ANEXO 3
Declaraciones y Pautas Éticas Internacionales para la Investigación
y Experimentación Biomédica en Seres Humanos
Principios Éticos Generales
Agradecimientos y Antecedentes
Agradecimientos
El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS) agradece al importantísimo aporte, financiero y técnico, del Programa Mundial
sobre el SIDA de la Organización Mundial de la Salud a la preparación de las Pautas
Éticas Internacionales para la Investigación en Seres Humanos. Contribuyeron también
con un valioso aporte otros dos Programas Especiales de la Organización Mundial de la
Salud: el de Investigación, Desarrollo y Formación de Investigadores en Reproducción
Humana, y el de Investigación, Desarrollo y Formación de Investigadores en Reproducción
Humana, y el de Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales. El CIOMS
agradece también profundamente los aportes financieros de la Fundación Sandoz en los
Estados Unidos de América y del Centro Internacional de Investigaciones para el
Desarrollo de Canadá.
Entre las numerosas personas que contribuyeron a la preparación de las
Pautas, las siguientes merecen un especial reconocimiento: el profesor Robert J. Levine,
que fue Copresidente del Comité Directivo del CIOMS y de la Conferencia sobre Ética e
Investigación en Seres Humanos- Pautas Internacionales, por su valiosa ayuda desde la
iniciación del proyecto, especialmente en la preparación de varios borradores y del
texto final de las Pautas; el profesor John H. Bryant, que actuó como Copresidente de la
Conferencia y del Comité Directivo, con cuyos sabios consejos pudimos contar en forma
permanente; el profesor Bernard M. Dickens y el señor Richard Kelly, que prepararon el
primer borrador de las Pautas; el profesor Lawrence O. Gostin, por su participación en la
preparación de un Manual Guía para la Evaluación Ética, que se usó en la redacción
de las Pautas, y los profesores Mohamed Abdussalam, Wendy Mariner y Benjamin O. Osuntokun,
el señor Frank Gutteridge, el señor Sev S. Fluss y el doctor Michael Thuriaux, que
contribuyeron activamente desde el primer momento. Se agradece en forma especial al doctor
James Gallagher su contribución a la redacción y revisión final de las Pautas, y a la
señora Kathryn Chalaby-Amsler su valiosísima ayuda como secretaria.
Antecedentes
Los avances de la ciencia y la tecnología biomédicas y su aplicación
en la práctica de la medicina están provocando cierto grado de inquietud pública, al
enfrentar a la sociedad con nuevos problemas éticos. Esta expresa su preocupación
respecto a posibles abusos originados en la investigación científica y en la tecnología
biomédica. Ello resulta comprensible en vista de la metodología de la investigación
experimental biomédica. Se comienza con la elaboración de hipótesis, las que luego se
someten a pruebas de laboratorio y con animales experimentales. Para que las conclusiones
sean clínicamente útiles, los experimentos deben realizarse en seres humanos y ese tipo
de investigación, aunque se la diseñe con el máximo cuidado, entraña algo de riesgo
para las personas. El riesgo se justifica no porque signifique un beneficio personal para
el investigador o la institución investigadora, sino más bien porque se beneficiará a
las personas participantes, y por su posible contribución al conocimiento humano, al
alivio del sufrimiento o a la prolongación de la vida.
La sociedad adopta medidas para protegerse contra posibles abusos. El
primer código internacional de ética para la investigación en seres humanos-el Código
de Nuremberg-fue una respuesta a las atrocidades cometidas por los médicos investigadores
nazis, reveladas en los juicios de Nuremberg sobre los crímenes de guerra. Surgió
entonces la ética de la investigación en seres humanos, orientada a impedir toda
repetición por parte de los médicos de dichos ataques a los derechos y al bienestar de
las personas. El Código de Nuremberg, publicado en 1947, estableció las normas para
llevar a cabo experimentos en seres humanos, dando especial énfasis al consentimiento
voluntario de la persona. En 1964 la Asociación Médica Mundial dio un importante paso
para tranquilizar a la sociedad: adoptó la Declaración de Helsinki, cuya revisión más
reciente tuvo lugar en 1989, y que establece pautas éticas para la investigación en
seres humanos. En 1966 la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó el Acuerdo
Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos, que entró en vigor en 1976, y que
estipula lo siguiente (artículo 7): "Nadie será sometido a torturas ni a penas o
tratos crueles, inhumanos o degradantes. En especial, nadie será sometido sin su libre
consentimiento a experimentos médicos o será sometido sin su libre consentimiento a
experimentos médicos o científicos". Es a través de esta declaración que la
sociedad expresa el valor humano fundamental que ha de regir toda investigación en seres
humanos-la protección de los derechos y el bienestar de todos los seres humanos que son
objeto de experimentación científica.
A fines del decenio de 1970, considerando las circunstancias especiales
de los países en desarrollo con respecto a la aplicabilidad del Código de Nuremberg y de
la Declaración de Helsinki, el Consejo de las Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizaron un nuevo
examen de esta materia y en 1982 publicaron las Pautas Internacionales Propuestas para la
Investigación Biomédica en Seres Humanos. El objetivo de dichas Pautas era señalar
cómo aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la
investigación biomédica en seres humanos, según se establece en la Declaración de
Helsinki, especialmente en los países en desarrollo, dadas sus circunstancias
socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas.
Las Pautas Propuestas tuvieron una amplia distribución y, según un
estudio posterior, se empezaron a aplicar extensamente en todo el mundo, ofreciendo de ese
modo una valiosa orientación ética a la investigación biomédica en seres humanos. Los
encuestados en el estudio y otros usuarios señalaron además que las Pautas deberían
examinarse con especial referencia a las cuestiones éticas planteadas por los ensayos en
gran escala de vacunas y medicamentos, la investigación transnacional y los experimentos
que involucran a grupos vulnerables de la población. Una señal específica de que
debían revisarse fue la perspectiva de ensayos de vacunas y medicamentos para controlar
el SIDA. Además, en los últimos años, muchas personas, tanto en los países
desarrollados como en desarrollo, han comenzado a ver no sólo los aspectos amenazantes
sino también los beneficiosos de la investigación, en seres humanos; de hecho, hay
beneficiarios potenciales que procuran ahora activamente participar en ese tipo de
investigación, en especial las relacionadas con ensayos de nuevas terapias. Para algunos,
la participación en trabajos de investigación es la única forma en que pueden lograr
acceso a un valioso tratamiento nuevo o incluso a atención médica general; para otros,
es el medio que permitirá a los científicos obtener nuevos conocimientos que puedan
traducirse en la prevención o el tratamiento o incluso la eliminación de ciertas
categorías de enfermedades y de discapacidades.
Bajo estas circunstancias el CIOMS decidió revisar las pautas, en
colaboración con la OMS, estableciendo un comité directivo para guiar el proceso. Dicho
comité decidió dar especial atención a los estudios epidemiológicos, dada la
importancia de la epidemiología para la salud pública, y a la necesidad de contar con
pautas internacionales para evaluar dichos estudios desde el punto de vista ético. De
hecho, se determinó que la mejor manera de satisfacer esa necesidad era redactar una
publicación separada, y el resultado fue la publicación por el CIOMS en 1991 de
International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas
Internacionales para la Evaluación Ética de los Estudios Epidemiológicos). La
preparación de las pautas epidemiológicas contribuyó materialmente a la revisión de
las pautas de 1982.
Luego de extensas consultas un grupo de asesores preparó el borrador
de las pautas revisadas, el que fue examinado y enmendado por el Comité Directivo, y
presentado a la Conferencia sobre Ética e Investigación en Seres Humanos-Pautas
Internacionales, del CIOMS, realizada en Ginebra en febrero de 1992. En la conferencia el
borrador fue examinado y analizado por unos 150 participantes de países en desarrollo y
desarrollados, entre ellos representantes de ministerios de salud y disciplinas médicas y
otras relacionadas con la salud, encargados de la formulación de las políticas de salud,
especialistas en ética, filósofos y abogados.
La revisión del borrador se hizo de manera de reflejar el consenso de
la conferencia, pero prestando la debida atención a los puntos de vista de las minorías.
El borrador revisado se envió luego a los participantes de la conferencia, a las
asociaciones internacionales, a los consejos médicos de investigación y a otras
entidades e instituciones interesadas, tanto en los países en desarrollo como en los
desarrollados para que estos hicieran sus comentarios. El texto final refleja
adecuadamente los comentarios recibidos. Cuenta con el respaldo del Comité Asesor Global
sobre Investigación en Salud de la OMS y del Comité Ejecutivo del CIOMS, que han
recomendado su publicación y amplia distribución.
El texto consiste en una declaración de principios generales de
éticas, un preámbulo y 15 pautas, con una introducción, y una breve relación de una
anterior declaración y pautas relacionadas con la ética. A cada pauta sigue un
comentario.
Las pautas reflejan la inquietud ética primordial por mantenerse
vigilantes en la protección de los derechos y bienestar de las personas en las que se
realiza investigación y de las personas o grupos vulnerables a los que se considere
posibles objetos de investigación científica. Al igual que las pautas originales (1982),
el objetivo de las pautas revisadas es que puedan usarse, especialmente en los países en
desarrollo, para definir las políticas nacionales sobre los principios éticos de la
investigación biomédica, para aplicar las normas éticas a circunstancias locales, y
para establecer o redefinir los mecanismos adecuados para el análisis ético de la
investigación o experimentación en seres humanos.
En estas pautas no se hace mención especial a ciertas áreas de
investigación como la investigación genética humana, la investigación en embriones y
fetos, y la investigación en tejidos fetales. Representan campos de investigación de
rápida evolución y, en varios sentidos, controversiales. El Comité Directivo estimó
que en vista de que no hay un consenso universal con respecto a todas las cuestiones
éticas planteadas por estos campos de la investigación, sería prematuro tratar de
abordarlas en estas pautas.
La mera formulación de pautas éticas para la investigación
biomédica en seres humanos no logrará resolver todas las dudas morales que pueden surgir
en conexión con dicha forma de investigación, pero las pautas pueden al menos dirigir la
atención de los investigadores, patrocinadores y comités de evaluación ética hacia la
necesidad de analizar en detalle las implicaciones éticas de los protocolos de
investigación y la realización de trabajos de investigación, y de ese modo traducirse
en normas de investigación científicas y éticas de alto nivel.
II Introducción y Preámbulo
Introducción
Como resultado de la colaboración en el campo de la ética de la
investigación entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), este último publicó en
1982 el documento Proposed International Guidelines for Biomedical Research Involving
Human Subjects (Propuesta de Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en
Seres Humanos). El objetivo de las Pautas era indicar cómo podrían aplicarse eficazmente
los principios éticos fundamentales que guían la investigación biomédica en seres
humanos, tal como se establece en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial, especialmente en los países en desarrollo, teniendo en consideración su
cultura, sus circunstancias socioeconómicas, sus leyes nacionales y sus disposiciones
ejecutivas y administrativas.
Las Pautas se distribuyeron a los ministerios de salud, consejos
médicos de investigación, facultades de medicina, organizaciones no gubernamentales,
compañías farmacéuticas que hacen investigación, otras entidades interesadas y
revistas médicas. Se recibieron de diversas fuentes comentarios sobre las Pautas y
sugerencias de enmiendas, El CIOMS además llevó a cabo una encuesta, en la que
estuvieron debidamente representados los países en desarrollo y las seis regiones de la
OMS. Las respuestas indicaron que los científicos biomédicos de muchos países
agradecían la orientación ética proporcionada por las Pautas, especialmente en cuanto a
asegurar la validez del consentimiento informado y proteger de otras formas los derechos y
el bienestar de las personas objeto de experimentación científica; sugirieron también
diversos aspectos susceptibles de enmiendas y revisión.
En los años siguientes, se hizo evidente que varios países en
desarrollo encontraron útiles las pautas para establecer sus propios mecanismos de
evaluación ética de proyectos de investigación biomédica, pero hallaron que era
necesario efectuar ciertos cambios de orientación.
También desde 1982 ha habido considerables progresos en la medicina y
biotecnología con el consistente aumento de las posibilidades de investigación
biomédica humana. La epidemia del SIDA, en especial la necesidad de llevar a cabo ensayos
de vacunas y medicamentos, ha planteado interrogantes éticas que no se previeron cuando
se formuló la Declaración de Helsinki, o incluso sólo diez años atrás cuando se
publicaron las Pautas del CIOMS. En algunos países las personas con riesgo de contraer
una infección por el VIH han reclamado el derecho de acceso a la investigación clínica
y a tratamientos nuevos que no se han ensayado a cabalidad. En ciertas sociedades, la
exclusión deliberada de las mujeres embarazadas, o susceptibles de quedar embarazadas, de
toda investigación, con el fin de evitar riesgos para el feto, ha comenzado a ponerse en
duda basándose en el argumento de que priva a dichas mujeres de beneficios y les niega su
derecho a decidir por sí mismas si han de tomar parte en la investigación. Del mismo
modo, los progresos de la medicina geriátrica y de la farmacología geriátrica han
generado una forma de presión para que se incluya a las personas ancianas en actividades
de investigación médica para su propio beneficio.
La investigación colaborativa internacional e intercultural se ha
incrementado considerablemente e incluye a los países en desarrollo, muchos de los cuales
aún tienen una capacidad muy limitada para realizar una evaluación independiente de los
protocolos de investigación presentados por patrocinadores externos e investigadores
externos o propios.
Finalmente, existe preocupación en cuanto a que la investigación
biomédica en seres humanos se considere un beneficio para dichas personas y para la
sociedad, más bien que sólo una fuente de riesgo para las mismas. Muchas personas juzgan
ese planteamiento con algo de aprehensión ante la posibilidad de que se emprenda o
promueva una investigación sin una adecuada justificación ni salvaguardas que garanticen
los derechos y bienestar de quienes se someten a experimentación científica.
Considerando las circunstancias mencionadas, pareció oportuno revisar
las Pautas de 1982, con miras a reafirmar en las condiciones actuales su propósito
original, respecto a la protección de los derechos y bienestar de las personas que
participan en investigaciones biomédicas.
Declaraciones y Pautas Internacionales
El primer documento internacional sobre la ética de la investigación,
el Código de Nuremberg, se promulgó en 1947 como consecuencia del juicio a los médicos
que habían realizado experimentos atroces con prisioneros y detenidos sin su
consentimiento durante la segunda guerra mundial. El Código, cuyo objetivo es proteger la
integridad de la persona que se somete a un experimento, estipula las condiciones
necesarias para la realización de trabajos de investigación en seres humanos, haciendo
hincapié en "el consentimiento voluntario" de esa persona.
Para otorgar fuerza jurídica y moral a la Declaración Universal de
los Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, la
Asamblea General aprobó en 1966 el Acuerdo Internacional sobre Derechos Civiles y
Políticos, cuyo artículo 7 expresa lo siguiente: "Nadie será sometido a tortura o
a un tratamiento a castigo cruel, inhumano o degradante. En especial, nadie será sometido
sin su libre consentimiento a experimentación médica o científica."
La Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 por la Asociación
Médica Mundial, es el documento fundamental en el campo de la ética en la investigación
biomédica y ha tenido considerable influencia en la formulación de la legislación y de
los códigos de conducta internacionales, regionales y nacionales. La Declaración,
revisada en Tokio en 1975, en Venecia en 1983 y nuevamente en Hong Kong en 1989, es un
planteamiento internacional de gran alcance sobre la ética de la investigación en seres
humanos. Establece pautas éticas para los médicos que realizan investigación biomédica
clínica y no clínica, y estipula entre sus diversas reglas el consentimiento informado
de las personas que participan en la investigación, así como la evaluación ética del
protocolo de investigación. Se adjunta la Declaración de Helsinki (Anexo 1).
La publicación en 1982 de las Pautas Internacionales Propuestas para
la Investigación Biomédica en Seres Humanos fue una evolución lógica de la
Declaración de Helsinki. Como se señala en la introducción de esa publicación, las
Pautas tenían como objetivo indicar la forma en que los principios incorporados en la
Declaración podrían aplicarse eficazmente en los países en desarrollo. El texto
explicaba la aplicación de principios éticos establecidos a la investigación biomédica
en seres humanos y hacía notar el surgimiento de nuevas cuestiones éticas durante el
período que precedió a su publicación. La actual publicación, Pautas Éticas
Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, substituye a las
Pautas Internacionales Propuestas en 1982.
El CIOMS y la OMS han seguido colaborando para
proporcionar orientación ética a las actividades de investigación con seres humanos. Un
resultado importante de esa colaboración ha sido el documento titulado International
Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas Internacionales para la
Evaluación Ética de los Estudios Epidemiológicos), publicado por el CIOMS en 1991, y
cuyo objetivo es ayudar a los investigadores, instituciones y autoridades regionales y
nacionales a establecer y mantener normas para evaluación ética de los estudios
epidemiológicos.
Principios Éticos Generales
Toda investigación o experimentación realizada en seres humanos debe
hacerse de acuerdo a tres principios éticos básicos, a saber, respeto a las personas, a
la búsqueda del bien y la justicia. Se está de acuerdo en general en que estos
principios, que en teoría tienen igual fuerza moral, son los que guían la preparación
concienzuda de protocolos para llevar a cabo estudios científicos. En circunstancias
diversas pueden expresarse de manera diferente y también ponderarse en forma diferente
desde el punto de vista moral, y su aplicación puede dar lugar a decisiones o cursos de
acción diferentes. Las pautas presentes están orientadas a la aplicación de esos
principios en los trabajos de investigación en seres humanos.
El respeto a las personas incorpora al menos dos consideraciones
éticas fundamentales, por saber:
a) El respeto a la autonomía, que exige que a quienes tienen la
capacidad de considerar detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe
tratar con el debido respeto por su capacidad de autodeterminación, y
b) La protección de las personas con autonomía menoscabada o
disminuida, que exige que quienes sean dependientes o vulnerables reciban resguardo contra
el daño o el abuso.
La búsqueda del bien se refiere a la obligación ética de lograr los
máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación. Este principio da
origen a normas que estipulan que los riesgos de la investigación sean razonables frente
a los beneficios previstos, que el diseño de la investigación sea acertado y que los
investigadores sean competentes para realizar la investigación y para salvaguardar el
bienestar de las personas que participan en ella. La búsqueda del bien además significa
condenar todo acto en que se inflija daño en forma deliberada a las personas; este
especto de la búsqueda del bien se expresa a veces como un principio distinto, la no
maleficencia (no causar daño).
La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona
de acuerdo con lo que es moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le
corresponde. En la ética de la investigación con seres humanos el principio se refiere
sobre todo a la justicia distributiva, que exige la distribución equitativa tanto de los
costos como de los beneficios de la participación en actividades de investigación. Las
diferencias que puedan ocurrir en esa distribución se justifican sólo si se basan en
distinciones que sean pertinentes desde el punto de vista moral, como lo es la
vulnerabilidad. La "vulnerabilidad" se refiere a la acentuada incapacidad de una
persona de proteger sus propios intereses debido a impedimentos tales como imposibilidad
para dar un consentimiento informado, no poder recurrir a otra forma de obtener atención
médica o de satisfacer otras necesidades costosas, o ser un miembro de nivel inferior o
subordinado de un grupo jerárquico. Por consiguiente, se deben establecer disposiciones
especiales para la protección de los derechos y el bienestar de las personas vulnerables.
Preámbulo
El término "investigación" se refiere a un tipo de
actividades destinadas a crear conocimientos generalizables o contribuir a ellos. Los
conocimientos generalizables consisten en teorías, principios o relaciones, o la
acumulación de información en la cual están basados, que pueden corroborarse por medio
de métodos científicos aceptados de observación e inferencia. En el presente contexto
el término "investigación" incluye estudios médicos y conductuales
concernientes a la salud humana. Habitualmente la palabra "investigación" va
modificada por el adjetivo "biomédica" para indicar que la referencia es a la
investigación relacionada con la salud.
Los avances en materia de atención médica y prevención de las
enfermedades dependen de la manera en que se entiendan los procesos fisiológicos y
patológicos o los resultados de los estudios epidemiológicos, y exigen en algún momento
la experimentación en seres humanos. La recopilación, análisis e interpretación de
datos obtenidos de actividades de investigación en seres humanos contribuyen en forma
apreciable al mejoramiento de la salud humana.
La investigación en seres humanos comprende la que se lleva a cabo
junto con la atención al paciente (investigación clínica) y la que se realiza en
pacientes u otras personas, o con datos pertinentes a ellos, exclusivamente para
contribuir a los conocimientos generalizables (investigación biomédica no clínica). La
investigación se define como "clínica" si uno o más de sus componentes tiene
por finalidad ser diagnóstico, profiláctico o terapéutico para la persona que se somete
a dicha investigación. Invariablemente, en la investigación clínica, hay también
componentes que tienen como finalidad no ser diagnósticos, profilácticos o
terapéuticos; como ejemplos se pueden mencionar la administración de placebos y la
realización de ensayos de laboratorio aparte de aquellos requeridos para cumplir los
fines de la atención médica. Por lo tanto, se usa en el presente documento la expresión
"investigación clínica" más bien que "investigación terapéutica".
La investigación en seres humanos comprende lo siguiente:
- Estudios de un proceso fisiológico, bioquímico o patológico, o de
la respuesta a un procedimiento específico-ya sea físico, químico o sicológico-en
personas sanas o en pacientes;
- Ensayos controlados de medidas diagnósticas, preventivas o
terapéuticas en grupos más grandes de personas, cuya finalidad sea demostrar una
respuesta generalizable específica a esas medidas en una situación de variación
biológica individual;
- Estudios cuya finalidad sea determinar las consecuencias para
las personas y comunidades de la adopción de medidas preventivas o terapéuticas
específicas; y
- Estudios pertinentes al comportamiento humano relacionado con la
salud en diversas circunstancias y ambientes.
La investigación realizada en seres humanos puede emplear la
observación o un procedimiento físico, químico o sicológico; puede también generar
registros o archivos o hacer uso de registros existentes que contengan información
biomédica o de otro tipo acerca de personas que pueden o no ser identificables a partir
de esos registros o información. El uso de dichos archivos y la protección de la
confidencialidad de los datos obtenidos de ellos se analizan en la obra ya citada
International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (CIOMS, 1991).
La investigación realizada en seres humanos incluye también aquélla
en que se manejan factores ambientales en una forma en que podrían afectar a personas
expuestas de manera fortuita. La investigación se define en términos generales con el
propósito de abarcar estudios de organismos patógenos y sustancias químicas tóxicas
que se investigan con fines relacionados con la salud.
La investigación realizada en seres humanos debe distinguirse de la
práctica de la medicina, la salud pública y otras formas de atención de la salud cuya
finalidad es contribuir directamente a la salud de las personas o comunidades. Puede
confundir a los posibles participantes en una investigación científica el hecho que la
investigación y la práctica se realicen simultáneamente, como en los casos en que el
objetivo de la investigación es obtener nueva información acerca de la eficacia de un
medicamento u otra modalidad terapéutica, diagnóstica o preventiva.
La investigación en seres humanos debe ser realizada, o estrictamente
supervisada, sólo por investigadores calificados y experimentados y de conformidad con un
protocolo que señale claramente lo siguiente: el objetivo de la investigación; las
razones para proponer que se haga con seres humanos; cuál es la naturaleza y el grado de
cualquier riesgo conocido que pueda afectar a los participantes; la procedencia de las
personas a quienes se recurrirá para la investigación, y los medios propuestos para
asegurar que su consentimiento sea voluntario e informado. El protocolo debe ser evaluado
desde los puntos de vista científico y ético por uno o más organismos examinadores
debidamente constituidos, que sean independientes de los investigadores.
Las nuevas vacunas y medicamentos, antes de su aprobación para su uso
general, deben someterse a prueba en seres humanos por medio de ensayos clínicos; dichos
ensayos, que constituyen una parte importante de toda investigación en seres humanos, se
describen en el Anexo 2.
III Pautas 1 a la 9
Consentimiento Informado de los Participantes
Pauta 1ºConsentimiento informado. En todos los casos
de investigación biomédica realizada en seres humanos, el investigador debe obtener el
consentimiento informado de quien presumiblemente participará en la investigación; en el
caso de una persona que no sea capaz de dar un consentimiento informado, el investigador
debe obtener el consentimiento por poder de un representante debidamente autorizado.
Comentario sobre la Pauta 1
Consideraciones generales. El consentimiento informado lo otorga una
persona competente que haya recibido la información necesaria, que haya entendido
debidamente la información, y que, después, de estudiarla, haya llegado a una decisión
sin que se la haya sometido a coerción, influencia indebida o inducción, o
intimidación.
El consentimiento informado se basa en el principio de que las personas
competentes tienen derecho a decidir libremente si tomarán parte en una investigación.
El consentimiento informado protege la libertad de elección de una persona y respeta su
autonomía.
En sí mismo, el consentimiento informado es una protección imperfecta
para la persona, y debe siempre complementarse por medio de una evaluación ética
independiente de los protocolos de investigación. Además, muchas personas, tales como
niños pequeños, muchos adultos con graves trastornos mentales o conductuales, y muchas
otras personas que no están del todo familiarizadas con los conceptos médicos modernos,
están limitadas en su capacidad de dar un consentimiento debidamente informado. Puesto
que su consentimiento podría implicar una participación pasiva y sin capacidad de
comprensión, los investigadores no deben por ningún motivo presumir que el
consentimiento otorgado por esas personas vulnerables es válido, sin la aprobación
previa de un organismo independiente de evaluación ética. Cuando una persona es incapaz
de tomar una decisión informada en cuanto a participar en una investigación, el
investigador debe obtener el consentimiento de su apoderado, es decir, su tutor legal u
otro representante debidamente autorizado.
Cuando las características de la investigación no implican más que
un riesgo mínimo, vale decir, un riesgo que no es más probable ni mayor que el que se
asocia a los exámenes médicos o sicológicos de rutina, y no resulta factible obtener un
consentimiento informado de cada persona (por ejemplo, en los casos en que la
investigación implica solamente extraer datos de las fichas médicas de la persona), el
comité de evaluación ética puede prescindir de algunos o de todos los elementos que
constituyen el consentimiento informado. Los investigadores no deben jamás iniciar una
investigación en seres humanos sin obtener dicho consentimiento de cada persona, a menos
que hayan recibido la aprobación explícita para hacerlo de un comité de evaluación
ética.
Pauta 2ºInformación esencial para los posibles
participantes en una investigación antes de solicitar el consentimiento de una
persona para su participación en una investigación, el investigador debe proporcionarle
la siguiente información, en un lenguaje que esa persona sea capaz de entender:
- que se invita a cada persona a ser participante de una
investigación, y los objetivos y métodos de la investigación;
- la duración prevista de la participación de la persona;
- los beneficios que razonablemente podrían preverse en favor del
participante o de otras personas, como resultado de la investigación;
- todo riesgo o molestia previsible que pueda afectar a la persona,
asociado con su participación en la investigación; todo otro procedimiento o tratamiento
que pudiese ser tan ventajoso para el participante como el procedimiento a tratamiento que
se somete a prueba;
- la medida en que se mantendrá la confidencialidad de los archivos en
los que se identifique al participante;
- el grado de responsabilidad que pueda caberle al investigador en
cuanto a proporcionar atención médica al participante;
- que se ofrecerá terapia gratuita en caso de lesiones de tipo
específico relacionadas con la investigación;
- si se indemnizará al participante o a su familia o a personas
dependientes del mismo en caso de invalidez o muerte como resultado de dichas lesiones, y
- que la persona es libre de negarse a participar y tendrá la libertad
de retirarse de la investigación en cualquier momento sin sanción o pérdida de
beneficios a los cuales en otras circunstancias tendría derecho.
Comentario sobre la Pauta 2
Proceso. La obtención del consentimiento informado es un proceso
que comienza cuando se hace el contacto inicial con un posible participante y continúa
durante todo el estudio. Informando a los participantes, repitiendo y explicando,
contestando sus preguntas a medida que surgen, y asegurándose de que cada procedimiento
es entendido por cada uno de ellos, el equipo de investigación no sólo obtiene el
consentimiento informado de los participantes sino que además manifiesta un profundo
respeto por su dignidad.
Lenguaje. Informar al participante no debe ser simplemente una
recitación ritual del contenido de un formulario. Más bien, el investigador debe
transmitir la información en palabras que concuerden con el nivel de comprensión de la
persona. El investigador debe tener presente que la capacidad de comprender la
información necesaria para otorgar un consentimiento informado depende de la madurez,
inteligencia, instrucción y racionalidad del posible participante.
Comprensión. El investigador debe entonces asegurarse de que el
posible participante ha entendido satisfactoriamente la información. Esta obligación se
toma más seria a medida que aumenta el riesgo para la persona. En algunos casos, el
investigador podría realizar una prueba oral o escrita para verificar si la información
se ha entendido suficientemente.
Beneficios. En una investigación cuya finalidad es evaluar
vacunas, medicamentos u otros productos, se debe señalar a los participantes si el
producto se pondrá a su disposición en caso de resultar ser seguro y eficaz, y la forma
en que se hará. Se les debe decir si tendrán acceso continuo al producto entre el fin de
su participación en la investigación y el tiempo de aprobación del producto para su
distribución general, y si lo recibirán en forma gratuita o deberán pagarlo.
Riesgos. En el caso proyectos complejos de investigación puede no
ser factible ni conveniente informar cabalmente a los posibles participantes acerca de
todo riesgo posible. Sin embargo, se les debe informar acerca de todos los riesgos que una
persona razonable podría considerar importantes para adoptar una decisión en cuanto a
participar. La opinión de un investigador respecto de qué riesgos se considerarán
importantes debe ser evaluada y aprobada por el comité de ética (véase la pauta 3). Los
participantes que deseen información adicional deben tener la oportunidad de hacer
preguntas.
La responsabilidad de los investigadores en materia de atención
médica. Si el investigador es un médico, se debe indicar claramente al participante si
aquél actuará sólo como investigador o como investigador y médico del participante.
Sin embargo, un investigador que acepte actuar como médico-investigador asume todas las
responsabilidades jurídicas y éticas que tendría el médico de atención primaria del
participante. En ese caso, si el participante se retira de la investigación debido a
complicaciones relacionadas con ella o en el ejercicio del derecho de retirarse sin
pérdida de beneficios, el médico tiene la obligación de seguir proporcionándole
atención médica u ocuparse de que éste reciba la atención necesaria en la comunidad o
sistema de atención de salud del distrito, u ofrecer ayuda para encontrar otro médico.
Si el investigador va a actuar solamente como tal, se debe aconsejar al
participante que busque todo tipo de atención médica fuera del ámbito de la
investigación.
Otras consideraciones. Si desea mayores detalles acerca de la
obligación de proporcionar indemnización económica en el caso de muerte o invalidez,
como resultado de formas específicas de lesiones relacionadas con la investigación, vea
la pauta 13. En la pauta 12 se analiza más a fondo la confidencialidad.
Pauta 3ºObligaciones de los investigadores con respecto
al consentimiento informado.
El investigador tiene el deber de:
- comunicar al posible participante toda la información necesaria para
que otorgue un consentimiento debidamente informado;
- dar al posible participante una oportunidad plena de hacer preguntas,
y estimularlo a que lo haga;
- excluir la posibilidad de un engaño injustificado, de una influencia
indebida o de intimidación;
- procurar el consentimiento sólo después de que el posible
participante tenga un conocimiento suficiente de los hechos pertinente y de las
consecuencias de su participación, y haya tenido suficiente oportunidad de considerar su
participación;
- como regla general, obtener de cada posible participante un
formulario firmado como prueba de su consentimiento informado, y
- renovar el consentimiento informado de cada participante si ocurren
cambios importantes de las condiciones o procedimientos de la investigación.
Comentario sobre la Pauta 3
Información necesaria. Los criterios mínimos acerca de la
información que debe recibir el participante son los que se estipulan en las pautas 2 y
3. Otros tipos de información que debe entregarse incluyen las razones para seleccionar
posibles participantes (normalmente porque tienen ciertas enfermedades o no tienen ninguna
enfermedad aparente) y ciertas características del diseño de la investigación (por
ejemplo, distribución al azar, técnica de doble ciego, casos-control), expresadas en un
lenguaje que las personas puedan entender. Más abajo, en los comentarios sobre varias
otras pautas, se sugieren tipos de información complementarios que deben entregarse en
algunas circunstancias. En general, el criterio para comunicar información es que debe
hacerse cuando una persona sensata la considere importante para decidir si otorga el
consentimiento. Los investigadores y comités de ética deben determinar conjuntamente lo
que debe comunicarse en relación con estudios específicos.
Oportunidad de hacer preguntas. El investigador debe estar
preparado para contestar todas las preguntas del posible participante acerca de la
investigación propuesta. Toda restricción de la facultad de la persona de hacer
preguntas y recibir respuestas antes o durante la investigación socava la validez del
consentimiento informado.
Engaño. A veces, para asegurar la validez de la investigación, se
desorienta deliberadamente a los participantes. En la investigación biomédica, el
engaño en su mayor parte adopta la forma de retención de información sobre el
propósito de los procedimientos; por ejemplo, a los participantes en ensayos clínicos a
menudo no se les comunica el propósito de las pruebas realizadas para verificar si
cumplen o no con los requisitos del protocolo, para evitar que al saberlo modifiquen su
comportamiento invalidando los resultados del protocolo. En la mayoría de esas
situaciones se pide a los posibles participantes que consientan en permanecer sin
información sobre el propósito de algunos procedimientos hasta que se haya completado la
investigación; en otros casos, debido a que una solicitud de permiso para retener
información pondría en peligro la validez de la investigación, no se hace saber a los
posibles participantes que se ha retenido información hasta que se completa la
investigación.
Mentir a los participantes es una táctica que no se emplea comúnmente
en la investigación biomédica. Sin embargo, los científicos sociales y del
comportamiento pueden deliberadamente dar información falsa a los participantes para
estudiar sus actitudes y comportamiento; por ejemplo, hay científicos que han pretendido
ser pacientes para estudiar el comportamiento de los profesionales de la salud y pacientes
en su medio natural.
No es admisible engañar al participante en proyectos de investigación
que representen para esa persona algo más que un riesgo mínimo de lesión. Cuando el
engaño es indispensable para los métodos de un experimento, el investigador debe
demostrar ante un comité de ética que ningún otro método de investigación sería
adecuado, que se podrían lograr avances considerables como resultado de la
investigación, y que no se ha retenido ninguna información que, de ser divulgada,
pudiese causar que una persona sensata se desistiese de participar. El comité de ética,
junto con el investigador, deben determinar si se debe informar a los participantes, y de
qué forma, acerca del engaño luego de terminarse la investigación. La información
normalmente supone explicar las razones del engaño. A un participante que desaprueba
haber sido engañado se le ofrece generalmente la oportunidad de negarse a permitir que el
investigador use la información obtenida.
Influencia indebida. El investigador debe procurar impedir que se
ejerza influencia indebida sobre el participante. Sin embargo, no es nítida la línea
divisoria entre una persuasión justificable y el uso de influencia indebida. El
investigador no debe dar al posible participante ninguna seguridad injustificable acerca
de los beneficios, riesgos o inconveniencias de la investigación. Un ejemplo de
influencia indebida sería inducir a un pariente cercano a un dirigente comunitario a
influir en una decisión del posible participante, o amenazar con no proporcionar
servicios de salud. Véase también la pauta 4.
Intimidación. Cualquier forma de intimidación invalida el
consentimiento informado. Los posibles participantes que son pacientes a menudo dependen
del investigador para su atención médica, y a ojos de ellos el investigador tiene cierto
grado de credibilidad. Si el protocolo de investigación tiene un componente terapéutico,
la influencia del investigador en ellos puede ser considerable. Pueden temer, por ejemplo,
que negarse a participar perjudique su relación con el investigador. Este debe asegurar a
los posibles participantes que su decisión respecto de participar no afectará la
relación terapéutica o cualquier otro beneficio a que tengan derecho.
La documentación del consentimiento. El consentimiento se puede
expresar en diversas formas. El participante puede dar a entender su consentimiento
mediante actos voluntarios, expresar su consentimiento en forma oral o firmar un
formulario de consentimiento. Como regla general, la persona debe firmar un formulario de
consentimiento o, en el caso de incapacidad, debe hacerlo un tutor legal u otro
representante debidamente autorizado. El comité de ética puede aprobar el desistimiento
del requisito de un formulario de consentimiento firmado si la investigación no
representa más que un riesgo mínimo y si los procedimientos que se utilizarán son
solamente aquellos para los cuales habitualmente no se exigen, fuera del ámbito de la
investigación, formularios de consentimiento firmados. Puede también aprobarse el
desistimiento cuando la existencia de un consentimiento firmado constituya una amenaza
injustificada a la confidencialidad de los participantes. En algunos casos, especialmente
cuando la información es complicada, es aconsejable entregar a los participantes hojas
informativas; éstas pueden semejarse a los formularios de consentimiento en todo respecto
salvo que no se les exige a los participantes firmarlos.
Continuación del consentimiento. El consentimiento inicial debe
renovarse cuando ocurren cambios importantes en las condiciones o en los procedimientos de
la investigación. Por ejemplo, puede haber surgido nueva información, ya sea proveniente
del estudio o fuera de él, sobre los riesgos o beneficios de las terapias que se someten
a prueba o sobre las alternativas a dichas terapias. Se debe dar esa información a los
participantes. En muchos ensayos clínicos, no se revela la información a los
participantes e investigadores hasta la finalización del estudio. Ello es éticamente
aceptable si los datos son supervisados por un comité encargado de verificar los datos y
la seguridad (véase la pauta 14) y un comité de ética ha aprobado la decisión de que
no se divulguen.
Pauta 4: Incentivos a participar Se puede pagar a los participantes
por las molestias sufridas y el tiempo empleado, y se les deben reembolsar los gastos en
que puedan haber incurrido en relación con su participación en actividades de la
investigación; pueden también recibir servicios médicos gratuitos. Los pagos, sin
embargo, no deben ser tan elevados como para inducir a los posibles participantes a
consentir en forma irreflexiva a tomar parte en la investigación ("incentivos
indebidos"). Todos los pagos, reembolsos y servicios médicos que se proporcionen a
los participantes en una investigación deben ser aprobados por un comité de ética.
Comentario sobre la Pauta 4
Remuneración aceptable. A los participantes en actividades de
investigación se les pueden reembolsar sus gastos de transporte y de otro tipo y
otorgárseles una asignación módica por las molestias sufridas durante su participación
en la investigación. Además, los investigadores pueden proporcionarles servicios
médicos y el uso de instalaciones, y realizar procedimientos y exámenes en forma
gratuita, siempre que se lleven a cabo en conexión con la investigación.
Remuneración inaceptable. Los pagos en dinero o en especie a los
participantes en una investigación no deben ser tan elevados como para persuadirles a
correr riesgos innecesarios o a ofrecerse como voluntarios en forma irreflexiva. Los pagos
o recompensas que socavan la capacidad de una persona para ejercer su libertad de elegir
invalidan el consentimiento. Puede ser difícil distinguir entre remuneración adecuada e
influencia indebida para que alguien participe en una investigación. Una persona sin
empleo o un estudiante puede considerar una remuneración de manera diferente que una
persona que tiene un trabajo. Alguien que no tenga acceso a atención médica puede ser
objeto de una presión indebida para que participe en una investigación sólo para
recibir esa atención médica. Por consiguiente, las remuneraciones monetarias y en
especie deben evaluarse teniendo en cuenta las tradiciones de la cultura y población
específicas en cuyo ámbito se ofrecen, para determinar si constituyen influencia
indebida. El comité de evaluación ética será normalmente el mejor árbitro de lo que
constituye una remuneración material razonable en circunstancias especiales.
Personas legalmente incompetentes. Las personas incompetentes
pueden ser vulnerables a al explotación con fines de ganancias pecuniarias por los
tutores. A un tutor al que se le solicite que dé un consentimiento como apoderado de una
persona incompetente no se le debe ofrecer remuneración excepto un reembolso por concepto
de gastos de poca monta.
Personas que se retiran del estudio. Cuando un participante
se retira de una investigación por razones relacionadas con el estudio mismo, o se debe
retirar por razones de salud, el investigador debe pagarle como si hubiera participado
plenamente. Cuando un participante se retira por cualquier otra razón, el
investigador debe pagar en proporción a su participación. Un investigador que debe
retirar a un participante del estudio por incumplimiento deliberado tiene derecho a
retener parte o la totalidad del pago.
Pauta 5ºInvestigación en la que participan niños.
Antes de emprender una investigación en la que participarán niños,
el investigador debe asegurar lo siguiente:
- no se hará participan a niños en una investigación que podría
perfectamente realizarse en adultos;
- el propósito de la investigación es obtener conocimientos
pertinentes a las necesidades de salud de los niños;
- uno de los padres o tutor legal de cada niño ha otorgado su
consentimiento en calidad de apoderado;
- el consentimiento de cada niño se ha obtenido en la medida de su
capacidad;
- la negativa del niño a participar en actividades de investigación
debe siempre respetarse a menos que, según el protocolo de la investigación, el niño
reciba terapia para la cual no hay una alternativa aceptable desde el punto de vista
médico;
- el riesgo que representan las intervenciones cuyo objetivo no es
beneficiar al niño es bajo y proporcional a la importancia de los conocimientos que se
obtendrán, y
- es probable que las intervenciones cuyo objetivo es proporcionar un
beneficio terapéutico sean al menos tan ventajosos para el niño como cualquier otra
alternativa que exista.
Comentario sobre la Pauta 5
Justificación de la participación de niños. La participación de
niños es indispensable para la investigación de enfermedades de la niñez y afecciones a
las cuales los niños son especialmente susceptibles. Los objetivos de la investigación
deben ser pertinentes a las necesidades de salud de los niños.
Consentimiento del niño. Debe procurarse la buena disposición del
niño a cooperar, después de que se le haya informado en la medida en que su madurez e
inteligencia lo permitan. La edad a la cual un niño pasa a ser legalmente competente para
otorgar su consentimiento difiere considerablemente de una jurisdicción a otra; en
algunos países la "edad de consentimiento" estipulada en sus diferentes
provincias, estados u otras subdivisiones políticas varía considerablemente. A menudo
los niños que aún no han alcanzado la edad de consentimiento legalmente establecida
pueden entender las implicancias del consentimiento informado y someterse a los
procedimientos necesarios; pueden por lo tanto con conocimiento de causa acceder a
participar en una investigación. Dicho asentimiento es insuficiente para permitir la
participación en una investigación, salvo que lo complemente el consentimiento de un
apoderado: uno de los padres, tutor legal u otro representante debidamente autorizado.
Se debe seleccionar a niños mayores que tengan la capacidad de otorgar
un consentimiento informado antes que a niños menores o criaturas, salvo que haya razones
científicas importantes relacionadas con la edad para hacer participar primero a niños
más pequeños. La objeción de un niño a participar en una investigación debe siempre
respetarse incluso si uno de los padres otorga un consentimiento en calidad de apoderado,
a menos que según el protocolo de la investigación se proporcione al niño terapia para
la cual no hay una alternativa médica aceptable; en tal caso, los padres o tutores pueden
ser debidamente autorizados a hacer caso omiso de las objeciones del niño, sobre todo si
éste es muy pequeño o inmaduro.
Consentimiento de uno de los padres o tutor en calidad de apoderado.
El investigador debe obtener el consentimiento de uno de los padres o tutor en calidad de
apoderado de conformidad con las leyes o procedimientos estipulados en el lugar o país.
Se puede presumir que los niños mayores de 13 años por lo general son capaces de otorgar
un consentimiento informado, pero éste debe ir acompañado del consentimiento de uno de
los padres o tutor en calidad de apoderado, salvo que esto no esté dispuesto por una ley
local.
Observación de la investigación por uno de los padres. Uno de los
padres o tutor que otorgue su consentimiento en calidad de apoderado para que un niño
participe en una investigación debe recibir la oportunidad de observar la investigación
a medida que se desarrolla, de modo de poder retirar al niño si él decide que eso es lo
más conveniente para el menor.
Apoyo sicológico y médico. Las actividades de investigación en
que participen niños deben llevarse a cabo en lugares en los que el niño y el padre o
madre puedan obtener apoyo médico y sicológico adecuando. Como protección
complementaria para los niños, un investigador puede, cuando sea factible, obtener la
asesoría del médico de cabecera del menor u otro profesional de la salud acerca de
materias concernientes a la participación del niño en la investigación.
Justificación de los riesgos. Los procedimientos cuyo objetivo sea
proporcionar un diagnóstico directo o un beneficio terapéutico o preventivo al
niño-participante deben estar justificados por la expectativa de que serán por lo menos
tan ventajosos para él, teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios, como cualquier
otra alternativa. Los riesgos deben justificarse en relación con los beneficios previstos
para el niño.
El riesgo de intervenciones cuyo objetivo no represente un beneficio
directo para el niño-participante debe justificarse en relación con los beneficios
previstos para la sociedad (conocimientos generalizables). Comúnmente, el riesgo de
dichos procedimientos debe ser mínimo, es decir, no más probable ni mayor que el riesgo
asociado con un examen médico o sicológico rutinario practicado en esos niños. Cuando
un comité de evaluación ética se persuade de que el objetivo de la investigación es
suficientemente importante, se pueden permitir ligeros aumentos del nivel mínimo de
riesgo.
Pauta 6ºInvestigación en la que participan personas con
trastornos mentales o conductuales. Antes de emprender una investigación en la que se
contemple la participación de personas con trastornos mentales o conductuales y por lo
tanto no estén en condiciones de otorgar un consentimiento debidamente informado, el
investigador debe cerciorarse de lo siguiente:
- esas personas no participarán en actividades de investigación que
podrían igualmente llevarse a cabo en personas en plena posesión de sus facultades
mentales;
- el propósito de la investigación es obtener conocimientos
pertinentes a las necesidades de salud de las personas con trastornos mentales o
conductuales;
- se ha obtenido el consentimiento de cada participante en la medida de
su capacidad, y siempre se respeta la negativa de un posible participante a tomar parte en
una investigación no clínica;
- en el caso de participantes legalmente incompetentes, se obtiene el
consentimiento informado del tutor legal u otra persona debidamente autorizada;
- el grado de riesgo atribuido a los procedimientos cuyo objetivo no
sea beneficiar al participante es bajo y proporcional a la importancia de los
conocimientos que se obtendrán, y
- es probable que los procedimientos cuyo objetivo es proporcionar un
beneficio terapéutico sean al menos tan ventajosos para la persona como cualquier otra
opción.
Comentario sobre la Pauta 6
Consideraciones generales. Si bien los dos grupos difieren en
muchos sentidos, las condiciones éticas analizadas anteriormente en el caso de los niños
se aplican en general a las personas que no están en condiciones de otorgar un
consentimiento adecuadamente informado a causa de trastornos mentales o conductuales. No
deben participar jamás en actividades de investigación que podrían realizarse
igualmente en personas adultas en plena posesión de sus facultades mentales. Sin embargo,
estas personas son sin duda las únicas personas adecuadas para participar en numerosas
investigaciones sobre los orígenes y el tratamiento de ciertos trastornos graves de la
mente o de la conducta.
Consentimiento de la persona. Las personas con trastornos mentales
o conductuales pueden no tener la capacidad de otorgar un consentimiento suficientemente
informado. Debe procurarse la cooperación voluntaria de estos participantes en la medida
en que lo permita su estado mental y siempre debe respetarse toda objeción suya a tomar
parte en una investigación no clínica. Cuando el objetivo de una intervención con fines
de investigación es que sea beneficiosos para el participante desde un punto de vista
terapéutico, la objeción de este último debe respetarse, salvo que no haya una
alternativa médica razonable y la legislación local permita desestimar la objeción.
Consentimiento del tutor en calidad de apoderado. La Declaración
de Helsinki señala que "En el caso de incompetencia legal, se debe obtener el
consentimiento informado del tutor legal, de conformidad con la legislación nacional. En
los casos en que la incapacidad física o mental hace imposible obtener el consentimiento
informado.. el permiso otorgado por el pariente responsable reemplaza al del posible
participante de acuerdo con la legislación nacional" (Artículo I.11).
Se debe procurar obtener la conformidad del miembro más cercano de la
familiaya sea el cónyuge, uno de los padres, un hijo adulto o un hermano,
pero su valor suele ser dudoso, especialmente dado que para las familias a veces las
personas con trastornos mentales o conductuales son cargas no aceptadas de buen grado. En
el caso de una persona enviada a una institución especial por orden judicial, puede ser
necesario obtener autorización legal para que ella participe en actividades de
investigación.
Enfermedad grave de personas que no están en condiciones de otorgar un
consentimiento suficientemente informado debido a trastornos mentales o conductuales.
A las personas que sufren una enfermedad grave o están en riesgo de adquirirla, como una
infección por el VIH, el cáncer o la hepatitis, no se las debe privar de los posibles
beneficios de los medicamentos, vacunas o dispositivos surgidos de la investigación que
muestren indicios de beneficios terapéuticos o preventivos, sobre todo cuando no se
cuenta con una terapia o prevención mejor o equivalente. Su derecho al acceso a dicha
terapia o prevención se justifica éticamente por las mismas razones con que se justifica
ese derecho en el caso de otros grupos vulnerables (véase la pauta 10). Las personas que
no pueden otorgar un consentimiento suficientemente informado debido a trastornos mentales
o conductuales no son, en general, adecuadas para participar en ensayos clínicos
formales, salvo en aquellos formulados para responder a sus necesidades específicas de
salud. La infección directa del cerebro por el VIH puede tener como resultado el daño
mental; en al caso de pacientes así afectados, en ensayo clínico de medicamentos,
vacunas y otros procedimientos destinados al tratamiento o prevención de dicho daño
puede ser aprobado por un comité de ética.
Incapacidad prevista de otorgar un consentimiento informado. Cuando
se pueda predecir dentro de límites razonables que una persona competente perderá la
capacidad de tomar decisiones válidas en cuanto a recibir atención médica, como es el
caso de las manifestaciones iniciales del mal de Alzheimer, se puede pedir a esa persona
que estipule las condiciones, si las hay, según las cuales ella consentiría a participar
en una investigación cuando no esté en condiciones de comunicarse, y designar a una
persona que otorgará el consentimiento en su nombre de conformidad con los deseos
expresados previamente por el participante.
Pauta 7ºInvestigación en la que participan personas que
están en prisión. A los presos gravemente enfermos o en peligro de enfermar
gravemente no se les debe negar en forma arbitraria el acceso a medicamentos, vacunas u
otros elementos de investigación que representen una buena perspectiva de beneficio
terapéutico o preventivo.
Comentario sobre la Pauta 7
Consideraciones generales. La pauta 7 no tiene como fin respaldar
la participación de personas que estén en prisión en experimentos de investigación. La
participación de presos en forma voluntaria en investigación biomédica se permite en
muy pocos países y aún en ello es una práctica controvertida.
Quienes abogan por permitir a los presos participar en una
investigación sostienen que ellos constituyen un grupo especialmente adecuado, en el
sentido de que viven en un medio físico y sicológico uniforme; que a diferencia de los
grupos de población móviles a con empleo de jornada complete, tienen tiempo de
participar en experimentos a largo plazo, y que consideran dicha participación un alivio
del tedio o de la vida de prisión, una prueba de su valía social y una oportunidad de
obtener un pequeño ingreso.
Quienes se oponen alegan que el consentimiento de las personas en
prisión no puede ser válido, en cuanto a que está influido por la esperanza de una
recompensa u otras expectativas, como una libertad condicional en breve plazo.
Si bien ninguna de las declaraciones internacionales impide a los
presos participar en investigación biomédica, los contradictorios aunque persuasivos
argumentos son un impedimento para llegar a una recomendación de consenso internacional.
Sin embargo, donde la práctica está permitida, deben existir disposiciones para evaluar
los proyectos de investigación en forma independiente.
Los presos y las enfermedades graves. A los presos que sufren una
enfermedad grave o estén en riesgo de contraerla, tales como la infección por el VIH, el
cáncer o la hepatitis, no se los debe privar de los posibles beneficios de los
medicamentos, vacunas o dispositivos en experimentación, especialmente cuando no se
dispone de productos de mejor calidad o equivalentes. Su derecho al acceso a dicha forma
de terapia y prevención se justifica éticamente por las mismas razones que justifican el
derecho de otros grupos vulnerables (véase la pauta 10). No obstante, puesto que no hay
ninguna enfermedad que sólo afecte a los presos, no se pueden sostener argumento
semejantes a aquéllos que aducen que los niños y las personas con trastornos mentales o
conductuales son adecuados para ensayos clínicos.
Pauta 8ºInvestigación en la que participan personas de
comunidades subdesarrolladas. Antes de emprender una investigación en la que
participen personas de comunidades subdesarrolladas, ya sea en países en desarrollo o
desarrollados, el investigador debe asegurarse lo siguiente:
- por regla general no se hará participar a personas de comunidades
subdesarrolladas en ensayos que pudiesen realizarse razonablemente bien en comunidades
desarrolladas;
- la investigación es adecuada a las necesidades de salud y a las
prioridades de la comunidad en la que se llevará a cabo;
- se harán todos los esfuerzos necesarios para garantizar el
imperativo ético de que el consentimiento de las personas debe ser informado, y
- los protocolos de investigación deben haber sido examinados y
aprobados por un comité de evaluación ética que cuente entre sus miembros o consultores
con personas que están cabalmente familiarizadas con las costumbres y tradiciones de la
comunidad.
Comentario sobre la Pauta 8
Consideraciones generales. Hay enfermedades que rara vez o nunca
ocurren en los países o comunidades económicamente desarrollados y que en cambio cobran
un alto precio en términos de morbilidad, invalidez o muerte en algunas comunidades que
están social y económicamente en peligro de que se las explote con fines de
investigación. Se necesita realizar investigación sobre la prevención y tratamiento de
dichas enfermedades, la que, en general, se debe llevar a cabo en gran medida en los
países y comunidades en riesgo.
Las implicaciones éticas de la investigación en que participan seres
humanos son idénticas en principio dondequiera que se emprenda la actividad: se
relacionan con el respeto por la dignidad de cada participante así como el respeto por
las comunidades, y la protección de los derechos y bienestar de los participantes. La
evaluación de los riesgos inherentes es un aspecto primordial. Sin embargo, existen una
serie de otras consideraciones que atañen, especialmente a las actividades de
investigación emprendidas en comunidades subdesarrolladas de países ya sea en desarrollo
o avanzados, por investigadores y patrocinadores de estos últimos países o de
instituciones avanzados, por investigadores y patrocinadores de estos últimos países o
de instituciones avanzadas de países en desarrollo.
Las personas y familias de esas comunidades están expuestas a la
explotación por diversas razones. Algunas de ellas pueden ser en cierta medida incapaces
de otorgar un consentimiento informado por ser analfabetos, por no estar familiarizados
con los conceptos médicos empleados por los investigadores, o por vivir en comunidades en
las que no se está familiarizado con los procedimientos propios de las deliberaciones
relativas al consentimiento informado, o dichos procedimientos son ajenos a la
idiosincrasia de la comunidad. Es posible que algunos investigadores quieran aprovechar la
carencia que existe en la mayoría de los países en desarrollo, de reglamentos bien
formulados o de comités de evaluación ética que pudiesen demorar el acceso a personas
que podrían participar en una investigación; a otros puede resultarles menos costoso en
términos económicos llevar a cabo en países en desarrollo actividades de investigación
orientadas a desarrollar medicamentos y otros productos para los mercados de los países
desarrollados.
La pauta 8 se ha escrito bajo el supuesto de que la investigación en
los países en desarrollo o en las comunidades subdesarrolladas será llevada a cabo
generalmente por investigadores de los países avanzados y patrocinada por organismos de
los mismos países o de comunidades avanzadas de países en desarrollo. Dichos
investigadores o patrocinadores pueden encontrarse con prácticas que se considerarían
inmorales en sus propios países. Esto debe preverse y la diversidad de respuestas
aceptables de los patrocinadores e investigadores debe detallarse en el protocolo
presentado a un comité de ética para su evaluación y aprobación.
Los investigadores deben respetar las normas éticas de sus propios
países y las expectativas culturales de las sociedades en las que se realiza una
investigación, a menos que ello implique la violación de una regla moral superior. Los
investigadores arriesgan dañar su reputación al emprender tareas que los países
anfitriones hallan aceptables pero que en sus propios países causan resentimiento. De
igual modo, pueden transgredir los valores culturales de los países anfitriones al
atenerse sin cuestionamiento a las expectativas de sus propios países.
Naturaleza de la investigación. Para impedir la explotación de
las personas y las familias de comunidades social y económicamente explotables, los
patrocinadores e investigadores que deseen llevar a cabo en dichas comunidades actividades
de investigación que pudiesen realizarse aceptablemente bien en comunidades desarrolladas
deben convencer a sus comités de ética nacionales o locales, y en el caso de una
investigación patrocinada externamente, al comité de ética correspondiente en al país
anfitrión, de que la investigación no significará una explotación. Debe quedar
explícita la razón por la cual se elige una comunidad subdesarrollada.
La investigación que se realice en comunidades subdesarrolladas debe
responder a las necesidades y prioridades de esas comunidades en materia de salud. No debe
agotar los recursos que la comunidad habitualmente dedica a la atención de salud de sus
miembros. Si se va a desarrollar un producto, por ejemplo, un nuevo agente terapéutico,
debe alcanzarse un claro entendimiento entre los investigadores, patrocinadores,
representantes de los países colaboradores y dirigentes comunitarios acerca de lo que la
comunidad puede esperar y qué se podrá proporcionar o no proporcionar durante la
investigación y al final de ella. Dicho entendimiento debe lograrse antes del comienzo de
la investigación, para asegurar que responda a las prioridades de la comunidad.
Como regla general, el organismo patrocinador debe garantizar que, a la
terminación de un experimento exitoso, todo producto desarrollado se pondrá, dentro de
límites razonables, a disposición de los habitantes de la comunidad subdesarrollada en
que se llevó a cabo la investigación: las excepciones a esta regla general deben
justificarse, y ser acordadas por todas las partes interesadas antes del comienzo de la
investigación.
Los estudios sobre medicamentos correspondientes a la fase I y los
estudios sobre vacunas de la fase II deban realizarse sólo en comunidades desarrolladas
del país del patrocinador. En general, los ensayos de vacunas de la fase III y los de
medicamentos de las fases II y III deben llevarse a cabo simultáneamente en la comunidad
anfitriona y en al país patrocinador; pueden omitirse en este último a condición de que
el propósito del medicamento a vacuna sea tratar a prevenir una enfermedad u otro
trastorno que ocurre rara vez o no ocurre jamás en el país patrocinador.
Consentimiento informado. Deben realizarse todos los esfuerzos
posibles por obtener el consentimiento informado de cada posible participante, de
conformidad con las normas especificadas en las pautas 1 a 3, con el fin de asegurar que
se respeten sus derechos. Por ejemplo, cuando debido a las dificultades de comunicación
los investigadores no pueden lograr que los posibles participantes tomen plena conciencia
de las repercusiones de su participación antes de otorgar un consentimiento informado, el
consentimiento debe obtenerse a través de un intermediario fidedigno, como un dirigente
comunitario confiable. En algunos casos pueden ser más adecuados otros mecanismos,
aprobados por un comité de evaluación ética. Sea cual fuere la forma como se obtenga el
consentimiento, se debe informar a todos los posibles participantes que su acción es
enteramente voluntaria, y que son libres de negarse a tomar parte o de retirarse en
cualquier momento sin por ello perder sus derechos. Se exige al investigador que se
cerciore de que a cada posible participante se le comunique toda la información que se
daría si el estudio se realizara en una comunidad desarrollada y, además, que se asegure
de que se hagan todos los intentos para permitir al posible participante que entienda esta
información; si no fuera así, no tendría sentido alguno asegurarle la libertad de
negarse a participar o de retirarse del estudio.
Todo proyecto que implique el uso de las normas anteriores para
informar, proporcionar ayuda para una mejor comprensión y asegurar la libertad de rehusar
o retirarse debe ser aprobado por un comité de evaluación ética y complementado con
otros medios que aseguren el respeto por los derechos de los posibles participantes.
Evaluación ética. La capacidad de juzgar la aceptabilidad ética
de los distintos aspectos de un protocolo de investigación exige una comprensión cabal
de las costumbres y tradiciones de una comunidad. El comité de ética debe tener como
miembros o consultores a personas que tenga ese nivel de comprensión, de modo que el
comité pueda evaluar los medios propuestos para obtener un consentimiento informado y
respetar, por otro lado, los derechos de los posibles participantes. Esas personas deben
estar en condiciones, por ejemplo, de actuar como intermediarios entre los investigadores
y los participantes, de decidir si teniendo en cuenta las tradiciones de la comunidad en
lo que respecta al intercambio de regalos, y de proporcionar protección a los datos y la
información que los participantes consideren privada o delicada.
Aspectos relativos al VIH/SIDA. Tanto la infección por el VIH como el
SIDA son endémicos en gran parte de los países y comunidades del mundo, ya sean
desarrollados o en desarrollo. Algunas características del VIH/SIDA justifican la
participación de personas de las comunidades subdesarrolladas en actividades de
investigación epidemiológicas sobre la pandemia de VIH/SIDA, así como en otras cuyo
objetivo sea ensayar posibles medicamentos y vacunas para su tratamiento y prevención.
Esas características incluyen, entre otras, pruebas indicadores de que las modalidades de
transmisión de la infección, y la historia natural de la enfermedad, pueden variar
considerablemente entre una comunidad y otra. Además, las cepas del VIH son diferentes en
diversas regiones del mundo, y la interpretación científica actual es que las diversas
cepas pueden responder en forma diferente a las vacunas a los medicamentos. Si se
realizara la investigación sólo en las comunidades a países desarrollados, los países
en desarrollo podrían verse privados de muchos de los beneficios de dicha investigación.
Por consiguiente, se debe estimular la participación en actividades de investigación
relacionadas con el VIH/SIDA de habitantes de comunidades subdesarrolladas adecuadamente
seleccionadas, siempre que sus derechos y su bienestar estén debidamente protegidos
según se establece en la pauta 8.
Pauta 9ºConsentimiento informado en el caso de estudios
epidemiológicos. Con respecto a diversos tipos de investigación epidemiológica el
consentimiento informado individual es impracticable o desaconsejable. En esos casos, el
comité de evaluación ética debe determinar si es éticamente aceptable proceder sin el
consentimiento informado y si las medidas tomadas por el investigador son adecuadas para
proteger la seguridad y respetar la vida privada de los participantes en la
investigación, así como para mantener la confidencialidad de los datos.
Comentario sobre la Pauta 9
Consideraciones generales. Para los estudios epidemiológicos es
normal que los investigadores logren el acuerdo y la cooperación de la autoridad nacional
o local responsable de la salud pública en la población que se ha de someter a estudio.
En el caso de una comunidad en la que es habitual una toma de decisiones colectiva, es
también aconsejable obtener el acuerdo de la comunidad, por lo general a través de sus
representantes elegidos.
Consentimiento informado. Los estudios epidemiológicos que
requieren el análisis de documentos, como fichas clínicas, o de muestras
"sobrantes" anónimas de sangre, orina, saliva o muestra de tejidos, pueden
realizarse sin el consentimiento de las personas siempre que su derecho a la
confidencialidad esté garantizado por los métodos del estudio.
Cuando el foco de un estudio es toda una comunidad más bien que
personas individuales-por ejemplo, para poner a prueba el uso de un aditivo en el
abastecimiento de agua de una comunidad, o un nuevo procedimiento a método médico, o un
nuevo método de control de vectores patógenos, como ratas o mosquitos-el consentimiento
o la negativa de una persona a exponerse a la intervención no tendría sentido a menos
que la persona estuviera dispuesta a abandonar la comunidad. Sin embargo, las personas
pueden rehusar someterse a métodos como cuestionarios a exámenes de sangre destinados a
obtener datos para evaluar la intervención.
Cuando los estudios epidemiológicos implican el contacto personal
entre los investigadores y los participantes corresponde aplicar los requisitos generales
para el consentimiento informado. Cuando suponen la participación de personas
principalmente como miembros de grupos de población, puede resultar aceptable no obtener
el consentimiento informado de cada persona. En el caso de los grupos de población con
estructuras sociales, costumbres comunes y autoridades reconocidas, el investigador
tendrá que lograr la cooperación y obtener la conformidad de los dirigentes del grupo.
En el caso de grupos definidos exclusivamente desde el punto de vista demográfico o
estadístico, sin autoridades ni representantes, el investigador debe demostrar en forma
convincente al comité de ética que se protegerán estrictamente la seguridad de los
participantes y la confidencialidad de la información obtenida.
No es necesario obtener un consentimiento para usar información de
conocimiento público, pero es obligación del investigador saber que los países y las
comunidades difieren con respecto a qué tipo de información sobre las personas se
considera pública. Los investigadores que usan esa información deben evitar revelar
datos que sean delicados desde el punto de vista personal.
En el caso de estudios de ciertas formas de comportamiento social, un
comité de ética puede determinar que sería desaconsejable obtener el consentimiento
informado, porque hacerlo frustraría el objetivo del estudio; por ejemplo, los posibles
participantes, al ser informados del comportamiento que se someterá a estudio,
modificarían su propio comportamiento. Al comité de ética debe constarle que habrá una
protección adecuada de la confidencialidad y que la importancia de los objetivos de la
investigación es proporcional a los riesgos para los participantes.
Los investigadores que se proponen llevar a cabo estudios
epidemiológicos deben consultar la publicación titulada International Guidelines for
Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas Internacionales para la Evaluación
Ética de Estudios Epidemiológicos) (CIOMS, 1991).
IV Pautas 10 a la 15
Selección de los participantes en actividades de Investigación
Pauta 10.Distribución equitativa de los costos y los
beneficios. Las personas o comunidades a las que se invitará a participar en
actividades de investigación deben seleccionarse de tal manera que exista una
distribución equitativa de los costos y los beneficios de la investigación. Se requiere
una justificación especial para invitar a personas vulnerables y, si se las selecciona,
se deben aplicar con particular estrictez medidas para proteger sus derechos y bienestar.
Comentario sobre la Pauta 10
Consideraciones generales. En general, la distribución equitativa
de los costos y los beneficios de la participación en actividades de investigación no
plantea problemas serios cuando los posibles participantes no incluyen a personas o
comunidades vulnerables. Ocasionalmente, cuando el objetivo de la investigación es
evaluar agentes terapéuticos sobre los que existe una percepción generalizada de que
ofrecen considerables ventajas con respecto a los que ya se utilizan, puede ser adecuado
difundir ampliamente la oportunidad de participar en la investigación o de establecer
programas de divulgación para las personas o grupos que no tengan un acceso fácil a la
información sobre los programas de investigación.
La distribución equitativa de los costos y beneficios de la
participación en actividades de investigación es generalmente más difícil cuando los
posibles participantes incluyen a personas o grupos vulnerables. Las personas consideradas
tradicionalmente vulnerables son aquéllas con una capacidad o libertad limitada para
otorgar su consentimiento. Son materia de pautas específicas en este documento e incluyen
a los niños, las personas que son incapaces de otorgar un consentimiento informado debido
a trastornos mentales o conductuales y las que están recluidas en prisión. La
justificación ética de su participación habitualmente requiere que los investigadores
demuestren a plena satisfacción de los comités de ética que:
- la investigación no podría realizarse aceptablemente bien en
personas vulnerables;
- el objetivo de la investigación es obtener conocimientos que se
traducirán en un mejor diagnóstico, prevención o tratamiento de enfermedades u otros
problemas de salud característicos o peculiares del grupo vulnerable, ya sean los propios
participantes u otros miembros del grupo vulnerable en situación similar;
- a los participantes en la investigación y a otros miembros del grupo
vulnerable de donde provienen se les garantizará generalmente el acceso, dentro de
límites razonables, a todo producto preventivo, terapéutico o de diagnóstico que pueda
resultar utilizable como resultado de la investigación;
- los riesgos asociados con una investigación cuyo objetivo no sea
beneficiar a personas determinadas deben ser mínimos, salvo que un comité de ética
autorice un ligero aumento del nivel que se considera riesgo mínimo (véase la pauta 5),
y
- cuando los posibles participantes sean legalmente incompetentes o
estén de otra forma seriamente impedidos de otorgar un consentimiento informado, su
conformidad se deberá complementar con un consentimiento otorgado, en calidad de
apoderados, por sus tutores legales u otros representantes debidamente autorizados.
Otros grupos sociales vulnerables. La calidad del consentimiento de
los posibles participantes que sean miembros subalternos o subordinados de un grupo
jerárquico exige un meticuloso análisis, puesto que su disposición a ser voluntarios
puede estar indebidamente influida por la expectativa, justificada o no, de un tratamiento
preferencial o por el temor de desaprobación o represalias si se rehúsan a participar.
Ejemplos de esos grupos son los estudiantes de medicina y de enfermería, el personal
subordinado de hospitales y laboratorios, los empleados de compañías farmacéuticas y
los miembros de las fuerzas armadas o la policía.
Debido a que trabajan muy próximos a los investigadores o superiores
jerárquicos, hay tendencia a recurrir a ellos con mayor frecuencia que a otros para que
participen en actividades de investigación, y podría así darse una distribución poco
equitativa de los costos y beneficios de la investigación.
También se pueden considerar vulnerables a otros grupos. Estos
incluyen a los residentes de casas de reposo u hogares de ancianos, las personas que
reciben beneficios de seguridad social o asistencia social y otras personas pobres, así
como aquéllas sin empleo, algunos grupos de minorías étnicas y raciales, las personas
sin hogar, los nómades, los refugiados y los pacientes con enfermedades incurables. En la
medida en que éstos y otros grupos de personas tengan características similares a las de
los grupos identificados como vulnerables, deberá tenerse en cuenta la necesidad de
proteger en forma especial sus derechos y su bienestar.
Personas con infección por el VIH o en riesgo de contraerla. Las
personas de esta categoría no son vulnerables en el sentido de tener una capacidad
limitada de otorgar su consentimiento. Sin embargo, ciertas características de la
infección por el VIH y de la pandemia del SIDA han instado a reconsiderar algunos
aspectos de la ética de investigación en la que participen seres humanos; como resultado
de ello, diversos países han elaborado políticas y prácticas orientadas a enfrentar los
problemas especiales que presenta la infección por el VIH; algunos de esos problemas se
incorporan en los párrafos siguientes. Aunque este comentario se refiere a los problemas
asociados con la infección por el VIH, los principios básicos se aplican por igual, en
mayor o menor medida, a los problemas asociados con otras afecciones similares.
Algunos medicamentos y otras formas de terapia a las que aún no se ha
otorgado la licencia para ponerlas a disposición del público en general, puesto que los
estudios realizados para establecer su inocuidad y eficacia no se han completado, se
utilizan a veces en personas con infección por el VIH. Ello es compatible con la
Declaración de Helsinki, artículo II.1, que señala que "...el médico debe tener
la libertad de usar una nueva forma de diagnóstico o de terapia, si a su juicio ofrece la
esperanza de salvar una vida, restablecer la salud o aliviar el sufrimiento."
Los medicamentos y otras formas de terapia que, por ofrecer buenas
perspectivas de beneficio terapéutico, se ponen al alcance de personas que no se
consideran vulnerables, deben ponerse igualmente al alcance de miembros de grupos
vulnerables, especialmente cuando no se cuenta con soluciones terapéuticas mejores o
equivalentes; los niños, las mujeres embarazadas o que amamantan, las personas con
trastornos mentales que no están en condiciones de otorgar un consentimiento informado y
los presos tienen todos el derecho de acceso igualitario a los beneficios de dichas formas
de terapia experimental, salvo que haya razones valederas, como una contraindicación
médica, para no hacerlas accesibles.
Cuando las mujeres toman algún medicamento experimental para la
infección por VIH, con frecuencia se necesitan precauciones especiales. A las mujeres que
no están embarazadas cuando comienzan a tomar dichos medicamentos se las debe aconsejar
respecto de un método confiable de anticoncepción. En los países desarrollados, a las
madres nodrizas que solicitan recibir tratamiento con medicamentos experimentales para una
infección por VIH se les debe recomendar que suspendan la lactancia mientras toman dichos
medicamentos, a menos que haya evidencia clara de que no aparecen en la leche. En cada
caso en que el medicamento experimental se administre a una mujer embarazada o nodriza,
debe realizarse un seguimiento minucioso e informar sobre los efectos en el feto o el
niño, si ocurrieren.
Si bien generalmente se exige que la investigación se lleve a cabo con
personas menos vulnerables antes de hacerlo con otras más vulnerables, se justifican
algunas excepciones. En general, los niños no son adecuados como participantes en los
ensayos de medicamentos correspondientes a la fase I o en los ensayos de vacunas de las
fases I o II; sin embargo, en algunos casos se puede permitir su participación en dichos
ensayos después que se haya demostrado a través de ensayos clínicos en adultos algún
grado de efecto terapéutico. Por ejemplo, un ensayo de vacuna de la fase II que busca
evidencias de inmunocidad en niños puede justificarse en el caso de una vacuna que haya
demostrado en adultos la capacidad de prevenir a hacer más lenta la progresión de una
infección asintomática por VIH hasta declararse la enfermedad. En los comentarios sobre
las pautas 6 y 8 se dan otros ejemplos.
La naturaleza infecciosa del VIH/SIDA y el hecho de que esta enfermedad
ponga en peligro la vida de las personas no justifican la suspensión del derecho de los
participantes en la investigación a un consentimiento informado, a participar
voluntariamente en al estudio o retirarse del mismo, o a la protección de la
confidencialidad. En al caso de los protocolos de investigación que estipulan exámenes
de diagnóstico para constatar una infección por VIH, los procedimientos para obtener el
consentimiento informado deben ser complementados por asesoramiento a cada participante,
en que se les informe acerca del SIDA y de la infección por el VIH, se les aconseje
evitar un comportamiento riesgoso y se les advierta sobre peligro de discriminación
social que corren las personas a las que se considera infectadas o en riesgo de contraer
la infección. En el caso de pacientes infectado con el VIH o de personas que se percatan
de haber sido infectadas, los equipos de investigación deben proporcionarles los
servicios necesarios o referirlos para un seguimiento.
La participación en ensayos de medicamentos y vacunas en el campo de
la infección por el VIH y del SIDA puede imponer a las personas riesgos concomitantes de
discriminación social o de daño muy considerables; esos riesgos ameritan que se les dé
la misma importancia otorgada a las consecuencias médicas adversas de los medicamentos y
las vacunas. Se tienen que hacer esfuerzos para reducir la posibilidad de que haya riesgos
y si los hay, que estos no sean de carácter serio. Por ejemplo, a los participantes en
los ensayos de vacunas se les debe permitir demostrar que el hecho de que sean
seropositivos se debe a que se los vacunó y no a una infección natural. Ello se puede
lograr proporcionando a los participantes documentos que testifiquen su participación en
ensayos de vacunas, o manteniendo un registro confidencial de los participantes en los
ensayos, del cual sólo se pueda extraer información para entregar a organismos externos
a solicitud de un participante.
Pauta 11.Mujeres embarazadas o que amamantan como
participantes en actividades de investigación. Las mujeres embarazadas o que
amamantan no deben en ninguna circunstancia participar en actividades de investigación no
clínicas, a menos que la investigación involucre un riesgo mínimo para el feto o el
lactante y el objeto del estudio sea obtener nuevos conocimientos acerca del embarazo o la
lactancia. Como regla general, las mujeres embarazadas o que amamantan no deben participar
en ningún tipo de ensayo clínico excepto en aquellos destinados a proteger o fomentar la
salud de ellas o del feto o lactante, y sólo si se trate de un ensayo en que las mujeres
que no están embarazadas o no amamantan no serían participantes adecuados.
Comentario sobre la Pauta 11
Consideraciones generales. En general, las mujeres embarazadas y
que amamantan no son personas adecuadas para participar en ensayos clínicos que no sean
los diseñados para responder a las necesidades de salud de dichas mujeres o de sus fetos
o criaturas lactantes. Ejemplos de esos ensayos serían uno cuyo objetivo fuese probar la
seguridad y eficacia de un medicamento para reducir la transmisión perinatal de madre a
hijo de la infección por el VIH; otro para poner a prueba un dispositivo para detectar
anormalidades fetales, o ensayos de terapias para afecciones asociadas con el embarazo o
agravadas por éste, como la náusea y los vómitos, la hipertensión o la diabetes. La
justificación de su participación en dichos ensayos clínicos sería que no se las
debería privar arbitrariamente de la oportunidad de beneficiarse de medicamentos, vacunas
u otros agentes experimentales con buenas posibilidades terapéuticas o de beneficio
preventivo. En todos los casos se deben reducir al mínimo los riesgos para las mujeres
participantes, los fetos y las criaturas lactantes, en la medida en que lo permita un
diseño de investigación razonable.
Una mujer puede decidir suspender la lactancia para poder optar a
participar en una investigación clínica, pero ello no debe estimularse, particularmente
en los países en desarrollo, donde la término del amamantamiento puede ser perjudicial
para el lactante y además aumentar el riesgo de otro embarazo.
Selección de mujeres como participantes en una investigación. Se ha
discriminado a las mujeres en la mayoría de las sociedades con respecto a su
participación en actividades de investigación. Las mujeres que potencialmente podrían
embarazarse han sido habitualmente excluidas de ensayos clínicos de medicamentos, vacunas
y dispositivos debido a los temores relacionados con riesgos indeterminados para el feto.
Por consiguiente, se sabe relativamente poco acerca de la seguridad y eficacia de la
mayoría de los medicamentos, vacunas o dispositivos para dichas mujeres, y esa falta de
conocimiento puede ser peligrosa. Por ejemplo, la talidomida causó un daño mucho más
extenso que el que se habría producido al administrarla en al ámbito de un ensayo
clínico minuciosamente supervisado.
Una política general que excluye a las mujeres que potencialmente
podrían embarazarse de los ensayos clínicos mencionados es injusta en el sentido de que
priva a las mujeres, como una categoría de personas, de los beneficios que aportan los
nuevos conocimientos derivados de los ensayos. Además, es una afrenta a su derecho a la
autodeterminación. La exclusión de dichas mujeres sólo se puede justificar basándose
en razonamientos tales como la existencia de indicios o sospechas de que un medicamento o
vacuna específica es mutagénica o teratogénica. Sin embargo, aunque las mujeres en edad
de concebir deben tener la oportunidad de participar en actividades de investigación, se
las debe ayudar a entender que la investigación podría implicar riesgos para el feto.
También se ha excluido a las mujeres premenopaúsicas de participar en
muchas actividades de investigación (incluidos los estudios no clínicos) que no
consideren la administración de medicamentos o de vacunas, en caso de que los cambios
fisiológicos asociados a las diversas fases del ciclo menstrual complicaran la
interpretación de los datos derivados de la investigación. En consecuencia, se sabe
mucho menos de los procesos fisiológicos normales de las mujeres que de los procesos de
los hombres. Esto también es injusto en el sentido de que priva a las mujeres como clase
de personas de los beneficios de esos conocimientos.
Consentimiento informado. Obtener el consentimiento informado de
las mujeres, incluso de aquéllas que están embarazadas o amamantando, por lo general no
presenta problemas especiales. No obstante, en algunas culturas no se reconoce el derecho
de las mujeres de ejercer la autodeterminación y por lo tanto otorgar un consentimiento
válido. En tales casos, las mujeres no deben normalmente participar en actividades de
investigación para las cuales las sociedades que reconocen esos derechos exigen un
consentimiento informado. Sin embargo, a las mujeres que padecen una enfermedad grave o
que están en riesgo de contraerla no se les debe privar de la oportunidad de una terapia
experimental cuando no hay mejores alternativas, aunque no sean ellas mismas quienes
otorguen el consentimiento. Se debe intentar que esas mujeres sepan que existen esas
oportunidades e invitarlas a decidir si desean aceptar la terapia experimental, aunque el
consentimiento explícito tenga que obtenerse de otra persona, generalmente de un hombre.
Quizás quienes mejor pueden hacer esa invitación sean mujeres que entiendan esa cultura
lo suficientemente bien para determinar si la posible beneficiaria de una terapia
experimental genuinamente quiere aceptarla o rechazarla.
Investigación relacionada con la interrupción del embarazo. No se
hace ninguna recomendación respecto de la aceptabilidad de la investigación relacionada
con la interrupción del embarazo, o emprendida porque se prevé la interrupción del
embarazo. La aceptabilidad de esa investigación depende del credo religioso, las
tradiciones culturales y la legislación nacional.
Confidencialidad de los datos
Pauta 12.Protección de la confidencialidad. El
investigador debe establecer seguras medidas para proteger la confidencialidad de los
datos generados por la investigación. Se debe informar a los participantes sobre las
limitaciones que afectan a la capacidad de los investigadores de proteger la
confidencialidad de los datos y sobre las consecuencias que podría tener el hecho de
falta a dicha confidencialidad.
Comentario sobre la Pauta 12
Consideraciones generales. La Declaración de Helsinki, artículo
I.6, señala: "Siempre debe respetarse el derecho del participante en la
investigación de proteger su integridad y debe adoptarse todo clase de precauciones para
resguardar la privacidad del individuo y para reducir al mínimo los efectos de la
investigación sobre su integridad física y mental y sobre su personalidad". La
manera acostumbrada de mostrar respeto por la vida privada del participante es obtener
previamente el consentimiento informado antes de dar a conocer los resultados de la
investigación y reducir al mínimo la posibilidad de una violación de su
confidencialidad. Si un comité de evaluación ética decide no exigir el requisito de un
consentimiento informado, deben adoptarse otras medidas. Estas se analizan en la
publicación ya citada International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological
Studies (CIOMS, 1991).
Confidencialidad entre el médico y el paciente. Los pacientes que
tienen una relación terapéutica con su médico tienen el derecho de esperar que toda
información se mantenga estrictamente confidencial y se revele sólo a quienes la
necesiten o tengan derecho legal a usarla, como enfermeras y tecnólogos, para tratar a
los pacientes. Un médico tratante no debe revelar a un investigador ningún dato que
identifique al paciente, salvo que éste haya previamente otorgado su consentimiento al
respecto.
Los médicos y otros profesionales de la salud anotan los pormenores de
sus observaciones y procedimientos en fichas o registros médicos. Los epidemiólogos y
otros investigadores a menudo utilizan esos registros. Para el estudio de los registros
médicos es con frecuencia impracticable obtener un consentimiento informado de cada
paciente. En consecuencia, un comité de evaluación ética puede decidir no exigir el
requisito de este consentimiento. En las instituciones en las que pueden usarse los
registros médicos para fines de investigación sin el consentimiento informado de los
pacientes, es aconsejable en general informar a éstos de dichas prácticas; la manera
usual de entregar esta información es incluirla en los folletos informativos para los
pacientes.
En el caso de la investigación limitada a los registros médicos de
los participantes, el acceso debe ser aprobado por un comité de evaluación ética y
supervisado por una persona que esté plenamente consciente de los requisitos de
confidencialidad.
La confidencialidad entre el investigador y el participante en la
investigación. La investigación relacionada con personas y grupos puede implicar la
recopilación y almacenamiento de datos que, si se revelan a terceros, podrían causar
daño o aflicción. Los investigadores deben tomar medidas para proteger la
confidencialidad de dichos datos, por ejemplo, omitiendo información que pudiese revelar
la identidad de la persona, limitando el acceso a los datos, o por otros medios.
Se debe informar a los posibles participantes acerca de las
limitaciones de los investigadores para asegurar una estricta confidencialidad y acerca de
las previsibles consecuencias sociales adversas que pueden originarse debido a estas
limitaciones o a contravenciones de la confidencialidad. En algunos casos se exige a los
investigadores comunicar los datos de las fichas médicas a un organismo nacional de
registro de medicamentos o a una industria que esté patrocinando la investigación.
Algunas jurisdicciones exigen que se informe, por ejemplo, de ciertas enfermedades
transmisibles a las autoridades de salud pública o de evidencia sobre niños maltratados
o descuidados a los organismos competentes. Estas limitaciones y otras semejantes que
restringen la capacidad de mantener la confidencialidad deben preverse y comunicarse a los
posibles participantes.
Indemnización por lesiones accidentales
a los participantes en Actividades de Investigación
Pauta 13.Derecho de las personas a indemnización. Los
participantes en actividades de investigación que sufran lesiones como resultado de su
participación tienen derecho a una ayuda financiera o de otro tipo que los indemnice
equitativamente por todo daño o invalidez temporal o permanente. En el caso de muerte,
las personas que sean sus cargas familiares tienen derecho a una indemnización material.
No se puede renunciar al derecho a indemnización.
Comentario sobre la Pauta 13
Lesiones accidentales. Las lesiones accidentales debidas a
procedimientos realizados exclusivamente para lograr los objetivos de la investigación
rara vez tienen como resultado la muerte o el daño o invalidez permanente o temporal de
un participante en esa investigación. La muerte, daño o invalidez son mucho más
probables como consecuencia de intervenciones diagnósticas, preventivas o terapéuticas
de la investigación. En general, sin embargo, es menos probable que ocurra la muerte, o
una lesión grave a causa de terapias administradas en el contexto de estudios diseñados,
realizados y aprobados debidamente que a causa de terapias similares durante la práctica
médica de rutina. Por lo general, en una investigación con seres humanos éstos se
hallan en circunstancias excepcionalmente favorables en el sentido de que están bajo una
estrecha y continua observación por investigadores calificados alertas a la detección de
los signos más precoces de reacciones adversas. Esas condiciones favorables son menos
probables en la práctica médica.
Indemnización equitativa. Se debe indemnizar a los participantes
que sufran un daño físico importante debido a los procedimientos llevados a cabo
exclusivamente para cumplir los propósitos de la investigación. La justicia exige que
todo participante en una investigación biomédica tenga automáticamente el derecho a una
indemnización justa por todo daño así ocurrido. Generalmente no corresponde asignar una
indemnización a las personas que sufren reacciones adversas esperadas o previstas debido
a terapias experimentales u otros procedimientos realizados para diagnosticar o prevenir
una enfermedad. Esas reacciones no son diferentes de las que ocurren en la práctica
médica.
Cuando no está claro si un procedimiento se lleva a cabo
principalmente para fines de investigación o de terapia, como ocurre en las etapas
iniciales de los ensayos de medicamentos, el comité de evaluación ética debe determinar
previamente las lesiones por las cuales se indemnizará a los participantes y aquéllas
por las cuales no se hará; se debe informar a los posibles participantes de las
decisiones del comité de ética, como parte del proceso de consentimiento informado.
No se debe pedir a los participantes que renuncien a su derecho a
indemnización o que demuestren, con el fin de obtener una indemnización, que el
investigador actuó con negligencia o falta de competencia profesional. El proceso o
formulario de consentimiento informado no debe contener palabras que absuelvan a un
investigador de su responsabilidad en el caso de una lesión accidental, o que den a
entender que los participantes renuncian a sus derechos legales, incluido el derecho a
reclamar una indemnización por lesiones.
En algunas sociedades no se reconoce el derecho a una indemnización
por lesiones accidentales. Por consiguiente, cuando los participantes dan su
consentimiento informado, se les debe informar si está contemplada la indemnización en
caso de lesiones físicas, y las circunstancias en las cuales ellos o las personas que son
sus cargas familiares la recibirían.
Obligación de pagar del patrocinador. El patrocinador, ya se trate
de una empresa farmacéutica, un gobierno o una institución, debe, antes del comienzo de
la investigación convenir en otorgar la indemnización a que tienen derecho los
participantes a causa de las lesiones a que estén expuestos. Se aconseja a los
patrocinadores obtener un seguro adecuado contra riesgos para cubrir una indemnización,
independientemente de si haya prueba de culpabilidad o no.
Procedimientos de Evaluación
Pauta 14.Constitución y responsabilidades de los comités
de evaluación ética. Todas los proyectos de investigación en la que participen
seres humanos deben someterse a evaluación y aprobación a uno o más comités
independientes de evaluación ética y científica. El investigador debe obtener la
aprobación del proyecto para realizar una investigación antes de iniciarla.
Comentario sobre la Pauta 14
Consideraciones generales. Las disposiciones relativas a la
evaluación de las actividades de investigación con seres humanos están influidas por
instituciones políticas, la organización de la práctica y la investigación médica, y
el grado de autonomía otorgado a los investigadores médicos. No obstante, cualesquiera
sean las circunstancias, la sociedad tiene una doble responsabilidad en cuanto a asegurar
que:
- todos los medicamentos, dispositivos y vacunas bajo investigación en
seres humanos cumplan normas adecuadas de seguridad, y
- se apliquen las disposiciones de la Declaración de Helsinki en todas
las actividades de investigación biomédica en que participen seres humanos.
Evaluación de la seguridad. La facultad de evaluar la seguridad y
la calidad de los medicamentos y vacunas destinados a usarse en seres humanos tiene
máxima eficacia cuando se la confiere a un comité asesor multidisciplinario. En muchos
casos los comités de este tipo funcionarán mejor si operan a nivel nacional; en otros
casos son más eficaces si funcionan a nivel regional o local. Los médicos clínicos,
farmacólogos clínicos, farmacólogos, microbiólogos, epidemiólogos, estadísticos y
otros expertos tienen importantes aportes que hacer a esa evaluación. Muchos países
carecen de los recursos para evaluar los datos técnicos en forma independiente de acuerdo
con procedimientos y normas que ahora se exigen en los países más desarrollados. El
mejoramiento en este sentido depende, a corto plazo, de un intercambio más eficiente de
información a nivel internacional.
Comités de evaluación ética. La evaluación científica y ética
no pueden separarse nítidamente: una investigación en seres humanos que no tiene solidez
científica es por ese sólo hecho poco ética en cuanto a que puede exponer a los
participantes a una situación de riesgo o de inconveniencia sin objeto alguno.
Normalmente, por lo tanto, los comités de evaluación ética estudian los aspectos
científicos y éticos de la investigación propuesta.
Evaluación científica. La Declaración de Helsinki, artículo
I.1, señala que "la investigación biomédica con seres humanos debe concordar con
principios científicos generalmente aceptados y se debe basar tanto en experimentos
realizados en laboratorios y en animales como en un cabal conocimiento de la bibliografía
científica.".
Los comités calificados para evaluar y aprobar los aspectos
científicos de los ensayos clínicos deben ser multidisciplinarios, muy semejantes a los
que se describieron anteriormente en relación con la evaluación de la seguridad. En
muchos casos esos comités funcionan con máxima eficacia a nivel nacional. Un comité
nacional de evaluación científica ofrece varias ventajas con respecto a los comités
locales. En primer lugar, al consolidarse en un grupo los conocimientos especializados
necesarios se permite a los miembros profundizar sus conocimientos sobre la materia,
mejorando de esa manera la calidad y utilidad de la evaluación. En segundo lugar, cuando
un comité conoce todos los proyectos de investigación en el país se facilita el
desempeño de otra función esencial, cual es la selección de aquéllos proyectos que con
mayor probabilidad lograrán los objetivos del país en materia de investigación de
salud.
Si un comité de evaluación ética considera que un proyecto de
investigación es sólido desde el punto de vista científico, o verifica que un grupo de
expertos calificados así lo ha determinado, evaluará entonces si se justifica algún
riesgo conocido o potencial, a cambio de los beneficios previstos (y si los métodos
utilizados para llevar a cabo la investigación reducirán al mínimo el daño y
aumentarán al máximo los beneficios) y, de ser así, si los procedimientos propuestas
para obtener un consentimiento informado son satisfactorios y aquellos propuestos para la
selección de los participantes son equitativos.
Riesgos y beneficios. La Declaración de Helsinki prohíbe la
imposición de riesgos injustificados a las personas participantes en actividades de
investigación. El artículo I.4 exige que "la importancia del objetivo sea
proporcional al riesgo inherente para el participante". La necesidad de contar con
medidas para prevenir o tratar el SIDA o la infección por el VIH, por ejemplo, es una
justificación obvia de una investigación orientada a desarrollar ese tratamiento o
prevención. Puede que no sea posible, sin embargo, justificar el ensayo clínico de todas
las substancias experimentales. El ensayo clínico debe ir precedido de suficientes
experimentos de laboratorio, con inclusión, cuando corresponda, de ensayos en animales,
para demostrar una probabilidad razonable de éxito, sin un riesgo indebido. Tales ensayos
preliminares están implícitos en la Declaración de Helsinki, artículo I.7, que exige
el abstenerse de actividades de investigación en seres humanos, salvo que "se piense
que los riesgos que ellas entrañan sean predecibles", y en el artículo I.5, que
exige que los ensayos clínicos "estén precedidos de una minuciosa evaluación de
los riesgos predecibles en comparación con los beneficios previsibles para el
participante u otros".
Idealmente, cuando los beneficios están orientados a la sociedad pero
no a los participantes, éstos deben ser personas plenamente capaces de dar un
consentimiento informado y que entiendan y acepten los riesgos. Por lo tanto, a menos que
haya una poderosa justificación, en las fases I y II de los ensayos de vacunas y la fase
I de los ensayos de medicamentos no deben participar personas con una capacidad limitada
de consentir o que de alguna otra forma sean vulnerables. Debe dársele debida importancia
a la exigencia de la Declaración de Helsinki, artículo III.2, que estipula que "los
participantes deben ser voluntarios, y sean personas saludables o pacientes cuyas
enfermedades no se relacionan con el diseño experimental".
En las fases II y III de los ensayos de medicamentos y la fase III de
los ensayos de vacunas, cuando son los participantes quienes recibirán los beneficios y
hay una probabilidad razonable de que éstos se harán efectivos, resulta aceptable hacer
participar a miembros de grupos vulnerables y a personas con una capacidad limitada para
consentir. No obstante, según lo estipula la Declaración de Helsinki, artículo II.3,
"cada paciente-incluyendo aquellos de un grupo control, si los hay, debe contar con
los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles". En consecuencia, si
ya existe un medicamento aprobado y aceptado para la afección a cuyo tratamiento se
aplicaría el medicamento que se ensayará, generalmente no se puede justificar darle
placebo a los controles.
La justificación ética para iniciar un ensayo clínico randomizado
debe cumplir los requisitos del artículo II.3. Las terapias (u otras intervenciones) que
se compararán deben considerarse igualmente ventajosas para los posibles participantes:
no debe existir evidencia científica que establezca la superioridad de una sobre la otra.
Además, no debe existir otro procedimiento mejor que los que se compararán en el ensayo
clínico, a menos que el criterio de selección se limite a aquellos participantes que han
sido tratados sin resultado con el otro procedimiento o limitado a personas que conozcan
el otro procedimiento y su superioridad y hayan decidido no usarlo.
Para cada ensayo clínico randomizado debe haber un comité supervisor
de los datos y de la seguridad, responsable de verificar la información obtenida durante
el estudio y de hacer recomendaciones a los patrocinadores e investigadores en cuanto a
modificar o terminar el estudio, o en cuanto a enmendar el proceso o formulario de
consentimiento informado. Dichas recomendaciones se hacen si el comité identifica
episodios adversos cuya naturaleza, frecuencia o magnitud no fueron previstas por los
investigadores o patrocinadores al diseñar el estudio, o si el comité encuentra
evidencia de que una de las terapias o medidas preventivas sometidas a investigación en
el ensayo clínico es superior a otra. Durante la etapa de planificación de un ensayo
clínico, se deben establecer las condiciones que justificarían la discontinuación del
estudio, para que el comité de supervisión de los datos y de la seguridad pueda
determinar cuándo es recomendable interrumpir la investigación.
Evaluación nacional o local. Se pueden crear comités de
evaluación bajo la protección de las administraciones nacionales o locales de salud, los
consejos nacionales de investigación médica u otros organismos de representación
nacional. En una administración muy centralizada, se puede constituir un comité nacional
de evaluación ética y científica de los protocolos de investigación. En países donde
la investigación médica no está dirigida por un organismo central, los protocolos se
evalúan con mayor eficacia y conveniencia desde el punto de vista ético a nivel local o
regional. La competencia de un comité local puede restringirse exclusivamente a una sola
institución de investigación o puede extenderse a todas las investigaciones biomédicas
en seres humanos que se realicen dentro de una zona geográfica determinada. Las
responsabilidades básicas de los comités locales de evaluación ética son dos, a saber:
- verificar que todos los procedimientos propuestos, y en especial la
administración de medicamentos y vacunas o el uso de dispositivos médicos en desarrollo,
hayan sido evaluados por un grupo idóneo de expertos y considerados aceptablemente
seguros para usarlos en seres humanos, y
- asegurarse de que todas las otras dudas éticas que surjan de un
protocolo se resuelvan satisfactoriamente en principio y en la práctica.
Miembros del comité. Los comités locales de evaluación ética
deben estar integrados de tal forma que puedan llevar a cabo un análisis completo y
adecuado de las actividades de investigación que se les remiten. Deben incluir médicos,
científicos y otros profesionales, como enfermeras, abogados, expertos en ética y
sacerdotes, así como personas legas calificadas para representar los valores culturales y
morales de la comunidad. Entre los miembros debe haber hombres y mujeres. Los comités que
con frecuencia evalúan investigaciones orientadas al estudio de una enfermedad o
afección específica, como el SIDA o la paraplejia, deben tener en cuenta las ventajas de
incluir como miembros o consultores a pacientes con esas enfermedades o afecciones.
Igualmente, los comités que evalúan investigaciones en que participan grupos tan
vulnerables como los niños, los estudiantes, las personas de edad avanzada o los
empleados deben tener en cuenta las ventajas de incluir a representantes o defensores de
dichos grupos. La miembros del comité deben rotarse periódicamente con el fin de
combinar las ventajas de la experiencia con las de una apertura hacia la evolución
cultural y científica. Con el fin de mantener la independencia de los investigadores y
evitar el conflicto de intereses debe excluirse a todo miembro con un interés directo en
la investigación a ser evaluada.
Necesidad de requisitos de evaluación particularmente rigurosos. Los
requisitos de los comités de evaluación deben ser especialmente rigurosos en el caso
proyectos de investigación en los que participen niños, mujeres embarazadas o que
amamantan, personas con trastornos mentales o conductuales, comunidades no familiarizadas
con los conceptos clínicos modernos y otros grupos sociales vulnerables, así como en el
caso de investigaciones invasivas no clínicas. Al evaluar esos proyectos, el comité debe
poner especial atención para asegurar que la selección de los participantes en la
investigación sea equitativa (diseñada de modo que haya un equilibrio justo entre los
costos y beneficios de la investigación) y que reduzca al mínimo los riesgos para los
participantes.
Estudios multicéntricos. Algunos proyectos de investigación se
diseñan de modo de llevarlos a cabo en varios centros en diferentes comunidades o
países. En general, para asegurar que los resultados sean válidos, el estudio debe
realizarse en forma idéntica en cada uno de los diferentes centros. Este tipo de estudios
incluye ensayos clínicos multicéntricos, evaluación de los programas de servicios de
salud y diversos tipos de investigación epidemiológica. En estos estudios los comités
locales de evaluación ética deben aceptar o rechazar el protocolo en su totalidad; no
deben imponer requisitos para modificar las dosis de droga o para cambiar los criterios de
inclusión o exclusión, ni hacer otras modificaciones similares. En algunos de dichos
estudios, puede facilitarse la evaluación científica y ética mediante un acuerdo entre
las instituciones para aceptar los resultados de la evaluación de un sólo comité
formado por representantes de los comités de ética de cada centro donde se realizará la
investigación.
Sanciones. Los comités de evaluación ética generalmente no
tienen la facultad de imponer sanciones a los investigadores que violan las normas éticas
en la realización de actividades de investigación con seres humanos. Se les debe exigir,
sin embargo, que notifiquen a las autoridades institucionales o gubernamentales todo
incumplimiento grave o constante de las normas éticas aparecidas en los protocolos que
hayan aprobado. El no someter un protocolo a la evaluación de un comité debe
considerarse una violación de las normas éticas.
Las sanciones impuestas por las autoridades institucionales,
gubernamentales, profesionales o de otra índole que posean facultades disciplinarias
deben emplearse como último recurso. Es preferible basar la supervisión en métodos
tales como el cultivo de una atmósfera de mutua confianza, y la educación y apoyo para
fomentar en los investigadores y los patrocinadores la capacidad de llevar a cabo la
investigación según las normas éticas.
Si fuesen necesarias las sanciones, deben aplicarse a los
investigadores o patrocinadores que no cumplan las normas. Pueden consistir en multas o la
suspensión de su privilegio de recibir financiamiento para realizar investigación, para
usar terapias experimentales o para practicar la medicina. También se puede considerar la
posibilidad de negar la publicación de los resultados de una investigación realizada en
forma poco ética, según se estipula en la Declaración de Helsinki, artículo I.8, así
como negarse a aceptar datos obtenidos en forma poco ética y presentados en una solicitud
de registro de un medicamento. Estas sanciones, no obstante, privan de beneficios no sólo
al investigador o patrocinador que se desvía de la norma, sino también a aquel segmento
de la sociedad destinado a beneficiarse de la investigación; esas posibles consecuencias
merecen una atenta consideración.
Al publicarse un informe sobre los resultados de una investigación en
seres humanos, se debe incluir, cuando corresponda, una declaración en el sentido de que
la investigación se llevó a cabo de conformidad con estas pautas. De ocurrir una
desviación de lo estipulado en dichas pautas, ello se debe explicar y justificar en el
informe presentado para su publicación.
Información que deben proporcionar los investigadores. Cualquiera sea
el procedimiento adoptado para la evaluación ética, éste debe basarse en un protocolo
que comprenda lo siguiente:
- una precisa declaración de los objetivos de la investigación, con
referencia al estado actual de conocimientos sobre la materia, y una justificación del
por qué la investigación se realizará en seres humanos;
- una minuciosa descripción de todas las intervenciones propuestas,
incluidas las dosis de medicamentos que se piensan usar y la duración proyectada del
tratamiento;
- una descripción de los planes para retirar o suspender terapias
estándar durante la investigación;
- una descripción de los planes para el análisis estadístico del
estudio, que incluya un cálculo de la potencia de las pruebas estadísticas que se
aplicarán, que especifique los criterios para terminar la investigación y demuestre que
se enrolará al número adecuado de participantes;
- los criterios que determinarán la admisión y retiro de
participantes, con inclusión de todos los detalles del procedimiento para procurar y
obtener el consentimiento informado;
- una descripción de todo incentivo económico o de otro tipo ofrecido
a las personas que participarán, tales como dinero en efectivo, obsequios, obtención de
servicios gratuitos o el uso de instalaciones en forma gratuita; asimismo, toda
obligación financiera asumida por los participantes, tal como el pago por servicios
médicos, y
- en el caso de una investigación que implique más que un riesgo
mínimo de lesión, una descripción de los planes, si los hay, para proporcionar
tratamiento médico a dicha lesión y para proporcionar indemnización por invalidez o
muerte relacionada con la investigación.
Debe también incluirse información para establecer lo siguiente:
- el grado de seguridad de cada intervención propuesta y de todo
medicamento o vacuna que se ensayará, incluidos los resultados de experimentos de
laboratorio y con animales;
- los beneficios previstos y los riesgos de la participación;
- los medios propuestos para obtener el consentimiento informado o,
cuando un posible participante no esté en condiciones de dar tal consentimiento, una
garantía satisfactoria de que éste se obtendrá por poder de una persona debidamente
autorizada y de que se protegerán adecuadamente los derechos y el bienestar de cada
participante;
- la identificación de la organización que patrocina la
investigación y una descripción detallada de los compromisos financieros del
patrocinador con la institución de investigación, los investigadores los participantes
en la investigación y, cuando corresponda, la comunidad;
- los planes para informar a los participantes sobre los posibles
daños y beneficios durante el estudio, y sobre los resultados al término del estudio;
- una explicación respecto de quién participará en la
investigación, su edad, sexo y circunstancias y, si se excluyen algunos grupos, la
justificación de ello;
- una justificación del hecho de hacer participar en la investigación
a personas con una capacidad limitada de dar su consentimiento o a miembros de grupos
sociales vulnerables;
- constancia de que el investigador es idóneo y experimentado y que
contará con instalaciones adecuadas para la realización segura y eficiente de la
investigación;
- medidas que se adoptarán para proteger la confidencialidad de los
datos, y
- la índole de otras consideraciones éticas que van aparejadas, junto
con una indicación de que se aplicarán los principios de la Declaración de Helsinki.
Investigación Patrocinada por una Institución Extranjera
Pauta 15.Obligaciones del país patrocinador y del país
anfitrión La investigación patrocinada por una institución extranjera implica dos
obligaciones éticas:
- Un organismo patrocinador externo debe someter el protocolo de
investigación para su evaluación ética y científica, según las normas del país del
organismo patrocinador, y las normas éticas aplicadas no deben ser menos exigentes de lo
que serían en el caso de que la investigación se llevará a cabo en ese país.
- Después de la aprobación científica y ética en al país del
organismo patrocinador, las autoridades respectivas del país anfitrión, entre ellas un
comité nacional o local de evaluación ética o su equivalente, deben cerciorarse de que
la investigación propuesta satisface sus propias exigencias éticas.
Comentario sobre la Pauta 15
Definición. La expresión "investigación patrocinada
externamente" se refiere a una investigación emprendida en un país anfitrión pero
patrocinada, financiada y a veces llevada a cabo total o parcialmente por un organismo
externo internacional o nacional, con la colaboración o conformidad de las autoridades,
instituciones y personal pertinentes del país anfitrión.
Evaluación ética y científica. Los comités en el país del
organismo patrocinador y en el país anfitrión tienen la responsabilidad de realizar una
evaluación tanto ética como científica, así como la facultad de reprobar los proyectos
de investigación que no cumplan con sus normas científicas o éticas. Se pueden asignar
responsabilidades especiales a los comités de evaluación en los dos países cuando un
patrocinador o investigador en un país desarrollado propone llevar a cabo una
investigación científica en un país en desarrollo. Cuando el patrocinador externo es un
organismo internacional, el protocolo de investigación debe ser evaluado de acuerdo a sus
propias normas y procedimientos de evaluación ética.
Los comités del país patrocinador u organismo patrocinador externo
tienen una responsabilidad especial en cuanto a determinar si los métodos científicos
tienen una base sólida y son adecuados para los objetivos de la investigación; si los
medicamentos, vacunas o dispositivos que se estudiarán cumplen normas satisfactorias de
seguridad; si hay una sólida justificación para realizar la investigación en el país
anfitrión y no en el país del organismo patrocinador externo, y que la investigación
propuesta no viole en principio las normas éticas del país u organismo internacional
patrocinador.
Los comités en el país anfitrión tienen la responsabilidad especial
de determinar si los objetivos de la investigación responden a las necesidades y
prioridades en materia de salud del país anfitrión. Además, debido a su mejor
comprensión de la cultura del país en el que se propone realizar la investigación,
tienen la responsabilidad especial de asegurar una selección equitativa de los
participantes y la aceptabilidad de los planes para obtener un consentimiento informado,
para respetar la vida privada, para mantener la confidencialidad y para ofrecer beneficios
que no se consideren formas excesivas de inducir el consentimiento.
En resumen, la evaluación ética en el país de patrocinio externo
puede estar limitada a asegurar el cumplimiento de normas éticas expresadas en términos
generales, en el entendido de que los comités de evaluación ética en el país
anfitrión tendrán mayor idoneidad para examinar el detalle de los planes de cumplimiento
de las normas, en vista de su mejor comprensión de los valores culturales y morales de la
población en la que se propone llevar a cabo la investigación.
Investigación diseñada a desarrollar productos terapéuticos,
diagnósticos o preventivos. Cuando se inicia una investigación patrocinada desde el
exterior y financiada por un industrial, como una compañía farmacéutica, es de provecho
para el país anfitrión exigir que el proyecto de investigación se presente con los
comentarios de una autoridad competente del país original, por ejemplo, un organismo
administrativo de la salud, un consejo de investigación, o una academia de medicina o de
ciencias.
La investigación de patrocinio externo diseñada para desarrollar un
producto terapéutico, diagnóstico o preventivo debe responder a las necesidades del
país anfitrión en materia de salud. Debe llevarse a cabo solamente en países
anfitriones en que la enfermedad u otra condición para la cual está indicado el producto
constituya un problema importante. Como regla general, el organismo patrocinador debe
convenir, antes de iniciar la investigación, en que todo producto desarrollado como
resultado de esa investigación se pondrá, dentro de límites razonables, a disposición
de los habitantes de la comunidad o país anfitrión al completarse con éxito el ensayo.
Las excepciones a este requisito general deben ser justificadas y aceptadas por todas las
partes interesadas antes de que se inicie el estudio. Debe plantearse la posibilidad de
que el organismo patrocinador acceda a mantener en el país anfitrión, después de la
terminación de la investigación, las instalaciones y servicios de salud establecidos
para los fines del estudio.
Obligaciones de los patrocinadores externos. Un objetivo secundario
importante de la investigación colaborativa patrocinada externamente es ayudar a
desarrollar la capacidad del país anfitrión para llevar a cabo proyectos de
investigación en forma independiente, incluida su evaluación ética. Por consiguiente,
se supone que los patrocinadores externos emplearán y, si es necesario, capacitarán a
personas del país para actuar como investigadores, asistentes de investigación,
administradores de datos y otras funciones. Cuando así se establezca, los patrocinadores
deberán proporcionar instalaciones y personal para poner los servicios necesarios de
atención en salud a disposición de la población de donde provienen los participantes en
la investigación. Si bien los patrocinadores no están obligados a proporcionar
instalaciones o personal para la atención en salud más allá de lo que es necesario para
llevar a cabo la investigación, hacerlo es encomiable desde el punto de vista moral. Los
patrocinadores, sin embargo, tienen la obligación de velar por que los participantes que
resulten lesionados a causa de los procedimientos de la investigación obtengan
tratamiento médico gratuito, y que se proporcione indemnización por fallecimiento o
invalidez a consecuencia de dicha lesión (en la pauta 13 se exponen el alcance y los
límites de dichas obligaciones). Además, los patrocinadores e investigadores deben
remitir para su tratamiento en servicios de atención de salud a los participantes o
potenciales participantes que sufran enfermedades no relacionadas con la investigación, y
deben aconsejar a quienes sean rechazados como participantes en la investigación por no
cumplir los requisitos de salud para ser admitidos en ella que busquen atención médica.
Se supone que los patrocinadores deben velar por que los participantes en la
investigación y las comunidades de donde provienen no queden en peores condiciones como
resultado de ella (aparte de los riesgos justificables derivados de los procedimientos de
la investigación), por ejemplo, que se desvíen los escasos recursos locales hacia
actividades de investigación. Los patrocinadores pueden revelar a las autoridades
correspondientes en el país anfitrión la información que se obtenga en el curso del
estudio relacionada con la salud del país o la comunidad.
Se espera que los patrocinadores externos proporcionen, según sea
necesario, una razonable ayuda financiera, educacional y de otro tipo, para permitir así
al país anfitrión desarrollar su propia capacidad de llevar a cabo en forma
independiente una evaluación ética de los proyectos, así como formar comités de
evaluación científica y ética que sean idóneos e independientes. Con el fin de evitar
un conflicto de intereses, y para asegurar la independencia de los comités, esa ayuda no
se les debe entregar directamente; más bien los fondos deben ponerse a disposición del
gobierno del país anfitrión o la institución investigadora de dicho país.
Las obligaciones de los patrocinadores, variarán según las
circunstancias de estudios específicos y las necesidades de los países anfitriones. Se
deben dejar en claro esas obligaciones antes de comenzar una investigación. El protocolo
de investigación debe especificar si habrá, y en qué medida, recursos, instalaciones,
tipos de ayuda y otros bienes y servicios a disposición tanto de la comunidad de la cual
provengan los participantes como del país anfitrión, durante la investigación y
después de ella. Los detalles de estas disposiciones debe ser acordados entre el
patrocinador, funcionarios del país anfitrión, otras partes interesadas y, cuando sea
pertinente, la comunidad de la cual provienen los participantes. El comité de evaluación
ética en el país anfitrión debe determinar si alguno de estos detalles o todos ellos
deben formar parte del proceso de consentimiento.
V APÉNDICES
APÉNDICE 1
Miembros del Comité Directivo
ABUDSSALAM, M.
Ex Presidente, Comité Asesor de la OMS para Investigación
en Salud en el Mediterráneo Oriental
c/o Bundesgesundheitsamt
Berlin, Alemania
BANKOWSKI, Z. (Secretario)
Secretario General Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas (CIOMS)
Ginebra, Suiza
BRYANT, J.H. (Copresidente)
Departamento de Ciencias de la Salud de la Comunidad
Universidad de Aga Khan
Karachi, Pakistán
CAPRON, A.M.
Centro sobre Asuntos Jurídicos
Universidad de Southern California
Los Ángeles, California, EE.UU.
COOK, R.J.
Facultad de Derecho Toronto, Canadá, y
Grupo de Evaluación Ética y Científica
Programa Especial de la OMS para Investigación, Desarrollo y
Formación de Investigadores en Reproducción Humana
DICKENS, B.M.
Facultad de Derecho Universidad de Toronto
Toronto, Canadá
FLUSS, S.S.
Legislación en Salud
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
GALLAGHER, J.
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS)
Ginebra, Suiza
GILLON, R.
Escuela Imperial de Ciencia, Tecnología y Medicina
Servicios Médicos y Hospital St. Mary, Escuela de Medicina
Universidad de Londres
Londres, Inglaterra
GOSTIN, L.O.
Centro Colaborativo de la OMS en Legislación de Salud
Universidad de Harvard
Boston, Massachusetts, EE.UU.
GUTTERIDGE, F.
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS)
Ex director, División Jurídica, Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
HEYMANN, D.L.
Oficina de Investigaciones
Programa Global sobre SIDA
Organización Mundial de la Salud,
Ginebra, Suiza
KHAN, K.S.
Departamento de Ciencias de la Salud de la Comunidad
Universidad de Aga Khan
Karachi, Pakistán
KIMURA, R.
Escuela de Ciencias Humanas
Universidad de Waseda
Tokorozawa, Japón, y
Instituto de Ética Kennedy
Universidad de Georgetown
Washington, DC, EE.UU.
KOSTRZEWSKI, J.
Instituto Estatal de Higiene
Departamento de Epidemiología
Varsovia, Polonia
LAST, J.M.
Departamento de Epidemiología y Medicina Comunitaria
Universidad de Ottawa
Ottawa, Canadá
LEVINE, R.J. (Codirector)
Escuela de Medicina Universidad de Yale
New Haven, Connecticut, EE.UU.
MARINER, W.K.
Escuela de Salud Pública
Universidad de Boston
Boston, Massachusetts, EE.UU.
OSUNTOKUN, B.O.
Ex Presidente, Comité Asesor Global de la OMS para Investigación en
Salud
Departamento de Medicina
Universidad de Ibadán
Ibadán, Nigeria
QIU REN-ZONG
Instituto de Filosofía
Academia China de Ciencias Sociales
Beijing, República Popular China
SOBERON, G.
Fundación Mexicana para la Salud
Ciudad de México, México
THURIAUX, M.C.
Unidad para el Fortalecimiento de los Servicios
Epidemiológicos y Estadísticos
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
TUBIANA, M.
Ex Director, Institut Gustave-Roussy
Villejuif, Francia
de WACHTER, M.A.M.
Instituto de Bioética
Maastricht, Países Bajos
APÉNDICE 2
Asesores y Consultores
BHAMARAPRAVATI, Natth
Ex Presidente
Universidad de Mahidol
Bangkok, Tailandia
BYK, C.
Juez, Comité de Bioética (Consejo de Europa)
Ministerio de Justicia
París, Francia
CHRUSCIEL, T.
Cámara de Médicos de Polonia
Varsovia, Polonia
CLAYTON, A.
Centro Internacional Fogarty
Institutos Naconales de la Salud
Bethesda, Maryland, EE.UU.
DUNNE, J.F.
Comité de la Secretaría para la Investigación en Seres Humanos
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
GABR, M.
Facultad de Medicina Universidad del Cairo
Cairo, Egipto, y
Presidente del Comité Asesor Mundial para Investigación en Salud
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
GELLHORN, A.
Departamento de Salud del Estado de Nueva Cork
Albany, Nueva York, EE.UU.
GEVERS, J.K.M.
Universidad de Ámsterdam
Amsterdam, Países Bajos
GILL, N.
Servicio de Salud Pública
Centro para la Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles
Londres, Inglaterra
GLICK, S.
Centro de Educación Médica
Universidad Ben Gurion del Negev
Beer-Sheva, Israel
GOLDSMITH, J.
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Ben Gurion
Beer-Sheva, Israel
GUIMARAES, M.C.S.
Departamento de Medicina Preventiva
Escuela de Medicina de la Universidad de Sao Paulo
Sao Paulo, Brasil
HASAN, Z.
División de Ciencias del Comportamiento
Escuela de Medicina Baqai
Karachi, Pakistán
JARDEL, J.P.
Director General Adjunto
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
JEANNERET, O.
Instituto de Medicina Social y Preventiva
Universidad de Ginebra
Ginebra, Suiza
KANDELMAN, D.
Universidad de Montreal
Montreal, Canadá
KAPITA, B.
Hospital General Mama Yemo
Kinshasa, Zaire
KELLY, R.
Universidad de Stanford
Palo Alto, California, EE.UU.
KOKKONEN, P.
Consejo de Europa
Agencia Nacional de Bienestar y Salud
Helsinki, Finlandia
LEGEMAATE, J.
Asociación Médica Real de Holanda
Comité Nacional de Control del SIDA
Maarssen, Países Bajos
LOPUKHIN, Y.
Instituto de Investigaciones en Medicina Físico-Química
Moscú, Rusia
MANSOURIAN, B.G.
Oficina de Investigación y Promoción
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
MATTHEIS, R.
Senatsverwaltung fur Gesundheit und Soziales
Berlín, Alemania
MAURICE, N.P.
Centro Corporativo para el Control de Calidad en Investigación en
Seres Humanos
División Farmacéutica
Ciba-Geigy
Basilea, Suiza
McCARTHY, C.R.
Ex Director
Oficina para la Protección de los Riesgos en Investigación
Institutos Nacionales de la Salud
Bethesda, Maryland, EE.UU.
MEIRIK, O.
Program Especial de Investigación, Desarrollo y Capacitación en
Investigación sobre Reproducción Humana
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
MILLER, J.
Consejo Nacional de Bioética en Investigación Humana
Ottawa, Canadá
NGUGI, E.
Departamento de Salud Comunitaria y de Microbiología Médica
Universidad de Nairobi
Nairobi, Kenya
PORTER, J.
Departamento de Ciencias Clínicas
Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres
Londres, Inglaterra
REMME, J.H.F.
Programa Especial de Investigación y Capacitación en Enfermedades
Tropicales
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
RIIS, P.
Comité Nacional Científico-Etico de Dinamarca
Herlev, Dinamarca
ROSCAM-ABBING, H.
Ministerio de Salud
Rijswijk, Países Bajos
SARACCI, R.
Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer
Asociación Internacional de Registro sobre Cáncer
Lyon, Francia
SKEGG, D.C.G.
Departamento de Salud de Nueva Zelandia
Otago, Nueva Zelandia
SOLBAKK, J.H.
Consejo Noruego de Investigación en Ciencias y Humanidades
Oslo, Noruega
SUREAU, C.
Comité Permanente sobre Aspectos Éticos de la Reproducción Humana
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
París, Francia de SWEEMER-BA, C.
Centro Internacional para el Desarrollo de la Investigación
Dakar, Senegal
SZCZERBAN, J.
Promoción y Desarrollo de la Investigación
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
UEHARA, N.
Departamento de Cooperación Internacional y Departamento de Cirugía
Centro Médico Nacional
Tokio, Japón
VILARDELL, F.
Consejo de Organizaciones Internacionales
de Ciencias Médicas (CIOMS)
Escuela de Patología Digestiva
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo
Barcelona, España
WESTRIN, C.G.
Departamento de Medicina Social
Hospital Universitario
Uppsala, Suecia
WIDDUS, R.
Ex Miembro del Programa Global sobre SIDA
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
WILSON, R.
Ex Director División de Ciencias de la Salud
Centro Internacional para el Desarrollo de la Investigación
Ottawa, Canadá
WYNEN, A.
Asociación Médica Mundial
Bruselas, Bélgica
ZHANG JU
Departmento de Ciencias Sociales
Escuela de Medicina de Pekín
Beijing, República Popular China
ZHANG, K.-L.
Departamento de Epidemiología
Escuela de Medicina de Pekín
Beijing, República Popular China
APÉNDICE 3
Trabajos y documentos preparados para el Proyecto
Abdussalam, M. Ethical Review Procedures: Application of Ethical
Guidelines in Non-Western Cultures (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra,
1993).
Abdussalam, M. y Osuntokun, B.O. Capacity Building for Ethical
Consideration of Epidemiological Studies: Perspective of Developing Countries (Actas de la
XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991.)
Bhamarapravati, N. Cultural Perspectives on Ethics and Research on
Human Subjects: Vaccine Trials in Thailand (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS,
Ginebra, 1993).
Bryant, J.H. Trends in Biomedical Ethics as Forerunners of Ethical
Questions for Epidemiology (Actas de la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Bryant, J.H. y Khan, K.S. Epidemiology and Ethics in the Face of
Scarcity (Actas de la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Capron, A.M. Ethical Implications of Studies in Molecular Genetics: An
Emerging Issue (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Clayton, A.J. Vaccine Trials: Technical Issues (Actas de la XXV
Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Dickens, B.M. Introduction to the Draft Revised Guidelines (Actas de la
XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Fluss, S.S., Simon, F. y Gutteridge, F. Development of International
Ethical Guidelines for Epidemiological Research and Practice: A Survey of Policies and
Laws (Actas de la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Gill, O.N. Unlinked-Anonymous HIV Prevalence Monitoring (Actas de la
XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993)
Gillon, R. Ethical Review Procedures: A Developed Countries´
Perspective (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Gostin, L.O. Macro-Ethical Principles for the Conduct of Research on
Human Subjects: Population-Based Research and Ethics (Actas de la XXVI Conferencia del
CIOMS, Ginebra, 1993).
Gostin, L.O. y Jordan, L. An annotated Guide to Ethical Review of
Research Involving Human Subjects (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Hoffenberg, R. Cultural Perspectives on Ethics and Research on Human
Subjects: European Perspective (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Jardel, J.P. Epidemiology and Ethics: The Policymaker´s Perspective
(Actas de la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Kapita, B. Health Services for Tested Populations: Ethical Issues
(Actas de la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Kelly, R.J., Fluss, S.S. y Gutteridge, R. The Regulation of Research on
Human Subjects: A Decade of Progress (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra,
1993).
Khan, K.S. Epidemiology and Ethics: The Perspective of the Third World
(Actas de la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Khan, K.S. Epidemiology and Ethics: The Community Perspective (Actas de
la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Kimura, R. Cultural Perspectives on Ethics and Research on Human
Subjects: Experimentation on Human Subjects in Japan (Actas de la XXVI Conferencia del
CIOMS, Ginebra, 1993).
Last, J.M. Epidemiology and Ethics (Actas de la XXV Conferencia del
CIOMS, Ginebra, 1991).
Levine, R.J. Vaccine and Drug TrialsEthical Issues (Actas de la
XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Levine, R.J. Revision of CIOMS International Ethical Guidelines for
Biomedical Research Involving Human Subjects (Keynote Address of XXVIth CIOMS Conference)
(Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Mariner, W.K. Distinguishing "Exploitable" from
"Vulnerable" Populations: When Consent is not the Issue (Actas de la XXVI
Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Maurice, N.P. Obligations of Sponsors: A Sponsors´ Perspective (Actas
de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
McCarthy, Ch.R. Confidentiality: The Protection of Personal Data in
Epidemiological and Clinical Research Trials (Actas de la XXV Conferencia del CIOMS,
Ginebra, 1991).
McCarthy, Ch.R. Cultural Perspectives on Ethics and Research on Human
Subjects: North American Perspective (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra,
1993).
Meirik, O. y Cook, R. Ethical Issues in Epidemiological Research in
Human Reproduction: Two Case Studies (Actas de la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra,
1991).
Ngugi, E.N. Obligations of Sponsors: A Developing-Community Perspective
(Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Osuntokun, B.O. Epidemiology and Ethics: Perspectives of Developing
Countries (Actas de la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Osuntokun, B.O. Cultural Perspectives on Ethics and Research on Human
Subjects: African Perspective (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Osuntokun, B.O. Individual Informed Consent: A Perspective of
Developing Countries (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1993).
Porter, J.D. Ethics of Drugs Trials in Developing Countries (Actas de
la XXV Conferencia del CIOMS, Ginebra, 1991).
Qiu Ren-Zong Cultural Perspectives on Ethics and Research on Human
Subjects: Tension between Modern Values and Chinese Culture (Actas de la XXVI Conferencia
del CIOMS, Ginebra, 1993).
Soberon, G., Tarasco, M. y Kuthy, J. Cultural Perspectives on Ethics
and Research on Human Subjects: Latin American Perspective (Actas de la XXVI Conferencia
del CIOMS, Ginebra, 1993).
De Sweemer-Ba, C. Individual Informed Consent: Protecting the
Vulnerable (Actas de la XXVI Conferencia del CIOMS, Ginebra, Acuerdo firme".