ANEXO 1

(Normativo)

Solicitud para el registro sanitario, Información requerida.

1. Datos del producto.

1.1   Nombre del producto.

1.2   Nombre de las sustancias activas naturales.

1.3   Forma farmacéutica.

1.4   Vía de administración.

1.5   Presentación del producto.

1.6   Vida útil propuesta.

1.7   Modalidad de venta.

1.8   Categoría de registro (nuevo, renovado)

2. Datos del fabricante y acondicionador

2.1   Nombre o país del o de los laboratorios que participen en la fabricación.

2.2   Dirección, teléfono, fax y correo electrónico.

2.3   Etapa de fabricación.

2.4   Número de licencia sanitaria o permiso sanitario de funcionamiento y fecha de vencimiento, (cuando sea nacional)

3. Datos del titular del producto.

3.1   Nombre.

3.2   Dirección, teléfono, fax y correo electrónico.

3.3   País.

4. Datos del o los distribuidores.

4.1   Nombre del o de los distribuidores.

4.2   Dirección, teléfono, fax y correo electrónico.

4.3   Número de licencia sanitaria y fecha de vencimiento.

5. Datos del representante legal.

5.1   Nombre.

5.2   Número de documento de identidad.

5.3   Dirección, teléfono, fax y correo electrónico.

6. Datos de profesional responsable

6.1   Nombre.

6.2   Número de documento de identidad.

6.3   Dirección, teléfono, fax y correo electrónico.

6.4   Número de colegiado o de inscripción químico farmacéutico.

7. Leyenda que le dé carácter de declaración jurada en la solicitud.