ANEXO
NORMA NACIONAL
PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL
DEL SOBREPESO Y
OBESIDAD
l. OBJETIVO.
La presente
norma tiene corno objetivo establecer las pautas generales para el abordaje integral
del sobrepeso y la obesidad en servicios de salud públicos, privados y mixtos,
desde una perspectiva de eficiencia, calidad y calidez de los servicios, en
observancia a los criterios técnico-científicos actualizados y los derechos
fundamentales de las personas, que garanticen, la promoción de la salud, la
prevención, el control, la atención y la mitigación de las consecuencias del
sobrepeso y la obesidad, y contribuya a la reducción de la rnorbirnortalidad
por las enfermedades no transmisibles, así corno la reducción de los costos directos
e indirectos.
2. JUSTIFICACIÓN.
Desde el año
2013, la Asociación Médica Americana reconoció la obesidad corno una enfermedad,
dado el impacto negativo en la función de diferentes órganos y de la homeostasis
y su gran impacto en la rnorbirnortalidad. Esta patología es rnultifactorial,
influenciada por factores genéticos, medioambientales, fisiológicos y de
comportamiento, entre muchos otros.
Es considerada
una enfermedad precursora de otras enfermedades no transmisibles, como las cardiovasculares,
la diabetes, el cáncer y las articulares; teniendo esto un gran impacto en los costos
de los sistemas de salud, no solamente en atención directa y complicaciones de
las patologías asociadas, además de lo que implican los costos indirectos por
las pérdidas económicas en productividad y las muertes prematuras.
De acuerdo
con los datos de la Organización Mundial de la Salud, la obesidad se ha convertido
en una pandemia global, con alrededor de un 20% de la población adulta que es considerada
obesa. En Costa Rica, según la evidencia epidemiológica el sobrepeso y la obesidad
son considerados un problema de Salud Pública. En población preescolar (menor de
5 años) la prevalencia de sobrepeso es de 7,4% y 2,3% la de obesidad; en la
población escolar (6 a 12 años) la prevalencia de sobrepeso es de 20% y de
obesidad 14%; la población adolescente tiene un 30,9% de prevalencia de
sobrepeso y obesidad, la distribución en zona urbana fue de 31.5% y para zona
rural se estimó en 29,2%.; la población adulta y adulta mayor la prevalencia de
sobrepeso y obesidad fue de 39,5% y de 31,2%, respectivamente, siendo esta
mayor en el grupo de 65 años y más, para el sobrepeso con un valor de 48,7%, mientras
que el de obesidad evidenció la prevalencia más elevada en el grupo de 40 a 64 años,
con un 35,2%.
El adecuado
abordaje y diagnóstico, utilizando herramientas como el índice de masa corporal,
la composición corporal, la evaluación de las diversas complicaciones
relacionadas con el peso; y el manejo con intervenciones en los estilos de vida,
medicamentos y/o cirugía de acuerdo con las indicaciones establecidas, es la
combinación de herramientas que se han planteado globalmente, de acuerdo con la
evidencia científica disponible.
Esta Norma
espera contribuir, en conjunto con otras acciones que desde el Ministerio de Salud
y otras instancias se vienen realizando, para abordar el problema de sobrepeso
y obesidad. Para su elaboración se consideró la evidencia epidemiológica, el
Modelo de abordaje integral del sobrepeso y obesidad de Costa Rica, el marco de
la rectoría en salud, así como la participación técnica de profesionales de las
instancias relacionadas. Se espera mediante este instrumento contribuir con el
bienestar integral de poblaciones específicas, para la atención óptima de este
problema.
Se hace
necesario responder eficaz y oportunamente, fortaleciendo y ejecutando acciones
intersectoriales para la atención integral en salud, desde los diferentes
ámbitos, que incluyan la prevención, la cual debe iniciarse desde la
concepción, enmarcada en la estrategia de los primeros 1000 días de vida,
fortaleciendo la lactancia materna exclusiva, la adecuada alimentación
complementaria, promover una adecuada atención integral en todo el ciclo de vida
y evitando o tratando el exceso de peso en cualquier etapa del curso de la
vida, mediante una atención integral.
3. ÁMBITO DE
APLICACIÓN.
Esta norma
nacional es de aplicación obligatoria para todos los servicios de salud
públicos, privados y mixtos cada uno desde el ámbito específico de sus
competencias, que brinden atención directa a las personas con sobrepeso u
obesidad de todas las edades, para el abordaje integral de su condición.
4. ACTUALIZACIÓN
DE ESTA NORMA.
La presente
normativa debe ser actualizada cada 5 años, sin perjuicio de que se puedan realizar
actualizaciones en un tiempo menor.
5. DEFINICIONES
Y ABREVIATURAS. Para efectos de la presente norma se establecen las siguientes definiciones y
abreviaturas:
5.1. Definiciones:
a. Actividad
física: Cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos,
con el consiguiente consumo de energía. La actividad física hace referencia a
todo movimiento, incluso durante el tiempo de ocio, para desplazarse a determinados
lugares y desde ellos, o como parte del trabajo de una persona. La actividad física,
tanto moderada como intensa, mejora la salud. Es un pilar fundamental en el
abordaje integral de la salud.
b. Alimentación inocua: Alimentación segura, que minimiza los riesgos sanitarios,
a partir del control de los alimentos y la aplicación de las buenas prácticas
de manufactura.
c. Alimentación saludable: Aquella que incluye una cantidad equilibrada de
macro y micronutrientes, acorde a los requerimientos nutricionales de cada individuo,
según su edad, sexo, estado fisiológico y condición de salud.
d. Alimentación
variada: Aquella que incluye todos los grupos de alimentos, asegurando el
equilibrio de nutrientes.
e. Atención
integral en salud: Hace referencia al abordaje integral del proceso salud enfermedad,
de conformidad con el concepto de salud como construcción social, y a los problemas
y necesidades de salud de la población. Por ello incluye la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, atención de la
morbilidad y de las condiciones relacionadas con la salud. La atención
integral en salud incorpora los aspectos biológicos, psicológicos, sociales,
espirituales, culturales y ecológicos, por lo que requiere del trabajo en
equipos interdisciplinarios y un abordaje intersectorial.
f. Circunferencia
de cintura o abdominal: La circunferencia de cintura o abdominal es una
medida (punto medio aproximado entre el margen inferior de la última costilla palpable
y la parte superior de la cresta ilíaca) que indica el grado de acumulación de grasa
en la zona del abdomen, que se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares, diabetes tipo 2 y otras complicaciones de salud. g. Comorbilidad: Dos o más trastornos o
enfermedades que ocurren en la misma persona, para este caso serían
enfermedades o alteraciones metabólicas asociadas al sobrepeso o la obesidad.
h.
Discriminación por el peso: Cuando el
sesgo de peso y/o el estigma de peso se convierte en una conducta o acto
injusto que perjudica, desvaloriza o daña a las personas con obesidad.
i. Ejercicio
físico: Es una actividad planificada, estructurada y repetitiva, cuyo fin
es mantener y mejorar nuestra forma fisica.
J. Entorno: Conjunto
de circunstancias o factores sociales, culturales, morales, económicos,
profesionales que rodean una cosa o a una persona, colectividad o época e influyen
en su estado o desarrollo.
k. Estigma
de peso: se refiere a la devaluación y denigración social en función del
tamaño, forma o peso corporal socialmente aceptable y puede conducir a
actitudes negativas, estereotipos, prejuicios y discriminación.
l. Estilo
de vida saludable: Conjunto de comportamientos o actitudes cotidianas, para
mantener el cuerpo y mente de una manera adecuada tanto lo relacionado con la
salud mental, la alimentación, la actividad fiica, la prevención de la salud, el trabajo, la relación con el medio
ambiente y la actividad social.
m. Factores
de riesgo: Es cualquier característica o circunstancia detectable de una
persona o grupo de personas asociada con la probabilidad de estar especialmente
expuesta a desarrollar o padecer un proceso mórbido.
n. Factores
determinantes: Circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan, viven
y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen
sobre las condiciones de la vida cotidiana".
o. Factores
protectores: Son los aspectos o elementos que reducen el riesgo o que
evitan que una enfermedad o accidente pueda hacer daño a la salud. Por ejemplo,
un factor protector es la educación sanitaria, hábitos higiénicos seguros,
disponibilidad de agua apta para consumo humano, manejo higiénico de los
alimentos.
p. GABA: Ácido
-y-aminobutírico o ganuna animobutyric acid, por sus siglas en inglés.
Es un
neurotransmisor ampliamente distribuido en el organismo humano y ejerce una acción
inhibitoria del sistema nervioso central (SNC).
q. Higiene
del sueño: Conjunto de prácticas que ayudan a cuidar la calidad del sueño y
a prevenir desajustes en los horarios, en la calidad del descanso.
r. Índice
de Masa Corporal (IMC): Es una medida que relaciona el peso y la altura de una
persona. Se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre el cuadrado de la
altura en metros. El IMC es un
índice utilizado para clasificar el sobrepeso y la obesidad. Es igual al
cálculo del peso en Kg/talla en m2.
s. Instrumento
técnico: es un documento que indique el detalle de la atención integral e incluya
los siguientes apartados: diagnóstico, tratamiento, educación, control, rehabilitación
referencia, contrareferencia.
t. Obesidad:
Es una enfermedad crónica multicausal, reconocida a lo largo de la vida como
resultado del equilibrio energético positivo a largo plazo, con el desarrollo
de un exceso de adiposidad que con el tiempo conduce a anomalías estructurales,
trastornos fisiológicos y deterioros funcionales.
u. Peso
meta: Es el peso que es factible alcanzar en etapas, reduciendo el riesgo
de sarcopenia y mejorando los parámetros químico-clínicos, mientras la persona
se ajusta a su proceso de cambio de hábitos.
v. Sarcopenia:
Pérdida de la masa y función muscular.
w. Sesgo
de peso: Se refiere a las creencias, suposiciones y juicios negativos
relacionados con el peso y aquellas personas que tienen cuerpos grandes, como
pueden ser el asumir que son personas flojas, desmotivadas, con falta de
autodisciplina o fuerza de voluntad
y que no
cumplen con los tratamientos médicos.
x. Sobrepeso:
En adultos el sobrepeso se define como un IMC igual o superior a 25, pero menor
a 30; en niños menores de 5 años un peso para la estatura con igual o más de 2 desviaciones
estándar por encima de la mediana; y en personas de 5 a 19 años un IMC para la
edad igual o mayor a 2 desviaciones estándar por encima de la mediana. En los menores
de 19 años, estas medidas se basan en la normativa nacional ajustada a los patrones
de crecimiento infantil de la OMS.
y. Tratamiento
integral para personas con sobrepeso y obesidad: Conjunto de acciones que
se realizan a partir del estudio completo e individualizado de la persona con sobrepeso
u obesidad, incluye el tratamiento médico, nutricional, psicológico, régimen de
actividad fisica y ejercicio y cuando se requiere, quirúrgico; orientado a
lograr un cambio en el estilo de vida y a disminuir o erradicar los riesgos
para la salud, corregir las comorbilidades y mejorar su calidad de vida.
5.2. Abreviaturas
CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social.
ENN: Encuesta Nacional de Nutrición.
IMC: Índice de Masa Corporal.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
SARC-F: Strength, Asistaincein Walking, Rice fi:om chair,
Climb stairs, fall, por sus siglas en inglés
FRAIL-scale: Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness, Loss of
weight por sus siglas en inglés.
6. DISPOSICIONES
GENERALES.
6.1. Toda persona
con sobrepeso u obesidad requiere de un tratamiento integral, según los términos
en esta norma.
6.2. Los
servicios de salud cubiertos por el alcance de esta norma deben disponer de estrategias
de promoción de la salud y del autocuidado, y de prevención del sobrepeso y
obesidad.
6.3. Los
servicios de salud cubiertos por el alcance de la norma deben disponer de estrategias
de sensibilización, educación continua, capacitación para el personal técnico y
profesional y la promoción del trato humanizado, libre de estigma y discriminación
por el peso, así como fortalecer las competencias técnicas de las personas
directamente responsables de brindar la atención integral en salud a las personas
con sobrepeso u obesidad.
6.4. Toda
atención integral del sobrepeso y obesidad debe tomar en consideración aquellos
factores de riesgo y factores protectores detectados, así como evitar el sesgo de
peso, para contar con un plan de tratamiento integral, control y seguimiento,
según el caso particular y el instrumento técnico institucional definidos por
cada disciplina e institución.
6.5. El
personal profesional que brinde atención a personas con sobrepeso u obesidad
debe mantenerse actualizado para realizar la atención según su competencia, en concordancia
con los instrumentos técnicos de su institución.
6.6. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos que atiendan población con sobrepeso
u obesidad, deben contar con instalaciones, mobiliario y equipo que permita su
movilidad, comodidad con el fin de realizar su correspondiente valoración.
6. 7. Los
servicios de primer, segundo y tercer nivel de atención en salud de la CCSS
deben contar con clínicas para el tratamiento integral del sobrepeso y
obesidad, brindado por equipos interdisciplinarios conformado. por: médico
general o especialista, nutricionista, farmacéutico y psicólogo.
6.8. Los
servicios de salud privados y mixtos a nivel de clínicas u hospitales, que
tengan dentro de su oferta de servicios la atención del sobrepeso y obesidad,
deben tener clínicas para el tratamiento integral del sobrepeso y obesidad,
brindado por equipos interdisciplinarios para realizar el abordaje integral del
sobrepeso y obesidad, conformado por: médico general o especialista,
nutricionista, farmacéutico y psicólogo. Pueden incorporar otras profesiones o
especialidades se considerarlo pertinente.
6.9. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos deben facilitar las condiciones
y los recursos necesarios, para realizar sus funciones y competencias de
prevención, detección, tratamiento y rehabilitación del sobrepeso y la
obesidad, utilizando diversas estrategias de intervención tanto individuales,
como grupales, según el tipo de servicio que brindan.
6.10. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos donde se atienden personas con sobrepeso
y obesidad, deben desarrollar estrategias de diagnóstico, atención y rehabilitación
en salud, que permita el acceso a una atención interdisciplinaria, según sea
requerido, contemplando las áreas de: medicina (general y especializada), nutrición,
psicología, enfermería, educadores físicos, terapia física, farmacia, promotores
de salud, terapia ocupacional, terapia respiratoria.
6.11. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos que atiendan personas con obesidad
deben notificar los casos bajo el código E669 obesidad, no especificada, al
Ministerio de Salud, según lo establece el Decreto Ejecutivo Nº 40556 S del 7
de julio del 2017 "Reglamento de Vigilancia de la Salud". En caso de que
se diagnostique adicionalmente la presencia de síndrome metabólico, se debe
notificar con el código E889 trastorno metabólico, no especificado.
7. DISPOSICIONES
ESPECÍFICAS.
7.1.
Promoción de la Salud.
7.1.1. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos en conjunto con el resto de actores
sociales del Sistema Nacional de Salud, deben fomentar los estilos de vida saludables
en la personas usuarias de sus servicios, ofreciendo información y educación
para la adquisición de conocimientos, prácticas y actitudes para una adecuada
nutrición y salud, que favorezcan la promoción de hábitos saludables, como la
alimentación saludable, la promoción de la lactancia materna, el consumo de menos
de 5 gramos de sal al día, el no consumo de alcohol y tabaco, no consumo de
sustancias psicoactivas ilícitas, no vapeo, la higiene del sueño, el equilibrio
de la microbiota, la salud mental y la realización de actividad física, el
ejercicio físico, según las condiciones de la persona usuaria, tanto en la
atención general como en la especializada.
7 .1.2. Para
el desarrollo de los temas se debe establecer una estrategia que incluya objetivos,
actividades, metas, indicadores, plazos y responsables de las actividades, con
el objetivo de medir el impacto de la estrategia y su grado de implementación.
7.2. Prevención del sobrepeso y la obesidad.
7.2.1. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos que atiendan población lactante deben,
como parte de las acciones de prevención del sobrepeso y obesidad, promover.y
facilitar dentro de sus servicios la continuidad de la lactancia materna temprana
y exclusiva durante los primeros seis meses de vida y continua hasta los dos
años y más, así como facilitar un adecuado inicio y seguimiento de una alimentación
complementaria óptima, en todos sus niveles de atención.
7.2.2. Para el desarrollo de los temas se debe establecer
una estrategia que incluya objetivos, actividades, metas, indicadores, plazos y
responsables de las actividades, con el objetivo de medir el impacto de la
estrategia y su grado de implementación.
7.2.3. Los servicios de salud públicos, privados y mixtos deben
fomentar en sus servicios las medidas orientadas a detener o retardar el progreso
del sobrepeso y obesidad, estimulando en la población usuaria de estos servicios
la adopción de estilos de vida saludable, incluyendo los siguientes temas: alimentación
saludable, consumo moderado de sodio, no consumo de alcohol y tabaco, no vapeo,
higiene del sueño, equilibrio de la microbiota, la salud mental y realización de
actividad física y otros que surjan de la evidencia científica.
7.2.4. Para
el desarrollo de los temas se debe establecer una estrategia que incluya objetivos,
actividades, metas, indicadores, plazos y responsables de las actividades, con
el objetivo de medir el impacto de la estrategia y su grado de implementación.
6.11. Los
servicios de salud públicos, privados y mixtos que atiendan personas con obesidad
deben notificar los casos bajo el código E669 obesidad, no especificada, al
Ministerio de Salud, según lo establece el Decreto Ejecutivo Nº 40556-S del 7
de julio del 2017 "Reglamento de Vigilancia de la Salud". En caso de
que se diagnostique adicionalmente la presencia de síndrome metabólico, se debe
notificar con el código E889 trastorno metabólico, no especificado.
7.3. Diagnóstico del sobrepeso y la obesidad.
7.3.1. Se debe diagnosticar con sobrepeso a la persona que
cumpla con los siguientes parámetros, según el rango de edad:
7.3.1.1.
Desde el nacimiento hasta los 5 años: Cuando el peso para la estatura
con igual o 2 desviaciones estándar por encima de la mediana establecida según la normativa nacional ajustada a los
patrones de crecimiento infantil de la OMS.
7.3 .1.2.
Desde los 5 hasta los 19 años: Cuando el IMC para la edad con igual o más
de 1 desviación estándar por encima de la mediana establecida según la
normativa nacional ajustada a los patrones de crecimiento infantil de la OMS.
7.3.1.3. En adultos de 20 a 64 años: Cuando el IMC es igual
o mayor a 25 kg/m2
7.3.1.4. En adultos de 65 años o más: Cuando el IMC se encuentre
entre 28,0-29,9 kg/m2
7.3.2 Se debe
diagnosticar con obesidad a la persona que cumpla con los siguientes parámetros,
según el rango de edad:
7 .3 .2.1.
Desde el nacimiento hasta los 5 años: Cuando el peso para la estatura
con igual o más de 3 desviaciones estándar por encima de la mediana establecida
según la normativa nacional ajustada a los patrones de crecimiento infantil de
la OMS.
7.3.2.2.
Desde los 5 hasta los 19 años: Cuando el IMC para la edad con igual o más
de 2 desviaciones estándar por encima de la mediana según la normativa nacional
ajustada a los patrones de crecimiento infantil de la OMS.
7.3.2.3. En
adultos de 20 a 64 años: Cuando el IMC es igual o mayor a 30 kg/m2
Se considera
obesidad grado I cuando el IMC se encuentra entre 30,0- 34,9 kg/m2; obesidad
grado II cuando está entre 35,0-39,9 kg/m2 y obesidad grado III cuando
es igual o mayor de 40 kg/m2
7.3.2.4. En
adultos de 65 años o más: Cuando el IMC es igual o mayor a 30 kg/m2
7.3.3 Para el
diagnóstico del sobrepeso y la obesidad en mujeres embarazadas o en periodo de
lactancia no se debe utilizar el IMC debido a los cambios fisiológicos que se
producen, en caso necesario se debe utilizar el valor de IMC previo al embarazo
o el del primer trimestre de embarazo para establecer el diagnóstico.
7.3.4 En
personas de 20 a 64 años con un IMC entre 25 y 35 kg/m2, se les debe
medir la circunferencia abdominal o de cintura. La cual se clasifica de la
siguiente manera:
7.3.4.1.
Circunferencia abdominal de riesgo cardiometabólico bajo: Menor a 94 cm para los hombres, y menor a 80 cm para las
mujeres.
7.3.4.2.
Circunferencia abdominal de riesgo cardiometabólico moderado: Mayor o igual a
94 cm para los hombres, y mayor o igual a 80 cm para las mujeres.
7.3.4.3.
Circunferencia abdominal de riesgo cardiometabólico alto: Mayor o igual a 102
cm para los hombres, y mayor o igual a 88 cm para las mujeres.
7.3.4.4. La
medición de la circunferencia abdominal es innecesaria en personas con un IMC
mayor a 35 kg/m2.
7.3.5. En niños y adolescentes se debe valorar la relación
de la circunferencia abdominal/talla, la cual debe ser menor de 0,5.
7.3.6. En personas de 20 a 64 años con un IMC entre 25 y 35
kg/m2, se les debe valorar el índice de cintura cadera, el cual se considera
como riesgo cardiometabólico cuando esta es mayor de 0,85 en mujeres y 0,95 en
hombre.
7.3.7. Para
el diagnóstico, los servicios de salud públicos, privados y mixtos deben contar
con balanza con capacidades mínima de 160 kg, la cual debe de ser calibrada dos
veces al año.
7.3.8. Para
el diagnóstico especializado se debe contar con equipos de bioimpedancia para la
toma de peso, con capacidad mínima de 160 kg, y que permitan medir el porcentaje
de grasa, el porcentaje de grasa visceral, el porcentaje de agua y el porcentaje
de masa muscular.
7.3.9. El personal técnico y profesional de los servicios
de salud públicos, privados y mixtos que realice la valoración previa de la
atención médica, deben capacitarse cada dos años en la técnica y procedimiento
para la medición de peso y talla.
7.4. Abordaje del sobrepeso y la obesidad.
7.4.1. Las
intervenciones o estrategias para el abordaje integral de las personas con sobrepeso
y obesidad en los servicios de salud públicos, privados y mixtos deben de cumplir
con las siguientes pautas:
7.4.1.1.
Brindar atención longitudinal, donde se establezcan objetivos de salud que sean
realistas y alcanzables, con mensajes consistentes e intervenciones dirigidas a
la mejora de la salud, la funcionalidad corporal y la calidad de vida, y no a
la cantidad de pérdida de peso.
7.4.1.2.
Promover la pérdida de grasa como objetivo y no la pérdida de peso, para alcanzar
el peso meta, logrando una condición de vida más saludable.
7.4.1.3.
Poner a disposición de las personas con sobrepeso u obesidad de un programa
estructurado de intervención sobre el estilo de vida que incluya un plan de
alimentación, de actividad y ejercicio físicos e intervenciones conductuales
personalizadas, así como la participación en estrategias grupales.
7.4.1.4.
Responder a parámetros de calidad, procurando accesibilidad, aceptabilidad y
equidad, no discriminatorios para personas con sobrepeso y obesidad.
7.4.1.5.
Basarse intervenciones que dispongan de evidencia científica para su implementación.
7.4.1.6.
Brindar tratamiento integral, el cual incluye a profesionales en medicina (general
y especializada), nutrición, psicología, enfermería, educadores físicos,
terapia física, terapia respiratoria, cualquier otro según sea la necesidad de
la persona a tratar.
7.4.1.7.
Contar con un documento técnico que indique el tratamiento integral que se le
brindará a la persona usuaria con sobrepeso u obesidad, debe incluir abordajes
según el rango de edad (según instrumento técnico).
7.4.1.8.
Establecer un programa integral de mantenimiento de la pérdida de peso a largo
plazo (de 3 a 5 años).
7.4.2. Como
parte del abordaje, el tratamiento médico-quirúrgico, nutricional y psicológico
del sobrepeso y la obesidad, debe realizarse bajo las siguientes condiciones:
7.4.2.1. Debe
ajustarse a los principios científicos y éticos que orientan el ejercicio de su
profesión.
7.4.2.2. Debe
estar respaldado científicamente en investigación clínica, especialmente de
carácter individualizado en la dieto-terapia, psicoterapia, farmacoterapia y el
tratamiento médico quirúrgico.
7.4.2.3. El
médico es el responsable del tratamiento integral de las personas con sobrepeso
u obesidad, el nutricionista y el psicólogo son los responsables del
tratamiento en sus respectivas áreas de competencia profesional; ningún otro profesional
puede re alizar acciones que competen técnicamente a estos profesionales.
7.4.2.4. El
tratamiento indicado debe implicar el menor riesgo potencial con relación al
beneficio esperado.
7.4.3. Para
el tratamiento in tegral de las personas con sobrepeso u obesidad queda prohibido
lo siguiente:
7.4.3.1. Que
personal técnico o auxiliar de la salud o cualquier otro profesional no
facultado para ello, prescriba tratamientos de cualquier tipo para bajar o
perder peso.
7.4.3.2.
Prescribir o utilizar: diuréticos, hormonas tiroideas, anorexígenos, vacunas,
extractos tiroideos, inyecciones de enzimas, aminoácidos lipolíticos y otros
productos similares.
7.4.3.3. Que
cualquier profesional de la salud indique tratamientos y productos que no
tengan sustento científico, que provoquen pérdida de peso acelerado, más de un
kilogramo por semana y que pongan en peligro la salud o la vida de las
personas.
7.4.3.4. Que
cualquier profesional de la salud utilice y promueva procedimientos que no
hayan sido aprobados mediante investigación clínica o reporte casuístico, así
como la prescripción de medicamentos que no cuenten con el registro sanitario
correspondiente.
7.4.3.5. Usar
hormonas ante la ausencia de patología asociada y previa valoración del
riesgo-beneficio.
7.4.3.6.
Prescribir fármacos de manera generalizada para el tratamiento del sobrepeso y
la obesidad.
7.4.3.7.
Promocionar o indicar como opción de tratamiento el uso de aparatos de ejercicio
electrónicos o mecánicos, aparatos térmicos, de masaje, baños sauna y otros
equipos que no hayan demostrado su eficacia terapéutica en apoyo al tratamiento
médico del sobrepeso y la obesidad, que representen un riesgo para la salud.
7.4.3.8.
Realizar tratamiento exclusivamente quirúrgico, sin la evaluación y acompañamiento
de un equipo interdisciplinario, para evitar comprometer la vida de las
personas.
7.4.3 .9.
Usar la liposucción y la lipoescultura como tratamientos para el sobrepeso y la
obesidad.
7.4.4.
Abordaje médico.
7.4.4.1. A
toda persona diagnosticada con sobrepeso u obesidad, se les deben efectuar
estudios para descartar la presencia de causas secundarias al exceso de peso,
particularmente en personas con IMC mayor o igual a 35 kg/m2, o cuando durante
la evaluación de la persona se detecten la presencia de rasgos dismórficos,
problemas de conducta o desarrollo, hiperfagia grave o antecedentes familiares
con diferencias de peso significativas entre parientes de primer grado.
7.4.4.2. A toda persona diagnosticada con sobrepeso u
obesidad, se le deben realizar estudios para identificar la presencia de
complicaciones de salud asociadas a la obesidad, por lo que se le debe efectuar
a la persona como parte del abordaje los siguientes estudios:
7.4.4.2.1.
Medición de la presión arterial.
7.4.4.2.2.
Perfil lipídico.
7.4.4.2.3.
Glicemia en ayunas y hemoglobina glicosilada.
7.4.4.2.4.
Pruebas de función hepática.
7.4.4.2.5.
Valoración de hierro, magnesio, vitaminas D y B12 en personas con IMC mayor o
igual a 30 kg/m2.
7.4.4.3. A toda persona diagnosticada con sobrepeso u
obesidad se le debe evaluar el riesgo cardiovascular, para esto se debe
utilizar la Tabla de Predicción de Riesgo de OMS/ISH; subcategoría AMR B
(Estrategia HEAR TS), que se puede acceder en el siguiente enlace: https://www.paho.org/es/heartsamericas/ calculadora-riesgo-cardiovascular#CVD.
7.4.4.4. A toda persona de 20 años en adelante,
diagnosticada con sobrepeso u obesidad, se le debe evaluar la presencia de
síndrome metabólico, el cual se
diagnóstica cuando la persona presenta 3 o más de los siguientes criterios:
7.4.4.4.1. Presión arterial elevada: 2': 130 mm Hg sistólica o
2': 85 mm Hg diastólica, o uso actual de medicación antihipertensiva.
7.4.4.4.2. Circunferencia de cintura mayor o igual a 102 cm
para los hombres, y a 88 cm para las mujeres.
7.4.4.4.3. Triglicéridos en ayunas elevados: 2': 150 mg/dL o
bajo medicación.
7.4.4.4.4. Colesterol de lipoproteínas de alta densidad
reducido: < 40 mg/dL en los hombres y< 50 mg/dL en mujeres.
7.4.4.4.5. Glicemia elevada, ya sea una glucemia en ayunas
entre 100 y 126 mg/dL, una prueba de tolerancia oral a la glucosa entre 140 y
200 mg/dL o la hemoglobina glicosilada entre 5.7% y 6.4%, o el uso actual de un
régimen farmacológico oral para el control de la glucosa elevada sin diagnóstico
de diabetes mellitus.
7.4.4.5. Se
debe orientar el abordaje médico haciendo uso del Sistema de estadificación de
la obesidad de Edmonton, para determinar la gravedad de la obesidad.
7.4.5.
Tratamiento farmacológico.
7.4.5.1. Se
deberá contar con opciones farmacológicas que cuentan con sustento científico
para ser utilizadas en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, se deben
considerar:
7.4.5.1.1.
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo l.
7.4.5.1.2.
Los inhibidores de la lipasa que alteran la digestión de las grasas.
7.4.5.1.3.
Los simpaticomiméticos más activadores del receptor GABA.
7.4.5.1.4.
Considerar el inicio de los medicamentos contra la obesidad a dosis bajas con
aumentos graduales en función de la eficacia, seguridad y la tolerabilidad
hasta la dosis recomendada, sin exceder la dosis recomendada.
7.4.5.1.5.
Cada medicamento utilizado debe estar justificado bajo las indicaciones
terapéuticas autorizadas del medicamento y el criterio médico tratante en el
que se tome en cuenta eficacia y la seguridad de los medicamentos, así como las
comorbilidades.
7.4.5.1.6.
Cuando se use agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón o
inhibidores de la dipeptidil peptidasa se debe tener especial cuidado con los
efectos adversos gastrointestinales por su elevada frecuencia y su aparición temprana
que lleva a la persona a descontinuar el tratamiento; se deben evitar dietas
altas en grasas durante el tratamiento.
7.4.5.2. El
equipo interdisciplinario debe realizar el seguimiento y monitoreo del tratamiento
farmacológico para la pérdida de peso, la cual debe dar continuidad a las
intervenciones en estilo de vida saludable y las atenciones
interdisciplinarias. Es importante que en este proceso se pueda detectar trastornos
del estado de ánimo, depresión e ideación suicida, secundario a este
tratamiento.
7.4.5.3. En
la población pediátrica candidata a farmacoterapia se deben tomar en cuenta
solo los medicamentos aprobados y de acuerdo con las edades para la que han sido
aprobados.
7.4.5.4. El
equipo interdisciplinario debe evaluar la condición para iniciar farmacoterapia
en aquellas personas adultas con un IMC > 30 kg/m2, o un IMC de 27 a 29.9
kg/m2 con comorbilidades, que no han alcanzado las metas de pérdida de peso,
(perder al menos 5% del peso corporal total a los 6 meses) y se identifique que
a pesar del apego hay falta de respuesta al tratamiento dietético, a la
prescripción de actividad física y ejercicio.
7.4.5.5. En
la población adulta mayor previo a la decisión de farmacoterapia y adicional a
las consideraciones mencionadas, se debe ·realizar una evaluación objetiva del
estado de sarcopenia (mediante escalas validadas como SARC-F) y fragilidad
(mediante escalas validadas como FRAIL scale ), se debe recomendar siempre las
opciones más seguras para esta población. Considerar entre otros aspectos, la
reserva cognitiva, la medicación
que ya consume y vigilar los efectos gastrointestinales que pueden ser
más severos.
7.4.5.6. En
todas las poblaciones candidatas a tratamiento farmacológico se debe considerar
terapia combinada cuando no se ha obtenido la meta fijada acorde al riesgo y
características de cada persona (usualmente fijada en porcentajes de pérdida de
grasa y no en valores absolutos).
7.4.5. 7. La
obesidad al ser una enfermedad crónica y recidivante requiere de tratamiento
crónico por lo que una vez alcanzada la meta no debe suspenderse debido a que
puede ocurrir una nueva ganancia con la pérdida de salud asociada. El tiempo de
uso de la farmacoterapia y proceso de des escalonamiento es un proceso médico e
individualizado.
7.4.6.
Tratamiento quirúrgico
7.4.6.1. Los
candidatos al tratamiento quirúrgico deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario
que incluya cirujano, nutricionista, psicólogo y otros especialistas según sea
necesario.
7.4.6.2. Se
debe considerar la cirugía bariátrica en personas con sobrepeso u obesidad las
siguientes características:
7.4.6.2.1. La
persona con sobrepeso y obesidad debe entender los riesgos, beneficios y el compromiso
a largo plazo necesario para el éxito del procedimiento.
7.4.6.2.2.
IMC 2:: 40 kg/m2 independientemente de la presencia, ausencia o gravedad
de las comorbilidades.
7.4.6.2.3.
IMC 35-39,9 kg/m2 y la presencia de enfermedad metabólica, que no
consiguen una pérdida de peso sustancial o duradera ni una mejora de la
comorbilidad con métodos no quirúrgicos.
7.4.6.2.4.
IMC 2:: 30 kg/rn2 y diabetes tipo 2 con control glucémico inadecuado ( a pesar
de un estilo de vida y un tratamiento médico óptimos).
7.4.7. Abordaje
nutricional.
7.4.7.1. Se
debe tomar como base de recomendación para una alimentación saludable las Guías
Alimentarias basadas en sistemas alimentarios, Costa Rica.
7.4. 7.2. Se
debe considerar para el diagnóstico nutricional: El análisis de la composición
corporal, análisis antropométrico, bioquímico, clínico, la evaluación dietética
y de hábitos alimentarios.
7.4.7.3. Se
debe promover que las intervenciones no se centren en la reducción de peso, si
no en promover la pérdida de grasa corporal, buscando resultados en la salud y
calidad de vida de las personas.
7.4.7.4. El
abordaje nutricional debe establecer un plan de alimentación personalizado, que
evite las dietas muy restrictivas y desequilibradas desde el punto de vista
nutricional; evitar que la misma se centre en el conteo de calorías, sino en el
consumo de alimentos saludables y de calidad; promover una relación saludable
con los alimentos, la mejora de la conciencia del hambre y la saciedad.
7.4.7.5. Se
debe promover una alimentación acorde a los valores, preferencias y objetivos
de tratamiento, que sea segura culturalmente aceptable y asequible para el
cumplimiento a largo plazo y permitir un enfoque flexible e individual para reducir
la ingesta de calorías. Para la población menor de edad, se debe informar a los
padres los resultados de la valoración del estado nutricional, las
consecuencias que eso conlleva y las recomendaciones nutricionales para
orientar la alimentación, además, se debe brindar educación y capacitación, ya
que es indispensable para la adherencia al tratamiento nutricional. Si se hace un
plan de alimentación, el mismo no debe ser restrictivo a nivel calórico.
7.4.7.6. A la
persona menor de edad con sobrepeso u obesidad se le debe brindar las
recomendaciones o mensajes nutricionales que se aplican en su día a día, de
manera sencilla y concreta, incorporando, acorde con la edad, el juego y actividades
lúdicas dinámicas, retadoras, divertidas y reforzando los factores protectores
de su contexto alimentario.
7.4.7.7. En
el caso de la población adulta mayor, debe tomarse en consideración para la
elaboración de un plan de alimentación, si tiene presencia de sarcopenia, si
presenta problemas de disfagia, la polimedicación, entre otros, el mismo debe
evitar ser restrictivo a nivel calórico.
7.4.7.8. Se
debe usar el abordaje grupal como una estrategia de atención nutricional, luego
de establecido el plan de abordaje individualizado.
7.4.7.9.
Ajustar el plan de alimentación y acompañar el proceso, en caso de que la persona
reciba tratamiento farmacológico y/o cirugía bariátrica.
7.4.8.
Intervenciones en actividad fisica y ejercicio.
7.4.8.1. Se
debe animar a las personas con sobrepeso u obesidad a aumentar su nivel de
actividad fisica, debido a los beneficios para la salud.
7.4.8.2. Se
debe brindar un plan con actividades y recomendaciones, para prevenir y
disminuir el exceso de peso, que fomente realizar entre 45 y 60 minutos de
actividad de intensidad moderada o alta al día, de 5 a 7 días de la semana, incluyendo
ejercicio de fuerza y resistencia que trabaje la masa muscular y ejercicio
aeróbico; que favorezca el mantenimiento de la masa magra durante la pérdida de
peso y ayude a mantener el peso luego de la pérdida de peso.
7.4.8.3. Para
la prescripción de ejercicio debe establecerse un programa de actividad fisica
diseñado de forma sistemática e individualizada en términos de· frecuencia,
intensidad, tiempo, tipo, volumen y progresión.
7.4.8.4. Se
debe aconsejar a las personas que han vivido con obesidad y han perdido peso
que pueden necesitar hacer entre 60 y 90 minutos de actividad al día para
evitar recuperar peso.
7.4.9.
Abordaje Psicológico.
7.4.9.1. Se
debe identificar barreras para lograr cambios conductuales y para identificar predictores
de adherencia.
7.4.9.2. Se
debe considerar para el abordaje psicológico la elaboración de un examen
mental, una entrevista (longitudinal para adultos y adultos mayores, y de
desarrollo para menores de edad), aplicación de pruebas de tamizaje y identificación
de los entornos relacionales.
7.4.9.3. Se
debe elaborar un plan individualizado para el desarrollo de temas como: autocuidado,
autoestima, autoconcepto, autoimagen, autorregulación, autocontrol, manejo de las relaciones
interpersonales, ansiedad, depresión, así como las distorsiones cognitivas y la
resolución de problemas.
7.4.9.4. Se
debe identificar estrategias que acompañen a planes médicos, dietéticos y de
actividad física y de ejercicio físico, para el logro de la adherencia, la adquisición
de hábitos, conductas y prácticas y su sostenibilidad en el tiempo, basándose
en resultados que se puedan lograr a partir de esfuerzos conductuales y no en
ideas erróneas sobre el peso corporal y estereotipos del peso, promoviendo los
cambios a largo plazo, con estrategias para el control de los estímulos en el entorno
que detonan la ingesta de alimentos, gestionando su actividad física y el
mantenimiento del ejercicio físico, así como su salud mental.
7.4.9.5. Se
debe identificar y referir a grupos de apoyo, acorde a la edad.
7.5 Rehabilitación.
7.5.1 Todo
servicio de salud público, privado y mixto, que aborde personas con secuelas de
la obesidad, debe brindar a la persona usuaria un plan de atención
individualizado para la rehabilitación, acorde con las necesidades de su
condición.
7.6. Referencia
y contrarreferencia.
7.6.1 Todo
servicio de salud público, privado o mixto debe incluir en el documento técnico
de atención del sobrepeso y la obesidad, la definición de las condiciones bajo
las cuales se debe realizar la referencia para la atención en alguna de las especialidades
como son: endocrinología, nutrición, psicología, ortopedia, neumología,
medicina familiar u otra especialidad o disciplina que se requiera.
8. DISPOSICIONES
DE SALUD PÚBLICA.
8.1.
Corresponde al Estado, de acuerdo con el marco jurídico vigente en el país, a
través del Ministerio de Salud en su calidad de ente rector, velar por la garantía
del derecho a la salud en todas sus dimensiones.
8.2. El
Ministerio de Salud como ente rector en salud, es el responsable de garantizar
el cumplimiento de esta Norma, controlando su implementación y realizando la evaluación
correspondiente para una rendición de cuentas que permita la toma de decisiones
estratégicas a nivel país.
8.3. El Ministerio
de Salud, la CCSS y los centros de salud privados o mixtos, centros de investigación
y universidades deben promover la realización de investigaciones orientadas a
conocer mejor las causas y consecuencias del sobrepeso y obesidad, así como las
mejores estrategias para abordar su atención, no sólo desde lo clínico o biológico,
sino también desde lo social y económico.
8.4. El
Ministerio de Salud debe cumplir con las disposiciones establecidas en el
Decreto Ejecutivo Nº 40556-S del 7 de julio del 2017 "Reglamento de
Vigilancia de la Salud", para la vigilancia y reporte de notificación
obligatoria de la obesidad.
8.5, El Ministerio
de Salud puede incluir en los reportes que realice, indicadores referentes a la
incidencia y prevalencia de sobrepeso y obesidad, según las posibilidades de la
información veraz y estadísticamente representativa con la que cuente la
Dirección de Vigilancia de la Salud.
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