Anexo No. 3

Declaración Jurada para Viudez

(matrimonio o unión de hecho)

DECLARACION JURADA PARA CONYUGUE O COMPAÑERA (O)

Yo (persona viuda o encargado), _______________________________________________, cédula de identidad/residencia: ________________, vecino (a) de: ____________________________, y con nacionalidad: ________________, en mi calidad de:

( ) Solicitante de Pensión

( ) Encargado(a) o Posible Endosatario (a) de la pensión solicitada por: (nombre del posible pensionado) _____________________________________, cédula de identidad/residencia: _________________, y con nacionalidad: _________________.

En disfrute de mis plenas capacidades físicas y mentales, con conocimiento de las consecuencias legales que este acto conlleva y delas penas con que la Ley castiga el perjurio, falso testimonio, soborno y ofrecimiento de testigos falsos según los artículos 311, 316, 317 y 318 del Código Penal respectivamente, declaro bajo fe de juramento, que toda la información que a continuación se anota es verídica.

 Solicito pensión por viudez, debido a la relación marital o unión de hecho que mantuve con el (la) señor (a) _________________________________________ cédula ________________ durante un periodo de (especifique los años o meses que vivieron juntos antes del fallecimiento) _______________, fallecido (a) en fecha: ________________ en mi condición de:

( ) Esposa (o)

( ) Compañera (o) sentimental

 Cumplo con la siguiente característica:

( ) Mayor de 55 y menor de 64 años.

( ) Menor de 55 años con hijos menores de 18 años

( ) Menor de 55 años con hijos entre 18 y 21 años, los cuales estudian en educación formal (reconocido por el MEP) y no laboran.

 ¿Ha mantenido alguna relación sentimental desde el fallecimiento de su esposo (a) / pareja?

( ) Si especifique durante cuánto tiempo: _______________

( ) No

 Complete el siguiente cuadro con base en la información de las personas que habitaban en su hogar ANTES del fallecimiento de su conyugue:

N° cédula

Nombre Completo

Parentesco

Ocupación (en ese entonces)

Ingreso Mensual (en ese entonces)

Aporte que le brindaba a usted esa persona (efectivo o especie)

 Marque con una X cuales de las siguientes necesidades se hacía cargo el (la) fallecido (a):

( ) Vivienda (en el caso de alquiler) ( ) Servicios básicos (agua, luz y teléfono) ( ) Salud

( ) Alimentación ( ) Vestido

( ) Otros, especifique cuales: _________________________________________________________________________

 ¿Producto de esta relación se procrearon hijos?

( ) Sí

( ) No

En caso afirmativo, indique su (s) nombre (s) y la fecha de nacimiento:

Nombre Completo

Fecha de nacimiento

 ¿Tuvo usted más hijos después del fallecimiento de su cónyuge?

( ) Sí

( ) No

En caso afirmativo, indique su (s) nombre (s) y la fecha de nacimiento:

Nombre Completo

Fecha de nacimiento

 ¿Recibe algún tipo de ayuda para la manutención de sus hijos?

( ) Sí

( ) No

En caso afirmativo, indique que tipo de ayuda y de dónde provienen:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ANTES DE FIRMAR ESTA DECLARACION JURADA LEA CON CUIDADO LOS SIGUIENTES ARTICULOS DE LEY, QUE LE PREVIENEN PARA NO DAR INFORMACION FALSA, CONTENIDOS EN EL CÓDIGO PENAL

Perjurio. Artículo 311.- Se impondrá prisión de tres meses a dos años al que faltare a la verdad cuando la ley le impone bajo juramento o declaración jurada, la obligación de decirla con relación a hechos propios. (así modificada la numeración de este artículo por el numeral 185, inciso a) de la ley N°7732, del 17 de diciembre de 1997, que lo traspasó del 309 al 311)

Falso testimonio y Soborno de testigo. Artículo 316.- Será reprimido con prisión de uno a cinco años, el testigo, perito, intérprete o traductor que afirmare una falsedad o negare o callare la verdad, en todo o en parte, en su deposición, informe, interpretación o traducción, hecho ante la autoridad competente. Si el falso testimonio fuere cometido en una causa criminal, en perjurio del inculpado, la pena será de dos a ocho años de prisión.

Las penas precedentes se aumentarán en un tercio cuando el falso testimonio sea cometido mediante soborno. (Así modificada la numeración de este artículo por el numeral 185, inciso a) de la ley N°7732 de 17 de diciembre de 1997, que lo traspasó al 316)

Soborno. Artículo 317.- Se impondrá prisión de seis meses a tres años al que ofreciere o prometiere una dádiva o cualquiera otra ventaja a una de las personas a que se refiere el artículo anterior, para que cometa falso testimonio, si la oferta o la promesa no fueren aceptadas o, siéndolo, la falsedad no fuere cometida. En caso contrario, son aplicables al sobornante las penas correspondientes al falso testigo. (Así modificada la numeración de este artículo por el numeral 185, inciso a), de la ley No.7732 de 17 de diciembre de 1997, que lo traspasó del 315 al 317).

Al firmar esta declaración acepto que el funcionario público me explicó el contenido de los artículos del Código Penal citados anteriormente, en cuanto a las penas que se establecen por Ley si se consigna información falsa en esta Declaración Jurada.

_________________________________

FIRMA

 TESTIGOS

A continuación los siguientes testigos, damos fe de que los hechos anotados son reales y no faltan a la verdad. Es así que aceptamos y señalamos que todo lo planteado en esta declaración jurada es correcto, así mismo fuimos enterados del contenido de los artículos del Código Penal citados anteriormente.

Los testigos no podrán ser parientes por consanguinidad, ni afinidad del (la) viudo (a), hasta segundo grado.

Primer Testigo ____________ ____________ ____________

Nombre testigo N° Cédula Firma

Dirección exacta testigo

____________________________________________________________________________ _______________________________

Teléfonos del testigo: __________________, __________________, __________________

Segundo Testigo ___________________________ __________________ __________________

Nombre testigo No. Cédula Firma

Dirección exacta testigo

____________________________________________________________________________________________________________

Teléfonos del testigo: __________________, __________________, __________________

La Caja Costarricense de Seguro Social se reserva el derecho de comprobar la veracidad de la información suministrada, a través de los Profesionales del Área de Pensiones

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A LA DECLARACIÓN JURADA

o Fotocopias de la cédula de identidad por ambos lados del solicitante y de los de los dos testigos.

o Certificado de Defunción emitido por el Registro Civil. (solo en caso de que esta información NO conste en el Registro Civil)

o Certificado de Estado Civil actual, emitido por el Registro Civil de la solicitante (solo en caso de que esta información NO conste en el Registro Civil)

o Certificado de Matrimonio en caso de que estuvieran casados. (solo en caso de que esta información NO conste en el Registro Civil)