CAPITULO II

Definiciones terminológicas

ARTÍCULO 10°. Para los efectos de este Reglamento se entiende por:

ACCIDENTE DE TRABAJO: Accidente que le sucede al trabajador por causa de la labor que ejecuta o como consecuencia de ésta, durante el tiempo que permanece bajo la dirección y dependencia del patrono o sus representantes, y que puede producirle la muerte o pérdida o reducción, temporal o permanente, de la capacidad para el trabajo. Incluye el accidente "in itinere" y las demás hipótesis previstas en el artículo 196 del Código de Trabajo.

ACCIDENTE DE TRANSITO: Acción culposa cometida por los conductores de los vehículos, sus pasajeros o los peatones, al transitar por las vías terrestres de la nación, que estén al servicio y al uso del público en general, así como en las gasolineras, en todo lugar destinado al estacionamiento público o comercial regulado por el Estado, en las vías privadas y en las playas del país.

Actualización de datos: La actualización de datos es el proceso mediante el cual, cada vez que un dato personal del usuario titular haya cambiado (número de teléfono, dirección, condición civil, etc.) y este aporta datos personales actuales, exactos y veraces en el registro de la adscripción e identificación ante la caja o al proveedor externo que brinda servicios a nombre de este, se proceda oportunamente con el cambio de dichos datos en el sistema de información institucional. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

Adscripción: Es el registro administrativo que surge en razón de una solicitud que hace una persona en un establecimiento de salud, a efecto de ser incluida en el sistema de información en salud, por lo que este registro permite la asignación de un establecimiento de salud del primer nivel de atención, cuya área de atracción se ubica con relación al lugar de residencia habitual, sede laboral o el lugar donde el usuario titular pasa la mayor parte del tiempo, y que a su vez define la red de servicios de atención en salud.

Para realizar el registro de la adscripción, la persona titular no requiere estar asegurado y podrá realizarse este proceso de forma personal o a través de una persona garante para la igualdad jurídica, o tercero autorizado, teniendo en cuenta que el usuario titular, tendrá asignado un único lugar de adscripción. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

ASEGURADO (A): Persona que ostenta una o más de las condiciones de aseguramiento, y en razón de ello, le asiste el derecho a recibir servicios de salud y prestaciones sociales del Seguro de Salud.

ASEGURADO ACTIVO: Persona, hombre o mujer que se encuentra trabajando y cubriendo la cotización respectiva, cualquiera que sea el tipo de trabajo que origine su actividad. Incluye el trabajo asalariado subordinado y el trabajo independiente. (Así reformado en el artículo 36° de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006)

ASEGURADO DIRECTO: Son los trabajadores asalariados, los trabajadores independientes que cotizan en forma individual o mediante convenio, los pensionados o jubilados de cualquiera de los sistemas estatales, las personas jefas de familia aseguradas por cuenta del Estado y las personas que individualmente se acojan al Seguro Voluntario. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).

ASEGURADO DIRECTO ACTIVO ASALARIADO: Asegurado que se encuentra actualmente cotizando en su condición de asalariado.

ASEGURADO POR CUENTA DEL ESTADO: Asegurado directo o familiar que adquiere esa condición por su imposibilidad para cubrir las cotizaciones del Seguro de Salud, según la Ley 5349 de 1973 y el Decreto Ejecutivo 17898-S. Las cotizaciones de estos asegurados son cubiertas por el Estado, mediante un mecanismo especial de financiamiento, basado en núcleos familiares.

Asegurado voluntario: Persona de nacionalidad costarricense que, sin ser trabajador independiente o asalariado, ni tener una actividad generadora de ingresos, desea ser contribuyente de la Caja Costarricense de Seguridad Social y tener acceso a los Seguros de Salud, Invalidez, Vejez y Muerte

(Así reformada la definición anterior por el artículo 28 del Reglamento de Aseguramiento Voluntario y Aseguramiento de Migrantes, aprobado mediante sesión ordinaria N° N° 9190, celebrada el 17 de agosto del 2021)

Asegurado Migrante: Persona extranjera que resida legalmente en el país, que no tengan actividad laboral por cuenta propia, ni como asalariado, de conformidad con lo establecido en el artículo 7°, inciso 7) de la Ley General de Migración y extranjería, el cual establece la obligatoriedad de la persona migrante de contar con los seguros que brinda la Caja.

(Así adicionada la definición anterior por el artículo 28 del Reglamento de Aseguramiento Voluntario y Aseguramiento de Migrantes, aprobado mediante sesión ordinaria N° N° 9190, celebrada el 17 de agosto del 2021)

ASISTENCIA SOCIAL INDIVIDUAL Y FAMILIAR: Ayuda profesional en el campo social que se da al asegurado para resolver especiales necesidades, relacionadas con la atención integral en salud.

ATENCION INTEGRAL EN SALUD: Es la atención que incluye actividades de promoción, prevención, curación y de rehabilitación de la salud, y las prestaciones sociales afines con su desarrollo y mantenimiento.

AYUDA ECONÓMICA: Monto que se paga por concepto de incapacidad por enfermedad o licencia por maternidad, cuando el trabajador (a) no ha cotizado por los plazos de calificación establecidos para el pago de subsidios. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).

CENTRO ASISTENCIAL: Area física ocupada por la Caja, donde se prestan servicios de atención integral en salud.

CENTRO MEDICO DE ATENCION: Unidad donde el asegurado recibe atención médica, independientemente del lugar de adscripción asignado.

CESANTIA: Estado de cesante. Trabajador asalariado que ha dejado de laborar y por tanto ya no cotiza para el Seguro de Salud.

Compañero (a): Persona que convive, en calidad de pareja de forma estable, notoria, pública y singular con otra de distinto o del mismo sexo. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

COMPROBANTE DE DERECHOS: Documento que acredita la condición de asegurado directo, asalariado, trabajador independiente o asegurado voluntario, que permite a éstos y sus familiares tener acceso a los servicios que brinda el Seguro de Salud. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).

 DISCAPACIDAD SEVERA: Limitación física o mental que imposibilita desarrollar al menos las dos terceras partes de la capacidad productiva normal. Esta limitación puede ser de nacimiento o bien producto de enfermedad, accidente o lesión. (Así adicionado en el artículo 24° de la sesión número 7343 de 17 de junio del año 1999. Publicado en "La Gaceta" número 178 de 13 de setiembre de 1999).

EMPADRONAMIENTO: Acción y efecto de inscribir, ante el Seguro de Salud, a los patronos que tienen trabajadores asalariados bajo sus órdenes.

ENFERMEDAD COMUN: Estado patológico no originado en un riesgo de trabajo o accidente de tránsito.

EXPEDIENTE CLINICO: Constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico y de las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos aun por terceros.

ENFERMEDAD DE TRABAJO: Estado patológico que resulta de la acción continuada de una causa, que tiene su origen o motivo en el propio trabajo o en el medio y condiciones en que el trabajador labora.

Identificación: Es el registro de datos relacionados a una persona usuaria bajo un número de identificación, cuando se carezca de un registro de adscripción dentro del sistema de información institucional para la atención en el servicio de emergencias, o en los establecimientos de salud del segundo o tercer nivel de atención. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

INCAPACIDAD: Período de reposo ordenado por los médicos u odontólogos de la Caja o médicos autorizados por ésta, al asegurado directo activo que no esté en posibilidad de trabajar por pérdida temporal de las facultades o aptitudes para el desempeño de las labores habituales u otras compatibles con ésta.

El documento respectivo justifica la inasistencia del asegurado a su trabajo, a la vez lo habilita para el cobro de subsidios; su contenido se presume verdadero "iuris tantum" (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).

INVÁLIDO: Persona, hombre o mujer, que por alteración o debilitamiento de su estado físico o mental, perdiera dos terceras partes o más de su capacidad de desempeño de su profesión, de su actividad habitual o en otra compatible con su capacidad residual.

LIBRE ELECCION MÉDICA: Modalidad mediante la cual la Caja brinda ayuda económica a los asegurados, según regulaciones específicas, por la atención médica recibida en los servicios privados.

LICENCIA POR MATERNIDAD: Período obligado de reposo establecido por ley, para las trabajadoras aseguradas activas embarazadas, con motivo del parto. Se divide en licencia preparto y licencia posparto dependiendo de si se refiere al período anterior o posterior al alumbramiento.

Se incluye en este concepto el período que fuere otorgado con motivo de aborto después de las 16 (dieciséis) semanas de gestación. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).

Lugar de adscripción: Es el área de salud del lugar del primer nivel de atención donde la persona usuaria usualmente reside, trabaja o estudia y en el cual, mediante un proceso de registro de datos, realiza sus gestiones administrativas y recibe servicios de salud. La persona solo podrá tener un único lugar de adscripción. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

NO ASEGURADO: Habitante del país con capacidad contributiva y que elige no contribuir al Seguro de Salud.

Número de Seguro Social: Número que se le asigna a una persona usuaria para identificarla en el sistema de información de la caja al cual se le asocian las atenciones recibidas, así como demás trámites administrativos. Para efectos de personas usuarias nacionales corresponde el número de cédula, en el caso de personas extranjeras (según regulación del artículo 74 del presente Reglamento) se asignará el número creado desde el Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) conocido como "Extranjero con identificación CCSS", o asignación de "número temporal interno" cuando no se determine alguno de los dos tipos de identificación anteriores. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

PARTICIPACION SOCIAL EN SALUD: Es el proceso de aceptación de la salud como situación colectiva, para mantenerla, preservarla y mejorarla. Implica responsabilidades por parte de todos los miembros de la sociedad.

PATRONO: Persona física o jurídica, particular o de derecho público, que emplea los servicios de otra u otras en virtud de un contrato de trabajo o de un estatuto de servicio o de empleo público.

PLANILLA PROCESADA: Documento mensual que incluye los salarios de los trabajadores reportados por los patronos en planillas, debidamente registrado en la base de datos institucional.

            PRESTACIONES SOCIALES: Es la atención que otorga a los asegurados beneficios de

orden social, para mantenimiento integral de la salud.

PROTESIS: Pieza artificial que se utiliza en sustitución de una parte del cuerpo, para llenar su función o para disimular una deformidad con una finalidad estética.

Resolución administrativa: Documento emitido por la administración activa, en respuesta a un trámite o solicitud administrativa de la persona usuaria en forma escrita o por otros medios autorizados, ante el establecimiento de salud, la cual debe ser fundamentada, motivada y resuelta, conforme lo establecido por la Ley General de la Administración Pública. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

RIESGO DEL TRABAJO: Accidentes y enfermedades que ocurren a los trabajadores, con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñan en forma subordinada y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e indudable de estos accidentes y enfermedades.

SUBSIDIO: Suma de dinero que se paga al asegurado directo activo por motivo de incapacidad o de licencia. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).

TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Persona física que de manera autónoma ejecuta una actividad económica o trabajo sin subordinación y que puede organizarse a través de una unidad económica, con el fin de ordenar los recursos e insumos que le permitan producir bienes o servicios generadores de ingresos de carácter no salarial durante un periodo de tiempo. El trabajador independiente ejerce el control de las actividades y por cuenta propia toma las decisiones más importantes de una unidad económica. Puede trabajar solo o en colaboración con otros trabajadores independientes y proporcionar o no trabajo a terceros.

(Así reformada la definición anterior por el artículo 20 punto 2) del Reglamento para el aseguramiento contributivo de los trabajadores independientes, aprobado en sesión N° 9257 del 5 de mayo de 2022)

Traslado de adscripción: Corresponde cuando por motivos del traslado de lugar de residencia habitual de la persona adscrita, ésta requiere cambiar su adscripción a otro EBAIS. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

Verificación de la identificación: Es el proceso mediante el cual la caja a través del documento de identidad, documento de similar rango reconocido por el Gobierno de Costa Rica en el caso de extranjeros o a través de los sistemas de información dispuestos para tal fin, identifica al usuario que realiza trámites administrativos o de atención en salud en la institución. La caja se guarda el derecho de incorporar verificaciones biométricas y demás funcionalidades tecnológicas para la adecuada identificación de los usuarios y la correspondiente atención en los servicios de salud. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

Verificación de aseguramiento: Es el proceso mediante el cual la caja comprueba el derecho que le asiste a la persona usuaria respecto al acceso para recibir atención integral a la salud.

(Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).

(Nota de Sinalevi: Mediante el artículo 23 del Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 05 de octubre de 2021, se establece derogar las definiciones incluidas en el artículo 10°, correspondientes a: Asegurado familiar, beneficio familiar y beneficiario (a) familiar. No obstante al no estar dichas definiciones incluidas no se pudo hacer dicha abrogación)

(Así reformada la definición anterior por el artículo 22 del  Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de Seguro Social aprobado mediante sesión N° 9213 del 5 de octubre del 2021)

(Así reformado mediante sesión N° 9090 del 2 de abril del 2020 y corregido mediante Fe de Erratas y publicada en el Alcance Digital N° 212 a La Gaceta N° 199 del 11 de agosto del 2020, página N° 42)