ANEXO Nº 1
Formulario para solicitar fondos no reembolsables
FORMULARIO SOLICITUD
FONDOS NO REEMBOLSABLES
PARA TRANSFERENCIAS NO
REEMBOLSABLES CON RECURSOS DEL “PROGRAMA DE MEJORAMIENTO
ADMINISTRATIVO-FINANCIERO DEL SECTOR COOPERATIVO COSTARRICENSE”
Número de solicitud:
______ Fecha: _________________
Entrega para trámite:
________________Recibe para trámite:
_______________________________________________________
DATOS GENERALES
A. DEL ORGANISMO COOPERATIVO
1. Siglas: _______________________R.L. Nº Resolución: _______ Fecha inscripción:
2. Nombre: _________________________, R.L.
3. Cédula jurídica: _________________ Vence: _________________
4. Tipo de cooperativa: __________ Clase:_____________________
5. Mes de Asamblea: _____________ Tipo de asamblea: _________
6. Dirección Exacta: Provincia: _______ Cantón:
________________ Distrito: _______________
7. Otras señas:____________________________________________
_____________________________________________________
8. Teléfono: __________,__________ Fax: _______________
Apartado Postal:
___________E mail: ______________________
9. Sector: _______ Región: ______ Unión Regional: _____________
10. Asociados: Fundadores: __________
Actuales: ___________ Pleno goce de sus derechos: __________
11. Composición de base asociativa: Hombres:
_______ Mujeres:_______ Discapacitados:_______ Adulto mayor:______ Jóvenes:
______
12. Breve descripción de la base asociativa:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Capital social inicial: ¢
_______________ Actual ¢_______________
13. Política de capitalización: Si No
14. Detalle:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Organismos cooperativos a los cuales es
afiliada: _____________,
16. Organismos no cooperativos a los cuales
es afiliada: ___________,
B. DEL
REPRESENTANTE LEGAL
17. Nombre:_________________________________________
Cédula: ____________
18. Dirección Exacta: Provincia: ________
Cantón: ______________ Distrito: _______________
19. Otras señas:__________________,__________
Fax: __________
20. Apartado Postal: ____________E mail:
_____________________
INFORMACION DEL PROYECTO O PROGRAMA.
21. Nombre del Proyecto o programa a
desarrollar con apoyo de los recursos del Fondo para la reconversión
productiva:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Breve descripción del
Proyecto o programa a desarrollar con apoyo de los recursos del Fondo del
Programa de fondos no reembolsables:
Problemas a resolver
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_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Proceso de reconversión productiva
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_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Resumen de actividades
a realizar
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_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Logros y mejoras esperados
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_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Beneficios
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_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
|
1. Objetivos: (Responder como e de inversión contribuye al plan
de Reconversión productiva y Mejoramiento Administrativo de la Cooperativa).
a. General:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
b. Específicos:
1.
_________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
2.
_________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
3.
_________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
2. Antecedentes e historial del programa o proyecto cuando
éstos sean plurianuales, o actividad permanente.
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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Resumen general del
proyecto o programa y Plan de Inversión:
4. Total de beneficiarios que se estima generará el proyecto:
Directos:
Indirectos:
Meses que genera trabajo:
(Indique el número de trabajo que genera la cooperativa, con y sin proyecto)
6. Tipo de beneficiario para los puestos de trabajo que genera
el organismo cooperativo:
7. Factores de riesgo o críticos de éxito: (Son los factores que
pueden afectar el logro de objetivos)
Proyecto
1.
FACTOR
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DETALLES
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Financiero
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Actividad / Operativo
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Mercado
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Organizacionales
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22. Breve descripción de
la organización administrativa con que se cuenta para desarrollar el Proyecto o
Programa.
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NOTA: En aquellos casos
en donde al valorar se define que parte de los recursos deben de destinarse al
fortalecimiento de los Organismos Cooperativos, el organismo Cooperativo deberá
de establecer los mecanismos necesarios para promover dicho fortalecimiento.
PLAN DE TRABAJO
23. Detalle el Plan de trabajo para el
cumplimiento de los objetivos del programa o proyecto.
El suscrito declara bajo
juramento que la información brindada en este formulario es verdadera, lo cual
puede ser verificado en cualquier momento, y acepto que, en caso de comprobarse
lo contrario, la solicitud de apoyo de nuestra representada sea suspendida el trámite.
Nombre:
______________________________________________
Firma:
___________________________ Cédula: ______________
Nombre, firma y número de
del Representante Legal
Se instruye a la Dirección Ejecutiva para que proceda con
los trámites pertinentes de publicación en el Diario Oficial La Gaceta.
El texto del referido reglamento se consigna en los
folios del Nº 34.173 al Nº 34.189, del archivo de referencia.
Acuerdo firme”