Nombre de la persona física o Razón Social de la persona jurídica:

Número de identificación de la persona física o No. de Cédula Jurídica de la persona jurídica:

Año de nacimiento de la persona productora física o año de fundación (para persona jurídica):

Sexo:

Hombre: □

Mujer: □

Sin Especificar: □

¿Pertenece a una población de etnia indígena?

□  Si

□  No

Número de teléfono fijo

Número de teléfono celular

Dirección correo electrónico

Lugar para notificaciones (dirección física o electrónica):

DOMICILIO DE LA PERSONA PRODUCTORA

Provincia

Cantón

Distrito

Caserío o Comunidad

Dirección Exacta:

¿Autoriza el envío de información del MAG a su teléfono celular o correo electrónico?

□  Si

□  No

Declaro bajo la fe de juramento y estoy entendido de las consecuencias legales de no decir la verdad en este acto. Manifiesto que toda la información consignada en el ANEXO I Y ANEXO II del presente documento es para la inscripción en el registro de Pequeño y Mediano Productor Agropecuario (PYMPA), la cual es verdadera y exacta. Caso contrario, estoy enterado(a) de que cualquier inexactitud o falsedad comprobada provocará mi inmediata exclusión del registro, y podrá ser denunciado ante el Ministerio Público.

Manifiesto estar de acuerdo con someterme al proceso de inspección y verificación que a juicio del MAG considere necesario para determinar mi condición de productor primario para ser inscrito en este Registro. Expreso mi anuencia a que la información aquí consignada sea verificada.

Asimismo, el Ministerio de Agricultura y Ganadería le informa que, para los efectos del registro se aplicarán las disposiciones que le den sustento a la legislación vigente, de manera que toda la documentación declarada y entregada por su parte para esta inscripción tiene carácter confidencial y se compartirá únicamente con aquellas instituciones públicas para obtener los beneficios que requiera.

Doy fe de que he leído cada uno de los puntos anteriores y realicé las consultas o solicité aclarar las dudas, las cuales fueron atendidas y he quedado satisfecho(a) con las mismas. Manifiesto estar informado(a) y claro(a) del registro en el que participo.

DECLARANTE:

FUNCIONARIO QUE RECIBE LA DECLARACION:

Nombre

Nombre

Firma

Firma

No. Cédula

No. Cédula

Fecha

Fecha

TIPO DE TENENCIA DEL INMUEBLE POR PARTE DE LA PERSONA PRODUCTORA

□  Propia | □ Prestada | □ Alquilada | □ Usufructo | □ Posesión (Franja Fronteriza, Zona Marítimo Terrestre, Territorio Indígena, Asentamiento)  | □ Sin Documento Idóneo

¿El inmueble que utiliza es propio? (Si el inmueble no pertenece a la persona productora debe aportar y declarar bajo juramento la información del propietario registral del inmueble.)

□  Si

□  No

¿La persona productora vive en el inmueble?

□  Si

□  No

IDENTIFICACIÓN DEL PROPIETARIO REGISTRAL DEL INMUEBLE

Nombre de la persona física o jurídica propietaria del inmueble:

Número de identificación de la persona física o jurídica propietaria del inmueble:

INFORMACIÓN DEL INMUEBLE

Folio real:

UBICACIÓN DEL INMUEBLE

Provincia

Cantón

Distrito

Caserío o Comunidad

Dirección Exacta:

AREAS Y USOS DEL INMUEBLE

Hectáreas

Área total del inmueble (Hectáreas):

Área dedicada a actividades agrícolas (Hectáreas)

Área dedicada a actividades pecuarias (Hectáreas)

Área dedicada al barbecho (Hectáreas)

Área dedicada a zonas de reserva o conservación (Hectáreas)

Área dedicada a otras actividades (Hectáreas)

Nota: La suma de las áreas dedicadas a las diferentes actividades debe ser igual al área total del inmueble.

TIPO DE ACTIVIDAD EN PRODUCCION PRIMARIA AGRICOLA Y PECUARIA

Grupos de actividades productivas

Área estimada (hectáreas)

Pecuario Grupo 1: Pastos naturales, pastos mejorados o forrajes para la producción de ganado bovino de carne o doble propósito; así como caballos y búfalos, incluye sistemas silvopastoriles

Pecuario Grupo 2: Pastos naturales, pastos mejorados, pastos de corta o forrajes para la utilización en sistemas de producción de lechería especializada, así como estabulados y semiestabulados

Pecuario Grupo 3: Pastos naturales, pastos mejorados, pastos de corta o forrajes en sistemas de producción de especies pecuarias menores (cabras y ovejas)

Pecuario Grupo 4: Áreas para estanques de acuacultura de tilapia, trucha o camarón

Pecuario Grupo 5: Granjas destinadas a la producción de cerdos, aves, conejos, abejas y zoocriaderos)

Plantas ornamentales, flores, follajes y productos de jardinería Grupo 1: producción de plantas vivas (no forestales) en invernadero o ambientales protegidos, vivero de cultivo de tejidos

Plantas ornamentales, flores, follajes y productos de jardinería Grupo 2: producción de plantas vivas (no forestales) bajo cobertura sarán

Plantas ornamentales, flores, follajes y productos de jardinería Grupo 3: producción de plantas vivas (no forestales) a campo abierto. Incluye plantaciones de ciprés ornamental

Hortalizas y legumbres grupo 1: papa, cebolla, tomate, chayote, chile dulce y chile picante; incluye producción en invernadero o ambientes protegidos, así como en hidroponía.

Hortalizas y legumbres grupo 2: lechuga, repollo, zanahoria, pepino, remolacha, brócoli, coliflor, apio, zapallo, ayote, culantro, culantro coyote, rábano, mostaza, arracache, cebollín, hongos, jengibre, berenjena, calabaza, albahaca, orégano, tomillo, ajo y demás hortalizas y legumbres; incluye viveros, además la producción en invernadero o ambientes protegidos, así como en hidroponía.

Raíces y tubérculos: yuca, tiquizque, malanga, camote, ñame, ñampí

Frutales Grupo 1: piña, banano, naranja, melón, sandía, mango; incluye viveros

Frutales Grupo 2: papaya y plátano; incluye viveros

Frutales Grupo 3: limón ácido, mandarina y otros cítricos; pipa, coco, manzana, ciruela, aguacate, fresa, mora, rambután, cas, carambola, guayaba, maracuyá, higos, manzana de agua, tamarindo, jocote, zapote, níspero, guanábana, anona, pitahaya, caimito etc.; incluye viveros

Café, cacao y especias: café, cacao, pimienta, canela, vainilla, incluye viveros

Granos básicos Grupo 1: arroz, sorgo

Granos básicos Grupo 2: frijol, maíz

Palma aceitera: palma africana, incluye viveros

Semillas, cultivos y frutos diversos: plantas medicinales, aloe vera, manzanilla, menta

Materiales vegetales trenzables, bambú y productos vegetales que producen fibras naturales (yute, abacá, etc.)

Caña de azúcar

Pejibaye: palmito y pejibaye para fruta

Tabaco

Cultivos energéticos: higuerilla, jatrofa, biomasa

Otras Actividades no PYMPA: forestales