- ANEXO
Nº 1
DECLARACIÓN JURADA
PARA APLICAR LA
RETENCIÓN SOBRE
LOS RETIROS EN UN
SOLO TRACTO DE LAS PENSIONES
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Nombre y apellidos:
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Número de cédula:
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Dirección exacta:
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Provincia
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Cantón
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Distrito
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Teléfono
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Actividad a la que se dedica (en caso de no ser asalariado (a))
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Con el fin de que se efectúe el cálculo de la retención que procede por el
retiro de mi pensión complementaria, declaro bajo fe de juramento y conociendo
las penas con que se castigan los delitos de perjurio y falso testimonio, lo
siguiente:
Sobre el Retiro de un solo tracto:
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Nombre de la operadora:
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N° de fondo/contrato:
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Fecha de constitución:
______/___________/________
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:
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Monto del retiro:
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Indique el monto mensual que recibe por los siguientes
conceptos:
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Nombre del pagador
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Monto del salario, pensión o jubilación
(en colones)
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Monto de la Retención
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Salario (trabajo personal dependiente)
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Salario (trabajo personal dependiente)
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Salario (trabajo personal dependiente)
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Jubilación o pensión
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Jubilación o pensión
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Quedo entendido (a) que la presente declaración jurada no me exime de los
controles tributarios que pueda ejercer la Administración
Tributaria para verificar la información proporcionada.
Lugar y fecha: _____________________________
Firma: ___________________
Número cédula: _____________
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