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 Normativa >> Reglamento 3765 >> Fecha 16/12/2009 >> Articulo 1
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Normativa - Reglamento 3765 - Articulo 1
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Artículo 1    Tipo: Anexo
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ANEXO Nº 1

 

Formulario para solicitar fondos no reembolsables

 

FORMULARIO SOLICITUD FONDOS NO REEMBOLSABLES

PARA TRANSFERENCIAS NO REEMBOLSABLES CON RECURSOS DEL “PROGRAMA DE MEJORAMIENTO ADMINISTRATIVO-FINANCIERO DEL SECTOR COOPERATIVO COSTARRICENSE”

Número de solicitud: ______ Fecha: _________________

Entrega para trámite: ________________Recibe para trámite: _______________________________________________________

 

DATOS GENERALES

 

A.         DEL ORGANISMO COOPERATIVO

1.         Siglas: _______________________R.L.  Nº Resolución: _______ Fecha inscripción:

2.         Nombre: _________________________, R.L.

3.         Cédula jurídica: _________________ Vence: _________________

4.         Tipo de cooperativa: __________ Clase:_____________________

5.         Mes de Asamblea: _____________ Tipo de asamblea: _________

6.         Dirección Exacta: Provincia: _______ Cantón: ________________ Distrito: _______________

7.         Otras señas:____________________________________________

_____________________________________________________

8.         Teléfono: __________,__________ Fax: _______________

Apartado Postal: ___________E mail: ______________________

9.         Sector: _______ Región: ______ Unión Regional: _____________

10.       Asociados: Fundadores: __________ Actuales: ___________ Pleno goce de sus derechos: __________

11.       Composición de base asociativa: Hombres: _______ Mujeres:_______ Discapacitados:_______ Adulto mayor:______ Jóvenes: ______

12.       Breve descripción de la base asociativa:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Capital social inicial: ¢ _______________ Actual ¢_______________

13.       Política de capitalización: Si  No

14.       Detalle: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15.       Organismos cooperativos a los cuales es afiliada: _____________,

16.       Organismos no cooperativos a los cuales es afiliada: ___________,

 

B.         DEL REPRESENTANTE LEGAL

 

17.       Nombre:_________________________________________ Cédula: ____________

18.       Dirección Exacta: Provincia: ________ Cantón: ______________ Distrito: _______________

19.       Otras señas:__________________,__________ Fax: __________

20.       Apartado Postal: ____________E mail: _____________________

 

INFORMACION DEL PROYECTO O PROGRAMA.

 

21.       Nombre del Proyecto o programa a desarrollar con apoyo de los recursos del Fondo para la reconversión productiva:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Breve descripción del Proyecto o programa a desarrollar con apoyo de los recursos del Fondo del Programa de fondos no reembolsables:

 

 

Problemas a resolver

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Proceso de reconversión productiva

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Resumen de actividades a realizar

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Logros y mejoras esperados

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Beneficios

__________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

 

1.         Objetivos: (Responder como e de inversión contribuye al plan de Reconversión productiva y Mejoramiento Administrativo de la Cooperativa).

a.         General:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

b.         Específicos:

1. _________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

2. _________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

3. _________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

2.         Antecedentes e historial del programa o proyecto cuando éstos sean plurianuales, o actividad permanente.

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Resumen general del proyecto o programa y Plan de Inversión:

 

 

4.         Total de beneficiarios que se estima generará el proyecto:

Directos: ‪ Indirectos: ‪

Meses que genera trabajo: (Indique el número de trabajo que genera la cooperativa, con y sin proyecto)

 

 

6.         Tipo de beneficiario para los puestos de trabajo que genera el organismo cooperativo:

 

7.         Factores de riesgo o críticos de éxito: (Son los factores que pueden afectar el logro de objetivos)

 

Proyecto 1.

 

FACTOR

DETALLES

Financiero

 

Actividad / Operativo

 

Mercado

 

Organizacionales

 

 

 

22. Breve descripción de la organización administrativa con que se cuenta para desarrollar el Proyecto o Programa.

______________________________________________________

______________________________________________________

NOTA: En aquellos casos en donde al valorar se define que parte de los recursos deben de destinarse al fortalecimiento de los Organismos Cooperativos, el organismo Cooperativo deberá de establecer los mecanismos necesarios para promover dicho fortalecimiento.

PLAN DE TRABAJO

 

23.       Detalle el Plan de trabajo para el cumplimiento de los objetivos del programa o proyecto.

El suscrito declara bajo juramento que la información brindada en este formulario es verdadera, lo cual puede ser verificado en cualquier momento, y acepto que, en caso de comprobarse lo contrario, la solicitud de apoyo de nuestra representada sea suspendida el trámite.

Nombre: ______________________________________________

Firma: ___________________________ Cédula: ______________

Nombre, firma y número de del Representante Legal

 

            Se instruye a la Dirección Ejecutiva para que proceda con los trámites pertinentes de publicación en el Diario Oficial La Gaceta.

 

            El texto del referido reglamento se consigna en los folios del Nº 34.173 al Nº 34.189, del archivo de referencia.

 

            Acuerdo firme”

 

 

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