3. Esquemas de inmunización

3.1 Esquema de vacunación oficial

Los esquemas de vacunación se establecen a partir del análisis de la epidemiología e inmunología de la enfermedad y de la eficacia de la vacuna. Esta última está determinada por condiciones particulares del biológico y de la respuesta inmune de las personas, así como por el cumplimiento de las normas de manejo y administración de la vacuna. Por ello, es indispensable cumplir con el esquema de vacunación recomendado, no solo en cuanto a la edad de aplicación del biológico, sino también en las dosis requeridas para lograr una óptima respuesta inmunológica.

El “esquema básico de vacunación oficial” es establecido por la Comisión Nacional de Vacunación y Epidemiología de Costa Rica, avalado y definido por Decreto Ejecutivo del Ministerio de Salud. En él se definen las vacunas que se ofrecen de forma universal por los servicios de salud públicos a nivel nacional, bajo el principio de universalidad, así como mediante esquemas recomendados para poblaciones específicas basadas en criterios de riesgo.

Este esquema de vacunación debe ser aplicado también en los establecimientos privados, sin embargo bajo criterio médico, en algunas vacunas se pueden recomendar dosis adicional, de acuerdo también a la recomendación del fabricante.

Las Tablas 1 y 2 describen las vacunas incorporadas oficialmente en el esquema de inmunización de niños menores de 6 años y adultos, respectivamente.

3.2 Esquemas de vacunación acortados

En el caso de personas que iniciaron tardíamente el esquema de vacunación o tienen atrasos en el número de dosis, es necesario actualizarlo mediante esquemas acortados. Para ello se han establecido edades mínimas para la primera dosis e intervalos mínimos entre dosis, los cuales se describen en las tablas 3 y 4.

Es importante señalar que si la persona ya inició el esquema, no es necesario reiniciar la serie de dosis de vacunas, por lo que no interesa considerar el tiempo transcurrido con respecto a la última dosis. Lo importante es completar el número de dosis requeridas, respetando la edad y el intervalo mínimo recomendado para cada tipo de vacuna.

3.3 Vacunación durante la gestación

La inmunización en la madre embarazada puede ser una oportunidad de prevenir enfermedades infecciosas. Como recomendación general, las vacunas inactivadas dadas en el tercer trimestre del embarazo no han mostrado riesgo para la madre o su producto. La tabla 4 muestra que la vacunación contra influenza estacional y con toxoide diftérico-tetánico está recomendada durante el embarazo. Otras vacunas, como las vacunas contra hepatitis viral o fiebre amarilla, aunque no se recomiendan rutinariamente pueden aplicarse en circunstancias especiales, cuando la probabilidad de infección implica riesgos para la madre o el producto.

Tabla 5

Recomendaciones de vacunación en mujeres gestantes

Vacuna	Recomendación
Sin contraindicación
Tétanos/Difteria	Toda mujer no inmunizada o con un esquema incompleto, debe ser vacunada con Tdap a partir del segundo trimestre del embarazo.
Influenza	Se administra durante la estación de influenza después del primer trimestre de embarazo. Si la mujer embarazada tiene complicaciones médicas que impliquen mayor riesgo de complicaciones por influenza se debe vacunar en cualquier etapa de la gestación.
Indicadas en circunstancias especiales
Fiebre amarilla	Mujeres embarazadas no deberían ser vacunadas ni viajar a áreas endémicas de fiebre amarilla. Solo si deben viajar a zonas donde el riesgo de fiebre amarilla es muy elevado se considera la vacunación.
Hepatitis A	Considerar la vacunación si la mujer embarazada tiene un elevado riesgo de enfermar por hepatitis A.
Hepatitis B	La hepatitis por virus B en el embarazo puede ocasionar enfermedad grave en la madre e infección crónica en el producto. La vacuna se recomienda en mujeres con riesgo de infección por este virus.
Meningococo	No existe información sobre inocuidad de la MVC4 durante el embarazo. En el cordón umbilical se han encontrado niveles altos de anticuerpos que disminuyen en los primeros meses de vida, sin afectar la respuesta a una subsecuente vacunación.
Neumococo	La seguridad de ésta vacuna durante el primer trimestre de embarazo no ha sido evaluada. Sin embargo no se han reportado eventos adversos en los recién nacidos de madres que fueron inadvertidamente vacunadas.
Polio (VOP, VIP)	Aunque no se ha documentado efectos adversos en las embarazadas o sus productos, se debe evitar la vacunación durante el embarazo. Si la mujer grávida requiere una inmediata inmunización, ésta debe ser aplicada según la recomendación en adultos.
Rabia	No existe evidencia de anomalías fetales asociadas a la vacuna. Se considera la vacunación durante el embarazo cuando existe un elevado riesgo de exposición a rabia.
Contraindicadas
BCG	Aunque no se ha reportado ninguna asociación entre la vacuna y efectos adversos en el producto, esta vacuna no se debe aplicada durante el embarazo.
Parotiditis	Por ser una vacuna de virus vivo que se administra combinada con SRP, se debe evitar el embarazo hasta 4 semanas después de administrada y no se debe aplicar durante el embarazo.
Rubéola	Se recomienda evitar la concepción hasta 4 semanas después de su administración y está contraindicada durante el embarazo. Si se aplica en embarazadas se debe aconsejar sobre los riesgos teóricos de SRC, pero no es una razón para terminar la gestación.
Sarampión	Como es una vacuna de virus vivo y se aplica combinada con rubéola, se debe evitar la concepción por 4 semanas después de su aplicación y está contraindicada durante el embarazo.
Varicela	Se aconseja evitar la concepción hasta 4 semanas después de su aplicación. No debe aplicarse en mujeres embarazadas.

3.4 Vacunación para Viajeros

La vacuna contra Fiebre Amarilla (FA) es la única vacuna considerada obligatoria en determinados destinos y, por ello, sujeta a una reglamentación internacional.

Los países que actualmente exigen la vacunación de fiebre amarilla como requisito de entrada son (http://www. who.int/ith/chapters/ith2012en_countrylist.pdf):

□ Benín, Burkina Faso, Camerún, Congo, Costa de Marfil, Gabón, Ghana, Guayana Francesa, Liberia, Mali, Níger, República Centroafricana, República Democrática de Congo, Ruanda, Santo Tomé y Príncipe y Togo. En el caso de viajes con ruta por varios países es preciso comprobar si se exige la vacunación frente a la fiebre amarilla si se procede de un país endémico.

La lista de países que han presentado casos de fiebre amarilla según la OMS se puede encontrar en la siguiente dirección electrónica: http://www.who.int/ith/ en/

A nivel internacional hay vacunas recomendadas y otras dependen del país destino, según los eventos transmisibles agudos o endémicos que presenten. La siguiente tabla muestra ambas opciones:

Tabla 6. Vacunas recomendadas para viajeros

y dependientes del país destino

Recomendadas	Dependientes del destino
□ Hepatitis A	□ Meningitis meningocóccica
□ Hepatitis B	□ Poliomielitis
□ Fiebre Tifoidea	□ Encefalitis Japonesa
□ Difteria Tétanos (DTP en niños)	□ Encefalitis Primavero-estival
□ Hib en niños	□ Rabia
□ Triple Viral SRP	□ Fiebre Amarilla
□ Cólera
□ Gripe

Costa Rica en el decreto 33934-S-SP-RE (en La Gaceta 165 del 29 de agosto del 2007), estableció como obligatoria la vacunación de fiebre amarilla a las personas que viajen o procedan de zonas de riesgo de dicha enfermedad. A continuación se transcriben los artículos del 2° al 8° del decreto en mención:

Artículo 2º—Se declaran países de riesgo de transmisión de fiebre amarilla los siguientes:

a) ÁFRICA SUB SAHARIANA: Angola, Benín, Burkina Faso, Camerún, República Democrática del Congo, Gabón, Gambia, Ghana, Guinea, Liberia, Nigeria, Sierra Leona y Sudán.

b) SUR AMÉRICA: Bolivia, Venezuela, Brasil, Perú, Colombia y Ecuador.

c) CARIBE: Guyana Francesa.

Artículo 3º—Se declara obligatoria la vacunación contra la fiebre amarilla antes de su ingreso al territorio nacional, en personas provenientes de áreas geográficas consideradas de riesgo, lo cual se deberá comprobar mediante “El Certificado Internacional de Vacunación contra la Fiebre Amarilla” el cual es válido a partir de 10 días después de la vacunación que así lo acredite, ante las autoridades correspondientes de puertos, aeropuertos y puestos fronterizos.

Artículo 4º—Todas las personas que habitan en el país, que van a viajar a los países considerados de riesgo y que tienen intenciones de regresar a Costa Rica, deberán vacunarse al menos 10 días antes de su salida. Este requisito será verificado por la persona de la línea aérea encargada de la revisión de los documentos de salida.

Artículo 5º—Todas las personas que habitan en el país que van a viajar a los países considerados de riesgo que no puedan vacunarse contra fiebre amarilla por una contraindicación médica absoluta o relativa, exceptuando la edad del menor de 9 meses, donde un documento válido que indique la fecha de nacimiento será suficiente, de las referidas en el artículo 10 del presente Decreto, deberán presentar un certificado médico en el formato oficial vigente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica con los timbres y sello respectivo. Estas personas deberán presentar, previo a su salida del país, ante el Ministerio de Salud ese certificado médico para otorgarle su validez a nivel internacional mediante sello y firma.

Artículo 6º—Quedan exentos del requisito de vacunación contra fiebre amarilla las personas que en su trayectoria hacia Costa Rica hayan estado en tránsito por países en riesgo, en aeropuertos, puertos y puestos interfronterizos de los países de riesgo contemplados en el artículo 2º del presente Decreto Ejecutivo.

Artículo 7º—También quedan exentas del requisito de vacunación las personas que habiendo estado en los países considerados de riesgo, antes de ingresar en el territorio nacional han permanecido por espacio de al menos 6 días, en un país que no es de riesgo y no han desarrollado fiebre en ese período.

Artículo 8º—Tratándose de extranjeros provenientes de países de riesgo, las autoridades de migración deberán solicitar el Certificado Internacional de Vacunación contra la Fiebre Amarilla. No podrán ingresar al territorio nacional estas personas que no porten el Certificado Internacional de Vacunación contra la Fiebre Amarilla, válido y vigente.

3.4.1 Características de la vacuna:

La vacuna actualmente autorizada en nuestro país de fiebre amarilla es una vacuna viva atenuada conteniendo la cepa 17D del virus de la fiebre amarilla cultivado en embrión de pollo, así como neomicina y polimixina. Se administra en una dosis única de 0,5 ml por vía subcutánea. La inmunogenicidad de la vacuna alcanza tasas de seroconversión próximas al 99% a partir del 7º-10º días tras la administración, persistiendo durante, al menos, 10 años, a pesar de que los anticuerpos pueden mantenerse por períodos superiores a los 25 años.

Es una vacuna indicada en todos aquellos viajeros mayores de 9 meses que se desplacen a zonas endémicas de fiebre amarilla (ver mapa en página anterior) y que no presenten ninguna contraindicación a la misma. Entre las contraindicaciones a la vacunación se incluyen las siguientes:

□ Viajeros menores de 9 meses.

□ Personas inmunodeprimidas.

□ Personas con hipersensibilidad al huevo o a otros componentes de la vacuna.

□ Mujeres embarazadas, sobre todo durante el primer trimestre del embarazo.

□ Las contraindicaciones generales de las vacunas vivas.

□ Personas mayores de 60 años.

Entre los efectos adversos que presenta la vacunación, cabe destacar que aproximadamente un 5% de los vacunados presentan entre el 5º y 10º día postvacunación efectos leves (cefalea, febrícula y mialgia). Se calcula que las reacciones neurológicas graves se presentan en 1,3/1.000.000 de los vacunados.

El siguiente es el documento oficial de Costa Rica como certificado internacional de vacunación contra la fiebre amarilla: