Artículo 73.—Del pago de subsidios en casos cubiertos por la póliza del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores (SOA). En los casos de asegurados activos atendidos bajo la cobertura de la póliza del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores, a quienes se les haya emitido una recomendación de incapacidad por profesionales en Medicina y Odontología, en los formularios oficiales de los colegios profesionales y a los efectos de lo que establece el artículo 67° de la Ley de Tránsito, se deberá seguir el siguiente trámite para el registro y pago de incapacidades con cargo al Seguro de Salud:

a)         El asegurado (a) activo (a) de la Caja que haya sufrido un accidente de tránsito y que hubiere recibido una recomendación de incapacidad como parte de las prestaciones otorgadas por su aseguradora y bajo la cobertura de la póliza del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores, contará con cinco días hábiles, contados a partir del siguiente a la fecha en la que se emitió la recomendación, para gestionar la misma ante la dirección médica de su lugar de adscripción, en forma personal o por medio de un tercero debidamente autorizado. Para demandar el pago de la incapacidad una vez otorgada, el asegurado deberá acreditar su condición de asegurado (a) activo (a) de la Caja, de conformidad con lo establecido en el artículo 74 de Reglamento del Seguro de Salud.

b)         La recomendación de días de incapacidad debe ser avalada por la Dirección Médica del Centro o la autoridad que ésta delegue e ingresada al Sistema de Registro Control y Pago de Incapacidades, cumpliendo con lo que regula el artículo 24° de este Reglamento y demás normativa establecida, ello en los formularios institucionales para el otorgamiento de incapacidades, lo cual deberá quedar anotado en el expediente clínico del asegurado(a) activo(a).

c)         La Dirección Médica del Centro o la autoridad que ésta delegue deberá verificar que los días de incapacidad recomendados se ajusten al estándar de días de incapacidad por patología establecido por la Gerencia Médica. En caso de que los días recomendados sobrepasen o superen lo que institucionalmente se ha establecido como procedente, prevalecerá el otorgamiento de los días de incapacidad de acuerdo con lo establecido institucionalmente.

d)         Si la recomendación se presentare vencido el plazo de los cinco días hábiles pero antes de que transcurran diez días hábiles, y en el tanto la misma esté acompañada de una justificación razonable y razonada, la Dirección Médica la remitirá a la Comisión Local Evaluadora de Incapacidades para su análisis y posterior admisión, modificación o denegatoria.

e)         La Comisión Local Evaluadora de Incapacidades podrá citar al paciente para una revaloración, en caso de estimarlo necesario, ya sea por duda diagnóstica o cantidad de días recomendados. En caso de que producto de la revaloración se estime que los días recomendados o el diagnóstico no corresponde con la situación clínica del paciente, se procederá a la modificación de los días de incapacidad recomendados, mediante un nuevo acto médico.

f)          La modificación o denegatoria de los días de incapacidad recomendados debe ser consignada mediante acto administrativo en el expediente de salud del asegurado (a) activo (a), y formalmente comunicada al asegurado(a), sin menoscabo, del derecho que le asiste a este último, recurrir el acto administrativo ante la autoridad correspondiente. La notificación de dicho acto a la aseguradora será responsabilidad de la Dirección Médica del centro, y se comunicará a la dirección electrónica que la aseguradora estará obligada a suministrar a la Caja para la recepción de toda comunicación que en este aspecto sea necesario remitirle institucionalmente.