ANEXO IV

DECLARACION JURADA

Yo:_______________________________, número de identificación, _____________con domicilio en ______________________ Distrito________, Cantón _______________ Provincia___________________ Otras señas _________________________________

En mi carácter de representante legal de: _________________ Apercibido de las penas que establece la legislación penal costarricense para el delito de falso testimonio, del delito de perjurio y las responsabilidades civiles que pueden derivar de este acto, a efectos de cumplir con lo dispuesto en el numeral_________ del Decreto Ejecutivo______________, bajo la fe de juramento, DECLARO: Que los documentos que corresponden a:________________________________ son verdaderos.

Soy consciente de que, si el Ministerio de Agricultura y Ganadería o el Ministerio de Salud llegase a corroborar algún incumplimiento, alguna falsedad en la presente declaración, errores u omisiones en los documentos aportados, se podrán dictar o adoptar las medidas o sanciones con que les faculta la Ley.

Firmo en ____________________ a las____ horas del día ______ del mes de ________ del año _____.

Firma y número de cédula: ___________________________________________