(Nota de Sinalevi: En la publicación del presente
decreto ejecutivo, este Anexo corresponde al clasificado con letra “E”. No
obstante el sistema exige una numeración por lo que se ha creado el mismo
como Anexo “5”).
ANEXO E
ACTA DE ENTREGA DE
MEDICAMENTOS
CON SUSTANCIAS
CONTROLADAS NO UTILIZABLES
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NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
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CÓDIGO
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REGENTE FARMACÉUTICO
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CÓDIGO
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DIRECCIÓN EXACTA
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TELÉFONO
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EN FECHA __________________ LOS ABAJO FIRMANTES PROCEDIMOS A EFECTUAR LA
ENTREGA EN EL COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS
CONTROLADOS:
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MOTIVO DE LA DESTRUCCIÓN:
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RESPONSABLES
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REGENTE FARMACEUTICO
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CED
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FIRMA
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SELLO DEL ESTABLECIMIENTO
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FUNCIONARIO
DEL COLEGIO DE FARMACÉUTICOS
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CED
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FIRMA
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SELLO DEL ESTABLECIMIENTO
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CED__________FIRMA_________________
SELLO DEL COLEGIO
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ACLARACIÓN DE TÉRMINOS
Motivo de Destrucción (Indicar si es por vencimiento, deterioro, cierre
del establecimiento, etc.)
Nombre del Producto: indicar marca o genérico
según corresponda
Presentación (indicar forma farmacéutica; ej. tabletas, supositorios, jarabes, etc.)
Código (Número
correspondiente del medicamento controlado)
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