente a la práctica del internado; razón por la cual, el
Colegio consultante no podría entrar a normarlo o exigir el cumplimiento de
determinados requisitos para tenerlo como acreditado, no solo porque su Ley
orgánica así no se lo permite, sino también porque podría entenderse como una
intromisión en las competencias de las instituciones citadas.
Dicho
esto, interesa resaltar que la Procuraduría comprende la preocupación del
Colegio de Médicos y Cirujanos respecto a que el internado universitario se
lleve a cabo de acuerdo con las mejores prácticas médicas, así puesto de
relieve por el mismo Tribunal Constitucional en la citada sentencia
n.°2016-16361, al citar el resguardo a la vida y la salud de los pacientes que
acuden para atención sanitaria a los centros de salud de la CCSS; denotando un
Interés Público de primer orden porque esta práctica profesional no se conciba
simplemente como la superación de un mero requisito de graduación.
Esta
sola circunstancia legitima al Colegio consultante, desde su papel como valedor
deontológico ante la sociedad de la profesión de medicina, para intentar acudir
a otros instrumentos jurídicos, como los principios de coordinación y cooperación,[1]
para colaborar, sin carácter imperativo y respetando el ámbito de acción de
cada uno, con la CCSS y la Universidad de Costa Rica – por citar las
instituciones aludidas – expresando sus inquietudes al respecto y conjuntando y
armonizando esfuerzos en orden a conseguir el mismo objetivo: garantizar a la
población costarricense una adecuada formación profesional del estudiante de
medicina y un internado de excelencia en la prestación de los servicios públicos
de salud.
D.
CONCLUSIONES
De
conformidad con lo expuesto, la Procuraduría General de la República da
respuesta a la consulta formulada arribando a las siguientes conclusiones:
1. El
interno universitario durante su práctica no realiza actos médicos en los
términos definidos por el artículo 7, letra a) del Código de Ética Médica
(Decreto Ejecutivo n.°39609-S), ni es todavía un
profesional en medicina colegiado, por lo que el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
carece de competencia para fiscalizar y disciplinar sus actos.
2. Los
actos del internista, si bien están relacionados con la medicina, deben estar
supervisados por el médico tutor, que como miembro del Colegio de Médicos y
Cirujanos, quedaría sujeto a su vigilancia en el ejercicio de esa labor
profesional, de forma igual a cómo sucede con el resto de los agremiados.
3. La Ley
orgánica de la referida corporación profesional tampoco lo faculta para
establecer con carácter vinculante las condiciones bajos las cuales se debe
llevar a cabo el internado y menos aún, le dan el poder para supeditar su
realización a que dichas condiciones se cumplan.
4. Se
recomienda, por tanto, que el Colegio de Médicos y Cirujanos recurra a los
principios de coordinación y cooperación con las otras instituciones públicas
que proyectan sus competencias en el ejercicio del año de internado – caso de
la CCSS y la Universidad de Costa Rica –, como también con las universidades
privadas que imparten la carrera de medicina, en su legítima preocupación por
resguardar la vida y la salud de los pacientes del servicio público sanitario a
través de una adecuada
formación profesional del estudiante de medicina.
Atentamente,
Alonso Arnesto Moya
Procurador
AAM\gcc
C.Doctor, Fernando Llorca
Castro
Presidente Junta Directiva,
Caja Costarricense de Seguro Social
[1] Ver al respecto, PARADA, Ramón. Derecho Administrativo II. Organización y empleo público. Madrid: Marcial Pons, 2012, 22 ed., pp. 66-70.