Texto Completo acta: 8D09A
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD
La Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en el
artículo 19 de la sesión número 7082, celebrada el 3 de diciembre de 1996, aprobó el
siguiente nuevo Reglamento del Seguro de Salud:
REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD
CAPITULO I
Principios generales y campo de aplicación
Artículo 1°—De la universalidad del Seguro de Salud
De conformidad con lo que ordena el artículo 177 de la Constitución
Política, el Seguro de Salud es universal y cubre a todos los habitantes del país, con
sujeción a las disposiciones de este Reglamento y las que específicamente dictare en el
futuro la Junta Directiva. La afiliación de quienes califiquen para ser asegurados
voluntarios, se fomenta para lograr la concreción del principio de universalidad.
Ficha articulo
Artículo 2°—Del principio de igualdad
Todo asegurado es igual ante la Ley y ante este Reglamento. No
podrá hacerse discriminación alguna por razones económicas, étnicas, religiosas,
ideológicas, y de ninguna otra naturaleza que ofenda la dignidad humana. Sólo se harán
las diferencias que procedieren en relación con el tipo de padecimiento o enfermedad.
Ficha articulo
Artículo 3º.De la Subsidiariedad estatal.
Según lo dispuesto en el artículo Nº. 177 de la
Constitución Política, en relación con el artículo 73 ibídem, el Estado es
responsable subsidiario en la atención integral de la salud.
Ficha articulo
Artículo 4º.De la integralidad y suficiencia.
El Seguro de Salud tiende a la integralidad y suficiencia,
entendiendo por ello el propósito de que las prestaciones respondan a las necesidades
efectivas de la población, y que, además, sean suficientes para superar el estado que
las origina.
Ficha articulo
Artículo 5°—De la eficiencia
La eficiencia se considerará como la mejor utilización social y
económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que
los beneficios a que da derecho el Seguro de Salud sean prestados en forma adecuada,
oportuna y eficaz.
Ficha articulo
Artículo 6º. De la participación social.
Como seguro universal, el Seguro de Salud procura, para su
mejor desarrollo, la acción solidaria de la comunidad con su gestión y con la
distribución de su patrimonio social.
Ficha articulo
Artículo 7º. De
la obligatoriedad. La
afiliación al Seguro de Salud es obligatoria para todos los trabajadores
asalariados, los trabajadores independientes y para los pensionados de los regímenes
nacionales de pensión, en el territorio nacional, sin perjuicio de lo que
dispone el artículo Nº 4 de la Ley Constitutiva de la Caja.
(Así
reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 8º. Territorialidad de Seguro de Salud.
Las prestaciones para los asegurados directos y familiares
proceden dentro del territorio nacional, independientemente que los asegurados directos
laboren en forma temporal, periódica o permanente en el exterior y que los patronos
tengan el domicilio fuera de Costa Rica.
Ficha articulo
Artículo 9°—Del
aseguramiento voluntario
Las personas no sujetas a la afiliación
obligatoria, tienen el derecho de acogerse al régimen de Seguro Voluntario establecido en
el Reglamento especial dictado al efecto.
Si estas personas hicieren uso de la facultad de acogerse a
este Seguro, se entiende que su aseguramiento adquiere el carácter de irrenunciable,
convirtiéndose en obligatorio.
Ficha articulo
CAPITULO II
Definiciones
terminológicas
ARTÍCULO 10°. Para los efectos de este Reglamento se entiende por:
ACCIDENTE DE TRABAJO: Accidente que le sucede al trabajador por causa de la labor
que ejecuta o como consecuencia de ésta, durante el tiempo que permanece bajo
la dirección y dependencia del patrono o sus representantes, y que puede
producirle la muerte o pérdida o reducción, temporal o permanente, de la
capacidad para el trabajo. Incluye el accidente "in itinere"
y las demás hipótesis previstas en el artículo 196 del Código de Trabajo.
ACCIDENTE DE TRANSITO: Acción culposa cometida por los conductores de los
vehículos, sus pasajeros o los peatones, al transitar por las vías terrestres
de la nación, que estén al servicio y al uso del público en general, así como
en las gasolineras, en todo lugar destinado al estacionamiento público o
comercial regulado por el Estado, en las vías privadas y en las playas del
país.
ACTUALIZACIÓN DE DATOS: La actualización de datos es el proceso mediante el cual,
cada vez que un dato personal del usuario titular haya cambiado (número de
teléfono, dirección, condición civil, etc.) y este aporta datos personales
actuales, exactos y veraces en el registro de la adscripción e identificación
ante la CAJA o al proveedor externo que brinda servicios a nombre de este, se
proceda oportunamente con el cambio de dichos datos en el sistema de
información institucional. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión
número 9090 del 02 de abril del año 2020).
ADSCRIPCIÓN: Es el registro administrativo que surge en razón de una
solicitud que hace una persona al establecimiento de salud sede del sector
conocido como "EBAIS", a efecto de ser incluida en el sistema de información en
salud, es decir, la asignación de un establecimiento de salud del primer nivel
de atención, cuya área de atracción se ubica en relación con el lugar de
residencia o el lugar donde el usuario titular pasa la mayor parte del tiempo y
que a su vez define la red de servicios de atención en salud.
Para realizar el registro de la adscripción, la persona
titular no requiere estar asegurado y podrá realizarse este proceso de forma
personal o a través de una persona garante para la igualdad jurídica, o tercero
autorizado, teniendo en cuenta que el usuario titular, tendrá asignado un único
lugar de adscripción. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número
9090 del 02 de abril del año 2020).
ASEGURADO (A): Persona que ostenta una o más de las condiciones de
aseguramiento, y en razón de ello, le asiste el derecho a recibir servicios de
salud y prestaciones sociales del Seguro de Salud.
ASEGURADO ACTIVO: Persona, hombre o mujer que se encuentra trabajando y
cubriendo la cotización respectiva, cualquiera que sea el tipo de trabajo que
origine su actividad. Incluye el trabajo asalariado subordinado y el trabajo
independiente. (Así reformado en el artículo 36° de la sesión número
8061 del 30 de mayo del año 2006)
ASEGURADO DIRECTO: Son los trabajadores asalariados, los trabajadores
independientes que cotizan en forma individual o mediante convenio, los
pensionados o jubilados de cualquiera de los sistemas estatales, las personas
jefas de familia aseguradas por cuenta del Estado y las personas que
individualmente se acojan al Seguro Voluntario. (Así reformado en el
artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).
ASEGURADO DIRECTO ACTIVO ASALARIADO:
Asegurado que se encuentra
actualmente cotizando en su condición de asalariado.
ASEGURADO POR CUENTA DEL ESTADO: Asegurado directo o familiar que adquiere esa condición por
su imposibilidad para cubrir las cotizaciones del Seguro de Salud, según la Ley
5349 de 1973 y el Decreto Ejecutivo 17898-S. Las cotizaciones de estos
asegurados son cubiertas por el Estado, mediante un mecanismo especial de
financiamiento, basado en núcleos familiares.
ASEGURADO VOLUNTARIO: Personas con capacidad contributiva no obligadas a cotizar,
pero que se afilian voluntariamente. (Así reformado en el artículo 36º de la
sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).
ASISTENCIA SOCIAL INDIVIDUAL Y
FAMILIAR: Ayuda profesional en el campo social
que se da al asegurado para resolver especiales necesidades, relacionadas con
la atención integral en salud.
ATENCION INTEGRAL EN SALUD: Es la atención que incluye actividades de promoción,
prevención, curación y de rehabilitación de la salud, y las prestaciones
sociales afines con su desarrollo y mantenimiento.
AYUDA ECONÓMICA: Monto que se paga por concepto de incapacidad por enfermedad
o licencia por maternidad, cuando el trabajador (a) no ha cotizado por los
plazos de calificación establecidos para el pago de subsidios. (Así
reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del
año 2006).
CENTRO ASISTENCIAL: Area física ocupada por la Caja, donde se prestan servicios de
atención integral en salud.
CENTRO MEDICO DE ATENCION: Unidad donde el asegurado recibe atención médica,
independientemente del lugar de adscripción asignado.
CESANTIA: Estado de cesante. Trabajador asalariado que ha dejado de
laborar y por tanto ya no cotiza para el Seguro de Salud.
COMPAÑERO (A): Persona que convive, en calidad de pareja de forma estable,
notoria, pública y singular con otra de distinto o del mismo sexo. (Así
reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de
abril del año 2020).
COMPROBANTE DE DERECHOS: Documento que acredita la condición de asegurado directo,
asalariado, trabajador independiente o asegurado voluntario, que permite a
éstos y sus familiares tener acceso a los servicios que brinda el Seguro de
Salud. (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del
30 de mayo del año 2006).
DISCAPACIDAD SEVERA: Limitación física o mental que imposibilita desarrollar al
menos las dos terceras partes de la capacidad productiva normal. Esta
limitación puede ser de nacimiento o bien producto de enfermedad, accidente o
lesión. (Así adicionado en el artículo 24° de la sesión número 7343
de 17 de junio del año 1999. Publicado en "La Gaceta" número 178 de 13
de setiembre de 1999).
EMPADRONAMIENTO: Acción y efecto de inscribir, ante el Seguro de Salud, a los
patronos que tienen trabajadores asalariados bajo sus órdenes.
ENFERMEDAD COMUN: Estado patológico no originado en un riesgo de trabajo o
accidente de tránsito.
EXPEDIENTE CLINICO: Constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en
el examen médico y de las efectuadas en el curso de la evolución y de los
tratamientos instituidos aun por terceros.
ENFERMEDAD DE TRABAJO: Estado patológico que resulta de la acción continuada de una
causa, que tiene su origen o motivo en el propio trabajo o en el medio y
condiciones en que el trabajador labora.
IDENTIFICACIÓN: Es el registro de datos relacionados a una persona usuaria
bajo un número de identificación, cuando se carezca de un registro de
adscripción dentro del sistema de información institucional para la atención en
el servicio de emergencias, o en los establecimientos de salud del segundo o
tercer nivel de atención. (Así reformado en el artículo 37°
de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).
INCAPACIDAD: Período de reposo ordenado por los médicos u odontólogos de
la Caja o médicos autorizados por ésta, al asegurado directo activo que no esté
en posibilidad de trabajar por pérdida temporal de las facultades o aptitudes
para el desempeño de las labores habituales u otras compatibles con ésta.
El documento respectivo justifica la inasistencia del
asegurado a su trabajo, a la vez lo habilita para el cobro de subsidios; su contenido
se presume verdadero "iuris tantum" (Así reformado en el artículo 36º
de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).
INVÁLIDO: Persona, hombre o mujer, que por alteración o debilitamiento
de su estado físico o mental, perdiera dos terceras partes o más de su
capacidad de desempeño de su profesión, de su actividad habitual o en otra
compatible con su capacidad residual.
LIBRE ELECCION MÉDICA: Modalidad mediante la cual la Caja brinda ayuda económica a
los asegurados, según regulaciones específicas, por la atención médica recibida
en los servicios privados.
LICENCIA POR MATERNIDAD: Período obligado de reposo establecido por ley, para las
trabajadoras aseguradas activas embarazadas, con motivo del parto. Se divide en
licencia preparto y licencia posparto dependiendo de si se refiere al período
anterior o posterior al alumbramiento.
Se incluye en este concepto el período que fuere otorgado
con motivo de aborto después de las 16 (dieciséis) semanas de gestación. (Así
reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año
2006).
LUGAR DE ADSCRIPCIÓN: Es el área de salud del lugar del primer nivel de atención
donde la persona usuaria usualmente reside, trabaja o estudia y en el cual,
mediante un proceso de registro de datos, realiza sus gestiones administrativas
y recibe servicios de salud.
La persona solo podrá tener un único lugar de adscripción. (Así
reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año
2020).
NO ASEGURADO: Habitante del país con capacidad contributiva y que elige no
contribuir al Seguro de Salud.
NUMERO DE SEGURO SOCIAL: Número que se le asigna a una persona usuaria para
identificarla en el sistema de información de la CAJA al cual se le asocian las
atenciones recibidas, así como demás trámites administrativos. Para efectos de
personas usuarias nacionales corresponde el número de cédula, en el caso de
personas extranjeras (según regulación del artículo 74 del presente Reglamento)
se asignará el número creado desde el Sistema Centralizado de Recaudación
(SICERE) conocido como "Extranjero con identificación CCSS", o asignación de
"número temporal interno" cuando no se determine alguno de los dos tipos de
identificación anteriores. (Así reformado en el artículo 37° de la
sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).
PARTICIPACION SOCIAL EN SALUD: Es el proceso de aceptación de la salud como situación
colectiva, para mantenerla, preservarla y mejorarla. Implica responsabilidades
por parte de todos los miembros de la sociedad.
PATRONO: Persona física o jurídica, particular o de derecho público,
que emplea los servicios de otra u otras en virtud de un contrato de trabajo o
de un estatuto de servicio o de empleo público.
PLANILLA PROCESADA: Documento mensual que incluye los salarios de los trabajadores
reportados por los patronos en planillas, debidamente registrado en la base de
datos institucional.
PRESTACIONES SOCIALES: Es la atención que otorga a los asegurados beneficios de
orden social, para mantenimiento integral de la salud.
PROTESIS: Pieza artificial que se utiliza en sustitución de una parte
del cuerpo, para llenar su función o para disimular una deformidad con una
finalidad estética.
RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA: Acto administrativo emitido por la administración activa, en
respuesta a solicitud de la persona usuaria en forma escrita o por otros medios
autorizados, ante el establecimiento de salud, la cual debe ser fundamentada,
motivada y resuelta, conforme lo establecido por la Ley General de la
Administración Pública. (Así reformado en el artículo 37°
de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).
RIESGO DEL TRABAJO: Accidentes y enfermedades que ocurren a los trabajadores,
con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñan en forma subordinada
y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como
consecuencia directa, inmediata e indudable de estos accidentes y enfermedades.
SUBSIDIO: Suma de dinero que se paga al asegurado directo activo por
motivo de incapacidad o de licencia. (Así reformado en el artículo 36º de la
sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Trabajador manual o intelectual que desarrolla por cuenta
propia algún tipo de trabajo o actividad generadora de ingresos. (Así reformado
en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de mayo del año 2006).
TRASLADO DE ADSCRIPCIÓN: Corresponde cuando por motivos del traslado de lugar de
residencia habitual de la persona adscrita, requiere cambiar su adscripción a
otro EBAIS.
(Así reformado en el artículo 37° de
la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).
VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN: Es el proceso mediante al cual la CAJA a través del
documento de identidad, documento de similar rango reconocido por el Gobierno
de Costa Rica en el caso de extranjeros o a través de los sistemas de
información dispuestos para tal fin, identifica al usuario que realiza trámites
administrativos o de atención en salud en la institución. La CAJA se guarda el derecho
de incorporar verificaciones biométricas y demás funcionalidades tecnológicas
para la adecuada identificación de los usuarios y la correspondiente atención
en los servicios de salud. (Así reformado en el artículo 37° de la
sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).
VERIFICACIÓN DE ASEGURAMIENTO: Es el proceso mediante el cual la CAJA comprueba el derecho
que le asiste a la persona usuaria respecto al acceso para recibir atención
integral a la salud. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión
número 9090 del 02 de abril del año 2020))."
(Así reformado mediante sesión N° 9090 del 2 de abril del
2020 y corregido mediante Fe de Erratas y publicada en el Alcance Digital N°
212 a La Gaceta N° 199 del 11 de agosto del 2020, página N° 42)
Ficha articulo
CAPÍTULO III
Cobertura y Prestaciones
ARTÍCULO 11º Del aseguramiento
según condición. El
aseguramiento se otorgará a las personas en las siguientes condiciones:
1. Trabajador asalariado.
2. Trabajador independiente.
3. Pensionado de régimen público contributivo
o no contributivo.
4. Cotizante voluntario.
5. Asegurado Por cuenta del
Estado (Decreto Ejecutivo No. 17898-S)
6. Amparado por Protección
Familiar. (Así reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02
de abril del año 2020)
7. Población en condición de
pobreza (Así reformado en el artículo 36º de la sesión número 8061 del 30 de
mayo del año 2006).
(Así reformado mediante sesión N° 9090 del 2 de abril del
2020 y corregido mediante Fe de Erratas y publicada en el Alcance Digital N° 212
a La Gaceta N° 199 del 11 de agosto del 2020, página N° 42)
Ficha articulo
Artículo 11 bis.-Aseguramiento por cuenta del Estado.
a. Definición: Es el aseguramiento por cuenta del
Estado para la atención médica, comprende un régimen de protección especial que
otorga el Estado a través de la Caja a aquellos núcleos familiares compuestos
por personas que no tengan la obligación de cotizar en alguno de los regímenes
contributivos que administra dicha Institución, y que se encuentren ya sea en
condición de indigencia médica por tratarse de un núcleo familiar que no puede
satisfacer sus necesidades básicas de alimentación, vestuario, vivienda y
salud, por cuanto los ingresos son inferiores al salario más bajo de la última
fijación de salarios mínimos, o bien se trate de un núcleo familiar que tenga
ingresos iguales o superiores al salario más bajo de la última fijación de
salarios mínimos, pero estos son insuficientes para satisfacer sus necesidades
básicas, para cuya determinación se tomara en cuenta sus ingresos totales en
relación con el número de miembros, sus edades, su situación socioeconómica y
su nivel de vida en general.
b. Del otorgamiento: Para optar por el Aseguramiento
por Cuenta del Estado, el núcleo familiar debe haber sido declarado en
condición de pobreza por el Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS), o
encontrarse incluido en la base de datos del Sistema Nacional de Información y
Registro Único de Beneficiarios del Estado (SINIRUBE).
Asimismo, la Caja podrá incluir a beneficiarios en forma
provisional por un período máximo de tres meses, comunicando la situación al
IMAS para que dicha Institución proceda con el análisis y resolución del caso
en cuanto a la calificación definitiva de condición de pobreza.
La Caja se reserva el derecho de verificar en cualquier
momento que las condiciones originales bajo las cuales se otorgó el
aseguramiento se mantengan vigentes.
Además de la condición de pobreza declarada, se debe cumplir
con:
. La presentación del documento de identificación vigente;
en el caso de nacionales la cédula de identidad, y en el caso de extranjeros la
cédula de residencia al día o resolución administrativa emitida por la
Dirección General de Migración y Extranjería que indique la aprobación del
estatus migratorio de residente legal, esto para todos los miembros del núcleo
familiar mayores de 18 años. En el caso de menores de edad extranjeros, se
deberá aportar cédula de residencia, pasaporte o constancia de nacimiento
autenticada o apostillada.
Asimismo, el solicitante del beneficio brindará la
autorización por los medios establecidos por la institución, para el traslado
de sus datos al SINIRUBE.
Los asegurados por Cuenta del Estado tendrán derecho a todas
las prestaciones correspondientes a la Atención Integral en Salud que otorga el
Seguro de Salud de la Caja, excepto al pago de subsidios por enfermedad y
licencias
(Así adicionado en
sesión N°9079, del 13 de febrero de 2020)
Ficha articulo
Artículo 12°. De la Protección
Familiar Las personas cuya modalidad de
aseguramiento sea trabajador asalariado, trabajador independiente,
pensionado, asegurado voluntario o asegurado por cuenta del Estado podrán solicitar
el amparo por Protección Familiar, para quienes cumplan las siguientes
condiciones: no estar obligados a cotizar bajo una modalidad
contributiva y mantener respecto de él (ella) una relación de
parentesco, convivencia o crianza, además de los requisitos que se fijen, en
el Reglamento para la Protección Familiar en la Caja Costarricense de
Seguro Social." (Así reformado en el artículo 37° de la sesión
número 9090 del 02 de abril del año 2020).
(Así
reformado mediante sesión N° 9090 del 2 de abril del 2020 y corregido mediante
Fe de Erratas y publicada en el Alcance Digital N° 212 a La Gaceta N° 199 del
11 de agosto del 2020, página N° 42)
Ficha articulo
Artículo 13° De la Adscripción e identificación Los servicios de Registros y Estadísticas de Salud son los
responsables de realizar, verificar y asegurar la calidad de los datos
relativos al registro de la adscripción e identificación de las personas
en el sistema de información Institucional.
A) De los requisitos para la
adscripción o la identificación.
Para formalizar la adscripción o identificación, la persona
usuaria deberá aportar:
i. Declaración jurada para establecer el lugar de
adscripción cuando no se pueda verificar este dato a través de otros medios
(aplica únicamente para el proceso de adscripción).
ii. Documento de identidad según lo siguiente:
. Persona
costarricense mayor de edad: Presentar la cédula de identidad vigente y en
buen estado.
. Persona
costarricense menor edad: Presentar la Tarjeta de Identificación del Menor
(TIM), preferiblemente en el caso de los usuarios mayores de 12 años y menores
de 18 años.
. Persona
extranjera mayor de edad: Presentar DIMEX (incluye las categorías de
Solicitante de Refugio y Permiso Laboral) o Pasaporte vigente y en buen estado,
según corresponda. En el caso de la persona extranjera cubierta por medio de
algún convenio suscrito por parte de la Institución, deberá presentar el
documento de identificación dispuesto para tales efectos, así mismo, tomar en
consideración todas aquellas regulaciones suscritas por parte de la CAJA y el
marco jurídico vigente para la identificación de personas extranjeras.
Cuando la persona extranjera esté en proceso de regularización
y su documento de identidad se encuentre vencido, deberá presentar
adicionalmente, resolución de aprobación de residencia, "Previo a la Caja" o
categoría especial, las anteriores extendidas por la Dirección General de
Migración y Extranjería (DGME), en el tanto no se cuente con los medios
tecnológicos para la verificación de forma directa con la DGME.
. Persona
extranjera menor de edad: Preferiblemente certificado de nacimiento,
traducido al español, o mediante el llenado de la declaración jurada que le
facilite la CAJA para los efectos. El trámite deberá ser realizado por el
representante legal del menor.
iii. Otros datos que la CAJA considere necesarios para
completar el registro de la adscripción.
iv. Otro requisito establecido a través de convenios, leyes
u otra figura de carácter legal que así lo establezca expresamente.
En el caso que la Administración cuente con los mecanismos
tecnológicos disponibles para verificar la identidad de la persona usuaria, se
prescindirá de la solicitud de documento adicional para el registro de
adscripción o identificación.
B) De las vías de formalización para
la adscripción.
La persona usuaria que requiera formalizar su adscripción
ante la CAJA, deberá hacerlo por los medios que esta disponga, sea presencial,
a través de un medio virtual, persona garante para la igualdad jurídica o por
un tercero autorizado.
Cuando la formalización de la adscripción se realice a
través de un tercero, aparte de los requisitos mencionados en el inciso A), el
representante o tercero deberá presentar:
i. Documento de identidad vigente y en buen estado (según
sea nacional o extranjero).
ii. Copia del documento de identificación de la persona
interesada.
En el caso que la CAJA suscriba convenios con otras
instituciones, se deberá coordinar lo relativo a la adscripción de las personas
usuarias amparados por estos. Cuando el convenio omita requisitos o
procedimientos, se aplicará lo establecido en este reglamento.
C) Determinación del lugar de
adscripción.
Para determinar el lugar de la adscripción, el usuario
deberá proporcionar los datos exactos relativos al lugar de residencia o lugar
donde habita, los cuales tendrán carácter de declaración jurada y los mismos
podrán ser verificados por la CAJA por los medios que disponga. Cuando por motivos
de traslado de residencia o habitación, la persona usuaria deba cambiar el
lugar de adscripción, deberá informarlo a la CAJA, para que se proceda a
realizar el traslado de adscripción correspondiente.
En caso de que la persona usuaria tenga dos o más lugares
donde cumpla la definición para ser adscrito, este último se reserva el derecho
de escoger el que más considere conveniente.
En todo caso, la persona usuaria deberá tener un único lugar
de adscripción.
D) Actualización de datos.
La persona usuaria está en la obligación de mantener al día
los datos suministrados a la CAJA, por lo cual en el momento de que algún dato
se modifique, el usuario titular deberá de comunicarlo oportunamente a la
Institución, especialmente el correo electrónico y teléfono como medios de
comunicación entre la persona usuaria y la Institución.
Además, será responsabilidad de los servicios de Registros y
Estadísticas de Salud, velar por la oportuna actualización de los datos relativos
a la adscripción e identificación de las personas en el sistema de información.
La persona usuaria podrá realizar la actualización o
modificación de datos de su adscripción a través de los medios que la CAJA
ponga a su disposición según la normativa vigente.
E) Consecuencias de falsedad en los
datos y la no actualización.
Los datos aportados por parte de los usuarios en la
adscripción o identificación serán consignados bajo el principio de buena fe y
se consideran datos aportados mediante declaración jurada, es decir, que se
considera como una manifestación personal realizada mediante fe de juramento,
sin vicios de voluntad o consentimiento, realizada por medio escrito, de forma
personal, mediante apoderado o a través de medios tecnológicos dispuestos, en
el que se proporciona datos reales y veraces relacionados con toda la
información que requiera la CAJA en registros administrativos o de salud. Mismo
que advierte a la persona de la sanción que impone el artículo 318 y 322 del
Código Penal por delito de perjurio, declara bajo fe de juramento, que lo
manifestado en él es cierto.
La CAJA se reserva el derecho de determinar por los medios
que estén a su alcance, la veracidad de los datos suministrados por parte del
usuario en la adscripción e iniciará las gestiones administrativas pertinentes,
a través del debido proceso, para determinar alguna irregularidad de los datos
aportados guardándose el derecho de rectificar y corregir los datos
suministrados por parte de los usuarios en el presente proceso.
La persona usuaria, en caso de no actualizar de manera
inmediata, a través de los medios que la Institución ponga a disposición,
cualquier dato relacionado con la adscripción o identificación que haya
cambiado respecto a la declaración inicial, se verá afectado directamente a
falta de información para efectos de ser notificado acerca de las gestiones que
así lo ameriten, asumiendo las consecuencias propias de no actualizar los
datos.
F) De la obligación de estar
Adscrito.
Es deber de toda persona usuaria contar con un único un
lugar de adscripción, de acuerdo con su lugar de residencia o habitación, en el
primer nivel de atención, para la identificación de la red de servicios de
salud o en su defecto identificado, de previo a recibir la atención en salud.
G) Del tratamiento de los datos
suministrados en el registro de adscripción e identificación.
La CAJA basada en las regulaciones establecidas en la Ley de
Protección de la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales Ley N.º
8968, se reserva el derecho de realizar tratamiento de los datos de la
adscripción e identificación para fines de la propia Institución, protegiendo
en todo momento la identidad del usuario, establecido también en el artículo 7°
de la Ley del Expediente Digital Único de Salud N° 9162.
La CAJA podrá requerir a las personas usuarias en el proceso
de adscripción, la incorporación de la fotografía definiendo el proceso para
tal efecto. También podrá disponer de otros mecanismos de seguridad de
identificación de los usuarios como lo es la incorporación de registros
biométricos, entre otros que considere pertinentes, esto con el objetivo de
fortalecer la seguridad en relación con la identidad de las personas.
La CAJA se guarda el derecho de identificar a través de su
sistema de información, personas que requieran, mediante regulaciones
específicas determinadas por parte de la propia Institución, ser identificadas
para efectos internos, administrativos y de la prestación de los servicios de
salud.
El tratamiento de los datos personales de los usuarios será
únicamente con fines relacionados con los cuidados de salud de los usuarios,
como así también para trámites administrativos de la propia CAJA". (Así
reformado en el artículo 37° de la sesión número 9090 del 02 de abril
del año 2020)
(Así reformado
mediante sesión N° 9090 del 2 de abril del 2020 y corregido mediante Fe de
Erratas y publicada en el Alcance Digital N° 212 a La Gaceta N° 199 del 11 de
agosto del 2020, página N° 42)
Ficha articulo
Artículo 14º. De la amplitud de los beneficios.
La protección para los familiares del asegurado directo,
comprende las prestaciones indicadas en el artículo 15º, con las restricciones que se
indican expresamente en este Reglamento.
Ficha articulo
Artículo 15.—De las
prestaciones
El Seguro de Salud cubre, de acuerdo con las regulaciones que adelante se
indican, las siguientes prestaciones:
a) Atención Integral a la Salud.
b) Prestaciones en Dinero
c) Prestaciones Sociales.
El contenido de dichas prestaciones, será determinado según las posibilidades financieras de este Seguro.
Ficha articulo
Artículo
16.-De los riesgos excluidos. Quedan excluidos del Seguro de Salud:
1. Los casos de riesgos del trabajo que de
conformidad con la Ley N°6727 de 24 de marzo de 1982, corren por cuenta del
patrono o aseguradoras, según los casos.
2. Los casos de accidentes de tránsito, regulados
por la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial, número
9078, publicada en el Alcance Digital N° 165 del Diario Oficial La Gaceta
N° 207 del viernes 26 de octubre del 2012, en el tanto corresponda a una
aseguradora su cobertura.
(Así reformado por el artículo 102 del Reglamento para el
otorgamiento de licencias e incapacidades a los beneficiarios del seguro de
salud, aprobado mediante sesión N° 8712 del 24 de abril del 2014)
3. Los casos regulados por normas de
orden público en los que para el desarrollo de una actividad, exista obligación
de contar con una póliza que garantice la cobertura total de gastos de atención
médica sanitaria y de rehabilitación.
(Así
adicionado el apartado anterior por el artículo 40 del Reglamento de Riesgo
Excluidos de la Caja Costarricense de Seguro Social y Reforma Reglamento del Seguro de Salud de la Caja
Costarricense de Seguro Social, y aprobado en sesión N° 2015 del 22 de octubre
del 2015)
Ficha articulo
Artículo 17º. De la atención integral a la salud.
La Atención Integral a la Salud comprende lo siguiente:
Acciones de promoción, prevención, curación y
rehabilitación
Asistencia médica especializada y quirúrgica
Asistencia ambulatoria y hospitalaria
Servicio de farmacia para la concesión de medicamentos
Servicio de laboratorio clínico y exámenes de gabinete
Asistencia en salud oral, según las regulaciones que
adelante se indican y las normas específicas que se establezcan sobre el particular.
Asistencia social, individual y familiar.
Ficha articulo
Artículo 18.—Del
lugar y forma de la prestación
La atención integral en salud, según los
casos, la recibirán los asegurados en sus hogares y establecimientos de atención
ambulatoria y hospitalaria que la Caja designe. La forma y condiciones del otorgamiento de
prestaciones específicas será regulada por la Institución, mediante las disposiciones
que se dicten al efecto.
Ficha articulo
Artículo 19º. De la exclusión de responsabilidad
La Caja no se responsabiliza por los servicios de salud que
no sean otorgados por sus funcionarios autorizados, bajo su control directo y de acuerdo
con las prescripciones del presente Reglamento.
Cuando por circunstancias muy especiales, a juicio de la Caja, y dada la gravedad de la
enfermedad, se demuestre la imposibilidad material en que estuvo el asegurado de solicitar
los servicios médicos de la Institución, sin grave perjuicio para su salud por la
demora, puede reconocer el costo de los servicios por la primera atención, con base en
los costos institucionales.
Ficha articulo
Artículo 20.—De la libre elección médica
La Caja puede brindar la ayuda para libre elección médica, cuando se
demuestre inopia de personal o dificultades para conceder la atención en sus propias
instalaciones, con sujeción al instructivo correspondiente.
Ficha articulo
Artículo 21º. Del suministro de medicamentos.
El servicio de farmacia comprende el suministro de las
medicinas incluidas en la Lista Básica de Medicamentos, prescritos por los médicos de la
Caja, u otros sistemas o proyectos especiales formalmente autorizados por ella.
Ficha articulo
Artículo 22º. De los servicios de odontología.
La atención en salud oral comprende las siguientes
prestaciones:
Promoción de salud dental
Atención clínica preventiva y curativa
Atención clínica especializada y de rehabilitación.
Ficha articulo
Artículo 23º. De las restricciones del servicio
odontológico.
Las prestaciones a que se refiere el artículo anterior, se
suministrarán en todo el país, de acuerdo con las posibilidades de la infraestructura de
servicios y las regulaciones que la Institución dicte.
Ficha articulo
Artículo 24º. Del suministro de prótesis
dentales.
Las prótesis dentales, se otorgarán en los centros
asistenciales de la Caja que presten este servicio, de acuerdo con las regulaciones
específicas que dicte la Gerencia de División Médica.
Ficha articulo
Artículo 25º. De los servicios de asistencia social.
La atención en la asistencia social comprende:
Tratamiento social individual y familar.
Planeación social u organización comunal.
Ficha articulo
Artículo 26º. De la atención médica durante los
períodos de incapacidad.
Los asegurados tienen derecho a la atención integral a la
salud, durante todo el período de incapacidad. Una vez finalizado ese plazo, se estará a
lo que dispone el artículo 55º de este Reglamento.
Ficha articulo
Artículo 27.-De las prestaciones en dinero
Las
prestaciones en dinero comprenden:
a)
Subsidios y ayudas económicas por incapacidad o por licencia.
b)
Ayuda económica para compra de prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos.
c)
Ayuda económica para traslados y hospedajes
d)
Ayuda económica para gastos de funeral, en caso de fallecimiento del asegurado
directo o de su cónyuge o compañero.
(La Sala Constitucional mediante
resolución N° 5594 del 02 de mayo de 2012 declaró con
lugar la acción de inconstitucionalidad interpuesta contra este inciso "por omitir como beneficiaria,
cuando fallezcan hijos menores de edad, a las mujeres aseguradas directas que
tengan la condición de madres solas, jefas de hogar y único sostén económico de
su núcleo familiar.")
e)
Ayuda económica por concepto de libre elección médica.
Ficha articulo
Artículo 28.—Del propósito de los subsidios
por incapacidad o licencia
El subsidio por incapacidad o por licencia de maternidad, tiene el
propósito de sustituir parcialmente la pérdida de ingreso que sufra el asegurado directo
activo por causa de incapacidad por enfermedad o de licencia por maternidad.
Ficha articulo
Artículo
29.-Del derecho a subsidios por incapacidad. Tiene el derecho a
subsidios el asegurado activo, asalariado o independiente, portador de una
enfermedad común, que produzca incapacidad para el trabajo, debidamente
declarada por los médicos de la Caja o por médicos de otros sistemas o
proyectos especiales aprobados por la Junta Directiva.
En
casos especiales, previa valoración correspondiente, la Caja podrá admitir,
modificar o denegar las recomendaciones de incapacidad extendida por médico
particular a un asegurado activo, de acuerdo con lo regulado en el Reglamento
para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias a los Beneficiarios del Seguro
de Salud.
(Así
reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 30.-De
la finalización del derecho a subsidios
El derechos al pago de subsidios, finaliza:
a) Por muerte del trabajador asegurado activo,
asalariado o independiente.
b) Por la terminación del periodo de incapacidad
o de licencia.
c) Por cumplimiento del plazo máximo de pago señalado
en este Reglamento (artículo 34º).
d) Por prescripción, una vez transcurridos 6
meses contados a partir de la finalización del período de incapacidad.
e) Por abandono injustificado del tratamiento, de
las prescripciones y recomendaciones dadas al asegurado (artículo 37º).
f) Por incurrir en las prohibiciones o negativas
a que se refieren los artículos 37º y 44º de este Reglamento.
g) Por cesantía. En este caso el derecho
concluye con el pago de la incapacidad o licencia que se hubiere otorgado antes
de la cesantía.
(Así reformado por
Sesión N° 7662 celebrada el 24 de julio del año 2002)
Ficha articulo
Artículo
31.-De la incompatibilidad del subsidio con otras prestaciones. El
derecho al pago de subsidios aquí previsto es incompatible con otras
prestaciones económicas contempladas en leyes especiales, con motivo de
la misma enfermedad común. En el momento en que se dé la doble
cobertura, el monto de subsidio se reducirá, de modo que el beneficio total
que perciba el trabajador no sobrepase el 100% de su salario o ingreso de
referencia.
(Así
reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
ARTÍCULO
32°:
De las
incapacidades otorgadas por aseguradoras que comercializan pólizas del Seguro
de Riesgos del Trabajo o del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores.
No
procede el pago de subsidio por enfermedad cuando se esté frente un riesgo
excluido conforme la definición contenida en el artículo 16° del presente
reglamento.
Tratándose de lesionados que se encuentran dentro de la cobertura de la póliza
del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores, el pago del subsidio a
que se refiere el artículo 73° de la Ley de Tránsito, se realizará de
conformidad con las regulaciones que contenga el Reglamento para el
Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los Beneficiarios del Seguro de
Salud y su respectivo instructivo.
(Así reformado por el artículo 40 del Reglamento de
Riesgo Excluidos de la Caja Costarricense de Seguro Social y Reforma Reglamento del Seguro de Salud de la Caja
Costarricense de Seguro Social, y aprobado en sesión N° 2015 del 22 de octubre
del 2015)
Ficha articulo
ARTÍCULO 33°:
De la
complementariedad de incapacidades en casos de riesgos del trabajo
Cuando
una incapacidad por enfermedad común otorgada por la Caja, inicie o exceda a
una otorgada por una aseguradora que comercializa la póliza del Seguro de
Riesgos del Trabajo en razón de haberse determinado una etiología propia de ese
riesgo, se reconocerá el pago de subsidio por enfermedad con cargo al seguro de
salud una vez terminado el plazo de incapacidad otorgado por la aseguradora, y
siempre y cuando se cumplan los plazos de calificación indicados en el artículo
34° de este reglamento."
(Así reformado por el artículo 40 del Reglamento de
Riesgo Excluidos de la Caja Costarricense de Seguro Social y Reforma Reglamento del Seguro de Salud de la Caja
Costarricense de Seguro Social, y aprobado en sesión N° 2015 del 22 de octubre
del 2015)
Ficha articulo
Artículo 34.-De los plazos de calificación para el
pago de subsidios. Tendrá derecho al pago de subsidios por incapacidad el
trabajador activo que haya cotizado el mes anterior y además haya aportado
6 cuotas mensuales dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de inicio
de la incapacidad.
(Así reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo
del 2006)
(Así
reformado en forma parcial mediante resolución de la Sala
Constitucional N° 10658 del 8 de agosto de 2012, que anuló el párrafo
final de este artículo)
Ficha articulo
Artículo 35º. Del inicio del pago de subsidios.
El pago de subsidio en dinero procede a partir del cuarto
día de incapacidad. Si una incapacidad fuere extendida dentro de los treinta días
posteriores a la precedente, el subsidio correspondiente a la nueva incapacidad se pagará
desde el primer día. El cargo presupuestado por los pagos efectuados, corresponde al
centro asistencial que extendió la incapacidad.
Ficha articulo
Artículo
36.-De la cuantía del subsidio por enfermedad. El subsidio por
incapacidad es de hasta cuatro veces el aporte contributivo total (Trabajador,
Patrono y Estado) al Seguro de Salud, derivado del promedio de los salarios o
ingresos procesados por la Caja, en los tres meses inmediatamente anteriores a
la incapacidad.
El
promedio indicado excluye cualquier otro ingreso que no corresponda al período
de referencia señalado para el cálculo.
Tratándose
de trabajadores asalariados, se tomará el salario o el monto que sirvió de
base a la cotización, correspondiente al patrono(s) con el que labora el
asegurado.
Para
establecer el subsidio diario la Caja considera los meses a 30 días.
En
el caso de trabajadores independientes, el monto de los subsidios se otorgará
de conformidad con el aporte del trabajador y el Estado, según la siguiente
tabla:
|
Meses
cotizados
|
Porcentaje
de subsidio según aporte
|
|
De
01 a 02 meses
|
25%
|
|
De
03 a menos de 06 meses
|
50%
|
|
(ayuda
económica)
|
|
|
De
06 a menos de 09 meses
|
75%
|
|
De
09 meses o más
|
100%
|
Todo
subsidio se paga por períodos vencidos, de acuerdo con el procedimiento que la
Institución determine.
(Así
reformado por
el artículo 102 del Reglamento para el otorgamiento de licencias e
incapacidades a los beneficiarios del seguro de salud, aprobado mediante sesión
N° 8712 del 24 de abril del 2014)
Ficha articulo
Artículo
37.-De la pérdida del derecho al pago de subsidios. El asegurado
activo que incurra en lo siguiente pierde el derecho al pago del subsidio:
a.
Las incapacidades obtenidas por medios engañosos, incluyendo aquellas en
las que se demuestre falsificación del lugar de residencia.
b.
Las incapacidades en que se demuestre la simulación de una enfermedad.
c.
Las incapacidades en que se demuestre han sido otorgadas por
complacencia.
d.
Las incapacidades en que se demuestre el otorgamiento de una dádiva.
e.
Las incapacidades que se generen producto de boletas o talonarios sustraídos
de la Institución o a profesionales en Ciencias Médicas autorizados.
f.
Igual sanción rige respecto del asegurado que se ocupe de labores
remuneradas durante el período de incapacidad.
g.
El asegurado activo que viaje dentro o fuera del país sin tener
autorización médica se expone a la suspensión del pago del subsidio.
(Así
reformado por
el artículo 102 del Reglamento para el otorgamiento de licencias e
incapacidades a los beneficiarios del seguro de salud, aprobado mediante sesión
N° 8712 del 24 de abril del 2014)
Ficha articulo
Artículo 38º. De
las ayudas económicas por enfermedad.
Cuando un trabajador no tiene
derecho al subsidio, pero ha cotizado una o dos cuotas y se incapacita por enfermedad,
recibirá una ayuda económica hasta por un plazo máximo de 12 (doce ) semanas.
Si la
cotización fuere de tres cuotas mensuales consecutivas inmediatamente anteriores a la
fecha de inicio de la incapacidad, pero a demás ha cotizado menos de 6 (seis) cuotas en
los últimos 12 (doce) meses, la ayuda económica se extenderá hasta por 26 (veintiseis)
semanas.
El porcentaje
y otras regulaciones de este Reglamento relacionados con el pago de subsidios le serán
aplicables a este beneficio.
Para el
cálculo de la ayuda económica, se tomarán como referencia el promedio de los salarios
devengados con el patrono actual.
A los
trabajadores independientes se les aplicarán los mismos principios del trabajador
asalariado. El monto de la ayuda, cuando se tengan dos o menos cuotas corresponderá a la
mitad de la ayuda económica establecida para cuando se tiene de tres a menos de seis
cuotas, según el artículo 36 de este Reglamento
(Así reformado por el
artículo 1° de la Reforma Reglamentaria aprobada en Sesión N° 7568 del 31 de julio de
2001)
Ficha articulo
Artículo
39.-De la obligación de investigar salarios en caso de duda. Si se dan
indicios que permitan presumir la inexactitud del monto de salario o
ingreso reportado o algún intento de defraudación a la seguridad social,
el funcionario encargado de autorizar el pago, deberá investigar en forma
previa la realidad del monto que deba tomarse en cuenta para el cálculo
del subsidio.
El
incumplimiento injustificado de esta obligación, constituye falta grave para
los efectos disciplinarios laborales.
(Así
reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo
40.-De las licencias por maternidad. Con motivo de la maternidad, a
toda asegurada activa, se le extenderá una licencia por cuatro meses, en un
solo documento, que incluye el pre y el posparto, conforme se establece en el
artículo 95° del Código de Trabajo, en las leyes generales y especiales
aplicables, tanto a nivel institucional como en el Sistema de Atención Integral
de Medicina de Empresa.
Las
complicaciones del embarazo serán consideradas dentro de los riesgos del
embarazo y debe protegerse a la madre con incapacidad de acuerdo con el criterio
médico; no obstante los casos de abortos no intencionales con menos de veinte
(20) semanas de gestación se manejarán como complicaciones del embarazo y serán
consideradas dentro de los riesgos de enfermedad y se otorgará una incapacidad
de acuerdo con criterio médico. Tratándose de parto prematuro con producto
nacido muerto, cuando la gestación haya alcanzado las veinte semanas y sin
sobrepasar las treinta y cinco (35) semanas y seis días (6), el período de
licencia será equivalente a la mitad del período posparto de la licencia por
maternidad, (45 días).
Si
la licencia por maternidad se otorga después del parto y posterior a la semana
37 de embarazo, se extenderá por tres meses a partir del nacimiento, salvo
normas legales que dispongan plazos menores.
En
caso de partos prematuros nacidos vivos, con períodos de gestación mayores a
las veinte (20) semanas y menores o igual a las treinta y seis semanas (36) y
seis días, la licencia se extenderá por el período completo de cuatro meses.
En
aquellos casos de partos múltiples se extenderá un mes adicional de licencia
por maternidad, por cada producto vivo adicional, una vez finalizado el período
establecido de pre y posparto.
Esta
licencia adicional se extenderá en forma mensual, de acuerdo con el número de
productos vivos constatados cada vez que se otorgue.
La
licencia por maternidad en caso de adopción de un menor deberá otorgarse por
tres (3) meses contados a partir del día inmediato posterior a la fecha de
entrega del menor a la madre, de acuerdo con los términos del artículo 95 del
Código de Trabajo. En caso de adopciones múltiples se aplicarán los mismos
períodos de los partos múltiples.
El
subsidio que corresponda se pagará conforme el lugar de adscripción de la
asegurada, pero en todos los casos el cargo presupuestario corresponderá al
centro asistencial que emite el documento.
(Así
reformado por
el artículo 102 del Reglamento para el otorgamiento de licencias e
incapacidades a los beneficiarios del seguro de salud, aprobado mediante sesión
N° 8712 del 24 de abril del 2014)
Ficha articulo
Artículo
41.-De la modificación del plazo de licencia. Si el ser procreado
naciere sin vida y el período de gestación es mayor a las treinta y seis (36)
semanas la licencia se otorgará por el período completo.
En
aquellos casos que el neonato fallezca dentro del período de la licencia
otorgada, ésta se mantendrá por el período completo de cuatro meses.
(Así
reformado por
el artículo 102 del Reglamento para el otorgamiento de licencias e
incapacidades a los beneficiarios del seguro de salud, aprobado mediante sesión
N° 8712 del 24 de abril del 2014)
Ficha articulo
Artículo
42.-Del derecho a la licencia por Maternidad. Para tener derecho a los
subsidios en dinero por licencia de maternidad, es necesario que la asegurada
activa haya cotizado el mes inmediatamente anterior a la fecha de inicio de la
licencia o parto, o seis en los doce meses anteriores al inicio de la licencia o
parto. En caso de incapacidad previa, este requisito debe entenderse en relación
con el período anterior al inicio de dicha incapacidad.
Si
la asegurada no cumple los plazos de calificación indicados se estará a lo que
dispone el artículo 38° de este Reglamento.
En
caso de las trabajadoras independientes el monto de los subsidios se otorgará
de conformidad con el aporte de la trabajadora y el Estado, según la siguiente
tabla:
|
Meses
cotizados
|
Porcentaje
de subsidio según aporte
|
|
De
01 a 02 meses
|
25%
|
|
De
03 a menos de 06 meses
|
50%
|
|
(ayuda
económica)
|
|
|
De
06 a menos de 09 meses
|
75%
|
|
De
09 meses o más
|
100%".
|
(Así
reformado por
el artículo 102 del Reglamento para el otorgamiento de licencias e
incapacidades a los beneficiarios del seguro de salud, aprobado mediante sesión
N° 8712 del 24 de abril del 2014)
Ficha articulo
Artículo
43.-De la cuantía del subsidio por licencia. El subsidio por licencia
es igual a tres y un tercio (3 1/3) veces el aporte contributivo total
(trabajador, patrono y Estado) al Seguro de Salud, derivado del promedio de los
salarios o ingreso mensual procesados por la Caja, correspondientes a los tres
meses anteriores a la licencia o al parto.
Para
efectos del cálculo de los subsidios a las trabajadoras independientes, aplican
los porcentajes indicados en la tabla que incluye el artículo 36 de este
Reglamento.
El
subsidio será pagado por mes adelantado y con ajuste al procedimiento que la
Institución determine.
El
derecho queda condicionado a que la asegurada no se dedique a ninguna labor o
actividad generadora de ingresos durante la licencia.
Lo
establecido en el artículo 37, también, es aplicable a este tipo de subsidio.
(Así
reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 44º. De las obligaciones de las aseguradas con
licencia por maternidad.
Mientras la asegurada disfruta de su licencia por
maternidad y percibe los subsidios correspondientes, está en la obligación de cumplir
las prescripciones médicas que se le impartan, incluyendo la asistencia a consultas o
actividades educativas, con la periodicidad indicada por el médico tratante o cuando
fuere requerida para ello.
Ficha articulo
Artículo 45º. Del aborto y sus consecuencias.
Las consecuencias del aborto intencional o doloso, se
consideran como enfermedad, pero no dan derecho, en ningún caso, al pago de subsidios.
Ficha articulo
Artículo 46º. De la simultaneidad de pagos.
No procede el pago simultáneo de subsidios por licencia y
subsidios por incapacidad. En caso de que se extendiere licencia e incapacidad en el mismo
período, para el pago de subsidios, prevalece la licencia.
Si una incapacidad se inicia dentro del período de la
licencia por maternidad excediendo a esta última en su duración, no se rebajarán los
tres primeros días.
Ficha articulo
Artículo 47º. Del suministro de prótesis
dentales.
(Derogado mediante sesión N° 9083 del 5
de marzo del 2020)
Ficha articulo
Artículo 48º. Del otorgamiento de anteojos.
La Caja
concederá, mediante un sistema de copago, anteojos a todos aquellos asegurados que así
lo requieran. El monto por pagar por parte del asegurado, lo establecerá anualmente la
Junta Directiva, para lo cual la Gerencia de la División Financiera le someterá a
consideración el modelo tarifario elaborado de acuerdo con los cálculos actuariales, que
al efecto brinde la Dirección Actuarial y de Planificación Económica.
En el caso del
asegurado por cuenta del Estado y beneficiarios del Régimen No Contributivo de Pensiones,
podrán otorgarse anteojos sin cargo directo al asegurado.
Si se
presentaren situaciones de fuerza mayor o exceso de demanda, la Caja podrá reconocer una
ayuda económica para la compra de anteojos en las ópticas privadas, sin que exceda sus
propios costos.
(Así
reformado por el artículo 1° de la reforma reglamentaria aprobada en la Sesión
Ordinaria N° 7319 del 8 de octubre de 1999)
Ficha articulo
Artículo
49.-Del pago de traslados. Este Seguro de Salud financia el pago de una
ayuda para traslados al asegurado directo y sus beneficiarios, de acuerdo con
las tarifas ordinarias autorizadas oficialmente, para lo cual, además, deberá
tomarse en cuenta lo siguiente:
a.
Que hayan sido referidos por un centro asistencial a otro para recibir servicios
que no pueden ser otorgados al asegurado en el primero.
b.
Que se trate de una emergencia que, por circunstancias especiales, debidamente
verificadas por el personal de salud de la Caja, deba ser atendida en otro
centro asistencial ajeno al de su adscripción.
c.
Que la distancia entre el centro de adscripción y el lugar donde se reciben los
servicios sea cercana o superior a los 50 kilómetros. Mediante Instructivo, las
Gerencias de las Divisiones Administrativa y Financiera deberán emitir las
regulaciones necesarias sobre el particular.
Corresponde
a la unidad que genera el gasto, establecer los procedimientos y controles
necesarios a fin de que el reporte que justifica el pago de este beneficio, se
realice oportuna y correctamente.
(Así
reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo
50.-De la ayuda para hospedaje. El pago de este beneficio únicamente
procede para el asegurado directo que deba pernoctar en el lugar de atención.
Además, deben darse las siguientes condiciones:
a.
Que entre el centro del segundo o tercer nivel que brinda la atención y el
lugar de adscripción del asegurado, haya una distancia cercana o superior a los
100 kilómetros; el procedimiento para la aplicación de esta normativa deberá
ser definido mediante instructivo que emitirán las Gerencias División
Administrativa y Financiera.
b.
Que la cita médica o fecha de atención haya sido programada en la mañana,
antes de las 09:00 horas.
c.
Que por motivo del horario de los servicios de transporte, no exista posibilidad
de que el asegurado pueda desplazarse oportunamente para asistir puntualmente a
la hora de la cita programada, circunstancia que deberá quedar indicada en el
documento de pago correspondiente.
La
ayuda para hospedaje será equivalente al 30 % de lo que establece el Reglamento
de Viaje y Transporte de la Contraloría General de la República para
funcionarios públicos.
(Así
reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo
51.-Del beneficio de traslado y hospedaje para el acompañante.
Exclusivamente cuando por razón de orden médico el paciente requiera
ser acompañado por otra persona, los beneficios de traslado y ayuda para
hospedaje, que correspondan al asegurado serán extensivos al acompañante,
independientemente de que sea o no asegurado.
En
el expediente de salud deberá quedar constancia escrita de la indicación médica
que justifica el pago del traslado para el acompañante.
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 52.-De
la ayuda para gastos de funeral y entierro. De conformidad con lo
estipulado en el inciso d), del artículo 27 de este Reglamento, la Caja
concederá una ayuda para gastos de funeral a los parientes o personas que
demuestren haber efectuado tales gastos, cuando se trate del fallecimiento del
asegurado directo o de su cónyuge, compañero o compañera.
El derecho al monto de la ayuda se
otorgará por el fallecimiento del pensionado directo con la condición de tal y
del asegurado directo cuando haya cotizado 3 (tres) meses dentro de los 6
anteriores al fallecimiento. Si se tratare de asegurados por el Estado, se
requiere tal condición al momento del deceso y que la haya adquirido como
mínimo tres meses antes del fallecimiento.
En el caso de la muerte del (a) cónyuge o
compañera (o), viudo o viuda, la ayuda será el equivalente a 2/3 del monto
fijado para el fallecimiento del asegurado directo.
No procede el pago simultáneo del
beneficio, con la muerte de un asegurado en su doble condición de asegurado
directo y de cónyuge o compañero o compañera. Cuando se dé esta doble
posibilidad, se otorgará el monto mayor que corresponda.
El monto de la ayuda mutual será fijado
anualmente por la Junta Directiva, de acuerdo con las recomendaciones de la
Dirección Actuarial y de Planificación Económica.
(Así reformado mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
(La Sala
Constitucional mediante resolución N° 5594 del 02 de
mayo de 2012 declaró con lugar la acción de inconstitucionalidad interpuesta
contra este artículo "por omitir como beneficiaria,
cuando fallezcan hijos menores de edad, a las mujeres aseguradas directas que
tengan la condición de madres solas, jefas de hogar y único sostén económico de
su núcleo familiar.")
Ficha articulo
Artículo 53º. De la atención de trabajadores con
patrono moroso.
Los asegurados directos activos asalariados cuyos patronos
se encuentren en mora, podrán recibir todas las prestaciones previstas en este
Reglamento, pero su costo deberá ser asumido por patrono de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 36º de la Ley Constitutiva.
Ficha articulo
Artículo 54º. De la negativa patronal para llenar
formularios de subsidios.
Si el patrono se niega a llenar y entregar al trabajador la
constancia para el cobro de subsidio, la fórmula será llenada por los inspectores de
leyes y reglamentos de la Caja, con fundamento en los procedimientos que se estimen
necesarios.
Ficha articulo
Artículo 55º. De las prestaciones sociales.
Las prestaciones sociales dentro del Seguro de Salud,
tienen como finalidad atender necesidades de orden social directamente relacionadas con la
salud integral, y comprenden:
Fomento de la participación social
Convenio de cooperación con instituciones de
beneficencia pública o privada, relacionadas con la atención integral de la salud.
Derechos durante la cesantía.
Extensión de la protección asistencial, en caso de
haberse superado los plazos de conservación de derechos, y la enfermedad implique riesgos
humanos.
Pago
al Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte de las cuotas derivadas del
subsidio por concepto de licencia por maternidad.
(Así reformado el
inciso anterior mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 56º. De la atención a grupos vulnerables.
Como una prestación social, dentro del Seguro de Salud, la
Caja podrá suscribir convenios con instituciones de beneficencia social y de atención a
personas sin capacidad de pago recluidas en dichas instituciones, siempre que tales
servicios tengan relación directa con la salud integral.
Ficha articulo
Artículo 57º. De la participación social.
El fomento de la participación social, será impulsado por
medio de la promoción y seguimiento de grupos comunales, que contribuyan a mantener,
preservar y mejorar la salud, con responsabilidad de todos los miembros de la sociedad
Ficha articulo
Artículo 58º. De la continuidad de derechos.
Los derechos en atención integral aquí reglamentados, no
se afectan por:
Suspensión legal de los contratos de trabajo. Suspensión de los contratos por huelga legal. Incapacidad otorgada por médicos del I.N.S., siempre que
la solicitud de atención obedezca a una enfermedad común. Durante el tiempo en que por naturaleza de la enfermedad,
sea indispensable la continuación del tratamiento, para evitar un riesgo social mayor.
Excepto en el caso indicado en
el inciso d), las prestaciones se otorgarán por un período no mayor de
seis meses. Agotado ese plazo, el interesado podrá recurrir a cualquiera de las otras
modalidades de aseguramiento que ofrece la Institución
Ficha articulo
Artículo 59º. Del pago de cuotas durante la licencia.
Cuando la asegurada directa se encuentre disfrutando una
licencia por maternidad, el Seguro de Salud asumirá las respectivas cuotas obreras y
patronales sobre el subsidio pagado por este seguro, de forma tal que la asegurada reciba
completo el monto del subsidio.
Ficha articulo
Artículo
60.-De la conservación de los derechos. La conservación de derechos
en este Seguro, se rige por las siguientes reglas:
a.
Incluye todos los derechos previstos en este reglamento para los asegurados
activos, excepto el pago de subsidios y ayudas económicas por enfermedad y
licencias por maternidad, durante los seis meses posteriores a aquel en que dejó
de ser activo, siempre y cuando haya cotizado, por lo menos durante tres meses
en los cuatro anteriores al mes en que dejó de cotizar, y así conste en las
planillas mensuales previamente presentadas a la Caja.
b.
También conservarán los derechos aquí señalados, por igual período, los
familiares del asegurado voluntario que fallece.
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 61°-De la prestación de servicios a usuarios sin modalidad de
aseguramiento. En caso de usuarios sin modalidad
de aseguramiento. cuando la atención sea urgente. serán atendidos de inmediato,
bajo su responsabilidad económica. entendiéndose que el pago podrá hacerse. en
esta hipótesis. después de recibir la atención médica.
Si el usuario se presenta sin su
documento de identidad. será atendido si se trata de urgencia o de emergencia. si dentro de los tres días posteriores a la
fecha en que concluyó la primera atención médica, no presenta documento de
identidad. el servicio le será facturado y cobrado por las vías que fueren pertinentes.
En caso de que la atención no sea
de urgencia o de emergencia. el pago deberá efectuarse por el usuario sin
modalidad de aseguramiento antes de recibir la atención. sin perjuicio de poner
a su disposición las alternativas de aseguramiento que ofrece la Institución.
Los servicios que se otorguen a
personas extranjeras no aseguradas en condición de pobreza a quienes no les
puede ser otorgado el Seguro por el Estado, deberán facturarse para efectos del
cobro a la instancia de Gobierno que corresponda.
(Así
reformado en sesión N° 8881 del 22 de diciembre de 2016)
Ficha articulo
CAPÍTULO IV
Financiamiento
Artículo 62.-De las
contribuciones
Las contribuciones al Seguro de
Salud serán las siguientes:
1. Sector asalariado.
a) Trabajadores: 5.50% de sus
salarios.
b) Patronos: 9.25% de los
salarios de sus trabajadores.
c) Estado como tal: 0,25% de los
salarios de todos los trabajadores del país.
La deducción debe practicarse
tanto sobre el monto ordinario del salario como sobre las retribuciones
extraordinarias o especiales incluido el salario en especie.
2. Sector pensionados.
Pensionados: 5.00% del monto de sus pensiones.
Fondo que paga la pensión: 8.75% del monto de la pensión que paga.
Estado como tal 0.25% del monto de las pensiones de todos los
pensionados cubiertos por este Seguro.
3. Asegurados voluntarios
La contribución que corresponde al asegurado voluntario estará
determinada por los ingresos de referencia del solicitante y el porcentaje de
contribución establecido en la escala contributiva que apruebe la Junta
Directiva por recomendación de la Dirección Actuarial y Económica.
La diferencia entre el porcentaje de contribución que paga el asegurado
y el porcentaje de contribución global será asumido por el Estado como cuota
complementaria.
Asimismo, y en forma adicional, el Estado deberá aportar el 0.25% sobre
la masa cotizante de este grupo, es decir, sobre la totalidad de los ingresos
de referencia sobre los cuales se cotiza, en su condición de Estado como Tal.
4. Asegurados a cargo del Estado
La contribución para financiar el
aseguramiento de esta población y la cubierta por el Estado por diversas leyes
como Código de la Niñez y la Adolescencia, Internos en Centros Penales y otras
Leyes Especiales existentes más las que a futuro llegaren a crearse, se
determinará de conformidad con los cálculos realizados por la Dirección
Actuarial y Económica de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Además, el aporte del Estado como
Tal de 0,25% se aplicará sobre toda la masa cotizante (totalidad de los
ingresos de referencia sobre los cuales se calcula la cotización), derivada de
las poblaciones de asegurados a cargo del Estado, Internos en Centros Penales y
la cubierta por el Código de la Niñez y la Adolescencia y otras Leyes
Especiales existentes más las que a futuro llegaren a crearse.
5. Trabajadores independientes.
La contribución que corresponde
al trabajador independiente estará determinada por la escala contributiva
aprobada por la Junta Directiva con base en la recomendación técnica de la
Dirección Actuarial y Económica. La diferencia entre el porcentaje de contribución
que paga el asegurado y el porcentaje de contribución global será asumido por
el Estado como cuota complementaria.
Asimismo, y en forma adicional,
el Estado deberá aportar el 0.25% sobre la masa cotizante de este grupo, es
decir, sobre la totalidad de los ingresos de referencia sobre los cuales se
cotiza, en su condición de Estado como Tal.
(Así reformado mediante sesión N° 9134 del 22 de
octubre de 2020)
Ficha articulo
Artículo
63.-De la cotización mínima. El monto del salario o ingreso que se
anota en la planilla no podrá ser inferior al ingreso de referencia mínimo
considerado en la escala contributiva de los Trabajadores Independientes
afiliados individualmente.
Conforme
se establezcan modificaciones en dicha escala, se realizarán los aumentos en
las cotizaciones, previa comunicación a los patronos y a los trabajadores, por
los medios de comunicación más convenientes.
Las
excepciones al pago de la cuota mínima son las siguientes:
a.
Cesantías o ingreso de nuevos trabajadores ocurridos en períodos intermedios
del mes.
b.
Reportes de incapacidades o permisos sin goce de salario que abarcan más de
quince días.
c.
Trabajo simultáneo con varios patronos o con patrono y seguro independiente
percibiendo salarios e ingresos inferiores con todos o algunos de ellos.
En
el caso del trabajo doméstico, si los salarios mínimos que se dicten por
decreto ejecutivo, son inferiores al ingreso de referencia mínimo considerado
en la escala contributiva del seguro voluntario, la cotización se establecerá
dentro de este último.
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
CAPÍTULO V
Administración
Artículo
64.-De las exclusiones y devoluciones de cuotas. Si
por error se hubiere admitido algún empadronamiento o inclusión improcedente
de trabajadores asalariados o independientes en planillas, dentro de los
correspondientes plazos prescriptivos, la Caja excluirá de oficio o por petición
de parte, y procederá a la devolución de las cuotas respectivas, previa
compensación de todos los servicios que le hubiere prestado al asegurado activo
o a sus familiares.
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo
65.-De la gestión y trámite de las devoluciones. En caso de que la
devolución sea gestionada por la parte interesada, en un plazo que no exceda
los tres años, la Caja resolverá el reclamo previo estudio de inspección y
cumplimiento de los requisitos establecidos.
La
gestión de exclusión por sí misma, no libera al patrono o al trabajador
independiente de su obligación de seguir cotizando mientras ella se tramita.
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 66.-De las obligaciones de los patronos y los
trabajadores independientes.
1. Son obligaciones de los patronos:
a. Inscribirse como tales ante la Caja en los primeros ocho
días hábiles posteriores al inicio de la actividad o la adquisición de la
empresa o negocio, aportando la siguiente información mínima:
a.1.) Nombre y calidades: brindar nombre del negocio, y la
actividad a que se dedica; señalar la dirección y los números de teléfono,
apartado, facsímil y correo electrónico, si los hubiere.
Los patronos físicos deben presentar original de la cédula
de identidad o documento de identificación migratorio vigente, según
corresponda.
a.1.1) Suministrar por los medios que establezca la Caja, la
información para determinar el monto de las cuotas respectivas de cada
trabajador y aportar la fotocopia de la cédula de identidad o documento de
identidad migratorio, según corresponda.
a.2.) Si se trata de personas jurídicas, además de los datos
que le sean aplicables según el inciso anterior, deben presentar certificación
de la personería jurídica, salvo que, la información contenida en la personería
pueda ser verificada directamente por la Caja, sea por convenios
interinstitucionales para su consulta u otra herramienta tecnológica disponible
para acceder a dicha información.
Los patronos jurídicos deben presentar original de la cédula
de identidad o documento de identidad migratorio vigente del representante
legal, según corresponda, o en su defecto el documento idóneo y de acuerdo a lo
establecido en el artículo 283 del Ley General de la Administración Pública.
Para realizar cualquier solicitud o trámite ante la Caja, la
persona jurídica debe encontrarse vigente.
a.3.) Variaciones que se produzcan referentes a cambios en el
nombre, representación legal, actividad o domicilio.
b. Comunicar la venta o el arrendamiento del negocio, e
indicar en las planillas la suspensión temporal o definitiva de los contratos
de trabajo o la terminación de la actividad.
c. Otorgar permiso a sus trabajadores, para que puedan
recibir las prestaciones a que se refiere este Reglamento.
d. Acreditar la condición de aseguramiento de los nuevos
trabajadores conforme el procedimiento que la Caja indique.
e. Presentar dentro de los plazos programados y en la forma
que disponga la administración (disquete, cintas, facsímil, etc.), la lista de
sus trabajadores correspondiente al mes inmediato anterior con los datos
requeridos.
f. Deducir de los salarios la cuota de los trabajadores,
todo de conformidad con el artículo 30º de la Ley Constitutiva de la Caja
Costarricense de Seguro Social y el artículo 95º del Código de Trabajo.
g. Pagar en los plazos establecidos y en la forma que
disponga la administración (transferencia de fondos, tarjeta de crédito, teleproceso,
etc.), tanto las cuotas patronales como las de sus trabajadores.
Pasada la fecha máxima de pago, el patrono deberá cancelar
los intereses y recargos que señala este Reglamento.
2. Son obligaciones de los trabajadores independientes:
a. Inscribirse como tales ante la Caja en los ocho días
hábiles posteriores al inicio de la actividad o adquisición de la empresa o
negocio. Para tal efecto deberá aportar, como mínimo, la siguiente información:
Nombre y calidades: presentar el respectivo documento de identificación,
brindar nombre del negocio y la actividad a que se dedica; señalar la
dirección, números de teléfono, apartado y facsímil, dirección de correo
electrónico, si los hubiere.
b. Suministrar a la administración la información que
permita establecer los ingresos, sobre los que se debe calcular la cuota
respectiva.
c. Reportar las variaciones que se produzcan referentes a
cambios en el nombre, actividad o domicilio.
d. Reportar la variación de sus ingresos en la forma que
disponga la administración.
e. Pagar en los plazos establecidos y en la forma que
disponga la administración, las cuotas respectivas. Pasada la fecha máxima de
pago, el trabajador independiente deberá cancelar los intereses legalmente
establecidos en el artículo 49 de la Ley Constitutiva de la Caja (interés legal
establecido en el artículo 1163 del Código Civil). (Así reformado el inciso
anterior mediante sesión N° 8140 del 22 de marzo de 2007).
El incumplimiento en el pago conlleva el trámite de cobro
administrativo y de cobro judicial, según corresponda, conforme los
procedimientos establecidos por la Institución.
Para acceder a los servicios de salud, los trabajadores
independientes deberán cumplir con los requisitos formales para recibir
servicios de salud según se indica más adelante.
El trabajador independiente responderá íntegramente por el
pago de las prestaciones otorgadas, cuando haya incumplido con la obligación de
asegurarse oportunamente o cuando se encuentre en condición de moroso.
Cualquier dato falso que se brinde o consigne, u omisión en
que se incurra, por parte de los patronos y trabajadores independientes, en el
acto de su inscripción ante la Caja o al suministrar los reportes
correspondientes, que induzcan a la Caja a otorgar prestaciones a las que no se
tenga derecho de conformidad con las prescripciones de este Reglamento, aparte
de la obligación de pagar esas prestaciones, los hará acreedores, en lo que
corresponda, de las sanciones establecidas en la Sección VI de la Ley
Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y dependiendo de la
gravedad de la falta a la presentación de la denuncia penal. (Así reformado
mediante sesión N° 8061 del 30 de mayo del 2006).
(Así reformado mediante sesión N° 9130 del 1° de
octubre de 2020)
Ficha articulo
Artículo 67º. Del cambio en la fecha por
días feriados y de asueto.
Cuando el día establecido para el pago de la planilla,
coincida con un feriado o asueto declarado oficialmente, esa fecha se prorrogará en forma
automática al primer día hábil siguiente. Frente a situaciones de fuerza mayor que
hagan materialmente imposible el cumplimiento de la obligación establecida al efecto, la
Gerencia de División Financiera podrá extender el plazo de pago hasta por cinco días
hábiles. En caso de requerirse prórrogas mayores, su aprobación será competencia de la
Junta Directiva.
Ficha articulo
Artículo
68.-Del cumplimiento de los salarios mínimos. Cuando los salarios o
ingresos consignados a los trabajadores asalariados o independientes en
planillas sean inferiores a los que señale el decreto de salarios mínimos
vigente, la aceptación de las planillas por parte de la Caja no libera al
patrono o trabajador independiente de su obligación de ajustar las cuotas
correspondientes al monto de los salarios o ingresos reales devengados.
Es
entendido que, en todo caso, la cotización mínima por pagar será la que señale
el artículo 63 de este Reglamento.
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 69º. Obligaciones del patrono moroso.
Conforme a lo dispuesto en el artículo 36º de la Ley
Constitutiva de la Caja, el patrono moroso, responderá por todas las prestaciones
otorgadas a sus trabajadores hasta el momento en que la mora cese.
Ficha articulo
Artículo 70.-Del pago de
intereses y recargos. Los patronos y los trabajadores independientes que no
paguen las cuotas dentro de los plazos que establece
la Institución
estarán obligados al pago de intereses moratorios conforme a lo dispuesto en
el artículo 49 de
la Ley Constitutiva
de
la Caja
(interés legal establecido en el artículo 1163 del Código Civil).
Adicionalmente, aplican
recargos según los siguientes incumplimientos:
a.
Por presentación tardía de las planillas: 2% del monto total de las
cuotas obrero-patronales.
b.
Por omisión o falsedad de los datos identificativos de los
trabajadores: un 2% del salario en cada caso que se omita esa información.
Lo anterior sin perjuicio de
la aplicación de las sanciones establecidas en los artículos 44 y siguientes
de
la Ley Constitutiva
de
la Caja
.
(Así reformado mediante sesión N°8140 del 22 de marzo del 2007).
Ficha articulo
Artículo
71.-De la facturación de oficio de las planillas. Si el patrono o el
trabajador independiente no cumplen con la presentación oportuna de sus
planillas o reporte de ingresos, la Caja, procederá a su levantamiento de
oficio, sin perjuicio de las sanciones que determina la Ley Constitutiva.
Cuando
las planillas fueren facturadas de oficio por no presentación oportuna de la
información a la Caja, se presumirán ciertos los datos que correspondan a la
última planilla presentada, salvo prueba en contrario.
Cuando
se presuma que la no presentación de la planilla es maliciosa o fraudulenta, la
Caja queda facultada para realizar cualquier investigación tendiente a
determinar la realidad de las relaciones obrero-patronales y de los salarios
pagados.
Previo
análisis de las áreas competentes, podrá exonerarse del trámite de
presentación de la planilla, al patrono que además de estar al día en el pago
de sus cuotas, no tiene cambios que reportar (ingreso o salida de trabajadores,
variación de salarios, permisos y licencias e incapacidades, entre otros).
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 72º. De la responsabilidad patronal por
el no aseguramiento.
Los patronos responderán integralmente por todas las
prestaciones que este Reglamento otorga a los asalariados, cuando no hayan asegurado
oportunamente a sus trabajadores o cuando ellos no hayan completado los plazos de espera.
Al respecto, los centros asistenciales deberán gestionar directamente el cobro de los
servicios otorgados.
Ficha articulo
ARTÍCULO 73°: Del
cobro de servicios por atención de riesgos excluidos. Cuando los establecimientos de salud de la
Caja prestaren atenciones en casos de siniestros cuyos lesionados están
cubiertos por pólizas de riesgos excluidos de las coberturas del seguro de
salud, conforme lo establecido en el artículo 16° del presente reglamento,
deberán desplegarse en concordancia con lo establecido en el artículo 73°,
párrafo tercero de la Constitución Política, todas las acciones necesarias para
la recuperación de los recursos del Seguro de Salud invertidos en la prestación
de tales atenciones. Corresponde a la Dirección de Cobros de la Gerencia
Financiera el ejercicio de las acciones de Cobro Administrativo y Judicial que
resulten necesarias.
(Así reformado por el artículo 40 del Reglamento de
Riesgo Excluidos de la Caja Costarricense de Seguro Social y Reforma Reglamento del Seguro de Salud de la Caja
Costarricense de Seguro Social, y aprobado en sesión N° 2015 del 22 de octubre
del 2015)
Ficha articulo
Artículo 74° De los requisitos formales para recibir
servicios de salud. Para acceder a los servicios de
salud, las personas usuarias deberán presentar el documento de identidad
de la siguiente forma:
. Persona costarricense mayor de edad: Presentar la cédula
de identidadvigente y en buen estado.
. Persona extranjera mayor de edad: Presentar DIMEX
(incluye las categorías de Solicitante de Refugio y Permiso Laboral) o
Pasaporte vigente y en buen estado, según corresponda. En el caso de la persona
extranjera cubierta por medio de algún convenio suscrito por parte de la
Institución, deberá presentar el documento de identificación dispuesto para
tales efectos, así mismo, tomar en consideración todas aquellas regulaciones
suscritas por parte de la CAJA y el marco jurídico vigente para la
identificación de personas extranjeras.
. Cuando la persona extranjera esté en proceso de
regularización y su documento de identidad se encuentre vencido, deberá
presentar adicionalmente, resolución de aprobación de residencia, "Previo a la
Caja" o categoría especial, las anteriores extendidas por la Dirección General
de Migración y Extranjería (DGME), en el tanto no se cuente con los medios
tecnológicos para la verificación de forma directa con la DGME.
. Personas menores de edad: sin distingo de
nacionalidad, se verificará la identidad de esta población de acuerdo con los
datos disponibles en el sistema de información o entrevista a la persona
usuaria, padres, tutores o encargados, conforme a lo estipulado en la Ley N°
7739 Código de la niñez y la adolescencia.
. Lo anterior, sin menos cabo de que la Institución podrá
disponer de otros mecanismos tecnológicos para corroborar la identidad de la
persona usuaria como lo es la incorporación de registros biométricos, entre
otros que considere pertinentes.
Además, la CAJA deberá verificar a través de los medios que
disponga para tal fin, que la persona usuaria cuente con una modalidad de
aseguramiento o protección por medio de Ley o convenio.
Cualquier disposición que se oponga a lo aquí normado, se
tendrá por modificada en lo conducente". (Así reformado en el artículo
37° de la sesión número 9090 del 02 de abril del año 2020).
(Así
reformado mediante sesión N° 9090 del 2 de abril del 2020 y corregido mediante
Fe de erratas y publicada en el Alcance Digital N° 212 a La Gaceta N° 199 del
11 de agosto del 2020, página N° 42)
Ficha articulo
CAPITULO VI
Derechos y deberes de los usuarios
Artículo 75.—De los derechos de los
asegurados
Los asegurados tiene derecho a:
a) Ser atendidos en forma oportuna, dentro de las posibilidades de la
Institución, con el máximo de respeto, sin discriminación alguna, bajo una relación
que destaque su condición de ser humano.
b) Recibir información precisa y clara sobre la realidad de su estado
de salud, así como de las implicaciones de las diferentes alternativas de tratamiento a
que podría ser sometido, de tal modo que pueda adoptar la decisión que mejor se ajuste a
sus deseos o a sus convicciones en forma totalmente libre y voluntaria. Este derecho
incluye el de ser informado, cuando así lo solicite el paciente por cualquier medio, de
la razón de toda medida diagnóstica o terapéutica que se proponga, o de cualquier
prueba complementaria. Se entiende que la información debe serle suministrada en
términos que él pueda entender, dependiendo de su nivel de educación o de s^
experiencia.
c) Que toda la información que genere el sistema de salud sea
documentada, sin ningún tipo de exclusión o de excepción, en el expediente clínico.
d) Conocer y solicitar la certificación de cualquier información de
su expediente clínico.
e) Que todos los informes y registros reciban trato absolutamente
confidencial, salvo cuando por ley especial deba darse noticia de ellos a las autoridades
sanitarias.
f) Que se respete el derecho a la imagen, de modo que no sea objeto de
información pública sin consentimiento expreso.
g) Tener acceso, en caso de duda, a una segunda opinión de otro
médico de la Caja Costarricense de Seguro Social, antes de autorizar tratamientos,
intervenciones quirúrgicas o procedimientos médicos de cualquier tipo.
h) Conocer el nombre del médico tratante y del personal responsable de
su atención, así como la especialidad y calificación del personal y su responsabilidad
en la coordinación, selección y administración del tratamiento.
i) Decidir libremente, sin ningún tipo de coacción o
condicionamiento, su participación como sujeto pasivo en investigaciones clínicas o
terapéuticas.
j) Decidir libremente, sin ningún tipo de coacción o
condicionamiento, ser sometido a cualquier tipo de diagnóstico, tratamiento o
procedimiento de análoga naturaleza.
k) Decidir libremente, sin ningún tipo de coacción o
condicionamiento, y si se somete a procedimientos diagnósticos o terapéuticos de
efectividad no comprobada. Únicamente cuando hayan sido debidamente advertidos de los
riesgos y ventajas de tales tratamientos. Los pacientes podrán autorizar su aplicación
así como desautorizarla en cualquier momento, a su mayor conveniencia. El consentimiento
siempre debe quedar constando por escrito.
l) Recibir la explicación pertinente sobre su estado de salud, sobre
la evolución futura y la instrucción suficiente de toda indicación o contraindicación
médica.
m) Recibir instrucciones claras, por escrito, sobre la utilización de
los medicamentos recetados.
n) Conocer la organización y funcionamiento general del centro de
salud, mediante información escrita que se le entregará en el momento de su ingreso. ñ)
Esperar una atención continua, y a recibir información sobre sus necesidades de
atención posteriores a su egreso, así como a recibir adiestramiento, de acuerdo con los
recursos institucionales, sobre como cuidar personalmente su salud.
o) No ser rechazado por motivo de su enfermedad, cualquiera que sea su
naturaleza o gravedad.
p) Ser visitado por sus familiares, amigos y otros, o recibir de ellos
comunicaciones telefónicas o escritas, así como rechazar la visita de aquellas personas
con quienes no desee comunicarse.
q) Expresar, por la vía de su predilección, las quejas reclamaciones
o sugerencias que desee formular, y recibir respuesta escrita de la autoridad competente
sobre las mismas.
Ficha articulo
Artículo 76º. De los derechos de la mujer embarazada.
Además de los anteriores, la mujer embarazada tendrá los
siguientes derechos:
Participar en las decisiones relacionadas con su
bienestar o el de su hijo aún no nacido.
Recibir cursos de preparación para el parto.
Estar acompañada de una persona de su confianza durante
el tiempo anterior al parto, durante la labor de parto y durante el período posterior al
mismo.
Tener a su lado al niño, así como a su padre, tan
pronto como sea posible, después del parto y durante su estancia en el hospital.
Atender a su hijo personalmente, si su condición o la
del niño lo permite, y alimentarlo según las posibilidades y necesidades de ambos.
Todos los demás prescritos en el ordenamiento jurídico.
Ficha articulo
Artículo 77º. De los derechos del niño.
En forma adicional a los derechos previstos en el artículo
75º y sin perjuicio de los derechos consagrados en otros instrumentos normativos de mayor
rango, los niños tendrán los siguientes derechos.
Estar acompañado de sus padres o de las personas que los
sustituyan, el máximo tiempo posible durante su permanencia en el hospital, participando
activamente en la vida hospitalaria.
Recibir el tratamiento, la educación y la asistencia
especiales que requiera su estado particular, en el caso que experimente una invalidez
física, mental o social.
Disponer de todas las oportunidades de juego y de recreo
que se dirigirán para las mismas finalidades que la educación. La sociedad y las
autoridades públicas harán todo lo necesario para fomentar el disfrute de este derecho.
Recibir información adaptada a su edad, su desarrollo
mental, su estado afectivo y psicológico, con respecto al tratamiento médico al que se
le somete y a las perspectivas positivas que dicho tratamiento ofrece.
A una recepción y seguimiento individual, destinándose
en la medida de lo posible las mismas enfermeras y auxiliares para dicha recepción.
A contactar con su padre o con la persona que lo
sustituya, en i momentos de tensión, disponiendo a tal efecto de los medios adecuados.
Disponer de locales amueblados y equipados de modo que
respondan a sus necesidades de cuidados, educación y juegos de acuerdo con las normas de
seguridad.
Proseguir su formación escolar durante su permanencia en
el hospital y beneficiarse de las enseñanzas y material didáctico que las autoridades
escolares pongan a su disposición, siempre que no suponga obstáculos o perjuicio en su
tratamiento.
Disponer durante su permanencia en el hospital, de
juguetes adecuados a su edad, de libros y medios audiovisuales.
Disponer de la Libreta del Niño como documento personal
en el cual se reflejen las vacunaciones y el resto de datos de importancia para su salud.
Ficha articulo
Artículo 78º. De las obligaciones y responsabilidades de
los asegurados.
Los asegurados, independientemente de su condición,
tendrán las siguientes responsabilidades y obligaciones.
Observar las normas propias del centro de salud que
afecten su tratamiento y conducta.
Conducirse con respeto, tanto en relación con los
funcionarios que le presten servicios como en relación con los otros pacientes y sus
acompañantes.
Suministrar toda la información que se le solicita
respecto de sus datos personales, así como toda aquella información relacionada con el
padecimiento actual, padecimientos anteriores y antecedentes familiares, tratamiento y
hospitalizaciones previos en forma precisa y completa.
Informar sobre cualquier cambio inesperado en su
condición; asimismo, todo cambio relacionado con medicamentos o tratamientos
suministrados.
Seguir el plan de tratamiento aceptado por él, y a
cumplir las indicaciones brindadas por los profesionales a su cargo.
Atender las citas que se le otorguen. Si ello no fuere
posible, estará en la obligación de comunicar al profesional o al funcionario encargado,
el motivo de su inasistencia.
Utilizar los servicios de urgencia conforme a su
finalidad, de modo que acudirá preferentemente a los servicios ambulatorios cuando no se
justifique razonablemente acudir a los servicios de urgencia.
Cuidar las instalaciones físicas y el equipo o
instrumental del centro, así como colaborar en su mantenimiento.
Denunciar cualquier anomalía en cuanto a los servicios
recibidos, a la Dirección Médica, Dirección de Enfermería o Enfermera jefe del
Servicio.
Todos aquellos otros derechos establecidos en el
ordenamiento jurídico, así como los que se deriven de su condición de ciudadano usuario
del servicio público de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Ficha articulo
CAPÍTULO VII
Disposiciones Especiales.
Artículo
79.-De la suscripción de convenios. La Caja podrá suscribir convenios
con instituciones de seguridad social o de atención de la salud de otros países,
para la atención médica recíproca de los afiliados de uno u otro organismo,
que transitoriamente se desplacen a otro país.
De
igual forma, podrá establecer convenios con otras entidades para la prestación
o adquisición de bienes y servicios que coadyuven a la gestión institucional.
Adicionalmente, queda facultada para suscribir convenios de aseguramiento y pago
colectivo de cotizaciones, sea con organizaciones o grupos de trabajadores que
laboren en forma independiente o bien se trate de asegurados voluntarios.
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Ficha articulo
Artículo 80º. De la aplicación extensiva de otras
normas.
En lo aquí no dispuesto y en lo que fuere aplicable,
forman parte de este reglamento, para los efectos de su interpretación, integración y
aplicación, la Ley Constitutiva de la CCSS, el Código de Trabajo, los Principios
Generales de Derecho de la Seguridad Social y los Convenios de la OIT suscritos y
ratificados por Costa Rica.
Ficha articulo
Artículo 81º. De la prescripción de los
beneficios.
Salvo los términos de prescripción específicamente
señalados, en la Ley o en este Reglamento, los derechos que se le confieren a los
asegurados, prescribirán en el término de un seis meses.
Ficha articulo
Artículo 82° De las derogatorias. El presente Reglamento deja sin efecto el Reglamento del
Seguro de Enfermedad y Maternidad, del 1° de setiembre de 1942, aprobado
en la sesión 66, artículo 2°, del 1° de setiembre de 1942, el Reglamento
de traslado de Hospedajes aprobado en el artículo 2° de la sesión 1163
celebrada el 17 de diciembre de 1952, el Reglamento sobre Afiliación de Patronos
y Trabajadores aprobado en el artículo 13° de la sesión 3767, celebrada el 27
de febrero de 1968, el Reglamento del Fondo Nacional de Mutualidad,
aprobado en las sesiones 6077, 6078 y 6080 del 11, 15 y 18 de diciembre
de 1986, respectivamente, el Reglamento para la Concesión de Accesorios
y Prótesis Médicas, vigente a partir del 14 de febrero de 1991, el Reglamento
para la Concesión de Ayuda Económica para Libre Elección Médica y sus
correspondientes reformas, el Manual de Adscripción y Beneficio Familiar
aprobado por las Gerencias Médica y Financiera el 24 de octubre del 2014
según lineamiento GM-45.786- 14
GF-41.425, así como cualquier otra norma de igual o inferior rango que se le
oponga.
(Así reformado
mediante sesión N° 9090 del 2 de abril del 2020 y corregido mediante Fe de
Erratas y publicada en el Alcance Digital N° 212 a La Gaceta N° 199 del 11 de agosto
del 2020, página N° 42)
Ficha articulo
Transitorio único
Transitorio
único.-Las Gerencias de División dictarán, en un término de seis meses,
los instructivos necesarios para la correcta ejecución de este Reglamento.
Para
estos efectos las Gerencias de División deberán informar a la Junta Directiva,
con un plazo no menor de quince días de anticipación, la fecha que entrarán
en vigencia esas disposiciones procedimentales.
(Así reformado
mediante sesión N°8061 del 30 de mayo del 2006).
Rige a partir del 1° de enero de 1997.
San José, 17 de diciembre de 1996 .
Ficha articulo
Fecha de generación: 18/01/2021 03:05:46 p.m.
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