ANEXO 1
NORMA NACIONAL PARA LA
ATENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL EN LOS
SERVICIOS DE SALUD
I.
OBJETIVO.
La presente
norma tiene como objetivo establecer los lineamientos nacionales para el
abordaje de la hipertensión arterial en los servicios de salud públicos,
privados y mixtos, desde una perspectiva de eficiencia, calidad y calidez de
los servicios, en observancia a los criterios técnicos y científicos
actualizados y el derecho a la salud. La finalidad es contribuir con la
reducción de la morbi-mortalidad por las enfermedades no transmisibles, en
específico la hipertensión arterial y sus secuelas, así como la reducción de
los costos en salud directos e indirectos derivados de la atención de estos
fenómenos.
II.
ÁMBITO DE APLICACIÓN.
Esta norma
nacional es de aplicación obligatoria en los servicios de salud públicos,
privados y mixtos, involucrados en atención directa de las personas en riesgo
de padecer o haber sido diagnosticadas con hipertensión arterial.
III.JUSTIFICACIÓN.
Las
enfermedades cardiovasculares son las entidades clínicas más comunes, dentro de
las enfermedades crónicas no transmisibles. En el año 2017, fueron responsables
de al menos 17 millones de muertes a nivel mundial y la gran mayoría en países
de ingreso bajo y medio. La Hipertensión Arterial es uno de los principales
factores de riesgo cardiovascular y de las causas tratables de morbi-mortalidad
más frecuentes en el mundo.
La
prevalencia global se ha duplicado de 1990 al 2019, y las tasas de control y
tratamiento en la población general siguen siendo inadecuadamente bajas
especialmente en los países de ingreso medio y bajo. En el continente
americano, la prevalencia de la hipertensión arterial de la población adulta
representa alrededor de 250 millones de personas. En Costa Rica, la
"Encuesta de factores de riesgo cardiovasculares del 2018" reportó
que cerca de un 40% de la población encuestada tenía como diagnóstico clínico
hipertensión arterial y para el año 2021 se notificaron más de 19 mil casos
nuevos de hipertensión arterial en el país.
Por lo
tanto, las Naciones Unidas en su agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, ha
planteado como uno de sus objetivos principales la disminución de la mortalidad
secundaria a las enfermedades crónicas no transmisibles y la disminución de la
incidencia de enfermedad cardiovascular.
Para ello
se han desarrollado a nivel internacional, diferentes guías clínicas y guías de
tratamiento basadas en evidencia con la finalidad de optimizar el manejo de la
hipertensión arterial y disminuir el riesgo cardiovascular, sin embargo, la
tarea de adaptar las prácticas clínicas en los diferentes países se ha vuelto
un reto importante.
En el caso
de Costa Rica la "Estrategia Nacional de Abordaje Integral de las Enfermedades
No Transmisibles y Obesidad 2022-2030" y su "Plan de acción
2022-2025", plantean algunas de las intervenciones en términos de la
promoción de la salud, prevención y control de las enfermedades
cardiovasculares tanto a nivel de la atención primaria como de la prevención
secundaria y establece la necesidad de elaborar este instrumento.
IV.ACTUALIZACIÓN
DE ESTA NORMA.
La presente
normativa debe ser revisada cada 5 años y en caso de ser necesario se deberán
realizar los ajustes pertinentes, sin perjuicio de que se puedan realizar
actualizaciones en un tiempo menor.
V.
DEFINICIONES Y ABREVIATURAS.
Definiciones:
a) Abordaje
integral de la salud: El abordaje integral se enfoca en la cadena de
factores que influyen en la incidencia y prevalencia de las enfermedades,
tomando en consideración:
i. Factores
protectores o de riesgo presentes en los diferentes entornos de la vida
cotidiana, donde las personas crecen, conviven, aprenden, trabajan, se
divierten y se interrelacionan permitiendo un intercambio de costumbres,
saberes, valores que influyen en sus comportamientos y hábitos de vida, como
son: el hogar, el entorno estudiantil, laboral, comunitario y los servicios de
salud.
ii.
Factores intrínsecos de cada individuo, como su condición biológica, curso de
vida, sexo, genética, entre otros.
iii.
Factores asociados al macroentorno nacional, donde se dinamizan y formulan las
estructuras y marcos políticos, legales, económicos, culturales, sociales y de
infraestructura.
iv.
Factores del macroentorno mundial e internacional, que influyen de diferentes
maneras en la dinámica internacional, como, la globalización, las migraciones,
la comercialización, los avances tecnológicos, entre otros, los cuales permean
los movimientos económicos, culturales, sociales el cambio en los valores y
posicionamientos culturales.
b) Actividad
física: Cualquier movimiento corporal producido por los músculos
esqueléticos, con el consiguiente consumo de energía. La actividad física hace
referencia a todo movimiento, incluso durante el tiempo de ocio, para
desplazarse a determinados lugares y desde ellos, o como parte del trabajo de
una persona. La actividad física, tanto moderada como intensa, mejora la salud.
Es un pilar fundamental en el abordaje integral de la salud. (OMS, 2022).
c) Atención
integral en salud: Hace referencia al abordaje integral del proceso
saludenfermedad, de conformidad con el concepto de salud como construcción
social, y a los problemas y necesidades de salud de la población. Por ello
incluye la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, atención de la
morbilidad, la rehabilitación y de las condiciones relacionadas con la salud.
La atención integral en salud incorpora los aspectos biológicos, psicológicos,
sociales, espirituales, culturales y ecológicos, por lo que requiere del
trabajo en equipos interdisciplinarios y un abordaje intersectorial e
interinstitucional. (OPS, 2007).
d) Estilo
de vida saludable: Conjunto de comportamientos o actitudes cotidianas, para
mantener el cuerpo y la mente según lo recomendado, tanto lo relacionado con la
salud mental, la alimentación, la actividad física, la prevención de la salud,
el trabajo, la relación con el medio ambiente y la actividad social. (CCSS,
2019).
e) Factores
de riesgo: Es cualquier característica o circunstancia detectable de una
persona o grupo de personas asociada con la probabilidad de estar especialmente
expuesta a desarrollar o padecer un proceso mórbido. (Echemendía, 2011; Julio,
Vacarezza, Álvarez y Sosa, 2011).
f) Factores
impulsores del control de HTA: Son aquellos factores que permiten un
adecuado control de la HTA, que han sido identificados en las revisiones
sistemáticas de expertos de la estrategia HEARTS de la OPS/OMS. (OPS, s.f.).
g) Hipertensión
arterial: enfermedad definida por el aumento de presión arterial, en
pacientes adultos definido como presión arterial sistólica ?140mmHg y presión
arterial diastólica ?90mmHg en al menos dos mediciones realizadas en distintos
días y en pacientes pediátricos sobre el percentil 95 definidos para su edad,
sexo y talla. (Unger, Borghi, Charchar, Khan, Poulter, Prabhakaran, et al.,
2020).
Abreviaturas:
CCSS: Caja
Costarricense de Seguro Social
MAPA:
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
MDPA:
Monitoreo domiciliar de presión arterial
MS:
Ministerio de Salud
HTA:
Hipertensión Arterial
IECA:
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
ARA-2:
Bloqueador del receptor de angiotensina 2.
OMS:
Organización Mundial de la Salud
OPS:
Organización Panamericana de la Salud
PA: Presión
arterial
VI.DISPOSICIONES
GENERALES.
6.1. Los
servicios de salud cubiertos por el alcance de la norma deben disponer de
estrategias de promoción y prevención, incluyendo la promoción del autocuidado
de la población.
6.2. Los
servicios de salud cubiertos por el alcance de la norma deben disponer de
estrategias de sensibilización, educación continua, capacitación para el
personal técnico y profesional y la promoción del trato humanizado para la
persona usuaria, de manera que se fortalezca las competencias de las personas
directamente responsables de brindar la atención integral en salud a las
personas con hipertensión arterial.
6.3. Los
profesionales en salud y el personal sanitario técnico de los servicios de
salud cubiertos por esta norma, deben capacitarse cada dos años en la técnica y
procedimiento para la medición de la presión arterial.
6.4. La
vigilancia y reporte de notificación obligatoria de la hipertensión es
responsabilidad de todos los servicios de salud cubiertos por esta norma.
6.5. El
Ministerio de Salud y los servicios de salud públicos, privados o mixtos, así
como otras instancias gubernamentales y universidades con competencia en este
campo, debe articular esfuerzos para promover estilos de vida saludable en la
población, así como acciones de prevención de la hipertensión arterial.
6.6. El
Ministerio de Salud debe trabajar en alianza con los colegios profesionales
propios de las especialidades que forman parte de la oferta de servicios de
salud, para la prevención y atención integral en salud de las personas con
hipertensión arterial (medicina, enfermería, farmacia, microbiología,
nutrición, psicología, ciencias del movimiento humano) para generar procesos de
formación, capacitación y actualización continua, así como para la
fiscalización del ejercicio profesional de quienes participan en el abordaje
integral de la salud de las personas con hipertensión arterial.
6.7. Los
servicios de salud cubiertos por esta norma, deben disponer de estrategias que
incluyan los factores impulsores del control de la HTA para el diseño e
implementación de la atención integral que deben brindar, considerando los
siguientes aspectos: 1) diagnóstico: exactitud de la medición de la presión
arterial y evaluación del riesgo cardiovascular; 2) tratamiento: protocolo de
tratamiento estandarizado e intensificación del tratamiento; 3) continuidad de
la atención y seguimiento; 4) sistema de prestación del tratamiento: atención
basada en un trabajo en equipo y reposición de la medicación y 5) evaluación
del desempeño.
6.8. Los
servicios de salud deben contar con dispositivos automáticos para la toma de la
presión arterial, con el fin de disminuir sesgos en la medición para el
diagnóstico y seguimiento.
6.9. Para
el correcto diagnóstico y seguimiento los servicios de salud deben calibrar dos
veces al año los dispositivos para la toma de la presión arterial.
6.10. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos que realicen el diagnóstico con
hipertensión arterial a alguna persona, deberán realizar la correspondiente
notificación Obligatoria según el Decreto Ejecutivo N° 40556-S del 7 de julio
del 2017 "Reglamento de Vigilancia de la Salud".
VII.
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS.
7.1. Promoción
de la salud:
7.1.1. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos en conjunto con el resto de los
actores sociales del Sistema Nacional de Salud, estableciendo alianzas
intersectoriales y compromisos políticos, que faciliten la movilización de los
recursos para la construcción social de la salud, deben fomentar la adquisición
de conocimientos, prácticas y actitudes que favorezcan la promoción de hábitos
cardiovasculares saludables, abarcando los siguientes aspectos:
7.1.1.1
Cesación del fumado de tabaco.
7.1.1.2
Evitar la ingesta excesiva de alcohol.
7.1.1.3
Consumo moderado de sodio.
7.1.1.4
Alimentación saludable.
7.1.1.5
Higiene del sueño.
7.1.1.6
Salud mental.
7.1.1.7
Actividad física.
7.1.2.Se
debe establecer una estrategia que incluya objetivos, actividades, metas,
indicadores, plazos y responsables de las actividades para el desarrollo de las
acciones descritas en el punto 7.1.1.
7.2. Prevención.
7.2.1. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos deben fomentar las medidas
orientadas a detener o retardar el progreso de la HTA, según la evidencia
científica, fomentando en las personas con HTA los estilos de vida saludables,
ofreciendo información y educación para la adquisición de conocimientos,
prácticas y actitudes en los siguientes temas:
7.2.1.1
Cesación del fumado de tabaco.
7.2.1.2
Evitar la ingesta excesiva de alcohol.
7.2.1.3
Consumo moderado de sodio.
7.2.1.4
Alimentación saludable.
7.2.1.5
Higiene del sueño.
7.2.1.6
Salud mental.
7.2.1.7
Actividad física.
7.2.1.8
Control médico periódico para la medición de la PA y evaluación del riesgo
cardiovascular.
7.2.2.Se
debe establecer una estrategia que incluya objetivos, actividades, metas,
indicadores, plazos y responsables de las actividades para el desarrollo de las
acciones descritas en el punto 7.2.1.
7.2.3. Los
servicios de salud deben fomentar en las personas con HTA, medidas orientadas a
evitar, retardar o reducir la aparición de las secuelas de la enfermedad, con
acciones de control, seguimiento y rehabilitación. Para lo cual deben
establecer una estrategia que incluya objetivos, actividades, metas,
indicadores, plazos y responsables de las actividades.
7.3. Diagnóstico.
7.3.1. Los
servicios de salud deben asegurarse de que previo a toda consulta con un
profesional de medicina, se realice la toma de la presión arterial.
7.3.2. Los
servicios del primer nivel de atención deben asegurarse de que, a toda persona,
se le tome la presión arterial una vez al año, como parte de la consulta en los
servicios de salud, de la visita domiciliar u otro mecanismo de atención.
7.3.3. Si
la PA es <140/90 mm Hg, se debe controlar la PA al menos una vez al año.
7.3.4. Los
servicios de salud que identifiquen por primera vez una persona con sospecha de
hipertensión arterial (PA es >140/90 mm Hg) deben referir al usuario para
una valoración médica, donde se descarte o confirme el diagnóstico, lo cual se
debe realizar en las siguientes dos semanas, según el procedimiento definido
por cada establecimiento.
7.3.5. Se
debe considerar realizar monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) o monitoreo
domiciliar de PA (MDPA), según disponibilidad, para confirmar el diagnóstico de
HTA, el cual se confirma si valor promedio de PA del MAPA o MDPA es ?135/85 mm
Hg.
7.3.6. Los
servicios de salud deben contar con un instrumento técnico que defina el
procedimiento para establecer el diagnóstico, que incluya la diferenciación
entre una crisis hipertensiva y un cuadro crónico de hipertensión arterial
primario.
7.3.7. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos que identifiquen una mujer
embarazada con hipertensión arterial primaria o esencial, con presencia de daño
a órgano blanco, con comorbilidades presentes o una PA mayor a 160/110mm/Hg,
deben realizar la referencia con prioridad para su atención a servicio de alto
riesgo obstétrico.
7.3.8. Los
servicios de salud que identifiquen una persona de 0 a 17 años de edad con PA
sistólica o diastólica mayor o igual al percentil 95 para su edad, sexo y
talla, deben realizar la referencia con prioridad para su atención a un
servicio de pediatría.
7.4. Abordaje
no farmacológico.
7.4.1. Todo
servicio de salud que brinde atención a las personas con hipertensión arterial,
debe contar con instrumentos técnicos que permitan la operacionalización de los
puntos de abordaje terapéutico descritos a continuación.
7.4.2. Para
definir el abordaje terapéutico de las personas con HTA se les debe efectuar la
estimación de riesgo cardiovascular según Tabla de Predicción de Riesgo de
OMS/ISH; subcategoría AMR B.
7.4.3. Los
pacientes menores de 40 años con diagnóstico de HTA deben ser evaluados por
presencia de causas secundarias de HTA y en caso de encontrar datos que hagan
sospechar esta situación se deben referir para manejo por un médico
especialista, esto incluye a la población pediátrica.
7.4.4. A
toda persona con HTA se le debe recomendar hacer los siguientes cambios en sus
estilos de vida según los riesgos que se detecten e independientemente de las
cifras de PA:
7.4.4.1
Cesación del fumado.
7.4.4.2
Reducción de peso para lograr mantener un índice de masa corporal normal
(18.5-24.9 kg/m2) y una circunferencia abdominal en hombres < 102 cm y
mujeres < 88 cm.
7.4.4.3
Cambios en la alimentación saludable basada en las Guías alimentaria de Costa
Rica, con énfasis en evitar alimentos altos en sodio y cocinar sin sal o poca
sal.
7.4.4.4
Evitar la ingesta de alcohol.
7.4.4.5
Realizar actividad física: ejercicio aeróbico de intensidad moderada, al menos
30 minutos por día y al menos 5 días por semana.
7.4.4.6
Control del estrés.
7.4.5. En
aquellas personas que presenten una PA ? 180/110mm Hg o una PA ? 140/90mm Hg y
asocien la presencia de alguno de los siguientes síntomas: disnea, dolor de
pecho, pérdida de fuerza en alguna extremidad, desorientación, dificultad para
hablar, deben referirse a un servicio de urgencias o a un servicio de
emergencias para valoración médica inmediata.
7.5. Abordaje
farmacológico.
7.5.1. Todo
servicio de salud que brinde atención a personas con hipertensión arterial,
debe contar con instrumentos técnicos que permitan la operacionalización de los
puntos de abordaje farmacológico descritos a continuación.
7.5.2. Se
debe iniciar tratamiento farmacológico a todo paciente que presente alguna de
estas condiciones:
7.5.2.1 PA
entre 140/90 y 160/100 mm Hg, con un riesgo cardiovascular menor al 10%, cuando
no se alcancen los objetivos de PA luego de 6 meses de tratamiento no
farmacológico.
7.5.2.2 PA
? 140/90 mm Hg con un riesgo cardiovascular mayor al 10%.
7.5.2.3 PA
? 160/100 mm Hg, independientemente del riesgo cardiovascular.
7.5.3. Se
establecen como metas de PA para el tratamiento de la HTA los siguientes
valores de PA según el tipo de paciente:
7.5.3.1 En
pacientes sin riesgo cardiovascular incrementado (<10%) y sin
comorbilidades: PA < 140/90 mm Hg.
7.5.3.2 En
pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (?10%), sin diabetes y mayores de
50 años de edad: PA sistólica < 120 mm Hg.
7.5.3.3 En
pacientes mayores de 65 años de edad: PA sistólica < 150 mm Hg.
7.5.3.4 En
pacientes que adicionalmente son diabéticos: PA < 130/80 mm Hg.
7.5.3.5 En
pacientes que adicionalmente tienen enfermedad renal crónica: PA ? 140/90 mm Hg.
7.5.3.6 En
pacientes que adicionalmente tienen enfermedad arterial coronaria: PA sistólica
? 130 mm Hg.
7.5.4. Al
utilizar medicamentos antihipertensivos se deben considerar los siguientes
aspectos:
7.5.4.1
Utilizar las dosis más bajas posibles de los medicamentos al iniciar el
tratamiento, para reducir los efectos secundarios.
7.5.4.2 La
selección del agente a utilizar se debe basar en:
7.5.4.2.1.
La disponibilidad de los medicamentos en el sistema de salud.
7.5.4.2.2.
El perfil de riesgo cardiovascular de cada persona.
7.5.4.2.3.
La presencia del daño a órgano blanco, enfermedad cardiovascular, enfermedad
renal y Diabetes Mellitus.
7.5.4.2.4.
Presencia de otras patologías coexistentes que pueden favorecer o limitar el
uso de una clase particular de antihipertensivo.
7.5.4.2.5.
La variación en la respuesta individual a las diferentes clases de medicamentos.
7.5.4.2.6.
Las interacciones con otros medicamentos empleados para otras condiciones
presentes en la persona.
7.5.4.2.7.
El peso de la evidencia para la reducción del riesgo cardiovascular con cada
clase de antihipertensivo.
7.5.4.3 Se
debe considerar el tratamiento farmacológico con alguna de los siguientes
grupos farmacológicos, considerando el impacto en la reducción de eventos
cardiovasculares mayores y mortalidad:
7.5.4.3.1.
Diuréticos tipo tiazida.
7.5.4.3.2.
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
7.5.4.3.3.
Bloqueador del receptor de angiotensina 2 (ARA-2).
7.5.4.3.4.
Bloqueadores canales de calcio.
7.5.4.3.5.
Beta bloqueadores.
7.5.5.
Consideraciones especiales al utilizar tratamiento farmacológico:
7.5.5.1 Los
medicamentos de los grupos farmacológicos que se utilicen deben estar incluidos
en el formulario terapéutico nacional vigente.
7.5.5.2 El
tratamiento farmacológico debe darse en monoterapia o en terapia combinada, de
acuerdo con las características del paciente.
7.5.5.3 No
se debe utilizar un IECA y un ARA 2 en combinación.
7.5.5.4 Los
IECA y los ARA 2 son la elección inicial en pacientes que adicionalmente
presentan Diabetes Mellitus, Enfermedad Renal Crónica, Enfermedad Arterial
Coronaria.
7.5.5.5 Los
IECA y los Beta-bloqueadores son la elección inicial en pacientes con falla
cardíaca.
7.5.5.6 En
las pacientes embarazadas no se debe iniciar con un IECA o con un ARA 2.
7.5.5.7 En
la población de 55 a 60 años se debe iniciar con bloqueador de canales de
calcio.
7.5.5.8 En
la población afrodescendiente se debe iniciar con el tratamiento con
bloqueadores de canales de calcio.
7.5.6. En
pacientes mayores de 40 años con un riesgo cardiovascular mayor al 10% se debe
usar estatinas como parte del abordaje terapéutico.
7.5.7. En
aquellos casos donde no se alcancen las metas de PA a pesar de utilizar terapia
combinada con 3 medicamentos, se debe referir para manejo por especialista.
VIII.
INDICACIONES DE SALUD PÚBLICA.
8.1.
Corresponde al Estado, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 1 de la Ley
N° 5395 del 30 de octubre de 1973 "Ley General de Salud", por medio
del Ministerio de Salud en su calidad de ente rector, velar por la garantía del
derecho a la salud en todas sus dimensiones.
8.2. El
Ministerio de Salud como ente rector en salud, es el responsable de garantizar
el cumplimiento de esta Norma, regulando su implementación y realizando el
monitoreo y evaluación de esta norma, para una rendición de cuentas que permita
la toma de decisiones estratégicas a nivel país.
8.3. El
Ministerio de Salud, es el responsable de establecer las políticas públicas
para la prevención de la hipertensión arterial.