ANEXO B
ANEXO
B
REQUISITOS DE INFORMACIÓN Y
DOCUMENTACIÓN AL REALIZAR LA EVALUACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
(Este anexo es parte integrante
de la norma) (Cuestionario de evaluación)
1. Información general:
Nombre
del Establecimiento:
|
Fecha de evaluación
|
|
|
Dirección exacta_____________
Correo electrónico___________
Teléfono:_____________
Fax:____________
|
Región:________________
Área Rectora de Salud:_____
Provincia:______________
Cantón:_____________
Distrito: _______________
Otras señas:_____________
Nº PERSONAL
Profesional_____Tec.____
Adm.___
Otros ________
|
|
Dirección postal
|
|
|
Tipo de establecimiento
|
( ) Fijo ( ) Ambulatorio
( ) Público ( ) Privado
|
|
Profesional Responsable
|
Nombre:________________
Nº cédula:____________
Código:______________
|
|
Nº de consultas por mes.
|
|
|
Nº de Profs. en fisioterapia
|
|
|
Nº de téc. en fisioterapia
|
|
|
Otro
|
|
|
Contraparte
|
Evaluadores
|
|