Artículo 36.—De
la estandarización de días de incapacidad. Los días de incapacidad
otorgados por los médicos generales y especialistas de la Caja Costarricense de
Seguro Social, los médicos del Sistema de Medicina de Empresa y de los
proveedores externos de servicios de salud se regirán por el estándar de días
de incapacidad por patología, establecido en este Reglamento, la cual regirá
para toda incapacidad otorgada a nivel Institucional, medicina de empresa y
proveedores externos de servicios de salud.
Asimismo, esta
estandarización se aplicará en los casos de recomendaciones de incapacidad de
internamientos en centros médicos privados, recomendaciones de incapacidad de
medicina mixta y privada, según el inciso c) del artículo 81º de este
Reglamento, de aseguradoras en caso de accidentes de tránsito, de médicos del
exterior en caso de funcionarios del servicio exterior y recomendaciones que
provengan para asegurados directos que estén laborando temporalmente en el
exterior pero continúan cotizando a la Caja Costarricense de Seguro Social y su
patrono radica en Costa Rica y en toda aquella recomendación de incapacidad que
presente un asegurado activo que provenga de éstas y otras fuentes.
En caso de que un médico a nivel
institucional otorgue más días de lo establecido en el estándar de días de
incapacidad por patología o según lo señalado en los artículos 30º, 31º, 34º y
35º de este Reglamento deberá justificarlo ante su jefatura inmediata, en
función de:
a. La
existencia de complicaciones clínicas derivadas del propio proceso o procesos
intercurrentes.
b. Por
una insuficiente respuesta terapéutica o su ausencia.
c. Por
la existencia de posibles complicaciones derivadas de las acciones terapéuticas
aplicadas.
d. Por
procesos largos de recuperación o estados terminales de una enfermedad.
e. Pacientes
rechazados por la Comisión Calificadora del Estado de Invalidez que no alcanzan
el porcentaje mínimo para una pensión por invalidez pero que no están en
condiciones de laborar y deben continuar incapacitados.
f. Medicina
basada en la evidencia que demuestre que el paciente requiere más días de lo
estandarizado o recomendado.
En caso de duda y de que la justificación
dada por el médico que otorga la incapacidad no se ajusta a los puntos del
inciso tercero de este artículo, la jefatura inmediata deberá solicitar el
análisis del caso por la Comisión Local Evaluadora de Incapacidades, para su
autorización o denegatoria. Se exceptúa de lo anterior lo siguiente:
1. En
procesos crónicos, que evolucionan con períodos de agravamiento y mejoría o
estabilización y que no es posible diferenciar en la codificación el
diagnóstico inicial y las sucesivas recaídas. Aunque en algunos de estos
procesos el tiempo de incapacidad en el diagnóstico inicial puede ser mayor, el
criterio general que se ha seguido es el tiempo que se considera necesario para
valorar la estabilización de las limitaciones y secuelas, alcanzar una mejoría
suficiente que permita la reinserción laboral o conseguir una adecuada
respuesta al tratamiento.
2. En
enfermedades oncológicas, dado que no es posible diferenciar en la codificación
de los diferentes estadíos de la enfermedad, por lo que la asignación de los
días de incapacidad se hace en función de la localización del tumor, de los
estadíos en los que con más frecuencia se encuentra, al momento del
diagnóstico, de los requerimientos terapéuticos y del estado físico que suele
originar cada tipo de tumor.
3. En
procesos clínicos graves, con importantes limitaciones orgánicas y funcionales,
con tendencia al deterioro progresivo los días de incapacidad se otorgan en
función del tiempo necesario para el estudio del paciente, la confirmación
diagnóstica y la valoración de la respuesta al tratamiento. La mayoría de estos
casos evolucionan hacia incapacidades permanentes.