Título II

Capítulo I

Proceso de reclamo e indemnización de la víctima

Artículo 42. Aviso de Siniestro y proceso de indemnización.

Para el suministro de las prestaciones económicas y médicas, que deban otorgarse al amparo del SOA, rigen las siguientes normas:

a) Las prestaciones médicas, definidas en el artículo 3 de este Reglamento, comenzarán a brindarse por los centros médicos de las entidades aseguradoras, por los proveedores de servicios auxiliares de las entidades aseguradoras o por los proveedores de servicios que la víctima contrate en su condición de lesionada, cuando se haya dado el aviso previo de siniestro a la entidad aseguradora. En los casos que las circunstancias del siniestro no permitan dar el aviso previo, los proveedores enunciados deberán brindar las prestaciones médicas inmediatamente.

Para tener derecho a estas prestaciones médicas o económicas, se debe informar a la entidad aseguradora, mediante el aviso del siniestro que está obligado a presentar el conductor, el propietario del vehículo, cualquier autoridad o persona que conozca del siniestro. La víctima, su representante, sus familiares o beneficiarios, según corresponda; podrán dar aviso a la entidad aseguradora acerca del siniestro, aportando o indicando, en su caso, la prueba que tengan.

El plazo para dar el aviso será de diez días hábiles después del día siguiente de ocurrencia del siniestro, salvo que se demuestre que ha existido imposibilidad real para presentar la prueba en el plazo estipulado. En este último caso, el plazo corre a partir del momento en que cese la imposibilidad. El incumplimiento de este plazo por parte de víctima, su representante, sus familiares o beneficiarios no conllevará efecto adverso alguno a sus intereses económicos, en detrimento de la salud o la vida de la víctima, derivados de la cobertura de este seguro obligatorio, salvo el atraso en su gestión indemnizatoria.

La entidad aseguradora tendrá un plazo máximo de treinta días naturales para hacer efectivo el pago a la víctima, su representante o beneficiarios, de la totalidad de los gastos incurridos por la contratación de proveedores de servicios que la víctima contrate en su condición de lesionada. En el caso, que la entidad aseguradora pague directamente a los proveedores de servicios que la víctima contrate en su condición de lesionada, aplicará el mismo plazo.

No procede ninguna deducción por costos administrativos o cualquier costo derivado del reintegro, pago o traslado de los montos debidos a la víctima, su representante, beneficiarios o proveedor de servicios auxiliares de seguros. Las entidades aseguradoras no deberán afectar de ningún modo el monto de las prestaciones médicas o económicas que le correspondan a la víctima.

En todo caso, la pérdida del derecho a las prestaciones médicas o económicas que garantiza el SOA, sólo se producirá en el supuesto de que la entidad aseguradora demuestre fehacientemente que hubiera concurrido dolo o culpa grave de la víctima.

b) Será motivo suficiente para interrumpir los beneficios de este seguro el hecho de que el propietario del vehículo, el conductor o la víctima, al denunciar el siniestro o al tramitar el reclamo, oculten, informen o expongan con falsedad cualquier acto o circunstancia determinante en la calificación del accidente, como amparable bajo el régimen del Seguro Obligatorio para Vehículos Automotores, o incurran en cualquier fraude o falso testimonio con respecto a lo anterior, cuando así lo determine la autoridad judicial. Cuando esas circunstancias originen un pago indebido, la entidad aseguradora tendrá derecho a exigir, por la vía ejecutiva, el reintegro de las sumas pagadas, en exceso o de forma indebida.

Para esos efectos, será título ejecutivo la constancia sobre los costos incurridos, expedida por la entidad aseguradora.

c) Los derechos y las acciones para plantear reclamos prescriben en tres años, a partir del día en que ocurrió el siniestro. En el caso de que en dicho plazo se hayan presentado reclamos, recibido atención médica y la víctima haya sido dada de alta, la víctima o sus representantes, cuando corresponda, podrá solicitar nuevamente prestaciones médicas; siempre que lo haga dentro de los tres años posteriores a la fecha en que se le dio de alta y hasta por un máximo de seis años, contados a partir de esa misma fecha.