Artículo
5°- Rige
a partir de su publicación.
Dado en la
Presidencia de la República. San José, a los veintisiete días del mes de
octubre del dos mil veinte.
MINISTERIO DE SALUD
CAJA COSTARRICENSE DE
SEGURO SOCIAL
INSTITUTO COSTARRICENSE
DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA EN
NUTRICIÓN Y SALUD
MINISTERIO DE JUSTICIA
Y PAZ
NORMA PARA LA
VIGILANCIA Y EL CONTROL DE
LA
TUBERCULOSIS
Julio,
2020
Participantes
Ministerio de Salud
Dr. Roberto Castro
Córdoba. Dirección de Vigilancia de la Salud
Dr. Aarón Agüero
Zumbado. Dirección de Vigilancia de la Salud
Dra. Kattia Alfaro
Molina. Dirección de Servicios de Salud
Dra. Sheirys Torres
Morales. Dirección de Vigilancia de la Salud
Caja Costarricense
Seguro Social
Dra. Zeidy Mata
Azofeifa. Subárea de Vigilancia Epidemiológica
Dra. Ana María Jiménez
Solís. Subárea de Vigilancia Epidemiológica
Dra. Amy Hoekcper A.,
Hospital Nacional de Niños
Dr. Alejandro Brenes
D., Hospital San Juan de Dios
Dr. Manuel Villalobos,
Hospital San Juan de Dios
Dra. Bety Rocha,
Hospital México
Dra. Ileana Bolaños,
Hospital San Rafael Alajuela
Dr. Ted Michell,
Hospital Max Peralta
Dra. Carolina Buitrago
Poveda. Hospital Nacional de Niños
Dra. Ana Ligia Díaz P.,
Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Central Norte
Dra. Blanca Hidalgo,
Dirección de Farmaco-epidemiología
Dr. Pablo Pujol,
Dirección de Farmaco-epidemiología
Dra. Angie Cervantes
R., Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Central Sur
Dr. Pedro Carrillo D.,
Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Pacífico Central
Dr. Víctor Hugo
Alvarado M., Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud
Central Norte
Dr. Andrés Báez,
Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Chorotega
Dra. Elvira Segura,
Hospital San Juan de Dios
Dra. Kattia Belfort A.,
Hospital Nacional de Niños
Dr. Warren Madrigal,
Hospital Max Peralta
Dra. Yenzie Robinson
M., Hospital Calderón Guardia
Dra. Alejandra Trejos
Ch., Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Central Sur
Dra. Gabriela Madrigal
V., Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Chorotega
Julet Edwards L.,
Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Huetar Atlántica
Dra. Nayudel Monge U., Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de
Salud Central Norte
Dr. Pablo Valverde H.,
Dirección Red Integrada de Prestación de Servicios de Salud Huetar Norte
Dr. Cristian Brenes,
Hospital Nacional de Niños
Dra. Soraya Solano A.,
Departamento de Salud Ocupacional
Inciensa
Dr. Carlos Trabado
Alpízar, coordinador Centro Nacional de Referencia Micobacteriología, Inciensa.
Dra. Sarah Jbara
Chakhtoura, RT Diagnóstico Molecular, CNRM, Inciensa.
Dra. Milena Brenes
Calvo, RT Aseguramiento de la Calidad, CNRM, Inciensa.
Dra. María Laura
Fernández Montes de Oca, RT, Pruebas de Sensibilidad (Fenotípicas), CNRM,
Inciensa.
Dr. Rodolfo Gutiérrez
Fernández, SUP, Pruebas Fenotípicas y Genotípicas, Inciensa.
Ministerio Justicia y
Paz
Dr. Carlos Calderón R.
Dr. Gerardo Rodríguez
Dr. Erick Cerdas
Dra. Dixiana Alfaro
Alvarado.
Instituto Nacional de
Seguros
Dra. Marta Jiménez S
GLOSARIO
a) Alvéolos:
Los alvéolos pulmonares son los sacos terminales del árbol bronquial, en
los que tiene lugar el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre.
b) Anergia:
Estado de inactivación funcional linfocitaria, que condiciona una ausencia de
respuesta ante el antígeno para el cual es específico.
c)
Anorexia: Ausencia de apetito
d) Astenia:
Debilidad, falta de fuerzas.
e) Bacilo:
Bacteria en forma de bastón.
f)
Baciloscopía: Técnica que se basa en la ácido-alcohol resistencia, que es la
propiedad que tienen las micobacterias de unir en su pared fucsina fenicada o
auramina y retenerlas frente a la acción de decolorantes como la mezcla de
ácido y alcohol. Así, utilizando una técnica adecuada es posible reconocer a
los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en la muestra del enfermo como un
bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una coloración de fondo que facilita
su visualización. La baciloscopía no es específica para M. tuberculosis,
sino que revela la presencia de bacilos del género Mycobacterium, sean
del complejo Mycobacterium tuberculosis o micobacterias ambientales.
g) CD4:
Tipo de linfocito T que expresa su proteína de superficie que tiene un papel
fundamental como linfocitos T colaboradores del sistema inmune, es la célula
que infecta el Virus de Inmunodeficiencia Humana
h) Cultivo:
Medio sólido o líquido en el que se ha propagado una población de un determinado
tipo de microorganismo como resultado de la previa inoculación de ese medio,
seguida de una incubación.
i) Disnea:
Dificultad para respirar
j) DOTS:
Por sus siglas en inglés, Directly Observed Treatment Short Course.
k) TAES:
Tratamiento acortado estrictamente supervisado. Es la estrategia reconocida
internacionalmente como la más eficaz en la curación de la TB y la prevención
de las resistencias. Se basa, entre otros aspectos, en proporcionar el
tratamiento individualizado y estrictamente supervisado.
l)
Enfermedad laboral: todo estado patológico, que resulte de la acción continuada
de una causa, que tiene su origen o motivo en el propio trabajo o en el medio y
condiciones en que el trabajador labora, y debe establecerse que éstos han sido
la causa de la enfermedad.
m) Esputo:
Secreción que se produce en los pulmones y bronquios, expulsado mediante la
tos, contiene moco, restos celulares o microorganismos y, en ocasiones, sangre
o pus.
n)
Expectoración: Expulsión de esputo del árbol bronquial.
o) Foco de
Ghon: Lesión primaria en el pulmón causado por la bacteria Mycobacterium
tuberculosis que aparece en una persona que no se encontraba previamente
infectada.
p)
Hematuria: Presencia de sangre en la orina.
q)
Hepatoesplenomegalia: Signo clínico de aumento del tamaño del hígado y del bazo
en la exploración abdominal.
r)
Latencia: Periodo de incubación que transcurre entre la exposición a un
estímulo y la respuesta que se produce
s)
Linfadenopatía: Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos.
t)
Micobacteria: Microorganismo de la familia Mycobacteriacea, del Orden
Actinomicetales, de forma irregular, parásitos intracelulares, ácido-alcohol
resistentes, cuyo género más importante es Mycobacterium tuberculosis.
u) Periodo
de incubación: Intervalo de tiempo transcurrido entre el momento en que el
individuo tiene contacto con el agente causal y la aparición de la enfermedad.
v) Piuria:
Presencia de pus en la orina
w) RAFA:
Reacciones adversas a fármacos antituberculosos
x)
Reservorio: Hospedero que mantiene la forma latente de un parásito.
y)
Tuberculina (PPD): Prueba cutánea utilizada en el diagnóstico de la
tuberculosis.
Consiste en
la inyección intradérmica, generalmente en el antebrazo, de un derivado
proteico purificado de Micobacterium bovis.
z) Tuberculosis (TB):
Infección bacteriana, originada por el Mycobacterium tuberculosis.
aa)
Tratamiento social: Forma parte de la investigación social para el abordaje
integral, aplicando los diferentes modelos de intervención: asistencial,
terapéutico, y promocional educativo
bb)
Valoración social: Es parte del proceso de la investigación social, donde nos
acercarnos al conocimiento de la cuestión social para realizar un diagnóstico y
planificar las intervenciones a desarrollar de acuerdo a la situación planteada
cc)
Valoración social de adherencia: Es una entrevista a profundidad con la persona
portadora de Tuberculosis para conocer potencialidades de adherencia
previniendo el abandono del tratamiento y definiendo estrategias de seguimiento
con alternativas de intervención interdisciplinaria y en red.
Abreviaturas
ARV:
Antirretrovirales
BAAR:
Bacilo Ácido Alcohol Resistente
BCG:
Abreviatura de bacilo de Calmette-Guérin, utilizado para la preparación de la
vacuna BCG
CCSS: Caja
Costarricense de Seguro Social.
cm3:
centímetros cúbicos o cc
CNRM:
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, INCIENSA, Ministerio de
Salud.
d: día o
días
E: Etambutol
EBAIS:
Equipo Básico de Atención Integral en Salud
EPOC:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
h: hora u
horas
H:
Isoniacida
HNN:
Hospital Nacional de Niños
L: litro o
litros
LCR:
Líquido cefalorraquídeo
MF:
Microscopía de fluorescencia
min: minuto
o minutos
min-1:
revoluciones por minuto, antes RPM.
MS:
Ministerio de Salud
ODM:
Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS:
Organización Mundial de la Salud
PSA: Prueba
de sensibilidad a antibióticos
PCR :
Reacción en cadena de polimerasa
PICTB:
Programa Institucional para el Control de la Tuberculosis, CCSS
PNCTB:
Programa Nacional para el control de la Tuberculosis, MS PPL: Personas privadas
de libertad
R:
Rifampicina
RN: Recién
nacido
S:
Estreptomicina
SIRI:
Síndrome inflamatorio de respuesta inmunológica.
SNG: Sonda
nasogástrica.
SP: Sistema
penitenciario
TB/MDR o
TB/MR: Tuberculosis multirresistente
TB/RR:
Tuberculosis resistente a rifampicina
TB/XDR:
Tuberculosis extremadamente resistente
TAES/DOTS:
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
TGO:
Transaminasa glutamato oxalacética
TGP:
Transaminasa glutamato pirúvica
TPI:
Tratamiento profiláctico con Isoniacida
TARV:
Terapia antirretroviral
TBP:
Tuberculosis pulmonar.
TBE:
Tuberculosis extra pulmonar.
VIH: Virus
de Inmuno Deficiencia Humana
Z:
Pirazinamida
Tabla de
contenido
GLOSARIO.............................................................................................................3
Abreviaturas
......................................................................................................5
1. OBJETIVOS
...................................................................................................10
Objetivo
General:............................................................................................10
Objetivos específicos:
.....................................................................................10
2. JUSTIFICACIÓN
...........................................................................................10
3. ÁMBITO DE APLICACIÓN
.........................................................................11
4.
ACTUALIZACIÓN........................................................................................11
5. CONTENIDOS
TÉCNICOS...........................................................................11
A. Descripción General
de la Enfermedad......................................................11
1. Etiología
....................................................................................................11
2. Período de
incubación...............................................................................11
3. Reservorio
.................................................................................................11
4. Mecanismo de
transmisión........................................................................11
5. Período de transmisibilidad.......................................................................11
6. Susceptibilidad y
resistencia
....................................................................12
7. Clasificación de la
enfermedad y cuadro clínico .....................................12
B. Clasificación de
pacientes
..........................................................................15
1 Clasificación basada
en la condición de ingreso........................................15
2. Clasificación basada
en el estado de VIH.................................................15
3. Clasificación basada
en la resistencia a fármacos.....................................15
4. Clasificación basada
en la condición de egreso ........................................15
C. Definiciones
operativas de caso (personas de 10 años y más) ...................16
D.
Detección....................................................................................................16
1. Búsqueda
pasiva.......................................................................................16
2. Búsqueda activa:
.....................................................................................16
3. Registro de SR y S
detectados ................................................................17
E.
Diagnóstico.................................................................................................17
F.
Tratamiento.................................................................................................17
1. Tratamiento a
personas de 10 años o mayores..........................................17
2. Medicamentos
Antituberculosos Esenciales.............................................18
3. Etapas del
Tratamiento..............................................................................18
4. Tratamiento
estrictamente supervisado para los enfermos de TB..............18
5. Tipos de
esquema......................................................................................18
6. Tratamiento acortado
con medicamentos combinados .............................20
7. Esquemas de
tratamiento en casos especiales...........................................20
8. Tratamiento para la
Tuberculosis Extrapulmonar.....................................20
9. Control de la
Eficacia del Tratamiento .....................................................20
10. Registro del
tratamiento
..........................................................................20
11. Seguimiento de
casos baciloscopía negativa y de TBE ..........................21
12. Referencia de casos
de TB a especialista................................................21
13. Tratamiento
antifímico en situaciones especiales...................................21
14. Reacciones
adversas...............................................................................22
G. Atención
farmacéutica al paciente con TB
................................................24
H. Tuberculosis en el
niño ..............................................................................24
1. Manejo Pediátrico de
la Tuberculosis.......................................................24
2. Diagnóstico de
Tuberculosis en niños (menores de 10 años) ...................24
I. Tuberculosis en
Personas Privadas de Libertad (PPL) ................................32
1. Detección de SR en
centros penitenciarios ............................................32
2. Recolección de
muestras de esputo...........................................................32
3. Transporte de
muestras
.............................................................................33
4. Investigación de
contactos en Personas Privadas de Libertad
(PPL)
.............................................................................................................33
5. Valor de positividad
del PPD....................................................................34
6. Aislamiento
...............................................................................................34
7. Consideraciones
Generales
.......................................................................35
8. Monitoreo y
Evaluación............................................................................35
J. Vigilancia de la
coinfección TB/VIH..........................................................35
K. Vigilancia de la
Multirresistencia
..............................................................35
L. Tuberculosis
Farmacorresistente ................................................................35
1. Coinfección TB/VIH
..............................................................................36
2. Prevención de la TB
en pacientes con VIH............................................36
M. Vigilancia de la
infección transplacentaria por M.
Tuberculosis
....................................................................................................38
N. Vigilancia y
Prevención de la Transmisión Nosocomial de la
Tuberculosis
Pulmonar....................................................................................38
1. Diagnóstico de
urgencia............................................................................38
2. Ubicación de
pacientes con diagnóstico confirmado de TB .....................39
O. Vigilancia de la
infección latente y enfermedad TB en el
personal de
salud.............................................................................................39
1. Riesgo de exposición
ocupacional a la TB............................................39
2. Valoración del
riesgo de exposición a TB.............................................40
3. Capacitación e
información para el personal de salud.......................42
P. Investigación de
contactos en personas de 10 años y más..........................49
1. Definición de
contacto............................................................................49
Q. Hospitalización de
enfermos de TB ...........................................................50
R. Atención Social de
la Tuberculosis ............................................................50
1. Actividades para la
atención social ........................................................51
S. Proceso atención de
Enfermería..................................................................51
T. Derechos de los
pacientes con TB
..............................................................53
U. Deberes de los
pacientes con
TB................................................................53
V. Sistema de información..............................................................................53
1.
Notificación...............................................................................................53
2. Registro de casos de
TB .........................................................................54
W. Supervisión y
Monitoreo...........................................................................55
1. Evaluación
PTB......................................................................................55
2. Análisis de los datos
referentes a resultados de tratamiento ..................56
X. Planes de trabajo
Programa de Tuberculosis: Estrategias DOTS,
Alto a la Tuberculosis
y Fin a la Tuberculosis................................................56
Y. Manejo de casos de
tuberculosis en el laboratorio clínico .........................57
1. Organización de la
Red Nacional de Laboratorios ...................................57
2. Diagnóstico de
laboratorio de la TB .........................................................59
3. Métodos para la
recolección de esputo .....................................................60
Z.
Disposiciones..............................................................................................96
6. ANEXOS
......................................................................................................100
6.1.0 Definición
operativa de caso
...................................................................100
6.2.0 Diagnóstico de
Sintomático Respiratorio................................................101
6.2.1 Diagnóstico de
Sintomático.....................................................................102
6.3.0 Esquema de
tratamiento
acortado............................................................104
6.3.1 Seguimiento a
pacientes nuevos TBP con tratamiento acortado.............105
6.4.0 Esquema
pediátrico con medicamentos no combinados .........................106
6.5.0 Efectos adversos
en el adulto ..................................................................107
6.5.1 Efectos adversos
en el niño
.....................................................................108
6.5.2 Manejo de eventos
adversos....................................................................109
6.5.3 Esquema de
desensibilización en el adulto según medicamento ............110
6.5.4 Esquema de
desensibilización en el niño según medicamento ...............110
6.6.0 Investigación de
contactos en niños ........................................................111
6.7.0 Investigación de
contactos en adultos (10 años o más)...........................112
6.8.0 Formularios PTB
.....................................................................................114
6.8.1 Boleta de
notificación individual de Vigilancia Epidemiológica
VE-01............................................................................................................114
6.8.2 Consolidado
mensual de
SR....................................................................116
6.8.3 Agenda diaria
para el registro de SR detectados por el ATAP en
la visita
domiciliar.........................................................................................118
6.8.4 Formulario de
registro de búsqueda activa en zonas y grupos de
riesgo.............................................................................................................119
6.8.5 Formulario de
auditoria de SR
................................................................120
6.8.6 Monitoreo de
expedientes en pacientes con enfermedades
crónicas .........................................................................................................121
6.8.7 Monitoreo de
expedientes en pacientes con enfermedades
respiratorias
altas...........................................................................................122
6.8.8 Libro de registro
de tuberculosis (hoja electrónica en Excel) .................123
6.8.9 Libro de registro
del laboratorio..............................................................127
6.8.10 Base farmacia
........................................................................................129
6.8.11 Ficha de control
de tratamiento .............................................................131
6.8.12 Hoja de
referencia y contrareferencia adulto (10 años o más) ..............133
6.8.13 Hoja de
referencia y contrareferencia de un caso pediátrico.................134
6.8.14 Ficha de
investigación de contactos
......................................................135
6.8.15 Consentimiento
informado....................................................................136
6.8.16 Formularios
auditorías...........................................................................137
6.8.16.1 Auditoría
Abandono...........................................................................137
6.8.16.2 Auditoría de
Fracaso
..........................................................................138
6.8.16.3 Auditoría del
Fallecido.......................................................................140
6.8.17 Consentimiento
informado para la administración de
Quimioprofilaxis
...........................................................................................141
6.8.18 Guía de atención
farmacéutica para pacientes con Tuberculosis ...142
6.8.18.1 Guía de atención
farmacéutica para pacientes con
Tuberculosis
..................................................................................................144
6.8.18.2 Guía de
atención farmacéutica para pacientes con
Tuberculosis
..................................................................................................145
6.8.19 Ficha
clínico-epidemiológica de casos de Tuberculosis
Resistente a
Fármacos...................................................................................147
1.
OBJETIVOS
Objetivo
General:
Garantizar
que la población costarricense tenga acceso a servicios de salud que brinden
prevención, detección precoz, tratamiento y seguimiento al diagnóstico de
tuberculosis en cualquiera de sus formas, además que reciba servicios de salud
con calidad, calidez, dignidad, basados en evidencia científica, diferenciados
por ciclos de vida, género, enfoque intercultural y ofertada con equidad por
proveedores de salud competentes.
Objetivos
específicos:
?
Fortalecer la atención integral de salud a las personas con tuberculosis,
tomando en cuenta su género, edad e interculturalidad con enfoque de derechos.
?
Proporcionar las herramientas necesarias a los equipos de salud, buscando la
calidad y eficacia basándose en el más alto nivel de evidencias científicas que
puedan asegurar que la atención de las personas con tuberculosis sea eficiente,
integral, personalizada y humanizada
? Orientar
a los equipos multidisciplinarios y apoyar recomendaciones sobre la atención la
tuberculosis desde su prevención, detección precoz, tratamiento y seguimiento,
basados en la evidencia científica disponible, el consenso de los expertos y
adecuadas al contexto nacional.
2.
JUSTIFICACIÓN
Los
compromisos adquiridos por Costa Rica para el cumplimiento de los objetivos de
Desarrollo Sostenible (ODS), implica que el sistema de salud desarrolle
estrategias con la finalidad de cumplir una de las metas propuestas por medio
de la Estrategia Fin a la Tuberculosis. La cual propone lo que se detalla a
continuación.
1.1 Visión
Un Mundo
Libre de Tuberculosis
Cero
muertes, enfermedad y sufrimiento debido a la TB
1.2 Metas
Dar fin a
la epidemia mundial de TB
1.3 Hitos
para el 2025
75%
reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)
50%
reducción de la tasa de incidencia de TB (< de 55/100,000)
No más
familias afectadas que se enfrenten a costos catastróficos debido a la TB.
1.4
Objetivos
95%
reducción de las muertes por TB (comparada con 2015)
90%
reducción de la tasa de incidencia de TB (<10/100,000)
Dado lo
anterior, se evidencia la necesidad de realizar una actualización de la
normativa nacional en materia de Tuberculosis, a fin de unificar los criterios
de diagnóstico, tratamiento y supervisión de esta patología. Asimismo, reducir
la incidencia de casos y las muertes por tuberculosis, acercando al país al
logro de la eliminación de la tuberculosis en Costa Rica.
3.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
Esta norma
es de aplicación obligatoria a todos los establecimientos que presten servicios
de salud dentro del territorio nacional, sean públicos, privados o mixtos, con
o sin fines de lucro, que brinden prevención, detección precoz, tratamiento,
seguimiento, reinserción laboral y social a personas con tuberculosis.
4.
ACTUALIZACIÓN
La presente
norma deberá ser actualizada al menos cada 5 años y en caso de ser necesario se
deberán realizar los ajustes pertinentes, tomando en consideración los
lineamientos nacionales e internacionales.
5.
CONTENIDOS TÉCNICOS
A.
Descripción General de la Enfermedad
1.
Etiología
La
Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, producida por el complejo
Tuberculosis, el más importante es Mycobacterium tuberculosis (bacilo
de Koch). Este microorganismo tiene forma bacilar, requiere oxígeno para poder
vivir y multiplicarse. Muy sensible al calor (desecación), luz solar y luz
ultravioleta y resistente al frío y la congelación. Puede permanecer en estado
latente durante años.
2.
Período de incubación
Es de 2 a
10 semanas, aproximadamente.
3.
Reservorio
Principalmente
los seres humanos; en raras ocasiones los primates y en algunas zonas, el
ganado vacuno, los cerdos u otros mamíferos.
4.
Mecanismo de transmisión
La
transmisión de los bacilos de la tuberculosis se produce por medio de núcleos
suspendidos en pequeñas gotas que son expulsadas cuando la persona enferma por
tuberculosis pulmonar, habla, canta, estornuda y especialmente cuando tose, con
expectoración. Estas pequeñas gotas pueden permanecer en el aire durante
bastante tiempo y de esta forma contagiar a otras personas que las inhalan. Si
los microorganismos logran llegar a los pulmones de la persona que los ha
inhalado, asociado a que se den las condiciones adecuadas para que el bacilo
comience a multiplicarse y se desarrolle la enfermedad.
5.
Período de transmisibilidad
Es el
período durante el cual, un enfermo bacilífero expulsa bacilos tuberculosos
viables. Algunos enfermos no tratados o tratados inadecuadamente pueden
expulsar intermitentemente bacilos durante años.
6.
Susceptibilidad y resistencia
El período
en el cual la persona que se infecta es más susceptible a desarrollar la
enfermedad clínica y corresponde a los primeros seis a doce meses después de la
infección. Sobre todo en los niños menores de 5 años y ancianos.
En las
personas infectadas la susceptibilidad de desarrollar la enfermedad se aumenta
cuando se asocian factores de riesgo como: estado inmunológico deprimido como
en la Infección por VIH/SIDA; o por tratamientos inmusupresores o biológicos,
mal estado nutricional, toxicomanías, silicosis, diabetes y otras enfermedades.
Así como factores socio ambientales, pobreza, hacinamiento, entre otros.
7.
Clasificación de la enfermedad y cuadro clínico
7.1
Infección Primaria
La
infección primaria por M. tuberculosis comienza cuando una persona
inhala núcleos de microgotas en el aire que contienen microorganismos y que por
su tamaño logran evadir las defensas de los bronquios penetrando hasta los
alvéolos. Ahí, los bacilos son ingeridos por los macrófagos alveolares que los
trasportan a los ganglios regionales. Cuando la infección no es contenida a ese
nivel, los bacilos pueden llegar a la sangre y diseminarse. La mayor parte de
las lesiones pulmonares o de diseminación cicatrizan volviéndose focos de
futura potencial reactivación.
7.2
TB Post primaria:
Se presenta
a continuación de un período de latencia de meses o años después de la
infección primaria. Puede ocurrir como resultado de una reactivación o de una
reinfección. La reactivación se refiere a que el bacilo que se mantuvo en los
tejidos por años, en forma latente, repentinamente comienza a multiplicarse
debido al debilitamiento del sistema inmune.
7.3
Enfermedad
Entre los
pacientes infectados con M. tuberculosis, la mayor parte (probablemente
80-90%) no se enferman a menos que su inmunidad esté comprometida, manteniéndose
los microorganismos latentes en el organismo. Solamente uno de cada diez
personas infectadas e inmuno-competentes desarrollarán la enfermedad, la mitad
de ellos como progresión de la infección inicial (forma primaria progresiva) y
la otra mitad en el resto de su vida por reactivación de los bacilos latentes
que están alojados en el organismo. En personas con VIH el riesgo aumenta del 3
al 13% por año.
7.3.1
Tuberculosis Pulmonar (TBP)
Es la forma
más frecuente de esta enfermedad, se presenta en más del 80% de los casos,
puede ser contagiosa por lo que es prioritaria la detección y diagnóstico
oportuno , así como su tratamiento y curación.
Los
enfermos con TBP en quienes los microorganismos son tan numerosos (entre 5.000
y 10.000 bacilos por mililitro de muestra) que pueden ser visualizados al
examen microscópico directo de esputo (baciloscopía positiva por BAAR), son
altamente infectantes, siendo más contagiosos cuanto más tosen. Si un enfermo
bacilífero no recibe tratamiento oportuno , probablemente sea capaz de
trasmitir la infección a 10 o 12 personas en un año. Las muestras donde los
microorganismos no son suficientes para ser visualizados directamente al
microscopio (menos de 5.000 por mililitro de muestra), o sea, casos con
baciloscopía negativa, positivos solamente por cultivo o biología molecular,
son 7 a 10 veces menos infecciosos que los casos con baciloscopía positiva.
7.3.1.1
Signos y síntomas
Tos
persistente de dos o más semanas de duración, asociado a expectoración
productiva, que puede ser a veces sanguinolenta, aun cuando se trate de
pacientes con enfermedades pulmonares crónicas.
Otros
signos y síntomas menos específicos que puede presentar un enfermo de TBP son:
fatiga, pérdida de peso, anorexia, astenia, adinamia, fiebre vespertina,
sudoración nocturna, disnea y en algunos casos dolor torácico.
7.3.2
Tuberculosis Extrapulmonar (TBE)
Es la forma
de TB que afecta otros órganos fuera de los pulmones, como: pleura, ganglios
linfáticos, columna vertebral, articulaciones, tracto genitourinario, sistema
nervioso o tracto gastrointestinal, entre otros. Los casos extra-pulmonares no
son contagiosos a menos que haya coexistencia con Tuberculosis Pulmonar.
7.3.2.1
Signos y síntomas
Puede
manifestarse con: fatiga, pérdida de peso, anorexia, astenia, adinamia, fiebre
vespertina, sudoración nocturna, así como signos y síntomas del órgano afectado.
7.3.3.3
Tipos de tuberculosis extrapulmonar
Las
manifestaciones clínicas van estar en relación al órgano afectado asociado;
asociado a síntomas de afección sistémica.
7.3.3.3.1
Tuberculosis pleural
Puede
presentarse como una pleuritis aguda o crónica con fiebre o febrícula, dolor
torácico de características pleuríticas, tos seca, así como otras
manifestaciones sistémicas. Con hallazgos clínicos de derrame pleural y un
líquido de exudado de predominio linfocitario en algunos casos.
El
diagnóstico puede realizarse a través de G/expert o cultivo del líquido
extraído por toracocentesis o de una muestra obtenida a través de una biopsia.
7.3.3.3.2
Tuberculosis ganglionar
Adenopatía
indolora bien delimitada principalmente localizada en la región cervical y
supraclavicular. Que puede presentarse con trayectos fistulosos con drenaje de
material caseoso (escrófula) Siendo esta la forma de presentación extrapulmonar
más común en pacientes con VIH. El diagnóstico se realiza a través de G/expert
o cultivo de una muestra obtenida a través de una biopsia.
7.3.3.3.3.Tuberculosis
de tracto gastrointestinal (TGI)
La
tuberculosis puede afectar cualquier parte del TGI, siendo más frecuente su
localización en el área ileo-cecal. El compromiso peritoneal ocurre por
diseminación linfática de las lesiones del TCI.
En general
la afección del TGI puede cursar con dolor abdominal, diarrea, constipación y
ascitis. En este caso el líquido se caracteriza por ser de tipo exudativo, con
predominio linfocitario, con cultivo de baja sensibilidad. El diagnóstico puede
realizarse a través de G/expert o del cultivo de una biopsia del peritoneo.
7.3.3.3.4
Tuberculosis cutánea
Ocurre por
inoculación directa con el bacilo a través de lesiones de continuidad o por
diseminación de otros órganos. Usualmente las lesiones pueden cursar con
linfadenitis regional, seguida por diseminación sistémica. Otras formas de presentación
son el Lupus Vulgaris, Tuberculoide y el Eritema Nodoso. El diagnóstico se
realiza a través del cultivo de una muestra tomada por biopsia.
7.3.3.3.5.Tuberculosis
Renal
Se produce
por diseminación sanguínea de la infección primaria. Suele presentarse entre 5
y 15 años después de la primera infección.
Inicia en
la corteza y puede avanzar hasta el resto del tejido renal, formando una
cavidad y /o afección de los uréteres, obstruyéndolos, lo que puede provocar
una destrucción difusa del riñón o un absceso o afección de la vejiga donde
puede formar úlceras. Clínicamente el paciente puede presentar: disuria,
hematuria, micción frecuente, dolor lumbar y piuria estéril (luecocituria sin
bacteriuria).
7.3.3.3.6
Tuberculosis del Tracto Genital Femenino
Es consecuencia
de la diseminación hematógena, después de una infección rimaria, afectando
principalmente el endometrio y las trompas de Falopio. Manifestándose con dolor
pélvico, irregularidad menstrual e infertilidad. Puede progresar a la formación
de abscesos y llevar a un embarazo ectópico.
7.3.3.3.7
Tuberculosis del Tracto Genital Masculino
Está
relacionada con la diseminación sanguínea o por contigüidad del tracto
urinario. Puede afectar la próstata. A la palpación ésta podría palparse
irregular. Ocasionalmente podrían palparse las vesículas seminales. La afección
testicular hace que la consistencia de los mismos se torne dura, irregular y
dolorosa.
La lesión
del epidídimo puede transformarse en un absceso.
En el 40%
de los casos el paciente asocia sintomatología de tuberculosis urinaria. Se
produce por la llegada del bacilo a la médula del hueso, pudiendo afectar
epífisis, metáfisis y diáfisis. Afecta principalmente a las vértebras torácicas
inferiores produciendo el Mal de Pott. El cuadro clínico suele ser
inespecífico; lo más frecuente es dolor con impotencia funcional de la
articulación afectada y manifestaciones locales de inflamación de grado
variable.
7.3.3.3.9
Tuberculosis Miliar
Es una
enfermedad diseminada que afecta múltiples órganos al mismo tiempo y que tiende
a presentarse en pacientes inmunocomprometidos (VIH, uso de inmunosupresores,
enfermedades inmunológicas y hematológicas, terapia con glucocorticoides,
diabéticos, toxicomanía, desnutrición, etc.). Además de los síntomas
constitucionales suelen presentar linfadenopatía, hepatoesplenomegalia e
infiltrado miliar en la radiografía o TAC.
El
diagnóstico se puede realizar por baciloscopía, cultivo o G/expert de una
muestra de una biopsia.
7.3.3.3.10
Meningitis Tuberculosa
Considerar
en pacientes con síntomas constitucionales, síndrome meníngeo (fiebre, tos,
vómito, cambios de conducta, rigidez nucal) o datos de meningoencefalitis tales
como compromiso de pares craneales y convulsiones, de al menos una semana o más
de evolución. El líquido cefalorraquídeo suele ser de predominio linfocitario,
con proteínas aumentadas e hipoglucorraquia y PCR positiva.
B.
Clasificación de pacientes
1
Clasificación basada en la condición de ingreso
1.1 Caso
nuevo:
paciente con diagnóstico de TB cualquier forma, que nunca ha recibido
tratamiento antituberculoso o lo ha recibido menos de un mes.
1.2
Recaída: paciente
que ha sido previamente tratado por TB, fue declarado curado o tratamiento
completo al final de su último ciclo de tratamiento y vuelve a presentar
tuberculosis.
1.3
Fracaso: paciente
con baciloscopías positivas al quinto mes o al final de tratamiento con cultivo
positivo confirmatorio.
1.4
Tratamiento después de la pérdida en el seguimiento: paciente tratado
previamente por TB por dos meses o más y declarado pérdida al seguimiento al
final de su tratamiento más reciente. (Estos eran conocidos previamente como abandono
recuperado).
1.5
Otros previamente tratados: son aquellos pacientes que han sido previamente
tratados por TB, pero cuyo resultado después del tratamiento más reciente es
desconocido o indocumentado.
1.6
Historia desconocida de tratamientos previos: no encajan en ninguna
de las categorías mencionadas anteriormente.
2.
Clasificación basada en el estado de VIH
2.1
Paciente con TB y VIH: se refiere a un caso de TB bacteriológicamente confirmado o
confirmado por otro método diagnóstico, que tiene un resultado positivo de la
prueba de VIH
realizado
al momento del diagnóstico o antes del diagnosticarse de TB.
2.2
Paciente con TB y sin VIH: se refiere a un caso de TB bacteriológicamente confirmado o
confirmado por otro método diagnóstico, que tiene un resultado negativo de la
prueba de VIH realizado al momento del diagnóstico. Si posteriormente se
determina el estado de VIH, reclasificar al paciente.
7.3.3.3.8
Tuberculosis osteoarticular
3.
Clasificación basada en la resistencia a fármacos
3.1
Monorresistente: resistencia
a un solo fármaco de primera línea
3.2
Polirresistente: cuando
hay resistencia a dos o más fármacos sin que la resistencia corresponda a
Isoniacida y Rifampicina simultáneamente.
3.3
Multirresistencia: resistencia
a rifampicina e isoniacida simultáneamente, u otros fármacos de primera línea.
3.4
Paciente XDR (extensamente resistente): además de la resistencia a rifampicina e
isoniacida,
presentan resistencia a cualquier fluoroquinolona y al menos uno de los tres
medicamentos
inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina o amikacina).
3.5
Resistencia a Rifampicina: detectada utilizando métodos fenotípicos y genotípicos, con
o sin resistencia a otros medicamentos.
4.
Clasificación basada en la condición de egreso
4.1 Curado:
Paciente con TB pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento
y que tiene baciloscopía o cultivo negativo en el último mes de tratamiento y
al menos en una ocasión anterior
4.2
Tratamiento completo: Paciente con TB que completo el tratamiento sin evidencia
de fracaso, PERO sin constancia que muestre que la baciloscopía o el cultivo de
esputo del último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior fueron
negativos, ya sea porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no
estén disponibles.
4.3 Fracaso
al tratamiento: Paciente con TB cuya baciloscopía o cultivo de esputo es
positivo en el mes 5 o posterior durante el tratamiento.
4.4
Fallecido: Paciente con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o
durante el curso del tratamiento
4.5 No
evaluado: Paciente con TB que no se le ha asignado el resultado de tratamiento.
Incluye los casos que abandonaron el país.
4.6 Pérdida
en el seguimiento: Paciente con TB que no inició tratamiento o interrumpió el
tratamiento durante 2 meses consecutivos o más.
C.
Definiciones operativas de caso (personas de 10 años y más)
(anexo 1)
1
Sintomático respiratorio (SR):
Toda
persona de 10 años o más que consulta a un establecimiento de salud por
cualquier causa y al interrogatorio manifiesta: tos con expectoración de dos o
más semanas de evolución.
2
Sintomático (S):
Toda
persona de 10 años o más captado en una búsqueda activa(en zonas y grupos de
riesgo) y que presente tos con expectoración, sin tomar en cuenta el número de
días de evolución de ésta.
D.
Detección
1.
Búsqueda pasiva
Es la que
se realiza en:
?
Establecimientos de salud (en la pre-consulta por enfermería o en la consulta
médica) y en la visita domiciliar.
? En
servicios de urgencia de ser posible de manera continua
? El
personal de salud aplica la definición de sintomático respiratorio
2.
Búsqueda activa:
Es la que
se realiza de preferencia en:
? Zonas y
grupos de riesgo (población indígena, privados de libertad, migrantes, personas
viviendo en asentamientos humanos, población no asegurada, población indigente,
usuaria de drogas o alcohol), pacientes con antecedente de haber padecido
Tuberculosis, contactos de pacientes con TB, pacientes viviendo con VIH,
pacientes con nefropatía, pacientes con antecedente de TB resistente a
medicamentos de primera o segunda línea.
? También
puede realizarse en EBAIS silenciosos (con nula o muy baja detección), unidades
de cuidado paliativo y en la atención domiciliaria de paciente crónico.
? Por
delegación del profesional en enfermería el Técnico de Atención Primaria (ATAP)
puede realizarla durante la visita domiciliar.
? El
personal de salud aplica la definición de sintomático.
En ambos
tipos de búsqueda (pasiva y activa) los casos incluidos en el apartado B.
(clasificación de pacientes, punto 1), recaídas, tratamiento después de la
pérdida en el seguimiento o casos nuevos que pertenezcan a los siguientes
grupos de riesgo: indígenas, migrantes, privados de libertad, usuarios de
drogas y alcohol, indigentes, población no asegurada, viviendo en asentamientos
humanos, con alguna enfermedad como asma, EPOC, Diabetes mellitus, VIH ,
tratamiento inmunosupresor, contactos de casos de TB multirresistente? las
muestras de esputo u obtenidas por un aspirado bronquial para diagnóstico,
deben ser procesadas por G/expert en el hospital nacional correspondiente o
designado en la red de diagnóstico (en el momento que se cuente con ésta) y
enviadas para cultivo al hospital regional correspondiente para descartar
resistencia a los medicamentos.
3.
Registro de SR y S detectados
3.1
Detección de SR en búsqueda pasiva:
La misma
será llevada a cabo por el médico y auxiliar de enfermería en los pacientes de
años o más, que acuden a consulta y por el ATAP en la visita domiciliar.
Debe quedar
registrada de la siguiente forma:
? El médico
registra los SR detectados en EDUS a través del código Z030 en el expediente
electrónico.
Los
pacientes con enfermedades crónicas: asma, EPOC, diabetes mellitus u otras
enfermedades inmunosupresoras, deben ser tamizados por lo menos 2 veces al año
(como parte de una búsqueda activa o pasiva).
Cuando
se realiza una búsqueda activa en servicios de Urgencias o sitios centinela se
recolectan dos muestras de esputo con una diferencia de treinta minutos.
Cuando
se realiza una búsqueda pasiva en servicios de Urgencias o sitios centinela se
pueden recolectar dos muestras de esputo con una diferencia de treinta minutos.
? La
auxiliar de enfermería detecta al SR, lo registra en su nota para que el médico
realice el registro a través del código antes mencionado.
? El ATAP
registra los SR detectados durante la visita domiciliar en la agenda diaria.
Mensualmente
el equipo responsable obtendrá el total de SR detectados, para dar seguimiento
al cumplimiento de la meta por EBAIS y del área de salud, a través de la
revisión de los cubos en EDUS.
Cotejará el
No. de SR detectados con el libro de laboratorio para corroborar que mínimo el
95% de éstos han sido examinados. (ver anexo 8 formularios)
3.2
Detección de sintomáticos en búsqueda activa:
La misma
será realizada en zonas y grupos de riesgo (mínimo tres veces al año o de
acuerdo con las actividades programadas en el Plan de Estimación de Casos). Por
la enfermera responsable del PTB y los ATPAS.
Debe quedar
registrada en el formulario de BA físico o electrónico en el momento que esté
disponible. (ver anexo 8 formularios)
E.
Diagnóstico
(Ver apartado Y: Manejo
de casos de tuberculosis en el laboratorio clínico,
Diagnóstico pág. No. 58)
F.
Tratamiento
1.
Tratamiento a personas de 10 años o mayores
El
tratamiento acortado estrictamente supervisado es la mejor estrategia para
asegurar altas tasas de curación en pacientes con TB. Está basado en la
quimioterapia de corta duración.
Esta
consiste en:
? Un
régimen de seis meses o más de tratamiento, en casos justificados por un
especialista.
? Utilizar
una asociación apropiada de cuatro medicamentos antituberculosos potentes en la
fase inicial: rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol.
?
Prescribir las dosis adecuadas para prevenir la aparición de resistencia a
estos fármacos
? Brindar
el tratamiento estrictamente supervisado de los medicamentos para prevenir la
recaída de la enfermedad y la aparición de resistencia.
? Referir y
brindar atención farmacéutica al enfermo de TB.
? Dar
seguimiento al paciente para detectar reacciones adversas de manera oportuna y
tomar las medidas necesarias para lograr una buena adherencia al tratamiento.
2.
Medicamentos Antituberculosos Esenciales
Las 3
principales propiedades de los medicamentos antituberculosos son:
? Efecto
bactericida: capacidad de erradicar los bacilos en multiplicación activa, de
provocar una rápida reducción de la población bacilar y de llevar a la mejoría
clínica.
? Efecto
esterilizante: capacidad de matar a las bacterias persistentes y lograr la
curación de la enfermedad.
? Capacidad
de prevenir la aparición de resistencia.
?
Isoniacida y Rifampicina: efecto bactericida más potente y capaces de erradicar
a todas las poblaciones de bacilos tuberculosos.
?
Pirazinamida: bactericida contra ciertas poblaciones de bacilos, en pH ácido es
activa contra los bacilos del interior de los macrófagos.
?
Etambutol: bacteriostático, reduce la velocidad de crecimiento de las
micobacterias. Se utiliza en asociación con fármacos más potentes para evitar
la aparición de bacilos resistentes.
?
Estreptomicina (este medicamento ya no será utilizado en los esquemas de
tratamiento para TB, excepto por indicación del especialista)
3.
Etapas del Tratamiento
El
tratamiento incluye 2 fases: una fase intensiva inicial con cuatro medicamentos
para llevar a una rápida reducción del número de Mycobacterias y
consecuentemente de la capacidad infectante del enfermo. Y una segunda fase
llamada de continuación en la que se utilizan dos medicamentos, con el
fin de eliminar las otras poblaciones bacilares, tales como bacilos en
multiplicación lenta o esporádica.
4.
Tratamiento estrictamente supervisado para los enfermos de TB
? A nivel
hospitalario (público o privado) por personal de enfermería
? En las
áreas de Salud por personal médico, de enfermería o farmacia y a nivel
domiciliar por el ATAP o un líder comunitario capacitado (especialmente en
zonas de difícil acceso)
? En la
empresa privada por el personal de salud ocupacional (médico, enfermera) o por
personal del área de salud correspondiente.
5. Tipos
de esquema
5.1
Tratamiento Acortado: 2RHEZ/4/RH3 (anexo 3)
Este tipo
de esquema se divide en dos fases:
5.1.1 Fase
inicial:
Duración
dos meses utilizando cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida
y Etambutol, dosis diaria, en una sola toma dos horas antes o dos horas después
del desayuno, de lunes a sábado.
5.1.2 Fase
de continuación:
Duración
cuatro meses utilizando dos medicamentos: Isoniacida y Rifampicina,
administrados tres veces por semana, en una sola toma dos horas antes o dos
horas después del desayuno.
Para
algunos casos especiales como: coinfección TB/VIH-Sida, u otra comorbilidad o
tratamiento inmunosupresor asociado, así como para algunos tipos de TBE tanto
la fase inicial como de continuación pueden ser diarias (incluido el día
domingo) y esta última fase puede alargarse más de 4 meses, lo anterior a
criterio del especialista. Dichos cambios deben ser Ningún paciente
tomará tratamiento de manera auto-administrada
Los 4 medicamentos antituberculosos esenciales
que poseen estas propiedades son:
?
Isoniacida y Rifampicina: efecto bactericida más potente y capaces de erradicar
a todas las poblaciones de bacilos tuberculosos.
?
Pirazinamida: bactericida contra ciertas poblaciones de bacilos, en pH ácido es
activa contra los bacilos del interior de los macrófagos.
?
Etambutol: bacteriostático, reduce la velocidad de crecimiento de las
micobacterias. Se utiliza en asociación con fármacos más potentes para evitar
la aparición de bacilos resistentes.
?
Estreptomicina (este medicamento ya no será utilizado en los esquemas de
tratamiento para TB, excepto por indicación del especialista)
3.
Etapas del Tratamiento
El
tratamiento incluye 2 fases: una fase intensiva inicial con cuatro medicamentos
para llevar a una rápida reducción del número de Mycobacterias y
consecuentemente de la capacidad infectante del enfermo. Y una segunda fase
llamada de continuación en la que se utilizan dos medicamentos, con el
fin de eliminar las otras poblaciones bacilares, tales como bacilos en
multiplicación lenta o esporádica.
4.
Tratamiento estrictamente supervisado para los enfermos de TB
? A nivel
hospitalario (público o privado) por personal de enfermería
? En las
áreas de Salud por personal médico, de enfermería o farmacia y a nivel
domiciliar por el ATAP o un líder comunitario capacitado (especialmente en
zonas de difícil acceso)
? En la
empresa privada por el personal de salud ocupacional (médico, enfermera) o por
personal del área de salud correspondiente.
5. Tipos
de esquema
5.1
Tratamiento Acortado: 2RHEZ/4/RH3 (anexo 3)
Este tipo
de esquema se divide en dos fases:
5.1.1 Fase
inicial:
Duración
dos meses utilizando cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida
y Etambutol, dosis diaria, en una sola toma dos horas antes o dos horas después
del desayuno, de lunes a sábado.
5.1.2 Fase
de continuación:
Duración
cuatro meses utilizando dos medicamentos: Isoniacida y Rifampicina,
administrados tres veces por semana, en una sola toma dos horas antes o dos
horas después del desayuno.
Para
algunos casos especiales como: coinfección TB/VIH-Sida, u otra comorbilidad o
tratamiento inmunosupresor asociado, así como para algunos tipos de TBE tanto
la fase inicial como de continuación pueden ser diarias (incluido el día
domingo) y esta última fase puede alargarse más de 4 meses, lo anterior a
criterio del especialista. Dichos cambios deben ser Ningún paciente
tomará tratamiento de manera auto-administrada
5. Tipos
de esquema
5.1
Tratamiento Acortado: 2RHEZ/4/RH3 (anexo 3)
Este tipo
de esquema se divide en dos fases:
5.1.1 Fase
inicial:
Duración
dos meses utilizando cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida
y Etambutol, dosis diaria, en una sola toma dos horas antes o dos horas después
del desayuno, de lunes a sábado.
5.1.2 Fase
de continuación:
Duración
cuatro meses utilizando dos medicamentos: Isoniacida y Rifampicina,
administrados tres veces por semana, en una sola toma dos horas antes o dos
horas después del desayuno.
Para
algunos casos especiales como: coinfección TB/VIH-Sida, u otra comorbilidad o
tratamiento inmunosupresor asociado, así como para algunos tipos de TBE tanto
la fase inicial como de continuación pueden ser diarias (incluido el día
domingo) y esta última fase puede alargarse más de 4 meses, lo anterior a
criterio del especialista. Dichos cambios deben ser
Ningún
paciente tomará tratamiento de manera auto-administrada
Los 4
medicamentos antituberculosos esenciales que poseen estas propiedades son:
notificados por la enfermera del hospital correspondiente por escrito en la
referencia del PTB, vía correo o teléfono al equipo responsable del PTB en el
área de salud: médico o enfermera, farmacéutico encargado del despacho del
medicamento y a quien va a realizar la supervisión del tratamiento.
5.1.3 ¿A
quiénes se indica un esquema acortado?
Todos los
casos incluidos en el apartado 3 clasificación de pacientes (excepto el
Fracaso) inician con un esquema acortado:
? Pacientes
incluidos en los grupos de riesgo (apartado D) diagnosticados por G/expert
sensibles a la R.
? Otros
pacientes diagnosticados por baciloscopía (hasta poner en marcha red de
laboratorio para diagnóstico por G/expert)
? Pacientes
diagnosticados por otro método diagnóstico
5.1.4
Cuando derivar un paciente al especialista para definir esquema de tratamiento?
? Pacientes
que al diagnóstico por G/expert tienen un resultado de resistencia a R.
? Pacientes
con resultado de cultivo solicitado al diagnóstico que muestra resistencia a
alguno de los medicamentos antifímicos.
? Pacientes
que no negativizaron al final de la fase inicial y cuyo resultado de cultivo
muestra resistencia a alguno de los medicamentos antifímicos
5.1.5 A
quiénes se les realizan baciloscopías de control de tratamiento?
A todos los
casos de TB pulmonar diagnosticados por baciloscopía o G/expert de muestras de
esputo o de muestras obtenidas a través de lavado bronquial. Las mismas se
programan de acuerdo con la fecha de inicio del tratamiento. (anexo 3.1)
5.1.5.1 En
la fase inicial:
Una semana
antes de finalizar el segundo mes de tratamiento.
5.1.5.2 En
la fase de Continuación:
Una semana
antes de finalizar el quinto mes.
Una semana
antes de finalizar el sexto mes o una semana antes de finalizar el esquema de
tratamiento modificado.
5.1.6
¿Cuándo pasar a la fase de continuación en el esquema acortado?
?
Inmediatamente en todos los casos en los que la baciloscopía al final del
segundo mes es negativa.
? Si la
baciloscopía al finalizar la fase inicial se mantiene positiva, solicitar
cultivo y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos (PSA), extender el
tratamiento por un mes más con los cuatro medicamentos: Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol.
Una vez
finalizado este mes adicional, pasar a la fase de continuación y esperar el
resultado del cultivo.
? Si éste
es negativo continuar el esquema de tratamiento hasta finalizarlo.
? Si éste
es positivo continuar con la fase de continuación y esperar resultado de prueba
de bacilorresistencia.
? En caso
de mono, poli o multirresistencia referir el paciente con el neumólogo al
Hospital Nacional o Regional correspondiente. (Si al llegar al 5to mes no se ha
recibido el resultado del cultivo y PSA solicitar la baciloscopía de control y
continuar con el esquema de tratamiento.
6.
Tratamiento acortado con medicamentos combinados
Se iniciará
con la prescripción de estos medicamentos cuando se cuente con los mismos en el
país.
6.1 Fase
inicial: duración 2 meses
Cada
tableta contiene Rifampicina (R)150 mg, Isoniacida (H) 75 mg, Etambutol (E) 400
mg,
Pirazinamida (Z) 275 mg.
El esquema
de dosificación es de cuatro tabletas por paciente, en una sola toma (siguiendo
las mismas recomendaciones del apartado 9). Para un total de dosis diaria de R
600 mg, H 300 mg, E 1600 mg y Z 1100 mg.
6.2 Fase de
continuación: duración cuatro meses.
Cada
tableta contiene Rifampicina (R)150 mg + Isoniacida (H) 75 mg.
El esquema
de dosificación es de cuatro tabletas por paciente. Para un total de dosis
diaria de R 600 mg, H 300 mg.
7.
Esquemas de tratamiento en casos especiales
7.1 Fracaso
terapéutico
Cuando se
trata de un paciente que no ha negativizado el esputo al quinto o sexto mes, se
le debe solicitar cultivo y PSA y hacer la referencia al neumólogo del hospital
nacional o regional correspondiente, adjuntando la información completa del
manejo del paciente en la referencia del PTB, placa de tórax y resultados de
los exámenes de laboratorio realizados en el nivel local.
8.
Tratamiento para la Tuberculosis Extrapulmonar
Se deben
usar los mismos esquemas terapéuticos a las mismas dosis que para los casos de
TBP.
Excepto en
aquellas formas de TBE como: Mal de Pott, TB miliar y meningitis TB en donde el
esquema de tratamiento puede extenderse como se anotó en el apartado 10.4.1.2.
9.
Control de la Eficacia del Tratamiento
Las
baciloscopías durante el proceso del tratamiento antifímico son indispensables
para confirmar que lo bacilos desaparecen del esputo o de las muestras tomadas
a través de aspirado o lavado bronquial y que el paciente se cura. En general
al concluir dos meses de tratamiento, el 85% de los casos baciloscopía positiva
habrán negativizado el esputo.
La
baciloscopía que se realiza al finalizar el esquema de tratamiento indicado, es
indispensable para definir el resultado del mismo.
El control
de baciloscopías será indispensable para todos los pacientes
bacteriológicamente confirmandos por frotis de muestras de esputo , frotis de
aspirado o lavado bronquial y G/expert (biología molecular).
10.
Registro del tratamiento
El
tratamiento debe quedar registrado en la ficha de control de tratamiento física
o electrónica en el momento que esté disponible. (Anexo 8 formularios)
Al
paciente hospitalizado que va a ser egresado el día viernes se le entrega
únicamente la dosis de tratamiento que debe tomar en forma autoadministrada el
día sábado. Anticipadamente se debe notificar el caso al personal responsable
en el área de salud correspondiente para que el paciente sea localizado el día
lunes. Si el egreso es otro día de la semana no se le da tratamiento y se
realiza lo mismo anotado anteriormente. No debe tardarse más de dos días en la
continuidad del tratamiento.
11.
Seguimiento de casos baciloscopía negativa y de TBE
Para los
casos baciloscopía negativa y de TBE el seguimiento clínico del paciente es el
que permite establecer la respuesta al tratamiento. El pronóstico y la
respuesta al mismo no se pueden valorar decisivamente por la evolución
radiológica, por ello, no se practicará más que una radiografía al inicio y
final del tratamiento, siempre que se disponga de accesibilidad a ese recurso.
12.
Referencia de casos de TB a especialista
? Pacientes
con respuesta inadecuada al tratamiento antifímico inicial: con mala evolución
clínica y radiológica
? Fracasos
al tratamiento
? Pacientes
infectados por el VIH o enfermos de Sida
? Pacientes
con TB resistente a los fármacos de primera línea
? TBE
? Efectos
adversos a los medicamentos antifímicos
13.
Tratamiento antifímico en situaciones especiales
13.1 En la
mujer embarazada
Estas
pacientes deben ser valoradas inicialmente en un II ó III nivel de atención. Se
le explicará que el tratamiento de la TB es imprescindible para llevar su
embarazo a un término exitoso.
Todos los
medicamentos antituberculosos se pueden usar con seguridad durante el embarazo.
El esquema
indicado será el acortado durante seis meses.
13.2
Lactancia materna
La
excreción de los fármacos antituberculosos en la leche materna se da en
concentraciones muy bajas, por ello su utilización no está contraindicada
durante la lactancia. Asimismo, los fármacos presentes en la leche materna no
sirven de tratamiento eficaz de la enfermedad o de tratamiento preventivo para
el lactante.
13.3
Tratamiento en las mujeres que están tomando anticonceptivo orales
La
rifampicina reduce el efecto de los anticonceptivos orales, por lo cual se le
debe aconsejar adoptar otros métodos de control de la natalidad. De continuar
utilizando gestágenos orales usar anticonceptivos con una dosis de estrógenos
mayor o igual a 50 mcg.
13. 4
Paciente con problemas hepáticos
En caso de
insuficiencia hepática descompensada al momento del diagnóstico, el paciente
deberá ser referido a consulta con el especialista, quien readecuará el
tratamiento.
Recordar
que el fármaco más hepatotóxico es la Z, seguida de H y R.
13.5
Enfermedad renal avanzada
Al ser
nefrotóxico el Etambutol, se recomienda el esquema 2 HRZ / 4 HR, con control y
seguimiento muy cercano, por las mayores posibilidades de selección de
resistencia al no emplearse el E en la fase inicial.
Se
recomienda tener un aclaramiento de creatinina en orina de 24 h pre inicio de
tratamiento. De acuerdo con este
resultado (creatinina mayor a 50 mL/min) puede estar indicado reducir las dosis
de determinados fármacos o aumentar el intervalo de su administración.
En
pacientes que se encuentran en diálisis, hay que dar el tratamiento al terminar
cada sesión de diálisis.
13.6
Antecedente de alcoholismo
La
presencia de hepatomegalia no debe constituir contraindicaciones para el uso
del esquema básico (HRZE). Lo importante es la información, educación sanitaria
y sensibilizar al enfermo para que evite la ingesta alcohólica y cumpla con el
tratamiento. Así como un seguimiento cercano con monitoreo de pruebas de
función hepáticas mínimo una vez al mes o cuando sea necesario.
14.
Reacciones adversas
Las
reacciones adversas a fármacos antituberculosos (RAFA) pueden ser severas e
incluso causar la muerte, por lo que se debe prestar especial atención a éstas
de manera oportuna a través de pruebas de laboratorio como de la clínica que
presente el paciente.
Se
recomienda, previo al inicio de tratamiento, tanto en niños como en adultos
realizar pruebas de función hepática para detectar afectación de este órgano.
Ante una
reacción adversa mayor:
? Prurito,
erupción y descamación (dermatitis exfoliativa) Síndrome de Stevens Johnson
? Vértigo,
sordera, ataxia
? Ictericia
(sospecha de hepatitis tóxica aguda) anorexia, náuseas, aumento del hígado y
dolor en el hipocondrio
?
Reacciones generalizadas: shock. Fiebre, púrpura, insuficiencia renal aguda
Interrumpir el esquema de tratamiento y referir en forma urgente el paciente al
Hospital de referencia al servicio de urgencias o a la consulta especializada
según la severidad de la RAFA.
14.1
Manejo de la toxicidad hepática
Cuando
durante el tratamiento aparece ictericia acompañada de síntomas clínicos y
alteraciones de laboratorio sugestivos de hepatitis, se debe:
? suspender
el tratamiento
? solicitar
pruebas de función hepática
? si éstas
están alteradas en más de 5 veces su valor normal referir a consulta
especializada Ante una alteración hepática comprobada valorar los siguientes 2
escenarios:
? Un
paciente en tratamiento con elevación de enzimas hepáticas de hasta 5 o 6 veces
sobre el valor normal, sin sintomatología: se mantiene con el esquema
medicamentoso sin modificaciones, suspender el tratamiento por al menos 2 o 3
semanas y controlar con laboratorios, en caso de persistir la alteración de PFH
referir a la consulta especializada. De lo contrario, si éstas se normalizan
(resultados de laboratorio) reiniciar el tratamiento paulatinamente iniciando
con el E en forma escalonada y luego con R, seguida de H y de último se agrega
la Z.
? Se inicia
con dosis muy bajas, con incremento progresivo día a día, hasta llegar a dosis
plenas en un lapso de 1 semana o más, con monitoreo de Pruebas de Función
Hepáticas (Anexo 5.3)
? Un
paciente en tratamiento que presente elevación de enzimas hepáticas 3 veces el
valor normal, asociado a síntomas de hepatitis se debe referir a la consulta
especializada
? Un
paciente en tratamiento que presente elevación de enzimas hepáticas 3 veces el
valor normal, asociado a síntomas de hepatitis se le debe suspender el
tratamiento y se debe referir a la consulta especializada.
14.2
Manejo de las reacciones de hipersensibilidad
El manejo
de las reacciones cutáneas depende de su severidad. Las menores solamente
requieren suspensión transitoria del medicamento (tratamiento con tópicos
locales y antihistamínicos). Una vez ha cedido la erupción cutánea reintroducir
los medicamentos uno por uno, a dosis bajas y progresivas, empezando por la
menos sospechosa de haber producido la RAFA (E e H). Continuar con R y
finalizar con Z. (anexo 4)
14.3
Qué hacer cuando el paciente pierde una o más dosis?
Si una
persona con TB pierde una dosis programada es una señal de alarma:
? El equipo
responsable debe realizar una visita a su domicilio dentro de las siguientes
(24 a 48) h. Es importante que esta actividad no se posponga.
? Cuando se
realice la visita a domicilio, lleven consigo los medicamentos del paciente.
Si no se
encuentra en casa, pregunte a la familia o a los vecinos dónde se encuentra
para ubicarlo.
? Traten
siempre de tener una persona de contacto
? Cuando
encuentren al paciente, conversen con él y su familia sobre el problema que
causó la interrupción del tratamiento.
? Traten de
dialogar y buscar junto con el paciente alternativas.
? Formule
preguntas como las siguientes:
o Por qué
perdió su cita?
o ¿Qué
problemas le hicieron olvidar su cita?
? Formule
preguntas adicionales y escúchelo cuidadosamente para averiguar si surgieron
dificultades relacionadas con estos puntos:
o Las
actitudes del personal del centro de salud que supervisa el tratamiento.
o El tiempo
de espera en el centro de salud.
o El
transporte.
o Los
compromisos laborales y familiares.
o Los
efectos secundarios del tratamiento.
o Otros
problemas de salud.
Cuando haya
averiguado la causa del problema, trate de ayudar a la persona con TB a
solucionarlo.
14.4
Qué hacer si el paciente sale de viaje?
Durante la
administración del tratamiento, pida a la persona con TB que le informe si va a
viajar, de modo que pueda organizarse para continuar el tratamiento sin
interrupciones:
? Si un
paciente va a viajar fuera de la zona, pero dentro del país contacte a la
persona
responsable
del PTB en el área de salud correspondiente para que le colabore con la
supervisión
del tratamiento:
o Adjunte
los datos sobre la enfermedad del paciente en la hoja de Referencia del
PTB
o Copia del
examen de laboratorio u otro que confirmó el diagnóstico y
o una copia
de la Ficha de Control de tratamiento
? Si el
paciente sale del país, comunicar al área rectora quien se encargará de hacer el
contacto en
el país de destino para asegurar el tratamiento, a través de la persona
responsable
del Reglamento Sanitario Internacional, en el MS.
? Brinde
tratamiento para una semana solamente y brinde cuidadosamente las
instrucciones,
oralmente y por escrito, sobre cómo tomar los medicamentos. Señale el
número y
color de los mismos en cada paquete diario. Explique a la persona lo siguiente:
o que debe
de tomar todos los medicamentos a la misma hora cada día
o que debe
tomar las pastillas con agua o el líquido de su preferencia 2 horas antes
o 2 horas
después de desayunar
14.5
Cuidados especiales para la administración del tratamiento
El espacio
físico elegido para brindar el tratamiento debe ser bien ventilado. Una mesa y
una silla colocadas al aire libre, es el mejor lugar para administrar el
tratamiento. De esta manera evitamos la transmisión nosocomial y protegemos al
personal de salud.
Si el
personal acude a la casa del paciente, es recomendable que el funcionario no
ingrese al interior de la misma, y que busque el lugar más externo y bien
ventilado para la administración del mismo.
Es
importante tomar las medidas necesarias para no hacer esperar al paciente para
la administración del tratamiento ni en el establecimiento de salud, ni en su
casa de habitación (si el mismo se supervisa a nivel domiciliar) así evitaremos
que el paciente se desmotive.
G.
Atención farmacéutica al paciente con TB
Esta será
brindada al paciente con diagnóstico de TB por el profesional en Farmacia del
establecimiento de salud correspondiente. A nivel hospitalario se brinda
únicamente a pacientes hospitalizados. (ver anexo 8 formularios)
Esta
consiste en la participación activa del farmacéutico para la asistencia al
paciente en la dispensación y seguimiento del tratamiento antifímico,
cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de
conseguir resultados que mejoren la calidad de vida y que reduzcan la
incidencia y mortalidad producida por esta enfermedad. A través de una
entrevista al iniciar el esquema de tratamiento, se brinda información a los
pacientes y sus contactos sobre el tratamiento antifímico y sus posibles
reacciones adversas, para contribuir con la adherencia al mismo y al uso
racional de los medicamentos. En total se deben realizar tres atenciones
farmacéuticas durante el tratamiento.
H.
Tuberculosis en el niño
1.
Manejo Pediátrico de la Tuberculosis
Se estima
que cerca del 10% de los casos de TB correponden a niños menores de 10 años. El
paciente pediátrico tiene una mayor probabilidad de progresión desde la
infección a la enfermedad, incluidas formas graves y extra pulmonares. Existen
problemas diagnósticos, incluyendo la dificultad para discernir entre infección
y enfermedad, el difícil aislamiento microbiológico, y las dificultades
terapéuticas sobre todo con fármacos de segunda línea, la escasez de
formulaciones pediátricas y la problemática en cuanto a adherencia al tratamiento.
2.
Diagnóstico de Tuberculosis en niños (menores de 10 años)
El
diagnóstico de la TB en niños es difícil ya que el aislamiento del bacilo en el
esputo sólo se logra en el 6% de los casos con PPD positiva.
El
diagnóstico clínico basado en síntomas y signos tiene poca sensibilidad y
especificidad ya que la TB puede ser asintomática en casi 50% de los niños.
Por lo
anterior, el diagnóstico de TB infantil es indirecto y se basa en una
combinación de
criterios. Estos
criterios son los siguientes:
? Antecedente
epidemiológico de tuberculosis
? PPD
reactiva
?
Radiografía sugestiva
? Cuadro
clínico sugestivo
?
Aislamiento e identificación del bacilo
? Granuloma
específico (hallazgo histopatológico
2.1
Historia clínica
2.1.2
Antecedentes familiares:
? Historia
detallada de los casos de TB en la familia
? Datos de
la familia que pudieran predisponer o sugerir la existencia de resistencias
?
Posibilidad de que haya otros contactos
2.1.3
Antecedentes personales
?
Antecedente de vacunación con bacilo Calmette-Guerin (BCG).
?
Antecedentes de TB y de realización de una PPD.
?
Intensidad de exposición a la posible fuente de contagio y características de
ésta (bacilífera o no, riesgo de resistencias).
?
Inmunodeficiencias y enfermedades inmunosupresoras, haciendo especial hincapié
en las inmunodeficiencias selectivas predisponentes a infecciones por
micobacterias.
?
Tratamientos inmunosupresores
2.1.4
Sintomatología sugestiva de tuberculosis
? Fiebre
prolongada, cansancio, anorexia y pérdida de peso Tos y dificultad respiratoria
(neumonía, TB miliar)
? Estridor
o sibilancias (adenopatías mediastínicas, granuloma endo- bronquial)
? Dolor en
punta de costado (pleuresía)
? Signos y
síntomas de afectación del sistema nervioso central (meningitis, tuberculoma
cerebral)
?
Adenopatías (adenitis)
? Sinovitis
de una articulación grande (artritis)
? Cifosis
progresiva o dolor de espalda con o sin afectación de
? nervios
periféricos (espondilitis)
? Dolor
abdominal o franca peritonitis (TB abdominal) Hematuria o piuria estéril (TB
renal y de vías urinarias).
2.2
Examen físico
Los
hallazgos físicos de la TB infantil son inespecíficos y usualmente muy poco
significativos en las formas leves y moderadas de la enfermedad. En los
estadios de exposición y de infección latentes son inexistentes. A veces, el
eritema nodoso o la conjuntivitis flictenular pueden ser los únicos signos
clínicos en un niño recientemente infectado con Mycobacterium tuberculosis.
La
enfermedad tuberculosa se puede manifestar como afectación exclusiva pulmonar,
siendo esta presentación en el 80% de los casos o formas extra pulmonares como
TB ganglionar (más frecuente) meníngea o miliar.
Tabla No. 3
Intervalo
de tiempo entre el contagio y el desarrollo de varias formas de tuberculosis.
|
Formas de Tuberculosis |
Tiempo entre la infección y el inicio
del fenómeno |
|
Positivización
de PPD Complejo Primario Complicaciones Lesiones pulmonares Derrame
pleural (usualmente
adolescentes) Miliar/meníngea
Ósea Piel
Renal |
4-8 semanas 1-3 meses
3-9 meses 3-12 meses 3 meses
en adelante 10-36 meses 5 años
en adelante 10 años
en adelante |
2.3
Diagnóstico inmunológico
2.3.1
Prueba de tuberculina (PPD) como apoyo al diagnóstico de casos de Tuberculosis
en niños
La prueba
de tuberculina, usando 5 unidades de tuberculina o proteína pura derivada (PPD)
o una unidad de su equivalente PPDRT-23, es el método estándar para detectar
infección por M tuberculosis. La reacción debe ser medida
cuantitativamente en milímetros de induración a las 72 horas. Una prueba de PPD
no reactiva no descarta enfermedad tuberculosa en un niño.
Aproximadamente
10% de niños con cultivos positivos por TB no reaccionan a la PPD inicialmente.
2.3.1.1
Uso del PPD
? La PPD no
es un instrumento de tamizaje que pueda aplicarse en forma indiscriminada para
investigar prevalencia de TB en una población.
? No se
debe utilizar la PPD para monitorizar la evolución de la enfermedad o la
respuesta de ésta al tratamiento antifímico. No se debe utilizar el valor de la
PPD para establecer un valor o criterio de severidad de la enfermedad.
? No se
debe repetir la PPD cuando existe el antecedente de aplicación previa y con
resultado reactivo.
2.3.1.1.1
Recomendaciones para la aplicación de PPD en niños y adolescentes (como apoyo
al estudio para descartar o confirmar enfermedad
? Contacto
con individuo con sospecha o certeza de TB activa.
? Hallazgos
clínicos o radiológicos sugestivos de enfermedad tuberculosa.
?
Inmigrantes o adoptados de países con alta prevalencia.
? Niños
viajeros procedentes de zonas endémicas, recomendable después de 10 semanas del
regreso.
? Antes de
recibir tratamientos con inmunosupresores, corticoesteroides o antagonistas del
factor de necrosis tumoral-alfa.
?
Infectados por el VIH.
2.3.1.1.2
Interpretación de PPD en el estudio de enfermedad Tuberculosa
Una PPD
debe considerarse como reactiva (positiva) en las siguientes circunstancias:
2.3.1.1.2.1
Con induración igual o >5mm
? Niños en
contacto íntimo con el caso índice o sospechoso de TB.
? Niños
sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica.
? Niños en
situaciones de inmunodepresión o infección por el VIH.
? Niños con
conversión de la prueba de la tuberculina previamente negativa.
2.3.1.1.2.2
Con induración igual o >10mm
Cualquier
otro caso: incluido el niño inmigrante, viajero y el resto de niños sanos, sin
contacto claro de un caso de TB e independientemente de existir antecedentes de
vacunación con BCG.
Nota: Las vacunas de virus
vivos atenuados (SRP, varicela, polio oral, fiebre amarilla y tifoidea oral),
pueden producir anergia tuberculínica durante 4-6 semanas. La PPD puede
realizarse simultáneamente a la administración de estas vacunas, pero en caso
de administración previa de las mismas, la prueba debe posponerse 4 - 6 semanas.
Por otro
lado, la realización de una PPD no debe hacer retrasar la administración de
estas vacunas, ya que aquella no inmunodeprime.
Tabla No. 4
Causa
de falsos positivos y falsos negativos en la aplicación de PPD
2.4
Diagnóstico microbiológico
2.4.1
Recolección de muestras de esputo
(ver
apartado Y: Manejo de casos de tuberculosis en el laboratorio clínico,
Diagnóstico pág. No. 58 )
Realizar en
aquellos niños capaces de expectorar (generalmente de 10 años o mayor)
2.4.1.1
Métodos especiales para obtener muestras de esputo
Siempre se
debe intentar conseguir expectoración espontánea porque produce la muestra con
mayor riqueza en bacilos. Frente a determinados pacientes que no pueden
expectorar, como en el caso de niños, se pueden recurrir a otras formas menos
eficientes de obtención de la muestra tales como la inducción de esputo o el
lavado gástrico. Estos procedimientos requieren equipos y medidas especiales de
bioseguridad, y deben ser efectuadas por personal experimentado.
2.4.1.2
Jugos Gástricos
Se deben
recolectar al menos dos muestras (idealmente tres) de jugo gástrico por medio
de una sonda nasogástrica (SNG) al niño hospitalizado. La SNG se coloca desde
la noche anterior, con el paciente en decúbito y se deja in situ durante toda
la noche. La obtención de la muestra debe ser realizada a primera hora de la
mañana sin que el niño se haya levantado de su cama (evitar cualquier estímulo
o procedimiento previo a la recolección), por un médico o personal de
enfermería experimentado.
Para evitar
demoras en el procesamiento, la toma de muestra debe ser programada en conjunto
con el personal del laboratorio. Las muestras que son recolectadas a nivel
ambulatorio, carecen de valor diagnóstico pues la peristalsis normal del tubo
digestivo se encarga de aclarar el contenido gástrico de cualquier muestra
valiosa.
La toma de
jugos gástricos debe indicarse en forma racional y justificada. Debe ser el
médico pediatra el que decida después de analizar y correlacionar criterios
epidemiológicos, clínicos, radiológicos y de PPD si debe de utilizar dicho método
diagnóstico para confirmar enfermedad tuberculosa.
Nota: En caso de no
obtenerse material, se inoculan (10 a 15) mL de agua destilada o solución
fisiológica estéril, para obtener la muestra.
2.4.1.2.1
Lavado gástrico
(ver apartado Y: Manejo
de casos de tuberculosis en el laboratorio clínico, Diagnóstico pág. No. 58 )
2.4.1.3
Lavado bronqueoalveolar
Las
indicaciones para realizar una Broncoscopía en un niño en relación con la TB
son:
? Sospecha
de lesiones endobronquiales
? Sospecha
de compresión extrínseca (por adenopatías tuberculosas)
?
Diagnóstico diferencial con otros procesos: enfisema lobar congénito, cuerpos
extraños, etc.
? Toma de
decisiones terapéuticas: uso de corticoides.
? Respuesta
inadecuada al tratamiento.
?
Valoración de la evolución de las lesiones bronquiales.
? Toma de
muestras.
2.5
Diagnóstico radiológico
Las
manifestaciones radiológicas de la TB en el niño son muy variables. No hay
ninguna lesión patognomónica, y suele adoptar alguna de las siguientes formas:
? Formas
adenopatías, formas neumónicas, formas cavitadas (muy raras en niños pequeños,
formas Endo bronquiales (generalmente en menores de 4 años) y formas miliares.
? Otras
formas: La TB evolucionada puede manifestarse como una masa pulmonar,
habitualmente con áreas de calcificación, necrosis y cavitación.
3.
Vacuna BCG
La BCG no
confiere protección contra la infección tuberculosa, y en relación con la
enfermedad, y en términos de protección contra la enfermedad reduce severidad
contra TB meníngea y TB miliar específicamente en el grupo de menores de 5 años.
3.1
Relación BCG Y PPD
Frecuentemente
en la práctica clínica el médico se enfrenta al dilema de cómo interpretar la
PPD en presencia del antecedente de vacunación con BCG. La reactividad de la
PPD por BCG desaparece alrededor de los tres años, cuando la BCG se aplica al
nacer. Por lo tanto se recomienda a los pediatras no tomar en cuenta el
antecedente de vacunación con BCG a la hora de interpretar la PPD.
4.
Tratamiento
Aspectos
importantes a considerar:
? En los
esquemas de tratamiento pediátrico, tanto, para la fase inicial como para la de
continuación, se debe llevar un control adecuado del peso del paciente para así
mantener un cálculo de dosis óptimas durante todo el tratamiento.
? Antes de
iniciar el esquema de tratamiento, es ideal realizar pruebas de función
hepática.
?
Prescripción de tratamiento: Dado que en el país solo se cuenta con Rifampicina
en suspensión, las dosis pediátricas de Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol
deben ser ajustadas a la tableta completa o fracción de la misma (1/4,1/2,3/4)
lo anterior por cuanto, la práctica de triturar la tableta y subdividirla
(papelitos) o disolver en un volumen definido de agua para administrar una
alícuota, no representan buenas prácticas farmacéuticas.
? Cuando se
diagnostique un caso de TB en un niño menor de un año y se deba administrar un
esquema de tratamiento, contactarse con el Dpto. de Farmacia del HNN para
definir la técnica a utilizar en este caso particular.
? En
pediatría se utilizan dos tipos de esquemas de tratamiento, el acortado y el
conocido como acortado-pediátrico, siendo el segundo el mayormente usado. El
acortado como tal se utiliza mayormente en casos de TBE.
4.1
Esquema Acortado-Pediátrico
Conocido como
pediátrico (ver anexo 4)
Éste tipo de esquema se
divide en dos fases:
4.1.2 Fase
inicial:
Tiene una
duración dos meses utilizando tres medicamentos: Isoniacida, Rifampicina y
Pirazinamida. Se brindará la dosis diaria de los tres medicamentos en una sola
toma, dos horas antes o dos horas después del desayuno, de lunes a sábado.
Es
importante verificar que el paciente reciba junto con el tratamiento antifímico
un suplemento de Piridoxina para disminuir la posibilidad de efectos adversos,
a una dosis de 1 a 2 mg/Kg/día (máximo 50 mg por día)
4.1.3 Fase
de continuación:
Duración
cuatro meses utilizando dos medicamentos: Isoniacida y Rifampicina, los cuales
deben ser administrados tres veces por semana, en una sola toma dos horas antes
o dos horas después del desayuno.
A criterio
del especialista encargado se puede considerar la toma de tratamiento diaria
(incluido el día domingo) y prolongar la fase de continuación por más de 4
meses en los siguientes casos:
?
Coinfección TB/VIH-Sida, u otra comorbilidad
?
Tratamiento inmunosupresor asociado
? Algunos
tipos de TBE
Dichos
cambios deben ser notificados por la enfermera del hospital correspondiente por
escrito en la referencia del PTB y vía correo o teléfono al equipo responsable
del PTB en el área de salud: médico o enfermera, farmacéutico encargado del
despacho del medicamento y a quien va a realizar la supervisión del tratamiento.
4.2
Esquema acortado
Para el
tratamiento de algunos niños con TBP o TBE el pediatra decidirá el uso de
Etambutol. Se utilizan los mismos medicamentos y duración de tratamiento de la
fase inicial y fase de continuación que para los adultos sólo que en dosis
pediátricas.
4.3
Tratamiento con medicamentos combinados
4.3.2 Fase
inicial:
Una vez
adquiridas las tabletas dispersables y combinadas, se pasaría del tratamiento
individual al combinado con Rifampicina 75 mg, Isoniacida 50 mg, Pirazinamida
150 mg (formulación de una sola tableta). Se ajustará la dosificación a esta
presentación y según los requerimientos del
paciente.
4.3.3 Fase
de continuación:
Rifampicina
(R)150 mg + Isoniacida (H) 75 mg. Se ajustará la dosificación a esta
presentación y según los requerimientos del paciente.
5.
Criterios para la referencia de pacientes a la Clínica de Tuberculosis Hospital
Nacional de
Niños
En estrecha
coordinación con el Servicio de Infectología, se ha organizado la atención de
pacientes con TB pulmonar en la consulta externa de Neumología, y la de
pacientes con TB extra pulmonar en la de Infectología.
Se debe
referir a todo paciente pediátrico que cumpla con los siguientes criterios:
? Pacientes
inmunosuprimidos.
? Manejo de
complicaciones por tratamiento antifímico.
?
Enfermedad tuberculosa complicada.
? Contactos
con pacientes adultos portadores de Tuberculosis multidrogorresistente
confirmada.
? Todo
paciente menor de 5 años contacto de paciente TBP, que se encuentre sintomático
para completar estudios por TBE.
? Todo RN
con sospecha de TB congénita o neonatal.
Los
pacientes que sean referidos a esta consulta deben tener como exámenes
paraclínicos de base: una radiografía de tórax y una PPD.
5.
Investigación de contactos
Se deben
estudiar todos aquellos niños que sean parte del círculo de contactos de casos
de TBP activa. Esto permite un mejor y más rápido manejo en caso de resultar
infectados. (Ver anexo 6)
5.1
Niños asintomáticos:
El estudio
del niño menor de 10 años se lleva a cabo en el Área de Salud correspondiente
por el médico general. La indicación es realizar únicamente PPD.
Los
resultados obtenidos al realizar la PPD determinarán la duración de la
quimiprofilaxis
Un
resultado inferior a 5 mm, incluyendo 0 mm (ver flujograma de manejo de
contactos en menores de 10 años) indica que debe administrarse quimioprofilaxis
durante 3 meses.
Al
finalizar este período repetir PPD, cuyo resultado va a exponer dos posibles
escenarios:
? si el
valor obtenido se mantiene por debajo de 5 mm concluir con la quimioprofilaxis.
? si el
resultado obtenido es igual o mayor a 5 mm extender la misma por tres meses más
hasta completar 6 meses.
Si desde
que se realiza la PPD el valor obtenido es igual o mayor a 5 mm indicar la
quimioprofilaxis por un período de 6 meses.
5.2
Neonatos asintomáticos
Un neonato
nacido de una madre con tuberculosis activa usualmente se separa de la madre
hasta que ya no es infecciosa.
A éstos
además de realizar PPD se les debe indicar una radiografía de tórax. Si el
resultado de ésta es normal y el resultado del PPD es menor de 5 mm , se debe
iniciar quimioprofilaxis con INH por tres meses (dosis máxima 300 mg) y repetir
la prueba tuberculínica al completar 3 meses de quimioprofilaxis; si el
resultado de la prueba continúa inferior a 5 mm suspender la quimioprofilaxis y
aplicar BCG.
Si el
resultado de la prueba es igual o mayor a 5 mm indicar quimioprofilaxis por 6
meses y aplicar BCG.
5.3
Neonatos y Niños sintomáticos
Cuando
estos pacientes estén sintomáticos, deben ser referidos con el pediatra del
hospital correspondiente. La quimioprofilaxis será indicada hasta que el médico
especialista a través de otros estudios descarte enfermedad activa.
5.4
Casos especiales
1.5.1
Contactos de casos de TB-MDR:
Todos los
niños catalogados como contacto de pacientes TB-MDR deben ser referidos a la
clínica de Tuberculosis del Hospital Nacional de Niños para valorar quimioprofilaxis
y ser monitoreados por al menos dos años. Si la enfermedad se desarrolla, se
debe brindar el tratamiento específico para TB-MDR.
6.
Quimioprofilaxis
La
quimioprofilaxis siempre es con base en Isoniacida (INH) a una dosis de 10 - 15
mg/Kg/día en forma exclusiva (no se admite como quimioprofilaxis la asociación
de Rifampicina con Isoniacida en ningún paciente, pues dicha medida ha
demostrado ser innecesaria e ineficaz, pudiendo más bien incrementar el perfil
de resistencia del bacilo).
Esta asociación
de fármacos solo puede ser indicada por los miembros responsables de TB del HNN
después de analizado el caso).
La INH se
administra en una sola dosis diaria y por espacio inicial de tres meses (si el
resultado de la PPD fue inferior a 5 mm) bajo estrategia TAES. La misma se
suspende al finalizar los 3 meses si al realizar una nueva PPD el valor de la
misma se mantiene inferior a 5 mm. Si este cambia y fuera igual o mayor a 5 mm
el paciente debe extender la quimioprofilaxis por 3 meses más hasta completar 6
meses de tratamiento. En el caso de no contar con PPD el paciente debe
completar 6 meses de INH.
No se debe
iniciar quimioprofilaxis en los niños si no se ha realizado el PPD.
La
quimioprofilaxis no se administra nunca en forma indiscriminada a poblaciones
que se consideren "de riesgo".
La
quimioprofilaxis para los niños en contacto con tuberculosis
multidrogorresistente (TBMDR) y para niños coinfectados por VIH, demanda
esquemas alternativos y por ende su manejo debe ser exclusivamente por especialistas
en Neumología, Inmunología e Infectología. Se recomienda que a los niños que
reciben Isoniacida se les realice antes de iniciar la quimioprofilaxis niveles
sanguíneos de TGO y TGP y cada 2 meses durante el curso del tratamiento, a
menos de que necesite control más frecuente por razones individuales.
Todos los
niños menores de 10 años deben recibir quimioprofilaxis independientemente del
resultado de la PPD.
La
quimioprofilaxis debe ser administrada los siete días de la semana durante 3 o
6 meses,
estrictamente
supervisada por el personal de salud a nivel domiciliario o en el
establecimiento correspondiente.
Se debe
administrar Piridoxina a una dosis 1-2 mg/Kg/día (máximo 50 mg/día) para
disminuir la posibilidad de efectos adversos.
I.
Tuberculosis en Personas Privadas de Libertad (PPL)
1.
Detección de SR en centros penitenciarios
1.1
Ingreso al centro penitenciario
Cuando una
PPL ingresa al centro penitenciario o cuando acuda a consulta médica por
primera vez, se le debe realizar una historia clínica completa: anamnesis y
examen físico. En este proceso se debe recolectar información referente a lo
siguiente:
?
Existencia de tos productiva sin importar el # de días
?
Antecedentes de comorbilidades asociadas: EPOC, asma bronquial, Diabetes
Mellitus, drogodependencia y tabaquismo.
? Ser
portador de VIH
?
Antecedentes de haber padecido de TBP en el pasado o historia de TB en algún
miembro de la familia.
?
Antecedente de contacto con otros PL con historia de TB o cuadro clínico
sospechoso.
Si se
identifican SR en las etapas de ingreso, egreso o traslados, por parte del
personal técnico (Trabajo Social, Psicología, Orientación y Área Jurídica) y/o
de seguridad, se referirá este paciente al servicio de salud del centro
penitenciario a la mayor brevedad para su valoración médica respectiva.
1.2
Búsqueda pasiva
Se realiza
cuando las PPL acuden al servicio de salud del centro penitenciario por su
propia voluntad, ya sea por presentar síntomas respiratorios o por otra causa.
Aplicando la definición de caso SR anotada previamente en este documento.
1.3
Búsqueda activa
Es aquella
en la que el servicio de salud penitenciario busca activamente casos
sospechosos de TB aplicando la definición de sintomático: tos con expectoración
sin importar el número de días, previa coordinación con el laboratorio.
Estas serán
realizadas de preferencia en módulos en donde se hayan identificado PL con
factores de riesgo o de alta prevalencia de la enfermedad.
De igual
manera, se deberá realizar un mínimo de 3 búsquedas activas, previa
programación anual, para lo cual los coordinadores médicos de cada Centro
Penitenciario deberán brindar el espacio respectivo.
2.
Recolección de muestras de esputo
En Centros
Penitenciarios, cuando las PPL acudan al servicio de salud y cumplan con la
definición de SR (búsqueda pasiva), se le solicitarán dos muestras de esputo,
la primera al momento de la consulta y la segunda al día siguiente. En aquellos
casos en que el PL, que por razones de seguridad, de convivencia o de espacio
físico no pueda permanecer este tiempo en espera, se podrán recolectar ambas
muestras con una diferencia de al menos treinta minutos.
El personal
de salud tratante, realizará la respectiva educación y entrega de los frascos
para la recolección de las muestras. Las mismas serán almacenadas en hieleras
con paquetes fríos o refrigeradoras destinadas para este fin, las cuales podrán
permanecer hasta 3 días mientras se realizan las gestiones para su traslado al
laboratorio respectivo.
Cuando se
realicen búsquedas activas (tos con expectoración sin importar el número de
días), previa coordinación con el laboratorio correspondiente, se
recolectarán dos muestras de esputo con una diferencia de treinta minutos, en
las mismas condiciones antes indicadas de las búsquedas pasivas.
En ambos
casos las muestras deben ser recolectadas en espacios abiertos o bien
ventilados, explicando claramente la técnica de recolección de la muestra.
Todo
resultado reportado por el laboratorio, debe ser notificado al personal de
salud de cada Centro, utilizando cualquier medio de comunicación existente. En
caso de que el PPL haya sido trasladado, este personal deberá informar al
Centro correspondiente.
3.
Transporte de muestras
(Ver apartado Y: Manejo
de casos de tuberculosis en el laboratorio clínico,
Diagnóstico pág. No. 58
)
4.
Investigación de contactos en Personas Privadas de Libertad (PPL)
La
investigación de contactos en la PPL portadora de TBP se debe abordar desde dos
perspectivas:
4.1
Intramuros
En las PPL
que conviven en el mismo dormitorio, a menos de 3 metros de distancia con el
caso índice.
Donde
exista un alto grado de hacinamiento y sobre la base de un análisis individual,
se podrán definir como contactos a todos las PPL que comparten el mismo
dormitorio.
También se
debe identificar a PPL portadores de VIH u otros factores de riesgo como
Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, neumopatías, cáncer y otras
inmunodeficiencias, en el ámbito de convivencia y priorizar en ellos los
estudios respectivos ( PPD y Rx).
En algunas
situaciones se deben evaluar también a los contactos en las áreas de trabajo,
áreas recreativas y a los niños (as) sobre todo en las visitas y/o en la
pernoctación en el ámbito de Casa Cuna del Centro Penitenciario Vilma Curling.
Los niños contactos de madres PPL portadoras de TBP deben ser evaluados
clínicamente por médico especialista en el área de salud de adscripción al
centro penitenciario o ser referido al especialista en Neumología del Hospital
Nacional de Niños, a fin de descartar o confirmar la patología y someterlo a
quimioprofilaxis o tratamiento de acuerdo a los protocolos nacionales.
El personal
de seguridad del centro penitenciario encargado del ámbito de convivencia del
caso índice y que presenta sintomatología respiratoria debe ser referido al
Área de Salud de adscripción a su domicilio o al médico de empresa, donde
cuenten con el recurso, para la respectiva valoración médica.
Personal de
salud del centro penitenciario: El personal de salud en funciones en los
servicios de salud penitenciarios deben tener un examen clínico y radiológico
de acuerdo a las normas vigentes y en caso de contacto directo con el caso
índice deben ser referidos al área de salud correspondiente, o al médico de Empresa
en los Centros donde se cuente con dicho Servicio.
4.2
Extramuros
Realizar
coordinación con responsables del Área Rectora Ministerio de Salud y de la CCSS
de adscripción al domicilio de los contactos con el caso índice de la PPL
diagnosticado con TB, para el seguimiento e investigación en el entorno
familiar y laboral, dependiendo de la fecha de ingreso de la PPL al centro
penitenciario.
Los PPL que
ingresan a los centros penitenciarios con el diagnóstico de TBP se deberá
verificar con los responsables del Área Rectora Ministerio de Salud y de la
CCSS de adscripción si se realizó la investigación de contactos.
5. Valor
de positividad del PPD
Todo PPL
con prueba de PPD mayor o igual a 5mm, con o sin factores de riesgo, se
considerará reactiva (positiva). Si la radiografía de tórax y las pruebas de
función hepática son normales, el paciente deberá recibir quimioprofilaxis
según lo establecido en la presente Norma. Debe además de ser tamizado por VIH.
Los Servicios de Radiología de la CCSS del área de adscripción de los Centros
Penitenciarios, deberán brindar el apoyo necesario y que éstas se lleven a cabo
en un tiempo rápido y oportuno.
Aquellos
PPL que resulten con un valor de PPD inferior a 5 mm (incluido el 0) se les
debe repetir la PPD en un año.
6. Aislamiento
Una vez que
un PPL es diagnosticado con Tuberculosis Pulmonar, se envía a un espacio de
aislamiento, debido a que los espacios de convivencia (celdas o dormitorios)
son colectivos.
Excepto en
los casos en que el PPL esté ubicado en una celda individual y que ésta reúna
las condiciones mínimas para permanecer aislado.
En caso de
que el paciente deba ser trasladado a otro Centro Penal para su aislamiento por
falta del espacio correspondiente, deberá hacerse previa coordinación con el
personal de salud del Centro receptor, así como garantizar el envío del
expediente de salud y la educación pertinente al usuario, así como las medidas
de bioseguridad correspondientes (mascarilla quirúrgica al usuario y N95 a
quienes participen en el traslado.)
Se le suministra
el tratamiento de forma supervisada y al cumplir un mes de tratamiento, se le
realiza un esputo de control, que de resultar negativo por BAAR, permite que el
paciente sea ubicado nuevamente en el espacio colectivo o Centro de dónde
provenía.
Si el
esputo que se le realiza al mes resulta positivo por BAAR, continúa con el
tratamiento y el aislamiento; al final del segundo mes se le realiza otro
esputo control para poder valorar su egreso del mismo.
El paciente
egresará del aislamiento hasta que los esputos por BK resulten negativos. En
caso de persistir con esputos positivos, el manejo clínico y terapéutico de
estos casos, será de acuerdo a lo estipulado en la presente Norma.
6.1
Visitas
Mientras el
paciente se encuentre en aislamiento, no podrá recibir ningún tipo de visita
(conyugal, general o especial). En el caso de otro tipos de visitas
profesionales, se deberá cumplir con las normas de bioseguridad establecidas.
Una vez que
el paciente egresa del aislamiento y se encuentre en su Centro o ámbito de
convivencia de origen, podrá recibir las visitas de manera regular.
6.2
Medidas de protección durante el aislamiento
Aunque el
privado de libertad se encuentra en aislamiento, requiere una custodia policial
que tiene contacto con él, recibirá algunas visitas y posiblemente necesitará
realizar algunos trámites de índole personal que lo obliguen a salir de su
espacio de asilamiento, por lo que en todo momento, fuera de la celda, deberán
portar, el paciente y el custodio, la mascarilla de bioseguridad respectiva,
como medida preventiva. El insumo les será proporcionado por el Servicio de
Salud del Centro Penitenciario.
7.
Consideraciones Generales
En caso de
que se implemente un sistema de información digital, todo registro de salud que
se documente en el mismo por parte de las diversas disciplinas, deberá contar
con un acceso, guardando las normas de confidencialidad establecidas, en el que
permita generar alguna "alerta" al personal de salud para brindarle
al PPL una atención prioritaria, sea al ingreso o bien al egreso.
? Procurar
que se cumpla con el envío trimestral de las bases de datos correspondientes al
MS.
?
Participar en las reuniones del programa, para el análisis de cohorte y en
visitas de evaluación conjuntas MS y la CCSS.
J.
Vigilancia de la coinfección TB/VIH
A todos los
casos confirmados de tuberculosis se les debe de solicitar la prueba disponible
para descartar o confirmar infección por VIH previa consejería y consentimiento
informado. Si el paciente no accede a la prueba, deben de anotarse las razones
por las cuales no acepta y solicitarle su firma.
Si el
resultado de la primera prueba es positiva y no se dispone en el
establecimiento de salud de la prueba confirmatoria, este paciente debe ser
referido inmediatamente a la clínica de VIH del hospital correspondiente, para
que se confirme el diagnóstico.
K.
Vigilancia de la Multirresistencia
A todos los
casos nuevos con esputo positivo al final de la fase inicial de tratamiento, se
les debe realizar cultivo y PSA.
A los casos
incluidos en el apartado de clasificación de pacientes, recaídas o casos nuevos
que pertenezcan a los siguientes grupos de riesgo: indígenas, migrantes,
privados de libertad, usuarios de drogas y alcohol, indigentes, viviendo en
asentamientos humanos, con alguna enfermedad o tratamiento inmusupresor, con
enfermedades crónicas: Asma, EPOC, DM, contactos de TB multirresistente, las
muestras de esputo u obtenidas por un aspirado bronquial, deben ser procesadas
por G/expert y cultivadas al diagnóstico para descartar resistencia al
diagnóstico.
A los casos
antes tratados: pérdida en el seguimiento, fracaso, se les debe realizar
cultivo y
PSA al diagnóstico
L.
Tuberculosis Farmacorresistente
Todo
paciente con tuberculosis resistente debe ser referido al especialista, quien
indicará el tratamiento a seguir. (Ver algoritmos en anexos y lineamiento
institucional).
1.
Coinfección TB/VIH
La
infección por VIH se asocia a tuberculosis por los siguientes mecanismos:
reactivaciones endógenas, reinfección exógena y progresión de infección
reciente.
El impacto
de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional. La tuberculosis puede
aumentar la carga viral, acelerando la progresión de la infección por VIH y al
disminuir los linfocitos CD4 se afecta la presentación clínica y evolución de
la tuberculosis. Cabe señalar que la tuberculosis se puede presentar en
cualquier estadio de la enfermedad por VIH, independientemente de los niveles
de CD4
8.
Monitoreo y Evaluación
? Realizar visitas de monitoreo y supervisión a
los Centros Penitenciarios en todo el país.
Procurar
que se cumpla con el envío trimestral de las bases de datos correspondientes al
MS.
?
Participar en las reuniones del programa, para el análisis de cohorte y en
visitas de evaluación conjuntas MS y la CCSS.
J.
Vigilancia de la coinfección TB/VIH
A todos los
casos confirmados de tuberculosis se les debe de solicitar la prueba disponible
para descartar o confirmar infección por VIH previa consejería y consentimiento
informado. Si el paciente no accede a la prueba, deben de anotarse las razones
por las cuales no acepta y solicitarle su firma.
Si el
resultado de la primera prueba es positiva y no se dispone en el
establecimiento de salud de la prueba confirmatoria, este paciente debe ser
referido inmediatamente a la clínica de VIH del hospital correspondiente, para
que se confirme el diagnóstico.
K.
Vigilancia de la Multirresistencia
A todos los
casos nuevos con esputo positivo al final de la fase inicial de tratamiento, se
les debe realizar cultivo y PSA.
A los casos
incluidos en el apartado de clasificación de pacientes, recaídas o casos nuevos
que pertenezcan a los siguientes grupos de riesgo: indígenas, migrantes,
privados de libertad, usuarios de drogas y alcohol, indigentes, viviendo en
asentamientos humanos, con alguna enfermedad o tratamiento inmusupresor, con
enfermedades crónicas: Asma, EPOC, DM, contactos de TB multirresistente, las
muestras de esputo u obtenidas por un aspirado bronquial, deben ser procesadas
por G/expert y cultivadas al diagnóstico para descartar resistencia al
diagnóstico.
A los casos
antes tratados: pérdida en el seguimiento, fracaso, se les debe realizar
cultivo y
PSA al diagnóstico
L.
Tuberculosis Farmacorresistente
Todo
paciente con tuberculosis resistente debe ser referido al especialista, quien
indicará el tratamiento a seguir. (Ver algoritmos en anexos y lineamiento
institucional).
1.
Coinfección TB/VIH
La
infección por VIH se asocia a tuberculosis por los siguientes mecanismos:
reactivaciones endógenas, reinfección exógena y progresión de infección
reciente.
El impacto
de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional. La tuberculosis puede
aumentar la carga viral, acelerando la progresión de la infección por VIH y al
disminuir los linfocitos CD4 se afecta la presentación clínica y evolución de
la tuberculosis. Cabe señalar que la tuberculosis se puede presentar en
cualquier estadio de la enfermedad por VIH, independientemente de los niveles
de CD4
8.
Monitoreo y Evaluación
? Realizar
visitas de monitoreo y supervisión a los Centros Penitenciarios en todo el país.
Los signos
y síntomas de TB que usualmente se presentan en los pacientes inmunocompetentes
pueden estar ausentes en los pacientes coinfectados donde los síntomas más
importantes pueden limitarse a fiebre, tos reciente, pérdida de peso y
diaforesis nocturna. La tos crónica y la hemoptisis son menos frecuentes porque
hay menos cavitación, inflamación e irritación endobronquial. En general el
examen físico y los hallazgos radiológicos no son específicos de la
tuberculosis en este tipo de pacientes, por lo que el diagnóstico no se debe
basar en ellos.
Los
pacientes con tuberculosis, independientemente de sus características
epidemiológicas o clínicas deben ser tamizados por VIH; si este resulta
positivo debe ser referido al hospital correspondiente para confirmar el
diagnóstico, la carga viral por VIH y del CD4 para el manejo adecuado de la
coinfección.
La tos en
la persona con VIH siempre debe ser investigada, independientemente de sus
características o duración, recogiendo dos muestras de esputo para el
diagnóstico bacteriológico de TB mediante frotis, cultivo, tipificación de
micobacterias y pruebas de sensibilidad en todos los casos. Los pacientes con
avanzado estado de inmunosupresión por VIH con conteos bajos de CD4, tienen
menos probabilidad de tener baciloscopías positivas.
La
coinfección VIH/TB predispone a formas extrapulmonares, donde las más
frecuentes son: ganglionar, pleural, abdominal, pericárdica, miliar y meníngea;
siendo la ósea y genitourinaria menos frecuentes. En todo paciente con
tuberculosis extrapulmonar es necesario investigar siempre la tuberculosis
pulmonar. No obstante, muchos pacientes con tuberculosis extrapulmonar no
tienen la forma pulmonar concomitante.
Por otro
lado, el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar con frecuencia es difícil.
Estos pacientes se presentan con síntomas constitucionales (fiebre, sudoración
nocturna, pérdida de peso) y síntomas relacionados al sitio de la enfermedad.
El poder hacer un diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar depende de la
disponibilidad de herramientas diagnósticas especializadas según el sitio
comprometido como estudios de gabinete, estudios histopatológicos, cultivos y otras
pruebas de apoyo diagnóstico como la PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa).
2.
Prevención de la TB en pacientes con VIH
La mejor
manera de prevenir la tuberculosis es dar tratamiento efectivo a las personas
con tuberculosis infecciosa, para así interrumpir la cadena de transmisión. En
el ambiente hospitalario la interrupción de la transmisión se debe realizar con
el aislamiento respiratorio de los pacientes con TB pulmonar activa para evitar
el contacto con pacientes susceptibles como los pacientes VIH positivos.
El
tratamiento profiláctico con isoniazida (TPI) o tratamiento de la infección
tuberculosa latente, consiste en la administración de isoniazida por un periodo
de 6 meses, lo cual disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad por TB en
un período de (2-4) años. La prueba de tuberculina o PPD, aunque no es
indispensable para indicar el tratamiento preventivo, puede identificar a
aquellas personas con la infección tuberculosa latente que son las que más se
benefician con esta intervención.
La efectividad
del TPI en pacientes con VIH es todavía más significativa cuando se acompaña de
terapia antirretroviral. Las personas con TPI estrictamente supervisada deben
ser evaluadas periódicamente (al inicio, al mes, a los tres y a los seis meses
PRN) para documentar ausencia de toxicidad por el medicamento o presencia de
síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa activa.
La TPI sólo
debe administrarse cuando se ha descartado la enfermedad tuberculosa activa
porque el tratamiento de esta con un solo medicamento puede inducir
drogorresistencia.
Descartar
la enfermedad puede requerir en una persona con VIH, además de la ausencia de
síntomas y signos, la realización de una radiografía de tórax.
Se deben
considerar otras variables como el perfil epidemiológico de riesgo, conteo de
CD4 y posibilidades de inicio de tratamiento antirretroviral donde el uso de
TPI dependerá del criterio del especialista respectivo, que también tome en
cuenta las interacciones con otros fármacos.
2.1
Tratamiento de la Coinfección TB/VIH
En general
el esquema de tratamiento antifímico para el paciente coinfectado es igual al
utilizado en pacientes seronegativos. Lo recomendado es lo siguiente:
-Régimen
para pacientes nuevos:
2HRZE/4HR
La quimioprofilaxis
en pacientes con VIH llevarla a cabo con H: 300 mg por 6 meses.
En la
confección TB/VIH el TAES es por 6 meses, dosis diaria; con fase de
continuación R:600 mg y H:300mg todos los días + piridoxina 50 mg
-Régimen
para TB extrapulmonar el tratamiento es el establecido previamente para
pacientes seronegativos. En TB osteoarticular, enfermedad de Pott, TB meníngea
y TB miliar la segunda fase se puede prolongar hasta completar de (9 a 12)
meses de tratamiento total. Todas en dosis diarias y en la fase de
continuación, administrar R:600 mg e H:300 mg.
En aquellos
pacientes que están recibiendo tratamiento antirretroviral y que desarrollan la
tuberculosis, este tratamiento debe mantenerse, y se debe tomar en cuenta que
la rifampicina induce el metabolismo de los Inhibidores de proteasa combinados
con Ritonavir, en ese caso el especialista a cargo debe plantear los cambios
pertinentes. Si el paciente no está recibiendo antirretrovirales porque no
cumple criterios o porque se trata de un caso nuevo, deberá iniciar el
tratamiento antifímico de inmediato y también deberá recibir antiretrovirales
ya que la tuberculosis es una enfermedad definitoria de Sida. El momento de
iniciar los antiretrovirales en estos pacientes es variable y sujeto a criterio
clínico, en general se recomienda iniciarlo luego de 2 semanas a 2 meses de
tratamiento antifímico, y hacerlo con inhibidores no nucleósidos de la
transcripción como el Efavirenz.
El empleo
de otros tratamientos profilácticos, como el uso de Trimetoprim Sulfametoxasol,
dependerá del conteo de Linfocitos T CD4.
El
tratamiento en la coinfección VIH/TB y TB/VIH en ambas fases debe ser recibido
diariamente, en ningún caso se recomienda la dosificación trisemanal (excepto
que esta sea indicada por el especialista)
2.2
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI) y Tuberculosis
Es una
reacción inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona
con VIH mejora con terapia antirretroviral. Se caracteriza por: fiebre,
inflamación, rubor o secreción en el sitio de una lesión o infección que
previamente no era percibida por el sistema inmune debilitado y que ahora es
blanco de una respuesta inmune robustecida. Ocurre dentro de las dos a doce
semanas después del inicio de la terapia antirretroviral pero puede presentarse
más tarde.
En TB es
frecuente la aparición de nuevos infiltrados pulmonares radiológicos o
empeoramiento de infiltrados ya presentes.
La
tuberculosis es la causa más frecuente del SIRI. Se presenta en una tercera
parte de las personas con VIH y tuberculosis que inician TARV y generalmente
dentro de los tres meses de iniciado el tratamiento. El SIRI asociado a
tuberculosis se puede presentar de dos formas; la primera es con
manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad como fiebre, linfadenopatías
o síntomas respiratorios; y la segunda se manifiesta como un curso anormal de
la enfermedad, en un individuo diagnosticado previamente con tuberculosis, por
ejemplo una reagudización de los síntomas.
Los
factores de riesgo que predicen el SIRI:
? Inicio de
TARV cerca del momento del diagnóstico de tuberculosis.
? No haber
estado expuesto a la TARV al diagnosticarse la tuberculosis.
? El inicio
de TARV con un recuento de linfocitos CD4 < 50 células/mm3.
? El manejo
general consiste en el tratamiento antifímico usual con la continuación de TARV
y el uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides en casos
especiales.
M.
Vigilancia de la infección transplacentaria por M. Tuberculosis
1.
Tuberculosis congénita
La vigilancia
debe iniciar en el establecimiento en donde la mujer embarazada inicie su
control prenatal.
Como parte
de la historia clínica debe interrogarse por nexo epidemiológico con un enfermo
de Tuberculosis y/o síntomas respiratorios: tos con expectoración de dos
semanas o más (SR). Si la paciente cumple con la definición de SR ,
independientemente del nexo se le deben recolectar dos muestras de esputo para
realizar baciloscopías o ser procesadas por G/expert.
De
obtenerse un resultado positivo de la prueba diagnóstica, se debe iniciar
esquema de tratamiento acortado y dar seguimiento a la paciente en la consulta
de alto riesgo hasta el nacimiento del niño. Así como notificar al equipo de
neumología del Hospital Nacional de Niños.
Se debe
tomar muestra de líquido amniótico y de la placenta para cultivo, así como
realizar de ésta última estudio anatomo-patológico.
Así como
identificar en el niño signos o síntomas al nacimiento o durante la primera
semana de vida como: prematuridad, bajo peso, pérdida del apetito, letargia,
insuficiencia respiratoria, hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenopatías,
cuadro clínico que debe ser comentado con los especialistas anotados
anteriormente para decidir si el niño debe ser traslado a este centro
Hospitalario para iniciar con los estudios correspondientes hasta descartar o
confirmar la posibilidad de infección transplacentaria
N.
Vigilancia y Prevención de la Transmisión Nosocomial de la Tuberculosis Pulmonar
Aplicar el
instrumento de valoración de riesgo de transmisión de Mycobacterium
tuberculosis al interior de los establecimientos de salud. Con base en el
riesgo obtenido, diseñar e implementar un plan remedial (obtener evidencias de
cada una de las actividades propuestas) y actualizar cada 3 años.
1.
Diagnóstico de urgencia
Si un
paciente requiere hospitalización y se sospecha TB o ésta es considerada como
un diagnóstico diferencial, solicitar una muestra de esputo la cual debe ser
procesada y emitido el resultado en un plazo no mayor de 24 h. Alojar al
paciente en aislamiento, mantener todas las medidas de bioseguridad
recomendadas para el personal y para el paciente hasta tener el resultado de
laboratorio.
2.
Ubicación de pacientes con diagnóstico confirmado de TB
Los
hospitales públicos y privados deben establecer áreas adaptadas con condiciones
físicosanitarias que permitan hospitalización de pacientes con confirmación de
tuberculosis, para prevenir la transmisión del bacilo. Estos salones deben
contar con luz natural, con ventanas amplias que puedan permanecer abiertas
para que el aerosol no se suspenda y se movilice.
Idealmente
con ventilación cruzada. El aislamiento para prevenir la transmisión de la
tuberculosis entre pacientes hospitalizados en el mismo servicio se debe
prolongar al menos por dos semanas después de iniciado el tratamiento.
En el caso
de enfermos con tuberculosis MDR y que requieran hospitalización, podrán ser
ingresados en hospitales con las máximas condiciones de bioseguridad
disponibles. El período de aislamiento en estos pacientes se debe prolongar
hasta negativizar esputos o criterio del médico neumólogo.
Se debe
hacer cumplimiento de la normativa de habilitación de Áreas de Hospitalización
relacionadas con distancia entre unidad de paciente y otra.
O.
Vigilancia de la infección latente y enfermedad TB en el personal de salud
1.
Riesgo de exposición ocupacional a la TB
En las
unidades prestadoras de servicios de salud, por su actividad intrínseca de
atención, existe a priori mayor riesgo de exposición a la tuberculosis que en
otras actividades laborales. El área geográfica donde está ubicado el centro de
trabajo y sus características sociosanitarias, incluyendo la incidencia de
casos de TB de la zona, van a influir en el número de pacientes que serán
atendidos en cada unidad.
Para
evaluar el riesgo de TB primero se debe identificar el factor de riesgo o
fuente potencial de transmisión, tarea a veces difícil de realizar ya que, en
muchas ocasiones, al paciente con enfermedad se tarda un período de tiempo en
ser diagnosticado y tratado, lo cual ocasiona demora en la adopción de medidas
preventivas por parte de las personas trabajadoras de los servicios de salud.
Sumado, además, los aspectos relacionados con la distribución de los espacios
físicos destinados a la atención, a veces hacinados, con ventilación
inadecuada, entre otros, que pueden contribuir a la transmisión de la
enfermedad.
En la
valoración del riesgo de exposición a TB en el ámbito de la salud, se tendrán
en cuenta:
? Factores
relacionados con el puesto de trabajo y tareas que se realizan (con mayor o
menor probabilidad de exponerse a TB),
? Factores
dependientes de la fuente de infección,
? Factores
asociados a la susceptibilidad de la persona trabajadora y factores derivados
de las medidas de prevención implementadas.
La
valoración de todos estos factores, ayudará a determinar el riesgo global e
individual de las personas trabajadoras en cada centro de trabajo, para que los
responsables de implementar la prevención (Salud Ocupacional, Vigilancia
Epidemiológica, responsables del programa de Tuberculosis, Comité de Control de
Infecciones asociadas a la Atención de la Salud, responsables de la Atención
Integral de la Persona Trabajadora, jefaturas de servicios, entre otros)
recomienden las medidas preventivas para el control de la exposición y
detección de casos sospechosos de TB en las personas trabajadoras de la salud.
2.
Valoración del riesgo de exposición a TB
Factores
relacionados con el puesto de trabajo. Se clasificarán en 3 grupos de riesgo:
2.1 Bajo
riesgo
Personas trabajadoras
en áreas de trabajo en donde no se espera encontrar enfermos con TB o que se
presume no estén expuestos a muestras clínicas que puedan contener M.
tuberculosis (por ejemplo, Servicios de Neonatología, administrativos,
Ginecología, entre otros).
2.2
Mediano riesgo
Personas
trabajadoras que en su área de trabajo pueden exponerse a enfermos con TB.
2.3 Alto
riesgo
? Personas
trabajadoras expuestas a un paciente no identificado inicialmente como
sospechoso o confirmado con tuberculosis y en el cual se confirma
posteriormente la enfermedad.
? Personas
trabajadoras que laboran realizando procedimientos de trabajo que se consideran
con alto riesgo de exposición a aerosoles provenientes de las vías aéreas o que
trabajan en las Áreas de Bacteriología de los Laboratorios que tienen contacto
con especímenes clínicos que pueden contener M. Tuberculosis.
La
clasificación de riesgo alto sólo es temporal. Cuando cesa el riesgo de
transmisión el trabajador debe ser reclasificado en su nivel de origen.
Las
personas trabajadoras clasificadas en bajo y mediano riesgo pasarán al grupo de
alto riego si por el desempeño de sus tareas tienen una exposición con un
enfermo con TB.
? Terapias
de nebulización generadoras de aerosoles
? Técnicas
de inducción de esputos y de tos
? Cuidados
de las traqueostomías
?
Aspiración nasogástrica o nasofaríngea.
?
Intubación endotraqueal
?
Broncoscopías
?
Endoscopías
?
Endoscopía otorrinolaringológica
?
Exploraciones maxilofaciales
? Drenaje y
cura de abscesos tuberculosos
? Maniobras
de reanimación
?
Procesamiento de muestras de mycobacterias
?
Ventilación con presión positiva mediante mascarilla facial
?
Ventilación oscilante de alta frecuencia
?
Autopsias, necropsias y procesamiento de biopsias
2.3.2 Áreas
de trabajo con riesgo aumentado de exposición a tuberculosis
? Servicios
de Emergencias
? Unidades
de hospitalización y consulta
? Unidades
de Cuidados Intensivos
? Salas de
terapia de aerosoles
? Sala de
broncoscopias e inducción de esputo
? Unidad de
trasplantes
? Salas de
endoscopías
?
Laboratorios donde procesan las muestras
?
Quirófanos: cirugía torácica, ORL y maxilofacial
? Unidades
de diálisis
? Salas de
anatomía patológica
? Salas de
autopsia y embalsamado
2.3.3 Factores de riesgo dependientes de la
fuente
? Retraso
en la sospecha de la enfermedad por TB y por lo tanto en el inicio del
tratamiento y la activación de medidas preventivas (medidas de aislamiento,
medidas ambientales y protección respiratoria.
? El
enfermo confirmado bacteriológicamente. El enfermo con baciloscopía de esputo
positiva es el principal transmisor de la enfermedad. A mayor concentración de
bacilos emitidos mayor riesgo de contagio. El enfermo con baciloscopía
negativa, pero con cultivo positivo de esputo, de aspirado bronquial o de aspirado
gástrico, puede expulsar micobacterias por vía aérea, por lo que se les
considera potencialmente contagiosos, aunque se les atribuye una menor
capacidad de infectar.
? Enfermos
que no ponen en práctica la higiene de la tos o del estornudo, así como no
ponerse mascarilla
? No
adherencia al tratamiento de la enfermedad
? La
tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis pulmonar con baciloscopía y
cultivo negativo no suelen ser contagiosas.
2.3.1
Tareas o procedimientos de trabajo que se definen con alto riesgo de exposición
a tuberculosis, tales como:
? Terapias
de nebulización generadoras de aerosoles
? Técnicas
de inducción de esputos y de tos
? Cuidados
de las traqueostomías
?
Aspiración nasogástrica o nasofaríngea.
?
Intubación endotraqueal
?
Broncoscopías
?
Endoscopías
?
Endoscopía otorrinolaringológica
?
Exploraciones maxilofaciales
? Drenaje y
cura de abscesos tuberculosos
? Maniobras
de reanimación
?
Procesamiento de muestras de mycobacterias
?
Ventilación con presión positiva mediante mascarilla facial
?
Ventilación oscilante de alta frecuencia
?
Autopsias, necropsias y procesamiento de biopsias
2.3.2 Áreas
de trabajo con riesgo aumentado de exposición a tuberculosis
? Servicios
de Emergencias
? Unidades
de hospitalización y consulta
? Unidades
de Cuidados Intensivos
? Salas de
terapia de aerosoles
? Sala de
broncoscopias e inducción de esputo
? Unidad de
trasplantes
? Salas de
endoscopías
?
Laboratorios donde procesan las muestras
?
Quirófanos: cirugía torácica, ORL y maxilofacial
? Unidades
de diálisis
? Salas de
anatomía patológica
? Salas de
autopsia y embalsamado
2.3.3
Factores de riesgo dependientes de la fuente
? Retraso
en la sospecha de la enfermedad por TB y por lo tanto en el inicio del
tratamiento y la activación de medidas preventivas (medidas de aislamiento,
medidas ambientales y protección respiratoria.
? El
enfermo confirmado bacteriológicamente. El enfermo con baciloscopía de esputo
positiva es el principal transmisor de la enfermedad. A mayor concentración de
bacilos emitidos mayor riesgo de contagio. El enfermo con baciloscopía
negativa, pero con cultivo positivo de esputo, de aspirado bronquial o de
aspirado gástrico, puede expulsar micobacterias por vía aérea, por lo que se
les considera potencialmente contagiosos, aunque se les atribuye una menor
capacidad de infectar.
? Enfermos
que no ponen en práctica la higiene de la tos o del estornudo, así como no
ponerse mascarilla
? No
adherencia al tratamiento de la enfermedad
? La
tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis pulmonar con baciloscopía y
cultivo negativo no suelen ser contagiosas.
2.3.1
Tareas o procedimientos de trabajo que se definen con alto riesgo de exposición
a tuberculosis, tales como:
? La
tuberculosis resistente a fármacos no tiene mayor riesgo de contagio, pero en
caso de producirse suele ser más grave.
2.3.4
Factores de riesgo dependientes del trabajador
?
Susceptibilidad individual. Trabajadores especialmente sensibles:
? Infección
por HIV
? Diabetes
insulino dependiente descompensada
? Enfermos
sometidos a diálisis
?
Enfermedades hematopoyéticas (leucemias, linfomas)
?
Tratamientos inmunosupresores
?
Corticoterapia prolongada
?
Gastrectomizados y anastomizados
?
Deficiencias nutricionales graves
? Síndrome
de mala absorción
? Pérdida
de peso >10% del peso ideal
?
Carcinomas de ORL, pulmón y cabeza
? Consumo
perjudicial a sustancias psicoactivas por vía parenteral o personas que abusan
del alcohol
? Silicosis
? Fumadores
importantes
? Contacto
directo y prolongado con enfermos de Tuberculosis
? Personas
que reciben trasplantes de órganos o hemáticos
2.3.5
Factores de riesgo ambientales
? Los
espacios cerrados, relativamente pequeños, poco ventilados y sin luz natural
(por ejemplo: urgencias, servicios de atención directa y hospitalización)
? Falta de
Programas de Orden y Limpieza, que origina el hacinamiento
? Ausencia
de medios de extracción de aire en espacios de atención en donde se requiere su
uso.
? Prácticas
subestándares de trabajo (por ejemplo: no utilización de equipo de protección
personal) o ausencia de respiradores para protección respiratoria de todo el
personal que los requiere.
3.
Capacitación e información para el personal de salud
? Toda
persona trabajadora con riesgo de exposición a TB debe poner en práctica las
precauciones estándar de bioseguridad, para iniciar la cadena de medidas
preventivas correspondientes y evitar su transmisión. Además, conocer la
importancia del diagnóstico precoz en la sospecha de infección o enfermedad, ya
que uno de los principales factores que incrementan la exposición a la
enfermedad tuberculosa, es el retraso en la sospecha diagnóstica.
? El
personal en salud debe conocer las medidas preventivas a adoptar en caso de
sospecha y/o confirmación de enfermedad tuberculosa (medidas de aislamiento,
uso de equipo de protección personal, entre otros), con esto, se minimizaría el
número de personas trabajadoras expuestas y el tiempo de contacto.
? Deben
conocer la diferencia entre infección latente y enfermedad tuberculosa. El
primer caso no supone riesgo de contagio a terceros, mientras que el segundo sí.
? Deben
conocer las medidas preventivas tras exposición ocupacional a TB y la
importancia de participar en los estudios de contactos que se determinen.
? Deben
conocer los síntomas clínicos sugestivos de enfermedad tuberculosa.
? Cuando
sean candidatos para tomar tratamiento quimioprofiláctico, deberán conocer y
comprender las indicaciones, los efectos y duración del
tratamiento, y si deciden iniciarlo serán responsables de éste hasta su
finalización.
? Las
personas trabajadoras deben conocer la importancia de la eficacia del filtrado
y la forma de realizar el ajuste facial como medida de protección.
3.1.
Protección respiratoria
Toda medida
preventiva que se implemente en los centros de trabajo, donde se apliquen
controles en la fuente de contagio, en el medio de transmisión, sumada la
capacitación e información correcta que se le brinde a las personas
trabajadoras, fortalecen las medidas estándar de bioseguridad. Es importante
resaltar los aportes que pueden brindar los programas de protección
respiratoria que contemplan procedimientos específicos para cada lugar de
trabajo.
En este
sentido, los respiradores descartables son considerados Equipos de Protección
Personal para la vía aérea y para cumplir con esa función, cuentan con
criterios de calidad certificados por instancias internacionales tales como la
Agencia de Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus
siglas en inglés) o su equivalente en la Comunidad Europea (CE). Por otro lado,
la mascarilla quirúrgica reduce la transmisión de agentes infecciosos por parte
de la persona que la utiliza, pero no protege de la inhalación de partículas en
el ambiente como lo es el M. tuberculosis que por sus características físicas
puede transmitirse por vía aérea.
Para la
protección durante la exposición ocupacional ante M. tuberculosis se han
utilizado respiradores como el N95 o su equivalente en la Comunidad Europea
FFP2, los cuales brindan una eficacia similar en la filtración de las
partículas en el ambiente.
Las
personas trabajadoras deben saber que el uso de EPP puede no ser confortables,
sin embargo, esto no justifica, hacer uso incorrecto del mismo, ya que al
utilizar de manera correcta el respirador se garantiza la filtración de las
partículas (en este caso agentes patógenos), que se transmiten a la vía aérea.
Para lograr
dicha protección se requiere generar un sello hermético en la piel alrededor de
la nariz y la boca, para no permitir el paso de partículas por esta zona y
obligar a que el aire que se inhala pase por los filtros del respirador.
Las
personas que tienen barba utilizan gafas o presentan alguna característica
facial que impide un buen sello facial con respirador, no están protegidos.
Cada persona trabajadora debe tener su propio respirador, sin intercambiarlo
con otra persona pues su uso es personal.
3.2 Uso
de la Mascarilla quirúrgica
Las
mascarillas quirúrgicas pueden ayudar a bloquear las gotas de mayor tamaño en
el ambiente, derrames, o salpicaduras, que podrían contener microbios, virus y
bacterias, para que no lleguen a la nariz o la boca, reduciendo su exposición a
saliva y secreciones respiratorias, las mascarillas no crean un sello hermético
contra la piel ni filtran los patógenos del aire.
3.3 Uso
de respirador N95 (FFP2)
El
respirador que cuenta con un medio filtrante que permite la retención de
partículas, brinda una efectiva protección respiratoria cuando es utilizado de
manera correcta, es por ello, que se deben tener presentes las siguientes
indicaciones para su uso:
? El
respirador N95 (FFP2), debe ser utilizado por todas las personas
trabajadoras que desarrollen sus actividades en establecimientos de salud donde
se expongan a M. tuberculosis y que se encuentren entre las siguientes
situaciones:
? Que tenga
contacto con pacientes con TB Pulmonar o multirresistente.
? Que lleve
a cabo procesamiento de muestras de esputo o muestras bronquiales.
? Que
realice broncoscopías o procedimientos similares.
? Cuando se
realice el traslado de pacientes con TB además del respirador, requiere
utilizar una bata o gabacha desechable. En el caso de fallecidos por TB u otra
causa que amerite autopsia se debe seguir lo establecido para este tipo de
actividad y no olvidar el uso del respirador.
? En caso
de muerte y cuando intervenga el patólogo, éste debe utilizar: guantes, cubre
zapatos, bata o gabacha desechable, gorro desechable, respirador N95 (FFP2) y
lentes o gafas de seguridad que generen un sello con la piel de la cara.
Además, en
determinadas circunstancias podrá recomendarse su uso en otras personas que
tengan contacto prolongado con el enfermo.
El personal
profesional de salud ocupacional podrá supervisar uso y mantenimiento de los
respiradores N-95 (FFP2).
3.3.1
Recomendaciones para el uso del respirador N95 (FFP2)
Siempre
debe tener presente las siguientes consideraciones:
? El
respirador se tiene que ajustar bien sobre la cara para que se pueda generar el
sello facial.
? Colóquese
el respirador antes de ingresar en el cuarto con la persona enferma.
? No se
quite el respirador hasta que esté fuera del cuarto de la persona enferma y la
puerta esté cerrada.
? Si usted
empieza a tener mareos o dificultad para respirar, salga del cuarto de la
persona enferma y quítese el respirador.
? El
respirador no le protege si se moja, por lo que, si esto sucede descártelo y
colóquese un respirador limpio.
? El
respirador es catalogado como libre de mantenimiento, por lo que al terminar la
actividad que realiza, descártelo en un recipiente para desechos bioinfecciosos.
Paso 1
Coloque el
respirador en su mano no dominante con la parte cóncava sobre la palma y con
los elásticos colgando libremente debajo de la mano.
Paso 2
Sostenga el
respirador debajo de la barbilla con la parte que se coloca sobre la nariz
mirando hacia arriba.
Paso 3
Coloque con
su mano dominante la primera cinta sujetadora en la parte superior de la
cabeza. (Arriba de las orejas).
Paso 4
Coloque la
segunda cinta alrededor de la cabeza y posiciónela arriba del cuello y debajo
de las orejas. íNo cruce las cintas una sobre la otra!
Paso 5
Coloque los
dedos de ambas manos sobre el metal de la nariz.
Moldee el
metal alrededor de su nariz mediante presión de sus dedos a ambos lados del
metal.
3.3.2
Pasos para colocación segura del respirador N95 (FFP2)
Lávese bien las manos antes de colocarse el
respirador
|
Paso 1 Coloque el respirador en su mano no dominante con la parte cóncava
sobre la palma
y con los elásticos colgando libremente debajo de la mano. |
|
|
Paso 2 Sostenga el respirador
debajo de la barbilla con la parte que se coloca
sobre la nariz mirando hacia arriba. |
|
|
Paso 3 Coloque con su mano dominante la primera
cinta sujetadora en la parte superior de la cabeza. (Arriba
de las orejas). |
|
|
Paso 4 Coloque la segunda cinta alrededor de la cabeza y posiciónela arriba
del cuello y debajo de las orejas. íNo cruce las cintas
una sobre la otra! |
|
|
Paso 5 Coloque los dedos de ambas
manos sobre el metal de la nariz. Moldee el
metal alrededor
de su nariz
mediante presión de sus dedos a ambos lados
del metal. |
|
3.3.3
Pasos para el retiro del respirador N95 (FFP2)
Para
quitarse el respirador, debe estar en un área limpia y segura. IMPORTANTE: al
quitarse el respirador, toque solamente las bandas y no la superficie del
mismo. Se recomienda lavarse las manos con agua y jabón, o con un limpiador de
manos con base de alcohol, antes y después de quitarse el respirador.
|
Paso 1 Sin tocar el respirador, levante la banda inferior de alrededor de su cuello por sobre
su cabeza. |
|
|
Paso 2 Para evitar sacudir el
respirador, levante LENTAMENTE la banda
superior. |
|
|
Paso 3 Deseche debidamente
el respirador usado poniéndolo con cuidado en un recipiente de desechos bioinfecciosos. Lávese las manos después de desechar el respirador. |
|
3.4.
Vigilancia de la salud de las personas trabajadoras de los servicios de salud
3.4.1
Tamizaje
de infección latente de TB y detección precoz de la enfermedad
Los
servicios de salud deben implementar un programa de detección de Infección
Latente de TB y diagnóstico precoz de la enfermedad. La detección debe llevarse
a cabo a través de la atención médica de las personas trabajadoras, la cual
incluye el examen de todo oferente para prestar servicios de salud y para las
personas trabajadoras ya contratadas en esos servicios.
3.4.2
Para los oferentes
La
vigilancia de la salud debe iniciar con una valoración previa al ingreso a
laborar como persona trabajadora de la salud. Consiste en realizar historia
clínica correspondiente, examen físico, radiografía de tórax y la aplicación de
PPD.
Si el
oferente no ingresa a laborar y la radiografía muestra lesiones sugestivas de
Tuberculosis activa y/o la PPD es igual o mayor a 10 mm, se debe referir con
los resultados al Área de Salud de adscripción según lugar de residencia, para
que procedan según corresponda.
3.4.3
Vigilancia de la salud de la persona trabajadora de los servicios de la salud
La
vigilancia de la salud es la que se realiza a la persona trabajadora por
primera vez (valoración inicial), luego de forma periódica, cuando se
reincorpora tras una incapacidad prolongada, otras valoraciones que el médico
considere necesario o bien, a solicitud de la persona trabajadora.
3.4.3.1
Valoración Inicial
Toda
persona trabajadora de la salud debe acudir a su atención integral, luego de
haber ingresado a laborar a una institución prestadora de servicios de salud,
en donde se debe realizar una anamnesis detallada y valorar el riesgo de
exposición a TB según puesto de trabajo.
Se deben conocer
los resultados de la PPD y de la radiografía de tórax, que fueron solicitados
como oferente. Si no fueron solicitados, o no están documentados, se piden en
la valoración inicial, para conocer la condición de ingreso como punto de
referencia, con el fin de detectar posteriores cambios. Por consiguiente, se
realizará a todos los trabajadores, excepto a aquellos que tengan documentada
una PPD reactiva o los que hayan padecido la enfermedad.
También se
realizará la PPD a aquellos trabajadores con historia verbal de que fue
reactiva de previo y que no disponen de documento que lo confirme.
Nunca se
repetirá la PPD luego de documentar un resultado reactivo.
En mayores
de 55 años si el resultado es negativo y es la primera PPD que se realiza el
trabajador, se repetirá un segundo test (booster), que es el que se considera
definitivo a los 7-10 días del primero. Si este resultado es negativo, repetir
con base al grupo de riesgo según puesto de trabajo.
3.4.3.2
Interpretación de la PPD (para los funcionarios de cualquier institución que
brinde servicios de salud)
? 0 mm no
reactiva
? Mayor de
0 y menor de 10 mm reactiva por probable respuesta a Micobacterias de tipo
ambiental. En estos casos si se presenta tos con flema de 2 semanas o más,
acudir a atención médica para que se realicen los exámenes correspondientes
para descartar enfermedad TB activa.
? Igual o
mayor a 10 mm: se considera reactiva para recibir tratamiento
quimioprofiláctico.
3.4.4
Tratamiento con Isoniacida
Si el valor
de la PPD es igual o mayor a 10 mm y la radiografía es normal, se indica
quimioprofilaxis por Infección Latente.
A todas
aquellas personas trabajadoras de la salud que van a recibir quimioprofilaxis
se les debe realizar previo al inicio de tratamiento pruebas de función
hepática.
Si en la
radiografía aparecen lesiones compatibles con tuberculosis residual sin
sintomatología respiratoria, referir a Neumología para definir quimioprofilaxis.
En los
casos en los que la placa es sugestiva de enfermedad TB, con sintomatología
respiratoria, solicitar dos muestras de esputo para procesamiento por
baciloscopía o G/expert y cultivo. Con resultados positivos o negativos, se
remite al Servicio de Neumología para realizar diagnóstico definitivo y decidir
quimioprofilaxis.
Si la
persona trabajadora cuenta con una PPD previa en 0 mm en la valoración inicial
documentada, y la nueva PPD reacciona igual o mayor a 10 mm puede ser derivado
al INS como Riesgo del Trabajo.
3.4.5
Valoración Periódica
Se
realizará a todos los trabajadores expuestos al riesgo de TB con PPD: no
reactivo o inferior a 10 mm o con estado desconocido respecto a la
infección latente, con análisis epidemiológico individualizado para cada caso.
3.4.6
Anamnesis detallada
Actualización
de los antecedentes personales y la valoración del riesgo de exposición según
puesto.
Si el
resultado de la PPD es igual o mayor a 10 mm (previa PPD en 0 mm) derivar su
atención como Riesgo del Trabajo, ampliando mediante referencia médica el
nexo epidemiológico.
3.4.7
Periodicidad de PPD
Se
recomienda una valoración a intervalos regulares en función de la evaluación
del riesgo por puesto de trabajo
?
Trabajadores de bajo riesgo: no es necesario realizar PPD periódicamente
excepto cuando exista una exposición conocida a enfermo con TB.
?
Trabajadores de riesgo medio: cada 2 años
?
Trabajadores de alto riesgo: cada año
3.4.8
Vigilancia de la Salud al reincorporarse a su puesto de trabajo tras
incapacidad prolongada.
Se hará con
dos objetivos: descartar al trabajador como fuente de infección de TB o bien a
detectar nuevas susceptibilidades para adquirir o desarrollar la enfermedad.
Un
trabajador enfermo de TB infecto-contagiosa debe volver a su puesto de trabajo
cuando han desaparecido la tos y la flema y cuando los resultados de las
baciloscopías están negativas.
Un
trabajador especialmente sensible, debe evitar el contacto con el enfermo
tuberculoso, efectuando si fuera preciso cambio de puesto de trabajo temporal
hasta la resolución del problema.
3.4.9
Vigilancia de la Salud a petición de la persona trabajadora por síntomas
respiratorios compatibles con TB.
Ante un
trabajador con síntomas compatibles de TB, se debe descartar la enfermedad
según lo establecido en esta norma y si existe nexo causal como laboral, se
deriva como Riesgo del Trabajo.
3.4.10
Medidas de prevención tras exposición laboral a TB estudio de Contactos
La
exposición laboral, sin aislamiento previo a su diagnóstico, dará lugar a un
estudio de contactos que da inicio cuando se recibe información de un caso de
TB que cumple con los criterios de definición clínica y de laboratorio de caso.
En el
estudio de contactos se seguirá el esquema de los anillos, estableciendo
prioridades según la probabilidad de infección de TB y los resultados
potenciales de esta infección. Existe alta prioridad en la investigación de los
contactos en caso de enfermos bacilíferos.
3.4.11
Prioridades en el estudio de contactos
3.4.11.1
Contactos de alta prioridad:
?
Trabajadores con contacto estrecho o prolongado (mayor de 6 horas al día).
?
Trabajadores con alteración del sistema inmunitario.
3.4.11.2
Contactos de mediana prioridad:
?
Trabajadores con contacto diario, pero menor de 6 horas
3.4.11.3
Contactos de baja prioridad:
?
Trabajadores con contacto esporádico (no diario)
La
investigación se inicia por los contactos del primer anillo (contactos de mayor
riesgo de adquirir la infección). Si se detecta un caso bacilífero entre los
contactos, debe iniciarse otra vez a partir de éste, el estudio de anillos.
Todos los contactos deben ser derivados para su control y seguimiento
respectivo como Riesgos del Trabajo.
Todo
tratamiento indicado por el ente asegurador por Infección Latente o Enfermedad
Tuberculosa será entregado y supervisado por la CCSS.
La
situación de embarazo no supone un factor de riesgo adicional para padecer
infección tuberculosa latente o tuberculosis.
3.5
Derivación y atención de funcionarios de salud o personas al Instituto Nacional
de Seguros
Podrán ser
derivados todos los funcionarios que:
1. Tengan
una PPD reactiva (?10 mm) y antecedente de un PPD basal en 0 mm.
2.
Funcionarios con PPD que cumplan con la condición anterior y además con el
antecedente de insuficiencia hepática descompensada.
Si el ente
asegurador le realiza la prueba el IGRA o cuantiferón, el resultado es negativo
y no se prescribe tratamiento, el médico debe enviar al Área de Salud u
hospital correspondiente de la CCSS, una epicrisis con la justificación de no
administración de la misma, a pesar de una PPD reactiva.
Cuando la
prueba del IGRA o cuantiferón resulte positivo por IGRA, éste confirma el
resultado de la PPD y se debe referir a la CCSS con su epicrisis
correspondiente.
P.
Investigación de contactos en personas de 10 años y más
1.
Definición de contacto
Persona que
convive, trabaja o estudia, en condiciones de hacinamiento, mala ventilación y
proximidad de menos de un metro de distancia (sin tomar en cuenta número de
horas), con un enfermo de TBP con: resultados de laboratorio positivo por TB,
cultivo positivo (de esputo o aspirado bronquial), radiografía de tórax que
presente imágenes compatibles o con tuberculosis con baciloscopía negativa, o
diagnosticado por otro método.
Cuando el
caso de TB corresponda a una forma extrapulmonar se debe realizar la visita
domiciliar para investigar sobre el caso índice de TBP que pudo haber sido la
fuente de transmisión del Mycobacterium tuberculosis.
Esta se
inicia hasta que el caso de tuberculosis sea confirmado. Se utiliza la
metodología de los anillos alrededor del caso índice:
? Primer
anillo: familiares o convivientes del enfermo (Con riesgo médico)
? Segundo
anillo: compañeros de trabajo y/o estudio. Contacto luego de procedimiento
? Tercer
anillo: contactos sociales frecuentes. Vuelos aéreos
Una vez
confirmado el caso de tuberculosis, la investigación de contactos se debe
realizar en un plazo máximo de cinco días hábiles.
1.1 Cómo
realizar la investigación de contactos?
A todo
contacto de 10 años o más de un caso de tuberculosis pulmonar se les debe
realizar PPD y placa de tórax.
Si alguno
de los contactos cumple con la definición de sintomático respiratorio, además
de lo anterior se le deben recolectar muestras de esputo para diagnóstico por
baciloscopía o G/expert hasta descartar enfermedad activa.
Cuando se
trata de un caso de TBE se debe realizar la visita e identificar si el caso
índice tuvo contacto con el resto de convivientes del enfermo, de ser así
identificar los contactos y realizar lo anotado para TBP.
1.2
Indicaciones de quimioprofilaxis para personas de diez años o más (anexo 8)
? Contactos
sin síntomas respiratorios
?
Resultados de radiografía de tórax normal y con resultado de PPD ? 10 mm: se
indicará quimioprofilaxis con Isoniazida 300 mg diario (lunes a domingo) por
seis meses mediante administración estrictamente supervisada.
? Contactos
con síntomas respiratorios
? En el
caso de contactos a los que se les recolectó muestra de esputo, si el resultado
de la baciloscopìa es negativo o el G/xpert no detectado, con radiografía de
tórax normal y con resultado de PPD ? 10 mm: se indicará quimioprofilaxis con
Isoniazida 300 mg diario (lunes a domingo) por seis meses mediante
administración estrictamente supervisada.
? Contactos
de un caso de TB con un valor de PPD (1 a menos de 10mm), baciloscopía negativa
o G/expert de esputo no detectado, con factores de riesgo, indicarle consultar
al establecimiento de salud para valoración, si presenta tos con expectoración
por dos semanas o más.
Previo al
inicio del tratamiento realizar pruebas de función hepática. Si éstas se
encuentran alteradas referir con el especialista antes de decidir el inicio de
la quimioprofilaxis. Si las pruebas están dentro de límites normales,
repetirlas cada dos meses o de ser necesario en un plazo más corto ante cualquier
síntoma y signo de alarma que sugieran afección hepática (ictericia, dolor
abdominal en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, etc.).
En caso de
que una persona se rehúse a tomar el tratamiento profiláctico, el personal de
la CCSS referirá el paciente al MS para que se apliquen las medidas
establecidas en la ley general de salud para estos casos. Y si a pesar de esto
el paciente se niega, llenar el formulario de no aceptación de quimioprofilaxis
Q.
Hospitalización de enfermos de TB
Las
indicaciones de hospitalización son:
? Enfermos
en muy mal estado general de salud.
?
Complicaciones: hemoptisis severas, neumotórax espontáneo.
?
Asociaciones patológicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepatorrenal.
?
Tuberculosis de la cadera o de la columna vertebral.
? Fracaso
confirmado del tratamiento ambulatorio.
?
Tuberculosis multirresistente.
? Pacientes
con reacciones tóxicas mayores.
?
Indicaciones sociales:
? Pacientes
que no tienen hogar o condiciones para iniciar el tratamiento supervisado o
paciente que claramente no lo va a seguir si no se les da algunas facilidades.
El
equipo responsable de TB puede decidir la administración de quimioprofilaxis a
contactos de un caso de TB con un valor de PPD (1 a menos de 10mm) sometido a
los mismos factores de riesgo que el enfermo.
1.2 Indicaciones de quimioprofilaxis para
personas de diez años o más (anexo 8)
? Contactos
sin síntomas respiratorios
?
Resultados de radiografía de tórax normal y con resultado de PPD ? 10 mm: se
indicará quimioprofilaxis con Isoniazida 300 mg diario (lunes a domingo) por
seis meses mediante administración estrictamente supervisada.
? Contactos
con síntomas respiratorios
? En el
caso de contactos a los que se les recolectó muestra de esputo, si el resultado
de la baciloscopìa es negativo o el G/xpert no detectado, con radiografía de
tórax normal y con resultado de PPD ? 10 mm: se indicará quimioprofilaxis con
Isoniazida 300 mg diario (lunes a domingo) por seis meses mediante
administración estrictamente supervisada.
? Contactos
de un caso de TB con un valor de PPD (1 a menos de 10mm), baciloscopía negativa
o G/expert de esputo no detectado, con factores de riesgo, indicarle consultar
al establecimiento de salud para valoración, si presenta tos con expectoración
por dos semanas o más.
Previo al
inicio del tratamiento realizar pruebas de función hepática. Si éstas se
encuentran alteradas referir con el especialista antes de decidir el inicio de
la quimioprofilaxis. Si las pruebas están dentro de límites normales,
repetirlas cada dos meses o de ser necesario en un plazo más corto ante
cualquier síntoma y signo de alarma que sugieran afección hepática (ictericia,
dolor abdominal en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, etc.).
En caso de
que una persona se rehúse a tomar el tratamiento profiláctico, el personal de
la CCSS referirá el paciente al MS para que se apliquen las medidas
establecidas en la ley general de salud para estos casos. Y si a pesar de esto
el paciente se niega, llenar el formulario de no aceptación de quimioprofilaxis
Q.
Hospitalización de enfermos de TB
Las
indicaciones de hospitalización son:
? Enfermos
en muy mal estado general de salud.
?
Complicaciones: hemoptisis severas, neumotórax espontáneo.
? Asociaciones
patológicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepatorrenal.
?
Tuberculosis de la cadera o de la columna vertebral.
? Fracaso
confirmado del tratamiento ambulatorio.
?
Tuberculosis multirresistente.
? Pacientes
con reacciones tóxicas mayores.
?
Indicaciones sociales:
? Pacientes
que no tienen hogar o condiciones para iniciar el tratamiento supervisado o
paciente que claramente no lo va a seguir si no se les da algunas facilidades.
El
equipo responsable de TB puede decidir la administración de quimioprofilaxis a
contactos de un caso de TB con un valor de PPD (1 a menos de 10mm) sometido a
los mismos factores de riesgo que el enfermo.
Previo al
inicio del tratamiento realizar pruebas de función hepática. Si éstas se
encuentran alteradas referir con el especialista antes de decidir el inicio de
la quimioprofilaxis. Si las pruebas están dentro de límites normales,
repetirlas cada dos meses o de ser necesario en un plazo más corto ante
cualquier síntoma y signo de alarma que sugieran afección hepática (ictericia,
dolor abdominal en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, etc.).
En caso de
que una persona se rehúse a tomar el tratamiento profiláctico, el personal de
la CCSS referirá el paciente al MS para que se apliquen las medidas
establecidas en la ley general de salud para estos casos. Y si a pesar de esto
el paciente se niega, llenar el formulario de no aceptación de quimioprofilaxis
Q.
Hospitalización de enfermos de TB
Las
indicaciones de hospitalización son:
? Enfermos
en muy mal estado general de salud.
?
Complicaciones: hemoptisis severas, neumotórax espontáneo.
?
Asociaciones patológicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepatorrenal.
?
Tuberculosis de la cadera o de la columna vertebral.
? Fracaso
confirmado del tratamiento ambulatorio.
? Tuberculosis
multirresistente.
? Pacientes
con reacciones tóxicas mayores.
?
Indicaciones sociales:
? Pacientes
que no tienen hogar o condiciones para iniciar el tratamiento supervisado o
paciente que claramente no lo va a seguir si no se les da algunas facilidades.
El
equipo responsable de TB puede decidir la administración de quimioprofilaxis a
contactos de un caso de TB con un valor de PPD (1 a menos de 10mm) sometido a
los mismos factores de riesgo que el enfermo.
1.2
Indicaciones de quimioprofilaxis para personas de diez años o más (anexo 8)
La
tuberculosis es una enfermedad con un trasfondo social innegable, por cuanto
usualmente se asocia a regiones y poblaciones en condición de exclusión social
y de extrema pobreza.
Es una
enfermedad estigmatizante, generadora de prejuicios y rechazo hacia las
personas portadoras y sus allegados. Si bien es cierto es prevenible y curable,
aún persisten mitos e ideas distorsionadas que comprometen la inserción social
de las personas afectadas.
Existen
factores que crean condiciones propicias que exacerban el cuadro de la
enfermedad tales como:
? El
incremento de la pobreza
?
Crecimiento de poblaciones marginales y migratorias
? La
infección por VIH SIDA
?
Resistencia a medicamentos antituberculosos
? El abuso
de las drogas y alcohol
? Presencia
de enfermedades crónicas.
La
adherencia representa una señal de éxito terapéutico y la participación de
Trabajo Social es básica, por cuanto existen factores que inciden negativamente
en el proceso de aceptación y apego al tratamiento como: creencias, mitos,
estigmatización de la enfermedad, la falta de conocimiento y de educación en
salud, en relación al contagio, tratamiento y la curación, así como el manejo
de sus emociones y sus recursos internos para enfrentarse a la crisis
situacional de la enfermedad y sus repercusiones sociales e integrales.
Hay dos
procesos relevantes de tomar en cuenta para su atención integral en salud:
diagnosticar y tratar la enfermedad bajo el enfoque integral en salud y mejorar
las condiciones socio ambiental, de la persona, familia y entornos.
Por todo lo
anterior en caso de pacientes poco adherentes se deberá valorar por trabajo
social para identificar posibles causas de la no adherencia y así garantizar el
éxito del tratamiento.
1.
Actividades para la atención social
? El
trabajador social realiza la valoración, diagnóstico e intervención social,
elabora el informe para expediente de salud y social (este último sujeto a la
disposición de cada establecimiento de salud).
? El trabajador
social realiza la valoración socio-ambiental, según criterio profesional,
elabora informe para el expediente de salud y social.
? El
profesional en trabajo social deberá aplicar un instrumento para evaluar la
adherencia del paciente a tratamiento antifímico.
? El
trabajador social replantea el diagnóstico y tratamiento social, según análisis
del instrumento de adherencia.
? El
trabajador social analiza con el equipo interdisciplinario y otras instancias
necesarias para definir el tratamiento integral en salud del usuario.
? El
trabajador social define la necesidad de seguimiento de la situación en
consulta social.
? El
trabajador social realiza un estudio socio-económico del paciente y su familia
para determinar si requiere ayuda en alimentos u otros por alguna institución
del estado u ONG.
R. Atención Social de la Tuberculosis
La
tuberculosis es una enfermedad con un trasfondo social innegable, por cuanto
usualmente se asocia a regiones y poblaciones en condición de exclusión social
y de extrema pobreza.
Es una
enfermedad estigmatizante, generadora de prejuicios y rechazo hacia las
personas portadoras y sus allegados. Si bien es cierto es prevenible y curable,
aún persisten mitos e ideas distorsionadas que comprometen la inserción social
de las personas afectadas.
Existen
factores que crean condiciones propicias que exacerban el cuadro de la
enfermedad tales como:
? El
incremento de la pobreza
?
Crecimiento de poblaciones marginales y migratorias
? La
infección por VIH SIDA
?
Resistencia a medicamentos antituberculosos
? El abuso
de las drogas y alcohol
? Presencia
de enfermedades crónicas.
La
adherencia representa una señal de éxito terapéutico y la participación de
Trabajo Social es básica, por cuanto existen factores que inciden negativamente
en el proceso de aceptación y apego al tratamiento como: creencias, mitos,
estigmatización de la enfermedad, la falta de conocimiento y de educación en
salud, en relación al contagio, tratamiento y la curación, así como el manejo
de sus emociones y sus recursos internos para enfrentarse a la crisis
situacional de la enfermedad y sus repercusiones sociales e integrales.
Hay dos
procesos relevantes de tomar en cuenta para su atención integral en salud:
diagnosticar y tratar la enfermedad bajo el enfoque integral en salud y mejorar
las condiciones socio ambiental, de la persona, familia y entornos.
Por todo lo
anterior en caso de pacientes poco adherentes se deberá valorar por trabajo
social para identificar posibles causas de la no adherencia y así garantizar el
éxito del tratamiento.
1.
Actividades para la atención social
? El
trabajador social realiza la valoración, diagnóstico e intervención social,
elabora el informe para expediente de salud y social (este último sujeto a la
disposición de cada establecimiento de salud).
? El
trabajador social realiza la valoración socio-ambiental, según criterio
profesional, elabora informe para el expediente de salud y social.
? El
profesional en trabajo social deberá aplicar un instrumento para evaluar la
adherencia del paciente a tratamiento antifímico.
? El
trabajador social replantea el diagnóstico y tratamiento social, según análisis
del instrumento de adherencia.
? El
trabajador social analiza con el equipo interdisciplinario y otras instancias
necesarias para definir el tratamiento integral en salud del usuario.
? El
trabajador social define la necesidad de seguimiento de la situación en
consulta social.
? El
trabajador social realiza un estudio socio-económico del paciente y su familia
para determinar si requiere ayuda en alimentos u otros por alguna institución
del estado u ONG.
R.
Atención Social de la Tuberculosis
? El
trabajador de salud realiza estudio de las redes de apoyo en pacientes en
condición de calle para determinar necesidad de institucionalización en algún
albergue durante la toma del tratamiento.
S.
Proceso atención de Enfermería
La
entrevista es un proceso donde el profesional de enfermería conoce a sus
pacientes y es el momento idóneo para explicar todo lo referente a la
enfermedad, así como lo referente a la prestación de los servicios de salud,
tratamiento supervisado, examen y quimioprofilaxis a los contactos.
Siempre que
sea posible, la entrevista debe realizarse en conjunto con la familia debido a
que ésta tiene un papel importante en la ayuda al paciente a lo largo de su
tratamiento.
La reunión
inicial marca la relación del trabajador de salud con el paciente y, por ello,
requiere de cierta planificación.
Para que la
entrevista inicial sea un éxito, la enfermera(o) deberá tener en cuenta lo
siguiente:
? Conocer
claramente los objetivos de la reunión.
?
Planificar adecuadamente la reunión, con el fin de asignar el tiempo suficiente
para cada asunto a tratar.
? Escuchar
las preocupaciones del paciente concernientes a la TB y su tratamiento.
? Compartir
toda la información necesaria con la persona con TB.
Se debe
aplicar el Proceso de Atención de Enfermería utilizando para ello la escala de
ASA a nivel de área de Salud y realizar la nota por el Método SOAPE del EDUS.
La nota de
Enfermería es la herramienta práctica que expresa de forma escrita el acto de
cuidar; se define como la narración escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de los datos y conocimientos tanto personales como familiares que se
refieren a un paciente; razón por la cual se concibe como el registro escrito
del acto de cuidado en el expediente clínico. En ésta se debe registrar, todo
lo relacionado al paciente, la valoración realizada, el plan de cuidados, la
evolución, lo manifestado por el paciente.
Es
importante recordar que se debe evitar adjetivos calificativos sobre la
persona, realizar juicios de opinión y justificar algún comportamiento
enfermizo, o error al realizar un procedimiento.
1. SOAPE
(debe ser registrado en el expediente físico o electrónico del paciente)
Datos Subjetivos (S):
Lo que el paciente
(familiar o cuidador) personal de salud refiere como sentimientos, síntomas,
preocupaciones etc.
Datos Objetivos (O):
Se documentan los
hallazgos durante la valoración, observación o medibles, exámenes de
laboratorio, lo que se percibe a través de los sentidos y a través de los
instrumentos médicos de evaluación.
Apreciación o Análisis
(A):
Incluye los
diagnósticos de enfermería reales o dirigidos al problema, los de riesgo y los
diagnósticos de bienestar o promoción de la salud.
Plan (P):
Se registra la
intervención a realizar y se ejecuta para resolver los problemas. Se refiere a
las intervenciones de enfermería.
Evaluación (E):
Se registra la
efectividad de la intervención de enfermería.
2.
Escala de Apreciación de Agencia de Autocuidado (ASA) a nivel del área de salud
La Escala
fue creada con el propósito fundamental de evaluar si una persona puede conocer
las necesidades básicas de su agencia de autocuidado actual, entendiendo este
concepto como el poder o capacidad que tiene la persona para llevar a cabo
acciones de autocuidado.
La
interpretación del puntaje se valora, según la siguiente tabla:
Tabla No.2
Interpretación de
capacidad de Agencia de Autocuidado de la Escala ASA según puntaje
Obtenido
|
Interpretación |
|
|
De
24 a 43 |
Muy
baja Agencia de Autocuidado |
|
De
44 a 62 |
Baja Agencia de Autocuidado |
|
De
63 a 81 |
Regular Agencia de Autocuidado |
|
De
82 a 96 |
Buena Agencia de Autocuidado |
Esta escala
se aplica en el primer nivel de atención:
? Durante
la Primera Atención de Enfermería al diagnóstico
? Durante
la segunda (al final de la fase inicial del tratamiento) y
? Durante
la tercera atención (al finalizar el esquema de tratamiento)
? A través
de las mismas se debe dar seguimiento a la resolución de las situaciones
encontradas
Esta
valoración y su plan se encuentra contenido en EDUS
T.
Derechos de los pacientes con TB
? El
respeto a su persona, dignidad, intimidad y confidencialidad.
? A no ser
sometido, sin permiso previo, a tratamientos experimentales.
? A no ser
rechazado o marginado por la enfermedad que padece.
? A
información verdadera, clara y oportuna sobre el diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de la enfermedad.
? A opinar
libremente sobre el servicio recibido, sin presiones ni futuras represalias.
U.
Deberes de los pacientes con TB
? Cumplir
con todo el tratamiento indicado.
? Cuidar su
salud y buscar ayuda profesional oportuna.
? Informar
sobre su estado de salud, actual y pasado, así como el o los tratamientos
recibidos.
? Brindar
información sobre cambios inesperados en su estado de salud.
? Informar
sobre el total de sus contactos para examinarlos
V.
Sistema de información
Su objetivo
principal es el de generar datos de los casos confirmados de TB ambas formas
(según variables de tiempo, lugar y persona) por Área de Salud, Región y a
nivel Nacional que permitan conocer y analizar la situación epidemiológica para
este evento con el propósito de implementar medidas de prevención y control.
1.
Notificación
La boleta
VE01 (Anexo 13) será confeccionada hasta que el caso de TB sea confirmado, por
el personal del establecimiento de salud.
El envío de
la misma se rige por el flujograma establecido por el Sistema de Vigilancia
Nacional.
1.1 Instrumentos:
1.1.1
Valoración de riesgo de transmisión de M. Tuberculosis al interior de los
establecimientos de salud
? Debe ser
aplicado cada 3 años en el establecimiento de salud
? Con base
en los resultados obtenidos actualizar de plan de intervención
1.1.2
Valoración de riesgo de Tuberculosis multirresistente
? Debe ser
aplicado a todos los pacientes con diagnóstico confirmado de Tuberculosis
Pulmonar y TB mixta.
1.2 Formularios
(anexo 8)
? Boleta
VE01
?
Consolidado mensual de SR
?
Formulario de Búsqueda activa
? Agenda
diaria
?
Formulario de auditoría de SR
?
Formulario de monitoreo de expedientes
? Libro de
registro de casos
? Libro de
registro del laboratorio
? Base de
Farmacia
? Ficha de
tratamiento
? Hoja de
referencia y contra-referencia (adultos y niños)
? Ficha de
investigación de contactos
?
Formulario consentimiento informado para prueba de VIH
?
Formularios de auditorías: abandono, fallecido y fracaso
?
Formulario de administración de quimioprofilaxis (ficha de tratamiento)
?
Formulario atención farmacéutica
? Ficha
Clínico-epidemiológica de casos de Tuberculosis Resistente a Fármacos
2. Registro de casos de
TB
Se utiliza
el libro de registro de casos (estandarizado CCSS-MS, anexo 8) de la siguiente
forma:
2.1 Hoja de
casos:
Se
registran todos los casos con diagnóstico de TB pulmonar o extrapulmonar que
iniciaron un esquema de tratamiento.
2.1.1 Casos
confirmados con condiciones especiales:
Los casos
de TB confirmados en población migrante o costarricense sin domicilio fijo:
habitantes de calle u otros, serán registrados por:
? el Área
de Salud que detectó y confirmó el caso
? Si el
diagnóstico se realiza a nivel hospitalario y el paciente va a ser derivado a
un albergue, casa de familiares u otro, lo registra el AS que tenga adscrito
dicha vivienda o establecimiento.
Si el
paciente va a continuar sin domicilio fijo lo registra el AS ubicada en la
misma zona que corresponda al hospital.
2.1.2 Hoja
de casos especiales:
Se
registran los casos confirmados de TB a nivel hospitalario o de un área de
salud que no iniciaron tratamiento por fallecimiento u otra condición. Así como
los casos confirmados inicialmente como TB que son descartados por cultivo o
donde se identifica una Mycobacteria ambiental.
2.1.3 Hoja
de casos Centros Penitenciarios
Los casos
de centros penitenciarios deben ser registrados por el área de salud al cual
estén adscritos, en una hoja adicional que se denominará CP.
2.1.4 Otros
casos
Casos
reportados en boleta VE01 desconocidos por el Área de Salud Rectora y por el
Área de la CCSS, deben ser investigados conjuntamente, antes de decidir si
deben ser incluidos en el libro de registro en la categoría que corresponda.
2.1.5
Depuración y envío de libros de registro
Los casos
confirmados de TB registrados en el libro de registro deben ser depurados de la
siguiente forma: Área Rectora del Ministerio de Salud y el Área de Salud de la
CCSS depuran los casos la primera semana después de finalizado el trimestre.
Tabla No. 5
Depuración
conjunta del Libro de Registro
|
Mes |
Envío a nivel
regional MS/CCSS |
|
Enero, febrero, marzo |
Primera
semana abril |
|
Abril,
mayo, junio |
primera semana de julio |
|
Julio,
agosto, setiembre |
primera semana de octubre |
|
Octubre,
noviembre, diciembre |
primera semana enero
año próximo |
Los equipos
regionales MS/CCSS tendrán dos semanas para realizar la revisión y deben enviar
a los responsables a nivel nacional MS y CCSS en la última semana después de
finalizado el trimestre: Abril, julio, octubre (año en curso) enero (año
siguiente) trimestre: Abril, julio, octubre (año en curso) enero (año siguiente)
W.
Supervisión y Monitoreo
La
supervisión es esencial para ayudar al personal a mejorar su desempeño en el
trabajo y asegurar que el programa de TB funcione correctamente. El personal
responsable del PTB en la CCSS realiza visitas a áreas de salud priorizadas y
el personal responsable en Regiones Rectoras del MS, realizará mínimo una
visita de supervisión y monitoreo por año, a los siguientes establecimientos de
salud a su cargo: establecimientos de salud de la CCSS (priorizados), centros
penales (adscritos) y establecimientos de salud privados.
1.
Evaluación PTB
La
evaluación del PTB está programada para ser realizada en los meses de noviembre
y diciembre de cada año. Los datos serán solicitados al 30 de octubre del año
en curso y toman en consideración los datos incluidos en:
? Análisis
de Cohorte de casos
? Libro de
registro
? Base de
datos de Farmacia
? Libro de
Laboratorio
? Participación
en control de calidad en Inciensa
? Monitoreo
de expedientes (para establecimientos sin casos)
? Evidencia
de reuniones
? Evidencia
de capacitaciones al personal de salud
? Planes de
trabajo que pueden incluir: investigación de riesgo, eliminación, control de
infección y estimación de casos Indicadores Epidemiológicos:
?
Incidencia de casos de TB todas las formas por: sexo, edad, cantón y área de
salud
?
Incidencia de casos nuevos BK+ por: sexo, edad, cantón y área de salud
?
Incidencia de casos nuevos BK- por: sexo, edad, cantón y área de salud
?
Incidencia de casos de TB extrapulmonar por: sexo, edad, cantón y área de salud.
?
Prevalencia de casos de TB todas las formas: sexo, edad, cantón y área de salud
?
Mortalidad por TB todas las formas según: sexo, edad, cantón y área de salud.
? Letalidad
por TB todas las formas según sexo, edad, cantón y área de salud.
?
Incidencia de meningitis TB en menores de cinco años por: sexo, edad, cantón y
área de salud.
? % de
casos de TB todas las formas coinfectados VIH/SIDA
? Mapeo de
los casos confirmados
Indicadores
Operacionales:
? % de SR
detectados
? % de SR
examinados
? % de
pérdida (SR que no fueron examinados)
? # de
baciloscopías por sintomático respiratorio
? Total de
baciloscopías realizadas
? % de
positividad
? Promedio
de baciloscopías por SR
Otros
indicadores:
?
Porcentaje de enfermos BK(+) que no negativizan al segundo o tercer mes el
esputo
?
Porcentaje de casos que han abandonado el tratamiento
?
Porcentaje de recaídas
?
Porcentaje de fracasos: si ésta excede el 2% puede indicar indirectamente el
nivel de resistencia a los medicamentos, la falta de supervisión de los
tratamientos, y/o esquemas inadecuados.
?
Porcentaje de fallecidos: Si es superior al 3 %, hay que investigar las causas:
diagnóstico tardío, prevalencia elevada de infección VIH/SIDA, otros.
?
Porcentaje de traslados: si es mayor de (3-4)%, puede ser consecuencia de
pacientes que dejaron de venir (abandonos encubiertos) y también deben ser
investigados.
? Éxito de
tratamiento: porcentaje de enfermos de TBP y TBE que inician tratamiento y
egresan como curados BK(-) y tratamiento completo La evaluación de las acciones
de control permite priorizar las acciones pertinentes:
o Si la
tasa de curación es baja, la prioridad del programa debe ser mejorar los
resultados del tratamiento para lograr mínimo el 85% de curación de los casos
nuevos con baciloscopía positiva.
o Cuando la
tasa de curación alcanza el 85%, aumentar la detección hasta lograr detectar al
menos el 70% de los casos BK (+) esperados.
2. Análisis de los datos
referentes a resultados de tratamiento
El
propósito de analizar los datos del PTB es el de conocer la situación
epidemiológica de la enfermedad, identificar fortalezas en el cumplimiento de
indicadores o debilidades que les permita en forma oportuna reorientar las
estrategias de intervención y establecer un Plan Anual de Gestión con base en
pautas nacionales y regionales MS-CCSS para el abordaje de la problemática de
la TB en las Áreas, Regiones de Salud, Clínicas Metropolitanas y Hospitales
Nacionales.
Por razones
operativas se divide al año en cuatro trimestres. Los pacientes que hayan sido
confirmados como casos de TB ambas formas en un mismo año formarán una cohorte.
Como los
tratamientos son de seis u ocho meses se realizará la evaluación con
posterioridad a esa fecha. Ocho meses más tarde que el último mes del trimestre.
X.
Planes de trabajo Programa de Tuberculosis: Estrategias DOTS, Alto a la
Tuberculosis y Fin a la Tuberculosis
Áreas
Rectoras:
1. Plan de
Eliminación
2. Plan de
estimación de casos
Áreas de
Salud
1. Plan de
Eliminación
2. Plan de
estimación de casos
3. Plan de
investigación de riesgo de transmisión de TB
Hospitales
1. Plan de
Eliminación
2. Plan de
Control de Infección
3.
Investigación de riesgo de transmisión de TB
Y.
Manejo de casos de tuberculosis en el laboratorio clínico
1.
Organización de la Red Nacional de Laboratorios
Todos los
componentes de la red tienen responsabilidad y se complementan para asegurar el
acceso al diagnóstico bacteriológico rápido y confiable. Todas las unidades de
salud deben recibir muestras de los SR o sintomáticos. Los laboratorios deben
estar integrados a los programas de garantía de calidad del CNRM.
1.1
Unidades de recolección de muestras
Estas
unidades están conformadas por centros de atención que no cuentan con
Laboratorio. Podrán captar las muestras de su área de atención y referirlas al
Laboratorio de la red de servicios que le corresponda.
1.2
Laboratorios de Primer Nivel
Se refiere
principalmente a Áreas de Salud que aunque cuenten con laboratorio, no realizan
cultivos de micobacterias. Sus funciones son:
? Capacitar
al personal de salud en lo concerniente a la técnica de recolección y manejo de
muestras de esputos.
? Brindar
la información relevante a los pacientes, tanto oral como escrita, acerca de la
recolección de muestras de esputo y asegurarse de que cada paciente la ha
comprendido.
? Tener
siempre a disposición el material necesario para la recolección de las muestras
de esputo (frascos, instrucciones escritas, etc.).
? Contar
con las condiciones necesarias para garantizar la bioseguridad en el
procesamiento de muestras para TB, de acuerdo a su alcance y tipo de centro de
salud.
?
Participar activamente en actividades propias del programa de TB, en cuanto a
prevención y otros aspectos.
? Utilizar
el GeneXpert como herramienta diagnóstica, salvo que por alguna razón de peso,
eso no sea posible. Ver algoritmo correspondiente.
? Realizar
baciloscopías para control de tratamiento de las muestras de su área de
atracción y de las referidas por otras áreas.
? Registrar
y mantener al día la información según se indica en la normativa.
? Reportar
los resultados de las baciloscopías y GeneXpert conforme a la normativa.
? Enviar al
CNRM, las baciloscopías para de control de calidad externo, con la frecuencia,
la cantidad y el método de selección que éste indique, acompañadas de las
copias de las hojas de registro correspondientes y la boleta de solicitud de
confirmación diagnóstica debidamente llena (página
WEB:http://www.inciensa.sa.cr/inciensa/Formularios.aspx). En caso de requerir
una confirmación urgente, la muestra puede enviarse al CNRM inmediatamente, sin
embargo, es requisito contactar y solicitar previamente, la autorización del
personal del CNRM.
?
Participar y brindar las facilidades necesarias para las visitas de asistencia
técnica o inspecciones de calidad que el CNRM programe.
?
Participar de las evaluaciones del desempeño que el CNRM programe.
?
Participar de las capacitaciones, reuniones y actividades en general que el
CNRM programe.
1.3
Laboratorios de Segundo Nivel
Hospitales
periféricos, regionales, nacionales y especializados; en general, establecimientos
con la capacidad instalada para la realización de cultivos. Los laboratorios
que realizan cultivo deben contar con la autorización correspondiente del CNRM.
Sus funciones son:
? Capacitar
al personal de salud en lo concerniente a la técnica de recolección y manejo de
muestras de esputos.
? Brindar
la información relevante a los pacientes, tanto oral como escrita, acerca de la
recolección de muestras de esputo y asegurarse de que la ha comprendido.
? Tener
siempre a disposición el material necesario para la recolección de las muestras
de esputo (frascos, instrucciones escritas, etc.).
? Utilizar
el GeneXpert como herramienta diagnóstica, salvo que por alguna razón de peso,
eso no sea posible. Ver algoritmo correspondiente.
? Realizar
baciloscopías para control de tratamiento de las muestras de su área de
atracción y de las referidas por otras áreas.
? Contar
con las condiciones necesarias para garantizar la bioseguridad en el
procesamiento de muestras para TB, de acuerdo a su alcance y tipo de centro de
salud.
Ver más
adelante los requisitos mínimos de laboratorio para el procesamiento de
muestras y aislamientos.
? Realizar
cultivos de las muestras cuando corresponda, conforme a los algoritmos que se
indican en este documento y a las directrices emanadas por las autoridades de
Salud.
Para la
realización de cultivos es imprescindible contar con la infraestructura
necesaria y con la aprobación del CNRM.
? Registrar
y mantener al día la información según se indica en la normativa.
? Reportar
los resultados del GeneXpert, las baciloscopías, cultivos y otros, conforme a
como se indica en este manual.
? Enviar al
CNRM, las baciloscopías para de control de calidad externo, con la frecuencia,
la cantidad y el método de selección que éste indique, acompañadas de las
copias de las hojas de registro correspondientes y la boleta de solicitud de
confirmación diagnóstica debidamente llena (página
WEB:http://www.inciensa.sa.cr/inciensa/Formularios.aspx). En caso de requerir
una confirmación urgente, la muestra puede enviarse al CNRM inmediatamente, sin
embargo, es requisito contactar y solicitar previamente, la autorización del
personal del CNRM.
? Enviar
los cultivos que resulten positivos en medio Löwenstein-Jensen, BACTEC/MGIT,
BACT/ALERT o cualquier otro previamente aprobado por el CNRM, acompañados de la
boleta de solicitud debidamente llena:
http://www.inciensa.sa.cr/inciensa/Formularios.aspx.
?
Participar y brindar las facilidades necesarias para las visitas de asistencia
técnica o inspecciones de calidad que el CNRM programe.
?
Participar de las evaluaciones del desempeño que el CNRM programe.
?
Participar de las capacitaciones, reuniones y actividades en general que el
CNRM programe.
?
Participar de proyectos especiales que programen la CCSS, el MS, el MJP y el Inciensa.
? Notificar
de manera inmediata, vía electrónica o/y telefónica, las pruebas del GeneXpert
que resulten positivas, a los responsables del PICTB, al PNCTB y al CNRM, así
como al neumólogo tratante del establecimiento de salud y enviar al CNRM la muestra
que corresponda para confirmación o ampliación del diagnóstico, adjuntando el
listado de resultados previamente obtenidos para dicha muestra, según se indica
en los algoritmos (ver anexos).
NOTA: Las muestras de
esputo y otras enteras para diagnóstico deben ser procesadas en los
laboratorios de primer y segundo nivel. El CNRM NO RECIBIRÁ estos tipos de
muestra salvo en casos especiales y a solicitud de los responsables del
Programa de TB de la CCSS o del MS. Aunque los algoritmos lo indiquen, antes de
enviar alguna de estas muestras al CNRM, deben hacer la solicitud vía
electrónica o telefónica para su aceptación, al CNRM.
1.4
Laboratorio de Tercer Nivel
Se refiere
al CNRM. Sus funciones son:
? Realizar
identificaciones de micobacterias tuberculosas y ambientales, así como pruebas
genotípicas y fenotípicas de resistencia a drogas antituberculosas de primera y
segunda línea. La realización de las pruebas fenotípicas quedan a criterio del
CNRM, dependiendo del caso.
? Normar
las técnicas de diagnóstico para su aplicación por los laboratorios de la red.
? Mantener
un flujo de información continuo con los laboratorios de la red y las
autoridades de la CCSS, el MS y el MJP.
? Procesar
los datos que recibe de los laboratorios de la red y del resultado de los
análisis para informar a las autoridades de salud sobre la situación de la TB
en Costa Rica, cuando así lo requieran.
? Aplicar
de manera constante un sistema de aseguramiento de la calidad para los
laboratorios que hacen diagnóstico de la tuberculosis.
? Brindar
informes de resultados del programa de aseguramiento de la calidad a las
autoridades competentes.
? Controlar
la calidad de los reactivos de tinción empleados por la red de laboratorios.
? Capacitar
al personal de la red de laboratorios en el diagnóstico de la TB.
? Notificar
de manera inmediata vía electrónica, los resultados de las pruebas de resistencia
(mono, poli, MDR y XDR) a los responsables del PICTB y del PNCTB, así como al
neumólogo tratante del establecimiento de salud.
2.
Diagnóstico de laboratorio de la TB1
1 Basado en el MANUAL PARA EL DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE
LA TUBERCULOSIS.
PARTE 1: MANUAL DE ACTUALIZACIÓN DE LA BACILOSCOPÍA/
Programa "Fortalecimiento de la Red de Laboratorios de Tuberculosis en la
Región de las Américas" -- Lima: ORAS - CONHU; 2018.
Para que el
laboratorio pueda obtener resultados confiables no sólo es necesario que
ejecute las técnicas en forma correcta. Necesita recibir una buena muestra,
entendiéndose por tal, la que:
. proviene
del sitio de la lesión que se investiga,
. fue
obtenida en cantidad suficiente,
. fue
colocada en un envase adecuado y limpio,
. se encuentra
bien identificada,
. fue
adecuadamente conservada y transportada.
La muestra
más examinada es el esputo debido a que, como se ha dicho, la tuberculosis
pulmonar es la más frecuente. Sin embargo, dado que la enfermedad puede
manifestarse en cualquier órgano, con menor frecuencia puede requerirse la
investigación de muestras muy variadas: orina, líquido cefalorraquídeo, líquido
pleural, líquido ascítico, sangre, pus de cavidades abiertas, biopsias, entre
otras. Estas muestras de lesiones extra-pulmonares deben procesarse también por
cultivo o (para algunos tipos de muestras, especialmente líquido
cefalorraquídeo y biopsias) mediante una prueba rápida molecular (como el Xpert
MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF).
3.
Métodos para la recolección de esputo
3.1
Técnica de recolección de esputo
Una
adecuada recolección de la muestra de esputo es muy importante para poder
realizar un diagnóstico microbiológico confiable (expectoración mucopurulenta).
De ser posible, recolectar la muestra en el mismo servicio en donde se detecta
el sintomático respiratorio o si la búsqueda es activa, en la zona en donde el
sintomático sea detectado. De preferencia en un lugar privado, pero bien
ventilado.
3.1.1
Primera muestra:
Se debe
instruir correctamente al usuario sobre la recolección de la muestra.
Consultar:
A qué hora
ingirió alimentos (deben haber pasado por lo menos 3 h). Ya que preferiblemente
el paciente debería estar en ayunas.
Indicar:
Que debe
respirar profundamente, retener el aire por un instante y expeler profundamente
por un esfuerzo de tos para depositar la muestra en el envase de boca ancha que
se le ha proporcionado.
Que debe
repetir este procedimiento por lo menos tres veces para un buen volumen de
material, (3-5) cm3.
3.1.2
Segunda muestra:
Preferiblemente,
recolectarse en la casa de habitación del paciente, en un lugar ventilado, al
levantarse, en ayunas,
sin enjuagarse ni lavarse la boca, siguiendo las mismas recomendaciones
del apartado 3.1.1.
Esta
muestra debe ser trasladada al laboratorio correspondiente por el paciente o el
personal de salud, lo más pronto posible.
|
No
deben de transcurrir más de 3 d entre la recolección y el traslado al
laboratorio. |
3.2
Inducción de esputo
Este
procedimiento debe ser realizado en aquellos pacientes con poca expectoración o
con dificultad para expectorar, altamente sospechosos de TB por personal de
enfermería, en un área ventilada.
Es un
procedimiento no invasivo con el que se obtiene una muestra de secreción de
origen bronquial en pacientes que no expectoran espontáneamente; donde el
paciente respira a través de nebulizaciones, concentraciones crecientes de
solución salina isotónica (Cloruro de sodio al 0.9 %) a suero hipertónico
(Cloruro de Sodio al 4 molar), durante (30-45) min y luego mediante ejercicios
respiratorios se le insta a que tosa para expectorar la muestra.
3.2.1
Materiales:
?
Mascarilla para nebulizar
? Fuente de
oxígeno o aire comprimido (5 L/min)
? Cloruro
de sodio al 0.9 %
? Cloruro
de Sodio al 4 molar
? Jeringa
de 5 cm3
? Frasco de
boca ancha para esputo debidamente rotulado
? Nombre
completo del usuario
? # de
expediente
? # de
muestra (BK #1 inducido)
? Orden de
Laboratorio debidamente llena con los datos del paciente y examen solicitado
? Papel
higiénico, toalla u otro.
3.2.2
Tiempo:
(30-45) min.
3.2.3
Nebulizaciones (dosis):
Tabla No. 1
|
Nebulización |
Suero
fisiológico al 0.9
% |
Cloruro
de Sodio
al 4 molar |
|
N° 1 |
3 cm3 |
- |
|
N° 2 |
2 cm3 |
1 cm3 |
|
N° 3 |
1 cm3 |
2 cm3 |
|
N° 4 |
- |
3 cm3 |
3.2.4
Descripción del procedimiento
?
Identifique al usuario y preséntese.
? Lávese
las manos y use siempre las técnicas y medidas de protección.
? Prepare
el equipo, materiales y productos a utilizar.
? Instruya
al usuario en cómo realizar la nebulización:
? Respirar
lentamente por la nariz.
? Sostener
el aire en los pulmones haciendo una pequeña pausa.
? Exhalar
el aire por la boca de manera más lenta (labios entre abiertos).
? Utilice
siempre un frasco estéril para recoger muestra de esputo y manténgalo cerca del
usuario en todo momento.
? Posterior
a cada nebulización retire momentáneamente el nebulizador e instruya al usuario
sobre la técnica de tos efectiva que son ejercicios respiratorios que se
realizan para favorecer el reflejo de toser y facilitar la expulsión de
secreciones:
? Respirar
lenta y profundamente por la nariz con la boca cerrada.
? Sostener
el aire en los pulmones el mayor tiempo posible.
? Botar el
aire por la boca rápidamente a fuerza de tos constante inclinándose hacia
delante.
Realizar
percusión pulmonar en caso necesario.
? Lo que
expectore deposítelo en el frasco, no se trague nada.
? Descanse
a intervalos y evite agotar al usuario.
? Repetir
los pasos anteriores hasta obtener la muestra y si no es posible, continuar con
la siguiente nebulización hasta completar procedimiento.
? Repetir
el procedimiento los siguientes dos días hasta obtener 3 muestras.
? Antes de
la primera y después de cada nebulización, se realiza una limpieza de las vías
altas, para minimizar la contaminación por secreciones nasales o saliva.
? En caso
de no poder realizar la toma de muestra e intento fallidos # 2, informar a la
enfermera del Programa de tuberculosis para colaborar en el procedimiento.
3.3
ESPUTO
3.3.1 El
envase
El envase
más adecuado debe tener las siguientes características:
. Boca
ancha: de no menos de 50 mm de diámetro.
. Capacidad
entre (30 - 50) mL, para que el paciente pueda depositar la expectoración
con facilidad dentro del envase, sin ensuciar sus manos o las paredes del
frasco y para que en el laboratorio se pueda seleccionar y tomar la partícula
más adecuada para realizar el extendido.
. Cierre
hermético: con tapa a rosca, para evitar derrames durante el transporte y
la producción de aerosoles cuando se abre el envase en el laboratorio. Las
tapas a presión generan mayor riesgo de formación de aerosoles y salpicaduras
en el momento de ser retiradas.
. Material
plástico transparente, resistente a roturas, para poder observar la calidad
de la muestra cuando la entrega el paciente, evitar roturas y derrames de
material infeccioso y facilitar su eliminación. No se recomienda lavar y
reutilizar frascos de vidrio, para evitar posibles errores originados en la
transferencia de material de una muestra a otra y minimizar la manipulación de
material potencialmente infeccioso.
3.3.2
Número de muestras y momento de la recolección
Para
diagnóstico
Como la
eliminación de los bacilos por el esputo no es constante, es conveniente
analizar más de una muestra de cada SR para el diagnóstico de la tuberculosis.
La primera muestra detecta aproximadamente el 80% de los casos positivos, la
segunda agrega un 15% y una tercera un 5% más. Por cuestiones técnicas y
operativas, los organismos internacionales recomiendan la obtención de dos
muestras por SR.
La primera
muestra debe ser tomada siempre en el momento de la consulta (muestra
inmediata), cuando el personal del equipo de salud identifica al SR. La segunda
la debe recolectar el paciente en su casa por la mañana al despertar (muestra
matinal). La obtención de la muestra del momento de la consulta asegura que se
pueda realizar al menos una baciloscopía del SR.
Sin
embargo, es más probable que se eliminen bacilos en las muestras matinales, por
lo que deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con otra
muestra.
En caso de
que por alguna razón de peso, no sea posible que la segunda muestra la
recolecte el SR en su casa, la segunda muestra puede ser recolectada al menos
30 min después de la primera.
Para
control de tratamiento
El
tratamiento estándar de la tuberculosis comprende dos fases: una inicial
intensiva que dura entre (2 - 3) meses y otra de consolidación que dura de (4 -
7) meses, dependiendo del esquema adoptado, ver apartados anteriores y
definiciones operativas de caso.
Obtención
espontánea del esputo
|
El primer paso para
asegurar la calidad de la baciloscopía consiste en explicar al SR, con mucha
claridad, la importancia de examinar muestras de esputo, la necesidad de
recolectar esputo y no saliva, la forma de lograr una buena muestra, dónde
colectarla y cómo manipularla hasta entregarla en el laboratorio. |
Para la
recolección de las muestras se deben tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
. Elegir un
lugar bien ventilado y que ofrezca intimidad para que el SR produzca la
expectoración. Puede ser una habitación bien ventilada y con acceso a luz
natural (sol) o algún lugar abierto no concurrido del patio del Servicio de
Salud. No utilizar lugares cerrados o muy concurridos tales como laboratorios,
consultorios médicos, salas de espera o baños, porque este es el paso más
riesgoso entre todos los necesarios para realizar la baciloscopía.
? Entregar
al SR el envase de recolección ya rotulado con su nombre o número de identificación
y, de ser posible, el servicio que solicita la baciloscopía. Estos datos deben
ser escritos en la pared del frasco y no en la tapa para evitar errores,
utilizando rótulos que no se despeguen o con lápiz o marcador indeleble.
. Solicitar
al SR una buena muestra de esputo utilizando la palabra que lo identifica en
cada lugar (gallo, cuecha, gargajo, del fondo del pecho, etc.), instruyéndolo
con lenguaje simple y comprensible para que:
. Inspire
profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible .
. Retenga
el aire un momento.
. Expulse
luego la expectoración con un esfuerzo de tos, tratando de arrastrar las
secreciones del árbol bronquial.
. Recoja el
esputo producido dentro del envase tratando de que entre en su totalidad, sin
manchar sus manos o las paredes externas del frasco.
. Repita
esta operación otras dos veces colocando todas las secreciones en el mismo
frasco.
. Limpie el
exterior del envase con un pañuelo de papel y se lave las manos con agua y
jabón.
3.3.3
Calidad de la muestra
La muestra
de esputo mucopurulento proveniente del árbol bronquial, es la de mayor
probabilidad de que se puedan observar bacilos.
El
primer paso para asegurar la calidad de la baciloscopía consiste en explicar al
SR, con mucha claridad, la importancia de examinar muestras de esputo, la
necesidad de recolectar esputo y no saliva, la forma de lograr una buena
muestra, dónde colectarla y cómo manipularla hasta entregarla en el laboratorio.
Una buena
muestra tiene aproximadamente (3 a 5) mL, es generalmente espesa y mucoide.
Puede ser fluida con partículas de material purulento. El color es variable
(blanco, amarillento y hasta verdoso). A veces son sanguinolentas. Las
secreciones nasales, faríngeas o la saliva no son buenas muestras para
investigar tuberculosis, aunque se deben examinar de todas formas porque
siempre existe la posibilidad de que contengan parte de la expectoración o
bacilos expulsados por la
tos que
hayan quedado en la boca, nariz o faringe.
3.3.4
Métodos especiales para obtener muestras de esputo
Siempre se
debe intentar conseguir expectoración espontánea porque produce la muestra con
mayor riqueza en bacilos. Frente a determinados pacientes que no pueden
expectorar, como en el caso de niños, enfermos psiquiátricos o ancianos, se
pueden recurrir a otras formas menos eficientes de obtención de la muestra
tales como la inducción de esputo o el lavado gástrico. Estos procedimientos
requieren equipos y medidas especiales de bioseguridad, y deben ser efectuadas
por personal experimentado.
3.3.4.1
Inducción de esputo
Consiste en
fluidificar las secreciones mediante nebulización con solución fisiológica y
facilitar luego su drenaje. El procedimiento requiere de personal especializado.
Aunque no
sea mucoso, el material recolectado debe ser examinado mediante una prueba
molecular rápida (como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF), cultivo o
baciloscopía, según se indica en los algoritmos más adelante.
3.3.4.2
Conservación
Si las
muestras de esputo no van a ser procesadas el mismo día, es aconsejable
introducir cada envase en una bolsa de polietileno y anudar la bolsa encima de
la tapa, de manera que quede sujeta firmemente. Las muestras deben ser
conservadas en refrigerador, preferentemente dentro de la caja de plástico. Si
no se cuenta con refrigerador (no congelar), ubicar las muestras en un lugar
fresco y protegidas de la luz.
Si las
muestras van a ser procesadas sólo por baciloscopía y deben inevitablemente ser
conservadas por varios días, se puede agregar unas 10 gotas de fenol al 5 % en
el día en que se reciben, tapar el envase y mezclar suavemente. Este
desinfectante mata a todos los gérmenes del esputo, incluyendo a las
micobacterias, pero aun así, éstas se colorean por la técnica de Ziehl-Neelsen
o auramina.
Si las
muestras van a ser procesadas por cultivo, entonces deben ser conservadas a (2
- 8) °C hasta 7 d, aunque de preferencia deberían ser procesadas dentro de los
3 d, para evitar la contaminación de los cultivos.
En un
Servicio de Salud que no tiene laboratorio, el personal debe conocer a qué
laboratorio debe enviar las muestras, con qué frecuencia y por cuál medio de
transporte.
Tanto para
baciloscopía como para el cultivo o prueba molecular rápida es recomendable que
el transporte sea hecho, por lo menos, dos veces por semana. De ser posible,
establecer los días de la semana en que se efectuarán regularmente los envíos,
el medio de transporte y el horario de salida y de llegada. Si los envíos no se
hacen regularmente; el laboratorio que va a recibir las muestras sea avisado
previamente.
Al menos
deben considerarse dos condiciones importantes:
.
Protección del calor excesivo y de la luz solar
.
Eliminación del riesgo de derrame.
Para el
transporte se puede utilizar una caja de metal o una de plástico opaco, con
algún mecanismo que trabe su tapa y con una manija para facilitar su acarreo,
como las que son utilizadas para trasladar material refrigerado o herramientas.
También son útiles las cajas de plástico con tapa de cierre hermético, del tipo
de las que se utilizan en el hogar para conservar alimentos, de altura
ligeramente superior a la de los envases de las muestras. Estas cajas se pueden
descontaminar fácilmente, mediante lavado con solución de hipoclorito de sodio.
En el interior de las cajas se adapta una plancha en la que se cortan círculos
de diámetro adecuado como para que encajen en ellos los envases de las muestras
dentro de sus bolsas. Luego se rellena los espacios entre los envases con papel
absorbente. Puede utilizarse papel destinado a ser descartado.
Cada envío
debe ser acompañado por las hojas de solicitud de examen correspondiente y una
lista con los datos de los pacientes: nombre y apellido, servicio, aclaración
sobre si es muestra para diagnóstico (1ª, 2ª) o para control de tratamiento
indicando el mes. Estos formularios y listados deben estar en un sobre o bolsa,
separado de los envases con muestras.
Se debe
verificar que el laboratorio al cual se envía la caja sea el correcto, que el
número de envases corresponda con el del listado y el número de formularios de
solicitud, que la identificación de cada envase coincida con la del listado y
los formularios de solicitud y que en el listado conste claramente la fecha de
despacho y el nombre y dirección del centro de salud que lo envía.
3.3.4.4
Recepción en el laboratorio que hace la baciloscopía
El personal
del laboratorio que recibe las muestras debe:
. Colocarse
guantes desechables.
. Abrir la
caja sobre la mesa de laboratorio dedicada exclusivamente para este fin.
.
Inspeccionar las muestras controlando si se han producido derrames.
.
Desinfectar el exterior de los envases con algodón con fenol al 5% o
hipoclorito de sodio al 1% si se han producido pequeños derrames durante el
transporte. Si el derrame ha sido masivo esterilizar toda la caja en autoclave
o incinerarla.
. Comprobar
que las muestras estén bien identificadas.
.Desinfectar
la caja con hipoclorito de sodio al 1%.
. Descartar
los guantes desechables.
. Lavarse
las manos luego de quitarse los guantes.
3.3.4.3 Transporte
En un
Servicio de Salud que no tiene laboratorio, el personal debe conocer a qué
laboratorio debe enviar las muestras, con qué frecuencia y por cuál medio de
transporte.
Tanto para
baciloscopía como para el cultivo o prueba molecular rápida es recomendable que
el transporte sea hecho, por lo menos, dos veces por semana. De ser posible,
establecer los días de la semana en que se efectuarán regularmente los envíos,
el medio de transporte y el horario de salida y de llegada. Si los envíos no se
hacen regularmente; el laboratorio que va a recibir las muestras sea avisado
previamente.
Al menos
deben considerarse dos condiciones importantes:
.
Protección del calor excesivo y de la luz solar
.
Eliminación del riesgo de derrame.
Para el
transporte se puede utilizar una caja de metal o una de plástico opaco, con
algún mecanismo que trabe su tapa y con una manija para facilitar su acarreo,
como las que son utilizadas para trasladar material refrigerado o herramientas.
También son útiles las cajas de plástico con tapa de cierre hermético, del tipo
de las que se utilizan en el hogar para conservar alimentos, de altura
ligeramente superior a la de los envases de las muestras. Estas cajas se pueden
descontaminar fácilmente, mediante lavado con solución de hipoclorito de sodio.
En el interior de las cajas se adapta una plancha en la que se cortan círculos
de diámetro adecuado como para que encajen en ellos los envases de las muestras
dentro de sus bolsas. Luego se rellena los espacios entre los envases con papel
absorbente. Puede utilizarse papel destinado a ser descartado.
Cada envío
debe ser acompañado por las hojas de solicitud de examen correspondiente y una
lista con los datos de los pacientes: nombre y apellido, servicio, aclaración
sobre si es muestra para diagnóstico (1ª, 2ª) o para control de tratamiento
indicando el mes. Estos formularios y listados deben estar en un sobre o bolsa,
separado de los envases con muestras.
Se debe
verificar que el laboratorio al cual se envía la caja sea el correcto, que el
número de envases corresponda con el del listado y el número de formularios de
solicitud, que la identificación de cada envase coincida con la del listado y
los formularios de solicitud y que en el listado conste claramente la fecha de
despacho y el nombre y dirección del centro de salud que lo envía.
3.3.4.4
Recepción en el laboratorio que hace la baciloscopía
El personal
del laboratorio que recibe las muestras debe:
. Colocarse
guantes desechables.
. Abrir la
caja sobre la mesa de laboratorio dedicada exclusivamente para este fin.
.
Inspeccionar las muestras controlando si se han producido derrames.
.
Desinfectar el exterior de los envases con algodón con fenol al 5% o
hipoclorito de sodio al 1% si se han producido pequeños derrames durante el
transporte. Si el derrame ha sido masivo esterilizar toda la caja en autoclave
o incinerarla.
. Comprobar
que las muestras estén bien identificadas.
.Desinfectar
la caja con hipoclorito de sodio al 1%.
. Descartar
los guantes desechables.
. Lavarse
las manos luego de quitarse los guantes.
3.3.4.3
Transporte
. Anotar
los datos de cada paciente, el tipo y calidad de la muestra recibida, el
objetivo del estudio (diagnóstico o control de tratamiento) en el Registro de
laboratorio.
. Notificar
al servicio que derivó las muestras, en caso de ser necesario, los
inconvenientes que se hayan observado, especialmente en la calidad y cantidad
de los esputos y en la forma de envío.
Las causas
para el rechazo de una muestra son:
? Que el
envase esté roto o la muestra volcada.
? Que la
identificación de la muestra en el frasco no coincida con la de las solicitudes
de estudios bacteriológicos.
? Que el
frasco recolector no tenga identificación.
? Que la
muestra haya sido recogida en forma inadecuada (por ejemplo en un papel).
Si el
laboratorio que recibe las muestras no realiza cultivo o pruebas moleculares
(como el Xpert MTB/RIF, Xpert MTB/Ultra RIF), deberá tener establecida la
conexión con el laboratorio que sí lo realice, y organizado el transporte
regular.
La
detección de la tuberculosis sensible y resistente, requiere del uso de los
algoritmos diagnósticos que tengan en cuenta los grupos de mayor riesgo, para
asegurar el uso eficiente de los recursos diagnósticos. Tales algoritmos están
más adelante en este documento y allí se indica cómo deben las muestras
biológicas ser remitidas para cultivo y pruebas moleculares rápidas.
3.3.5 Otras
muestras
Todas las
muestras extra pulmonares deben ser cultivadas y eventualmente procesadas
mediante otra técnica más sensible que la baciloscopía como lo son los ensayos
moleculares Xpert MTB/RIF y Xpert MTB/ Ultra RIF, la que ha sido recomendada
para la identificación rápida de TB en muestras de líquido cefalorraquídeo y
biopsias. Esta recomendación obedece a la escasa cantidad de bacilos de la
tuberculosis presente que sólo podrá ser detectada por pruebas más sensibles
que la baciloscopía. Adicionalmente, en otros casos, es necesario el uso del
cultivo, para confirmar o descartar que la muestra contenga micobacterias
ambientales saprófitas (como en el caso de la orina que resulta con
baciloscopía positiva) o, excepcionalmente patógenas.
La
baciloscopía de los líquidos con volumen mayor a 1 mL debe ser realizada luego
de centrifugarlos 15 min a 3 000 gravedades, y la de tejidos después de disgregar
el material. Por esta razón, es recomendable que la baciloscopía de estas
muestras sea realizada en el mismo laboratorio que cultivará la muestra. Dado
el riesgo que tienen los procesos de concentración/homogeneización de las
muestras de producir aerosoles, deben ser realizados dentro de una Cabina de
Seguridad Biológica.
3.4
Lavado gástrico
Se utiliza
para detectar bacilos en el esputo ingerido mientras éstos se encuentran en el
estómago, especialmente en niños que no saben expectorar. La baciloscopía de
lavado gástrico tiene valor relativo. Por un lado, los pacientes infantiles
presentan lesiones que contienen pocos bacilos y por lo tanto es poco probable
detectarlos por esta metodología. Por otro, es posible que la muestra contenga
micobacterias ambientales provenientes de alimentos o agua que pueden inducir a
resultados falsos positivos.
La
obtención de la muestra debe ser realizada por un médico o personal de
enfermería experimentado. Para evitar demoras en el procesamiento, la toma de
muestra debe ser programada en conjunto con el personal del laboratorio.
Se
recomienda utilizar esta muestra sólo para diagnóstico y no en el control del
tratamiento. Se deben respetar las siguientes recomendaciones:
? Número de
muestras: al menos tres.
? Envase:
el aconsejado para esputo.
? Momento
de la recolección: por la mañana al despertar, en ayunas dado que la ingesta de
alimentos hace que la expectoración ingerida pase al intestino. El ayuno no
debe ser demasiado prolongado y no debe haber estímulo alimenticio que aumente
la acidez gástrica (por ej. por presencia de la madre ante los lactantes).
? Técnica:
Se introduce una sonda de longitud y diámetro adecuados a la edad del paciente
hasta el estómago. Una vez que la sonda llega al estómago, se aspira con
jeringa muy suavemente el contenido gástrico, usualmente (3 - 5) mL para que la
succión no provoque daño. En caso de no obtenerse material, se inoculan (10 -
15) mL de agua destilada o solución fisiológica estéril y se recoge el
contenido gástrico inmediatamente después, en un frasco de tamaño adecuado.
Para neutralizar la acidez del contenido gástrico y de ese modo, prevenir la
destrucción del bacilo, es recomendable adicionar igual volumen de solución de
bicarbonato de sodio (8%) a la muestra recolectada.
? Conservación:
El material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio (en una caja
refrigerada), ya que debe ser cultivado durante las 4 h siguientes a su
obtención. Si excepcionalmente, no es posible el procesamiento inmediato, debe
conservarse en refrigeración por no más de 24 h.
?
Procesamiento: Debido al sufrimiento que causa el procedimiento en un niño y al
bajo rendimiento de la baciloscopía en esta población, esta metodología debería
ser realizada sólo cuando estén disponibles otras técnicas más sensibles como
el cultivo o pruebas rápidas moleculares (como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/
Ultra RIF). Se recomienda programar con el laboratorio los días asignados para
la toma de las muestra, de modo que asegure el procesamiento inmediato o tan
rápido como sea posible para el cultivo. En caso de realizar la baciloscopía,
ésta se monta con el sedimento de la muestra centrifugada previamente durante
15 min a 3 000 gravedades, por lo que es conveniente que sea hecha en el mismo
laboratorio que cultiva la muestra.
3.5
Lavado bronquial
Antes de
tomar la muestra deben realizarse, de ser posible, baciloscopías de al menos
dos muestras espontáneas de esputo para intentar detectar la enfermedad sin
procedimientos invasivos y evitar los riesgos vinculados a este procedimiento.
La
obtención de esta muestra está reservada a médicos especialistas. Se deben
respetar las siguientes recomendaciones:
. Tomar la
muestra en una sala bien ventilada y utilizando mascarillas de bioseguridad.
. Utilizar
un fibrobroncoscopio esterilizado no más de 15 d antes.
. Entregar
al paciente un frasco para que recoja toda la expectoración que por estímulo de
la fibrobroncoscopía puede producirse en las 24 h siguientes.
.
Esterilizar rigurosamente el fibrobroncoscopio con glutaraldehido al 2%
activado con una sustancia bicarbonatada, según las indicaciones del proveedor.
. Después
de la esterilización, lavar el fibrobroncoscopio enérgicamente para desprender
bacilos muertos que puedan haber quedado adheridos
Si el
fibrobroncoscopio no es debidamente esterilizado, puede ser vehículo de
transmisión de tuberculosis. Si, además, no es apropiadamente lavado después de
la esterilización, también puede originar falsos resultados positivos en las
muestras que se tomen subsecuentemente, por la presencia de bacilos remanentes,
vivos o muertos.
El material
debe ser conservado a (2-8) °C y debe ser enviado al laboratorio (en una caja
refrigerada), en lo posible dentro del mismo día de la obtención de la muestra.
Este material debe ser cultivado o procesado por una técnica molecular rápida
(como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF) para asegurar el mejor
rendimiento posible de esta muestra de difícil obtención. Para confirmar la
presencia de bacilos viables en el caso de tener un resultado positivo de la
baciloscopía es necesario cultivar esta muestra.
3.6
Orina
? Número de
muestras: mínimo tres y máximo seis.
? Cantidad
y momento de recolección: previa higiene externa con agua, el paciente debe
recoger no menos de 50 mL de la primera micción de la mañana desechando la
primera parte para disminuir la carga de gérmenes contaminantes.
? Envase:
de (300-500) mL, limpio y de boca suficientemente ancha para posibilitar la
recolección directa.
?
Conservación: la muestra debe ser procesada inmediatamente porque el pH ácido
afecta la viabilidad del bacilo. Si se requiriera transportar hasta otro
laboratorio, se recomienda enviar el sedimento de toda la orina centrifugada
durante 15 min a 3 000 gravedades, neutralizado con 1 mg de bicarbonato de
sodio o fosfato trisódico anhidro y, si es necesario, conservado de (2-8) °C
por no más de 12 h hasta el momento del envío.
No se
recomienda hacer baciloscopías al sedimento de orina, por cuanto existen
micobacterias saprófitas en el tracto urinario que pueden producir resultados
falsos positivos. El diagnóstico debe hacerse con cultivo y biología molecular.
3.7
Líquido cefalorraquídeo
La
obtención de este material está reservada a personal médico. Se debe tener en
cuenta los siguientes detalles:
? Cantidad
de muestras: todas las que el médico crea conveniente; cuanto mayor es la
cantidad de muestras procesadas y mayor el volumen de muestra procesado, mayor
es la posibilidad de hallazgo de bacilos.
? Envase:
estéril de (10-15) mL de capacidad y con tapa a rosca de cierre hermético.
? Uso de
anticoagulante: no es necesario
?
Conservación: cuando la muestra va a ser cultivada, es conveniente procesar el
material inmediatamente o conservarlo a (2 - 8) °C por no más de 12 h. Para su
utilización en el sistema Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF, si bien la
conservación de este tipo de muestra por un tiempo más prolongado no afectaría
su rendimiento, se recomienda procesarla lo antes posible y en caso que sea
necesario, mantenerla a (2 - 8) °C. El máximo tiempo de conservación antes de
su procesamiento es de 7 d.
En caso de
no tener a disposición Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF, remitirla con
urgencia al CNRM del INCIENSA.
3.8
Líquidos pleural, ascítico, pericárdico, articular y otros
La
obtención de estos materiales está reservada al personal médico. Se debe tener
en cuenta los siguientes detalles:
? Número de
muestras: todas las que se considere conveniente.
? Envase:
estéril, de capacidad adecuada para la cantidad de la muestra, puede usarse un
tubo con tapa celeste (citrato de sodio como anticoagulante).
? Uso de
anticoagulante: puede extraerse mediante el uso de una jeringa y luego de
extraído el líquido, colocarse en un recipiente estéril y agregarse dos gotas
de citrato de sodio al 10% por cada 10 mL de muestra.
En caso de
no tener a disposición Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF, remitirla con
urgencia al CNRM del INCIENSA.
3.9
Biopsias y material resecado
? La
obtención de estos materiales está reservada al personal médico.
? En el
caso de biopsia de endometrio, la muestra debe consistir preferentemente en
raspado uterino tomado durante la primera fase del ciclo menstrual o en el
período de ovulación.
? Envase:
estéril
?
Conservantes: (1-2) mL de solución fisiológica o agua destilada estéril para
evitar la desecación. No agregar formol para el estudio bacteriológico porque
es letal para el bacilo; la porción de la muestra reservada para el estudio
histopatológico debe ser separada para ser preservada en formol al 10%.
?
Conservación: refrigerado, el material debe ser enviado inmediatamente al
laboratorio que hará el cultivo o ser conservado en refrigeración, y al abrigo
de la luz hasta su envío.
Para su
utilización en el sistema Xpert MTB/RIF o Xpert MTB/Ultra RIF, si bien la
conservación de este tipo de muestra por un tiempo más prolongado no afectaría
su rendimiento, se recomienda procesarla lo antes posible y en caso que sea
necesario conservarla, mantenerla a (2 - 8) °C; el tiempo máximo de conservación
antes de su procesamiento es de 7 d.
3.10
Pus
? Envase:
estéril, no usar hisopos para evitar la desecación, pero si hubiese que
utilizarlos, deben ser humedecidos con solución fisiológica o agua destilada
estériles, antes de la toma de muestra.
? Conservación:
en refrigerador. La muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio que
hace el cultivo o ser conservado en refrigeración a (2 - 8) °C y al abrigo de
la luz hasta su envío.
3.11
Sangre
La
investigación de sangre está indicada para pacientes con inmunosupresión
severa, como en casos con infección por VIH con bajo recuento de linfocitos
totales o CD4, y con baciloscopías de muestras respiratorias reiteradamente
negativas. Se debe tener en cuenta los siguientes detalles:
? Cantidad
y momento de recolección: dos muestras de 10 mL de sangre venosa en días
consecutivos.
?
Esterilidad y bioseguridad: utilizar guantes, desinfectar previamente la piel
del área donde se efectuará la extracción con alcohol yodado.
?
Anticoagulantes: utilizar jeringas con heparina (no emplear EDTA).
? Envase:
transferir la sangre a un tubo plástico seco estéril con tapa a rosca de cierre
hermético.
?
Conservación: Si la muestra no puede ser enviada inmediatamente al laboratorio
que la procesará, colocar la sangre recién extraída en un frasco-ampolla
conteniendo 50 mL de medio de cultivo para sangre (caldo cerebro-corazón (BHI)
con anticoagulante). Incubar a 37 °C hasta el momento del envío al laboratorio.
3.12
Baciloscopía
3.12.1
Lugar de trabajo y materiales
La baciloscopía
puede ser realizada en laboratorios de cualquier complejidad, que posean un
microscopio con lente de inmersión en buenas condiciones, algunos insumos de
bajo costo e instalaciones simples en el laboratorio. Deben seguirse normas
básicas sencillas que aseguren la calidad y minimicen los riesgos.
Es
recomendable que el área de trabajo sea exclusiva. Si se debe compartir un área
del laboratorio, es necesario escoger un sitio exclusivo para la preparación de
extendidos, preferentemente alejado de la entrada, para evitar corrientes de
aire y movimiento de personal alrededor, durante el procesamiento de las
muestras. También es muy recomendable realizar los extendidos y coloraciones en
un horario especial, en el momento de menor trabajo en el laboratorio.
Los
requisitos mínimos del laboratorio son:
. Buena
iluminación.
.
Ventilación natural (a través de ventanas) o mecánica (mediante un extractor de
aire) que permita renovar el aire del laboratorio. Si se decide emplear un
equipo de extracción de aire, éste deberá contar con un caudal aproximado de 6
a 12 cambios del volumen de aire del laboratorio por hora y si se trata de un
extractor de pared, éste debe contar con una salida al exterior hacia un área
poco transitada del servicio y a una altura de al menos dos metros y medio del
piso. Aunque la ventilación natural se considera aceptable, se prefiere la
ventilación mecánica, ya que asegura un flujo unidireccional de aire. En todos
los casos, se debe asegurar que la corriente del aire no esté dirigida a la mesa
en la que se preparan los extendidos.
. Los
equipos de aire acondicionado deben ser colocados correctamente considerando la
dirección del flujo de aire, y siempre debe asegurarse que la corriente de aire
no esté dirigida a la mesa en la que se preparan los extendidos.
. Paredes
pintadas, sin descascaramientos y pisos lavables, que puedan ser desinfectados
con solución de hipoclorito de sodio.
. Una mesa
para colocar las muestras que se reciban y realizar los extendidos, con
dimensiones mínimas de (1 x 0,50) m, en lo posible cubierta con material liso y
resistente a soluciones germicidas (fórmica, acero inoxidable, cerámica o
azulejos con junturas mínimas, o materiales similares). En caso de no contar
con este tipo de mesa, se pueden utilizar bandejas o cubrir la mesa con un
vidrio o papel.
. Un lavabo
en el que se pueda lavar las manos y realizar la tinción. Considerar que los
desechos de tinción son contaminantes del ambiente.
. Una
repisa o armario para los reactivos, portaobjetos y demás materiales.
. Una mesa
para el microscopio, cerca de una ventana si no hubiera luz eléctrica durante
todo el día.
. Una mesa
para escribir los informes y los registros del laboratorio.
. Un
armario para almacenar los frotis.
Equipo
mínimo necesario para realizar las baciloscopías:
. Dos
gabachas de uso exclusivo para cada persona que realice baciloscopía.
.
Microscopio con objetivo de inmersión en buenas condiciones, con una lámpara de
repuesto.
En el caso
se realizarse la técnica de coloración con fluorocromos se necesita además, un
microscopio de fluorescencia LED o un microscopio óptico con un adaptador que
permita transformarlo en un microscopio de fluorescencia LED con objetivos de
20x y 40x.
. Envases
para recolección de muestras.
.
Aplicadores de madera o caña/bambú.
. Láminas
portaobjetos nuevas, preferiblemente con borde esmerilado, limpiadas con
alcohol y secadas al aire.
. Frascos
color ámbar para soluciones colorantes.
. Un
soporte para sostener 12 láminas portaobjetos durante la preparación de
extendidos.
. Varillas
de vidrio u otro soporte inoxidable, de dimensiones adecuadas para sostener 12
láminas portaobjetos durante la tinción.
. Un
mechero, preferentemente de gas aunque puede utilizarse uno de alcohol
. Lápiz de
grafito o con punta de diamante (en caso de no contar con láminas con borde
esmerilado).
. Papel de
filtro.
. Papel
para limpieza de lentes, pueden ser pañuelos de papel desechables.
. Una pinza.
. Un hisopo.
. Un
recipiente para descartar los envases con muestras, con tapa, de material que
puedan ser desinfectado con solución de hipoclorito de sodio o que contenga una
bolsa para residuos patológicos.
. Etanol al
70%
. Aceite de
inmersión: se recomienda no utilizar aceite de cedro, sino aceites a base de
hidrocarburos sintéticos o de polímeros con índice de refacción >1,5 debido
a que no se secan, no se endurecen y no son disolventes de la fucsina.
.
Soluciones desinfectantes:
- fenol al
5% o hipoclorito de sodio al 3%.
-
hipoclorito de sodio al 1%.
Si el
laboratorio recibe colorantes y reactivos fraccionados, listos para usar, del
Laboratorio de Reactivos Químicos de la CCSS, u otro proveedor autorizado, no
precisa equipamiento adicional.
Si recibe
reactivos y colorantes en cantidades necesarias para preparar un volumen determinado,
requiere recipientes de vidrio para hacer la preparación.
Si en
cambio, debe preparar reactivos y colorantes requiere:
. Una
balanza.
.
Recipientes de vidrio aforados para preparar las soluciones.
. Un embudo.
.
Sustancias químicas con calidad para análisis, ver más adelante.
3.12.2
Preparación y fijación del extendido
Si se
observan las medidas de bioseguridad recomendadas, el riesgo de adquirir la
tuberculosis es mucho menor que el del personal de salud que está cerca de un
enfermo que tose. La mejor medida para evitar riesgos y errores que pueden
originar resultados falsos es la sistematización de las actividades siguiendo
las siguientes indicaciones:
. Lavarse
las manos.
. Colocarse
la gabacha y guantes desechables.
. Ubicar en
la mesa de superficie lisa, bandeja o papel embebido en hipoclorito de sodio al
1%
sólo lo
necesario para realizar el extendido:
- mechero,
-
aplicadores,
- soporte
para los extendidos,
- lápiz
para marcar láminas portaobjetos,
- láminas
portaobjetos nuevas, previamente sumergidas en alcohol y secadas al aire,
- no más de
12 envases con las muestras.
. Ubicar al
lado de la mesa el recipiente para descartar el material con tapa.
. Ordenar
las muestras y numerarlas con el número correspondiente al del Registro.
. Para cada
muestra, numerar una lámina portaobjetos, siempre en el mismo borde. Debe ser
el mismo número asignado en el Registro del laboratorio, en el formulario de la
orden de examen y en las paredes del envase que contiene la muestra
. No tocar
con los dedos la parte del portaobjetos destinada al extendido
. Disponer
las muestras a la izquierda del operador, o a la derecha, siempre en la misma
posición, en orden creciente de numeración. Colocar cada lámina marcada delante
de la muestra que le corresponde.
. Usar una
lámina para cada muestra. No colocar extendidos de más de una muestra en una
lámina.
. Si las
muestras estuvieron en movimiento, dejar reposar los envases durante al menos
20 min antes de comenzar a abrirlos.
Tomar la
primera muestra y la lámina correspondiente y colocarlas detrás del mechero de
manera que la llama quede entre el operador y el frasco. Esta posición
protegerá al laboratorista de posibles formaciones de aerosoles al abrir el
frasco.
. Destapar
con cuidado el envase para evitar la formación de aerosoles.
. Partir un
aplicador en dos, tratando de que las puntas queden ásperas.
. Tomar
cada parte del aplicador entre el pulgar y el índice de cada mano y con los
extremos irregulares de cada trozo seleccionar la partícula más densa o
purulenta de la muestra de esputo y enrollarla en una de los dos partes del
aplicador con la ayuda de la otra. Si la muestra contiene varias porciones
mucopurulentas tratar de mezclarlas con movimientos muy suaves del palillo y
luego tomar una porción de la mezcla. Si sólo hay pequeñas partículas
purulentas, escoger tres o más y mezclarlas en el mismo portaobjetos para
homogeneizarlas.
La
selección de la partícula más purulenta de la muestra es uno de los pasos más
importantes para aumentar la probabilidad de identificar los casos de
tuberculosis mediante la baciloscopía directa de esputo.
Colocar
la(s) partícula(s) seleccionada(s) sobre el portaobjetos y extenderla(s) con el
aplicador con movimientos suaves, circulares, tratando de dispersarla en forma
homogénea en el centro de la lámina, dibujando un óvalo de 2 cm de largo por (1
a 2) cm de ancho, sin llegar a los bordes de la lámina para evitar que el
operador se contamine al manipularla.
Verificar
que el extendido tenga grosor homogéneo y adecuado. Si es demasiado fino, es
posible producir un resultado falso negativo. Si es muy grueso, el material
puede desprenderse durante la coloración o puede resultar difícil la
visualización de bacilos debajo de una capa gruesa de mucus.
Se puede
adquirir entrenamiento poniendo a una distancia de 10 cm un papel impreso
debajo del extendido. El grosor adecuado es el que permite ver pero no leer un
texto impreso a través del preparado. Una vez adquirido el entrenamiento, es
preferible no repetir rutinariamente este proceso para evitar tocar y transferir
muestras con los papeles impresos.
. Dejar el
extendido en un soporte ubicado al costado de la mesa para que se seque a
temperatura ambiente. El extendido no debe ser calentado a la llama mientras
esté húmedo pues el calor fuerte altera la estructura de los bacilos y su
posterior tinción; además puede generar aerosoles.
. Desechar
el aplicador en un recipiente de descarte; éste luego irá a la autoclave o
directamente a incineración.
. Cerrar el
envase de la muestra con la que se realizó el extendido y dejarlo en el lado
opuesto al lugar donde están los frascos con las muestras que aún no se han
procesado, para evitar confusiones.
. Continuar
de la misma manera con cada una de las muestras siguientes.
. Conservar
las muestras hasta terminar las lecturas de la baciloscopía y verificar que no
es necesario realizar nuevos extendidos o enviarlas para cultivo o pruebas
moleculares.
. Limpiar
la superficie de trabajo con una toalla de papel o algodón empapado en
hipoclorito de sodio al 1% para desinfectarla.
. Descartar
los guantes, del mismo modo que las muestras
. Esperar a
que las láminas se hayan secado al aire.
. Tomar de
a uno cada extendido con una pinza manteniendo la cara que contiene la muestra
hacia arriba, y pasarlos rápidamente sobre la llama de un mechero tres o cuatro
veces cuidando que no se caliente demasiado, ya que el sobrecalentamiento puede
dañar la pared del bacilo.
. Colocar
cada lámina fijada en un soporte que puede ser el soporte que se va a utilizar
para la coloración.
Los
extendidos deben ser coloreados lo antes posible, ya que algunos bacilos
permanecen vivos después de fijados con calor hasta que incorporan la fucsina.
3.12.3 Tinción
3.12.3.1 La
técnica de Ziehl Neelsen (ZN)
Colorante:
Fucsina fenicada al 1%
Decolorante:
Ácido clorhídrico al 3% en alcohol etílico o ácido sulfúrico al 25%
Colorante
de contraste: Azul de metileno al 0,1%
Coloración
Disponer
dos varillas de vidrio en forma paralela, a una distancia de aproximadamente 5
cm entre una y otra sobre un soporte dentro del lavabo/pileta de coloración.
Filtrar la
cantidad de fucsina necesaria para las tinciones a realizar en la jornada. Si
el número de baciloscopías a colorear es pequeño, se puede filtrar la fucsina
directamente cuando se la deposita sobre el extendido a través de un pequeño
embudo con papel de filtro.
. Colocar
sobre el soporte las láminas fijadas conservando el orden numérico con el
extendido hacia arriba y manteniendo una separación de al menos 1 cm entre
ellas.
. Cubrir
totalmente la superficie de la lámina con fucsina fenicada recientemente
filtrada. Dispensar el colorante con suavidad, sin salpicar y sin tocar con el
gotero o con el embudo los extendidos
. Con la
llama de un hisopo embebido en alcohol calentar suavemente por debajo de los
extendidos con movimientos de vaivén hasta que observe que se desprenden los
primeros vapores blancos. No calentar con mechero.
. En caso
de derrame del colorante, reponer la fucsina, no dejar que el colorante se
seque sobre el preparado.
. En el
término de aproximadamente cinco minutos calentar tres veces hasta emisión de
vapores; comenzando a tomar los cinco minutos con la primera emisión de
vapores, esto es suficiente para que la fucsina penetre adecuadamente en el
bacilo y se fije a sus lípidos. Asegurarse de mantener el colorante en caliente
sobre los extendidos al menos 5 min. No hervir la fucsina porque la pared de
los bacilos puede destruirse y colorearse mal.
. Con una
pinza, levantar cuidadosamente la lámina portaobjetos desde el extremo más
cercano al operador. Enjuagar con abundante agua a baja presión (de preferencia
destilada o purificada), lavar muy suave (no salpicar al resto de los
extendidos) y cuidadosamente la superficie eliminando totalmente la solución de
fucsina. Girar el extendido y lavar con cuidado también la parte posterior.
Nota: De
ser posible, utilizar agua destilada o purificada para los lavados. El agua del
grifo puede contener micobacterias ambientales que pudieran adherirse a los
extendidos y ponerse en evidencia durante la retinción de las láminas realizada
en el procedimiento de evaluación externa de calidad de las baciloscopías por
relectura que realiza el CNRM, lo que daría lugar a falsos resultados positivos.
Decoloración
Cubrir la
totalidad de la lámina con solución decolorante y dejar actuar aproximadamente
(2 a 3) min.
. Enjuagar
con abundante agua (de preferencia, destilada o purificada) a baja presión (no
salpicar al resto de los extendidos). Se considera decolorado cuando las partes
más gruesas del extendido a lo sumo conservan un leve tinte rosado. Si se
observan cúmulos rojos o coloración rosada intensa, volver a cubrir con
solución decolorante, dejarla actuar entre uno y tres minutos y enjuagar
nuevamente.
. Eliminar
el exceso de agua inclinando el portaobjetos.
Coloración
de fondo
. Cubrir
todo el extendido con solución de azul de metileno.
. Dejar
actuar durante un minuto.
. Enjuagar
las láminas en ambas caras con agua (de preferencia destilada o purificada) a
baja presión (no salpicar al resto de los extendidos) y limpiar la parte
inferior con un algodón si ha quedado coloreada.
. Observar
si las láminas conservan la numeración clara y visible. Si no es así volver a
numerarlas.
. Dejar
secar las láminas a temperatura ambiente, apoyándolas en posición vertical en
un soporte sobre un papel absorbente. No apoyar papel absorbente sobre el
extendido.
NOTA: Cualquier
modificación al método de tinción de ZN que aquí se describe, debe ser
autorizada por el CNRM, previo a su utilización en el diagnóstico de la TB
3.12.3.2
Tinción fluorescente
Colorante:
Auramina-O al 0,1%
Decolorante:
Ácido clorhídrico al 0,5% en alcohol etílico
Colorante
de contraste: Permanganato de potasio al 0,5% o azul de metileno al 0,3%
Debido a
que la adquisición de destreza para reconocer el bacilo por esta técnica
requiere de un mayor grado de entrenamiento que el demandado en la técnica de
ZN, la introducción de la técnica de fluorescencia en la red de laboratorios
debe asegurar el reentrenamiento de su personal con énfasis en una formación
práctica de moderada duración.
Cuando se
realiza tinción de los extendidos con Auramina-O, los BAAR se ven como
bastoncillos amarillos fluorescentes. Para observarlos, la OMS recomienda el
empleo de microscopios de fluorescencia con lámpara LED. Los extendidos son
examinados con un objetivo de menor aumento (20x y 40x) que en la técnica de ZN
(100x), lo que permite observar una superficie mucho mayor del frotis en menor
tiempo.
Coloración
. Evitar
realizar extendidos gruesos. Ello puede interferir con una adecuada
decoloración y la coloración de contraste puede enmascarar la presencia de BAAR.
. Colocar
los extendidos numerados en un soporte de tinción en lotes de no más de 12 de
la misma forma que para la coloración de ZN. Asegurarse que los extendidos
queden nivelados.
. Filtrar
la cantidad de Auramina-O necesaria para las tinciones a realizar en la
jornada. Si el número de baciloscopías a colorear es pequeño, se puede filtrar
la Auramina-O directamente cuando se la deposita sobre el extendido a través de
un pequeño embudo con papel de filtro.
. Cubrir
los extendidos completamente con solución de Auramina-O y dejar actuar el
colorante durante 20 min como mínimo, asegurándose que el mismo permanezca
sobre el frotis. No calentar.
. Enjuagar
con agua destilada (no salpicar al resto de los extendidos) y dejar escurrir
inclinando el portaobjeto. . No usar agua de grifo porque normalmente contiene
cloro que puede interferir en la fluorescencia.
Decoloración
. Decolorar
con alcohol-ácido durante (1 - 2) min. Se debe cuidar que la decoloración sea
lo más completa posible.
. Enjuagar
con abundante agua destilada a baja presión (no salpicar al resto de los
extendidos).
Si se
observan cúmulos amarillos o coloración amarilla intensa, volver a cubrir con
solución decolorante, dejarla actuar entre uno y dos minutos y enjuagar
nuevamente.
. Inclinar
cada extendido para escurrir el exceso de agua.
Coloración
de fondo
. Cubrir
los extendidos con la solución de permanganato de potasio o azul de metileno y
dejar actuar durante un minuto. Si se emplea permanganato de potasio, este
tiempo es crítico, ya que si se deja mayor tiempo que el establecido, la
fluorescencia de los BAAR puede quedar enmascarada.
. Enjuagar
con agua destilada y dejar escurrir inclinando los extendidos.
. Dejar secar
los frotis al aire y al abrigo de la luz. No secar con papel de filtro.
. Observar
si las láminas conservan la numeración clara y visible. Si no es así, volver a
numerarlas.
. Examinar
al microscopio lo más pronto posible después de la tinción porque los BAAR
pueden perder la fluorescencia, pero no antes de que los extendidos estén
completamente secos.
3.12.3.3 Tinción de fluorescencia en canasta de
coloración
Este tipo
de coloración debe ser considerada cuando el número de láminas a colorear
diariamente es más de diez por día.
Se requiere
contar con una canasta metálica/vidrio para extendidos y al menos 4 recipientes
de vidrio adecuados para la canasta de coloración.
Para la coloración se deben seguir los
siguientes pasos:
La solución
de Auramina-O, guardada con tapa en un armario protegida de la luz, puede ser
usada durante 3 d. La solución de permanganato debe ser reemplazada diariamente,
ya que su oxidación genera una coloración de fondo que hace la lectura más
compleja.
NOTA: Cualquier
modificación al método de tinción de fluorescencia que aquí se describe, debe
ser autorizada por el CNRM, previo a su utilización en el diagnóstico de la TB.
3.12.4 Observación
microscópica y lectura de extendidos
La
observación microscópica debe cumplir principalmente dos objetivos:
.
Determinar si en el extendido hay bacilos ácido-alcohol resistentes.
. Si los
hay, cuantificar aproximadamente la riqueza en bacilos.
3.12.4.1
Características morfológicas del bacilo de la tuberculosis
Los bacilos
acidorresistentes tienen entre (1-10) ?m de largo. Con la coloración de ZN se
observan como bastoncitos delgados, ligeramente curvos, rojo fucsia
destacándose claramente contra el fondo azul. En los extendidos teñidos con
Auramina-O los bastoncitos se observan con fluorescencia amarilla (aunque con
algunos sistemas de filtro pueden aparecer verdosos).
A veces se
observan con gránulos o cuentas intensamente coloreados en el interior. En las
muestras de esputo pueden presentarse aislados, apareados o agrupados.
Es muy
difícil distinguir el bacilo de la tuberculosis de otras micobacterias por
examen microscópico. Algunas micobacterias que no son M. tuberculosis pueden
aparecer como bastones muy largos o como cocobacilos.
Otros
microorganismos pueden presentar distintos grados de ácido resistencia, como Rhodococcus
spp, Nocardia spp, Legionella spp y los quistes de Cryptosporidium spp e
Isospora spp. Se observan como cocos, bacterias con formas variadas
(pleomórficas), filamentos que a veces están cortados, o como esferas de gran
tamaño si se las compara con las bacterias.
De todas
formas, es muy poco frecuente encontrar más de 10 microorganismos ácido-alcohol
resistentes diferentes a M. tuberculosis en las muestras de esputo de
los SR. Cuando el baciloscopista observa alguno que no tiene forma de bastón
debe consultar al supervisor o al CNRM.
3.12.4.2 Lectura e informe de resultados de
extendidos coloreados por Ziehl Neelsen
Para la
lectura, es necesario tomar en cuenta las siguientes indicaciones:
. Ubicar
cerca del microscopio todos los elementos que se van a necesitar para la
lectura:
- aceite de
inmersión
- pañuelos
o trozos de papel suave
- el
registro del laboratorio
- un
bolígrafo
- una caja
para guardar portaobjetos
. Depositar
una gota de aceite de inmersión (con índice de refracción mayor a 1,5; ver
nota) en un extremo del frotis, sin tocar el preparado con el gotero.
Nota: Para verificar que el
índice de refracción del aceite de inmersión es mayor a 1,5 coloque una porción
del aceite en un recipiente de vidrio. Si al introducir en el aceite una
varilla de vidrio, ésta se torna invisible, implica que el índice de refracción
del aceite es superior a 1,5.
. Usando el
objetivo de 10x enfocar el extendido evitando la zona donde se depositó el
aceite de inmersión. Explorar el extendido, buscando el material mucoso o
mucopurulento.
.
Cuidadosamente cambiar al objetivo de 100x y mover la platina hasta ubicarlo en
la zona del portaobjeto en la que depositó el aceite de inmersión.
.
Cuidadosamente ajustar el enfoque fino hasta que las células se vean nítidas
. Observar
cada campo microscópico en superficie y profundidad, moviendo permanentemente
el micrométrico, antes de desplazarse al campo contiguo.
. Seguir un
recorrido en líneas rectas, sistemático para recorrer el extendido evitando
repetir la lectura de algunos campos. Ej: de izquierda a derecha:
.
. Observar
la calidad del extendido y de la coloración. Si no fuesen buenas, repetir la
baciloscopía de esa muestra.
Si se
observan anormalidades, identificar las causas:
- Si
observa BAAR que se desplazan, pueden ser bacilos provenientes de otra
baciloscopía que fueron arrastrados por el aceite de inmersión y es necesario
repetir la baciloscopía.
- Si se
observan cuerpos extraños (artefactos) que se mueven cuando se desplaza el
portaobjetos, pueden ser restos de
alimentos, precipitados o cristales.
- Si sólo
se mueven cuando se gira el ocular, se trata de suciedad que está en el ocular
y hay que proceder a limpiarlo.
. Si no se
mueven, la suciedad o bacilos contaminantes puede estar en los objetivos, el
condensador, el espejo o la fuente de iluminación; proceder a limpiarlos.
. Contar el
número de campos que ha leído y el número de BAAR que ha identificado. Como
ayuda para registrar la cuenta, se puede utilizar una cuadrícula de 10 X 10,
que representan los 100 campos microscópicos. En cada cuadrado anotar el número
de BAAR que se observa. Si no observa BAAR consignar "0".
.
El número de campos a examinar depende de si se encuentran bacilos y en qué
concentración:
. Para
calcular el promedio de BAAR encontrados por campo, sume el total de BAAR que
ha contado y divídalo por el número total de campos que ha observado. Cuando
los bacilos se presentan agrupados, una estimación aproximada del número de
bacilos presentes en el cúmulo es suficiente para calcular este promedio.
. Los
campos leídos deben ser "campos microscópicos útiles". Se considera
campo microscópico útil a aquel en el cual se observan células bronquiales
(leucocitos, células ciliadas) o fibras mucosas, que aparecen teñidas de azul.
Los campos sin estos elementos no deben ser considerados para contar el total
de campos observados, a menos que contengan BAAR.
. Un
microscopista experimentado completa la lectura de 100 campos en
aproximadamente cinco minutos.
. Al
finalizar la lectura, girar el revolver de los objetivos, retirar el
portaobjetos de la platina, comprobar el número de identificación y registrar
el resultado.
. Antes de
examinar el portaobjetos siguiente, limpiar suavemente la lente de inmersión con
un trozo de pañuelo de papel absorbente. Esto evita la transferencia de
material al siguiente frotis que se va a leer.
3.12.4.3
Procedimientos a seguir frente al hallazgo menos de 5 BAAR en 100 campos
observados
Debido a la
posibilidad de que se trate de artefactos de coloración, se recomienda:
. Ampliar
la lectura a 200 campos.
. Si con
esa lectura no se encuentran más bacilos, hacer otro extendido de la misma
muestra, tratando de elegir partículas purulentas.
. Si la
lectura del segundo extendido no modifica el resultado del anterior, la muestra
debe informarse con el número exacto de bacilos observados, consignando en el
Libro de Registro el hallazgo y solicitar una nueva muestra.
. Si el
resultado se repite con la nueva muestra y la prueba Xpert MTB/RIF o Xpert
MTB/Ultra RIF está disponible y los recursos lo permiten, procesar estas
muestras por esta metodología.
Adicionalmente,
en caso de no contar con esta posibilidad, cultivar o enviar para cultivo estas
muestras. Tener muy presente que esto aplica para diagnóstico, no así, para
control de tratamiento (ver algoritmos en los anexos)
La
siguiente es la escala adoptada internacionalmente para el informe de los
resultados de extendidos examinados por la técnica de Ziehl Neelsen:
Problemas frecuentes:
3.12.4.4
Lectura e informe de resultados de frotis coloreados con fluorocromos
Cuando se
leen extendidos coloreados por métodos fluorescentes se deben tener en cuenta
las siguientes particularidades:
. Examinar
los extendidos coloreados con fluorocromos lo más pronto posible después de la
tinción porque la fluorescencia se desvanece rápidamente; si no es posible
leerlos inmediatamente deben guardarse a temperatura ambiente en un lugar
oscuro, durante un lapso no mayor a 24 h.
. Usar el
objetivo de 20x para escanear el extendido y el de 40x para confirmar los
objetos sospechosos. Este esquema de lectura es el que asegura el mayor
rendimiento de la metodología.
Sin
embargo, existen en el mercado dispositivos que sólo permiten leer en una única
Problemas frecuentes:
magnificación
(20x o 40x) por lo que los resultados de la cuantificación se presentan
empleando ambas magnificaciones.
. Observar
la calidad de la coloración. Si no fuese buena (ver Tabla de Problemas
frecuentes más abajo), repetir la preparación del extendido y tinción de esa
muestra.
. Se debe
leer al menos una línea antes de reportar un resultado como negativo.
. No
recolorear las láminas con escasos bacilos por ZN.
. Los
extendidos pueden contener artefactos que fluorescen, pero no tienen la forma
típica de un bacilo y a veces son de diferente color (generalmente más
verdoso). Las formas bacilares verdosas o amarillas que no fluorescen no deben
ser considerados como BAAR.
3.12.4.5
Procedimientos a seguir frente al hallazgo de menos de 5 BAAR en una línea a
una amplificación de 200x o menos de 3 BAAR en una línea a una amplificación de
400x.
Debido a la
posibilidad de que se trate de artefactos de coloración, se recomienda:
. Ampliar
la lectura a otra línea del extendido y confirmar la observación mediante la
lectura de otro técnico.
. Si con
esa lectura no se encuentran más bacilos, hacer otro extendido de la misma
muestra, tratando de elegir partículas purulentas.
. Si la
lectura del segundo extendido no modifica el resultado anterior, la muestra
debe informarse como "Se requiere confirmación" solicitando una nueva
muestra y consignando en el Libro de Registro el hallazgo.
. Si el
resultado se repite con la nueva muestra y la prueba Xpert MTB/RIF o Xpert
MTB/Ultra RIF está disponible y los recursos lo permiten, procesar estas
muestras por esta metodología.
Adicionalmente,
en caso de no contar con esta posibilidad, cultivar o enviar para cultivo estas
muestras.
La
siguiente es la escala adoptada internacionalmente para el informe de los
resultados de extendidos examinados por la técnica de fluorescencia:
(*) Ver Procedimiento a
seguir frente al hallazgo de menos de 5 BAAR en una línea a una amplificación
de 200x o menos de 3 BAAR en una línea a una amplificación de 400x.
(**) Solicitar nueva
muestra
Problemas
frecuentes
3.12.4.6
Registro e informe de resultados
El informe
y registro mediante la escala semicuantitativa estandarizada asegura la
reproducibilidad de los resultados y permite evaluar:
. Registrar
inmediatamente el resultado de la lectura en el Registro del Laboratorio.
Marcar los resultados positivos en rojo, para identificarlos rápidamente.
. Escribir
el resultado en el formulario adoptado para el informe.
. Verificar
que el informe contenga:
- El nombre
del paciente
- El número
de identificación de la muestra
- El método de tinción utilizado
- El
resultado del examen microscópico expresado según la escala estandarizada
- La fecha
- Toda
observación que considere relevante, por ejemplo, la calidad de la muestra
inadecuada
- Iniciales
/ firma o cualquier otra que permita identificar al responsable del examen
microscópico
. Enviar el
resultado lo más pronto posible.
El tiempo
que necesite para enviar los resultados es indicador de la eficiencia de su
laboratorio.
Toda
demora en la entrega de un resultado positivo, retrasa el inicio del
tratamiento, prolonga el período durante el cual el paciente permanece
infeccioso o provoca que se pierda un enfermo.
Es
necesario el mayor esfuerzo posible para que los resultados de la baciloscopía
sean recibidos por la unidad de salud dentro de las 24 h de entregada la
muestra al laboratorio.
3.12.4.7
Descontaminación y desecho del material
. El
principio que rige el manejo de los residuos de los laboratorios que realizan
baciloscopías, es que todos los materiales potencialmente infecciosos deben ser
preferentemente descontaminados dentro del servicio de laboratorio, ya que
pueden ser peligrosos para aquellos que los transportan para su eliminación
final.
Con base en
estos principios, los procedimientos recomendados para la descontaminación y
desecho de material son:
. Desechar
las muestras colocándolas en el recipiente de descarte dentro de una bolsa para
residuos biopeligrosos junto con los aplicadores y los papeles que
eventualmente se hubieran utilizado en todas las etapas.
.
Descontaminar el material contenido en este recipiente mediante su autoclavado
a 121 °C durante (20 - 60) min. Luego, eliminarlos con los desechos patógenos
habituales del laboratorio para que sean tratados por el servicio de
recolección y tratamiento de residuos que se encarga de esta tarea en el
servicio.
. Si el
tratamiento anterior no fuera posible, agregar igual volumen de hipoclorito de
sodio al 1% al remanente de las muestras no utilizado, dejar los envases
tapados hasta el día siguiente, y eliminarlos luego con los desechos patógenos
habituales del laboratorio para que sean tratados por el servicio de recolección
de residuos que se encarga de esta tarea.
. Si el
servicio de salud no contara con un sistema de recolección de residuos
patológicos habilitado, el material previamente tratado por autoclave o con
hipoclorito de sodio, deberá ser enterrado en una fosa ubicada en un terreno no
inundable situada en una zona donde no haya tránsito de personas, animales o
vehículos. El foso deberá:
- Tener una
distancia mínima entre el fondo y la capa freática no menor a cuatro metros.
- Con una
profundidad aproximada de dos metros.
- La parte
inferior del foso debe estar cubierta por material impermeable de arcilla o
plástico. La parte superior del foso se puede cubrir con losetas de hormigón.
- El foso
será utilizado hasta que los residuos alcancen una altura de llenado de 0,60 m,
medidos desde el plano superior; sobre ellos se esparcirá una capa de cal y el
resto será rellenado con tierra únicamente, previo retiro de las losetas. La
cobertura superior quedará sobre elevada y con una pendiente que permita el
escurrimiento del agua pluvial, colocándose previamente a ella una capa de
material impermeable a nivel de suelo.
Para
producir resultados precisos, oportunos y evitar la formación de aerosoles y
transferencia de material entre muestras distintas, verifique si ha incorporado
los siguientes hábitos de rutina:
. Controlar
la exactitud y claridad de la identificación de cada muestra en el envase,
lámina, registro e informe de resultado
. No
trabajar con más de 12 muestras en cada serie
. Mantener
el orden, ubicando cada lámina numerada delante de la muestra correspondiente,
en orden ascendente de izquierda a derecha
. Procesar
las muestras de a una, no abrir el siguiente envase antes de cerrar el anterior
. Maniobrar con suavidad el envase de las muestras
. No
introducir en el envase de una muestra aplicadores utilizados con otra .
Utilizar láminas nuevas, sin marcas y libres de grasa.
.
Seleccionar la partícula mucopurulenta
. Extender
homogéneamente suficiente cantidad de la partícula útil, sin exceso, sobre el
portaobjetos
. Mantener
los extendidos separados unos de otros en todo momento
. No tocar
los frotis con las manos, goteros, varillas o grifos
. Evitar
salpicaduras con las soluciones o el agua
. Filtrar
la fucsina fenicada en el momento de uso, calentarla hasta desprendimiento de
vapores, sin hervir y dejarla actuar 5 min contados a partir de la primera
vaporización y realizando otros dos calentamientos durante este lapso.
. Filtrar
la solución de Auramina O en el momento de uso, dejarla actuar al menos 20 min,
sin calentar
. Eliminar
el agua remanente de lavados
. Descartar
y volver a preparar frotis que por accidente se hayan superpuesto o resulten
mal coloreados
. En el
caso de la microscopía de ZN, limpiar la lente del microscopio luego de leer
cada lámina y dedicar no menos de 5 min a la lectura de cada preparado
.
Cuantificar bacilos en el extendido utilizando la escala estandarizada
. Evitar
toda demora injustificada
. Encaminar
para prueba rápida molecular/cultivo las muestras de los casos que lo requieran.
3.12.4.8
Sistema de registros
El registro
del laboratorio no sólo sirve para documentar los resultados del examen
microscópico de las muestras. También aporta información que, integrada a la
producida por otros laboratorios, es útil para evaluar la situación epidemiológica
y la calidad de las actividades destinadas al control de la tuberculosis y para
planificar dichas actividades. Además, permite conocer y monitorear el grado de
desarrollo, utilización y eficiencia de los servicios de la Red de Laboratorios.
El
laboratorio debe poder rastrear en sus registros las muestras recibidas,
procesadas y derivadas para pruebas moleculares, cultivo y prueba de
sensibilidad, SR investigados, casos diagnosticados y controlados, el resultado
de las baciloscopías de cada paciente, reactivos e insumos recibidos y
consumidos, lotes de colorantes, decolorantes, resultados de controles de
calidad interno.
|
La precisión en la
documentación es crítica para rastrear resultados, evaluar y planificar apropiadamente las
actividades Los instrumentos de
registro deben cumplir con esta Norma Los
registros deben estar completos y contener información confiable y consistente |
3.12.4.9
Aseguramiento de la calidad de las baciloscopías
El programa
de aseguramiento de la calidad es la parte del sistema de gestión de calidad
destinado a brindar confianza en que una organización cumple con los requisitos
de calidad.
Permite
evaluar si la información producida por el laboratorio es precisa, reproducible
y oportuna.
Instaura un
sistema de alarmas que permite prevenir, descubrir y corregir errores.
Las
actividades clásicas de un programa de aseguramiento de la calidad de
baciloscopías incluyen:
. El
control de calidad interno,
. La
evaluación externa de calidad llevada a cabo por el CNRM y
. El
mejoramiento continuo.
3.12.4.10
Control de calidad interno
Es
responsabilidad de cada laboratorio que realiza baciloscopías. En particular,
el responsable del laboratorio debe establecer en la rutina de trabajo un
sistema de controles regulares y continuos de los puntos críticos.
El control
de calidad interno comprende
. La
evaluación de:
-
materiales, equipos, reactivos
- el
desempeño del personal
- los
procedimientos
- la exactitud
y precisión de los registros/ informes
- la oferta
y aplicación adecuada de la baciloscopía
- el
rendimiento de la baciloscopía
. El
monitoreo de los resultados de los controles internos
. Las
medidas correctivas a aplicar cuando la imprecisión del resultado excede los
límites considerados aceptables o se producen demoras evitables
La precisión en la
documentación es crítica para rastrear resultados, evaluar y planificar
apropiadamente las actividades
Los instrumentos de
registro deben cumplir con esta Norma
Los registros deben
estar completos y contener información confiable y consistente
Causas
de error en la microscopía
|
Inherentes
a la muestra |
No representativa
de la lesión
(Falsos negativos) Recogida en momento inadecuado (Falsos negativos) Insuficiente (Falsos
negativos) Mal
conservada (bacteriólisis) (Falsos negativos) |
|
Inherentes
al operador |
Mala selección
de la partícula útil
(Falsos negativos) Defectos en la realización del extendido: -extendidos finos, gruesos
(especialmente en la técnica de fluorescencia) o poco homogéneos (Falsos negativos) -uso de portaobjetos rayados o sucios (Falsos positivos) -fijación de extendidos húmedos o a temperaturas superiores a 60 °C (Falsos negativos) Defectos
en la realización de la coloración de ZN: -mantenimiento del extendido con la fucsina por un período menor a 5 min en caliente (Falsos
negativos) -fucsina de calidad
deficiente (Falsos negativos) -calentamiento
deficiente o excesivo (Falsos negativos) -decoloración
insuficiente (Falsos positivos) -precipitación de cristales por uso de reactivos no filtrados o calentamiento excesivo (Falsos positivos) -decoloración
excesiva (Falsos negativos) Defectos
en la realización de la coloración fluorescente -mantenimiento del extendido con la Auramina O por un período menor a 20 min (Falsos negativos) -uso de solución de Auramina O luego de un mes
de su preparación (Falsos negativos) -decoloración
insuficiente (Falsos negativos y Falsos
positivos) -precipitación
de cristales por uso de reactivos no filtrados (Falsos
positivos) -decoloración
excesiva (Falsos negativos) -coloración
de contraste por más de 1 min
(Falsos negativos) -retraso en la lectura o conservación de las láminas coloreadas fuera
del abrigo de la luz (Falsos negativos) Defectos
en la lectura: -uso de microscopio en mal estado
(Falsos negativos y Falsos
positivos) -lectura
de un número insuficiente de campos
(Falsos negativos) -observación de 1 solo nivel
del extendido (Falsos negativos) -poca
capacidad para diferenciar bacilos de artificios de coloración. (Falsos positivos) Transferencia de bacilos
de un extendido a otro, dispensador de aceite de inmersión contaminado (Falsos
positivos) Confusión de muestras y/o extendidos (Falsos negativos y Falsos
positivos) Errores en trascripción de resultados (Falsos negativos y Falsos
positivos) |
|
Inherentes
a la técnica |
Límite de sensibilidad (5.000-10.000) bacilos /mL (Falsos negativos) Especificidad: se detectan BAAR que pueden ser no patógenos y nocardias (Falsos positivos) |
3.12.4.10
Control de colorantes, coloración y microscopio
Para el
control de calidad de colorantes, coloración y del microscopio se realizan los
siguientes procedimientos:
.Preparar
extendidos con muestras positivas y negativas siguiendo los siguientes
procedimientos:
Preparación
de los controles positivos no teñidos
- Utilizar
esputos con baja positividad (1+).
- Dejar
estos esputos por uno o más días a temperatura ambiente, para que el esputo se
licue.
- Mezclar
(con el contenedor de esputo cerrado). Dejar reposar el recipiente al menos 20
min, agregar (5-10) gotas de fenol al 5% y dejar durante 1 h.
- Realizar
al menos 50 extendidos, dejar secar al aire y fijar por calor.
- Chequear
el número promedio de BAAR coloreando unos pocos extendidos (por ej. 6)
seleccionados al azar de todo el lote. Registrar el resultado del promedio de
BAAR observado en las seis láminas.
- Guardar
los extendidos en una caja marcada como "Láminas de control
positivas".
. Si no se
reciben suficientes muestras positivas como para preparar los controles
positivos, solicitar los extendidos o una muestra de esputo de baja positividad
para preparar los controles a otro laboratorio o al CNRM.
Preparación
de los controles negativos no teñidos
-
Asegurarse que el esputo usado para preparar extendidos negativos ha sido
examinado rigurosamente para garantizar que no hay BAAR.
- Agregar
(5-10) gotas de fenol al 5%, dejar durante 1 h y luego preparar tantos
extendidos como sea posible.
- Dejar
secar los extendidos al aire y fijar por calor.
-Guardar
los extendidos en una caja marcada como "Láminas de control negativas"
Guardar los
frotis preparados en cajas diseñadas para guardar extendidos o dentro de una
caja envueltas en papel suave, bien acondicionados, en lugar seco.
Control de
calidad de cada nuevo lote de colorantes
Si los
colorantes son suplidos por el Laboratorio de Reactivos Químicos de la CCSS u
otro proveedor que cuente con control de calidad realizado por el CNRM, no es
necesario cumplir con este apartado. Si no es así, proceder de la siguiente
manera:
. Controlar
la calidad de cada nuevo lote de colorantes tiñendo dos láminas negativas y dos
positivas.
. Las
láminas negativas deberán ser teñidas tres veces para incrementar la
probabilidad de identificar contaminantes provenientes del agua de preparación
de los colorantes que pudieran adherirse a los extendidos.
. Comprobar
que los BAAR se vean completa e intensamente coloreados con fucsina o auramina
y que la coloración de fondo sea uniforme, del color esperado y que ofrezca
buen contraste. Verificar si la cuantificación de los bacilos coincide con la
inicialmente asignada a la muestra con la que se prepararon los extendidos positivos.
. Si el
resultado no fuera satisfactorio para el teñido de BAAR, repetir nuevamente la
coloración empleando otros controles, para asegurarse que el error no estuvo en
la técnica de coloración.
. Si en
este segundo control, la coloración fuera defectuosa o el número de BAAR
observado fuera inferior al esperado, desechar la fucsina, auramina y/o alguno
de los otros reactivos.
. Registrar
el lote que resultó anómalo y descartar las soluciones insatisfactorias.
Control de
calidad de colorantes en uso/ coloración
. Si se
realizan más de 10 baciloscopías por día, es conveniente colorear un control
positivo y uno negativo al menos una vez por semana. Si se realizan menos de 10
baciloscopías por día se deben incluir los frotis positivo y negativo como
control diariamente. Registrar estos resultados en el libro de registro de
investigación bacteriológica.
. Disponer
que una persona no involucrada en la realización e informe de la baciloscopía
verifique un día por semana al azar que los datos y resultados consignados en
los informes elaborados ese día coincidan exactamente con los registrados en el
Libro del Laboratorio. Esto debe ser realizado por el responsable del
laboratorio en el caso en que él mismo no procese e informe muestras. Registrar
esta actividad.
. Verificar
que las muestras estén siendo procesadas en el día en que fueron recibidas o al
día siguiente. Si el laboratorio no puede hacer baciloscopías todos los días, o
si recibe muestras de otros centros, verificar que no transcurran más de 3 d
desde que las muestras fueron tomadas hasta que son procesadas.
. Controlar
que los resultados de las baciloscopías se estén entregando regularmente dentro
de las 24 h de procesada la muestra.
. Verificar
que los resultados sean recibidos, en el servicio en el que el paciente entregó
su muestra o en el consultorio del médico que solicitó el estudio en el menor
tiempo posible por más alejado que esté.
. Verificar
que hayan sido derivadas para cultivo/ métodos moleculares rápidos o al CNRM
las muestras que requieren ser procesadas de esa manera según los algoritmos..
3.12.4.12
Monitoreo de indicadores de desempeño
. Los
Indicadores de desempeño (ID) son útiles para la evaluación interna de la
calidad de la microscopía. Deberán ser calculados con periodicidad mensual o
trimestral, a partir de los conteos del Registro de Laboratorio. Cada
laboratorio es responsable de calcular sus ID.
. El
monitoreo de la tendencia de estos ID permite reconocer un cambio en los
patrones normales. La identificación de valores muy altos o muy bajos puede
indicar un problema.
Aunque
existen rangos de valores definidos como aceptables para estos indicadores, el
valor normal de los mismos depende en algunos casos, de ciertas condiciones
locales.
. Realizar
un análisis de los siguientes datos:
- N° de
baciloscopías de diagnóstico (a)
- Nº total
de baciloscopías de diagnóstico positivas (b)
- Nº de
baciloscopías de diagnóstico positivas de baja codificación (Positivas
contables y 1+) (c)
- Nº de baciloscopías
de control de tratamiento (d)
- Nº de
baciloscopías de control de tratamiento positivas (e)
3.12.4.11 Control de registro e informes
. Disponer
que una persona no involucrada en la realización e informe de la baciloscopía
verifique un día por semana al azar que los datos y resultados consignados en
los informes elaborados ese día coincidan exactamente con los registrados en el
Libro del Laboratorio. Esto debe ser realizado por el responsable del
laboratorio en el caso en que él mismo no procese e informe muestras. Registrar
esta actividad.
. Verificar
que las muestras estén siendo procesadas en el día en que fueron recibidas o al
día siguiente. Si el laboratorio no puede hacer baciloscopías todos los días, o
si recibe muestras de otros centros, verificar que no transcurran más de 3 d
desde que las muestras fueron tomadas hasta que son procesadas.
. Controlar
que los resultados de las baciloscopías se estén entregando regularmente dentro
de las 24 h de procesada la muestra.
. Verificar
que los resultados sean recibidos, en el servicio en el que el paciente entregó
su muestra o en el consultorio del médico que solicitó el estudio en el menor
tiempo posible por más alejado que esté.
. Verificar
que hayan sido derivadas para cultivo/ métodos moleculares rápidos o al CNRM
las muestras que requieren ser procesadas de esa manera según los algoritmos..
3.12.4.12
Monitoreo de indicadores de desempeño
. Los
Indicadores de desempeño (ID) son útiles para la evaluación interna de la
calidad de la microscopía. Deberán ser calculados con periodicidad mensual o
trimestral, a partir de los conteos del Registro de Laboratorio. Cada
laboratorio es responsable de calcular sus ID.
. El
monitoreo de la tendencia de estos ID permite reconocer un cambio en los
patrones normales. La identificación de valores muy altos o muy bajos puede
indicar un problema.
Aunque
existen rangos de valores definidos como aceptables para estos indicadores, el
valor normal de los mismos depende en algunos casos, de ciertas condiciones
locales.
. Realizar
un análisis de los siguientes datos:
- N° de
baciloscopías de diagnóstico (a)
- Nº total
de baciloscopías de diagnóstico positivas (b)
- Nº de
baciloscopías de diagnóstico positivas de baja codificación (Positivas
contables y 1+) (c)
- Nº de
baciloscopías de control de tratamiento (d)
- Nº de
baciloscopías de control de tratamiento positivas (e)
3.12.4.11
Control de registro e informes
A partir de
estos valores calcular los siguientes indicadores:
Graficar
Graficar
estos datos e indicadores mensualmente o trimestralmente para obtener una línea
de tendencia (la variabilidad de los indicadores puede ser muy grande si los
denominadores -los totales- de los porcentajes son pequeños). Si estos valores
se alejan bruscamente de los habitualmente encontrados, se deben investigar las
causas.
. Si se
detecta una sucesión de resultados positivos en uno o unos pocos días de
trabajo, investigar si no se ha producido contaminación cruzada de bacilos,
desde una muestra altamente positiva a las siguientes.
Consultar
al CNRM si se detectan anormalidades y no se pueden identificar las causas.
Nota: éstos y otros
indicadores de desempeño pueden ser solicitados por el CNRM, a fin de comparar
el rendimiento del laboratorio con otros laboratorios ubicados en la misma área
geográfica.
3.12.4.13
Evaluación externa de calidad
Método de
relectura de láminas
Para poder
participar de la metodología de evaluación externa de baciloscopías por el
método de relectura, se requiere que todas las láminas de baciloscopías
efectuadas en los laboratorios locales sean conservadas hasta que el Centro Nacional
de Referencia de Micobacteriología del INCIENSA haya seleccionado una muestra
para su relectura.
Para
conservarlas es necesario seguir las siguientes indicaciones:
. Si fueron
coloreadas por ZN, quitar el aceite de las láminas leídas, dejando los
portaobjetos en posición vertical sobre un papel absorbente (papel de diario o
de cocina) hasta la mañana siguiente. Luego apoyar el portaobjetos suavemente
"boca abajo" sobre otra tira de papel absorbente. Nunca intentar
remover el remanente de aceite por frotado del extendido. Para evitar la
contaminación, utilizar siempre un trozo nuevo de papel adsorbente.
. Comprobar
que la numeración esté visible en las láminas.
.
Guardarlas en cajas de láminas portaobjetos o dentro de una caja común
envueltas individualmente en papel, en paquetes que agrupen las de un día o una
semana, con un rótulo en el que figure la fecha de realización. No poner sobre
este rótulo los resultados de cada una.
. Conservarlas en lugar seco y fresco.
Pruebas de eficiencia
Eventualmente,
se puede recibir del Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología del
INCIENSA, un panel de láminas para leer y/o colorear e informar. Este panel
debe ser introducido en la tarea de rutina del laboratorio, sin realizar
procedimientos especiales para este control.
Mantener en
un archivo los resultados de la evaluación externa de la calidad. Analizar cada
resultado e implementar medidas correctivas, si fueran necesarias, siguiendo
las recomendaciones del laboratorio de referencia.
|
Normalmente son requeridos
los registros de laboratorio y los resultados de control de calidad interno y de la
evaluación externa de calidad durante la visita de asistencia técnica. Deben
estar disponibles. |
3.13
CULTIVO
El cultivo
puede evidenciar un mínimo de 10 a 100 bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR)
presentes en una muestra, si es realizado en forma adecuada. Permite detectar
los casos antes de que lleguen a ser infecciosos. Ver algoritmos en los anexos.
Consultar
el MANUAL PARA EL DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE LA
TUBERCULOSIS. PARTE 2:
NORMAS Y GUÍA TÉCNICA/ Organización Panamericana de la
Salud- Oficina Regional
de la Organización Mundial de la Salud - 2008 o el que esté disponible
en
el sitio Web del MS y la CCSS.
Nota: En caso de presentarse
alguna duda, consultar al CNRM.
3.14
GeneXpert
Es el
método recomendado por la OMS para la sustitución de la baciloscopía como
herramienta diagnóstica, no así, para el control de tratamiento, en el que debe
seguirse empleando la baciloscopía. Seguir de manera estricta, las
instrucciones del fabricante. Ver algoritmos en los anexos.
Nota: En caso de presentarse
alguna duda, consultar al CNRM.
3.15
Otros métodos de apoyo al diagnóstico
3.15.1
Radiografía de tórax y TAC
El
diagnóstico radiológico de la TB no es fiable utilizado en forma individual,
porque es una técnica sensible pero inespecífica. La aparición de imágenes
radiológicas sugestivas de tuberculosis (como tuberculomas, cavernas,
infiltrado nodular, consolidación pulmonar y adenopatías parahiliares, derrame
pleural) no permite afirmar el diagnóstico ya que pueden ser asociadas a otras
enfermedades como infecciones por hongos, bacterias o ser secuelas de TB
previas. Las radiografías torácicas son útiles en este tipo de pacientes, pero
deben ser interpretadas en el contexto clínico y nexo epidemiológico por médico
especialista.
|
Nunca
se debe admitir el diagnóstico de TBP con un simple estudio radiológico |
Z.
Disposiciones
De acuerdo
al marco jurídico vigente en el país, corresponde al Estado costarricense, a
través del Ministerio de Salud en su calidad de ente rector en salud,
garantizar, desde los principios de universalidad, igualdad y no
discriminación, el derecho de todas las personas habitantes del país, al
disfrute pleno de su salud, por lo cual liderará las acciones programáticas
interinstitucionales e intersectoriales que sean necesarias para la prevención,
diagnóstico oportuno, seguimiento de la eficacia del tratamiento a fin de
alcanzar las metas de eliminación de la TB. Para tal fin se realizará la
articulación de diversos actores sociales clave cuyas funciones se relacionen
con el abordaje de la tuberculosis.
Para ello
se propone un trabajo interinstitucional en tres ejes: prevención, detección
temprana, atención y seguimiento de casos detectados.
A
continuación, se presenta en detalle las actividades por institución en materia
de abordaje de la TB.
Prevención
|
Actor |
Actividades |
Responsable |
Productos esperados (Informe) |
|
Todos los
niveles |
Coordinar las actividades de capacitación en la normativa nacional (prevención, detección temprana, atención y seguimiento de casos detectados de TB) a todos los actores en el ámbito
nacional. |
Comisión Nacional de Tuberculosis |
Número de actores capacitados según sector. |
Detección/Diagnóstico
|
Actor |
Actividades |
Responsable |
Productos esperados (Informe) |
|
|||||
|
Caja Costarricense de Seguro Social |
Realización del diagnóstico por GeneXpert o en su defecto, por baciloscopía y adicionalmente cultivos, según los algoritmos, a personas consultantes en los diferentes servicios de salud
que cumplan
con la definición de sintomático respiratorio. |
Todos
los
niveles de atención |
Número de personas consultantes investigados por
cualquiera de
los métodos indicados. Notificación al Ministerio de Salud. |
|
|||||
|
Búsqueda activa de sintomáticos y sintomáticos respiratorios en grupos de riesgo,
salas de emergencias, sitios centinela y actividades de atención primaria. |
Todos
los
niveles de atención |
Número de personas diagnosticadas por cualquiera de los métodos indicados. Notificación al Ministerio de Salud. |
|
||||||
|
Ministerio
de Salud |
Coordinar con los diferentes actores, en el abordaje
de emergencias sanitarias causadas por la TB, tanto a nivel local, como regional. |
Todos
los
niveles de atención |
Informe de la coordinación del abordaje de emergencias sanitarias. |
|
|||||
|
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa. |
Realizar identificaciones
de micobacterias, así como pruebas de resistencia a drogas antituberculosas de primera y segunda
líneas. |
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa. |
Resultados de los ensayos
realizados, así como
informes a las autoridades de Salud. |
|
|||||
|
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa. |
Realizar visitas técnicas (inspecciones de calidad) a la red nacional de Laboratorios. |
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa. |
Hallazgos de la visita dirigidos a la Comisión Nacional de Tuberculosis y Dirección de Garantía de Acceso
a los Servicios de Salud del Ministerio de Salud
y CCSS |
|
|||||
|
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa. |
Asegurar la calidad
(Programas de ensayos de aptitud) del diagnóstico de la TB realizado por la red nacional de Laboratorios. |
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología, Inciensa. |
Informe de los hallazgos dirigido
a las autoridades de Salud (Comisión Nacional de Tuberculosis y CCSS) |
|
|||||
|
Consultorio empresa |
de |
Búsqueda de sintomáticos respiratorios y sintomáticos y notificar al Ministerio de Salud, siguiendo
lineamientos establecidos por las autoridades de Salud. |
Médico de empresa |
Notificación
al Ministerio de Salud. |
||||
|
Consultorio Centros penitenciarios |
de |
Búsqueda de sintomáticos respiratorios y sintomáticos y notificar al Ministerio de Salud, siguiendo
lineamientos establecidos por las autoridades de Salud. |
Médico de centro penitenciario |
Notificación
al Ministerio de Salud. |
||||
Tratamiento
|
Actor |
Actividades |
Responsable |
Productos esperados |
|
Caja Costarricense de Seguro Social |
Asegurar la disponibilidad de tratamiento y el cumplimiento del TAES, así como la evaluación de la eficacia del
tratamiento. |
Caja Costarricense de
Seguro Social |
Informe sobre la disponibilidad de tratamiento y el cumplimiento del TAES, así como la evaluación de la eficacia del tratamiento dirigido a la Comisión Nacional de Tuberculosis. |
|
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología |
Detección de resistencias a antibióticos de primera y segunda líneas |
Centro Nacional de Referencia de Micobacteriología |
Notificación al Ministerio de Salud, al Ministerio de Justicia y Paz, Caja Costarricense del Seguro Social |
Vigilancia epidemiológica
|
Actor |
Actividades |
Responsable |
Productos esperados |
||||
|
Caja Costarricense
de Seguro
Social, Ministerio de Salud |
Reunión trimestral para el registro, análisis y seguimiento de casos |
Caja Costarricense de
Seguro Social, Ministerio de Salud |
Informes o bitácoras de las reuniones y listas de asistencia. Enviar a la Comisión Nacional de TB. |
||||
|
Caja Costarricense
de Seguro
Social, Ministerio de Salud |
Envío trimestral del libro de registro o su correspondiente digital de casos
de TB. |
Nivel local
y
regional |
Libro de registro de casos actualizado. En caso de incumplimiento, el responsable recibirá una nota de apercibimiento o lo que corresponda. |
||||
|
Caja Costarricense
de Seguro
Social, Ministerio de Justicia y Paz |
Investigación de contactos según se indica en esta
norma. |
Caja Costarricense de
Seguro Social, Ministerio de
Justicia y
Paz, Ministerio de Salud |
Informe
al Ministerio de Salud de investigación de contactos realizada por parte de los niveles
Local y Regional. |
||||
|
Todos
los niveles de atención |
Notificar a la Comisión
Nacional de TB sobre
situaciones de incumplimiento a la norma. |
Comisión Nacional de Tuberculosis |
Documentar el análisis de la situación, generar indicaciones específicas a
los actores
involucrados y solicitar informe de resultados (acatamiento) según el nivel
de
atención que corresponda. |
|
||||
6. ANEXOS
6.1.0 Definición
operativa de caso
Definición
operativa de caso
Búsqueda pasiva
Sintomático Respiratorio
Persona mayor de 10 años
Tos con expectoración y
/o Hemoptisis.
Por dos semanas o más
Búsqueda activa
Sintomático
Respiratorio:
Persona mayor de 10 años
Tos
con expectoración, sin tomar en cuenta el número de días de evolución de ésta.
6.2.0
Diagnóstico de Sintomático Respiratorio
6.2.1
Diagnóstico de Sintomático
6.3.0
Esquema de tratamiento acortado
Casos
Nuevos, recaídas y antes tratados (hasta contar con resultado de biología
molecular o cultivo y PSA- 2RHEZ/4(RH)3
Esquema con
medicamentos no combinados
Fase
Inicial
|
Medicamento |
Vía |
Dosis
diaria (Lunes a sábado) |
Dosis
máxima |
|
Rifampicina
(R) |
Oral |
10 mg/kg 2 cápsulas 300 mg |
600 mg |
|
Isoniacida (H) |
Oral |
5 mg/Kg 1 tableta 300
mg |
300 mg |
|
Etambutol
(E) |
Oral |
20 mg/Kg 3 tabletas 400mg |
2000 mg |
|
Pirazinamida
(Z) |
Oral |
25 mg/Kg 3 tabletas 500mg |
2000 mg |
Dosis
diaria de lunes a sábado, estrictamente supervisado por el personal de salud de
preferencia en el establecimiento, excepto en los siguientes casos: invalidez,
pacientes agudamente enfermos o con comorbilidades asociadas. Para zonas de
difícil acceso solicitar colaboración para la supervisión del tratamiento a un
líder comunitario u otra persona adecuadamente capacitada, a quien el
funcionario entregará el tratamiento y dará seguimiento una vez por semana.
Auto
administrado solamente el sábado (y domingo si el esquema es modificado) Todos
los medicamentos deben ser administrados en una sola toma dos horas después de
desayunar.
En enfermos
con menos de 50 Kg. de peso la dosis de medicamentos se calcula en relación al
peso del paciente.
Si al
finalizar la fase inicial de tratamiento si el resultado de la baciloscopía
persiste positiva se debe:
? Realizar
cultivo y PSA (si éste es positivo con más de treinta colonias)
? Alargar
un mes más la fase inicial con cuatro medicamentos e inmediatamente pasar a la
fase de continuación.
Una vez se
tenga el resultado del cultivo, si éste es positivo y se evidencia resistencia
(mono, poli o multirresistencia) derivar este paciente con el neumólogo del
Hospital Nacional o
Regional
correspondiente.
Si el
resultado del cultivo es negativo continuar con el esquema de tratamiento
correspondiente a la fase de continuación.
Esquema con
medicamentos no combinados
Fase
de continuación
|
Medicamento |
Vía |
Dosis
intermitente (3 veces por semana) |
Dosis
Máxima |
|
Rifampicina
(R) |
Oral |
10 mg/Kg 2 cápsulas 300mg |
600 mg |
|
Isoniacida (H) |
Oral |
10 mg/Kg 2 tabletas 300mg |
600 mg |
Dosis intermitente tres
veces por semana: lunes, miércoles y viernes estrictamente supervisado.
Administrados en una
sola toma dos horas después de desayunar.
Para
algunos tipos de TB extrapulmonar o enfermos coinfectados con VIH el
tratamiento puede ser modificado por el médico especialista.
6.3.1
Seguimiento a pacientes nuevos TBP con tratamiento acortado
6.4.0 Esquema
pediátrico con medicamentos no combinados
Fase
inicial
|
Medicamento |
Vía |
Dosis
diaria (Lunes
a sábado) |
Dosis
máxima Ajustar
dosis en IR |
|
Rifampicina
(R) Suspensión 100 mg/cdta |
Oral |
10 -20
mg/kg |
60 mg |
|
Isoniacida (H) |
Oral |
10 -15
mg/kg |
30 mg |
|
Etambutol
(E) |
Oral |
15-25 mg/Kg |
2500 mg |
|
Pirazinamida
(Z) |
Oral |
20-40 mg/kg |
2000 mg |
Dosis
diaria de lunes a sábado, estrictamente supervisado por el personal de salud de
preferencia en el establecimiento. Para zonas de difícil acceso solicitar
colaboración para la supervisión del tratamiento a un líder comunitario u otra
persona adecuadamente capacitada, a quien el funcionario entregará el
tratamiento y dará seguimiento una vez por semana.
Auto
administrado solamente el sábado (y domingo si el esquema fue modificado)
Todos los
medicamentos deben ser administrados en una sola toma dos horas después de
desayunar.
Se
recomienda administrar suplemento con Piridoxina: 1 - 2 mg/kg/24h (puede
disminuir los niveles de Isoniacida)
Pacientes
con peso menor a 50 kg pueden no tolerar dosis mayores a 500 - 750 mg/día.
Esquema
acortado con medicamentos no combinados
Fase de continuación
|
Medicamento |
Vía |
Dosis
intermitente (3 veces por semana) |
Dosis
Máxima |
|
Rifampicina
(R) Suspensión 100 mg/cdta |
Oral |
8-12 mg/Kg |
600 mg |
|
Isoniacida (H) |
Oral |
8-12 mg/Kg |
300 mg |
Dosis
intermitente tres veces por semana: lunes, miércoles y viernes estrictamente
supervisado.
Administrados
en una sola toma dos horas después de desayunar.
Para
algunos tipos de TB extrapulmonar o enfermos coinfectados con VIH el
tratamiento puede ser modificado por el médico especialista.
6.5.0 Efectos adversos en el adulto
|
Droga
y Presentación |
Efectos
Adversos |
|
Isoniacida (H) bactericida |
Hepatotoxicidad: más frecuente en alcohólicos y mayores de 35 años. Que puede
aumentar junto
con Rifampicina. Neuropatía periférica:
más frecuente en pacientes desnutridos, alcohólicos, ancianos y embarazados. Puede aumentar
niveles de carbamacepina, difenilhidantoína y
anticoagulantes y benzodiacepinas. Reacciones
cutáneas |
|
Rifampicina
(R) bactericida esterilizante |
Intolerancia digestiva
(Irritación gastrointestinal) Hipersensibilidad cutánea (Prurito) Trombocitopenia Hepatotoxicidad Reacción
similar a gripe Aumenta
el metabolismo (disminuye efectividad) de, glucocorticoides, anticoagulantes cumarínicos, agentes hipoglicemiantes orales,
antiarrítmicos, anticonvulsivantes, teofilina, ketoconazole, metadona, anticonceptivos orales |
|
Etambutol
(E) bacteriostático |
Neuritis
óptica retrobulbar: disminución de la agudeza visual,
pérdida de la percepción de colores verde
y rojo. |
|
Pirazinamida
(Z) esterilizante |
Artralgias Hiperuricemia Hepatitis Hiperglicemia. |
|
Estreptomicina
(S) bactericida |
Ototoxicidad:
disfunción vestibular,
vértigo y disfunción auditiva (disminución de la audición). |
En caso de
presentarse un efecto adverso a los Antifímicos el paciente debe referirse al
especialista.
6.5.1
Efectos adversos en el niño
|
Droga
y Presentación |
Efectos
Adversos |
|
Isoniacida (H) |
Hepatitis Elevación de enzimas hepáticas Hipersensibilidad |
|
Rifampicina
(R) |
Vómitos Hepatitis Trombocitopenia Reacción
similar a gripe. Color naranja en líquidos corporales |
|
Etambutol
(E) |
Neuritis óptica
retrobulbar: disminución de la agudeza
visual, pérdida
de la percepción de colores verde
y rojo. Trastornos gastrointestinales Hipersensibilidad No
usar en niños menores de 6 años por
la dificultad de monitoreo. |
|
Pirazinamida
(Z) |
Hepatotoxicidad Hiperuricemia. |
|
Estreptomicina
(S) |
Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad
Brote cutáneo Ototoxicidad Neuropatía periférica |
En caso de presentarse un efecto adverso a los
Antifímicos el paciente debe referirse al pediatra
6.5.2 Manejo de eventos adversos
|
Efecto
secundario |
Medicamento (s)
Probablemente responsable |
Manejo |
|
Menor |
|
Continuar con
el tratamiento anti TB, vigilancia del paciente |
|
Anorexia, nausea,
dolor abdominal |
Rifampicina,
INH |
Dar los medicamentos dos
horas
después desayunar. |
|
Dolores
articulares |
Pirazinamida |
Aspirina Alopurinol
en caso
de hiperuricemia |
|
Sensación
de quemadura en los pies,
parestesias, pérdida de sensibilidad |
INH |
- Vit B6: 50 mg/día
en forma preventiva, especialmente para pacientes desnutridos, alcohólicos, ancianos y embarazadas -Vit B6 o Piridoxina: 100 mg diario
en caso de neuropatía. |
|
Orina
color anaranjada |
Rifampicina |
Brindar educación al paciente |
|
Prurito
Erupción |
Estreptomicina, Etambutol, Pirazinamida, Rifampicina INH |
Descartar otra causa (sarna) Sólo prurito: Antihistamínico. Erupción:
referir al especialista |
|
Mayor |
|
Interrumpir el esquema de tratamiento y referir en forma urgente
el paciente al Hospital de Referencia directamente al Servicio de Neumología. |
|
Prurito,
erupción y descamación (dermatitis exfoliativa) (Síndrome de Stevens-Johnson) Vértigo, sordera, ataxia Ictericia
(sospecha de hepatitis tóxica
aguda) anorexia, náuseas, vómitos, aumento del hígado
y dolor en el hipocondrio derecho) Reacciones
generalizadas: shock,
fiebre, púrpura, insuficiencia renal
aguda |
||
6.5.3
Esquema de desensibilización en el adulto según medicamento
|
Medicamento/mg |
Día1 |
Día2 |
Día3 |
Día4 |
Día5 |
Día6 |
|
H
R Z E |
50 100 250 200 |
100 200 500 400 |
150 300 750 600 |
200 400 1000 800 |
250 500 1250 1000 |
300 600 1500 1200 |
6.5.4
Esquema de desensibilización en el niño según medicamento
|
Medicamento/mg |
Día
1 |
Día2 |
Día
3 y siguientes |
|
H
R Z E |
50 75 250 100 |
100 150 500 400 |
300 450-600 Dosis total Dosis total |
6.6.0
Investigación de contactos en niños
6.7.0
Investigación de contactos en adultos (10 años o más)
6.8.0 Formularios PTB
6.8.1
Boleta de notificación individual de Vigilancia Epidemiológica VE-01
6.8.2 Consolidado
mensual de SR
El médico registra los
SR detectados en EDUS a través del código Z030.
La auxiliar de
enfermería detecta al SR, lo registra en su nota para que el médico realice el
registro a través del código antes mencionado.
El ATAP registra los SR
detectados durante la visita domiciliar en la agenda diaria y en el cuadro 20.
Mensualmente el equipo
responsable obtendrá el total de SR detectados, para dar seguimiento al
cumplimiento de la meta por EBAIS y del área de salud a través de la revisión
de los cubos en EDUS.
Cotejará el No. de SR
detectados con el libro de laboratorio para corroborar que mínimo el 95% de
éstos han sido examinados.
Registro
mensual de SR
|
Total de SR detectados /EBAIS (1) |
Total de SR examinados /EBAIS (2) |
Meta
mensual (3) |
%Cumplimiento
de meta (4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Instructivo para llenar
el formulario de Sintomáticos Respiratorios
1. Registrar por EBAIS
el No. de SR detectados
2. Registrar por EBAIS
EL No. de SR examinados
3. Registrar por EBAIS
la meta mensual
4.
Calcular el cumplimiento de la meta por EBAIS
6.8.3 Agenda diaria
para el registro de SR detectados por el ATAP en la visita
Domiciliar
6.8.4 Formulario de
registro de búsqueda activa en zonas y grupos de riesgo
Área de salud:
Equipo responsable:
Fecha:
Nombre
de la zona o grupo de riesgo:
|
Anote el nombre de la o las personas entrevistadas |
Marque con una x Personas con tos y flema SI NO |
Marque
con una x Recogió muestras SI NO |
Entregó
Muestras al laboratorio SI NO |
Firma de
la Persona
entrevistada |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.8.5
Formulario de auditoria de SR
INSTRUMENTO PARA
REALIZAR AUDITORÍAS A SR (10 años o más)
Nombre del enfermo: .......................
No. de Expediente: ..............
Domicilio: .................
Fecha de captación como
SR: ---------------------------------------
Tarea: identificar las
razones por las cuales el paciente no recolectó las 3 muestras de esputo
Paciente fue mal
captado por el personal de salud, se verifica que no cumplía con la definición
de SR
Le dieron tratamiento y
se le quitó la tos
Paciente persiste con
sintomatología pero por diferentes razones no pudo entregar muestras en el EBAIS
Acciones
Paciente descartado
como SR
Paciente se retoma para
estudio porque persiste con sintomatología.
Firma
de la persona que realiza la auditoría: ______________________________
6.8.6
Monitoreo de expedientes en pacientes con enfermedades crónicas
INSTRUMENTO DE
MONITOREO DE EXPEDIENTES PARA VERIFICAR LA CORRECTA APLICACIÓN DE LA DEFINICION
DE SR EN PACIENTES CON
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Nombre del enfermo: .......................
No. de Expediente: ..............
Domicilio: .................
Tipo
de Enfermedad---------------------------------------
|
Tarea: Verificar en
expediente si el paciente con enfermedad respiratoria o crónica, atendido por
el médico cumple con la definición de sintomático
respiratorio, si es así, verifica si fue tamizado por BK o no. |
Equipo responsable PTB:
Si cumple con la
definición de Sintomático Respiratorio y no se le han solicitado las muestras
de esputo por BK, ¿qué causas lo justifican?
Si fue registrado y no
cumple con la definición de SR, o si no se consignan los datos en el
expediente, ¿Qué acciones se van a tomar al
respecto
Fecha de la revisión: .../.../...
Personas
que realizan la revisión:.......................
6.8.7
Monitoreo de expedientes en pacientes con enfermedades respiratorias altas
INSTRUMENTO DE
MONITOREO DE EXPEDIENTES PARA VERIFICAR LA CORRECTA APLICACIÓN DE LA DEFINICION
DE SR EN PACIENTES CON
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ALTAS
Nombre del enfermo: .......................
No. de Expediente: ..............
Domicilio: .................
Tipo
de Enfermedad---------------------------------------
|
Tarea: Verificar en
expediente si el paciente con enfermedad respiratoria o crónica, atendido por
el médico cumple con la definición de sintomático
respiratorio, si es así, verifica si fue tamizado por BK o no. |
Equipo responsable PTB:
Si cumple con la
definición de Sintomático Respiratorio y no se le han solicitado las muestras
de esputo por BK, ¿qué causas lo justifican?
Si fue registrado y no
cumple con la definición de SR, o si no se consignan los datos en el
expediente, ¿Qué acciones se van a tomar al
respecto
Fecha de la revisión: .../.../...
Personas
que realizan la revisión:.......................
6.8.8
Libro de registro de tuberculosis (hoja electrónica en Excel)
|
Fecha de registro |
No. de caso |
Primer Apellido |
Segundo Apellido |
Nombre |
Sexo |
Edad |
Edad en meses |
Provincia |
Cantón |
Distrito |
Otras Señas |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Nacionalidad |
No. de expediente |
No. de teléfono |
Región de Salud
MS |
Área Rectora MS |
Región de Salud CCSS |
Área de Salud CCSS |
Sintomático respiratorio |
Forma Clínica TB |
Tipo de TBE |
Categoría
de paciente |
|
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|
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|
|
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|
Tuberculosis
Bacteriológicamente Confirmada |
Tuberculosis
No Confirmada
Bacteriológicamente |
|
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|
Método
diagnóstico |
Fecha |
Otros
métodos diagnósticos |
Fecha |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tipo Esquema |
Centro donde inicia Tx |
Fecha Inicio Tx. |
Frotis Control Tx. |
Fecha |
Cultivo |
Fecha |
Condición Egreso |
Fecha |
Tamizaje VIH |
Fecha |
Resultado Prueba VIH |
Comorbilidades Asociadas |
Grupo Riesgo |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Resistencia
a Medicamentos de Primera
Línea |
Observaciones |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tipo de resistencia |
Medicamento |
Fecha |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diccionario datos Libro
de Registro Tuberculosis (TB)
Fecha de registro:
corresponde a la fecha en que se realizó el diagnóstico
No. de caso:
corresponde a un número consecutivo
Primer apellido: anote
el primer apellido del paciente en mayúscula. Segundo apellido: anote el
Segundo apellido del paciente en mayúscula
Nombre: anote bien
claro nombre del paciente en mayúscula. Verifique con documento de
identificación.
Sexo: seleccione 1 si
es masculino, 2 si es femenino.
Edad: en años, la que
corresponda en el momento del diagnóstico (número absoluto)
Edad en meses: la que
corresponda solo para menores de 1 año en el momento del diagnóstico
Provincia: seleccione
la provincia de residencia del paciente
Cantón: seleccione el
cantón de residencia del paciente
Distrito: seleccione el
cantón de residencia del paciente
Otras señas: anote la
dirección que corresponda a cada paciente
Nacionalidad:
seleccione la opción correspondiente, si no existe, anótela en "Otro"
dando doble click en esta opción para poder escribir.
No. expediente: anote
los números sin separar con guiones
No. teléfono: anote los
números sin separar con guiones
Región de Salud
Ministerio de Salud: seleccione la Región que corresponda según residencia del
paciente
Área Rectora de Salud
M.S.: seleccione el ARS que corresponda según residencia del paciente
Región de Salud CCSS:
seleccione la región de salud a la que se encuentre adscrito el paciente
Área de Salud CCSS:
seleccione el área de salud a la que se encuentre adscrito el paciente
Sintomático
Respiratorio (SR): seleccione 1 si es un SR, 2 si no es SR.
Forma clínica de TB:
seleccione 1 si es TBP, 2 si es TBE
Tipo de TBE: seleccione
la opción correspondiente, si no existe, anótela en "Otro" dando
doble click en esta opción para poder escribir.
Categoría de paciente:
seleccione 1 si es Caso Nuevo, 2 Recaída, 3 Fracaso, 4 Tratamiento después de
la pérdida en el seguimiento, 5 Otros
previamente tratados, 6
Historia desconocida de tratamientos previos.
Tuberculosis
Bacteriológicamente Confirmada
Baciloscopía por BAAR
esputo (+)
Baciloscopía por BAAR
esputo (++)
Baciloscopía por BAAR
esputo (+++)
Registrar esta opción
de una muestra procesada por Ziehl Neelsen o auramina
Cultivo esputo: positivo
Cultivo esputo: negativo
PCR esputo: detectado
PCR esputo: no detectado
Frotis aspirado
bronquial : positivo
Frotis aspirado
bronquial: negativo
Cultivo aspirado
bronquial: positivo
Cultivo aspirado
bronquial: negativo
PCR aspirado bronquial:
detectado
PCR aspirado bronquial:
no detectado
Cultivo LCR positivo,
cultivo LCR negativo, cultivo L. Pleural positivo, cultivo L. Pleural negativo,
cultivo L. articular positivo, cultivo L. articular negativo, cultivo L.
ascítico positivo, cultivo L. ascítico negativo, cultivo L. pericárdico
positivo, cultivo L. pericárdico negativo Cultivo Jugo Gástrico positivo,
cultivo jugo gástrico negativo, cultivo orina positivo, cultivo orina negativo,
cultivo sangre positivo, cultivo sangre negativo. cultivo pus positivo, cultivo
pus negativo
PCR LCR detectado, PCR
LCR no detectado, PCR L. pleural detectado, PCR L. pleural no detectado
PCR Otras muestras
dando doble click en esta opción para poder escribir.
Fecha: anote la fecha
que corresponda
TB No Confirmada
Bacteriológicamente
1 Nexo epidemiológico,
clínica y Rayos X
2. Nexo epidemiológico,
clínica, Rayos X y PPD
3. Nexo epidemiológico,
clínica y TAC
4. Histología
5. Otro dando doble
click en esta opción para poder escribir.
Fecha: anote la fecha
que corresponda
Tipo de Esquema:
seleccione 1 para acortado, 2 pediátrico, 3 retratamiento, 4 modificado (lo que
no corresponda a esquemas especiales incluidos en la Norma o al esquema
calculado a pacientes con menos de 50 Kg)
Centro donde inicia el
tratamiento: anote el nombre del Área de Salud u hospital según corresponda Fecha
de inicio de Tx.: anote la fecha que corresponda.
Frotis de control de
tratamiento:
Muestra esputo 2do mes (-), muestra esputo
2do mes número exacto, muestra esputo 2do (+), muestra esputo 2do (++), muestra
esputo 2do (+++)
Cultivo 2do mes
negativo, cultivo 2do mes positivo
Muestra esputo 3er mes (-), muestra esputo
3er mes número exacto, muestra esputo 3er (+), muestra esputo 3er (++), muestra
esputo 3er (+++)
Cultivo 3er mes
negativo, cultivo 3er mes positivo
Muestra esputo 5er mes (-), muestra esputo
5er mes número exacto, muestra esputo 5er mes (+), muestra esputo 5er mes (++),
muestra esputo
5er mes (+++)
Cultivo 5to mes
negativo, cultivo 5to mes positivo
Muestra esputo 6to mes (-), muestra esputo
6to mes número exacto, muestra esputo 6to mes (+), muestra esputo 6to mes (++),
muestra esputo
6to mes (+++)
Cultivo 6to mes
negativo, Cultivo 6to mes positivo
Muestra esputo 8vo mes (-), muestra esputo
8vo mes número exacto, muestra esputo 8vo mes (+), muestra esputo 8vo mes (++),
muestra esputo
8vo mes (+++)
Cultivo 8vo mes
negativo, cultivo 8vo mes positivo
Fecha: anote la fecha
que corresponda
Condición de egreso:
1 Curado BK-, 2
Tratamiento completo, 3 Fracaso, 4 Fallecido, 5 No evaluado, 6 Pérdida en el
seguimiento, 7 Traslado (Hospital al Área de Salud)
Fecha condición egreso:
anote la fecha en que el paciente concluye el esquema de tratamiento.
Tamizaje por VIH: 1 si
el paciente fue tamizado, 2 si no fue tamizado.
Fecha Tamizaje/VIH:
anote la fecha del resultado de la prueba.
Resultado de la prueba
VIH: 1 si es positivo y 2 si es negativo.
Otras enfermedades
asociadas: seleccione el nombre de la o las enfermedades asociadas
Grupo de riesgo:
1.migrante, 2. indígena, 3. privado libertad, 4. personal de salud, 5.
Otro" dando doble click en esta opción para poder escribir.
Resistencia a
medicamentos de primera línea seleccione: Sensible, Monorresistencia,
Polirresistencia, Multirresistencia , XDR (extensamente resistente)
Medicamento: anotar el
nombre o los nombres de los medicamentos: Isonicida, rifampicina, pirazinamida,
etambutol, kanamicina, levofloxacina,
otro " dando doble
click en esta opción para poder escribir.
Fecha: anotar fecha
prueba PSA.
Observaciones: anote
cualquier cosa en relación al paciente que considere relevante.
6.8.9
Libro de registro del laboratorio
|
No.
conse- Cutivo (1) |
Fecha Recibido (2) |
Fecha
de reporte (3) |
Nombre
completo del paciente (4) |
No. asegurado
/ No. de Expediente (5) |
Sexo M/F (6) |
Edad (7) |
Domicilio
(8) |
No.
teléfono (para localizar) (9) |
Tipo de muestra (10) |
Resultados Xpert/ Frotis/Cultivo (11) |
Razón del Examen
(12) |
Calidad
de la muestra (13) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
** Anote la razón del examen, si es para diagnóstico del sintomático respiratorio (Dx) o para control de tratamiento (CTx)
Instructivo para llenar
el Libro de Registro de Laboratorio
Cada laboratorio de
nivel primario y secundario debe tener un cuaderno exclusivo para el registro
de muestras de tuberculosis que incluya la
siguiente información:
1. Número consecutivo
de muestra: es el número que en el consecutivo se le da a cada muestra.
2. Fecha de recibo:
fecha en que ingresa la primera muestra al laboratorio
3. Fecha de reporte:
Fecha en la que el laboratorio emite el reporte con el resultado positivo o
negativo de las muestras analizadas.
4. Nombre completo del
paciente: que incluya los dos apellidos
5. Número de asegurado
o número de expediente
6. Sexo: femenino o
masculino.
7. Edad: en años
8. Domicilio: lugar
donde reside el paciente en la actualidad
9. Número de teléfono:
donde se pueda localizar la persona
10. Tipo de muestra:
esputo, muestra tomada a través de broncoscopia, lavado gástrico, hisopado
laríngeo, orina, sangre, líquido cefalorraquídeo, otros.
11. Resultados de
xpert, frotis y o cultivo: se registra a cada paciente una vez.
12. Razón del examen:
según sea el caso: diagnóstico del SR o control de tratamiento,
13.
Calidad de la muestra: salivosa, mucoide, mucopurulenta o sanguinolenta.
6.8.10 Base farmacia
Casos
Consecutivo: registre
el número de caso según corresponda
No. expediente:
registre los números sin omitir 0 y sin guiones
Nombre y apellidos del
paciente: registre apellido 1, apellido2, Nombre. En mayúscula y sin tildes
Sexo: seleccione
masculino, femenino
Edad en años: la que
corresponda en el momento del diagnóstico (aplica para mayores de 1 año)
Edad en meses: la que
corresponda en el momento del diagnóstico (aplica solo para menores de 1 año)
Escolaridad: seleccione
analfabeto, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa,
secundaria incompleta, universidad completa, universidad incompleta
Peso: registrar el peso
del paciente en Kgrs
Provincia: elegir una
opción de la lista desplegable
Cantón: elegir una
opción de la lista desplegable
Distrito: elegir una
opción de la lista desplegable
Unidad programática:
registre o seleccione de la lista desplegable
Área de Salud: elegir
de la lista desplegable
Región de salud: elegir
de la lista desplegable
Forma clínica de TB:
seleccione Pulmonar, Extrapulmonar
Categoría de paciente:
seleccione Caso Nuevo, Recaída, Fracaso, Tratamiento después de la pérdida en
el seguimiento, Otros previamente tratados, Historia desconocida de
tratamientos previos.
Esquema de tratamiento:
seleccione acortado, pediátrico, modificado (aquellos que no correspondan a
esquemas especiales incluidos en la Norma o al esquema calculado a pacientes
con menos de 50 Kgrs)
Modificación del
esquema de tratamiento: seleccione Sí o No
Fecha de la
modificación: debe de ingresarse la fecha con el formato dd/mes/año
Medicamentos
antifímicos indicados: seleccione el esquema convencional que corresponda
Medicamentos
antifímicos indicados (otros esquemas): registrar los medicamentos en el
esquema utilizado
Fecha de inicio de la
fase inicial: debe de ingresarse la fecha con el formato dd/mes/año
Ampliación de la fase
inicial: seleccione Sí o No
Fecha de la ampliación
de la fase inicial: anótela según corresponda
Fecha
de inicio de la fase de continuación: debe de ingresarse la fecha con el formato
dd/mes/año
Enfermedades asociadas:
ninguna, seleccione según corresponda de las opciones anotadas o registre la
enfermedad si no corresponde a ninguna de las opciones anteriores
Otros medicamentos que
utiliza el paciente: registre el nombre de otros medicamentos
Interacciones
medicamentosas: seleccione Sí o No
Ver selección de
opciones de registro en base de datos para:
TAES en otras Áreas de
Salud
Casos especiales
Contactos
6.8.11Ficha
de control de tratamiento
|
Mes
Tratamiento |
Días |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
|
|
|
|
|
|
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|
Fase
continuación
|
Mes
tratamiento |
Días |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
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Instructivo para llenar
la ficha de control de tratamiento
Fase inicial
Nombre completo del
paciente: anotar el nombre y apellidos
Edad: en años
Sexo: marcar con un
check la casilla correspondiente a masculino o femenino
Tipo de paciente:
marcar en la casilla correspondiente si el paciente corresponde a un caso:
nuevo, recaída, fracaso o crónico.
Esquema prescrito:
marcar en la casilla correspondiente si es: acortado, Retratamiento o pediátrico
Mes de tratamiento: en
la columna del lado izquierdo anotar el nombre del mes en que el paciente
inicia el tratamiento. Y en la fila marcar con check el día en que el paciente
inicia la toma del medicamento (Los números se harán corresponder con los días
de la semana). Recordar que en la fase inicial los medicamentos se toman de
lunes a sábado. Se descansa domingo.
Fase continuación
Esquema prescrito:
marcar en la casilla correspondiente si es: acortado, Retratamiento o pediátrico
Mes de tratamiento: en
la columna del lado izquierdo anotar el nombre del mes en que el paciente
inicia el tratamiento. Y en la fila marcar con check el día en que el paciente
inicia la toma del medicamento (Los números se harán corresponder con los días
de la semana). Recordar que en la fase de continuación los medicamentos se
toman de lunes, miércoles y viernes. Se descansa martes, jueves, sábado y
domingo.
6.8.12
Hoja de referencia y contrareferencia adulto (10 años o más)
|
Datos
del Paciente: |
N.
de Expediente |
|
|||||||
|
Paciente: |
|
||||||||
|
Edad: |
Fecha
Nacimiento: |
|
|||||||
|
Dirección: |
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
Fecha
ingreso al
hospital: |
Fecha
egreso hospital: |
Tratado
en el servicio de: |
|
||||||
|
Sexo: |
Escolaridad: |
Profesión: |
|
||||||
|
Trabaja:
Si( ) No( ) |
Estado civil: |
Teléfono: |
|
||||||
|
Nacionalidad: |
Tiempo
de Vivir en el País: |
|
|||||||
|
Peso Kg: |
|
||||||||
|
Categoría
del Paciente: |
|
|
|||||||
|
Examen
diagnóstico: |
Fecha: |
||||||||
|
Tamizaje
por VIH: Sí No: |
Resultado de la prueba: Fecha: |
||||||||
|
Resistencia
a medicamentos |
Si: No: |
Tipo: |
|||||||
|
Medicamento |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
Tratamiento
Indicado:
|
Acortado |
|
Modificado |
|
Otro |
|
Fecha
de inicio del tratamiento: |
|
Fecha
de inicio de la II Fase: |
Observaciones:
Firma de médico:
Código:
6.8.13 Hoja de
referencia y contrareferencia de un caso pediátrico
Establecimiento de
salud:
Cód.
Datos
del paciente
|
Nombre: |
|
Edad: |
|
Sexo: |
|
No.
expediente o No. cédula: |
|
Peso Kg: |
|
Nombre
de la madre: |
|
Nombre
del padre: |
|
No.
teléfono: |
|
Nacionalidad: |
|
Tiempo
de vivir
en el país: |
|
Examen
diagnóstico: |
Fecha: |
|
|
Tamizaje
por VIH: Sí No: |
Resultado de la prueba: Fecha: |
|
|
Resistencia
a medicamentos |
Si: No: |
Tipo: |
|
Medicamento |
|
|
|
|
|
|
Tratamiento
Indicado:
|
Acortado |
|
Modificado |
|
Otro |
|
Fecha
de inicio del tratamiento: |
|
Fecha
de inicio de la II Fase: |
Observaciones:
Firma
de médico: ___________________________ Código: ________________________________
6.8.14 Ficha de
investigación de contactos
Nombre del
establecimiento (1):
Fecha
del diagnóstico del caso TB confirmado (2):
|
Nombre
(3) |
Edad (4) |
SR (5) |
Exámenes
diagnósticos solicitados (6) |
Fecha
de inicio quimioprofilaxis (7) |
Grupo de riesgo (8) |
||||
|
Sí |
No |
Metodología diagnóstica |
Resultado |
Rx |
PPD |
||||
|
|
|
|
|
Xpert |
|
|
|
|
|
|
BAAR |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
Xpert |
|
|
|
||
|
BAAR |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
Xpert |
|
|
|
||
|
BAAR |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
Xpert |
|
|
|
||
|
BAAR |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
Xpert |
|
|
|
||
|
BAAR |
|
|
|
||||||
Solo para personal de
salud:
No acepto recibir
tratamiento profiláctico
.............. Firma
Instructivo
Ficha de investigación
de contactos
1. Nombre del
establecimiento a donde pertenece el caso confirmado de TB y en donde se
realiza la investigación de contactos
2. Fecha del
diagnóstico del caso confirmado: día, mes y año
3. Nombre: nombre
completo de cada uno de los contactos investigados
4. Edad. Anotarla en
años o meses según corresponda
5. Si el contacto
cumple con la definición de SR: marque con un check en las casilla
correspondiente
6. Registre el
resultado del examen diagnóstico con un check según corresponda
7. Registre la fecha:
día, mes y año del inicio de la quimioprofilaxis
8.
Grupo de riesgo: anotar el grupo de riesgo si corresponde
6.8.15 Consentimiento
informado
CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA REALIZAR LA PRUEBA DE ELISA A
ENFERMOS DE
TUBERCULOSIS AMBAS FORMAS
Yo
..............................
# Cédula
...........................
Edad:
.............................
Vecino(a) de
..........................
Declaro que he sido
informado respecto a la importancia que tiene realizar la prueba de ELISA para
descartar o confirmar coinfección Tuberculosis- VIH/SIDA y que voluntariamente
he aceptado que se me realice la misma.
Nota:
En caso de menores de
edad, el padre o tutor será quien firme el consentimiento informado.
Este documento será
anexado al expediente clínico del paciente.
Firma
del padre o encargado: ......................
6.8.16 Formularios
auditorías
6.8.16.1 Auditoría
Abandono
Región de Salud:
Establecimiento de
Salud:
Nombre del paciente:
Edad:
Tipo de caso
Nuevo
Antes tratado
Recibió tratamiento
supervisado:
Sí.
Describa modalidad:
......................................
......................................
No.
Razones por las cuales
no fue supervisado:
......................................
......................................
......................................
Estrategias
implementadas por el personal del área de salud una vez identificada la
interrupción del tratamiento para evitar declarar al paciente en abandono.
Fecha de la
interrupción del tratamiento
|
Tipo de actividad |
Fecha |
Resultados obtenidos |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Comisión Vigilancia
Epidemiológica Interinstitucional
Análisis de causas
Justificación del
abandono:
6.8.16.2 Auditoría de
Fracaso
Región de Salud:
Establecimiento de
Salud:
Nombre del paciente:
Edad:
Tx. supervisado:
Sí
Describa modalidad:
.....................................
.....................................
.....................................
........
No
Razones por las cuales
no fue supervisado:
.....................................
.....................................
.....................................
........
Esquema de tratamiento
Estandarizado
Otro
BAAR de control según
Normas:
Fecha de realizadas y
resultado:
Resultado cultivo y PSA:
Citas de control mensual
Sí
|
Hallazgos
relevantes/Enf. Asociadas |
Fechas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No
Razones por las cuales
se brindaron citas mensuales de seguimiento:
.....................................
.....................................
.....................................
........
Comisión Vigilancia
Epidemiológica
Análisis de causas
Justificación del
fracaso:
6.8.16.3 Auditoría del
Fallecido
Región de Salud:
Establecimiento de
Salud:
Nombre del paciente:
Edad:
Fecha de inicio de
síntomas:
Fecha del diagnóstico:
Fecha de inicio de
tratamiento:
Recibió tratamiento
supervisado:
Sí.
Describa modalidad:
.....................................
.....................................
.....................................
........
No.
Razones por las cuales
no fue supervisado:
.....................................
.....................................
.....................................
........
Enfermedades asociadas:
DM
Ca VIH/SIDA
Otras
Citas de control mensual
Sí
|
Hallazgos
relevantes |
Fechas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No
Razones por las cuales
se brindaron citas mensuales de seguimiento:
.....................................
.......................................
.......................................
.......
Anotar la causa Básica
de defunción: ......................
Comisión Vigilancia
Epidemiológica Interinstitucional
Análisis de causas
Justificación del
fallecimiento:
.8.17 Consentimiento
informado para la administración de
Quimioprofilaxis
Yo
..................................
.................
Número de cédula
.....................................
.............
Edad: ...............
Vecino(a) de
.....................................
............
Trabajador de salud del
establecimiento: ...............
Declaro que he sido
informado respecto a la importancia que tiene la administración de la
quimioprofilaxis una vez descartada enfermedad activa
Acepto tomar
quimioprofilaxis y aceptar que la misma sea supervisada por el personal de
salud o líder comunitario
...............
Firma:
No acepto tomar
quimioprofilaxis:
.............
Firma
Nota:
En caso de menores de
edad, el padre o tutor será quien firme.
Firma del padre o
encargado:
...........
Este documento será
anexado al expediente clínico del paciente.
6.8.18 Guía de atención
farmacéutica para pacientes con Tuberculosis
Primera Intervención
Datos de Identificación
Fecha:
Nombre:
Edad:
Peso: kg
Nivel escolaridad:
Ocupación:
Teléfono:
Dirección:
Tipo de Tuberculosis
Pulmonar BK + ( )
Pulmonar otros Métodos
Diagnósticos (__)
Extrapulmonar (__)
Categoría de paciente:
Caso Nuevo (_)
Recaída (__)
Fracaso (__)
Abandono Recuperado (__)
Traslado (__)
Tipo de Esquema
Acortado (__)
Pediátrico (__)
Modificado (__)
Fechas de intervención
Fecha de inicio del
tratamiento
Fecha de término de la
fase inicial
Fecha del quinto mes de
tratamiento
Estudio de contactos
Se realizó estudio de
contactos
Sí ____ No ____
Educación sobre la
enfermedad
Conoce su diagnóstico
SI NO ___
Educación de la
enfermedad: Definición, síntomas y signos, formas de transmisión, cuidados
especiales (medidas preventivas y recomendaciones)
SI NO
Educación sobre la
terapia farmacológica:
Nombre del medicamento,
uso terapéutico, dosis, efectos secundarios, recomendaciones especiales y
adherencia
|
Nombre
de Medicamento |
Si |
NO |
|
Rifampicina
300 mg |
|
|
|
Isoniacida 300 mg |
|
|
|
Etambutol
400 mg |
|
|
|
Nombre
de Medicamento |
Si |
NO |
|
Pirazinamida
500 mg |
|
|
|
Estreptomicina
1 g |
|
|
|
Piridoxina
50 mg |
|
|
|
Famotidina
40 mg |
|
|
Otros:
Antecedentes Patológicos
Diabetes ( )
Hipertensión ( ) Coinfección VIH-SIDA ( )
Otros
Otros medicamentos que
utiliza el paciente
Insulina ( )
Antiretrovirales ( ) Anticonceptivos Orales ( )
Antihipertensivos ( )
Anticonvulsivantes ( )
Otros
Interacciones
Medicamentosas
SI ( ) NO ( )
Cuáles:
Explicación sobre la
modalidad del tratamiento (Estrictamente Supervisado)
EBAIS( )
Domicilio ( )
Líder comunitario ( )
Justifique
Nombre del encargado de
administrar el medicamento
Identificación de
factores de riesgo:
|
Factor
riesgo |
SI |
NO |
Observaciones |
|
Barreras de
comunicación (dificultades visuales, auditivas, idiomáticas y cognitivas) |
|
|
|
|
Consumo (alcohol, drogas,
tabaco) |
|
|
|
|
Tiene estilos de
vida
saludable (alimentación, ejercicios) |
|
|
|
|
Dispone
de ayuda
humana |
|
|
|
|
Trabaja |
|
|
|
|
Tiene domicilio fijo |
|
|
|
|
Condición socioeconómica baja |
|
|
|
|
Paciente
con abandono de tratamiento previo |
|
|
|
Médico tratante .
Nombre y firma del
farmacéutico .
Nombre y firma del
paciente, encargado o cuidador .
6.8.18.1 Guía de
atención farmacéutica para pacientes con Tuberculosis
Segunda Intervención
Datos de Identificación
Fecha:
Nombre:
Peso: kg
Resultado de
baciloscopía en el segundo mes
Positivo
________Negativo
Conocimiento adquirido
sobre la enfermedad
Conoce sobre la
enfermedad: Definición, síntomas y signos, formas de transmisión, cuidados
especiales (medidas preventivas y recomendaciones)
SI NO
Conocimiento sobre la
terapia farmacológica:
¿Ha tomado diariamente
el tratamiento? Si No
¿Por qué?
¿Dónde toma el
tratamiento?
¿A qué hora toma el tratamiento?
¿Cómo lo toma?
¿Cómo le va? (nota el
efecto)
Nota algo extraño
relacionado con la toma del tratamiento?
Conoce el nombre del
medicamento, uso terapéutico, dosis, efectos secundarios, recomendaciones
especiales y adherencia
|
Nombre
Medicamento |
SI |
NO |
Observaciones |
|
Rifampicina
300mg |
|
|
|
|
Isoniacida 300mg |
|
|
|
|
Ethambutol
400mg |
|
|
|
|
Pirazinamida
500mg |
|
|
|
|
Estreptomicina
1g |
|
|
|
|
Piridoxina
50mg |
|
|
|
|
Famotidina
40mg |
|
|
|
Tiene adherencia al
tratamiento? Si No
Educación sobre la fase
de continuación
Educación sobre cambio
de terapia medicamentosa SI NO
Educación sobre dosis y
horario de tratamiento SI NO
Patologías recientes
Si ______ NO_________
Cuáles?
Tratamientos
farmacológicos recientes
Sí ________ No
__________ Cuáles? _________
Nuevas interacciones
medicamentosas
Sí ________ No
__________ Cuáles? _________
6.8.18.2 Guía de
atención farmacéutica para pacientes con Tuberculosis
Tercera Intervención
Datos de Identificación
Fecha:
Nombre: _
Peso: kg
Resultado de
baciloscopía en el quinto mes
Positivo Negativo
Resultado de
baciloscopía en el sexto mes
Positivo Negativo
Condición de Egreso.
Anote. 1= Curado BK (-)
2= Tratamiento Completo
3= Fracaso,
4= Fallecido
5= Traslado Saliente
6= Abandono Recuperado
(una sola columna).
Conocimiento sobre la
terapia farmacológica:
¿Completó todo el
tratamiento? Si No
¿Por qué?
¿Dónde tomó el
tratamiento?
¿A qué hora tomó el
tratamiento?
¿Cómo lo tomó? (ayunas)
¿Cómo le fue con la
toma del tratamiento? (nota el efecto clínicamente)
Notó algo extraño
relacionado con la toma del tratamiento? (molestias gástricas, alérgicas)
7- Conoce el nombre del
medicamento, uso terapéutico, dosis, efectos secundarios, recomendaciones
especiales y adherencia
|
Nombre
Medicamento |
SI |
NO |
Observaciones |
|
Rifampicina
300mg |
|
|
|
|
Isoniacida 300mg |
|
|
|
|
Piridoxina
50mg |
|
|
|
|
Famotidina
40mg |
|
|
|
¿Tuvo adherencia al
tratamiento? Si __No ____
Patologías recientes
(últimos 3 meses )
Sí No Cuáles?
Tratamientos
farmacológicos recientes (últimos 3 meses )
Sí No Cuáles
Nuevas Interacciones
Medicamentosas ((últimos 3 meses )
Sí No Cuáles
Evaluación sobre la
modalidad del tratamiento TAES
¿Cómo fue su
experiencia con la administración del tratamiento supervisado, con la atención
médica recibida, etc?
¿Se completó el
tratamiento de los contactos?
SI
NO , Justifique
Cambios identificados
en los factores de riesgo(pobreza extrema, alcoholismo,
drogadicción ,etc)
¿Cuáles?
Recomendaciones finales:
Vigilar por signos y
síntomas de la Tuberculosis al resto de la familia
Vigilar a sus
familiares por tos y flema de 2 semanas o más
Vigilar en su comunidad
por tos y flema de 2 semanas o más
Sensibilizar al
paciente para que participe en el EBAIS como apoyo con otros pacientes con
Tuberculosis (líderes comunidad)
¿Cómo ha sido su
experiencia con el encargado de administrarle el tratamiento?
¿Se ha dado seguimiento
a los contactos?
SI
NO Justifique
Cambios identificados
en los factores de riesgo:
¿Cuáles?
Médico tratante .
Nombre y firma del farmacéutico
Nombre y firma del
paciente, encargado o cuidador .
6.8.19 Ficha
clínico-epidemiológica de casos de Tuberculosis Resistente a
Fármacos
Identificación
Nombre y Apellidos
_______________________________________________________________
Número identificación
______________________
Fecha de Nacimiento
_______________________ Edad __________________
Sexo: M F
Provincia_____________________Cantón_______________________Distrito____________
Dirección exacta
____________________________________________________________________
Estado civil: Casado
Unión Libre Soltero Viudo Divorciado/
separado
Estado laboral:
Trabajando Jubilado Estudiante Desempleado
Región de Salud:
____________________ Área de Salud: ____________________
Hospital de adscripción:
________________________________________________
Fecha Boleta
Veo1____________________________________________________
Antecedentes
Tipo de tuberculosis:
Pulmonar Extrapulmonar
Categoría de paciente:
Nuevo Recaída Pérdida en el seguimiento Otro
Fecha del diagnóstico
de TB fármaco resistente: _____________
Tipo de resistencia:
Monorresistencia: ______
Polirresistencia:
_______
Multirresistencia:
______
Resistencia
Rifampicina______
Comorbilidades
asociadas: 1. ____________ 2. ____________ 3. ___________ 4.
___________
Resultado de la prueba
de VIH: Positiva ________ Negativa __________
No se realizó:
______________
Resultados de exámenes
diagnósticos:
|
Baciloscopía: |
Resultado |
Fecha |
Laboratorio
que realizó diagnóstico |
|
PCR |
|
|
|
|
Cultivo |
|
|
|
|
Otro
método molecular |
|
|
|
Resultado radiografía
de tórax:______________________________________________
Manejo propuesto al
paciente:
Esquema de tratamiento
indicado:
Individualizado
_______________________ Estandarizado
_________________________
Fecha de inicio de
tratamiento: _______________
Fecha de finalización:
______________________
Coordinación con el
equipo responsable en área de salud: Sí No
Funcionario responsable
de la supervisión de tratamiento: _____________________
Área de salud: _______________________________________________________
Resultados de exámenes
de control de tratamiento:
Baciloscopia:
|
Controles |
Fecha de Solicitud Examen |
Resultado Examen |
Fecha del Resultado |
Responsable |
|
2 mes |
|
|
|
|
|
4 mes |
|
|
|
|
|
6 mes |
|
|
|
|
|
8 mes |
|
|
|
|
|
10 mes |
|
|
|
|
|
12 mes |
|
|
|
|
|
14 mes |
|
|
|
|
|
16 mes |
|
|
|
|
|
18 mes |
|
|
|
|
|
20 mes |
|
|
|
|
|
22 mes |
|
|
|
|
|
24 mes |
|
|
|
|
Cultivo:
|
Controles |
Fecha de Solicitud Examen |
Resultado Examen |
Fecha del Resultado |
Responsable |
|
2 mes |
|
|
|
|
|
4 mes |
|
|
|
|
|
6 mes |
|
|
|
|
|
8 mes |
|
|
|
|
|
10 mes |
|
|
|
|
|
12 mes |
|
|
|
|
|
14 mes |
|
|
|
|
|
16 mes |
|
|
|
|
|
18 mes |
|
|
|
|
|
20 mes |
|
|
|
|
|
22 mes |
|
|
|
|
|
24 mes |
|
|
|
|
Rayos X Tórax:
|
Controles |
Fecha de Solicitud del examen |
Resultado Examen |
Fecha del Resultado |
Responsable |
|
2 mes |
|
|
|
|
|
4 mes |
|
|
|
|
|
6 mes |
|
|
|
|
|
8 mes |
|
|
|
|
|
10 mes |
|
|
|
|
|
12 mes |
|
|
|
|
|
14 mes |
|
|
|
|
|
16 mes |
|
|
|
|
|
18 mes |
|
|
|
|
|
20 mes |
|
|
|
|
|
22 mes |
|
|
|
|
|
24 mes |
|
|
|
|
Presentó RAFAS: Sí No
Tipo:
___________________________________________________________________________
Resultados de
tratamiento:
Curado BK negativo
Tratamiento completo
Abandono
Fracaso
Firma del equipo
responsable a nivel hospitalario:
Neumólogo:
________________________________
Enfermera:
_________________________________
Microbiólogo:
______________________________
Otro:
_____________________________________
Firma del equipo
responsable a nivel del Área de Salud:
Médico o enfermera:
________________________________
Farmacéutico: _________________________________
Microbiólogo:
______________________________
Otro:
_____________________________________