ANEXO
NORMA PARA LA VIGILANCIA
y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Glosario
ADA
Adenosina desaminasa.
Alvéolos
Los alvéolos pulmonares son los sacos terminales del árbol bronquial, en
los que tiene lugar el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre.
Anergia
Estado de inactivación funcional linfocitaria, que condiciona una
ausencia de respuesta ante el antígeno para el cual es especifico.
Anorexia
Ausencia de apetito
ARV
Antirretrovirales
Astenia
Debilidad, falta de fuerzas.
BAAR
Bacilo Alcohol Acido Resistente
Bacilo
Bacteria en forma de bastón.
Baciloscopía
Del latín bacillus, y skopein, examinar. La baciloscopia es el examen
microscópico dc una muestra tellida mediante la técnica de Ziehl Neelsen, para
la búsqueda del bacilo tuberculoso.
BCG
Abreviatura de bacilo de Calmette-Guérin, utilizado para la preparación
de la vacuna BCG
CCSS
Caja Costarricense dc Seguro Social.
CD4
Tipo de linfocito T que expresa su proteína de superficie que tiene un
papel fundamental como linfocitos T colaboradores del sistema inmune, es la
célula que infecta el Virus de Inmunodeficiencia Humana
Cultivo
Medio sólido o líquido en el que se ha propagado una población de un
determinado tipo de microorganismo como resultado de la previa inoculación de
ese medio, seguida de una incubación.
Disnea
Dificultad para
respirar
E
Etambutol
EBAIS
Equipo Básico de Atención Integral en Salud
EPOC
Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica
Esputo
Secreción que se produce en los pulmones y bronquios, expulsado mediante
la tos, contiene moco, restos celulares o microorganismos y, en ocasiones,
sangre o pus.
Expectoración
Expulsión de esputo del árbol bronquial.
Foco de Ghon
Lesión primaria en el pulmón causado por la bacteria Mvcobacteriwu
tuberculosis que aparece en una persona que no se encontraba previamente
infectada.
H
Isoniacida
Hematuria
Presencia de sangre en la orina.
Hepatoesplenomegalia
Signo clínico de aumento del tamaño del hígado y del bazo en la
exploración abdominal.
HNN
Hospital Nacional de Niños
Latencia
Periodo de incubación que transcurre entre la exposición a un estimulo y
la respuesta que se produce
Linfadenopatia
Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos.
LCR
Líquido cefalorraquídeo
Micobactcria
Microorganismo de la Familia de bacterias Mycobacteriacea, del Orden
Actinomicetales, de forma irregular, parásitos intracelulares, ácido-alcohol
resistentes, cuyo género más importante es Mycobacterium IlIberculosis.
ODM
Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS
Organización Mundial de la Salud
PBR
Prueba de bacilo
resistencia
PCR
Proteína C
reactiva
Periodo de incubación
Intervalo de tiempo transcurrido entre el momento en que el individuo
tiene contacto con el agente causal y la aparición de la enfermedad.
Piuria
Presencia de pus en la orina
PICTB
Programa Institucional para el Control de la Tuberculosis, CCSS
PNCTB
Programa Nacional para el control de la Tuberculosis, MS
PPL
Personas privadas de libertad
R
Rifampicina
Reservorio
Hospedero que mantiene la forma latente de un parásito.
RN
Recién nacido
S
Estreptomicina
SIRI
Síndrome inflamatorio de respuesta inmunológica.
SNG
Sonda Nasogástrica.
SP
Sistema penitenciario
TB/MDR
Tuberculosis multiresistente
TAES/DOTS
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
TGO
Transaminasa
glutamato oxalacética
TGP
Transaminasa
glutamato pirúvica
TPI
Tratamiento
profiláctico con Isoniacida
Tuberculina (PPD)
Prueba cutánea utilizada en el diagnóstico de la tuberculosis. Consiste
en la inyección intradérmica, generalmente en el antebrazo, de un dcrivado
proteico purificado de Micobacterium bovis.
Tuberculosis (TB)
Infección bacteriana, originada por el Mycobacterium tuberculosis.
TARV
Terapia antirretroviral
TBP
Tuberculosis pulmonar.
TBE
Tuberculosis extra pulmonar.
Tratamiento social
Forma parte de la investigación social para el abordaje integral,
aplicando los diferentcs modelos dc intervención: asistencial, terapéutico, y
promocional educativo
Valoración social
Es parte del proceso de la investigación social, donde nos acercamos al
conocimiento de la cuestión social para realizar un diagnóstico y planificar
las intervenciones a desarrollar de acuerdo a la situación planteada
Valoración social de adherencia
Es una entrevista a profundidad con la persona portadora de Tuberculosis
para conocer potencialidades de adherencia previniendo el abandono del
tratamiento y definiendo estrategias de seguimiento con alternativas de
intervención interdisciplinaria y en red.
VIH
Virus de Inmuno Deficiencia Humana
Z
Pirazinamida
1. Estrategia Alto a la
Tuberculosis
Con el fin de eliminar la tuberculosis, la OMS ha formulado la
estrategia Alto a la Tuberculosis la cual consta de seis componentes que
aprovecha los éxitos de la estrategia DOTsrr AES y aborda expresamente los
principales problemas que plantea la enfermedad.
El objetivo es reducir radicalmente la carga mundial de TB para el año
2015, garantizando que todos los pacientes, entre ellos los coinfectados por el
VIH y los que padecen TB resistente, se beneficien del acceso universal a un diagnóstico
de gran calidad y a un tratamiento centrado en el paciente.
Nuestro país en el contexto de baja prevalencia de Tuberculosis ha
adoptado esta estrategia con el objetivo de alcanzar la eliminación de esta
enfermedad.
1.1 Visión
Un mundo libre de tuberculosis.
1.2 Finalidad
Reducir la carga mundial de tuberculosis para 2015, en consonancia con
los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de la alianza Alto a la
Tuberculosis.
1.3 Objetivos
• Alcanzar el acceso universal a la atención de alta calidad para todos
los pacientes con tuberculosis
• Reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica asociados a la
tuberculosis.
• Proteger a las poblaciones vulnerables de la tuberculosis, la
coinfección TBIVIH y la tuberculosis multirresistente.
• Apoyar el desarrollo de nuevas herramientas y facilitar su uso
efectivo y oportuno.
• Proteger y promover los derechos humanos en la prevención, atención y
control de la tuberculosis.
1.4 Metas
Objetivo Desarrollo del Milenio (ODM) 6, Meta 8: Detener y comenzar a
reducir la incidencia de tuberculosis para 2015.
Metas asociadas con los ODM y refrendadas por la alianza Alto a la
Tuberculosis.
- 2015: rcducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un
50% respecto a 1990.
- 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso
por millón de habitantes)
1.5 Componentes de la estrategia
ALTO A LA TUBERCULOSIS
1.5.1 Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo
• Garantizar un
compromiso político con financiación adecuada y sostenida;
• Asegurar la detección temprana de casos mediante pruebas
bacteriológicas de calidad garantizada;
• Proporcionar un tratamiento estandarizado, con supervisión y apoyo al paciente;
• Asegurar un
sistema eficaz de suministro y gestión de medicamentos.
• Monitorear y
evaluar el desempeño e impacto de las acciones de control.
1.5.2. Abordar la coinfección TBIVIH, la tuberculosis multiresistente y
las necesidades de las poblaciones pobres y vulnerables
• Expandir la
implementación de las actividades de colaboración TBIVIH.
• Expandir las actividades de prevención y control de la tuberculosis multiresistente.
• Abordar las necesidades de los contactos de pacientes con TB y de las poblaciones
pobres y vulnerables.
1.5.3.
Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud basado en la atención
primaria
• Contribuir a la mejora de las políticas de salud, desarrollo de los
recursos humanos, financiamiento, suministros, prestación de servicios e
información.
• Fortalecer el control de infecciones en los servicios de salud, sitios
de congregación y en los hogares.
• Mejorar la red de laboratorios e implementar Atención Integral de TB y
Enfermedades Respiratorias.
• Adaptar intervenciones exitosas en otros campos y sectores; y fomentar
la acción sobre los determinantes sociales de la salud.
1.5.4.
Involucrar a todos los proveedores de salud
• Involucrar a todos proveedores de salud públicos, voluntarios,
corporativos y privados a través de la iniciativa Alianza Público-Privado
• Promover los
Estándares Internacionales de la Atención de la Tuberculosis.
1.5.5. Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comunidades
mediante alianzas
• Proseguir las
actividades de abogacía, comunicación y movilización social.
• Fomentar la participación comunitaria en la promoción de la salud,
prevención y atención de la tuberculosis.
• Promover la
Carta del Paciente para la atención de la tuberculosis.
1.5.6.
Posibilitar y promover investigaciones
• Realizar
investigaciones operativas con enfoque programático.
• Abogar y participar en investigaciones para el desarrollo de nuevos
métodos de diagnóstico, medicamentos y vacunas.
2. Descripción General de la
Enfermedad
2.1 Etiologío
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, provocada por el complejo Tuberculosis
el más importante es Mycobacteriulll tuberculosis (bacilo dc Koch).
Este microorganismo tiene forma bacilar, requiere oxígeno para poder
vivir y multiplicarse. Muy sensible al calor (desecación), luz solar y luz
ultravioleta y por el contrario, resistente al frío y la congelación. Puede permanecer en estado latent durante años.
2.2 Período de incubación
Es el intervalo de tiempo desde la exposlclOn al bacilo hasta el momento
de la aparición de los primeros síntomas es de 2 a 10 semanas, aproximadamente.
2.3 Reservorio
Principalmente los seres humanos; en raras ocasiones los primates y en
algunas zonas, el ganado vacuno, los cerdos u otros mamíferos.
2.4 Mecanismomo de transmisión
La enfermedad se transmite de un enfermo de TI3P a otras personas por
medio de micro gotas (aerosoles) que el paciente expulsa cuando habla, canta,
estornuda y especialmente cuando tose (en una cantidad que alcanza alrededor de
3000 núcleos de gotas por cada acceso de tos). Estas gotitas cargadas de bac
i10s se secan rápidamente y las más pequeñas pueden permanecer suspendidas en
el aire durante varias horas y de esta fonna contagiar a otras personas que las
inhalan. Si a su vez los microorganismos logran implantarse en los pulmones de
la persona que los ha inhalado comienzan a multiplicarse, produciéndose de esta
forma la infección.
2.5 Período de transmisibilidad
Tiempo durante el cual un enfermo bacilífero expulse en el esputo
bacilos tuberculosos viables. Es variable, algunos enfermos no tratados o
tratados inadecuadamente pueden expulsar intermitente bacilos en el esputo
durante años.
2.6 Susceptibilidad y resistencia
El período más peligroso para que aparezca la enfermedad clínica son los
primeros seis a doce meses después de la infección. Este es mayor en los niños
menores de 5 años, adolescentes, adultos jóvenes y ancianos.
En las personas infectadas la susceptibilidad de desarrollar la
enfermedad aumenta ante la presencia de factores de riesgo: estado inmunológico
y nutricional deprimido, SIDA, infección por VIH, tratamientos y enfermedades
inmunosupresoras, toxicomanías, silicosis, diabetes y otras enfermedades.
Además de factores socio ambientales como pobreza, hacinamiento, entre otros.
2.7 Clasificación de la
enfermedad
2.7.1 Infección Primaria
La infección primaria por Mtubercu/osis comienza cuando una persona
inhala núcleos de microgotas en el aire que contienen microorganismos y que por
su tamaño logran evadir las defensas de los bronquios penetrando hasta los
alvéolos. Ahí, los bacilos son ingeridos por los macrófagos alveolares que los
trasportan a los ganglios regionales. Cuando la infección no es contenida a ese
nivel los bacilos pueden llegar a la sangre y diseminarse. La mayor parte de
las lesiones pulmonares o de diseminación cicatrizan volviéndose focos de
futura potencial reactivación.
2.7.2 TB Postprimaria:
Se presenta a continuación de un período de latencia de meses o años
después de la infección primaria. Puede ocurrir como resultado de una
reactivación o de una reinfección. La reactivación se refiere a que el bacilo
que se mantuvo en los tejidos por años, en forma latente, repentinamente
comienza a multiplicarse debido al debilitamiento del sistema inmune.
2.7.3 Enfermedad
Entre los pacientes infectados con M tuberculosis, la mayor parte
(probablemente 80-90%) no se cnferman a menos que su inmunidad esté
comprometida, manteniéndose los microorganismos latentes en el organismo.
Solamente un 10% de los sujetos infectados inmuno-competentes desarrollarán la
enfermedad, la mitad de ellos como progresión de la infección inicial (forma
primaria progresiva) y la otra mitad en el resto de su vida por reactivación de
los bacilos latentes que llevan alojados en el organismo. En personas con VIH
el riesgo aumenta del 3 al 13% por año.
2.7.3.1 Tuberculosis Pulmonar (TBP)
Es la forma más frecuente de esta enfermedad, observándose en más del
80% de los casos. Es la única forma de tuberculosis que puede ser contagiosa,
por lo que es prioritaria la detección y diagnóstico oportuno de estos
enfermos, asi como su tratamiento y curación.
Los enfermos con TBP en quienes los microorganismos son tan numerosos
que pueden ser visualizados al examen microscópico directo de muestras de
esputo, casos de baciloscopía positiva por BAAR, son altamente infectantes,
siendo más contagioso cuanto más tose. Si un enfermo bacilífero no recibe tratamiento
adecuado, probablemente sea capaz de trasmitir la infección a 10 ó 12 personas
al año.
Los enfermos en quienes los microorganismos no son suficientes para ser visualizados
directamente al microscopio, casos baciloscopía negativa por BAAR, o que son
positivos solamente por cultivo, son aproximadamente 7 a 10 veces menos infecciosos
que los casos con baciloscopia positiva.
2.7.3.2 Tuberculosis Extrapulmonar (TBE)
Afecta otros órganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura,
los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto
genitourinario, el sistema nervioso o el tracto gastrointestinal. La
tuberculosis puede afectar cualquier parte del organismo. Los casos
extra-pulmonares son raramente contagiosos a menos que haya coexistencia de
Tuberculosis Pulmonar, lo cual es infrecuente.
2.8 Cuadro Clínico (personas de
10 años y más):
2.8.1 Tuberculosis Pulmonar
Tos persistente de dos o más semanas de duración, con expectoración
productiva, que puede ser a veces sanguinolenta, aun cuando se trate de
pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, por ejemplo, con EPOC.
Otros signos y síntomas que puede presentar un enfermo de TBP (menos inespecíficos)
son: fatiga, pérdida de peso, anorexia, adinamia, fiebre vespertina, sudoración
nocturna, disnea y en algunos casos dolor torácíco,
2.8.2 Tuberculosis Extrapulmonar
Pueden presentarse signos y síntomas de la enfermedad como fatiga,
pérdida de peso, anorexia, adinamia, fiebre vespertina, sudoración nocturna,
así como signos y síntomas del órgano afectado,
2.8.2.1 Tuberculosis pleural
Puede presentarse como una pleuritis aguda o crónica con fiebre o
febrícula, dolor torácico de características pleuríticas, tos seca, deterioro
del estado general, pérdida de peso, astenia y disnea progresiva. Con hallazgos
clínicos de derrame pleural y un líquido de tipo exudado de predominio
Iínfocitario con aumento de actividad de adenosina desaminasa (ADA) en algunos
casos.
2.8.2.2 Tuberculosis ganglionar
Adenopatía indolora bien delimitada de localización predominante en la
región cervical y supraclavicular (escrófula). Con la progresión de la
enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con
drenaje de material caseoso, Siendo esta la forma de presentación extrapulmonar
más común en pacientes con VIH.
2.8.2.3 Tuberculosis de Tracto
Gastrointestinal (TGI)
La Tuberculosis puede afectar cualquier parte del TGI, sin embargo,
afecta principalmente el área íleo-cecal. El compromiso peritoneal ocurre por
diseminación desde lesiones abdominales a través del sistema linfático, Puede
cursar con fiebre, dolor, diarrea, constipación, pérdida de peso, anorexia y
malestar. Además, el compromiso de la serosa peritoneal causa ascitis, que se
caracteriza por ser de tipo exudativo, con predominio linfocitario, con glucosa
baja, elevación de proteínas y del ADA, con reporte de cultivos de baja
sensibilidad (menos del 20%). La biopsia peritoneal ayuda a confirmar el
diagnóstico.
2.8.2.4 Tuberculosis cutánea
Ocurre por inoculación directa con el bacilo a través de lesiones de
continuidad o diseminación de otros órganos. Usualmente las lesiones pueden
cursar con linfadenitis regional asocíada, seguida por diseminación sistémica.
Otras formas de presentación son el Lupus Vulgaris, Tuberculoide y el Eritema
Nodoso.
2.8.2.5 Tuberculosis Renal
Se produce por diseminación sanguínea de la infección primaria. Suele
presentarse 5 a 15 años después de la primera infección.
Afecta la parte externa del riñón (corteza) avanza destruyendo el tejido
renal, y formando una cavidad. Si el material inflamatorio obstruye los
uréteres, la presión retrógrada puede provocar una destrucción difusa del riñón
o absceso renal; la infección se disemina hacia el uréter (que puede
obstruirse), y hacia la vejiga (donde puede formar úlceras). Clínicamente el
paciente puede presentar: disuria, hematuria, micción frecuente, dolor lumbar,
piuria estéril (Ieucocituria sin bacteriuria).
2.8.2.6 Tuberculosis del Tracto Genital Femenino
Se produce como consecuencia de diseminación hematógena, después de una infección
primaria y afecta sobre todo el endometrio y las Trompas de Falopio.
Clínicamente se caracteriza por dolor pélvico, irregularidad menstrual,
infertilidad; puede progresar hacia la formación de abscesos y producir
embarazo ectópico.
2.8.2.7. Tuberculosis del Tracto Genital Masculino
Puede originarse por diseminación sanguínea o por contigüidad del tracto
urinario.
La próstata, vesículas seminales y epidídimo están comprometidos
separadamente.
Se evidencia por aumento de tamallo de un testículo que se vuelve duro,
irregular y doloroso. La lesión del epidídimo puede
transformarse en un absceso. La
próstata puede palparse irregular y ocasionalmente palparse las vesículas
seminales.
En un 40% de los casos, el paciente presentará los síntomas y signos de
tuberculosis urinaria.
2.8.2.8 Tuberculosis osteoarticular
Las lesiones óseas resultan de la llegada de bacilos a la médula del
hueso. La localización vertebral torácica baja es la más frecuente (mal de
Pott). La TB ósea puede afectar epífisis, metáfisis y diáfisis.
El cuadro clínico suele ser inespecifico; lo más constante es el dolor
acompañado de impotencia funcional de la articulación afectada, con
manifestaciones locales de inflamación de grado variable. La fiebre y
compromiso del estado general suelen no ser importantes.
2.8.2.9 Tuberculosis Miliar
Es una enfermedad diseminada que afecta múltiples órganos al mismo
tiempo, y que tiende a presentarse en pacientes inmunocomprometidos (VIH, uso
de inmunosupresores, enfermedades inmunológicas y hematológicas, terapia con glucocorticoide,
diabéticos, toxicomanía, desnutrición, etc.). Los síntomas suelen ser fiebre,
pérdida de peso, tos, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia.
El diagnóstico suele realizarse por la sospecha clínica y los hallazgos
radiológicos pulmonares característicos (infiltrado miliar), puede ser
corroborado por biopsia.
2.8.2.10 Meningitis Tuberculosa
Sus síntomas son: fiebre, tos, vómito y cambios de conducta, seguido de
rigidez nucal, compromiso de pares craneales y convulsiones. El diagnóstico
debe considerarse en pacientes con síndrome meníngeo de al menos una semana o
más de evolución, con LCR con predominio linfocitario, proteínas aumentadas e hipoglucorraquia;
puede elevar la actividad enzimática de adenosína desaminasa (ADA).
3. Clasificación de pacientes
3.1 Caso nuevo: paciente con diagnóstico de TB cualquier
forma, que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o lo ha recibido menos
de un mes.
3.2 Recaida: paciente que habiendo sido declarado curado de
una TB de cualquier forma después de un ciclo completo de tratamiento, vuelve a
presentar TB pulmonar.
3.3 Fracaso: paciente con baciloscopías positivas al quinto
o final de tratamiento con cultivo positivo confirmatorio.
3.4 Tratamiento después de la
pérdida en el seguimiento:
fueron tratados previamente por TB y declarados pérdida al seguimiento al final
de su tratamiento más reciente. (Estos eran conocidos previamente como
pacientes tratados después de abandono).
3.5 Traslado entrante: paciente al cual se le diagnosticó TB
cualquier forma en otro país, y que es referido a un establecimiento de salud,
para iniciar o continuar un esquema de tratamiento y baciloscopías de control.
3.6 Otros previamente tratados: son aquellos que han sido previamente tratados
por TB, pero cuyo resultado después del tratamiento más reciente es desconocido
o indocumentado.
3.7 Historia desconocida de
tratamientos previos: no
encajan en ninguna de las categorías mencionadas anteriormente.
Clasificación de acuerdo a la
resistencia a fármacos
3.8 Monorresistente: resistencia a un solo fármaco
3.9 Polirresistente: cuando hay resistencia a dos o más fármacos
sin que la resistencia corresponda a Isoniacida y Rifampicina simultáneamente.
3.10 Paciente Multirresistente; resistencia a rifampicina e isoniacida simultáneamente.
3.11 Paciente XDR: si aparte de la resistcncia a rifampicina e
isoniacida, también lo son a quinolonas y a algunos de los fármacos de segunda
línea parenteral.
4. Definiciones operativas de
caso (personas de 10 años y más) (anexo 1)
4.1 Sintomático respiratorio
(casos con sospecha de TBP):
Toda persona de 10 años o más que consulta a un establecimiento de salud
por cualquier causa y al interrogatorio manifiesta: tos con expectoración de
dos o más semanas de evolución.
4.2 Sintomático: En zonas y grupos de riesgo la definición de
caso sintomático contemplará únicamente: tos con expectortlcián, sin tomar en
cuenta elnlÍmero de días de evo/ucián de ésta.
5. Tipos de detección de SR:
5.1 Pasiva
5.1.1 En establecimientos de
salud:
Se realiza entre los consultantes de 10 o más que acuden a un
establecimiento de salud público (cualquier nivel de atención) y privado por
cualquier causa y que al interrogatorio refieren tos con expectoración de 2
semanas o más.
Los pacientes con enfermedades crónicas: asma, EPOC, diabetes mellitus u
otras enfermedades inmunosupresoras, deben ser tamizados por lo menos 2 veces
al año.
5.1.2 En servicios de Urgencia:
La búsqueda se debe realizar una vez a la semana entre las personas que
acudan y presenten síntomas respiratorios, tos con expectoración
independientemente del número de días.
5.1.3 En Sitios centinela
El personal encargado tamizará por TB a todos los pacientes de 10 años o
más que hayan sido captados como casos sospechosos de influenza. Y que
presenten tos con expectoración independientemente del número de días.
5.2 Activa
5.2.1 Técnico de Atención
Primaria (ATAP): la realiza
durante la visita domiciliar, aplicando la definición de SR.
5.2.2 Zonas y grupos de riesgo: La que realiza el personal de salud tres veces
al año en: población indígena, privados de libertad, migrantes, pacientes con
antecedente de haber padecido Tuberculosis, contactos de pacientes con
Tuberculosis Multirresistente, pacientes viviendo con el VIH, personas viviendo
en asentamientos humanos, pacientes con enfermedades crónicas: asma, EPOC,
diabetes mellitus u otras inmunosupresoras. Aplicando la definición de
sintomático: tos con expectoración independientemente del número de días.
6. Diagnóstico
6.1 Enfermedad Pulmonar (personas
de lO mios y más (TBP) (Anexos 2 y 3)
6.1.1 Baciloscopía de esputo:
Debe ser considerada el método de elección para todos los SR. Consiste
en el examen microscópico de una muestra de esputo. Es una técnica en la que los
bacilos ácido-alcohol resistentes se colorean por el método de Ziehl-Neelsen,
luego se identifican y cuentan al microscopio.
Es importante efectuarlo a todos los SR, ya que permite identificar
correcta y eficientemente los casos contagiosos que requieren de tratamiento
inmediato.
El personal del laboratorio debe tener el conocimiento y entrenamiento
necesario para realizar con precisión cada uno de los pasos que requiere un
adecuado procesamiento de la muestra, para efectuar un buen diagnóstico.
Por norma, los resultados del examen microscópico se deben informar por
el método semi-cuantitativo de cruces:
Tabla 1. Reporte de baciloseopías
Este método permite evaluar la eficacia del tratamiento por medio de la
reducción del número de bacilos emitidos y negativización, durante las
baciloscopías de control de tratamiento.
6.1.1.2 Confirmación de casos de TBP por baeiloseopía
(Anexos 2 y 3)
Se confirma el cuso de TBP con un resultudo de esputo positivo 1,2 ó 3 cruces
En caso de que el reporte de laboratorio indique número exacto, se debe
solicitar una nueva serie de esputos. De persistir el
mismo resultado, indicar cultivo. Si
el paciente clinicamente está sintomático referir al especialista scgún
corresponda.
La recepcián de muestrus de esputo por el luborutorio debe ser durante
todo el horario de atención..
6.1.1.3 Recolección de muestras
de esputo en la búsqueda pasiva
El personal de salud debe solicitar tres muestras de esputo. La primera
muestra debe ser recolectada en el momento de la consulta al establecimiento de
salud. Referir al paciente
con la persona responsable del PTB, personal del laboratorio u otro personal de
salud capacitado. Este personal debe explicar verbalmente en un lenguaje
sencillo que es un esputo y los pasos a seguir para su correcta y adecuada
recolección (anexo 4).
La segunda y tercera muestras las debe recolectar el paciente en su casa
de habitación, en dos días consecutivos, al despertar, a primera hora de la
mañana (muestra matinal).
Se proporcionará al paciente una bolsa conteniendo dos envases de boca
ancha con su respectiva tapa de rosca, debidamente rotulados en el cuerpo del
frasco con los siguientes datos: nombre y apellidos del paciente, fecha y
número de muestra (#2, #3).
Las muestras de esputo tanto en el establecimiento de salud, como en la
casa de habitación del paciente, deben ser recolectadas de preferencia, en
espacios abiertos, bien ventilados y que ofrezcan privacidad.
6.1.1.4 Recolección de muestras
en servicios de urgencia:
Recolectar mínimo dos muestras de esputo con una diferencia entre una y
otra muestra de por lo menos 30 minutos.
Si un paciente Sintomático rcquiere hospitalización, la TB debe ser
considerada como un diagnóstico diferencial, solicitar una muestra de esputo y
su procesamiento en un plazo no mayor de 24 horas.
Mantener todas las medidas de bioseguridad recomendadas para el paciente
y el personal hasta tener el resultado de la baciloscopía.
6.1.1.5 Recolección de muestras
en Sitios Centinela:
Se solicitarán mínimo dos muestras de esputo con una diferencia entre
una y otra muestra de por lo menos 30 minutos.
6.1.1.6 Recolección de muestras
de esputo en Búsqueda activa
6.1.1.7 Recolección de muestras
en la visita domiciliar que realiza el ATAP: solicitar tres muestras de esputo, la primera muestra al contacto con el
paciente, siempre y cuando la
muestra pueda ser trasladada de manera inmediata al EBAIS y/o laboratorio. De lo contrario, se
indicará al paciente que recolecte tres muestras de esputo en días consecutivos a primera hora de la mañana, tal como se
describe en el punto 6.1.1.3
6.1.1.8 Recolección de muestras
en zonas y grupos de riesgo:
Se solicitarán mínimo dos muestras de esputo con una diferencia entre
una y otra muestra de por lo menos 30 minutos.
6.2 Transporte
Cuando el servicio de salud no cuenta con laboratorio, el personal debe
enviar las muestras al laboratorio correspondiente, en un plazo no mayor de 48
horas, después de recolectadas.
Considerar lo siguiente:
• Conservar las
muestras en sitio fresco, no exponer directamente a la luz solar.
• Si las muestras recolectadas son para cultivo recordar que éstas
requieren de refrigeración entre 4 y 8 grados Celsius.
• Evitar el
riesgo de derrame.
Para el transporte de las muestras se puede utilizar una caja de metal o
una de plástico opaco, con algún mecanismo que trabe su tapa, y con una manija
para facilitar su acarreo, como las que son utilizadas para trasladar material
refrigerado o herramientas. También son útiles las cajas de plástico con tapa
de cierre hermético, del tipo de las que se utilizan en el hogar para conservar
alimentos u otros enseres, de altura ligeramente superior a la de los envases
de las muestras. Estas cajas se desinfectan por lavado con solución de
hipoclorito de sodio al 1%.
Cada envío debe ser acompañado por el formulario de solicitud de examen
correspondiente, aclarando si la muestra es para diagnóstico o para control de tratamiento.
Los formularios deben ser enviados en un sobre, fuera de la caja que contiene
los envases de las muestras.
Se debe verificar que el número de envases y la identificación de cada
uno coincidan con la del listado y que en éste conste claramente la fecha de
despacho y el nombre del centro de salud que lo envía.
Los mismos lineamientos aplican para las muestras recolectadas en CP.
Recuerde que el personal de salud es responsable de recoger y trasladar
las muestras de esputo al laboratorio (si no se cuenta con éste en el establecimiel/to de salud o se
recolectan muestras durante una búsqueda activa) por cualquier forma de
transporte disponible, sin inconvenuientes o costo para el paciente.
6.3 Inducción de esputo
Este procedimiento debe ser realizado en aquellos pacientes con poca
expectoración o con dificultad para expectorar, por personal de enfermería, en
un área ventilada. El procedimiento consiste en nebulizar al paciente con 3 a 5
mi de cloruro de sodio al 4 M y realizar percusión posterior a la nebulización
hasta obtener una muestra,
Realizar este procedimiento por tres días consecutivos,
6.4 Pacientes con sospecha de
Tuberculosis Pulmonar con baciloscopía negativa (Anexo 4)
En los pacientes con nexo epidemiológico y síntomas sugestivos de la
enfermedad y por lo menos dos series de tres esputos cada una con resultados de
baciloscopía negativos, el diagnóstico puede ser realizado por:
6.4.1 Cultivo esputo (Lowenstein Jensen)
Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopía, pudiendo
detectar una cantidad tan pequeña como 10 bacilos por mi (la concentración
mínima detectada por la baciloscopía es de 10,000 bacilos por mi). Las muestras
pulmonares deben recogerse en recipientes estériles, El crecimiento de las micobacterias
es muy lento y el resultado se obtiene a las 6-8 semanas, El reporte se realiza
de la siguiente manera:
6.4.2 Cultivo (Medio Líquido)
Tabla
2. Reporte de cultivos de Micobaeterias según normativa.
6.4.3 Broneoscopía
Es un procedimiento endoscópico invasivo utilizado por el especialista
según su criterio. Y se realizará en los pacientes con clínica sugestiva de TBP
si los frotis están negativos.
6.4.4 Biopsia
Es un método invasivo donde se toma una muestra del órgano afectado la
cual idealmente debe ser cultivada, Es útil para el diagnóstico de la TB
extrapulmonar y TBP con baciloscopía negativa
6.4.5 Radiografía de tórax
El diagnóstico radiológico de la tuberculosis no es fiable utilizado en
forma individual, porque es una técnica sensible pero inespecifica. La
aparición de imágenes radiológicas sugestivas de tuberculosis (como tuberculomas,
cavernas, infiltrado nodular, consolidación pulmonar y adenopatías parahiliares,
derrame pleural) no permite afirmar el diagnóstico ya que pueden ser asociadas
a otras enfermedades como infecciones por hongos, bacterias o ser secuelas de
tuberculosis previas. Las radiografias torácicas son útiles en este tipo de
pacientes, pero deben ser interpretadas en el contexto clínico y nexo
epidemiológico por médico especialista.
Nunca se debe admitir el diagnóstico de TBP con un simple estudio
radiológico
7. Tratamiento a personas mayores
de 10 años y más
El tratamiento acortado estrictamente supervisado es la mejor estrategia
para asegurar altas tasas de curación en pacientes con TB. Está basado en la quimioterapia de corta duración,
Las condiciones para realizar una quimioterapia correcta son las
siguientes:
• régimen de
seis u ocho meses de quimioterapia, según corresponda el esquema
• utilizar una asociación apropiada de cuatro o cinco medicamentos antituberculosos
potentes en la fase inicial (rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol y
estreptomicina),
• prescribir las dosis adecuadas para prevenir la aparición de
resistencia a estos fármacos
• tratamiento estrictamente supervisado de los medicamentos para
prevenir la recaída de la enfermedad
• brindar
atención farmacéutica al enfermo de TB.
7.1 Medicamelltos
Antituberculosos Esenciales
Las 3 principales propiedades de los medicamentos antituberculosos son:
• Su efecto bactericida: es decir su capacidad de erradicar los bacilos
en multiplicación activa, de provocar una rápida reducción de la población
bacilar y de llevar a la mejoría clínica
• Su efecto esterilizante: es decir su capacidad de matar a las
bacterias persistentes y lograr la curación de la enfermedad
• Su capacidad
de prevenir la aparición de resistencia,
Los 5 medicamentos antituberculosos esenciales que poseen estas
propiedades son:
• lsoniacida y Rifampicina: tienen el efecto bactericida más potente y
son capaces de erradicar a todas las poblaciones de bacilos tuberculosos.
• Pirazinamida y la Estreptomicina: son bactericidas contra ciertas
poblaciones de bacilos, la Pirazinamida en pH ácido es activa contra los
bacilos del interior de los macrófagos; la Estreptomicina es activa contra los
bacilos extracelulares en multiplicación rápida.
• Etambutol es un medicamento bacteriostático (que sólo reduce la
velocidad de crecimiento de las micobactcrias) que se utiliza en asociación con
fármacos más potentes para evitar la aparición de bacilos resistentes.
7.2 Atencián farmacéutica al
paciente con TB (Aexo 5)
Esta será brindada por el profesional en Farmacia del establecimiento de
salud al paciente con diagnóstico de TB. Esta consiste en la participación
activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y
seguimiento del tratamiento antifímico, cooperando así con el médico y otros
profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad
de vida y que reduzcan la incidencia y mortalidad producida por esta
enfermedad. A través de una entrevista al iniciar el esquema de tratamiento y
durante el mismo, se brinda información a los pacientes y sus contactos sobre el
tratamiento antifímico y sus posibles reacciones adversas, para contribuir con
la adherencia al mismo y al uso racional de los medicamentos.
7.3 Etapas del Tratamiento
El tratamiento incluye siempre una fase intensiva inicial con cuatro o
cinco medicamentos para disminuir la proliferación de los bacilos resistentes.
Esta fase produce una reducción rápida del número de micobacterias y,
consecuentemente, de la capacidad de infectar del enfermo. Y una segunda fase
llamada de continuación en la que se utilizan dos o tres medicamentos, según
corresponda el esquema indicado.
El tratamiento para los enfermos de TB debe ser estrictamente
supervisado:
• por el personal de enfermeria (establecimiento público o privado)
durante la hospitalización del paciente
• por el personal de un establecimiento de salud público o de empresa
(de forma ambulatoria)
• por el ATAl'
a nivel domiciliar
• por un lider
comunitario capacitado en zonas de difícil acceso
Ningún paciente tomará
tratamiento de manera auto-administrada
7.4 Tipos de esquema
7.4.1 Tratamiento Acortado (Anexo
6)
Este tipo de esquema se divide en dos fases:
Fase inicial: duración dos meses utilizando cuatro
medicamentos: lsoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, dosis diaria,
en una sola toma dos horas antes o dos horas después del desayuno, de lunes a
sábado,
Fase de continuación: duración cuatro meses utilizando dos
medicamentos: Isoniacida y Rifampicina, los cuales deben ser administrados tres
veces por semana, en una sola toma dos horas antes o dos horas después del
desayuno,
Para casos especiales como coinfección TBIVIH-Sida, u otra
inmunosupresión asociada y algunos tipos de TBE (según criterio de
especialista), la fase de continuación puede ser diaria (incluido el día domingo).
Dichos cambios deben ser notificados por escrito al responsable del pTB,
farmacéutico (ca) encargado(a) del despacho del medicamento y a quien realizará
la supervisión del tratamiento.
¿A quiénes se indica un esquema
acortado?
Pacientes nuevos con diagnóstico confirmado de TBP por baciloscopía o
por cualquier otro método diagnóstico, que no han recibido tratamiento
anti-tuberculoso anteriormente o lo han tomado menos de un mes,
Cuándo realizar los controles de
baciloscopía cn el esquema acortado (Anexo 6.1)
Las baciloscopías de control de tratamiento se realizan únicamente a los
pacientes diagnosticados por esputo y se programan de acuerdo con la fecha de
inicio de tratamiento.
En la fase inicial:
• Una semana antes de finalizar el segundo mes de tratamiento,
En la fase tle Continuación:
• Una semana antes de finalizar el quinto mes,
• Una semana antes de finalizar el sexto mes
¿Cuándo pasar a la fase de
continuación en el esquema acortado? (Anexo 6)
a) Inmediatamente en todos los casos en los que la baciloscopía al final
del segundo mes es negativa.
b) Si la baciloscopía se mantíene positiva al finalizar la fase inicial,
se debe extender el tratamiento por un mes más, con cuatro medicamentos:
Isoniacída, Rifampicína, Pirazinamida y Etambutol, solicitar cultivo y Prueba
de Bacilo Resistencia (PBR), además es importante revisar aplicación correcta
de TAES.
Continuar con
la fase de continuación. Si el
resultado del cultivo es negativo finalizar el esquema de tratamiento,
Sí el cultivo es positivo contínuar con la fase de continuación y
esperar resultado de prueba de bacilorresistencia. En caso de mono, poli o
multírresistencia referir el paciente con el neumólogo del Hospital
correspondiente.
7.4.2 Retratamiento (R) (Anexo 7)
A todos los casos de TB antes tratados diagnostícados por baciloscopía
se les debe indicar cultivo, antes de iniciar el esquema de tratamiento. Si
éste tiene más de treinta colonias, solicitar PBR, anotando el historial
terapéutico del paciente en la orden de laboratorio.
No utilizar la estreptomicina en las mujeres embarazadas.
¿A quién se indica un esquema de
Retratamiento?
• Fracaso
• Recaída
• Abandono
recuperado
• Pacientes que
no hayan logrado completar el régímen terapéutico establecido
Este tipo de esquema se divide en dos fases:
Fase inicial Su duración es de tres meses. Los primeros dos
meses se utilizan cinco medicamentos: Isoniacida (H), Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z) y Etambutol (E) administrados por vía oral, en una sola toma. dos
horas antes o dos horas después del desayuno, dosis diaria de lunes a sábado, y
Estreptomicina (S) de uso intramuscular, administrada por personal de salud, de
lunes a viernes.
El último mes de la fase inicial se administran únicamente los
medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol.
Fase de Continuación: duración cinco meses utilizando tres
medicamentos: Isoniacida, Rifampicina y Etambutol los cuales deben ser
administrados trcs veces por semana.
¿En qué nivel se inicia el
Esquema de Retratamiento?
En el primer nivel de atención para el paciente con diagnóstico de
recaída y abandono recuperado. Pacientes con
diagnóstico de fracaso deben ser referidos al especialista.
¿Cuándo realizar los controles de
baciloscopía en el esquema de retratamiento?
(Anexo
7.1)
Las baciloscopía de control de tratamiento se programan de llcnenlo con la
fecha de inicio de tratamiento
En la fase inicial:
• Una semana antes de finalizar el tercer mes de tratamiento.
En la fase de Continuación:
• Una semana antes de finalizar el quinto mes de tratamiento.
• Una semana antes de finalizar el octavo mes de tratamiento.
¿Cuándo pasar a la fase de
continuación en el esquema de retratamiento? (Anexo 8)
a) Inmediatamente en todos los casos en los que la baciloscopía al final
del tercer mes es negativa y cuya PBR de diagnóstico muestra sensibilidad plena
a todos los medicamentos antitubcrculosos utilizados.
b) Si la baciloscopía se mantiene positiva al finalizar la fase inicial,
se debe extender el tratamiento por un mes más, con cuatro medicamentos:
Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, solicitar nuevo cultivo y
PBR Y revisar aplicación correcta de TAES. Si el
cultivo es negativo se continúa con el esquema de tratamiento prescrito.
Sí el cultivo es positivo continuar con la fase de continuación y
esperar resultado de prueba de bacilorresistencia. En caso de mono, poli o
multirresistencia referir el paciente con el neumólogo del Hospital
correspondiente.
7.5 Control de la Eficacia del Tratamiento
Las baciloscopías durante el proceso del tratamiento antifimico son
indispensables para confirmar que lo bacilos desaparecen del esputo y que el
pací ente se cura. En general al concluir dos meses de tratamiento, el 85% de
los casos baciloscopía positiva habrán negativizado el esputo.
La baciloscopía que se realiza al finalizar el esquema de tratamiento
indicado, es indispensable para definir el resultado del mismo.
7.5.1 Seguimiento de casos baciloseopía
negativa y de TBE
Para los casos Baciloscopia negativa y de TBE el seguimiento clínico del
paciente es el que permite establecer la respuesta al tratamiento. El
pronóstico y la respuesta al mismo no se pueden valorar decisivamente por la
evolución radiológica, por ello, no se practicará más que una radiografía al
inicio y final del tratamiento, siempre que se disponga de accesibilidad a ese
recurso.
7.6 Referencia de casos de TB a
especialista:
• Pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento antifimico inícial:
con mala evolución clínica y radiológica
• Fracasos al
tratamiento
• Niños o
adultos infectados por el VIH o enfermos de Sida
• En TB
resistente a los fármacos de primera línea
• TBE
• En casos de efectos adversos a los medicamentos antifímicos (ver
anexos 10 Y 12)
7.7 Tratamiento antituberculoso
en situaciones especiales
7.7.1 En la mujer embarazada.
Estas pacientes deben ser valoradas inicialmente en un II ó III nivel de
atención. Se le explicará que el tratamiento de la TB es imprescindible para
llevar su embarazo a un término exitoso. Todos los medicamentos
antituberculosos se pueden usar con seguridad durante el embarazo, a excepción
de la estreptomicina (por su ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto). El esquema indicado será el acortado durante seis meses.
Referir pacíente a embarazo de alto riesgo.
7.7.2 Lactancia materna.
La excreción de los fármacos antituberculosos en la leche materna se da
en concentraciones muy bajas, por ello su utilización no está contraindicada
durante la lactancia. Asimismo, los fármacos presentes en la leche materna no
sirven de tratamiento eficaz de la enfermedad o de tratamiento preventivo para
el lactante. El médico especialista decidirá la utilización de la
estreptomicina en las mujeres lactantes.
7.7.3 Tratamiento en las mujeres
que están tomando anticonceptivos orales.
La rifampicina reduce el efecto de los anticonceptivos orales, por lo
cual se le debe aconsejar adoptar otros métodos de control de la natalidad. De
continuar utilizando gestágenos orales usar anticonceptivos con una dosis de
estrógenos mayor o igual a 50 mcg.
7.7.4 Paciente con problemas
hepáticos:
Se debe prestar especial atención a evidencias de insuficiencia
hepática. En cualquier caso, nunca se debe demorar el inicio del tratamiento.
Tan sólo se debe monitorear más estrechamente al paciente.
7.7.5 Enfermedad renal avanzada:
Por ser nefrotóxicos el Etambutol, y la Estreptomicina (antifímicos de
primera línea), se recomienda el esquema 2 HRZ / 4 HR, con control y
seguimiento muy cercano, por las mayores posibilidades de selección de
resistencia al no emplearse el E en la fase inicial.
Se recomienda un test de aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas
pre inicio de tratamiento. De acuerdo con este resultado (creatinina mayor a
50ml/minuto) puede estar indicado reducir las dosis de determinados fármacos o
aumentar el intervalo de su administración.
En pacientes que se encuentran en diálisis, hay que dar el tratamiento
al terminar cada sesión de diálisis.
7.7.6 Antecedente de alcoholismo
La presencia de hepatomegalia no debe constituir contraindicaciones para
el uso del esquema básico (HRZE). Lo importante es la información, educación
sanitaria y sensibilizar al enfermo para que cumpla el tratamiento y evite la
ingesta alcohólica.
7.7.7 Tuberculosis Extrapulmonar
Se deben usar los mismos esquemas terapéuticos a las mismas dosis que
para los casos de TBP. Excepto en Mal de Poll, TB miliar y meningitis TB podría
extenderse el tratamiento a 9 ó 12 meses según criterio del especialista.
Asegurarse de que el médico a nivel hospitalario al egresar a un
paciente no prescriba medicamentos al enfermo y en los casos en que se haya
confeccionado una receta, que los medicamentos no se entreguen directamente al
paciente.
8. Tuberculosis en Privados de
Libertad (PL)
8.1 Detección de SR en centros
penitenciarios
8.1.1 Búsqueda pasiva
Se realiza cuando las PPL acuden al servicio de salud del centro
penitenciario por su propia voluntad, ya sea por presentar síntomas
respiratorios o por otra causa.
Aplicando la definición de caso SR anotada en el punto No. 4
Ingreso al centro penitenciario: cuando un PL ingresa al centro penitenciario
se le debe realizar una historia clínica completa: anamnesis y examen físico.
En este proceso se debe recolectar informacíón referente a lo siguiente:
• Existencia de
tos productiva sin importar el # de días
• Antecedentes de comorbilidades asociadas: EPOC, asma bronquial,
Diabetes Mellitus, drogodependencia y tabaquismo.
• Ser portador
de VIH
• Antecedentes de haber padecido de TBP en el pasado o historia de TB en
algún miembro de la familia.
Si se identifican sintomáticos el opersonal referirá este paciente al
servicio de salud del centro penitenciario a la mayor brevedad para valoración
médica.
8.1.2 Búsqueda activa
Es aquella en la que el servicio de salud penitenciario busca
activamente casos sospechosos de TB aplicando la definición de caso
sintomático: tos con expectoración sin importar el número de días, previa
coordinación con el laboratorio, en módulos en donde se hayan identificado PL
con factores de riesgo o de alta prevalencia de la enfermedad.
8.2 Recolección de muestras de esputo
En Centros Penitenciarios al SR que acude o es referido a su ingreso al
servicio de salud se le solicitarán tres muestras de esputo, la primera al
contacto con el paciente y las otras dos en días consecutivos (como se anota en
el apartado 6.1.1.3).
Cuando se realicen búsquedas activas (tos con expectoración sin importar
el número de días), previa coordinación con el laboratorio correspondiente, se
recolectarán dos muestras de esputo con una diferencia de 30 minutos por cl
personal que haya sido designado para realizar dicha actividad.
En ambos casos las muestras deben ser recolectadas en espacios abiertos
o bien ventilados, explicando claramente la técnica de recolección de la
muestra.
8.3 Transporte de muestras (como
se anota en el apartado 6.1.4)
8.4 Investigación de contactos en
personas Privadas de Libertad (PPL)
La investigación de contactos en la PPL portadora de TBP se debe abordar
desde dos perspectivas:
8.4.1 Intramuros
a. En las PPL
que conviven en el mismo dormitorio con el caso índice
b. En el caso de alto grado de hacinamiento y sobre la base de un
análisis individual, se podrán definir como contactos a todos las PPL que
comparten el mismo ámbito de convivencia.
c. También se debe identificar a PPL portadores de VIH en el ámbito de
convivencia que estuvieron en contacto directo con el caso índice y efectuar detección
activa.
d. En algunas situaciones se deben evaluar también a los contactos en
las áreas de trabajo, áreas recreativas y a los niños (as) sobre todo en las
visitas y/o en la pernoctación en el ámbito de casa cuna del centro
penitenciario Buen Pastor. Los niños contactos de madres PPL portadoras de TBP
deben ser evaluados clínicamente por médico especialista en el área de salud de
adscripción al centro penitenciario o ser referido al especialista en Neumología
del Hospital Nacional de Niños, a fin de descartar o confirmar la patología y
someterlo a quimioprofilaxis o tratamiento de acuerdo a los protocolos
nacionales.
e. Personal de seguridad del centro penitenciario encargado del ámbito
de convivencia del caso índice y que presenta sintomatología respiratoria debe ser
referido al Area de Salud de adscripción a su domicilio para la respectiva valoración
médica.
f. Personal de salud del centro penitenciario: El personal de salud en
funciones en los servicios de salud penitenciarios deben tener un examen
clínico y radiológico de acuerdo a las normas vigentes y en caso de contacto
directo con el caso índice deben ser referidos al área de salud
correspondiente.
8.4.2 Extramuros
a. Realizar coordinación con responsables del Área Rectora Ministerio de
Salud y de la CCSS de adscripción al domicilio de los contactos con el caso
índice de la PPL diagnosticado con TB, para el seguimiento e investigación en
el entorno familiar y laboral, dependiendo de la fecha de ingreso de la PPL al centro
penitenciario.
b. Los PPL que ingresan a los centros penitenciarios con el diagnóstico
de TBP se deberá verificar con los responsables del Área Rectora Ministerio de
Salud y de la CCSS de adscripción si se realizó la investigación de contactos.
8.5 Aislamiento
a. Una vez que un paciente es diagnosticado con Tuberculosis Pulmonar,
se envía a un espacio de aislamiento, debido a que los espacios de convivencia
(celdas o dormitorios) son colectivos.
b. Se le suministra el tratamiento de forma supervisada y al cumplir un
mes de tratamiento, se le realiza un esputo de control, que de resultar
negativo por BAAR, permite que el paciente sea ubicado nuevamente en el espacio
colectivo de dónde provenía.
c. Si el esputo que se le realiza al mes resulta positivo por BAAR, continua
con el tratamiento y al segundo mes se le realiza otro esputo control para poder
sacarlo del aislamiento.
d. En caso de salir positivo al segundo mes, se esperaría hasta el
control del tercer mes de tratamiento y si éste examen persiste positivo, se
debe proceder conforme a la norma hasta que el esputo resulte negativo por BAAR
se puede autorizar al paciente salir del aislamiento.
8.6 Visitas
a. En el caso de la visita íntima, se debe suspender mientras el privado
de libertad permanezca en aislamiento.
b. El PPL puede recibir la visita general siempre y cuando haya un
espacio adecuado dentro del lugar de aislamiento o en un lugar apartado que se
disponga para tal fin con la debida custodia y portando la mascarilla.
8.7 Medidas de protección durante el aislamiento:
a. Aunque el privado de libertad se encuentra en aislamiento, requiere
una custodia policial que tiene contacto con él, recibirá algunas visitas y
posiblemente necesitará realizar algunos trámites de índole personal que lo
obliguen a salir de su espacio de asilamiento, por lo que, en todo momento,
fuera de la celda, deberá portar una mascarilla como medida preventiva. El
insumo le será proporcionado por el Servicio de Salud del Centro Penitenciario.
9. Vigilancia de la coinfección TBIVIH
A todos los casos confirmados de tuberculosis se les debe de solicitar
la prueba disponible para descartar o confirmar infección por VIH previa
consejería y consentimiento informado. Si el paciente no accede a la prueba,
deben de anotarse las razones por las cuales no acepta y solicitarle su firma.
Si la primera prueba es positiva y no se dispone en el establecimiento
de salud de la prueba confirmatoria, este paciente debe ser referido
inmediatamente a la clínica de VIH del hospital correspondiente, para que se
confinne el diagnostico.
10. Vigilancia de la
Multirresistencia
• A todos los casos nuevos que persisten con esputo positivo al final de
la fase inicial de tratamiento, se les debe realizar cultivo y PBR.
• A todos los casos antes tratados: recaídas, abandonos recuperados,
fracasos, se les debe realizar cultivo y PBR al diagnóstico.
• A pacientes considerados de riesgo: indígenas, privados de libertad,
migrantes, pacientes con enfermedades crónicas: asma, EPOC, diabetes mellitus u
otras enfermedades inmunosupresoras, pacientes con antecedente de haber
padecido tuberculosis, contactos de pacientes con tuberculosis
multirresistente, pacientes con VIH, personas viviendo en asentamientos
humanos, toxicomanías con resultados de baciloscopía de diagnóstico positiva,
se le debe solicitar cultivo y PBR
11. Tuberculosis
Farmacorresistente
11. 1 Definición
Caso de Tuberculosis (generalmente pulmonar), en donde el bacilo
tuberculoso presenta resistencia a uno o más medicamentos antituberculosos de
primera línea como Rifampicina, Isoniazida, Etambutol y Estreptomicina.
11.2 Resistencias.
La resistencia de M. tuberculosis a cualquier fármaco antituberculoso se
da de forma natural por mutación espontánea, siempre que haya una colonia con
más de 1 millón de gérmenes. Para vencer esta
resistencia natural, el tratamiento de la TB precisa la combinación de un
minimo de 3 fármacos. Se conocen
los genes implicados en la aparición de la mayoría de las resistencias a los
fármacos de primera línea. Las resistencias pueden ser primarias, que ocurre en
pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso previo (contagio
con microorganismos resistentes), o secundarias o adquiridas en pacientes que
han tenido un tratamiento previo incorrecto; como abandonos, toma de
tratamiento de manera irregular, esquemas de tratamientos inadecuados.
Los pacientes también pueden ser: a) monorresistentes, si lo son a un
solo fármaco; b) multirresistentes, si la resistencia afecta a rifampicina e
isoniaeida, c) polirresistentes cuando hay resistencia a dos o más sin que
necesariamente sea multirresistente; d) extremadamente resistentes (XMDR -TB),
si aparte de la resistencia a rifampicina e isoniacida, también lo son a quino
lonas y a algunos de los fármacos de segunda línea parenteral. Los pacientes
multirresistentes y sobre todo los extremadamente resistentes son de muy
dificil manejo y tienen un pronóstico incierto, sobre todo si presentan algún
proceso inmunodepresor como el sida.
11.3 ¿ClÍmo se produce una
Tuberculosis Multirresistente?
Como todas las demás formas de resistencia medicamentosa, el fenómeno de
la TB multirresistente es enteramente producto del ser humano.
11.4 Factores de Riesgo más
comunes de resistencia.
1. Pacientes que no han cumplido adecuadamente su tratamiento.
2. Pacientes
enfermos de Sida o VIH positivos.
3. Indigentes.
4. Privados de
libertad.
5. Inmigrantes, procedentes de países con altas tasas de prevalencias
y/o con programas nacionales de tuberculosis inadecuados.
6. Pacientes
expuestos a cepas resistentes (contactos directos o personal de salud).
7.
Toxicomanías.
8. Recaídas.
9. Pacientes que han recibido un régimen terapéutico inadecuado (dosis
bajas, monoterapia o duración incorrecta).
11.5 Casos de tuberculosis con sospecha
de multirresistencia
Una vez que se plantea la sospecha clínica de resistencia debe
corroborarse con la PBR, estos pacientes deben ser referidos con el
especialista para su valoración.
Cada caso será presentado en la Comisión Nacional de Tuberculosis, en
donde se discutirá y analizará el esquema de tratamiento a seguir. La fase
inicial de tratamiento se llevará a cabo intrahospitalariamente. Al finalizar
esta fase, será derivado al Área de Salud correspondiente, en donde se
continuará con el esquema de tratamiento estrictamente supervisado y con citas
mensuales, en donde un equipo interdisciplinario compuesto por: médico,
enfennera, trabajo social, farmacia, laboratorio y psicología darán seguimiento
a estos enfermos.
11.6 Resultados de pruebas de
bacilorresistencia
Enfermos de TB cuyo reporte de INCIENSA identifique: monorresistencia o polirresistencia
deben ser seguidos durante un año más posterior a su egreso por el personal de
salud, a través de citas trimestrales para valorar evolución clínica y realizar
cultivos cada seis meses.
• Si el paciente no tiene tos con flema o ésta es poco productiva, se le
debe realizar inducción del esputo
• Si el paciente persiste aún con tos con flema, explique la técnica de recolección
de la muestra
12. Micobacterias ambien/ales
(MA):
Se encuentran ampliamente distribuidas en el ambiente: en agua natural y
potable, polvo, plantas, alimentos y en las excretas de aves y animales
domésticos. Existen más de 150 especies. Generan cuadros clinicos parecidos a
la Tuberculosis, especialmente en pacientes inmunodejicientes (Sida) y en
enférmedades pulmonares crónicas.
El sistema de vigilancia debe activarse en:
• Pacientes con
sospecha de enfermedad extrapulmonar
• Pacientes con
enfermedades o tratamientos inmunosupresores
• Pacientes que persisten con baciloscopía positiva a pesar de haber
recibido tratamiento estrictamente supervisado
• Pacientes que han sido dados de alta y en un período de 6 meses o
menos vuelven a presentar esputos positivos.
Si existe sospecha de enfermedad por MA solicite cultivo (sólido o
líquido). Si el resultado hace referencia a un Mycobacterium sp, suspenda el
tratamiento para TB y refiera este paciente con el neumólogo del H. Nacional
correspondiente.
13. Coinfección TB/VIH
La infección por VIH se asocia a tuberculosis por los siguientes
mecanismos: reactivaciones endógenas, reinfección exógena y progresión de
infección reciente. El impacto de la coinfección VIH y tuberculosis es
bidireccional. La tuberculosis puede aumentar la carga viral, acelerando la
progresión de la infección por VIH y al disminuir los linfocitos CD4 se afecta
la presentación clínica y evolución de la tuberculosis. Cabe señalar que la
tuberculosis se puede presentar en cualquier estadía de la enfermedad por VIH,
independientemente de los niveles de CD4
Los signos y síntomas de TB que usualmente se presentan en los pacientes
imunocompetentes pueden estar ausentes en los pacientes coinfectados donde los síntomas
más importantes pueden limitarse a fiebre, tos reciente, pérdida de peso y diaforesis
nocturna. La tos crónica y la hemoptisis son menos frecuentes porque hay menos
cavitación, inflamación e irritación endobronquial. En general el examen físico
y los hallazgos radiológicos no son especificas de la tuberculosis en este tipo
de pacientes, por lo que el diagnóstico no se debe basar en ellos.
Los pacientes con tuberculosis, independientemente de sus
características epidemiológicas o clínicas deben ser tamizados por VIH; si este
resulta positivo debe ser referido al hospital correspondiente para confirmar
el diagnóstico, la carga viral por VIH y del CD4 para el manejo adecuado de la
coinfección.
La tos en la persona con VIH siempre debe ser investigada,
independientemente de sus características o duración, recogiendo tres muestras
de esputo para el diagnóstico bacteriológico de TB mediante frotis, cultivo,
tipificación de micobacterias y pruebas de sensibilidad en todos los casos. Los
pacientes con avanzado estado de imunosupresión por VIH con conteos bajos de
CD4, tienen menos probabilidad de tener baciloscopías positivas.
La coinfección VIHffB predispone a formas extrapulmonares, donde las más
frecuentes son: ganglionar, pleural, abdominal, pericárdica, miliar y meníngea;
siendo la ósea y genitourinaria menos frecuentes. En todo paciente con
tuberculosis extrapulmonar es necesario investigar siempre la tuberculosis pulmonar.
No obstante, muchos pacientes con tuberculosis extrapulmonar no tienen la forma
pulmonar concomitante.
Por otro lado, el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar con
frecuencia es difícil. Estos pacientes se presentan con síntomas
constitucionales (fíebre, sudoración nocturna, pérdida de peso) y síntomas
relacionados al sitio de la enfermedad. El poder hacer un diagnóstico de
tuberculosis extrapulmonar depende de la disponibilidad de herramientas
diagnósticas especializadas según el sitio comprometido como estudios de
gabinete, estudios histopatológicos, cultivos, determinación de Adenosina
desaminasa (ADA) y otras pruebas de apoyo diagnóstico como la PCR (Reacción en
Cadena de Polimerasa).
13.1 Prevención de la TB en pacielltes
con VIH
La mejor manera de prevenir la tuberculosis es dar tratamiento efectivo
a las personas con tuberculosis infecciosa, para así interrumpir la cadena de
transmisión.
En el ambiente hospitalario la interrupción de la transmisión se debe
realizar con el aislamiento respiratorio de los pacientes con TB pulmonar
activa para evitar el contacto con pacientes susceptibles como los pacientes
VIH positivos.
El tratamiento profiláctico con isoniazida (TPI) o tratamiento de la
infección tuberculosa latente, consiste en la administración de isoniazida por
un periodo de 9 meses, lo cual disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad
por TB en un período de 2 a 4 añoss. La prueba de tuberculina o PPD, aunque no
es indispensable para indicar el tratamiento preventivo, puede identificar a
aquellas personas con la infección tuberculosa latente que son las que más se
benefician con esta intervención
La efectividad del TPI en pacientes con VIH es todavía más signifícativa
cuando se acompaña de terapia antirretroviral. Las personas con TPI
estrictamente supervisada deben ser evaluadas periódicamente (al inicio, al
mes, 3, 6 meses PRN) para documentar ausencia de toxicidad por el medicamento o
presencia de síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa activa.
La TPI sólo debe administrarse cuando se ha descartado la enfermedad
tuberculosa activa porque el tratamiento de esta con un solo medicamento puede
inducir drogorresistencia. Descartar la enfermedad puede requerir en una
persona con VIH, además de la ausencia de síntomas y signos, la realización de
una radiografía de tórax.
Se deben considerar otras variables como el perfil epidemiológico de
riesgo, conteo de CD4 y posibilidades de inicio de tratamiento antirretroviral
donde el uso de TPI dependerá del criterio del especialista respectivo, que
también tome en cuenta las interacciones con otros fármacos.
13.2 Tratamiellto de la Coinfección
VIH/TB
En general el esquema de tratamiento antifímico para el paciente
coinfeetado es igual al utilizado en pacientes seronegativos. Lo recomendado es lo siguiente:
-Régimen para
pacientes nuevos: 2HRZE/4HR
-Régimen de retratamiento con medicamentos de primera línea: 2HRZES/1
HRZE/5HRE
-Régimen para TB extrapulmonar el tratamiento es el establecido
previamente para pacientes seronegativos. En TB osteoarticular, enfermedad de
Poll, TB meníngea y TB miliar la segunda fase se puede prolongar hasta completar
de 9 a 12 meses de tratam iento total.
El tratamiento en la coinfección VIH/TB y TB/VIH en ambas fases debe ser
recibido diariamente, en ningún caso se recomienda la dosificación trisemanal
(excepto que esta sea imliclldll por el especialista)
En aquellos pacientes que están recibiendo tratamiento antirretroviral y
que desarrollan la tuberculosis, este tratamiento debe mantenerse, y se debe
tomar en cuenta que la rifampicina induce el metabolismo de los Inhibidores de
proteasa combinados con ritonavir, en ese caso el especialista a cargo debe
plantear los cambios pertinentes. Si el paciente no está recibiendo
antirretrovirales porque no cumple criterios o porque se trata de un caso
nuevo, deberá iniciar el tratamiento antifimico de inmediato y también deberá
recibir antiretrovirales ya que la tuberculosis es una enfermedad definitoria
de Sida. El momento de iniciar los antiretrovirales en estos pacientes es
variable y sujeto a criterio clínico, en general se recomienda iniciarlo luego
de 2 semanas a 2 meses de tratamiento antifímico, y hacerlo con inhibidores no
nucleósidos de la transcripción como el Efavirenz.
El empleo de otros tratamientos profilácticos, como el uso de
Trimetoprim, Sulfametoxasol, dependerá del conteo de Linfocitos T CD4.
13.3 Síndrome inflamatorio de
reconstitución inmunológica (SIRI) y Tuberculosis
Es una reacción inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune
de una persona con VIH mejora con terapia antirretroviral. Se caracteriza por:
fiebre, inflamación, rubor o secreción en el sitio de una lesión o infección
que previamente no era percibida por el sistema inmune debilitado y que ahora
es blanco de una respuesta inmune robustecida. Ocurre dentro de las dos a doce
semanas después del inicio de la terapia antirretroviral, pero puede
presentarse más tarde. En tuberculosis es frecuente la aparición de nuevos
infiltrados pulmonares radiológicos o empeoramiento de infiltrados ya
presentes.
La tuberculosis es la causa más frecuente del SIR!. Se presenta en una
tercera parte de las personas con VIH y tuberculosis que inician TARV y
generalmente dentro de los tres meses de iniciado el tratamiento. El SIRI
asociado a tuberculosis se puede presentar de dos formas; la primera es con
manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad como fiebre, linfadenopatías
o síntomas respiratorios; y la segunda se maniliesta como un curso anormal de
la enfermedad, en un individuo diagnosticado previamente con tuberculosis, por
ejemplo, una reagudización de los síntomas.
Los factores de riesgo que predicen el SIRI:
• Inicio de
TARV cerca del momento del diagnóstico de tuberculosis.
• No haber
estado expuesto a la TARV al diagnosticarse la tuberculosis.
• El inicio de
TARV con un recuento de linfocitos CD4 < 50 células/mm3.
El manejo general consiste en el tratamiento antifimico usual con la
continuación de TARV y el uso de antiinflamatorios no esteroideos o
corticosteroides en casos especiales.
14. Vigilancia y Prevención de la
Transmisión Nosocomial de la Tuberculosis Pulmonar
Si un paciente requiere hospitalización y la TB es considerada como un
diagnóstico diferencial, solicitar una muestra de esputo la cual debe ser
procesada y emitido el resultado en un plazo no mayor de 24 horas. Mantener
todas las medidas de bioseguridad recomendadas para el paciente y el personal
hasta tener el resultado de la baciloscopía.
14.1 Ubicación de pacientes con
diagnóstico confirmado de TB
Los hospitales públicos y privados deben establecer áreas adaptadas con
condiciones fisico-sanitarias que permitan hospitalización de pacientes con
confirmación de tuberculosis, para prevenir la transmisión del bacilo. Estos
salones deben contar con luz natural, con ventanas amplias que puedan
permanecer abiertas para que el aerosol no se suspenda y se movilice. Idealmente con ventilación cruzada. El aislamiento para prevenir la transmisión de la tuberculosis entre
pacientes hospitalizados en el mismoservicio se debe prolongar al menos por dos
semanas después de iniciado el tratamiento.
En el caso de enfermos con tuberculosis MDR podrán ser ingresados en
hospitales con las máximas condiciones de bioseguridad disponibles. El período
de aislamiento en estos pacientes se debe prolongar hasta negativizar esputos.
14.2 Uso de respirador N-95
Uso estricto de la mascarilla N-95:
• Para el personal de salud que tenga contacto con todos los pacientes
con tuberculosis pulmonar y pacientes TBP-MOR.
• Para el
personal de salud que realiza broncoscopías u otros procedimientos
• En determinadas circunstancias también podrá recomendarse su uso en
otras personas con contacto prolongado con el enfermo.
El uso y mantenimiento de las mascarillas N-95 será supervisado por el
personal profesional de salud ocupacional.
El paciente usará la mascarilla quirúrgica y/o N-95
15. Vigilancia de la Tuberculosis en el personal de
salud
La vigilancia debe iniciar con una valoración previa al ingreso como
trabajador de un servicio de salud con examen fisico, radiografia de tórax y la
aplicación de PPO; si ambos estudios son normales dar seguimiento anual.
En funcionarios que estén en contacto directo con pacientes con TB, si
la PPO reacciona más de 5 mm y menos de 15 mm, con radiografia de tórax normal
y factores de riesgo:
Infección por el VIH u otras enfermedades inmunosupresoras (Leucemia,
linfoma, neoplasias sólidas, colagenopatía, entre otras), terapia
inmunosupresora prolongada (esteroides, inteferon quimioterapia, etc.).
Si el trabajador de salud es sintomático respiratorio se deben realizar
3 baciloscopías de esputo. Si éstas son negativas y el paciente presenta algún
factor de riesgo como los anotados anteriormente, brindar quimioprofilaxis con
isoniacida por seis mescs estrictamente supervisada.
Si no tiene factores de riesgo dar seguimiento cada tres meses por un
lapso no mayor de 2 años.
16. Investigación de contactos
(10 años y más) (Anexo 11)
16.1 Definición de contacto:
• Persona que convive, trabaja o estudia, en condiciones de
hacinamiento, o mala ventilación y proximidad de menos de un metro de distancia
(sin tomar en cuenta número de horas), con un enfermo de TBP con: frotis por BK
positivo, cultivo positivo (de esputo o aspirado bronquial), radiografia de tórax
que presente imágenes compatibles con tuberculosis inactiva baciloscopía
negativa,
• Cuando el caso de TB corresponda a una forma extrapulmonar se debe realizar
la visita domiciliar para investigar sobre el caso índice de TBP que pudo haber
sido la fuente de transmisión del Mycobacterium tubcrculosis.
Esta se inicia hasta que el caso de tuberculosis sea confirmado.
• Se utiliza la
metodología de los anillos alrededor del caso índice:
• Primer anillo: familiares o convivientes del enfermo
•Segundo anillo: compañeros de trabajo y/o estudio
• Tercer anillo: contactos sociales frecuentes
16.2 ¿Cómo realizar la
investigación de contactos?
16,2.1 En Sintomáticos
respiratorios:
Si al realizar la investigación de contactos se encuentran sintomáticos
respiratorios se deben realizar 3 baciloscopías de esputo, explicando
correctamente la técnica para la adecuada recolección de la muestra). Si éstas
son negativas, solicitar cultivo.
Solo si éste es negativo y el paciente cumple con alguno de los
criterios antes expuestos serán tributarios a quimioprofilaxis, con isoniazida
por seis meses eetrictamente supervisada.
Si no tiene factores de riesgo dar seguimiento cada seis meses por un
lapso mínimo de 2 años.
16.2.2 Contactos sin síntomas respiratorios:
• Realizar
radiografia de tórax y PPD
16.2.2.1 Indicaciones para
realizar la PPD:
• Personas con mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad
tuberculosa: infección por el VIH, adictos a drogas, marginados sociales,
extranjeros procedentes de países de alta incidencia.
• Enfermedades inmunosupresoras: Ieucemia y Iinfomas, neoplasias
sólidas, Diabetes Mellitus.
• Tratamiento con terapia inmunosupresora prolongada: terapia anti-TNF,
uso de interferón e lnhibidores de la tirosinKinasa, esteroides orales de uso
crónico, candidatos a trasplantes, quimioterapia y radioterapia,
• Personas que constituyen un riesgo social y epidemiológico si
desarrollan una TB activa: cuidadores de guarderías infantiles o educadores,
personal de Salud con exposición a la tuberculosis, personal de Salud de nuevo
ingreso, personal que labora en sitios de privación de libertad, antecedentes
de Silicosis.
16.3 Indicaciones de
quimioprofilaxis:
• Resultados de radiografia de tórax normal y con resultado de PPO (≥
5 mm y :≤15 mm): se indicará quimioprofilaxis con Isoniazida por seis
meses estrictamente supervisada si cumplen con los siguientes factores de
riesgo: infección por el VIH. enfermedades inmunosupresoras (Leucemia, linfoma,
neoplasias sólidas, colagenopatia, entre otras), terapia inmunosupresora prolongada
(esteroides, inteferon quimioterapia, etc).
• Resultados de radiografia de tórax normal y resultado de PPD ≥
15 mm se les brinda quimioprofilaxis a todos sin excepción.
16.4 Tratamiento:
El tratamiento indicado para la quimioprofilaxis es la Isoniazida por
vía oral, 300 mg/día, por seis meses, el cual debe administrarse estrictamente
supervisado por el personal de salud.
Previo al inicio de tratamiento realizar pruebas de función hepática y
éstas se repetirán de ser necesarío ante cualquier síntoma y signo de alarma
que sugieran afección hepática (ictericia, dolor abdominal en Hipocondrio
derecho, náuseas, vómitos, etc.).
En caso de que una persona se rehúse a tomar el tratamiento
profiláctico, el personal de salud utilizará las medidas establecidas en la ley
general de salud para estos casos. Y si a pesar de esto el paciente se niega,
llenar el formulario de no aceptación de quimioprofilaxis.
17. Hospitalización de enfermos de TB
Las indicaciones de hospitalización son:
• Enfermos en muy mal estado general de salud.
• Complicaciones: hemoptisis severas, neumotórax espontáneo.
• Asociaciones patológicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia
hepatorrenal.
• Tuberculosis de la cadera o de la columna vertebral.
• Fracaso confirmado del tratamiento ambulatorio.
• Tuberculosis multirresistente.
• Pacientes con reacciones tóxicas mayores.
• Indicaciones sociales: pacientes que no tienen hogar o condiciones
para iniciar el tratamiento supervisado o paciente que claramente no lo va a
seguir si no se les da algunas facilidades.
18. Manejo Pediátrico de la
Tuberculosis
Se estima que cerca de 10% de los casos de TB corresponden a niños
menores de 10 años. El paciente pediátrico tiene una mayor probabilidad de
progresión desde la infección a la enfermedad, incluidas formas graves y extra
pulmonares. Existen problemas diagnósticos, incluyendo la dificultad para
discernir entre infección y enfermedad, el dificil aislamiento microbiológico,
y las dificultades terapéuticas sobre todo con fármacos de segunda línea, la
escasez de formulaciones pediátricas y la problemática en cuanto a adherencia
al tratamiento.
Es por esto que el programa nacional de vigilancia de TB procura la
estandarización de procesos para la prevención, detección y manejo de casos de
TB en niiios.
18.1 Diagnóstico de Tuberculosis en niños (menores de
10 años)
El diagnóstico de la TB en niños es dificil ya que el aislamiento del
bacilo en el esputo sólo se logra en el 6% de los niños con PPD positiva. El
diagnóstico clínico basado en síntomas y signos tiene poca sensibilidad y
especificidad ya que la TB puede ser asintomática en casi 50% de los niños.
Por lo anterior, el diagnóstico de TB infantil es indirecto y se basa en
una combinación de criterios. Estos criterios son los siguientes: 1)
Aislamiento del bacilo 2) Granuloma específico (hallazgo histopatológico) 3)
PPD positiva 4) Antecedente epidemiológico de tuberculosis 5) Radiografia
sugestiva 6) Cuadro clínico sugestivo
18.1.1 Historia clínica
18.1.1.1 Antecedentes familiares:
- Historia
detallada de los casos de TB en la familia.
- Datos de la
familia que pudieran predisponer o sugerir la existencia de resistencias.
- Posibilidad de que haya otros contactos
18.1.1.2. Anteceden tes personales
-Antecedente de
vacunación con bacilo Calmette-Guerin (BCG).
-Antecedentes
de TB y de realización de una PPD.
-Intensidad de exposición a la posible fuente de contagio y
características de ésta (bacilífera o no, riesgo de resistencias).
-Inmunodeficiencias y enfermedades inmunosupresoras, haciendo especial
hincapié en las inmunodeficiencias selectivas predisponentes a infecciones por
micobacterias.
-Tratamientos
inmunosupresores.
18.1.1.3. Sintomatologia sngestiva de tuberculosis
Fiebre prolongada, cansancio, anorexia y pérdida de peso Tos y
dificultad respiratoria (neumonía, TB miliar) Estridor o sibilancias
(adenopatías mediastínicas, granuloma endo- bronquial) Dolor en punta de costado
(pleuresía) Signos y síntomas de afectación del sistema nervioso central
(meningitis, tuberculoma cerebral).
Adenopatías (adenitis) Sinovitis de una articulación grande (artritis)
Cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectación de nervios
periféricos (espondilitis) dolor abdominal o franca peritonitis (TI3 abdominal)
Hematuria o piuria estéril (TI3 renal y de vías urinarias).
18.1.2 Examen físico
Los hallazgos fisicos de la TB infantil son inespecíficos y usualmente
muy poco significativos en las formas leves y moderadas de la enfermedad. En
los estadios de exposición y de infección latentes son inexistentes. A veces,
el eritema nodoso o la conjuntivitis flictenular pueden ser los únicos signos
clínicos en un niño recientemente infectado con Mycobac/erillll1/lIberclIlosis.
La enfermedad tuberculosa se puede manifestar desde afectación exclusiva
pulmonar o sus formas extra pulmonares como meningitis, TB miliar.
Tabla 3 Intervalo de tiempo entre el contagio y el
desarrollo de varias formas de
Tuberculosis
|
Forma
de Tuberculosis
|
Tiempo entre la infección y el incico del
fenómeno
|
|
Positivización de
PPD Complejo Primario Complicaciones
|
4-8 semanas 1-3
meses 3-9 meses
|
|
Locales pulmonares
|
3-13 meses
|
|
Derrame pleural
(usualmente adolecenests)
|
3 mese en
adelante 10-36 meses
|
|
Miliar/meníngea Ósea
Piel Renal
|
5 años en adelante
10 años en adelante
|
18.1.3 Diagnóstico inmunológico
18.1.3.1. Prueba de tuberculina
(PPD) como apoyo al diagnóstico de casos de Tuberculosis en niños
La prueba de tuberculina, usando 5 unidades de tuberculina o proteína
pura derivada (PPD) o una unidad de su equivalente PPDRT-23, es el método
estándar para detectar infección por M tuberculosis. La reacción debe ser
medida cuantitativamente en milímetros de induración después de 48 a 72 horas. UNA
PRUEBA DE TUBERCULINA NEGATIVA NO DESCARTA ENFERMEDAD TUBERCULOSA EN UN NIÑO.
Aproximadamente 10% de niños con cultivos positivos por TB no reaccionan a la
PPD inicialmente.
Indicaciones para el uso de la
PPD
Investigar TB en niños de alto riesgo de contraer dicha enfermedad y
para el estudio de contactos.
Uso del PPD:
La PPD no es un instrumento de tamizaje que pueda aplicarse en forma
indiscriminada para investigar prevalencia de TB en una población. No se debe
utilizar la PPD para monitorizar la evolución de la enfermedad o la respuesta
de ésta al tratamiento antifímico. No se debe utilizar el valor de la PPD para
monitorizar la evolución de la enfermedad o la respuesta de ésta al tratamiento
antifímico. Nos se debe utilizar el valor de la PPD para establecer un valor o
criterio de severidad de la enfermedad. No se debe repetir la PPO cuando existe
el antecedente de aplicación previa y con resultado positivo.
Recomendaciones para la realización de la una PPD en niños y
adolescentes (como apoyo al estudio para descargar o confirmar enfermedad)
Contacto con individuo con sospecha o certeza de TB activa (estudio
contactos).
Hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos de enfermedad tuberculosa.
Inmigrantes o adoptados de países con alta prevalencia.
Niños viajeros procedentes de zonas endémicas, recomendable después de
10 semanas del regreso.
Antes de tratamientos con inmunosupresores, corticoesteroides o
antagonistas del factor de necrosis tumoral-alfa. Infectados por el VIH.
Interpretacilin de PPD en el estudio de enfermedad Tuberculosa
Una PPD debe considerarse como reactiva (positiva) en las siguientes
circunstancias:
Con induración >5mm
Niños en contacto íntimo con el caso índice o sospechoso de TB.
Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica.
Niños en situaciones de inmunodepresión o infección por el VIH.
Niños con conversión de la prueba de la tuberculina previamente
negativa.
Con induración> 10mm
Cualquier otro caso: incluido el niño inmigrante, viajero y el resto de
niños sanos, independientemente de existir antecedentes de vacunación con BCG.
Nota: Las vacunas de virus vivos atenuados (SRP, varicela, polio oral,
fiebre amarilla y tifoidea oral), pueden producir anergia tuberculínica durante
4 - 6 semanas. La PPD puede realizarse simultáneamente a la administración de
estas vacunas, pero en caso de administración previa de las mismas, la prueba
debe posponerse 4 - 6 semanas. Por otro lado, la realización de una PPD no debe
hacer retrasar la administración de estas vacunas, ya que aquella no
inmunodeprime.
Tabla 4 Causa de falsos positivos y falsos negativos
en la aplicación del PPD
|
Falsos negativos
|
Falsos positivos
|
|
Aplicación
incorrecta del test Interpretación incorrecta del test.
|
Aplicación
incorrecta del test Interpretación incorrecta del test.
|
|
Infección con VIH
Almacenamiento inadecuado de la tuberculina
Infecciones virales
y bacterianas (pertusis, lepra, fiebre tifoidea, varicela, sarampión)
Desnutrición
Tratamiento con
inmunosupresores Paciente neonato
Inmunodeficiencias
primarias Desórdenes de tejido linfoide
(Hodgkin, linfoma,
sarcoidosis, leucemia)
Tuberculosis severa
|
Vacuna BCG
Infección con
microbacterias no tuberculosis
|
18.1.4 Diagnóstico microbiológico
11. Esputo:
Realizar en aquellos niños capaces de expectorar (generalmente mayores
de 10 años).
b. Jugos Gástricos:
La toma de jugos gástricos debe indicarse en forma racional y
justificada. Debe ser el médico pediatra el que decida después de analizar y
correlacionar criterios epidemiológicos, clínicos, radiológicos y de PPD si debe
de utilizar dicho método diagnóstico para confirmar enfermedad tuberculosa.
Este espécimen clínico es la muestra más sensible para la detección del
M. tuberculosis en aquellos niños con sintomatología respiratoria prolongada.
La sensibilidad de los jugos gástricos para detectar M. tuberculosis en niños
sin tos o sin cambios radiológicos es muy baja.
La toma de jugos gástricos requiere la aplicación de ciertos criterios
estándar para que resulte ser útil y válida:
Se deben recolectar al menos dos muestras (idealmente tres) de jugo
gástrico por medio de una SNG y sin agregar solución salina para dicho lavado.
El niño debe ser hospitalizado
La SNG se coloca desde la noche anterior, con el paciente en decúbito y
se deja in situ durante toda la noche.
A primera hora de la mañana siguiente se debe recolectar la muestra sin
que el niño se haya levantado de su cama en ningún momento.
La muestra se envía al laboratorio, debidamente identificada. y se le
agrega una solución de bicarbonato de sodio (consultar con laboratorio local).
Las muestras que son recolectadas a nivel ambulatorio, careccn de valor
diagnóstico pues la perístalsis normal dcl tubo digestivo se encarga dc aclarar
el contenido gástrico de cualquier muestra valiosa.
c. Lavado bronqucoalvcolar
Las indicaciones para realizar una Broncoscopía en un niño en relación
con la TB son:
1) Sospecha de
lesiones endobronquiales
2) Sospecha de
compresión extrínseca (por adenopatías tuberculosas)
3) Diagnóstico diferencial con otros procesos: enfisema lobar congénito,
cuerpos extraños. etc.
4) Toma de
decisiones terapéuticas: uso de corticoides.
5) Rcspuesta
inadecuada al tratamiento.
6) Valoración
de la evolución de las lesiones bronquiales.
7) Toma de
muestras.
18.1.5 Diagnóstico radiológico
Las manifestaciones radiológicas de la TB en el niño son muy variables.
No hay ninguna lesión patonogmónica, y suele adoptar alguna de las siguientes
formas: Formas adenopáticas, formas neumónicas, formas cavitadas (muy raras en
niños pequeños, formas endobronquiales (generalmente en menores de 4 años) y formas
miliares.
Otras formas: La TB evolucionada puede manifestarse como una masa
pulmonar, habitualmente con áreas de calcificación, necrosis y cavilación.
18.1.6 BCG
La inmunización con BCG al nacer, en todo recien nacido con peso
superior a los 2500g, es una práctica de salud pública ampliamente difundida en
nuestro país.
Debe recordarse que la BCG no confiere protección contra la infección
tuberculosa, y en términos de protección contra la enfermedad algunos estudios
revelan apenas un 50% de efectividad contra TB Pulmonar y aproximadamente un
80% de eficacia contra TB meníngea o diseminada. El dato más confiable para
conocer el antecedente de vacunación con BCG en un paciente es el hecho de que
conste en el carné de vacunas el registro de que ese paciente efectivamente fue
vacunado con BCG en el periodo neonatal. La ausencia de cicatriz de la vacuna
no implica que la vacunación no fue efectiva o que debe obligatoriamente
recibir de nuevo la inmunización. En ausencia de cicatriz y sin registro en el
carné de vacunación debe ser referido al pediatra.
18.1.7 Relación BCG y PPD
Frecuentemente en la práctica clínica el médico se enfrenta al dilema de
cómo interpretar la PPD en presencia del antecedente de vacunación con BCG. La
reactividad de la PPD por BCG desaparece alrededor de los tres años, cuando la
BCG se aplica al nacer. Por lo tanto, se recomienda a los pediatras no tomar en
cuenta el antecedente de vacunación con BCG a la hora de interpretar la PPD.
18.2 Investigación de contactos (Anexo 12)
Se deben tamizar todos aquellos niños que sean parte del circulo de
contactos de casos de TBP activa. Esto permite un mejor y más rápido manejo en
caso de resultarinfectados.
Todos los niños menores de 10
años deben recibir quimioprofilaxis
Niños asintomátieos:
El estudio del niño menor de 10 años se lleva a cabo en el Área de Salud
correspondiente por el médico general. La indicación es realizar únicamente
PPD.
Un resultado inferior a 5 mm, incluyendo 0 mm (ver flujograma de manejo
de contactos en menores de 10 años) indica quc debe administrarse
quimioprofilaxis durante 3 meses. Al finalizar este periodo repetir PPD, si el
valor obtenido se mantiene por debajo de 5 mm concluir con la misma. Si el
resultado obtenido es igualo mayor a 5 mm extender la quimioprofilaxis por 3
meses más, hasta completar 6 meses.
Si desde que se realiza la PPD el valor obtenido es igualo mayor a 5 mm
indicar la quimioprofilaxis por un período de 6 meses.
Neonatos asintomático
Un neonato nacido de una madre con tuberculosis activa usualmente se
separa de la madre hasta que ya no es infecciosa.
A éstos además de realizar PPD se les debe indicar una radiografia de
tórax. Si el resultado de ésta es normal y el resultado del PPD es menor de 5
mm y Rx de tórax normal, se debe iniciar quimioprofilaxis con INH 10mg/Kg/día
por 3 meses y repetir la prueba tuberculinica al completar 3 meses de
quimioprofilaxis; si el resultado de la prueba continúa inferior a 5 mm
suspender la quimioprofilaxis y aplicar BCG.
Si el resultado de la prueba es igualo mayor a 5 mm indicar
quimioprofilaxis por 6 meses.
Niños sintomáticos
Cuando el niño esté sintomático, debe ser referido con el pediatra del
hospital correspondiente. La quimioprofilaxis será indicada hasta que el médico
especialista a través de otros estudios descarte enfermedad activa. Lo mismo aplica para el neonato..
18.2.1 Casos especiales:
Contactos de personas TB-MDR:
Todos los niños catalogados como contacto de pacientes TB-MDR deben ser
referidos a la clínica de Tuberculosis del Hospital Nacional de Niños para
valorar quimioprofilaxis y ser monitoreados por al menos dos años. Si la
enfermedad se desarrolla, se debe brindar el tratamiento específico para TB-MDR.
18.3 Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis siempre es a base de Isoniacida (INH) a una dosis de
10 -15 mg/Kg/día en forma exclusiva (no se admite como quimioprofilaxis la
asociación de Rifampicina con Isoniacida en ningún paciente, pues dicha medida
ha demostrado ser innecesaria e ineficaz, pudiendo más bien incrementar el
perfil de resistencia del bacilo).
La INH se administra en una sola dosis diaria y por espacio inicial de
tres meses (si el resultado de la PPD fue inferior a 5 mm) bajo estrategia
TAES. La misma se suspende al finalizar los 3 meses si al realizar una nueva
PPD el valor de la misma se mantiene inferior a 5 mm. Si este cambia y fuera
igualo mayor a 5 mm valor el paciente debe extender la quimioprofilaxis por 3
meses más hasta completar 6 meses de tratamiento.
En el caso de no contar con PPD el paciente debe completar 6 meses de
INH.
No se debe iniciar quimioprofilaxis en los niños si no se ha realizado
el PPD.
La quimioprofilaxis no se administra nunca en forma indiscriminada a
poblaciones que se consideren "de riesgo".
La quimioprofilaxis para los niños en contacto con tuberculosis
multidrogorresistente (TB- MDR) y para niños ca infectados por VIH, demanda
esquemas alternativos y por ende su manejo debe ser exclusivamentepor
especialistas en Neumología, Inmunología e lnfectología.
Se recomienda que los niños que reciben lsoniacida tengan un control de
los niveles sanguíneos de TGO y TGP cada 2 meses durante el curso del
tratamiento, a menos de que necesite control más frecuente ya por razones
individuales.
18.4 Tratamiento
Dado que en el país solo se cuenta con comprimidos de: lsoniacida 300mg,
Etambutol 400mg y Pirazinamida 500mg; las dosis pediátricas deben ser ajustadas
a la tableta completa o fracción de la misma (1/4, 1/2, 3/4). Lo anterior por
cuanto, la práctica de triturar la tableta y subdividirla (papelitos), o
disolver la tableta en un volumen definido de agua para administrar una
alicuota, no representan buenas prácticas farmacéuticas.
18.4.1 Dosis de Antifímieos en Pediatría
Tabla # 5 Dosis fase inicial
Notas: (1) Se recomienda
administrar suplemento con Piridoxina: 1 - 2 mg/kg/24h
(2) Puede disminuir
los niveles de lsoniacida
(3) Pacientes con peso menor a 50 kg pueden no
tolerar dosis mayores a 500 - 750 mg/día.
Tabla# 6 Dosis fases de
continuación
18.5 Criterios para la referencia
de pacientes a la Clínica de Tuberculosis Hospital Nacional de Niños
En estrecha coordinación con el Servicio de lnfectología, se ha
organizado la atención de pacientes con TB pulmonar en la consulta externa de
Neumología, y la de pacientes con TB extra pulmonar en la de Infectología.
Se debe referir a todo paciente pediátrico que cumpla con los siguientes
criterios:
1. Pacientes
inmunosuprimidos.
2. Manejo de
complicaciones por tratamiento antifímico.
3. Enfermedad
tuberculosa complicada.
4. Contactos con pacientes adultos portadores de Tuberculosis multidrogorresistente
confirmada.
5. Todo paciente menor de 5 años contacto de paciente TBP, que se
encuentre sintomático para completar estudios por TBE.
6. Todo RN con
sospecha de TE congénita o neonatal.
Los pacientes que sean referidos a esta consulta deben tener, como
exámenes paraclínicos de base, una radiografía de tórax y una PPD.
18.6 Clasificación de los
pacicntes de acuerdo a su condición de egreso
18.6.1 Curado: Paciente con TB pulmonar con bacteriología
confirmada al inicio del tratamiento y que tiene baciloscopía o cultivo
negativo en el último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior
18.6.2 Tratamiento completo: Paciente con TB que completó el tratamiento
sin evidencia de fracaso, PERO sin
constancia que muestre que la baciloscopía o el cultivo de esputo del último
mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior fueron negativos, ya sea
porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no estén
disponibles.
18.6.3 Fracaso al tratamiento: Paciente con TB cuya baciloscopía o cultivo de
esputo es positivo en el mes 5 o posterior durante el tratamiento.
18.6.4 Fallecido: Paciente con TB que muere por cualquier razón
antes de comenzar o durante el curso del tratamiento
18.6.5 No evaluado: Paciente con TB que no se le ha asignado el
resultado de tratamiento. Incluye los casos «transferidos͕« a otra unidad
de tratamiento y también los casos cuyo resultado del tratamiento se desconoce
en la unidad que reporta.
18.6.6 Pérdida en el seguimiento: Paciente con TB que no inició tratamiento o interrumpió
el tratamiento durante 2 meses consecutivos o más.
19. Sistema de información
Su objetivo principal es el de generar datos de los casos confirmados de
TB (según variables de tiempo, lugar y persona ambas fonnas por Área de Salud,
Región y a nivel Nacional que permitan conocer y analizar la situación
epidemiológica para este evento con el propósito de implementar medidas de
prevención y control.
19.1 Notificación
La boleta VE01 (Anexo 13) será confeccionada hasta que el caso de Tb sea
confirmado, por el personal del establecimiento de salud.
El envío de la misma se rige por el fiujograma establecido por el
Sistema de Vigilancia Nacional. (Anexo 14)
19.2 Formularios
(Anexo 15)
• Boleta VE01
• Formularios
de registro de SR (búsqueda pasiva y activa) (anexo 15)
• Solicitud de
baciloscopía
• Solicitud de
cultivo y PBR
• Libro de
registro de casos (hoja electrónica en Excel) (anexo 16)
• Libro de
regístro del laboratorio (anexo 17 y 18)
• Ficha de
tratamiento (anexo 19)
• Hoja de
referencia y contrareferencia (adultos y niños) (anexo 20 y 21)
• Ficha de investigación
de contactos (anexo 22)
• Formulario
consentimiento informado para prueba de VIH (anexo 23)
• Formularios
de auditorías: abandono, fallecido y fracaso (anexo 24)
• Formulario de
administración de quimioprofilaxis (anexo 25)
19.3 Cohorte de casos deTB
Está conformada por todos los casos de TB ambas formas confirmados en un
año calendario (1 enero al 31 diciembre) que iniciaron un esquema de
tratamiento. Estos casos son los que deben ser incluidos en el libro de
registro de casos (hoja electrónica en Excel). Para el correcto llenado del
libro de registro se debc consultar el diccionario de datos.
19.4 Registro de casos especiales
Casos reportados en boleta VE0l desconocidos por el Área de Salud de la
CCSS, deben ser investigados antes de decidir si deben ser incluidos en el
libro de registro, tomando en consideración lo siguiente:
• Paciente fallecido con
diagnóstico de Tuberculosis (cualquier forma) que nunca inició un esquema de
tratamiento
• Realizar
investigación del caso
• Si
existe evidencia a través de algún examen diagnóstico de la enfermedad, se
introducen los datos en una segunda hoja del libro de registro (Hoja
electrónica en Excel) denominada Casos Especiales.
• El caso
confirmado se toma en cuenta para el cálculo de la incidencia y la letalidad,
pero se excluye del análisis de cohorte de casos.
• Paciente fallecido con
diagnóstico de Tuberculosis (cualquier forma) que inició un esquema de tratamiento
en otro establecimiento de salud, sin
que el área correspondiente fuera notificada:
• Se incluye en el libro de registro (Hoja
electrónica en Excel). Para lo anterior se requiere de la información completa
del caso del establecimiento de salud que realizó el diagnóstico e inició el
esquema de tratamiento. Se toma en cuenta en el
análisis de cohorte de casos.
• Caso de TB cualquier forma
confirmado, que nunca inició un esquema de tratamiento y tampoco fue notificado
al Área de Salud correspondiente
• Solicitar información completa del caso al
establecimiento que realizó el diagnóstico
• Si el caso es ubicado, realizar visita
domiciliar, verificar sintomatología y decidir inicio de tratamiento. Si éste se
inicia, el caso debe ser introducido en el Libro de registro (Hoja electrónica
en Excel) y en el análisis de cohorte de casos
• Si el
caso no es ubicado, se introduce en el libro de registro (Hoja electrónica en
Excel) en el apartado de Casos Especiales, se toma en cuenta para el cálculo de
la incidencia o la letalidad (si hubiera
fallecido),
pero se excluye del análisis dc cohorte de casos.
• Casos de TB confirmados a nivel
hospitalario que iniciaron un esquema de tratamiento correspondientes a:
• Migrantes
• Costarricenses sin domicilio fijo
• Personas
indigentes
El registro del caso lo hará el área de salud a donde estos pacientes
sean derivados (albergues, familiares, otros)
• Casos de TB confirmados a nivel
de áreas de salud que iniciaron un esquema de tratamiento correspondientes a:
• Migrantes
• Costarricenses sin domicilio fijo
• Personas
indigentes
Serán registrados en el Área de Salud que detectó el caso.
19.5 Referencias de casos
confirmados de TB ambas formas:
• Casos diagnosticados a nivel hospitalario que iniciaron un esquema de tratamiento:
el(la) responsable de PTB debe realizar lo siguiente:
• Registrar el caso en el libro de registro
(hoja electrónica en Excel, anexo 17)
• en el
momento del egreso (paciente vivo) dar condición de traslado saliente, anotando
en el espacio de observaciones el nombre del establecimiento al cual fue
trasladado el paciente.
• Notificar telefónicamente y/o correo
electrónico de forma inmediata sobre el caso diagnosticado al Área de Salud de
la CCSS para coordinar el traslado y seguimiento del paciente.
• Confeccionar en forma completa la hoja de
referencia y enviarla vía fax
• correo
electrónico al Área de Salud de la CCSS.
• Pacientes diagnosticados a nivel hospitalario que iniciaron un esquema
de tratamiento y fallecieron: el(la) responsable de PTB debe realizar lo
siguiente:
• Registrar el caso en el libro de registro (hoja
electrónica en Excel, anexo 17) anotando la condición de egreso de fallecido,
anotando en el espacio de observaciones el nombre del establecimiento al cual pertenece
el paciente.
• Notificar telefónicamente y/o correo
electrónico de forma inmediata sobre el caso Área de Salud de la CCSS para
activar la investigación de contactos.
•Confeccionar la auditoría de fallecido.
20. Supervisión y Monitoreo
La supervisión es esencial para ayudar al personal a mejorar su
desempeño en el trabajo y asegurar que el programa funcione. El personal
responsable de Tuberculosis en Regiones de Salud de la CCSS y MS, realizará
mínimo una visita de supervisión y monitoreo por año, a los establecimientos de
salud a su cargo.
21. Evaluación
21.1 Análisis de cohorte:
Es el instrumento clave para evaluar la eficiencia de las actividades de
lucha antituberculosa en un área o región de salud. Trimestralmente los
miembros de las CILOVIS y CIREVlS (Áreas de Salud de la CCSS, Dirección de Área
Rectora de Salud, Regiones, Clínicas Metropolitanas, Centros Penitenciarios y
Hospitales Nacionales analizan la Cohorte de casos confirmados a través de los
siguientes indicadores:
21. I.1 Indicadores
Epidemiológicos:
a. Incidencia de casos de TB todas las formas por: sexo, edad, cantón y
área de salud
b. Incidencía
de casos nuevos BK+ por: sexo, edad, cantón y área de salud
c. Incidencia
de casos nuevos BK- por: sexo, edad, cantón y área de salud
d. Incidencia
de casos de TB extrapulmonar por: sexo, edad, cantón y área de salud.
e. Prevalencia
de casos de TB todas las formas: sexo, edad, cantón y área de salud
f. Mortalidad
por TB todas las formas según: sexo, edad, cantón y área de salud.
g. Letalidad
por TB todas las formas según sexo, edad, cantón y área de salud.
h. Incidencia de meningitis TB en menores de cinco años por: sexo, edad,
cantón y área de salud.
i. % de casos
de TB todas las formas ca infectados VIH/SIDA
j. mapeo de los
casos confirmados
21.1.2 Indicadores Operacionales:
a. % de SR
detectados
b. % de SR
examinados
c. % de pérdida
(SR que no fueron examinados)
d. # de
baciloscopías por sintomático respiratorio
e. total de
baciloscopías realizadas
f. % de
positividad
g. Promedio de
baciloscopías por SR
21.1.3 Otros indicadores:
• Porcentaje de
enfermos BK (+) que no negativizan al 2 ó 3 mes el esputo
• Porcentaje de
casos que han abandonado el tratamiento
• Porcentaje de
recaídas
• Porcentaje de fracasos: si ésta excede el 2% puede indicar
indirectamente el nivel de resistencia a los medicamentos, la falta de
supervisión de los tratamientos, y/o esquemas inadecuados .
• Porcentaje de fallecidos: Si es superior al 3 %, hay que investigar
las causas: diagnóstico tardio, prevalencia elevada de infección VIH/SIDA,
otros .
• Porcentaje de traslados: si es mayor de 3 a 4%, puede ser consecuencia
de pacientes que dejaron de venir (abandonos encubiertos) y también deben ser
investigados .
• Éxito de tratamiento: porcentaje de enfermos de TBP y TBE que inician
tratamiento y egresan como curados BK (-) Ytratamiento completo. La evaluación
de las acciones de control permite priorizar las acciones pertinentes:
• Si la tasa de curación es baja, la prioridad del programa debe ser
mejorar los resultados del tratamiento para lograr mínimo el 85% de curación de
los casos nuevos con baciloscopía positiva .
• Cuando la tasa de curación alcanza el 85%, aumentar la detección hasta
lograr detector al menos el 70% de los casos BK (+) esperados.
21.2 Análisis tle los datos
referentes a resaltados de tratamiento
El propósito de analizar los datos es el de conocer la situación epidemiológica
de la enfermedad, identificar fortalezas en el cumplimiento de indicadores o
debilidades que les permita en forma oportuna reorientar las estrategias de
intervención y establecer un Plan Anual de Gestión con base en pautas
nacionales y regionales MS-CCSS para el abordaje de la problemática de la TB en
las Áreas, Regiones de Salud, Clínicas Metropolitanas y Hospitales Nacionales.
Por razones operativas se divide al año en cuatro trimestres. Los
pacientes que hayan sido confirmados como casos de TB ambas formas en un mismo
año formarán una cohorte.
Como los tratamientos son de seis u ocho meses se realizará la
evaluación con posterioridad a esa fecha. Ocho meses
más tarde que el último mes del trimestre.
22. Atención Social de la Tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad con un trasfondo social innegable, por
cuanto usualmente se asocia a regiones y poblaciones en condición de exclusión
social y de extrema pobreza.
Es una enfermedad estigmatizante, generadora de prejuicios y rechazo
hacia las personas portadoras y sus allegados. Si bien es cierto es prevenible
y curable, aún persisten mitos e ideas distorsionadas que comprometen la
inserción social de las personas afectadas.
Existen factores que crean condiciones propicias que exacerban el cuadro
de la enfermedad tales como:
• El incremento
de la pobreza
• Crecimiento
de poblaciones marginales y migratorias
• La infección
por VIII SIDA
• Resistencia a
medicamentos antituberculosos
• El abuso de
las drogas y alcohol
• Presencia de
enfermedades crónicas.
La adherencia representa una señal de éxito terapéutico y la
participación de Trabajo Social es básica, por cuanto existen factores que
inciden negativamente en el proceso de aceptación y apego al tratamiento como:
creencias, mitos, estigmatización de la enfermedad, la falta de conocimiento y
de educación en salud, en relación al contagio, tratamiento y la curación, así
como el manejo de sus emociones y sus recursos internos para enfrentarse a la
crisis situacional de la enfermedad y sus repercusiones sociales e integrales.
Hay dos procesos relevantes de tomar en cuenta para su atención integral
en salud: diagnosticar y tratar la enfermedad bajo el enfoque integral en salud
y mejorar las condiciones socio ambiental, de la persona, familia y entornos.
Por todo lo anterior en caso de pacientes poco adherentes se deberá
valorar por trabajo social para identificar posibles causas de la no adherencia
y así garantizar el éxito del tratamiento.
Para la atención social, se
requiere de las siguientes actividades:
El trabajador social realiza la valoración, diagnóstico e intervención
social, elabora el informe para expediente de salud y social (este último
sujeto a la disposición de cada establecimiento de salud).
1. El trabajador social realiza la valoración socio-ambiental, según
criterio profesional, elabora informe para el expediente de salud y social.
2. El profesional en trabajo social deberá aplicar un instrumento para
evaluar la adherencia del paciente a tratamiento antifimico
3. El trabajador social replantea el diagnóstico y tratamiento social,
según análisis del instrumento de adherencia.
4. El trabajador social analiza con el equipo interdisciplinario y otras
instancias necesarias para definir el tratamiento integral en salud del
usuario.
5. El trabajador social define la necesidad de seguimiento de la
situación en consulta social.
23. Visita domiciliar y
entrevista de Enfermería
La entrevista es un proceso donde el profesional de enfermería conoce a
sus pacientes y es el momento idóneo para explicar todo lo referente a la
enfermedad, así como lo referente a la prestación de los servicios de salud,
tratamiento supervisado, examen y quimioprofilaxis a los contactos.
Siempre que sea posible, esta entrevista debe realizarse en conjunto con
la familia debido a que ésta tiene un papel importante en la ayuda al paciente
a lo largo de su tratamiento.
De igual manera esta entrevista debe ejecutarse en las visitas
posteriores al paciente.
La reunión inicial marca el inicio de la relación del trabajador de
salud con un paciente y, por ello, requiere de cierta planificación.
Para que la entrevista inicial sea un éxito, la enfermera(o) deberá
tener en cuenta lo siguiente:
-Conocer claramente los objetivos de la reunión.
-Planificar adecuadamente la reunión, con el fin de asignar el tiempo
suficiente para cada asunto a tratar.
-Escuchar las preocupaciones del paciente concernientes a la TB y su
tratamiento.
-Compartir toda la información necesaria con la persona con TB.
Durante la entrevista de enfermería deberá tener en cuenta las
estrategias de comunicación efectiva. Se requieren habilidades de comunicación
adecuadas para brindar información sobre la TB y su tratamiento e inccntivar a
los pacientes a que continúen con el tratamiento sin interrupción. Cuando
brinde información sobre la TB a los pacientes, utilice las siguientes
habilidades de comunicación:
• haga
preguntas abiertas y escuche
• demuestre una
actitud comprensiva y respetuosa
• elogie y
aliente al paciente
• hable de
manera clara y sencilla
• aliente al
paciente a hacer preguntas
• haga preguntas de comprobación (preguntas abiertas para verificar el
grado de comprensión del paciente)
• formule preguntas para determinar el grado de conocimientos que tiene
el paciente acerca de la TB. Luego, brinde la
información necesaria y corrija cualquier error
• saber
escuchar y ser capaz de dirigir la entrcvista
• saber qué
preguntar
• saber cómo
preguntar: no influir las respuestas
• cuidar el
lenguaje no hablado
• explicar las
medidas de control de infecciones
23.1 Visita domiciliar dc Enfermería
Esta es una actividad de Enfermería importantísima en el éxito del
tratamiento del paciente y debe ejecutarse en el momento al diagnóstico del
paciente.
Sus objetivos
son:
• conocer a la
persona con TB, establecer su perfil
• escuchar y obtener información específica y necesaria para completar
la información obtenida por el médico y planificar, en base a ello, los
cuidados del paciente
• facilitar la
relación enfermera-persona con TB
• informar a la persona con TB y a su familia sobre la TB y todo el
proceso de su tratamiento
• permitir a la persona con TB participar en la identificación de sus
problemas y en la forma de resolverlos en conjunto .
• ayudar a la enfermera a determinar las otras áreas a las que se
derivará a la persona con TB (Trabajo social, nutrición, psicología y otros) de
acuerdo a las necesidades del paciente.
23.1.2 Situaciones especiales
Algunas personas pueden faltar al tratamiento por diferentes razones.
Ante esto, es necesario tomar medidas de intervención inmediatas para
garantizar la continuidad del tratamiento en estos casos.
• Pacientes irregulares: son
pacientes irregulares aquellos que no asisten a tomar al menos una dosis de sus
medicamentos. Esta conducta puede ser el inicio de un posible abandono de tratamiento.
Por ello, es necesario tomar medidas de forma inmediata para resolver este
problema.
23.2 ¿Qué hacer cuando el
paciente pierde una o más dosis?
• Si una persona con TB pierde una dosis programada es una señal de
alarma
• Encuéntrelo haciendo una visita a su domicilio dentro de las
siguientes 24 a 48 horas. Es importante que el profesional de Enfermería no
delegue esta actividad ni que la posponga.
• Cuando realice la visita a domicilio, lleve consigo los medicamentos
del paciente. Si no se encuentra en casa, pregunte a la familia o a los vecinos
dónde se encuentra para ubicarlo.
• Trate siempre de tener una persona de contacto mencionada
• Cuando encuentre al paciente, converse con él y su familia sobre el problema
que causó la interrupción del tratamiento.
• Trate de dialogar y buscar junto con el paciente alternativas.
• Formule preguntas como las siguientes:
• ¿Por qué perdió su cita?
• ¿Qué problemas le hicieron olvidar su cita?
• Formule preguntas adicionales y escúchelo cuidadosamente para averiguar
si surgieron dificultades relacionadas con estos puntos:
• Las actitudes del personal del centro de salud que supervisa el tratamiento.
• El tiempo de espera en el centro de salud.
• El transporte.
• Los compromisos laborales y familiares.
• Los efectos secundarios del tratamiento.
• Otros problemas de salud.
Cuando haya averiguado la causa del problema, trate de ayudar a la
persona con TB a solucionarlo.
23.3 ¿Qué haeer si el paciente sale de viaje?
Durante la administración del tratamiento, pida a la persona con TB que
le informe sí va a viajar, de modo que pueda organizarse para continuar el
tratamiento sin interrupciones:
• Si un paciente va a viajar fuera de la zona, pero dentro del país
contacte a la(él) responsable del PTB en el área de salud correspondiente para
que le colabore con la supervisión del tratamiento:
• adjunte una copia de la Ficha de Control de tratamiento
• Si el paciente sale del país brinde instrucciones y medicamentos por
un corto periodo. De ser necesario, podrá brindar
medicamentos hasta para una semana:
• bríndele cuidadosamente las instrucciones, oralmente y por escrito,
sobre cómo tomar los medicamentos. Señale el número y color de los medicamentos
en cada paquete diario. Explique a la persona lo
siguiente:
• que tome los medicamentos a la misma hora cada día
• que tome las pastillas con agua o el líquido de su preferencia
• que tome al día todos los medicamentos juntos
23.4 Derechos de los I)acientcs
con TB:
• El respeto a su persona, dignidad, intimidad y confidencialidad.
• A no ser sometido, sin permiso previo, a tratamientos experimentales.
• A no ser rechazado o marginado por la enfermedad que padece.
• A información verdadera, clara y oportuna sobre el diagnóstico,
tratamiento y pronóstico de la enfermedad.
• A opinar libremente sobre el servicio recibido, sin presiones ni
futuras represalias.
23.4.1 Deberes de los pacientes
con TB:
• Cumplir con todo el tratamiento indicado.
• Cuidar su salud y buscar ayuda profesional oportuna.
• Informar sobre su estado de salud, actual y pasado, así como el o los
tratamientos recibidos.
• Brindar información sobre cambios inesperados en su estado de salud.
• Informar sobre el total de sus contactos para examinarlos.
23.5 Cuidados especiales para la
administración del tratamiento
• El espacio físico elegido para brindar el tratamiento debe ser bien
ventilado. Una mesa y una silla colocadas al aire libre, es el mejor lugar para
administrar el tratamiento. De esta manera evitamos la transmisión nosocomial y
protegemos al personal de salud.
• Si el personal acude a la casa del paciente, es recomendable que el
funcionario no ingrese al interior de la misma, y que busque el lugar más
externo y bien ventilado para la administración del mismo.
• Es importante tomar las medidas necesarias para no hacer esperar al
paciente, así evitaremos que el paciente se desmotive y falte a sus citas.
Anexo 1
Definición Operativa de Caso Búsqueda pasiva y activa
por AT AP
Sintomático Respiratorio
•Persona mayor de 10 años
•Tos con expectoración y /0 Hemoptisis.
• Por dos semanas o más
Definición Operativa de Caso
Búsqueda pasiva (urgencias, sitios centinela) y búsqueda activa en zonas y
grupos de riesgo
Sintomático:
•Persona mayor de 10 años
•Tos con expectoración, sin tomar en cuenta el número de días de evolución
de ésta.