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Nº
de miembro del CFIA___________________
En
mi carácter de:
( )
Profesional responsable de diseño
( )
Profesional responsable de la Dirección Técnica
Del
proyecto de:________________________
_______________________________________
Con
la siguiente ubicación:
Distrito_____________
Cantón _________________
Provincia_______________________
Otras
señas___________________________________________________________________
_
Nombre
del propietario del
terreno___________________________________________________
Cédula
Física o Jurídica_____________________________________
Solicito
que me sea otorgado el Visado Sanitario, trámite estipulado en los Artículos
312 y 323 de la Ley General de Salud N°5395 y sus reformas, para el proyecto
indicado, y que para esos efectos declaro bajo fe de juramento lo siguiente:
a)
Que la información que contiene el presente formulario es verdadera.
b)
Que adjunto los requisitos documentales estipulados en el presente reglamento
y que dichos documentos están de forma completa, vigentes y que concuerdan
con el proyecto presentado.
c)
Que adjunto los planos constructivos y que su diseño cumple con lo dispuesto
en la Ley General de Salud, Reglamento de Construcciones, normativa específica
la naturaleza del proyecto y lo que corresponda a lo indicado en los
requisitos documentales y las listas de revisión.
d)
Que me comprometo a tener en el lugar de la obra los planos constructivos,
copia de la presente declaración jurada y los documentos señalados en la
misma, a efecto de que los inspectores de las instituciones competentes
puedan realizar su labor de fiscalización.
Por
lo anterior quedo apercibido de las consecuencias legales y judiciales, con
que la legislación castiga los delitos de falsedad ideológica, que toda la
información que se detalla en esta declaración es veraz y cierta. Asimismo,
dejo exonerado a las autoridades del Ministerio de Salud por el otorgamiento
del visado sanitario del proyecto con base en la presente declaración.
Además, tengo conocimiento de que dicho Ministerio puede suspender o cancelar
dicho permiso, si se llegase a comprobar alguna falsedad en la presente
declaración, errores u omisiones en los documentos y planos aportados, por lo
tanto, dejo autorizado a las autoridades del Ministerio de Salud para que
procedan a aplicar alguna de las medidas sanitarias especiales previstas en
la Ley General de Salud y si fuere el caso, interponer la denuncia
correspondiente ante el Ministerio Público y el colegio Federado de
Ingenieros y de Arquitectos, siendo el suscrito responsable de todas las
implicaciones que esto conlleva.
Indico
el siguiente sitio para recibir notificaciones:
_____________________________________
Firmo
en ____________________ a las _______________horas del
día_________________
Del
mes de ___________________ del año__________
Firma
_________________________
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