Información General Sobre la solicitud

 Finalidad: (  ) Desarrollo de formulaciones.    (  ) Desarrollo de pruebas de síntesis

 (   ) Evaluación de eficacia biológica.  ( ) Determinación de Propiedades Físico-Químicas

 (   ) Realizar estudios toxicológicos     ( ) Realizar Estudios ecotoxicológicos

 (  )  Realizar estudios en el medio abiótico

Investigación a realizar con:

      ( )  Ingrediente activo grado técnico          ( ) Plaguicida formulado

      ( ) Sustancia Afín                                       ( ) Coadyuvante

      ( ) Dispositivos físicos que contengan plaguicidas o sustancias afines incorporadas

Datos sobre el solicitante

Cédula o documento de Identificación:

 Nombre o razón social del (la) solicitante

(persona física o Jurídica)

Dirección:

Nombre comercial de la persona física o jurídica:

Tipo de actividad, negocio o empresa:

Número de registro del solicitante ante la Unidad de Registro:

Dirección completa:

Nº Teléfono:

Nº Fax:

Correo Electrónico:

Apartado postal:

Datos sobre el Representante Legal o Persona Física

Nombre completo:

Nº de cédula-pasaporte:

Nº de teléfono:                                                         Nº de fax:

Correo electrónico:                                                

Dirección:

Desarrollo de prueba de  Síntesis

Datos del Ingrediente activo grado técnico:

Nombre común del ingrediente activo:

Marca del producto

Clase

Tipo de producto

Nombre comercial y dirección del fabricante

País de origen del ingrediente activo grado técnico:

Formulación de Plaguicidas formulados, sustancias afines (incluye dispositivos) o coadyuvantes

Datos del producto formulado:

Marca del producto :

Nombre común del ingrediente activo:

Concentración (es) y Formulación (es)  (indicar siglas) a desarrollar:

Número de registro del ingrediente activo grado técnico utilizado en la formulación

(cuando esté inscrito):

Nombre comercial y dirección del Formulador:

Evaluación de eficacia biológica.

Marca del producto:

Concentración (es) y Formulación (es) (Indicar siglas):

Cultivo (s) en que se utilizará:

Plagas a controlar o efecto sobre la planta (Regulador de Crecimiento)

Formulador: Nombre comercial, Dirección completa, teléfono y Fax.

Cantidad de Muestra Solicitada:  _________ Litros    _____________ Kilogramos   

(aplica para todos los casos)

Empaque o envase (aplica para todos los casos):

Material

Tipo

Tamaño

Lugar o medio donde recibir notificaciones dentro del territorio nacional:

Firma del representante legal de la Persona Jurídica o de la persona física:

Observaciones:

Esta solicitud tiene carácter de declaración jurada