(Nota de Sinalevi: En la publicación del presente
decreto ejecutivo, este Anexo corresponde al clasificado con letra “D”. No
obstante el sistema exige una numeración por lo que se ha creado el mismo
como Anexo “4”).
ANEXO D
ACTA DE DESTRUCCIÓN DE
MEDICAMENTOS
CON SUSTANCIAS
CONTROLADAS
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NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
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CÓDIGO
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REGENTE FARMACÉUTICO
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CÓDIGO
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DIRECCIÓN EXACTA
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TELÉFONO
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EN FECHA
__________________LOS ABAJO FIRMANTES PROCEDIMOS A EFECTUAR LA DESTRUCCIÓN DE
MEDICAMENTOS CON SUSTANCIAS CONTROLADAS DE ACUERDO A LOS MÉTODOS DE
DISPOSICIÓN ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA VIGENTE:
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MOTIVO DE LA DESTRUCCIÓN:
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RESPONSABLES
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REGENTE FARMACEUTICO
____________ CED__________
FIRMA_______________
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TESTIGO_____________________________ CED__________
FIRMA_______________
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TESTIGO___________________________CED____________FIRMA_________________
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ACLARACIÓN DE TÉRMINOS
Motivo de
Destrucción (Indicar si es por vencimiento, deterioro, cierre del
establecimiento, etc.)
Nombre del Producto: indicar marca o genérico según
corresponda
Presentación (indicar forma farmacéutica; ej. tabletas, supositorios, jarabes, etc.)
Código (Número
correspondiente del medicamento controlado)
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Presentar
original y copia con firmas originales en un plazo no mayor a diez días hábiles
luego de su destrucción a la Dirección de Regulación de la Salud y a la Junta
de Vigilancia de Drogas
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