ANEXO 1.
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA PRODUCTORA
Formulario de declaración jurada para la persona productora agropecuaria
que determina su condición de Pequeño o Mediano Productor o Productora
Agropecuaria (PYMPA)
|
Nombre de
la persona física o
Razón Social de la
persona jurídica:
|
|
|
Número de
identificación de la persona física o No. de
Cédula Jurídica de la
persona jurídica:
|
|
|
Año de
nacimiento de la persona productora física o año de fundación
(para persona jurídica):
|
|
|
Sexo:
|
Hombre: □
|
Mujer: □
|
Sin Especificar: □
|
|
¿Pertenece a una población
de etnia indígena?
|
□ Si
|
□
No
|
|
Número de teléfono fijo
|
Número de teléfono celular
|
Dirección correo electrónico
|
|
|
|
|
|
Lugar para
notificaciones (dirección física
o electrónica):
|
|
DOMICILIO DE LA PERSONA PRODUCTORA
|
|
Provincia
|
Cantón
|
Distrito
|
Caserío o Comunidad
|
|
|
|
|
|
|
Dirección Exacta:
|
|
¿Autoriza el envío
de información del MAG a su
teléfono celular o correo
electrónico?
|
□ Si
|
□
No
|
|
Declaro bajo
la fe de juramento y estoy entendido de las consecuencias
legales de no decir la verdad
en este acto. Manifiesto que toda la información
consignada en el ANEXO I Y ANEXO II del presente documento es para la inscripción en el registro de Pequeño y Mediano Productor Agropecuario (PYMPA), la cual es verdadera y exacta. Caso contrario, estoy enterado(a) de que cualquier inexactitud o falsedad comprobada provocará mi inmediata exclusión del registro, y podrá ser denunciado ante el Ministerio Público.
Manifiesto estar de acuerdo con someterme al proceso de inspección y verificación que a juicio del MAG considere necesario para determinar mi condición de productor primario para ser inscrito en este Registro. Expreso mi
anuencia a que la información aquí
consignada sea verificada.
Asimismo, el Ministerio de Agricultura y Ganadería le informa que, para los efectos
del registro se aplicarán las disposiciones que le den sustento a la legislación vigente, de manera
que toda la documentación declarada y entregada por su parte para esta inscripción tiene carácter confidencial y se compartirá únicamente con aquellas
instituciones públicas para obtener los beneficios que requiera.
Doy fe de que
he leído cada uno de los puntos
anteriores y realicé las consultas o solicité aclarar las dudas, las cuales fueron atendidas y he quedado satisfecho(a) con las mismas.
Manifiesto estar informado(a) y claro(a) del registro en el que
participo.
|
|
DECLARANTE:
|
FUNCIONARIO QUE RECIBE LA DECLARACION:
|
|
Nombre
|
|
Nombre
|
|
|
Firma
|
|
Firma
|
|
|
No. Cédula
|
|
No. Cédula
|
|
|
Fecha
|
|
Fecha
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Así
reformado por decreto ejecutivo N° 42472 del 13 de julio del 2020)
|