Anexo 25
Administración de
quimioprofilaxis
Yo ---------------------------------------------------------.
# Cédula--------------------------------------------- .
Edad:------------------------------------------------ .
Vecino( a) de-------------------------------------------------- .
Trabajador de salud del establecimiento:---------------------------------------------------------
.
Declaro que he sido informado respecto a la importancia que tiene la
administración de la quimioprofilaxis una vez descartada enfermedad activa.
Acepto tomar quimioprofilaxis y aceptar que la misma sea supervisada por
el personal de salud o Iider comunitario
Firma:--------------------------------
No acepto tomar quimioprofilaxis:
Firma:---------------------------------------------
Nota:
En caso de menores de edad, el padre o tutor será quien firme.
Firma del padre o encargado:
Este documento será
anexado al expediente clínico del paciente.
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