ANEXO 1

FONDO NACIONAL DE FINANCIAMIENTO FORESTAL

PRESOLICITUD DE INGRESO AL PROGRAMA PSA

Consecutivo______________

Fecha______________________

Señores:

Oficina Regional________________________

Por este medio hago entrega de la presolicitud para ingresar al Programa de Pago de Servicios Ambientales - PSA, para lo cual indico los siguientes aspectos:

I. Datos del solicitante

Nombre completo:

______________________________________________________

Número de cédula: ______________________

Estado civil completo: ____________________

Profesión u oficio:___________________________________________

Dirección exacta:  ___________________________________________

Teléfono: ____________

Número de fax y/o correo electrónico:  __________________________

Aspectos socioeconómicos

a) fecha de nacimiento, b) escolaridad, c) número de hijos y d) nacionalidad

II. Datos del representante legal  III. Datos de la organización

Nombre completo: _____________                           Nombre completo: ___________________

Número de cédula:______________                         Número de cédula:___________________

Estado civil completo: ___________                        Dirección exacta: ___________________

Teléfono, fax y/o correo electrónico:_______         Teléfono, fax y/o correo electrónico:_____

Profesión u oficio: ______________

Condiciones en que ejecuta su representación: ____________________________________

Dirección exacta:_____________________________________________________

IV. Datos de la finca

Matrícula de Folio(s) Real(es) o citas de inscripción (Tomo, Folio Asiento Número) o posesión __________________________________________

Área total (ha):____________

Número de plano catastrado:_________________

Limitaciones I.D.A.     SI (   )     NO (   )

Ubicación administrativa: _____________________________________

Modalidad PSA:_________________________

Área a someter en PSA:______________________

En caso de Reforestación:                                  Industrial ( )                con especies en extinción ( )

                                        Recursos por adelantado ( )

V. Lugar para oír notificaciones______________________________

La entrega de esta presolicitud no obliga a esta Oficina Regional a aprobar en el acto la presolicitud, dado que la misma requiere una verificación de aspectos legales, cumplir con criterios de priorización y disponibilidad de recursos para este Programa y de acuerdo a lo dispuesto en la legislación vigente. La Oficina Regional dispone de un plazo de 22 días naturales para su notificación y proceder a continuar o no con el trámite respectivo.

Adjunto copia del plano catastrado completo por ambas lados (con ubicación geográfica de la finca), copia de la cédula de identidad vigente en hoja completa y/o cédula jurídica vigente (si aplica).

Presolicitud:          Completa (           )          Incompleta (          )

Observaciones:_____________________________

_____________________________________________________

Firma del solicitante o representante legal___________     SELLO