Información
General Sobre la solicitud
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Finalidad:
( )
Desarrollo de formulaciones.
(
) Desarrollo de pruebas de síntesis
(
) Evaluación de eficacia biológica.
( ) Determinación de Propiedades Físico-Químicas
(
) Realizar estudios toxicológicos
( ) Realizar Estudios ecotoxicológicos
(
)
Realizar estudios en el medio abiótico
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Investigación
a realizar con:
( )
Ingrediente activo grado técnico
( ) Plaguicida formulado
( ) Sustancia Afín
( ) Coadyuvante
( ) Dispositivos físicos que contengan plaguicidas o sustancias
afines incorporadas
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Datos
sobre el solicitante
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Cédula
o documento de Identificación:
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Nombre
o razón social del (la) solicitante
(persona
física o Jurídica)
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Dirección:
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Nombre
comercial de la persona física o jurídica:
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Tipo
de actividad, negocio o empresa:
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Número
de registro del solicitante ante la Unidad de Registro:
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Dirección
completa:
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Nº
Teléfono:
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Nº
Fax:
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Correo
Electrónico:
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Apartado
postal:
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Datos sobre el Representante Legal o Persona Física
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Nombre
completo:
Nº de cédula-pasaporte:
Nº
de teléfono:
Nº de fax:
Correo
electrónico:
Dirección:
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Desarrollo de prueba de
Síntesis
Datos del Ingrediente activo grado técnico:
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Nombre
común del ingrediente activo:
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Marca
del producto
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Clase
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Tipo
de producto
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Nombre
comercial y dirección del fabricante
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País
de origen del ingrediente activo grado técnico:
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Formulación de Plaguicidas
formulados, sustancias afines (incluye dispositivos) o coadyuvantes
Datos del producto
formulado:
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Marca
del producto :
Nombre común del
ingrediente activo:
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Concentración
(es) y Formulación (es)
(indicar siglas) a desarrollar:
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Número
de registro del ingrediente activo grado técnico utilizado en la
formulación
(cuando
esté inscrito):
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Nombre
comercial y dirección del Formulador:
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Evaluación de eficacia biológica.
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Marca
del producto:
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Concentración
(es) y Formulación (es) (Indicar siglas):
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Cultivo
(s) en que se utilizará:
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Plagas
a controlar o efecto sobre la planta (Regulador de Crecimiento)
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Formulador:
Nombre comercial, Dirección completa, teléfono y Fax.
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Cantidad
de Muestra Solicitada:
_________ Litros
_____________ Kilogramos
(aplica
para todos los casos)
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Empaque
o envase (aplica para todos los casos):
Material
Tipo
Tamaño
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Lugar
o medio donde recibir notificaciones dentro del territorio nacional:
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Firma
del representante legal de la Persona Jurídica o de la persona física:
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Observaciones:
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Esta
solicitud tiene carácter de declaración jurada
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