Artículo 102.—Derogatorias. En
consecuencia, el presente Reglamento deroga:
a) El
Reglamento para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias a los
Beneficiarios del Seguro de Salud y sus reformas, aprobado por la Junta
Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en el artículo 9º de la
sesión 8509, celebrada el 26 de mayo del año 2011 y publicado en La Gaceta
número 121 del 23 de junio del año 2011 y modificado en el artículo 23° de la
sesión número 8540, celebrada el 20 de octubre del año 2011 y publicado en La
Gaceta número 233 del 05 de diciembre del año 2011, así como cualquier otra
norma reglamentaria que se le oponga.
b) El
“Instructivo que establece los procedimientos de las comisiones médicas
evaluadoras de las incapacidades de los beneficiarios del Seguro de Salud”.
c) La
circular GM-33944 del 08 de julio del año 2011, emitida por la Gerencia Médica
y la circular número AGRE-335-2012/CCEI-112-2012 del 28 de junio del año 2012,
emitida por el Área Gestión de Riesgos Excluidos y la Comisión Central
Evaluadora de Incapacidades.
d) El
artículo 27º del Instructivo de Prestaciones en Dinero.
e) Modifica,
en los términos que en adelante se consignan:
e.1 Los
artículos 10º, 16º, 36, 37º, 40º, 41º y 42º del Reglamento del Seguro de
Salud.
e.2
El artículo 12º del Reglamento para la Afiliación de Asegurados Voluntarios.
e.3 El
artículo 74º del Reglamento Interior de Trabajo.
e.4 El
artículo 44º del Reglamento de Invalidez, Vejez y Muerte.
e.5 Los
artículos 7º, 25º, 26º, 32º, 33º, 35º y 36º del Instructivo de Prestaciones
en Dinero.
e.6 El
artículo 8º del Instructivo: Beneficio para los Responsables de Pacientes en
Fase Terminal.
REGLAMENTO DEL
SEGURO DE SALUD
“Artículo 10.—Definiciones
Incapacidad por
enfermedad: Período de reposo ordenado por los médicos u
odontólogos de la Caja o médicos autorizados por ésta, al asegurado directo
activo que no esté en posibilidad de trabajar por pérdida temporal de las
facultades o aptitudes para el desempeño de las labores habituales u otras
compatibles con ésta, con el fin de propiciar la recuperación de la salud,
mediante el reposo del asegurado (a) activo (a) y su reincorporación al
trabajo, el cual genera el derecho a obtener el pago de un subsidio o de una
ayuda económica, derechos que están sujetos a los plazos de calificación
establecidos en el Reglamento del Seguro de Salud. La naturaleza y el sentido
de la incapacidad parte de la acreditación, por valoración del médico
competente, de que la persona está afectada por una disminución o alteración de
sus capacidades normales físicas o psíquicas que le impiden la realización
normal de su trabajo, de ahí que temporalmente se suspende para el asegurado
(a) activo (a) su obligación de presentarse a laborar, con el fin de que reciba
el tratamiento adecuado y guarde el reposo necesario para su recuperación. En
ningún caso se otorgará una incapacidad a una persona sana, aunque fuere para
cuidar a un paciente enfermo.
Lugar de
adscripción. Es el Área de Salud del lugar donde el asegurado
(a) activo (a) usualmente reside o trabaja, y en el cual, mediante un proceso
de afiliación, realiza sus gestiones sanitarias y administrativas y recibe
servicios de salud. El asegurado (a) activo (a) solo podrá tener un lugar de
adscripción.
Artículo 16.—De los riesgos excluidos. Quedan
excluidos del Seguro de Salud:
1. Los casos de riesgos del trabajo que de
conformidad con la Ley N°6727 de 24 de marzo de 1982, corren por cuenta del
patrono o aseguradoras, según los casos.
2. Los casos de accidentes de tránsito,
regulados por la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial,
número 9078, publicada en el Alcance Digital N° 165 del Diario Oficial La
Gaceta N° 207 del viernes 26 de octubre del 2012, en el tanto corresponda a
una aseguradora su cobertura.
Artículo 36.—De la cuantía del subsidio
por enfermedad. El subsidio por incapacidad es de hasta cuatro veces el
aporte contributivo total (Trabajador, Patrono y Estado) al Seguro de Salud,
derivado del promedio de los salarios o ingresos procesados por la Caja, en los
tres meses inmediatamente anteriores a la incapacidad.
El promedio indicado excluye cualquier otro
ingreso que no corresponda al período de referencia señalado para el cálculo.
Tratándose de trabajadores asalariados, se
tomará el salario o el monto que sirvió de base a la cotización, correspondiente
al patrono(s) con el que labora el asegurado.
Para establecer el subsidio diario la Caja
considera los meses a 30 días.
En el caso de trabajadores independientes,
el monto de los subsidios se otorgará de conformidad con el aporte del
trabajador y el Estado, según la siguiente tabla:
|
Meses cotizados |
Porcentaje de
subsidio según aporte |
|
De 01 a 02 meses |
25% |
|
De 03 a menos de 06 meses |
50% |
|
(ayuda económica) |
|
|
De 06 a menos de 09 meses |
75% |
|
De 09 meses o más |
100% |
Todo subsidio se paga por períodos vencidos,
de acuerdo con el procedimiento que la Institución determine.
Artículo 37.—De la pérdida del derecho
al pago de subsidios. El asegurado activo que incurra en lo siguiente
pierde el derecho al pago del subsidio:
a. Las
incapacidades obtenidas por medios engañosos, incluyendo aquellas en las que se
demuestre falsificación del lugar de residencia.
b. Las
incapacidades en que se demuestre la simulación de una enfermedad.
c. Las
incapacidades en que se demuestre han sido otorgadas por complacencia.
d. Las
incapacidades en que se demuestre el otorgamiento de una dádiva.
e. Las
incapacidades que se generen producto de boletas o talonarios sustraídos de la
Institución o a profesionales en Ciencias Médicas autorizados.
f. Igual
sanción rige respecto del asegurado que se ocupe de labores remuneradas durante
el período de incapacidad.
g. El
asegurado activo que viaje dentro o fuera del país sin tener autorización
médica se expone a la suspensión del pago del subsidio.
Artículo 40.—De las licencias por
maternidad. Con motivo de la maternidad, a toda asegurada activa, se le
extenderá una licencia por cuatro meses, en un solo documento, que incluye el
pre y el posparto, conforme se establece en el artículo 95° del Código de
Trabajo, en las leyes generales y especiales aplicables, tanto a nivel
institucional como en el Sistema de Atención Integral de Medicina de Empresa.
Las complicaciones del embarazo serán
consideradas dentro de los riesgos del embarazo y debe protegerse a la madre
con incapacidad de acuerdo con el criterio médico; no obstante los casos de
abortos no intencionales con menos de veinte (20) semanas de gestación se
manejarán como complicaciones del embarazo y serán consideradas dentro de los
riesgos de enfermedad y se otorgará una incapacidad de acuerdo con criterio
médico. Tratándose de parto prematuro con producto nacido muerto, cuando la
gestación haya alcanzado las veinte semanas y sin sobrepasar las treinta y
cinco (35) semanas y seis días (6), el período de licencia será equivalente a
la mitad del período posparto de la licencia por maternidad, (45 días).
Si la licencia por maternidad se otorga
después del parto y posterior a la semana 37 de embarazo, se extenderá por tres
meses a partir del nacimiento, salvo normas legales que dispongan plazos menores.
En caso de partos prematuros nacidos vivos,
con períodos de gestación mayores a las veinte (20) semanas y menores o igual a
las treinta y seis semanas (36) y seis días, la licencia se extenderá por el
período completo de cuatro meses.
En aquellos casos de partos múltiples se
extenderá un mes adicional de licencia por maternidad, por cada producto vivo
adicional, una vez finalizado el período establecido de pre y posparto.
Esta licencia adicional se extenderá en
forma mensual, de acuerdo con el número de productos vivos constatados cada vez
que se otorgue.
La licencia por maternidad en caso de
adopción de un menor deberá otorgarse por tres (3) meses contados a partir del
día inmediato posterior a la fecha de entrega del menor a la madre, de acuerdo
con los términos del artículo 95 del Código de Trabajo. En caso de adopciones
múltiples se aplicarán los mismos períodos de los partos múltiples.
El subsidio que corresponda se pagará
conforme el lugar de adscripción de la asegurada, pero en todos los casos el
cargo presupuestario corresponderá al centro asistencial que emite el
documento.
Artículo 41.—De la modificación del
plazo de licencia. Si el ser procreado naciere sin vida y el período de
gestación es mayor a las treinta y seis (36) semanas la licencia se otorgará
por el período completo.
En aquellos casos que el neonato fallezca
dentro del período de la licencia otorgada, ésta se mantendrá por el período
completo de cuatro meses.
Artículo 42.—Del derecho a la licencia
por Maternidad. Para tener derecho a los subsidios en dinero por licencia
de maternidad, es necesario que la asegurada activa haya cotizado el mes
inmediatamente anterior a la fecha de inicio de la licencia o parto, o seis en
los doce meses anteriores al inicio de la licencia o parto. En caso de
incapacidad previa, este requisito debe entenderse en relación con el período
anterior al inicio de dicha incapacidad.
Si la asegurada no cumple los plazos de
calificación indicados se estará a lo que dispone el artículo 38° de este
Reglamento.
En caso de las trabajadoras independientes
el monto de los subsidios se otorgará de conformidad con el aporte de la
trabajadora y el Estado, según la siguiente tabla:
|
Meses cotizados |
Porcentaje de subsidio según aporte |
|
De 01 a 02 meses |
25% |
|
De 03 a menos de 06 meses |
50% |
|
(ayuda económica) |
|
|
De 06 a menos de 09 meses |
75% |
|
De 09 meses o más |
100%”. |
REGLAMENTO INTERIOR DE TRABAJO
“Artículo 74.—La ausencia
por enfermedad se justificará con la boleta de “Aviso al Patrono” de
incapacidad extendida por los servicios médicos de la Institución, la cual debe
ser presentada a la jefatura inmediata del trabajador, a más tardar en las 48
horas siguientes de la fecha en que el médico la otorgue, para que sea remitida
a la Oficina de Personal”.
REGLAMENTO DEL SEGURO DE
INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE
“Artículo 44.—Incompatibilidad
de la pensión y el subsidio por enfermedad. No se pueden recibir subsidios
por incapacidad en los términos de los artículos 29º y 34º del Reglamento del
Seguro de Salud con la pensión por invalidez o por vejez”.
REGLAMENTO PARA LA AFILIACIÓN
DE LOS ASEGURADOS VOLUNTARIOS
“Artículo 12.—De los
beneficios. Los asegurados voluntarios al día en el pago de cuotas, tienen
derecho a las prestaciones que otorga el Seguro de Salud, excepto el pago de
incapacidades y licencias por concepto de enfermedad y maternidad, por tratarse
de población económicamente inactiva”.
INSTRUCTIVO PARA EL PAGO
DE PRESTACIONES EN DINERO
“Artículo 7°—Lugar de
Adscripción. Es el Área de Salud del lugar donde el asegurado (a) activo
(a) usualmente reside o trabaja, y en el cual, mediante un proceso de
afiliación, realiza sus gestiones sanitarias y administrativas y recibe
servicios de salud. El asegurado (a) activo (a) solo podrá tener un lugar de
adscripción.
Artículo 25.—De
la cuantía del subsidio. El subsidio es equivalente a 4 veces el aporte
contributivo total al Seguro de Salud, según la suma de las cotizaciones del
trabajador, patrono, Estado, derivada de los salarios o ingresos procesados por
la Caja en los tres meses consecutivos, inmediatamente anteriores al inicio de
la incapacidad, o de los ingresos que sirvieron de base a la cotización.
Tratándose de
trabajadores(as) independientes la multiplicación anterior es por el aporte
contributivo total (trabajador y Estado), y el subsidio se paga
proporcionalmente conforme la siguiente tabla:
|
Meses cotizados |
Porcentaje de
subsidio según aporte |
|
De 01 a 02 meses |
25% |
|
De 03 a menos de 06 meses |
50% |
|
(ayuda económica) |
|
|
De 06 a menos de 09 meses |
75% |
|
De 09 meses o más |
100% |
Artículo 26.—Del
cálculo del subsidio.
(Párrafo 4º)
En el caso de los
trabajadores independientes, el subsidio diario se calcula multiplicando el
porcentaje de contribución por el ingreso de referencia, el cual a su vez se
multiplica por 4 y se divide entre 30 para obtener el subsidio diario. El
porcentaje que corresponda después de efectuado el cálculo anterior, procede
según los meses de cotización conforme lo indica la tabla que incluye el
artículo anterior.
Artículo 27.—De
las prórrogas.
Derogado
Artículo 32.—De
la pérdida del derecho a los subsidios. El derecho al subsidio o la ayuda
económica se pierde cuando:
• El plazo de prescripción señalado en
el artículo 61° de la Ley Constitutiva, haya concluido.
• El asegurado (a) incurra en fraude o
adultere documentos de la Caja, o haya inducido a engaño a funcionarios de la
Institución.
• El trabajador o trabajadora se
encuentre cesante, en huelga, durante la suspensión legal del contrato de
trabajo o que haya suspendido su actividad económica.
• El asegurado(a) activo se dedique a
labores remuneradas o esté recibiendo el salario completo durante el período de
la incapacidad o la licencia.
• El asegurado activo haya incurrido en alguno de los
puntos señalados en el artículo 37º del Reglamento del Seguro de Salud.
Artículo 33.—Del
derecho al pago de las licencias por maternidad. Toda trabajadora activa
(incluidas las independientes) en estado de gravidez, que cumpla con los plazos
de calificación, tiene derecho al pago de licencia de maternidad hasta por
cuatro meses, período que incluye el pre y el post parto. Igual derecho tiene
la asegurada activa que adopte un niño, caso en el cual el período que se paga
es de hasta por tres meses, de acuerdo con los términos de la ley de adopción.
Tratándose de
aborto no intencional o parto prematuro no viable, cuando la gestación haya
alcanzado un período de veinte (20) semanas, procede el pago de subsidios como
maternidad, por la mitad del período post parto, de conformidad con lo dispone
el artículo 57º de la Reforma Integral del Reglamento para el Otorgamiento de
Incapacidades y Licencias.
Tratándose de
partos y adopciones múltiples procede el pago de subsidios por maternidad
conforme a lo establecido en los artículos 60º y 62º de la Reforma Integral del
Reglamento para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias.
En caso de parto
prematuro procede el pago de la licencia por maternidad en forma completa.
También procede el
pago cuando la trabajadora, no obstante haber disfrutado de un permiso sin goce
de salario antes de la licencia, es activa y cumple con el plazo de
calificación reglamentario.
Artículo 35.—De
la cuantía.
(Párrafo 2º)
Tratándose de
trabajadoras independientes la cotización derivada se obtiene multiplicando el
porcentaje total de cotización que corresponda el cual incluye la cotización de
la trabajadora y del Estado.
Artículo 36.—Del
cálculo del subsidio.
(Párrafo 2º)
Tratándose de
trabajadoras independientes la multiplicación es por el porcentaje de
cotización que corresponda (incluye cotización de la trabajadora y del Estado);
el resto del procedimiento es igual. Además, el subsidio en este caso se paga
proporcionalmente al número de meses cotizados conforme la tabla incluida en el
artículo 25° de este Instructivo”.
INSTRUCTIVO: BENEFICIO PARA LOS RESPONSABLES
DE PACIENTES EN FASE TERMINAL
“Artículo 8°—De
la suspensión de las licencias. La Dirección del centro médico que autoriza
una licencia, puede suspenderla cuando se den algunas de las siguientes
situaciones:
a) Cuando se determine alguna anomalía en
el otorgamiento de la licencia o que el responsable no cumpla con las
obligaciones encomendadas.
b) A solicitud del paciente o de la
persona encargada en caso de menores, o por considerar que el enfermo no recibe
el cuidado que necesita.
c) Por lo señalado en el párrafo 4° del
artículo 14° del Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades.
d) A solicitud del médico tratante, en
razón del estado del paciente cuando se compruebe que el responsable no cumple
adecuadamente con su compromiso de cuidarlo.
e) Incumplimiento del artículo 9º del
Instructivo: Beneficio para los responsables de pacientes en fase terminal.
f) Fallecimiento del enfermo.
g) Internamientos mayores de 15 días del
paciente en los hospitales institucionales en el caso de que el asegurado activo
responsable designado no continúe con el cuido paciente durante el
internamiento.
h) Cuando el paciente se interne en
centros hospitalarios y por orden médica o lugar de internamiento el paciente
debe permanecer aislado.
En caso de que el
paciente fallezca antes de concluir uno de los períodos de 30 días otorgados
por renovación, la licencia se da por concluida automáticamente al tercer día
natural posterior al fallecimiento”.
CAPÍTULO XIX
Transitorio I
Mientras no se
publique la Estandarización de días de incapacidad por patología, establecida
en el artículo 36º de este reglamento todos los procedimientos que involucren
días de incapacidad se regirán por las disposiciones vigentes en el artículo
30”.