Artículo 3º.- Rige a partir de su publicación.
Dado en la Presidencia de la República. San José, a los veintiún días
del mes de abril del dos mil catorce.
MINISTERIO DE SALUD
REPÚBLICA DE COSTA RICA
DIRECCIÓN GARANTÍA ACCESO SERVICIOS DE SALUD
UNIDAD DE ATENCIÓN DIRECTA A LAS PERSONAS
“NORMA NACIONAL DE SOPORTE NUTRICIONAL PARA LA
PERSONA CON
CÁNCER”
COSTA RICA
2014
Introducción.
Se ha
evidenciado que los pacientes con patología oncológica, en especial tumores en cabeza,
cuello tracto gastrointestinal,
presentan una rápida progresión a la desnutrición, así como una menor respuesta
a los diferentes tipos de tratamientos oncológicos (quimioterapia, radioterapia
y cirugía).
En los
pacientes con cáncer, la pérdida de peso involuntaria es uno de los signos más importantes,
incluso en muchas ocasiones es la causa principal de consulta previa al diagnóstico.
Esta pérdida de peso puede o no asociarse con una disminución de la ingesta y en
los casos más severos el paciente, puede llegar a presentar caquexia.
Etimológicamente
la palabra caquexia deriva del griego “kakos” que significa grave y “hexis”,
que se traduce como estado (Cáncer, Canovas, Durán, Álvarez y Gorgojo. 2005), y
está presente en más de dos terceras partes de los pacientes que mueren de
cáncer avanzado.
Es importante
destacar que la malnutrición que presentan los pacientes con cáncer, abarca, desde
grados leves de anorexia y pérdida ponderal hasta extremos de pauperación
orgánica, en donde se presenta el síndrome anorexia-caquexia, el cual es
parcialmente independiente del estadio tumoral y se puede presentar incluso en
fases iniciales, ya que entre el 20-80% de los pacientes presentan pérdida de
peso significativa durante los 6 meses previos al tratamiento. A pesar de esto
se debe aclarar que es más frecuente en las fases de evolución finales (60-80%)
(Cáncer. et.al.2005).
Con base en los
datos anteriores podemos afirmar que una gran cantidad de pacientes que padecen
cáncer, requieren en algún momento de su evolución soporte nutricional en cualquiera
de sus modalidades.
El soporte
nutricional es una práctica especializada, indicada a pacientes que requieren
de un apoyo nutricional y metabólico específico, con impacto positivo en su
evolución clínica y debe ser considerado como un tratamiento médico dentro de
la gama de prescripciones que éste tiene. Además, su prescripción y evolución
se debe brindar a través de un grupo multidisciplinario, constituido por un
médico, una enfermera, una nutricionista y una farmacéutica, todos expertos en
ésta área. (Mora, 1998), ya que de esta manera se ha demostrado una
optimización de su uso.
El soporte
nutricional abarca la nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP). La
primera se refiere a la alimentación infundida en el tracto gastrointestinal,
ya sea en la cavidad gástrica o en el intestino, a través de sondas especiales
de alimentación, y mediante la administración de fórmulas enterales comerciales
y especificas a cada patología, también se incluye dentro de esta el uso de
fórmulas enterales vía oral para complementar los requerimientos calóricos y
proteicos.
La NP es la
alimentación que se administra vía intravenosa, esta puede ser por una vena de
pequeño calibre (nutrición parenteral
periférica, NPP), o una de gran calibre (nutrición parenteral central, NPC),
usualmente se coloca un catéter en las venas subclavia y yugular y se conduce
hasta la vena cava superior. Otra clasificación de la nutrición parenteral es
la que depende de la cantidad de proteínas y calorías a administrar, en la
nutrición parenteral parcial se administran parte de los requerimientos
calóricos y proteicos, mientras que en la nutrición parenteral total se
administran los requerimientos totales.
1. Justificación.
Es también
importante rescatar que las asociaciones latinoamericanas han establecido acuerdos
que promueven el derecho a una atención nutricional oportuna, como es el caso
de la declaración de Cancún firmado en el año 2008, por los presidentes de las
diferentes sociedades latinoamericanas miembros de FELANPE, (Federación
Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo) la
cual tiene como objetivo:
“Garantizar que todo paciente ingresado en un
hospital del sector público, privado o social del mundo reciba una atención
nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, proporcionada por
profesionales de la salud capacitados, que prevenga el riesgo de la desnutrición
hospitalaria y reduzca el número y la severidad de las complicaciones
relacionadas con el proceso de la enfermedad que llevó al paciente a
hospitalizarse, además de mejorar su calidad de vida, su sobrevida y reducir
los costos relacionados con la atención de la enfermedad en estos hospitales.
Además de detectar aquellos casos en que el sobrepeso y obesidad están
incrementando el riesgo de complicación hospitalaria o al egreso del paciente”.
(Castillo, Figueredo, Dugloszewski, Díaz, Spolidoro, Matos, Carrasco,
Chirife, Vergara, Moya, Loyola, Álvarez, Barozzi, Vargas, García. 2008)
Así mismo, los
médicos tratantes son los encargados primordiales de velar por el adecuado estado
nutricional de los pacientes con cáncer, ya que son ellos quienes tienen el primer
contacto con el paciente, por lo que deben realizar un tamizaje nutricional en
la primera valoración y cuando lo consideren necesario con el fin de referir en
forma oportuna al paciente y prevenir el deterioro nutricional.
Es por lo antes
expuesto que se considera necesario la instauración de las normas nacionales de
soporte nutricional en el paciente con cáncer, con el objetivo de establecer la
importancia de conservar o restablecer un buen estado nutricional en el
paciente oncológico, como medio para mantener o mejorar la calidad de vida, y a
su vez aumentar los beneficios del tratamiento oncológico al que se va a
someter.
2. Objetivo General y campo de aplicación.
Esta Norma
tiene por objeto establecer los criterios de manejo del soporte nutricional en
el paciente con cáncer.
Esta Norma es
de carácter obligatorio para
todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores público,
privado y afines que brinden atención médica.
3. Objetivos Específicos.
a. Clasificar
al paciente oncológico, con base en la capacidad funcional, pérdida de peso y
tratamiento, por parte del médico tratante, para que se establezca el riesgo
nutricional
b. Detectar
pacientes oncológicos con riesgo nutricional mediante el tamizaje propuesto (Cuestionario
de Ferguson) para que se brinde la intervención requerida.
c. Establecer
el diagnóstico nutricional de los pacientes en riesgo, por parte del grupo de soporte
nutricional.
d. Desarrollar
la intervención nutricional oportuna según la condición del paciente oncológico,
por parte del grupo de soporte nutricional.
e. Brindar
educación nutricional al paciente oncológico y su familia.
f. Definir los
criterios éticos en el abordaje del soporte nutricional en el paciente oncológico.
4. Tamizaje del estado nutricional.
El tamizaje
nutricional debe realizarse seguido del diagnóstico de cáncer, por cualquiera
de los integrantes del equipo de salud que aborde al paciente al momento del
diagnóstico. Se recomienda el uso del Tamizaje Nutricional de Ferguson. (Anexo
4) Este es una escala que permite a cualquier funcionario del área de la salud
con una rápida capacitación tamizar el estado nutricional de un paciente.
Permite clasificar el riesgo de desnutrición en riesgo bajo, moderado o alto.
(Capra, Bauer y Banks 1999).
5. Determinación del estado funcional o reserva
fisiológica.
Es un
determinante de cómo probablemente un paciente afronte las sobrecargas
fisiológicas impuestas por el cáncer y su tratamiento. Los pacientes que están
encamados antes de que aparezca el cáncer tienen una mayor tendencia a
evolucionar mal que aquellos activos por completo. (Harrison, 2009). Esta
determinación se puede realizar por medio de:
-
Índice Karnofsky (anexo
1)
-
Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG), (nexo 2)
Todos los pacientes que sean clasificados
como moderado o alto riesgo, debe de tener una valoración nutricional completa
por parte de un profesional competente en esta área.
6. Clasificación del riesgo nutricional del
paciente oncológico.
Alto
riesgo:
- Cáncer de
cabeza y cuello
- Cáncer de
tracto gastrointestinal
- Cáncer pulmón
- Pacientes con
un Índice de Karnofsky ≤ 70 o un Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG) ≥3. (anexo 1 y 2)
- Pérdida de peso
severa (ver anexo 3)
Moderado
riesgo:
- Índice de
Karnofsky de 70 a 80 (anexo 1)
- ECOG de 2
(anexo 2)
- Pérdida de peso
significativa (Anexo 3)
Bajo
riesgo:
- Karnofsky mayor
a 80
- ECOG de 0-1
- Sin pérdida de
peso
7. Efecto de los tratamientos anticancerosos en el
estado nutricional.
En general los
tratamientos utilizados para combatir el cáncer se basan en quimioterapéuticos,
radioterapia y cirugía, pueden ser utilizados por separado o en combinación y
en la mayoría de los casos tienen una afectación directa del estado nutricional.
Marian y Roberts (2010) indican que con el uso de estas terapias el 70% de los pacientes
presentan pérdida de peso.
7.1. Radioterapia.
La radiación es
una forma física de tratamiento que daña todos los tejidos a su paso. Ocasiona
rupturas del ADN y genera radicales libres a partir del agua celular y pueden lesionar
las membranas, proteínas y organelas de las células (Harrison, 2009), su
afectación en el estado nutricional dependerá de la región sometida a
radiación.
Los pacientes
irradiados a nivel de cérvix, colon, recto, estómago y páncreas pueden presentar
náuseas, vómitos y diarrea, mientras que los pacientes que recibieron este tipo
de tratamiento a nivel de cabeza, cuello o tórax pueden presentar mucositis,
estomatitis, xerostomía, salivación espesa, alteraciones del gusto y el olfato,
disfagia, náuseas y vómitos (Marian y Robert. 2010)
7.2. Quimioterapia.
La
quimioterapia es considerada un tratamiento sistémico, que puede ser utilizado
tras el fracaso de la cirugía o la radioterapia para erradicar un tumor local,
o como parte de un método multimodal para ofrecer un tratamiento primario.
Los efectos
secundarios que afectan el estado nutricional dependen más del quimioterapéutico
indicado, la dosis, la duración y de las características propias del paciente,
los efectos a nivel de tracto gastrointestinal más frecuentes van a ser
náuseas, vómitos y alteración de la motilidad gastrointestinal, por otro lado
según el quimioterapéutico utilizado su efecto puede provocar toxicidad a nivel
renal por lo que podría requerir hidratación agresiva.
7.3. Cirugía.
Es un
tratamiento local que se basa en resecar una parte o todo el órgano afectado,
lo que puede producir anormalidades en la anatomía del paciente, que cuando se
trata de tracto gastrointestinal puede incidir en forma directa en los procesos
de digestión y absorción, sin embargo es también importante recordar que todo
proceso quirúrgico indica un estrés metabólico significativo, lo que modifica
los requerimientos tanto calóricos como proteicos para favorecer una
recuperación adecuada.
8. Evaluación nutricional por grupo de Soporte
Nutricional y diagnóstico nutricional.
8.1. Evaluación nutricional subjetiva.
La valoración
global subjetiva generada por el paciente (anexo 5) es el estándar de oro en la
evaluación nutricional de los pacientes con cáncer, permite la clasificación
del paciente en 3 grupos a saber:
a. Sin riesgo
de desnutrición
b. Riesgo
moderado de desnutrición
c. Riesgo
Severo de desnutrición
8.2. Evaluación nutricional objetiva.
Los parámetros
que se deben incluir para la evaluación nutricional objetiva son:
a) Antropometría:
b) Evaluación dietética:
Ingesta diaria
típica, permite al profesional en nutrición del equipo de soporte nutricional establecer
en promedio el consumo calórico y proteico de un individuo (Width y Reinhard. 2010).
c) Evaluación bioquímica:
9. Selección de las vías de alimentación para
soporte nutricional.
10. Intervención Nutricional.
10.1. Cálculo de requerimientos.
El método ideal
para la valoración de los requerimientos calóricos es la calorimetría indirecta,
sin embargo cuando no se cuenta con ese tipo de recursos se puede utilizar la fórmula
de Harris y Benedict, teniendo en cuenta el estrés metabólico, actividad
física. (ver anexo 10).
Las necesidades
calóricas y proteicas de los pacientes con cáncer dependen del tipo de tumor y
de factores médicos como fiebre o infección, estas necesidades no son estáticas
y pueden variar de acuerdo a cambios en la condición médica y el curso de
tratamiento, por lo que es responsabilidad del equipo de soporte nutricional
realizar una evaluación constante y readecuación del aporte tanto energético
como proteico. (Allen. D, Huhmann. M, (2009).
Según Guías de
ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral) y ASPEN (Sociedad
Americana de Nutrición Enteral y Parenteral) las necesidades energéticas de los
pacientes son las siguientes: (J. Arends, 2006)
- Pacientes ambulatorios de 30-35 kcal/kg/d
- Pacientes encamados 20-25 kcal/kg /d
Se debe hacer
incapié en que esas necesidades no son estáticas y van a variar según la condición
del paciente.
Los
requerimientos proteicos recomendados por ASPEN son:
- 1,2- 1,5
g/kg/d, sin embargo se aclara que según el grado de catabolismo al que se estén
enfrentando los pacientes o cuando estén muy desgastados los requerimientos pueden
ser mayores, por lo que se debe monitorear frecuentemente las proteínas séricas
y el balance nitrogenado.
Adicional a las
necesidades proteicas y energéticas en cada paciente se debe tomar en cuenta lo
siguiente:
-
Suplementación
con omega 3. (J. Arends, 2006)
-
Suplementación
de vitaminas liposolubles, hidrosolubles y oligoelementos según los requerimientos
diarios (Sriram). K, Lonchyna. V. 2009).
-
Vigilancia y
corrección de trastornos hidroelectrolíticos.
-
Valoración de
nutrición enteral, parenteral o mixta en pacientes con malnutrición moderada o
severa, por un período de 1 a 2 semanas, evaluando siempre riesgo beneficio.
(Allen. D, Huhmann. M, 2009).
-
No se debe usar
soporte nutricional enteral ni parenteral en forma rutinaria en pacientes bien
nutridos o con desnutrición moderada cuando la ingesta nutricional es
apropiada. (Allen. D, Huhmann. M, 2009).
-
El soporte
nutricional especializado tanto enteral como parenteral, está indicado en pacientes
con cáncer que reciben tratamiento en caso de que se encuentre severamente
malnutrido o con incapacidad de consumir o absorber nutrientes por un período
de tiempo superior a 7 días. (Allen. D, Huhmann. M, 2009).
10.2. Definición de la intervención nutricional.
a) Plan de alimentación o recomendaciones
nutricionales:
Este tipo de
intervención se debe implementar por un profesional de nutrición en pacientes que
toleran alimentos por vía oral, incluye la modificación de la textura, la
inclusión o exclusión de alimentos específicos, el uso de enriquecedores
dietéticos (módulos de macro o micronutrientes). Además se realiza en los
pacientes que presentan alguna de estas condiciones:
-
Riesgo nutricional
por quimioterapia, radioterapia y /o cirugía.
-
Pérdida de
peso.
-
Anorexia o
hiporexia.
-
Disfagia.
-
Mucositis leve.
-
Otras
condiciones que produzcan una disminución en la ingesta y pongan en riesgo el
estado nutricional de los pacientes pero que permitan la ingesta vía oral.
b) Suplementos:
La utilización
de suplementos nutricionales debe implementarse en pacientes que presenten las
siguientes condiciones: (Planas, Puiggros, Redecillas. 2006)
-
Pérdida de peso
moderada a severa.
-
Inadecuada
tolerancia de la vía oral (menos del 66% de los requerimientos).
-
Haber recibido
consejo dietético sin lograr mejora.
-
Alteración para
la deglución.
-
Capacidad de
absorción de nutrientes alterada.
-
Circunstancias
sociales que hagan imposible la modificación de dieta.
c) Nutrición enteral por sondas.
La indicación
para el inicio, seguimiento, modificación o suspensión de la nutrición enteral debe
ser dada por el médico del equipo de soporte nutricional. Este grupo debe
incorporar además un nutricionista, un enfermero y un farmacéutico, o en su
defecto y en casos de urgencia, la nutrición enteral podrá ser indicada por un
profesional en medicina con entrenamiento en soporte nutricional y este debe
realizarlo mediante anotación en el expediente clínico.
Las
indicaciones para nutrición enteral por sondas son las siguientes:
-
Incapacidad
para uso de la vía oral.
-
Tracto
gastrointestinal útil.
-
Posición
semifowler para disminuir probabilidad de broncoaspiración.
El médico es el
responsable de notificar al nutricionista encargado cualquier indicación con respecto
a la nutrición enteral, con el fin de que este pueda preparar lo estipulado.
Es
responsabilidad del nutricionista encargado informar al servicio de nutrición
todos los cambios que han sido reportados por el médico en cada paciente.
Todo paciente
con nutrición enteral debe contar con una evaluación antropométrica y dietética
realizada por un profesional en el campo de la nutrición.
El médico
también debe comentar la indicación con el personal de enfermería para que estos
profesionales se preparen para la colocación y monitoreo de la nutrición
enteral.
-
Poliméricas:
contienen macronutrientes en forma de polímeros pueden ser con o sin fibra,
normo o hiperproteicas y normo o hiperenergéticas según las necesidades de cada
paciente
-
Oligoméricas:
Macronutrientes hidrolizados, aptos para infundir en yeyuno o cuando no hay
adecuada tolerancia de fórmulas poliméricas
-
Especiales:
Según patología específica (Casas et al. 2005). En el caso especial del cáncer
se recomienda el uso de fórmulas enriquecidas con arginina, ácidos nucleicos y
ácidos grasos esenciales. (August. D, Huhmann. M, ASPEN. 2009)
La sonda
nasogástrica o bucogástrica se debe de cambiar cada 7 a 10 días en internamiento,
en domicilio se debe de cambiar cada 30 días.
Cuando se usan
sondas naso-yeyunales de material poliuretano o silicón que se colocan en pacientes
para uso en el hogar, estas deben cambiarse cada 6 semanas.
En caso de que
el paciente requiera nutrición enteral por más tiempo se debe colocar una gastrostomía
o una yeyunostomía.
El paciente y
/o cuidador debe al egreso recibir educación por parte de la enfermera con respecto
a la curación y utilización de la sonda.
El
nutricionista es el encargado de educar al paciente y/o cuidador con respecto a
la cantidad, calidad y consistencia de los preparados para alimentar al
paciente.
En caso de
pacientes hospitalizados, estos deben ser visitados diariamente por el equipo
de soporte nutricional o en su defecto por el médico tratante y la
nutricionista encargada del caso.
Se debe contar
con un protocolo para control bioquímico y metabólico de cada paciente según
días de nutrición enteral, el tipo de fórmula utilizada y la condición del
paciente.
En casos en que
la alimentación sea gástrica se debe medir el residuo gástrico cada 8 horas. (Boullata.
J, Nieman. L, Guenter. P.2010)
El valor para
considerar el residuo gástrico elevado puede establecerse en cada centro entre 150-
500 cc.
Se establece
protocolo para el manejo de vómitos, residuos gástricos elevados, diarrea. Ver anexos
14, 15 y 16
La preparación
de la nutrición enteral debe realizarse en un área debidamente habilitada para
tales fines y debe ser supervisada por un profesional en nutrición con el
entrenamiento adecuado, siguiendo estrictamente la indicación médica.
Las fórmulas
enterales en polvo o las fórmulas líquidas deben ser almacenadas según las recomendaciones
del proveedor. Las fórmulas enterales preparadas deben almacenarse a temperatura
de refrigeración por no más de 24 horas.
Estas fórmulas
deben sacarse del refrigerador 1 hora antes para que alcancen la temperatura ambiente.
Para la administración debe de realizarse un adecuado lavado de manos y siempre
utilizar guantes y cubreboca.
La nutrición
enteral domiciliar debe ser prescrita por un equipo de soporte nutricional en conjunto
con el médico tratante del paciente, para garantizar el buen estado general del
mismo.
Para la
colocación de nutrición enteral domiciliar el paciente debe encontrarse
estable, tener un acceso enteral, contar con una adecuada red de apoyo o con
capacidad para el autocuidado.
Para la
colocación se requiere el uso de guantes y cubrebocas, sin omitir previamente
el lavado de manos adecuado.
Son candidatos
a nutrición enteral domiciliar pacientes preoperatorios con desnutrición moderada
o severa, con disfagia, con tumores de cabeza y cuello obstructivos, con neoplasias
de tracto gastrointestinal alto obstructivos u otra afectación que impida una alimentación
vía oral adecuada, que cumpla con los requisitos preestablecidos y estén adscritos
a centros con programas domiciliares.
El seguimiento
de los pacientes en programas de soporte nutricional domiciliar debe ser por un
equipo de soporte nutricional. El equipo de soporte nutricional debe de
realizar una inspección inicial en el domicilio del paciente con el fin de garantizar
que se cumpla con los requisitos preestablecidos para cada centro, para
autorizar la aplicación de nutrición enteral domiciliaria.
Posteriormente
de manera periódica, al menos cada cuatro meses, deberá evaluar si estas condiciones
se mantienen. Se deben establecer protocolos para el control bioquímico y clínico
de los pacientes en el programa de nutrición enteral domiciliar.
Cuando por
alguna razón no se haya completado la infusión de la solución en 6 horas el contenido
de la bolsa de nutrición enteral debe descartarse en una pileta de lavado de material
sucio en el caso de pacientes hospitalizados o en una pila externa en el caso
de nutriciones enterales domiciliarias, lo anterior será evaluado durante las
inspecciones.
La bolsa de
nutrición enteral, debe desecharse cada 24 horas y debe descartarse en un recipiente
destinado al desecho de productos biopeligrosos, recipiente y área serán evaluados
durante la inspección.
Se establecen
protocolos para el abordaje de las complicaciones provenientes de la nutrición
enteral. Ver anexos 14, 15 y 16.
d) Nutrición parenteral.
La indicación
para el inicio, seguimiento, modificación o suspensión de la nutrición parenteral
debe ser dada por el médico del equipo de soporte nutricional. Este grupo debe incorporar
además un nutricionista, un enfermero y un farmacéutico, o en su defecto y en casos
de urgencia, la nutrición parenteral podrá ser indicada por un profesional en
medicina con entrenamiento en nutrición clínica y este debe realizarlo mediante
anotación en el expediente clínico.
Las
indicaciones para nutrición paraenteral son las siguientes:
-
Paciente con
riesgo de malnutrición o desnutrición leve, moderada o severa con tracto
gastrointestinal no utilizable.
-
Pacientes que
no alcanzan el 66% de los requerimientos por vía enteral después de 7-10 días,
según la valoración individual de cada paciente (Arends et. al. 2006).
-
Pacientes con
absorción inadecuada de nutrientes.
-
Mucositis grado
IV o enteritis por radiación.
El médico es el
responsable de indicar al farmacéutico encargado cualquier indicación con respecto
a la nutrición parenteral, con el fin de que este pueda preparar lo estipulado.
Es responsabilidad del farmacéutico, registrar todos los cambios que han sido
reportados por el médico en el expediente, para cumplir a cabalidad las
indicaciones en las preparaciones parenterales prescritas.
Todo paciente
con nutrición parenteral debe contar con una evaluación antropométrica y dietética
realizada por un profesional en el campo de la nutrición.
El médico
también debe comentar la indicación con el personal de enfermería para que estos
profesionales se preparen para la colocación y monitoreo de la nutrición
parenteral.
La administración
de nutrición parenteral pre- operatoria debe reservarse exclusivamente para
pacientes con desnutrición moderada o severa y debe brindarse por al menos 7
días preoperatorios. (August et al 2009)
La nutrición parenteral
parcial aporta parte de los requerimientos calóricos y proteicos y no debe
usarse por más de 7 – 10 días según la valoración de cada paciente.
La nutrición
parenteral total aporta todos los requerimientos tanto calóricos como proteicos
y se utiliza cuando el paciente requiere nutrición parenteral por más de 7 a 10
días.
Se puede
utilizar una vía periférica solo en los casos en que la osmolaridad de la
solución a infundir no sobrepase los 700 mOsm. Cuando se usa la vía periférica
se recomienda la rotación del sitio del catéter cada 2 días para evitar
flebitis.
Cuando la
solución supere los 700 mOsm, se debe utilizar una vía central. La vía
central debe ser una subclavia o yugular, no se recomienda que sea una vía
femoral porque hay mayor riesgo de sepsis. La vía central debe curarse
diariamente de acuerdo con los protocolos diseñados en cada centro.
Se recomienda
que el catéter central sea de uso exclusivo de la nutrición parenteral, en los casos
en que se requiera la utilización de catéteres de doble lumen se recomienda que
la nutrición parenteral se coloque en el lumen distal y que se utilice la
técnica aséptica quirúrgica para la manipulación de cualquiera de los dos
lúmenes.
En caso de
pacientes hospitalizados, estos deben ser visitados diariamente por el equipo
de soporte nutricional. Se debe contar con un protocolo para control bioquímico
y metabólico de cada paciente según días de nutrición parenteral y condición
del paciente.
Se deben establecer
protocolos para el manejo de complicaciones de la nutrición parenteral. (Hiperglicemia,
trastornos hidroelectrolíticos, síndrome de realimentación, etc.).
La preparación
de la nutrición parenteral debe realizarse en un área debidamente habilitada para
tales fines y por un profesional en farmacia debidamente entrenado, siguiendo estrictamente
la indicación médica.
Las
preparaciones para nutrición parenteral deben mantenerse en un refrigerador de
uso exclusivo para estas, a una temperatura entre 4º y 8º C. Si se mantienen
entre este rango pueden estar almacenadas hasta un máximo de 5 días. Se contar
con un mecanismo de rotulación para identificar la fecha en que se preparó la
nutrición, con el fin de garantizar el adecuado tiempo de almacenamiento.
Una vez que se
vaya a colocar la nutrición parenteral se debe sacar del refrigerador de 1 a 2 horas
previas a su aplicación. Para la aplicación de la nutrición parenteral se debe
usar la técnica aséptica quirúrgica.
Los
establecimientos en donde se coloque nutrición parenteral ambulatoria deben de
estar debidamente acondicionados para esto y contar con un equipo de soporte nutricional
que se encargue de la indicación, preparación y administración de la nutrición
parenteral.
Para la
colocación de nutrición parenteral ambulatoria el paciente debe tener un
catéter central tipo reservorio subcutáneo o tunelizado, el cual debe ser
colocado por un médico con amplia experiencia en la colocación de este tipo de
catéteres.
Son candidatos
a nutrición parenteral ambulatoria los pacientes con nutrición parenteral preoperatoria,
síndrome de intestino corto u otros síndromes de mal absorción en buen estado
general, que no cumplan con criterios para nutrición parenteral domiciliar, o
que estén adscritos a centros que no cuenten con programas domiciliares.
Se deben
establecer protocolos para el control bioquímico y clínico de los pacientes en ambulatorio.
La nutrición
parenteral domiciliar debe ser prescrita por un equipo de soporte nutricional
en conjunto con el médico tratante del paciente, para garantizar el buen estado
general del mismo.
Para la colocación
de nutrición parenteral domiciliar el paciente debe tener un catéter central
tipo reservorio subcutáneo o tunelizado, el cual debe ser colocado por un
médico con amplia experiencia en la colocación de este tipo de catéteres.
Son candidatos
a nutrición parenteral domiciliar pacientes preoperatorios, con síndrome de intestino
corto u otro síndrome de mal absorción que cumpla con los requisitos preestablecidos
relacionados con estado general, redes de apoyo o manejo autosuficiente, condiciones
domiciliaria idóneas y otros planteados por cada centro. Además los pacientes deben
estar adscritos a centros que cuenten con estos programas.
El seguimiento
de los pacientes en programas de soporte nutricional domiciliar debe ser por un
equipo de soporte nutricional. El equipo de soporte nutricional debe de
realizar una inspección inicial en el domicilio del paciente con el fin de
garantizar que se cumpla con los requisitos preestablecidos para cada centro,
para autorizar la aplicación de nutrición parenteral domiciliaria.
Se deben
establecer protocolos para el control bioquímico y clínico de los pacientes en
el programa de nutrición parenteral domiciliar.
Cuando por
alguna razón no se haya completado la infusión de la solución en 24 horas el contenido
de la bolsa de nutrición parenteral debe descartarse en el cuarto séptico en el
caso de pacientes hospitalizados o en una pila externa en el caso de
nutriciones parenterales domiciliarias. La bolsa de nutrición parenteral debe
descartarse en un recipiente destinado al desecho de productos biopeligrosos.
Cada centro
debe establecer protocolos para el abordaje de las complicaciones provenientes de
la nutrición parenteral.
11. Tratamiento farmacológico.
12. Manejo de síntomas asociados.
12.1. Anorexia.
Es un síntoma
caracterizado por pérdida del apetito o desinterés por la comida, de etiopatogenia
multifactorial: sustancias que actúan a nivel del sistema nervioso central (centros
anorexígenos), efectos físicos por implicación mecánica y orgánica del propio tumor
(gastroparesia, disfagia, otros), por complicaciones infecciosas,
estreñimiento, diarrea. (Casas. et. al 2005)
-
Realizar de 6 a
8 tiempos de comida.
-
Dejar los
líquidos para el final de las comidas.
-
Dar prioridad a
las comidas altas en calorías, proteínas y otros nutrientes. (ASPEN, 2005)
-
Considerar
suplemento si la ingesta es menor a 2/3 de los requerimientos, ya que permiten
una ingesta proteica y calórica mayor, se recomienda su consumo entre los tiempos
de comida y a la hora de acostarse. (ASPEN, 2005)
-
El uso de
esteroides y progestágenos son recomendados para estimular el apetito (ESPEN,
2006) ya que modulan los trastornos metabólicos y previenen el deterioro de la
calidad de vida en pacientes con caquexia. El uso de esteroides debe ser por períodos
cortos para minimizar los efectos secundarios.
12.2.
Náuseas y vómitos
Náuseas se
define como una experiencia subjetiva desagradable, asociado o no a vómitos, que
suele manifestarse como sensación de malestar epigástrico, fenómenos
vegetativos de tipo vagal, como salivación, palidez de la piel y sudoración
fría, piloerección, taquicardia, pulso débil, cefalalgia pulsátil, etc. (Arends
et.al, 2006)
El vómito es un
mecanismo complejo que aparece como respuesta inespecífica a diversos estimulantes
como toxinas, dolor, enfermedad del sistema nervioso central o del sistema vestibular
entre otros. (Arends et.al, 2006)
Son los síntomas
más frecuentes relacionados con la administración de quimioterapia, provocan
una disminución importante de la ingesta y de la calidad de vida. Su mecanismo de
acción está mediado por neurotransmisores que estimulan los receptores serotoninérgicos
a nivel del sistema nervioso central y del tracto digestivo y en algunos casos
a través de estimulación cortical directa. (Casas. A et al. 2005)
Emesis aguda: Inicio de 4 a 6 horas tras la administración
de quimioterapia, puede persistir hasta 36 horas después.
Emesis retardada: Ocurre más de 24 horas después de inicio de
quimioterapia
Emesis anticipatoria: Es la respuesta condicionada por factores
físicos o psicológicos en pacientes que ya han recibido al menos un ciclo de
quimioterapia
Antieméticos
según tipo de emesis e índice de emetogenicidad de los fármacos (Ver anexo11).
12.3. Mucositis
La mucositis es
la inflamación de las mucosas que tiene lugar en el epitelio, como consecuencia
de los tratamientos como quimioterapia y radioterapia que conlleva a morbilidad
significativa: dolor, odino-disfagia, disgeusia, con repercusión muy importante
en el estado nutricional y en la calidad de vida del paciente.
Los principales
factores de riesgo son edad (pacientes jóvenes), estado nutricional deficiente,
bajo conteo de neutrófilos antes del tratamiento, irradiación concurrente, deficiente
higiene oral, caries, patología apical, enfermedad periodental y uso
concomitante de otros fármacos como opiáceos, antidepresivos, antihistamínicos,
antihipertensivos, diuréticos y sedantes.
La mucositis
puede sobre infectarse y usualmente se debe a Candida albicans (70%) y el Virus Herpes Simple. (Casas. A et.
al. 2005), en estos casos se debe instaurar el tratamiento específico
Escala WHO OMS
para la evaluación de la mucositis (López, Oñate y Roldán. 2005)
|
Grado 0: Normal Grado 1: Eritema generalizado, mucosa
enrojecida, no dolor, voz normal Grado 2: Eritema, úlceras poco extensas, se
mantiene la deglución de sólidos, dolor ligero Grado 3: úlceras extensas, encías
edematosas, saliva espesa, se mantiene la capacidad de deglutir líquidos,
dolor, dificultad para hablar. Grado 4: Úlceras muy extensas, encías
sangrantes, infecciones, no hay saliva, imposibilidad de deglutir, dolor muy
extenso. |
-
Evitar el
consumo de alcohol y bebidas gaseosas.
-
Evitar los
alimentos secos y fibrosos (frutos secos, galletas o carnes a la plancha).
-
Realizar
enjuagues de agua fría o comer hielo picado antes de las comidas mejora la ingesta.
-
Adecuada
higiene bucodental posterior a la ingesta de comidas.
-
Glutamina 20-
40 g cada día por 10 días.
-
Hidratación 30
cc/kg de peso al día.
Grado 1
y 2
-
Evaluación de
consumo por nutricionista encargada
-
Suplementar si
la ingesta es menor a 2/3 de requerimientos
-
Mantener una
alimentación balanceada.
-
Mascar chicle
sin azúcar para favorecer la secreción de saliva
-
Eliminar
alimentos irritantes (condimentos, cítricos, alimentos salados)
-
Consumir la
comida tibia
-
Mantener la
boca húmeda con zumos de fruta no ácida o manzanilla con cubos de hielo
-
Inicio de
glutamina 20- 40g por día por 10 días.
-
Favorecer el
consumo de líquidos y los alimentos calóricamente densos.
Grado 3
-
Evaluación de
consumo por nutricionista encargada.
-
Si el consumo
es superior a 2/3 partes del requerimiento adaptar el consumo vía oral y
reevaluar periódicamente
-
Si el consumo
es inferior a 2/3 partes del requerimiento considerar suplementación o
nutrición enteral con sonda nasogástrica, en caso de no lograrse inicio de
nutrición parenteral.
Grado 4
-
Inicio de
nutrición parenteral.
12.4. Diarrea
Se produce con
frecuencia secundario a quimioterapia. El abordaje depende de la severidad del
cuadro, según las siguientes indicaciones:
-
Evitar lácteos.
-
Evitar bebidas
alcohólicas.
-
Evitar comidas
altas en grasa, fibra insoluble, azúcar.
-
Adecuado
consumo de fibra soluble.
-
Garantizar un
adecuado aporte proteico.
-
Evitar cafeína.
-
Comer
frecuentemente en pequeñas cantidades.
-
Hidratación de
30- 35 cc / kg de peso.
-
Evitar las
bebidas frías.
-
Ingreso
hospitalario.
-
Hidratación 35
cc/h.
-
Considerar uso
de octreótido y nutrición parenteral en pacientes con diarrea persistente por
más de 48 horas y cursan con deshidratación (Casas. A. et. Al 2005)(Marian. M,
Roberts. S. 2010)
12.5. Estreñimiento:
El
estreñimiento se define como la emisión infrecuente de heces, normalmente menos
de tres veces por semana, anormalmente duras y secas y que el individuo tiene
dificultad para expulsar. Esta definición se tiene que aplicar a cada individuo
según sus hábitos intestinales previos. (Cordero y Romero, 2008)
-
Adecuada
hidratación.
-
Incrementar el
consumo de fibra insoluble.
-
Estimular al
paciente a que deambule.
13. Educación para el paciente y la familia
La educación
debe realizarse por parte del equipo multidisciplinario en un ambiente confortable
y agradable para el paciente. Es fundamental que los miembros del equipo establezcan
una relación empática con el paciente y /o su cuidador.
Para iniciar el
proceso de educación se debe tener claro varios aspectos:
-
El entorno en
que vive el paciente.
-
La realidad
económica del paciente.
-
La red de apoyo
con que cuenta.
-
La capacidad
funcional del paciente.
-
Si es un
paciente hospitalizado o ambulatorio
-
El diagnóstico
clínico
-
El tipo de
intervención a realizar
Una vez
establecidos estos parámetros la educación debe abarcar los siguientes tópicos según
el tipo de soporte nutricional a administrar. Todas las indicaciones deben
entregarse al paciente por escrito:
-
Objetivos de la
intervención nutricional.
-
Tiempos de
comida.
-
Adecuada
selección, preparación, manipulación e ingestión de alimentos.
-
Preparación y
uso de suplementos nutricionales.
-
Modificaciones
dietéticas específicas (según condiciones especiales).
-
Interacciones
droga-nutriente.
-
Higiene bucal.
-
Importancia del
seguimiento del equipo multidisciplinaria que incluya un profesional en
nutrición para corregir deficiencias.
-
Cuando
consultar al equipo de soporte nutricional.
-
Técnica de
Lavado de manos
Debe de ser
capacitado por un equipo multidisciplinario con capacitación en soporte nutricional
sobre:
-
Objetivos de la
nutrición enteral.
-
Componentes y
preparación de la alimentación que va a recibir.
-
Manejo y
almacenamiento de insumos.
-
Técnica Lavado
de manos.
-
Condiciones
requeridas para una nutrición enteral adecuada.
-
Posición del
paciente.
Adicionalmente
el caso de pacientes ambulatorios se debe instruir sobre:
-
Higiene de la
casa.
-
Ausencia de
mascotas.
-
Manipulación de
alimentos.
-
Baño diario.
-
Utensilios
requeridos para la preparación de la alimentación enteral.
-
Manejo adecuado
de las vías de alimentación.
-
Uso adecuado de
la sonda de alimentación.
-
Curación en
caso de ostomías.
-
Tiempo en que
se debe de permanecer con la nutrición enteral.
-
Método de
administración.
-
Situaciones en
las que se debe recurrir a un centro de salud:
o Secreción
fétida y/o abundante.
o Pérdida de la
sonda de alimentación.
o Dolor y /o
distensión abdominal.
o Vómitos o
diarrea incohercibles.
o Obstrucción de
la sonda
Debe de ser
capacitado por un equipo multidisciplinario con capacitación en soporte nutricional
sobre:
-
Objetivo de la
nutrición parenteral
-
Componentes y
preparación de la nutrición parenteral
-
Manejo y
almacenamiento de insumos
-
Lavado de manos
Adicionalmente
el caso de pacientes ambulatorios se debe instruir sobre:
-
Higiene de la
casa
-
Higiene
personal
-
Ausencia de
mascotas
-
Manipulación y
Transporte de la nutrición parenteral
-
Técnicas para
la colocación segura de la nutrición parenteral
-
Periodicidad de
los exámenes de laboratorio para el control bioquímico.
-
Acceso
telefónico 24 horas para el monitoreo de la nutrición parenteral
-
Situaciones en
las que debe recurrir al centro de salud:
o Fiebre
o Eritema o dolor
en región de la vía central
o Edema
o Dificultad
respiratoria
o Cuando en un
consulta vía telefónica se le indique que debe acudir a un centro médico
14. Ética del Soporte Nutricional en paciente
oncológico.
La práctica de
la medicina tradicionalmente se ha inspirado en la búsqueda del bien de la persona
enferma y se ha guiado por la prudencia. La tarea de la bioética es aplicar los
principios generales a los nuevos problemas que se ofrecen a la consideración
de la acción humana en el reino de la vida.
Desde el
informe de Belmont en abril 1979, la bioética opera a la luz de cuatro
principios fundamentales; no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.
Algunos autores consideran a la
honestidad y la eficiencia como otros principios. El soporte nutricional en el paciente
oncológico debe cumplir con estos principios.
Se debe tener
claro que el paciente tiene derecho a participar en la decisión de tomar o rechazar
un tratamiento, así mismo el médico no está obligado a brindar un tratamiento cuando
lo considere fútil o en contra de los intereses del enfermo. (U Körner, 2006)
15. Soporte nutricional en el paciente paliativo.
El manejo del
soporte nutricional en cuidados paliativos constituye un dilema ético y la literatura
consultada indica que su indicación depende de varios aspectos como el pronóstico,
la perspectiva del paciente y la familia, los accesos y los objetivos planteados.
Se debe tener
claro que el manejo del soporte nutricional debe estar dirigido al abordaje de síntomas
y a mejorar la calidad de vida, como aclara Marín, Liviano, Pichard y Gómez. 2007:
“El soporte nutricional en los cuidados paliativos
se enfoca en controlar los síntomas relacionados con la ingesta de alimentos y
retrasar la pérdida de la autonomía, con la finalidad de mantener e incluso
mejorar la calidad de vida de los pacientes.”
Cuando el
pronóstico de un paciente es incierto, se debe de dar el beneficio de iniciar
el soporte nutricional. En el caso de enfermos terminales, el soporte
nutricional puede resultar más riesgoso que benéfico, por lo que se debe
realizar un balance entre los riesgos y beneficios de la terapia a ofrecer. (U
Körner, 2006).
En pacientes
con cáncer en fase terminal, la suplementación oral puede ser útil; en algunos casos
de obstrucciones gastrointestinales, la nutrición enteral a través de una sonda
puede resultar beneficiosa para el paciente. Pero siempre debe predominar el brindar
confort, alivio de los síntomas y preservación de la dignidad sobre el soporte
nutricional agresivo. (U Körner, 2006)
Eticamente es
más apropiado iniciar un tratamiento nutricional que potencie los beneficios y
luego retirarlo si no se logró el objetivo buscado, o no iniciar un tratamiento
de nutrición artificial si este le puede producir una situación dificil al
paciente. (ASPEN, 2005)
En conclusión,
un adecuado abordaje bioético en el soporte nutricional del paciente con cáncer
en condición paliativa es aquel en que se anteponga los beneficios y la
búsqueda de mejorar la calidad de vida.
16. Consideraciones en el Soporte Nutricional del
Paciente Oncológico Pediátrico.
16.1. Generalidades.
Como resultado
de la terapia interdisciplinaria la sobrevida de pacientes pediátricos con cáncer
ha mejorado hasta un 80% a 5 años. El tipo de cáncer y los tratamientos
utilizados impactan el estado nutricional durante y después del tratamiento. Es
fundamental maximizar el estado nutricional antes, durante y después del
tratamiento.
16.2. Aspectos Nutricionales.
La malnutrición
es una complicación frecuente del tratamiento. Esto debido a que tienen un incremento
en las necesidades nutricionales para crecimiento, desarrollo y el estrés metabólico
del cáncer. Entre el 6 y 50% de los niños se presenta con malnutrición aguda al
momento del diagnóstico. Durante el tratamiento se presenta hasta en un 32% de
los pacientes pediátricos.
Los niños
pequeños presentan mayor riesgo porque tienen un menor depósito de nutrientes y
mayor demanda para crecimiento. La ingesta inadecuada es común y resulta en malnutrición
aguda y a largo plazo. El estado nutricional no debe ser valorado con sólo el peso
y la apariencia. Tumores grandes pueden enmascarar la pérdida de masa muscular
y de tejido adiposo.
Algunos
diagnósticos tienen más problemas nutricionales por alteraciones en el metabolismo,
cambios fisiológicos y efectos de la terapia antineoplásica. Los pacientes con sarcomas,
neuroblastoma y tumores cerebrales por lo general se presentan con depleción proteica
y pérdida de peso.
16.3. Tratamiento y los efectos en la nutrición.
La cirugía es
necesaria para la mayoría de los tumores sólidos. Las complicaciones frecuentes,
que limitan la capacidad para alcanzar los requerimientos calóricos, son:
náusea, vómito, fatiga, alteración en la peristalsis y disminución en el
apetito.
Los tumores
sólidos que involucran el tracto gastrointestinal pueden causar cambios en la absorción
y digestión. Algunas complicaciones postoperatorias de una cirugía abdominal son:
disfagia, vaciamiento gástrico lento, íleo, y alteración en la integridad y
longitud del intestino.
Los pacientes
desnutridos al momento de la cirugía pueden presentar problemas con la cicatrización
y mayor morbi-mortalidad.
La radiación
destruye el material genético dentro de la célula. Las complicaciones surgen al
dañar células sanas. La mucosa desde la boca hasta el ano se puede ver afectada
causando mal absorción de nutrientes, diarrea y dolor abdominal. Los síntomas
pueden presentarse desde la primera semana y durar hasta varias semanas después
de la última sesión.
La
quimioterapia clásica funciona inhibiendo la división de células que se dividen
rápidamente. Aparte de las células malignas afecta también células de tracto
digestivo, papilas gustativas, pelo y médula ósea. Los efectos van a depender
del medicamento, la duración y la vía de administración.
El principal
efecto secundario que afecta la nutrición es el vómito. Otros efectos son diarrea,
constipación y mucositis. Todos estos pueden afectar la digestión y absorción
de nutrientes.
16.4. Evaluación de Estado Nutricional y
Determinación de Requerimientos Nutricionales
Determinar el
estado nutricional al diagnóstico y el potencial para malnutrición es necesario
para un adecuado soporte nutricional. No existe un protocolo como tal, pero se
sugiere que el estado nutricional sea categorizado según las guías
desarrolladas por el subcomité del “El Grupo Oncológico de Niños (Cáncer
Control Nutrition Sub-Committee, The Children´s Oncology Group, COG). La
Asociación Americana de Nutricionistas (ADA) ha desarrollado protocolos para
adultos que pueden ser un recurso para la población pediátrica y adolescentes.
Las necesidades
calóricas y proteicas son difíciles de calcular en esta población porque varían
según el estado nutricional actual, el estadio de la enfermedad y el protocolo
de tratamiento. En algunos casos es necesario utilizar un factor de
actividad/estrés. La albúmina sérica y la prealbúmina pueden indicar que los
depósitos de proteína están depletados. Éstos valores se pueden ver afectados
por el estado de hidratación, estrés, función hepática y deben ser
interpretados según la condición clínica de cada paciente.
La meta de la
intervención nutricional en el niño con cáncer es proveer adecuados nutrientes
para crecimiento, desarrollo y revertir la desnutrición proteico-calórica. La
ótima ganancia de peso y talla son esenciales para maximizar la tolerancia al
tratamiento y minimizar los retrasos en el mismo. El soporte nutricional debe
ser individualizado según la valoración del paciente, la enfermedad y el
estadiaje.
Se debe
monitorizar desde el inicio los siguientes exámenes de laboratorio:
electrolitos, función renal, función hepática, calcio, magnesio, fósforo,
triglicéridos y colesterol. Albúmina y prealbúmina reflejan los depósitos de
proteínas.
El examen
físico es una pieza importante de la valoración nutricional. El crecimiento
debe ser ploteado y monitorizado mensualmente en cada paciente, anotando:
peso/edad, talla/edad e IMC en mayores de 2 años. En menores de 2 años
considerar el peso para talla.
La medición del
pliegue del tríceps y de la circunferencia de brazo para valorar los depósitos
de músculo y grasa son útiles cuando no se puede obtener un peso real.
La desnutrición
severa se ha correlacionado con un peor pronóstico. Se ha descrito también que
la disminución en las recaídas mejora el estado nutricional en pacientes con
tumores localizados.
La tolerancia y
el retraso del tratamiento se han asociado al estado nutricional y a la enfermedad.
Pacientes desnutridos con Tumor de Wilms o Leucemia Linfoblástica ameritaron
una disminución en la terapia cuando se comparan con los pacientes mejor nutridos.
-
Oral: Es
importante promoverla y utilizarla en todos los pacientes que sean posibles. Se
debe educar a los padres y familiares sobre suplementos y estrategias que
pueden utilizar para alcanzar los requerimientos. Desafortunadamente muchos pacientes
pediátricos pierden peso y masa muscular al ser alimentados sólo con dieta por
vía oral. Muchos requieren otras formas de alimentación.
-
Alimentación Enteral: Mejora el estado nutricional durante la
terapia. Se debe determinar la fórmula correcta para maximizar la ingesta de
nutrientes. Algunas investigaciones sugieren que una fórmula concentrada puede
ser beneficiosa en pacientes desnutridos alimentados por vía enteral. La
utilización temprana, antes de la pérdida de peso, mejora el estado nutricional
al final de la terapia. Se puede utilizar sonda naso-gástrica, sonda
naso-yeyunal o gastrostomía.
-
Nutrición Parenteral: Se ha documentado que mejora el peso, talla y
estado nutricional pero no mejora el pronóstico. Proporciona mejoría clínica a
corto plazo, pero los beneficios ceden al suspenderla.