Anexo 24
Formularios auditorías
Región de Salud:
Establecimiento de Salud:
Nombre del paciente:
Edad:
1. Audítoría Abandono
Tipo de caso
• Nuevo
• Antes tratado
Recibió tratamiento supervisado:
• Sí.
Describa modalidad:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
• No.
Razones por las cuales no fue supervisado:
-------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
Estrategias implementadas por el personal del área de salud una vez
identificada la interrupción del tratamiento para evitar declarar al paciente
en abandono.
Fecha de la
interrupción del tratamiento
Comisión Vigilancia Epidemiológica Interinstitucional
• Análisis de causas
• Justificación del abandono:
Región de Salud:
Establecimiento de Salud:
Nombre del paciente:
Edad:
2. Auditoría de Fracaso:
Tx. supervisado:
• Sí
Describa modalidad:
...................................................................................................
• No
Razones por las cuales no fue supervisado:
...................................................................................................
Esquema de tratamiento
• Estandarizado
• Otro
BAAR de control según Normas:
• Fecha de realizadas y resultado:
• Resultado cultivo y PSA:
Citas de control mensual
• Sí
• No
Razones por las cuales se brindaron citas mensuales de seguimiento:
...................................................................................................
...................................................................................................
Comisión Vigilancia Epidemiológica
• Análisis de causas
• Justificación del fracaso:
Región de Salud:
Establecimiento de Salud:
Nombre del paciente:
Edad:
3. Auditoría del Fallecido
Fecha de inicio de síntomas:
Fecha del diagnóstico:
Fecha de inicio de tratamiento:
Recibió tratamiento supervisado:
• Sí.
Describa modalidad:
-----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
• No.
Razones por las cuales no fue supervisado:
Enfermedades asociadas:
DM
Ca
VIH/SIDA
Otras
Citas de control mensual
• Sí
• No
Razones por las cuales se brindaron citas mensuales de seguimiento:
Anotar la causa Básica de defunción: .
Comisión Vigilancia Epidemiológica Interinstitucional
• Análisis de causas
• Justificación del fallecimiento: