ANEXO
GLOSARIO
ADA Adenosina desaminasa.
Alvéolos Los alvéolos pulmonares
son los sacos terminales del árbol bronquial, en los que tiene lugar el
intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre.
Anergia Estado de inactivación
funcional linfocitaria, que condiciona una ausencia de respuesta ante el
antígeno para el cual es específico.
Anorexia Ausencia de apetito
ARV Antirretrovirales
Astenia Debilidad, falta de
fuerzas.
BAAR Bacilo Alcohol Acido
Resistente
Bacilo Bacteria en forma de
bastón.
Baciloscopía Investigación de los
bacilos en un órgano o en las secreciones de un enfermo
BCG Abreviatura de bacilo de
Calmette-Guérin, utilizado para la preparación de la vacuna BCG.
CCSS Caja Costarricense de
Seguro Social.
CD4 Tipo de linfocito T que
expresa su proteína de superficie que tiene un papel fundamental como
linfocitos T colaboradores del sistema inmune, es la célula que infecta el
Virus de Inmunodeficiencia Humana
Cultivo Medio sólido o líquido en
el que se ha propagado una población de un determinado tipo de microorganismo
como resultado de la previa inoculación de ese medio, seguida de una
incubación.
Disnea Dificultad para respirar
E Etambutol
EBAIS Equipo Básico de Atención
Integral en Salud
EPOC Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
Esputo Secreción que se produce
en los pulmones y bronquios, expulsado mediante la tos, contiene moco, restos
celulares o microorganismos y, en ocasiones, sangre o pus.
Expectoración Expulsión de esputo del
árbol bronquial.
Foco de Ghon Lesión primaria en el
pulmón causado por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que aparece en
una persona que no se encontraba previamente infectada.
H Isoniacida
Hematuria Presencia de sangre en la
orina.
Hepatoesplenomegalia Signo clínico de aumento
del tamaño del hígado y del bazo en la exploración abdominal.
HNN Hospital Nacional de Niños
Latencia Periodo de incubación que
transcurre entre la exposición a un estímulo y la respuesta que se produce
Linfadenopatia Aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos.
LCR Líquido cefalorraquídeo
Micobacteria Microorganismo de
la Familia de bacterias
Mycobacteriacea, del Orden Actinomicetales, de forma irregular, parásitos
intracelulares, ácidoalcohol resistentes, cuyo género más importante es Mycobacterium
tuberculosis.
ODM Objetivos de Desarrollo
del Milenio
OMS Organización Mundial de
la Salud
PBR Prueba de bacilo
resistencia
PCR Proteína C reactiva
Periodo de incubación Intervalo de tiempo
transcurrido entre el momento en que el individuo tiene contacto con el agente
causal y la aparición de la enfermedad.
Piuria Presencia de pus en la
orina.
PNT Programa Nacional de
Tuberculosis.
PPL Personas privadas de
libertad
R Rifampicina
Reservorio Hospedero que mantiene la
forma latente de un parásito.
RN Recién nacido
S Estreptomicina
SIRI Síndrome inflamatorio de
respuesta inmunológica.
SNG Sonda Nasogástrica.
SP Sistema penitenciario
TB MDR Tuberculosis
multiresistente
TAES/DOTS Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisado
TGO Transaminasa glutamato
oxalacética
TGP Transaminasa glutamato
pirúvica.
TPI Tratamiento profiláctico
con Isoniacida
Tuberculina (PPD) Prueba cutánea utilizada
en el diagnóstico de la tuberculosis. Consiste en la inyección intradérmica,
generalmente en el antebrazo, de un derivado proteico purificado de Micobacterium
bovis.
Tuberculosis (TB) Infección bacteriana,
originada por el Mycobacterium tuberculosis.
TARV Terapia antirretroviral
TBP Tuberculosis pulmonar.
TBE Tuberculosis extra
pulmonar.
Tratamiento social: Forma parte de la
investigación social para el abordaje integral, aplicando los diferentes
modelos de intervención: asistencial, terapéutico, y promocional educativo
Valoración social: Es parte del proceso de
la investigación social, donde nos acercarnos al conocimiento de la cuestión
social para realizar un diagnóstico y planificar las intervenciones a
desarrollar de acuerdo a la situación planteada
Valoración social de
adherencia: Es una entrevista a profundidad con la persona portadora de Tuberculosis
para conocer potencialidades de adherencia previniendo el abandono del tratamiento
y definiendo estrategias de seguimiento con alternativas de intervención interdisciplinaria
y en red.
VIH Virus de Inmuno
Deficiencia Humana
Z Pirazinamida
1. Estrategia Alto a
la Tuberculosis
Con el fin de eliminar la
tuberculosis, la OMS
ha formulado la estrategia Alto a
la Tuberculosis la cual consta de seis componentes
que aprovecha los éxitos de la estrategia DOTS y aborda expresamente los principales problemas que
plantea la enfermedad.
El objetivo es reducir
radicalmente la carga mundial de TB para 2015, garantizando que todos los pacientes,
entre ellos los coinfectados por el VIH y los que padecen TB resistente, se
beneficien del acceso universal a un diagnóstico de gran calidad y a un
tratamiento centrado en el paciente. Nuestro país en el contexto de baja
prevalencia de Tuberculosis ha adoptado esta estrategia con el objetivo de
alcanzar la eliminación de esta enfermedad.
1.1 Visión
Un mundo libre de
tuberculosis.
1.2 Finalidad
Reducir la carga mundial
de tuberculosis para 2015, en consonancia con los Objetivos de Desarrollo del
Milenio y las metas de la alianza Alto a
la Tuberculosis.
1.3 Objetivos
- Alcanzar el acceso universal a la atención de
alta calidad para todos los pacientes con tuberculosis
- Reducir el sufrimiento humano y la carga
socioeconómica asociados a la tuberculosis.
- Proteger a las poblaciones vulnerables de la
tuberculosis, la coinfección TB/VIH y la tuberculosis multiresistente.
- Apoyar el desarrollo de nuevas herramientas y
facilitar su uso efectivo y oportuno.
- Proteger y promover los derechos humanos en la
prevención, atención y control de la tuberculosis.
1.4 Metas
- Objetivo Desarrollo del Milenio (ODM) 6, Meta
8: Detener y comenzar a reducir la incidencia de tuberculosis para 2015.
Metas asociadas con los ODM
y refrendadas por la alianza Alto a
la Tuberculosis.
- 2015: reducir la
prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% respecto a 1990.
- 2050: eliminar la
tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes)
1.5 Componentes de la
estrategia ALTO A LA
TUBERCULOSIS
1.5.1 Proseguir la
expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo
- Garantizar un compromiso político con
financiación adecuada y sostenida;
- Asegurar la detección temprana de casos
mediante pruebas bacteriológicas de calidad garantizada;
- Proporcionar un tratamiento estandarizado, con
supervisión y apoyo al paciente;
- Asegurar un sistema eficaz de suministro y
gestión de medicamentos.
- Monitorear y evaluar el desempeño e impacto de
las acciones de control.
1.5.2. Abordar la
coinfección TB/VIH, la tuberculosis multiresistente y las necesidades de las poblaciones
pobres y vulnerables
- Expandir la implementación de las actividades
de colaboración TB/VIH.
- Expandir las actividades de prevención y
control de la tuberculosis multiresistente.
- Abordar las necesidades de los contactos de
pacientes con TB y de las poblaciones pobres y vulnerables.
1.5.3. Contribuir al
fortalecimiento del sistema de salud basado en la atención primaria
- Contribuir a la mejora de las políticas de salud,
desarrollo de los recursos humanos, financiamiento, suministros,
prestación de servicios e información.
- Fortalecer el control de infecciones en los
servicios de salud, sitios de congregación y en los hogares.
- Mejorar la red de laboratorios e implementar
Atención Integral de TB y Enfermedades Respiratorias.
- Adaptar intervenciones exitosas en otros
campos y sectores; y fomentar la acción sobre los determinantes sociales
de la salud.
1.5.4. Involucrar a todos
los proveedores de salud
- Involucrar a todos proveedores de salud
públicos, voluntarios, corporativos y privados a través de la iniciativa
Alianza Publico-Privado
- Promover las Estándares Internacionales de
la Atención de
la Tuberculosis.
1.5.5. Empoderar a los
afectados por la tuberculosis y a las comunidades mediante alianzas
- Proseguir las actividades de abogacía,
comunicación y movilización social.
- Fomentar la participación comunitaria en la
promoción de la salud, prevención y atención de la tuberculosis.
- Promover
la Carta del Paciente para la atención de la
tuberculosis.
1.5.6. Posibilitar y
promover investigaciones
- Realizar investigaciones operativas con
enfoque programático.
- Abogar y participar en investigaciones para el
desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico, medicamentos y vacunas.
2. Descripción General de
la Enfermedad
2.1 Etiología
La Tuberculosis es una enfermedad
infecciosa, provocada por el complejo Tuberculosis el más importante es Mycobacterium
tuberculosis (bacilo de Koch). Este microorganismo tiene forma bacilar,
requiere oxígeno para poder vivir y multiplicarse. Muy sensible al calor
(desecación), luz solar y luz ultravioleta y por el contrario, resistente al
frío y la congelación. Puede permanecer en estado latente durante años.
2.2 Período de incubación
Es el intervalo de tiempo
desde la exposición al bacilo hasta el momento de la aparición de los primeros
síntomas es de 2 a
10 semanas, aproximadamente.
2.3 Reservorio
Principalmente los seres
humanos; en raras ocasiones los primates y en algunas zonas, el ganado vacuno,
los cerdos u otros mamíferos.
2.4 Mecanismo de
transmisión
La enfermedad se transmite
de un enfermo de TBP a otras personas por medio de micro gotas (aerosoles) que
el paciente expulsa cuando habla, canta, estornuda y especialmente cuando tose (en
una cantidad que alcanza alrededor de 3000 núcleos de gotas por cada acceso de
tos). Estas gotitas cargadas de bacilos se secan rápidamente y las más pequeñas
pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y de esta forma
contagiar a otras personas que las inhalan. Si a su vez los microorganismos
logran implantarse en los pulmones de la persona que los ha inhalado comienzan
a multiplicarse, produciéndose de esta forma la infección.
2.5 Período de
transmisibilidad
Tiempo durante el cual un
enfermo bacilífero expulse en el esputo bacilos tuberculosos viables.
Es variable, algunos
enfermos no tratados o tratados inadecuadamente pueden expulsar intermitente
bacilos en el esputo durante años.
2.6 Susceptibilidad y
resistencia
El período más peligroso
para que aparezca la enfermedad clínica son los primeros seis a doce meses
después de la infección. Este es mayor en los niños menores de 5 años,
adolescentes, adultos jóvenes y ancianos.
En las personas infectadas
la susceptibilidad de desarrollar la enfermedad aumenta ante la presencia de
factores de riesgo: estado inmunológico y nutricional deprimido, SIDA,
infección por VIH, tratamientos y enfermedades inmunosupresoras, toxicomanías,
silicosis, diabetes y otras enfermedades. Además de factores socio ambientales
como pobreza, hacinamiento, entre otros.
2.7 Clasificación de la
enfermedad
2.7.1 Infección Primaria
La infección primaria por M.tuberculosis
comienza cuando una persona inhala núcleos de microgotas en el aire que
contienen microorganismos y que por su tamaño logran evadir las defensas de los
bronquios penetrando hasta los alvéolos. Ahí, los bacilos son ingeridos por los
macrófagos alveolares que los trasportan a los ganglios regionales. Cuando la
infección no es contenida a ese nivel los bacilos pueden llegar a la sangre y
diseminarse. La mayor parte de las lesiones pulmonares o de diseminación
cicatrizan volviéndose focos de futura potencial reactivación.
2.7.2 TB Postprimaria:
Se presenta a continuación
de un período de latencia de meses o años después de la infección primaria.
Puede ocurrir como resultado de una reactivación o de una reinfección. La
reactivación se refiere a que el bacilo que se mantuvo en los tejidos por años,
en forma latente, repentinamente comienza a multiplicarse debido al debilitamiento
del sistema inmune.
2.7.3 Enfermedad
Entre los pacientes
infectados con M. tuberculosis, la mayor parte (probablemente 80-90%) no
se enferman a menos que su inmunidad esté comprometida, manteniéndose los
microorganismos latentes en el organismo. Solamente un 10% de los sujetos
infectados inmuno competentes desarrollarán la enfermedad, la mitad de ellos
como progresión de la infección inicial (forma primaria progresiva) y la otra
mitad en el resto de su vida por reactivación de los bacilos latentes que
llevan alojados en el organismo. En personas con VIH el riesgo aumenta del 3 al
13% por año.
2.7.3.1 Tuberculosis
Pulmonar (TBP)
Es la forma más frecuente
de esta enfermedad, observándose en más del 80% de los casos. Es la única forma
de tuberculosis que puede ser contagiosa, por lo que es prioritaria la
detección de estos enfermos, así como su tratamiento y curación.
Los enfermos con TBP en
quienes los microorganismos son tan numerosos que pueden ser visualizados al
examen microscópico directo de muestras de esputo, casos de baciloscopía positiva,
(BAAR +), son altamente infectantes, siendo más contagioso cuanto más tose. Si
un enfermo bacilífero no recibe tratamiento adecuado, probablemente sea capaz
de trasmitir la infección a 10 ó 12 personas al año. Los enfermos en quienes
los microorganismos no son suficientes para ser visualizados directamente al
microscopio, casos baciloscopía negativa, (BAAR -), o que son positivos
solamente por cultivo, son aproximadamente 7 a 10 veces menos infecciosos que los casos
con baciloscopía positiva.
2.7.3.2 Tuberculosis
Extrapulmonar (TBE)
Afecta otros órganos fuera
de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfáticos, la columna
vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso o
el tracto gastrointestinal. La tuberculosis puede afectar cualquier parte del
organismo. Los casos extrapulmonares son raramente contagiosos a menos que haya
coexistencia de Tuberculosis Pulmonar, lo cual es infrecuente.
2.8 Cuadro Clínico mayores
de 10 años y adultos:
2.8.1 Tuberculosis
Pulmonar
Tos persistente de dos o
más semanas de duración , con expectoración (productiva), que puede ser a veces
sanguinolenta, aún cuando se trate de pacientes con enfermedades pulmonares crónicas,
por ejemplo con EPOC. En algunos casos se puede presentar tos seca, sobre todo
en pacientes con TB mixta pulmonar y laríngea.
Otros signos y síntomas
menos específicos como: fatiga, pérdida de peso, anorexia, adinamia, fiebre
vespertina, sudoración nocturna, disnea y en algunos casos dolor torácico.
2.8.2 Tuberculosis
Extrapulmonar
Signos y síntomas clásicos
de la enfermedad como fatiga, pérdida de peso, anorexia, adinamia, fiebre
vespertina, sudoración nocturna, así como signos y síntomas del órgano
afectado.
2.8.2.1 Tuberculosis
pleural
Puede presentarse como una
pleuritis aguda o crónica con fiebre o febrícula, dolor torácico de características
pleuríticas, tos seca, deterioro del estado general, pérdida de peso, astenia y
disnea progresiva. Con hallazgos clínicos de derrame pleural y un liquido
pleural de tipo exudado de predominio linfocitario con aumento de actividad de
adenosína desaminasa (ADA) en algunos casos.
2.8.2.2 Tuberculosis
ganglionar
Adenopatía indolora bien
delimitada, de localización predominante en la región cervical y supraclavicular
(escrófula). Con la progresión de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios
y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso. Siendo esta la forma de
presentación extrapulmonar más común en pacientes con VIH.
2.8.2.3 Tuberculosis de
Tracto Gastrointestinal (TGI)
La Tuberculosis puede afectar cualquier
parte del TGI, sin embargo afecta principalmente el área íleo-cecal. El
compromiso peritoneal ocurre por diseminación desde lesiones abdominales a través
del sistema linfático. Puede cursar con fiebre, dolor, diarrea, constipación,
pérdida de peso, anorexia y malestar. Además el compromiso de la serosa
peritoneal causa ascitis, que se caracteriza por ser de tipo exudativo, con
predominio linfocitario, con glucosa baja, elevación de proteínas y del ADA,
con reporte de cultivos de baja sensibilidad (menos del 20%). La biopsia peritoneal
ayuda a confirmar el diagnóstico.
2.8.2.4 Tuberculosis
cutánea
Ocurre por inoculación
directa con el bacilo a través de lesiones de continuidad o diseminación de
otros órganos. Usualmente las lesiones pueden cursar con linfadenitis regional
asociada, seguida por diseminación sistémica. Otras formas de presentación son
el Lupus Vulgaris, Tuberculoide y el Eritema Nodoso.
2.8.2.5 Tuberculosis Renal
Se produce por
diseminación sanguínea de la infección primaria. Suele presentarse 5 a 15 años después de la
primera infección.
Afecta la parte externa
del riñón (corteza) avanza destruyendo el tejido renal, y formando una cavidad.
Si el material inflamatorio obstruye los uréteres, la presión retrógrada puede
provocar una destrucción difusa del riñón o absceso renal; la infección se
disemina hacia el uréter (que puede obstruirse), y hacia la vejiga (donde puede
formar úlceras). Clínicamente el paciente puede presentar: disuria, hematuria,
micción frecuente, dolor lumbar, piúria estéril (leucocituria sin bacteriuria).
2.8.2.6 Tuberculosis del
Tracto Genital Femenino
Se produce como
consecuencia de diseminación hematógena, después de una infección primaria y
afecta sobre todo el endometrio y las Trompas de Falopio.
Clínicamente se
caracteriza por: dolor pélvico, irregularidad menstrual, infertilidad; puede progresar
hacia la formación de abscesos y producir embarazo ectópico.
2.8.2.7. Tuberculosis del
Tracto Genital Masculino
La próstata, vesículas
seminales y epidídimo están comprometidos separadamente, puede originarse por
diseminación sanguínea o por contigüidad del tracto urinario. Se evidencia por aumento
de tamaño de un testículo que se vuelve duro, irregular y doloroso. La lesión
del epidídimo puede transformarse en un absceso. La próstata puede palparse
irregular y ocasionalmente palparse las vesículas seminales. En un 40% de los
casos, el paciente presentará los síntomas y signos de tuberculosis urinaria.
2.8.2.8 Tuberculosis
osteoarticular
Las lesiones óseas
resultan de la llegada de bacilos a la médula del hueso. La localización vertebral
torácica baja es la más frecuente (mal de Pott).
La TB ósea puede afectar epífisis,
metáfisis y diáfisis.
El cuadro clínico suele
ser inespecífico; lo más constante es el dolor acompañado de impotencia funcional
de la articulación afectada, con manifestaciones locales de inflamación de
grado variable. La fiebre y compromiso del estado general suelen no ser
importantes.
2.8.2.9 Tuberculosis
Miliar
Es una enfermedad
diseminada que afecta múltiples órganos al mismo tiempo, y que tiende a presentarse
en pacientes inmunocomprometidos (VIH, uso de inmunosupresores, enfermedades inmunológicas
y hematológicas, terapia glucocorticoide, diabéticos, toxicomanía,
desnutrición, etc.). Los síntomas suelen ser fiebre, pérdida de peso, tos,
linfadenopatía, hepatoesplenomegalia.
El diagnóstico suele
realizarse por la sospecha clínica y los hallazgos radiológicos pulmonares característicos
(infiltrado miliar), acompañado de biopsia.
2.8.2.10 Meningitis
Tuberculosa
Sus síntomas son: fiebre,
tos, vómito y cambios de conducta, seguido de rigidez nucal, compromiso de
pares craneales y convulsiones. El diagnóstico debe considerarse en pacientes con
síndrome meníngeo de al menos una semana o más de evolución, con LCR con
predominio linfocitario, proteínas aumentadas e hipoglucorraquia; puede elevar
la actividad enzimática de adenosína desaminasa (ADA)
3. Clasificación de
pacientes
3.1 Caso nuevo: paciente
con diagnóstico de TB cualquier forma, que nunca ha recibido tratamiento
antituberculoso o lo ha recibido menos de un mes.
3.2 Recaída: paciente que
habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier forma después de un ciclo
completo de tratamiento, vuelve a presentar TB pulmonar o extrapulmonar.
3.2.1 Recaída temprana:
recaída que se presenta durante el primer año después de haberse declarado
curado.
3.2.2 Recaída tardía:
recaída que se presenta después del primer año de haber sido declarado curado.
3.3 Traslado entrante:
paciente al cual se le diagnosticó TB cualquier forma en otro país, y que es referido
a un establecimiento de salud, para iniciar o continuar un esquema de
tratamiento y baciloscopías de control.
3.4 Abandono recuperado:
paciente al cual se le diagnosticó TB cualquier forma que habiendo iniciado un
esquema de tratamiento y lo ha tomado por más de un mes e interrumpe el mismo
por dos meses o más y vuelve a ser captado por personal de salud.
3.5 Fracaso: paciente que
persiste con baciloscopías positivas al segundo o tercer mes de tratamiento.
4. Definición operativa de
caso (mayores de 10 años) (anexo 1)
Sintomático respiratorio (casos con sospecha de
TBP):
a. Toda persona de 10 años
o más que consulta a un establecimiento de salud por cualquier causa y al
interrogatorio manifiesta: tos con expectoración de dos o más semanas de
evolución.
b. En zonas y grupos de
riesgo: Indígenas, privados de libertad, migrantes, pacientes con
enfermedades crónicas: asma, EPOC, diabetes mellitus u otras inmunosupresoras,
pacientes con antecedente de haber padecido Tuberculosis, contactos de
pacientes con Tuberculosis Multirresistente, pacientes con VIH+, personas
viviendo en asentamientos humanos hacinados. En estas personas la definición de
caso sintomático respirtaorio contemplará únicamente: Tos con expectoración
(sin tomar en cuenta el número de días de evolución).
5. Tipos de detección de
SR:
5.1 Pasiva: (Anexo 2)
- La que se realiza a los usuarios de un
establecimiento de salud públicos y privados, como consultorios,
hospitales, servicios de urgencia o consulta externa.
5.2 Activa: (Anexo 3)
- Es la búsqueda que se realiza a nivel
comunitario de personas que cumplan cualquiera de las dos definiciones de
sintomático respiratorio y realizar los estudios correspondientes sin
esperar a que éstos acudan a los establecimientos de salud públicos o
privados.
- Para
la Caja Costarricense
del Seguro social la realiza el Técnico de Atención Primaria (ATAP)
durante la visita domiciliar (aplicando definición de SR) y las
programadas dos tres veces al año en zonas y grupos de riesgo.
5.3 Sitios centinela:
- El personal tamizará por TB a mayores de 10
años que sean seleccionados para estudio por influenza. (Que no cumplan
con definición de SR)
6. Diagnóstico
6.1 Enfermedad Pulmonar en
mayores de 10 años (TBP)
6.1.1 Baciloscopía de
esputo:
Debe ser considerada el
método de elección para todos los SR. Consiste en el examen microscópico de una
muestra de esputo. Es una técnica en la que los bacilos ácido-alcohol resistentes
se colorean por el método de Ziehl-Neelsen, luego se identifican y cuentan al microscopio.
Es importante efectuarlo a
todos los SR, ya que permite identificar correcta y eficientemente los casos
contagiosos que requieren de tratamiento inmediato.
El personal del
laboratorio debe tener el conocimiento y entrenamiento necesario para realizar con
precisión cada uno de los pasos que requiere un adecuado procesamiento de la
muestra, para efectuar un buen diagnóstico.
Por norma, los resultados
del examen microscópico se deben informar por el método semicuantitativo de
cruces:
Tabla 1. Reporte de
baciloscopías según normativa.
Negativo (-)
|
No se encuentran BAAR en
100 campos observados.
Se encuentran menos de 3
BAAR en 300 campos observados
|
Positivo exacto (#)
|
Entre 3 y 9 BAAR en 100
campos observados.
Poner número dentro del
paréntesis, # encontrado.
|
Positivo (+)
|
Menos de 1 BAAR por
campo en 100 campos observados
|
Positivo (++)
|
Entre 1 y 10 BAAR por
campo en 50 campos observados
|
Positivo (+++)
|
Más de 10 BAAR por campo
en 20 campos observados
|
Este método permite
evaluar la eficacia del tratamiento por medio de la reducción del número de
bacilos emitidos y
negativización, durante las Baciloscopias de control de tratamiento.
En zonas y grupos de
riesgo se debe realizar con baciloscopia y cultivo.
6.1.1.1 Durante la
búsqueda pasiva
Se deben solicitar tres
muestras de esputo. La primera muestra debe ser recolectada en el momento de la
consulta al establecimiento de salud. Referir al paciente con la persona
responsable del PTB, personal del laboratorio u otro personal de salud
capacitado. Este personal debe explicar verbalmente en un lenguaje sencillo que
es un esputo y los pasos a seguir para su correcta y adecuada recolección (anexo
4 ). La segunda y tercera muestras las debe recolectar el paciente en su casa,
en dos días consecutivos, al despertar, a primera hora de la mañana (muestra
matinal).
Proporcione al paciente
una bolsa conteniendo dos envases de boca ancha con su respectiva tapa de
rosca, debidamente rotulados en el cuerpo del frasco con los siguientes datos:
nombre y apellidos del SR, fecha y número de muestra (#2, #3).
Las muestras de esputo
tanto en el establecimiento de salud, como en la casa de habitación del paciente,
deben ser recolectadas de preferencia, en espacios abiertos, bien ventilados y
que ofrezcan privacidad.
Con un resultado de esputo
positivo mayor a número exacto (1,2 ó 3 +) se confirma el caso como TBP.
En caso de número exacto
solicitar nueva serie de esputos, de persistir el resultado exacto y el paciente
no amerite tratamiento urgente enviar cultivo. Si amerita tratamiento urgente
referir al especialista según corresponda.
6.1.1.2 Búsqueda activa
En visita domiciliar: solicitar tres muestras de
esputo, la primera muestra debe ser recolectada al contacto con el paciente. El
personal de salud debe explicar en un lenguaje sencillo que es un esputo y los
pasos a seguir para su correcta y adecuada recolección (anexo 4).
Servicios de Urgencias: la búsqueda activa se
realiza entre las personas que acudan y presenten
síntomas respiratorios,
tos y expectoración independientemente del número de días. Tomar una muestra de
esputo la cual debe ser procesada y emitido el resultado con solicitud de
urgencia para los casos que requieran hospitalización.
Con un resultado de esputo
positivo mayor a número exacto (1,2 ó 3 +) se confirma el caso como TBP.
En caso de número exacto
solicitar nueva serie de esputos, de persistir el resultado exacto y el paciente
no amerite tratamiento urgente enviar cultivo. Si amerita tratamiento urgente
referir al Neumólogo del Hospital según corresponda.
En zonas y grupos de
riesgo: la búsqueda de casos deberá realizarse sin aplicar la definición de caso,
recolectar mínimo dos muestras de esputo al contacto con el paciente, con una
diferencia entre una y otra muestra de por lo menos 30 minutos.
6.1.2 Detección de SR en
centros penitenciarios
6.1.2.1Detección pasiva
Se realiza cuando las PPL
acuden al servicio de salud del centro penitenciario por su propia voluntad, ya
sea por presentar síntomas respiratorios o por otra causa. Debido a las altas
tasas de incidencia de TB en los centros penitenciarios, el personal de salud
debe aprovechar toda consulta para indagar la posibilidad de encontrarse ante
un SR.
6.1.2.2 Detección activa
Es aquella en que el servicio de salud penitenciario busca activamente sin
definición de SR, pudiendo realizarlo en alguno de los siguientes momentos:
Al ingreso al centro
penitenciario: De manera rutinaria a toda persona que ingresa al centro penitenciario
se le debe realizar una historia clínica completa: anamnesis y examen físico.
En este proceso se debe recolectar información referente a lo siguiente:
- Existencia de tos productiva
- Portador de EPOC, Asma Bronquial, Diabetes
Mellitus, Drogodependencia y tabaquismo.
- Portador de VIH
- Antecedentes de haber padecido de TBP en el
pasado o algún miembro de la familia.
Permanente:
Es la búsqueda continua de
SR, la cual puede estar a cargo del personal de salud, personal de seguridad o
personal técnico de los centros penitenciarios, o bien de los mismas PPL
quiénes identifican a los SR para ser enviados a los servicios de salud del
centro penitenciario para valoración médica.
Periódica:
Es la que se realiza cada
cierto tiempo a través de revisiones periódicas de rutina, donde se debe efectuar
una evaluación clínica de control bajo los parámetros del examen clínico de
ingreso al centro penitenciario.
Al egreso del centro
penitenciario:
De
la PPL ya sea por traslado a otro
centro penitenciario o al término del cumplimiento de la pena privativa de
libertad, se le deberá realizar búsqueda activa de TB, y ser referido al
servicio de salud del lugar al que será su nueva ubicación penitenciaria o
domiciliar.
6.1.3 Toma de muestra
(Anexo 4)
Las muestras deben ser
recolectadas, de preferencia, en espacios abiertos, bien ventilados y que
ofrezcan privacidad. La
segunda y tercera muestras las debe recolectar el paciente en su casa, en dos
días consecutivos, al despertar, a primera hora de la mañana (muestra matinal).
Proporcione al paciente
una bolsa conteniendo dos envases de boca ancha con su respectiva tapa de
rosca, debidamente rotulados en el cuerpo del frasco con los siguientes datos:
nombre y apellidos del SR, fecha y número de muestra (#2, #3). Indicar que debe
guardar las muestras a temperatura ambiente o en hielera con paquetes fríos.
6.1.4 Transporte
Cuando el servicio de
salud no cuenta con laboratorio, el personal debe enviar las muestras al laboratorio
correspondiente, en un plazo no mayor de 48 horas, después de recolectadas.
Considerar lo siguiente:
- Conservar las muestras en sitio fresco, no
exponer directamente a la luz solar.
- Si las muestras recolectadas son para cultivo
recordar que éstas requieren de refrigeración entre 4 y 8 grados Celsius
- Eliminación del riesgo de derrame
Para el transporte de las
muestras se puede utilizar una caja de metal o una de plástico opaco, con
algún mecanismo que trabe
su tapa, y con una manija para facilitar su acarreo, como las que son utilizadas
para trasladar material refrigerado o herramientas. También son útiles las
cajas de plástico con tapa de cierre hermético, del tipo de las que se utilizan
en el hogar para conservar alimentos u otros enseres, de altura ligeramente
superior a la de los envases de las muestras. Estas cajas se desinfectan por
lavado con solución de hipoclorito de sodio al 1%.
Cada envío debe ser
acompañado por el formulario de solicitud de examen correspondiente, aclarando
si la muestra es para diagnóstico o para control de tratamiento. Los
formularios deben ser enviados en un sobre, fuera de la caja que contiene los
envases de las muestras.
Recuerde que el personal
de salud es responsable de recoger y trasladar las muestras de esputo al
laboratorio (si no se cuenta con éste en el establecimiento de salud o se
recolectan muestras durante una búsqueda activa) por cualquier forma de
transporte disponible, sin inconvenientes o costo para el paciente
Se debe verificar que el
número de envases y la identificación de cada uno coincidan con la del listado
y que en éste conste claramente la fecha de despacho y el nombre del centro de
salud que lo envía.
6.1.4.1 Recolección,
mantenimiento y envío de las muestras de esputo en centros
penitenciarios.
- La muestra siempre debe ser tomada en un lugar
bien ventilado (al exterior) del servicio de salud del centro
penitenciario.
- Dentro del ámbito de los centros
penitenciarios es muy importante que la toma de la muestra de esputo sea
observada y verificada por el personal de salud.
- La muestra obtenida deberá ser depositada en
frascos especiales entregados por el SSP (frascos de boca ancha, tapa
rosca, superficie lisa y transparente) y serán previamente identificados
con nombre del paciente y fecha de la toma de muestra. Se recomienda realizar
un estudio seriado.
- El envío de la muestra a laboratorio para su
procesamiento debe ser rápido para incrementar las posibilidades de
encontrar al bacilo. En caso de que la muestra no pueda ser enviada
inmediatamente, ésta debe ser refrigerada por no más de 3 días para
obtener crecimiento del bacilo al cultivo.
- Los laboratorios deberán establecer un sistema
de referencia de resultados para que estos lleguen a los servicios de
salud del centro penitenciario solicitante lo más rápido posible.
- Debe incluirse la oferta de la prueba de VIH
previa consejería a todo SR o sospechoso de TB.
La recepción de muestras
de esputo por el laboratorio debe ser durante todo el horario de atención
6.2 Pacientes con sospecha
de Tuberculosis Pulmonar con baciloscopía negativa
Los pacientes con nexo
epidemiológico y síntomas sugestivos de la enfermedad y por lo menos dos series
de tres esputos cada una con sus baciloscopías negativas, el diagnóstico puede
ser realizado por:
6.2.1 Inducción de esputo:
Este procedimiento debe
ser realizado en aquellos pacientes con poca expectoración o con dificultad
para expectorar, por personal de enfermería, en un área ventilada. El
procedimiento consiste en nebulizar al paciente con 3 mL de cloruro de sodio al
4 M y
realizar percusión posterior a la nebulización hasta obtener una muestra.
Realizar este procedimiento por tres días consecutivos.
6.2.2 Cultivo esputo
(cuando el paciente no se encuentra agudamente enfermo) (Anexo 4):
Los cultivos son mucho más
sensibles que la baciloscopía, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como
10 bacilos por ml (la concentración mínima detectada por la baciloscopía es de 10.000
bacilos por ml). Las muestras pulmonares deben recogerse en recipientes
estériles. El crecimiento de las micobacterias es muy lento y el resultado se
obtiene a las 6-8 semanas. El reporte se realiza de la siguiente manera:
Tabla 2. Reporte de
cultivos de Micobacterias según normativa.
Negativo (-)
|
No se observan colonias
(después de 60
días)
|
Positivo de N°
|
1 - 20 colonias
|
Positivo (+)
|
20 - 100 colonias
|
Positivo (++)
|
Más de 100 colonias
separadas
|
Positivo (+++)
|
Colonias confluentes
|
6.2.3 Broncoscopía:
Si el paciente se
encuentra agudamente enfermo, derivar con especialista en neumología, para obtener
una muestra para frotis y cultivo del aspirado bronquial. Con un resultado de
frotis positivo se confirma el caso como TBP. Si los frotis están negativos, el
especialista decidirá, con base en nexo epidemiológico y clínica del paciente,
si espera resultado de cultivo antes del inicio del tratamiento.
6.3 Enfermedad
extrapulmonar
El método diagnóstico de
elección es el cultivo. Estas muestras deben ser recolectadas en recipientes
estériles. Se puede realizar en orina, liquido cefalorraquídeo, líquido
pleural, ascitico, pericárdico, articular y otros.
6.4 Radiografía.
El diagnóstico radiológico
de la tuberculosis no es fiable utilizado en forma individual, porque es una
técnica sensible pero inespecífica. La aparición de imágenes radiológicas
sugestivas de tuberculosis (como tuberculomas, cavernas, infiltrado nodular,
consolidación pulmonar y adenopatías parahiliares) no permite afirmar el
diagnóstico ya que pueden ser asociadas a otras enfermedades como infecciones
por hongos, bacterias o ser secuelas de tuberculosis previas.
Las radiografías torácicas
son útiles en este tipo de pacientes, pero deben ser interpretadas en el contexto
clínico y nexo epidemiológico por médico especialista.
Nunca se debe admitir el
diagnóstico de TBP con un simple estudio radiológico
7. Tratamiento a personas
mayores de 10 años y adultos
El tratamiento acortado
estrictamente supervisado es la mejor estrategia para asegurar altas tasas
de curación en pacientes
con TB. Está basado en la quimioterapia de corta duración.
Las condiciones para
realizar una quimioterapia correcta son las siguientes:
- régimen de seis u ocho meses de quimioterapia,
según corresponda el esquema
- utilizar una asociación apropiada de cuatro o
cinco medicamentos antituberculosos potentes en la fase inicial
(rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol y estreptomicina),
- para prevenir la aparición de resistencia a
estos fármacos prescribir las dosis adecuadas
- que el paciente tome estrictamente los
medicamentos para prevenir la recaída de la enfermedad
- citas de control mensuales en el
establecimiento de salud para monitorear respuesta al tratamiento
7.1 Medicamentos
Antituberculosos Esenciales
Las 3 principales
propiedades de los medicamentos antituberculosos son:
- Su efecto bactericida: es decir su capacidad
de erradicar los bacilos en multiplicación activa, de provocar una rápida
reducción de la población bacilar y de llevar a la mejoría clínica
- Su efecto esterilizante: es decir su capacidad
de matar a las bacterias persistentes y lograr la curación de la
enfermedad
- Su capacidad de prevenir la aparición de
resistencia.
- Los 5 medicamentos antituberculosos esenciales
poseen estas propiedades con cierta diferencia:
- Isoniacida y Rifampicina: tienen el efecto
bactericida más potente y son capaces de erradicar a todas las poblaciones
de bacilos tuberculosos.
- Pirazinamida y
la Estreptomicina:
son bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos,
la Pirazinamida en
pH ácido es activa contra los bacilos del interior de los macrófagos;
la Estreptomicina
es activa contra los bacilos extracelulares en multiplicación rápida.
- Etambutol es un medicamento bacteriostático
(que sólo reduce la velocidad de crecimiento de las micobacterias) que se
utiliza en asociación con fármacos más potentes para evitar la aparición
de bacilos resistentes.
7.2 Educación para el
paciente y su familia.
Es de suma importancia
establecer una buena comunicación con el paciente para asegurar su cooperación
durante el tratamiento y evitar el abandono. Antes de iniciarlo se debe tomar
tiempo para explicarle que es la TB,
cómo se transmite, se cura y se previene. En la medida de lo posible involucrar
a la familia en esta charla educativa.
Se debe sensibilizar al
enfermo sobre la importancia de tomar el tratamiento completo (que puede ser de
seis o más meses) administrado en forma estrictamente supervisada por el
personal de salud o líder comunitario capacitado y sobre los graves
inconvenientes de la interrupción o el abandono del mismo (explicar que se va a
sentir mejor mucho antes de terminar el tratamiento pero que eso no quiere
decir que está curado, por lo que debe completarlo hasta el final).
Se informará también sobre
posibles reacciones adversas, necesidad de las baciloscopías de control y del
estudio de contactos.
Se debe estimular al
paciente a que plantee cualquier inquietud que tenga sobre la enfermedad y el
tratamiento. Se debe de brindar una atención con calidad y calidez, para
alcanzar el objetivo del tratamiento.
Si el enfermo rehúsa el
tratamiento el personal puede solicitar al Ministerio de Salud la aplicación de
la Ley General
de Salud artículos 160-172, lo anterior por tratarse de una enfermedad que pone
en riesgo la salud pública de la comunidad.
7.3 Etapas del Tratamiento
El tratamiento incluye
siempre una fase intensiva inicial con cuatro o cinco medicamentos para disminuir
la proliferación de los bacilos resistentes. Esta fase produce una reducción
rápida del número de micobacterias y, consecuentemente, de la capacidad de
infectar del enfermo. Y una segunda fase llamada de continuación en la que se
utilizan dos o tres medicamentos, según corresponda el esquema indicado.
Los medicamentos no deben
ser entregados a los pacientes para tratamiento Auto administrado deben ser
entregados al personal de salud o voluntario capacitado que realizará la
supervisión del tratamiento.
Para casos específicos de
zonas de difícil acceso en zona indígena debe analizarse cada caso, buscando a
los líderes de la comunidad para que estos realicen el tratamiento supervisado.
7.4 Tipos de esquema
7.4.1 Tratamiento Acortado
(Anexos 5 y 7)
Este tipo de esquema se
divide en dos fases: Fase inicial: duración dos meses utilizando cuatro
medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, dosis diaria,
en una sola toma dos horas después del desayuno, de lunes a sábado.
Fase de continuación: duración cuatro meses
utilizando dos medicamentos: Isoniacida y Rifampicina, los cuales deben ser
administrados en dosis intermitente, en una sola toma dos horas después del
desayuno, tres veces por semana. Dosis diaria de lunes a sábado para pacientes
con VIH y alguna inmunosupresión asociada.
¿A quiénes se indica un
esquema acortado?
. Pacientes nuevos con TBP
con diagnóstico confirmado, que no han recibido tratamiento antituberculoso anteriormente
o menos de un mes. (Incluyendo la paciente embarazada y el paciente VIH
positivo en cualquier estadio).
. Paciente nuevo con TBE
(algunas formas como meningitis tuberculosa, TB Miliar, TB ósea y del Aparato
Genitourinario pueden tener variaciones en el esquema de tratamiento - medicamentos
y duración solo por indicación del especialista. Dichos cambios deben ser notificados
por escrito al personal responsable que realizará la supervisión del
tratamiento).
. Paciente nuevo con
sospecha clínica y/o radiológica de TBP y con baciloscopía negativa.
¿Cuándo realizar los
controles de baciloscopía en el esquema acortado?
Las Baciloscopias de
control de tratamiento se programan de acuerdo con la fecha de inicio de tratamiento
En la fase inicial:
. Una semana antes de
finalizar el segundo mes de tratamiento.
En la fase de
Continuación:
. Una semana antes de
finalizar el quinto mes.
. Una semana antes de
finalizar el sexto mes
¿Cuándo pasar a la fase de
continuación en el esquema acortado? (Anexo 5)
a) Inmediatamente en todos
los casos en los que la baciloscopía al final del segundo mes es negativa.
b) Si la baciloscopía se
mantiene positiva al finalizar la fase inicial, se debe extender el
tratamiento por un mes
más, con cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol,
solicitar cultivo y Prueba de Bacilo Resistencia (PBR), además es importante
revisar aplicación correcta de TAES. Al completar la extensión de este mes de
tratamiento solicitar resultado de cultivo y PBR:
Si el cultivo es positivo
y hay resistencia se debe referir al especialista
Si el cultivo es positivo
y no hay resistencia pasar a fase de continuación.
Si el cultivo es negativo
pasar a la fase de continuación
En fase de continuación
solicitar baciloscopía control una semana antes de finalizar el quinto mes y al
sexto mes para dar de alta.
En caso de mono o poli
resistencia se debe dar seguimiento realizando frotis y cultivo cada seis meses
por un año.
7.4.2 Retratamiento (R)
(Anexos 6 y 8)
Antes de iniciar el
esquema de Retratamento (casos antes tratados, recaídas, abandonos) se tomara
una muestra de esputo para cultivo y PBR a la isoniazida, rifampicina,
ethambutol, pirazinamida y estreptomicina. Anotando el historial terapéutico
del paciente en la orden de laboratorio.
¿A quién se indica un
esquema de Retratamiento?
. Fracaso terapéutico con
baciloscopía positiva: paciente con tuberculosis recién diagnosticada, en cuyo
esputo siguen encontrándose bacilos al quinto mes después de haberse iniciado
el tratamiento.
. Recaída temprana y
tardia.
. Abandono recuperado
. Pacientes que no hayan
logrado completar el régimen terapéutico establecido
Este tipo de esquema se
divide en dos fases:
Fase inicial: Su duración es de tres
meses. Los primeros dos meses se utilizaran cinco medicamentos: Isoniacida (H),
Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S) (la
estreptomicina será administrada intramuscularmente por personal de salud, de
lunes a viernes.) y en el último mes, se utilizaran cuatro medicamentos:
Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol. Todos los medicamentos se
administraran vía oral en dosis diaria, en una sola toma, dos horas después del
desayuno, de lunes a sábado. Solo el día sábado los medicamentos son
autoadministrados.
Fase de Continuación: duración cinco meses
utilizando tres medicamentos: Isoniacida, Rifampicina y Etambutol los cuales
deben ser administrados tres veces por semana.
¿En qué nivel se inicia el
Esquema de Retratamiento?
En el primer nivel de
atención para el paciente con diagnóstico de recaída y abandono recuperado. Pacientes
con diagnóstico de fracaso o resistencia a medicamentos, deben ser referidos al
especialista.
¿Cuándo realizar los
controles de baciloscopía en el esquema de retratamiento?
Las baciloscopía de
control de tratamiento se programan de acuerdo con la fecha de inicio de
tratamiento
En la fase inicial:
. Una semana antes de
finalizar el tercer mes de tratamiento.
En la fase de
Continuación:
. Una semana antes de
finalizar el quinto mes de tratamiento.
. Una semana antes de
finalizar el octavo mes de tratamiento.
¿Cuándo pasar a la fase de
continuación en el esquema de retratamiento? (Anexo 6)
a) Inmediatamente en todos
los casos en los que la baciloscopía al final del tercer mes es negativa y cuya
PBR de diagnóstico muestra sensibilidad plena a todos los medicamentos antituberculosos
utilizados.
b) Pacientes que al
completar el tercer mes de tratamiento de la fase inicial presentan baciloscopía
negativa y cuya PBR inicial muestra que la resistencia se limita solo a la
isoniacida o a la rifampicina. Estos pacientes deben de mantenerse bajo
estrecha supervisión para vigilar evolución clínica y estar seguros de una
adecuada supervisión del tratamiento.
c) Si la baciloscopía se
mantiene positiva al finalizar la fase inicial, se debe extender el tratamiento
por un mes más, con cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida
y Etambutol y solicitar nuevo cultivo y PBR a los antifímicos, y revisar
aplicación correcta de TAES. Al completar la extensión de este mes de
tratamiento solicitar resultado de cultivo y PBR.
Si el cultivo es positivo
y no hay resistencia pasar a fase de continuación.
Si el cultivo es negativo
se continúa con el esquema de tratamiento prescrito.
Si el cultivo es positivo
y hay resistencia se debe referir al especialista.
En fase de continuación
solicitar baciloscopía control una semana antes de finalizar el quinto mes y al
octavo mes para dar de alta.
En caso de mono o poli
resistencia se debe dar seguimiento realizando frotis y cultivo cada seis meses
por un año.
7.5 Control de
la Eficacia del Tratamiento
Las baciloscopías durante
el proceso de la tratamiento antifímico son indispensables para confirmar que
lo bacilos desaparecen del esputo y que el paciente se cura. En general al
concluir dos meses de tratamiento, el 85% de los casos baciloscopía positiva
habrán negativizado el esputo.
La baciloscopía que se
realiza al finalizar el esquema de tratamiento indicado, es indispensable para
definir el resultado del mismo.
7.5.1 Seguimiento de casos
baciloscopía negativa y de TBE
Para los casos
Baciloscopía negativa y de TBE el seguimiento clínico del paciente es el que permite
establecer la respuesta al tratamiento. El pronóstico y la respuesta al mismo
no se pueden valorar decisivamente por la evolución radiológica, por ello, no
se practicará más que una radiografía al inicio y final del tratamiento,
siempre que se disponga de accesibilidad a ese recurso.
7.6 ¿Cuándo realizar una
interconsulta con especialista?
- Pacientes con respuesta inadecuada al
tratamiento antifímico inicial: con mala evolución clínica y radiológica
- Fracasos al tratamiento
- Niños o adultos infectados por el VIH o
enfermos de Sida
- Mujeres embarazadas
- En TB resistente a los fármacos de primera
línea
- TBE
- En casos de efectos adversos (valorar anexos
10 y 12)
7.7 Tratamiento
antituberculoso en situaciones especiales
7.7.1 En la mujer
embarazada.
Estas pacientes deben ser
valoradas inicialmente en un II ó III nivel de atención. Se le explicará que el
tratamiento de la TB
es imprescindible para llevar su embarazo a un término exitoso.
Todos los medicamentos
antituberculosos se pueden usar con seguridad durante el embarazo, a excepción
de la estreptomicina (por su ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto). El
esquema indicado será el acortado durante seis meses.
7.7.2 Lactancia materna.
La excreción de los
fármacos antituberculosos en la leche materna se da en concentraciones muy bajas,
por ello su utilización no está contraindicada durante la lactancia. Asimismo,
los fármacos presentes en la leche materna no sirven de tratamiento eficaz de
la enfermedad o de tratamiento preventivo para el lactante.
7.7.3 Tratamiento en las
mujeres que están tomando anticonceptivos orales.
La rifampicina reduce el
efecto de los anticonceptivos orales, por lo cual se le debe aconsejar adoptar
otros métodos de control de la natalidad. En todo caso, no deberá usar
anticonceptivos con una dosis de estrógenos inferior a 50 mcg.
7.7.4 Paciente con
problemas hepáticos:
Se debe prestar especial
atención a evidencias de insuficiencia hepática. En cualquier caso, nunca se
debe demorar el inicio del tratamiento. Tan sólo se debe monitorear más
estrechamente al paciente.
En situaciones de
insuficiencia hepática severa, nunca usar H ni Z; en este caso se
recomienda el régimen 2RSE/ 10R2E2. Si no presentan evidencia clínica de
insuficiencia hepática, se pueden administrar los esquemas estándares a los
pacientes seropositivos para la hepatitis viral y pacientes con antecedentes de
hepatitis aguda.
7.7.5 Antecedente de
alcoholismo
La presencia de hepatomegalia
no debe constituir contraindicaciones para el uso del esquema básico (HRZE).
Lo importante es la información, educación sanitaria y sensibilizar al enfermo para
que cumpla el tratamiento y evite la ingesta alcohólica.
7.7.6 Pacientes con
Insuficiencia Renal.
Estos pacientes deben ser
referidos al especialista.
7.7.7 Tuberculosis
Extrapulmonar
Se deben usar los mismos
esquemas terapéuticos a las mismas dosis que para los casos de TBP. Algunas
excepciones: Mal de Pott, TB miliar y meningitis TB podría extenderse el
tratamiento a 9 ó 12 meses según criterio del especialista. (Dichos cambios
deben ser notificados por escrito al personal responsable que realizará la
supervisión el tratamiento en el nivel local).
Asegurarse de que el
médico a nivel hospitalario al egresar a un paciente no prescriba medicamentos
al enfermo y en los casos en que se haya confeccionado una receta, que los medicamentos
no se entreguen directamente al paciente.
8. Vigilancia de la
coinfección TB/VIH
A todos los casos confirmados
de tuberculosis se les debe de solicitar la prueba de VIH, previa consejería y
consentimiento informado. Si el paciente no accede a la prueba, deben de
anotarse las razones por las cuales no acepta y solicitarle su firma.
Si la primera prueba de
VIH es positiva, este paciente debe ser referido inmediatamente a la clínica de
VIH del hospital correspondiente, para que se confirme el diagnostico.
9. Vigilancia de
la Multirresistencia
- A todos los casos nuevos que persisten con
esputo positivo al final de la fase inicial de tratamiento, se les debe
realizar cultivo, solicitar además PBR.
- A todos los casos antes tratados: recaídas,
abandonos recuperados, fracasos, se les debe realizar cultivo y solicitar
además PBR.
- A pacientes considerados de riesgo: indígenas,
privados de libertad, migrantes, pacientes con enfermedades crónicas:
asma, EPOC, diabetes mellitus u otras enfermedades inmunosupresoras,
pacientes con antecedente de haber padecido tuberculosis, contactos de pacientes
con tuberculosis multirresistente, pacientes con VIH, personas viviendo en
asentamientos humanos, toxicomanías con resultados de baciloscopía
positiva, se le debe solicitar cultivo y PBR
10. Tuberculosis
Farmacorresistente
10.1 Definición
Caso de Tuberculosis
(generalmente pulmonar), en donde el bacilo tuberculoso presenta resistencia a
uno o más medicamentos antituberculosos de primera línea como Rifampicina, Isoniazida,
Etambutol, Pirazinamida y Estreptomicina.
10.2 Resistencias.
La resistencia de M.
tuberculosis a cualquier fármaco antituberculoso se da de forma natural por
mutación espontánea, siempre que haya una colonia con más de 1 millón
de gérmenes. Para vencer esta resistencia natural, el tratamiento de
la TB precisa la combinación de un
mínimo de 3 fármacos. Se conocen los genes implicados en la aparición de la
mayoría de las resistencias a los fármacos de primera línea. Las resistencias
pueden ser primarias, que ocurre en pacientes que nunca han recibido
tratamiento antituberculoso previo (contagio con microorganismos resistentes),
o secundarias o adquiridas en pacientes que han tenido un tratamiento previo incorrecto;
como abandonos, toma de tratamiento de manera irregular, esquemas de
tratamientos inadecuados.
Los pacientes también
pueden ser: a) monorresistentes, si lo son a un solo fármaco; b) multirresistentes,
si la resistencia afecta a rifampicina e isoniacida, c) polirresistentes cuando
hay resistencia dos o más sin que necesariamente sea multirresistente; d)
extremadamente resistentes (XMDR -TB), si aparte de la resistencia a
rifampicina e isoniacida, también lo son a quinolonas y a algunos de los
fármacos de segunda línea parenteral. Los pacientes multirresistentes y sobre todo
los extremadamente resistentes son de muy difícil manejo y tienen un pronóstico
incierto, sobre todo si presentan algún proceso inmunodepresor como el sida.
10.3 ¿Cómo se produce una
Tuberculosis Multirresistente?
Como todas las demás
formas de resistencia medicamentosa, el fenómeno de
la TB multiresistente es
enteramente producto del ser humano.
10.4 Factores de Riesgo
más comunes de resistencia.
1. Pacientes que no han
cumplido adecuadamente su tratamiento.
2. Pacientes enfermos de
Sida o VIH positivos.
3. Indigentes.
4. Privados de libertad.
5. Inmigrantes,
procedentes de países con altas tasas de prevalencias y/o con programas nacionales
de tuberculosis inadecuados.
6. Pacientes expuestos a
cepas resistentes (contactos directos o personal de salud).
7. Toxicomanías.
8. Recaídas.
9. Pacientes que han
recibido un régimen terapéutico inadecuado (dosis bajas, monoterapia o duración
incorrecta).
10.5 Casos de tuberculosis
con sospecha de multirresistencia
Una vez que se plantea la
sospecha clínica de resistencia debe corroborarse con
la PBR,estos pacientes deben ser
referidos con el especialista para su valoración.
Cada caso será presentado
en la
Comisión Nacional de Tuberculosis, en donde se discutirá y analizará
el esquema de tratamiento a seguir. La fase inicial de tratamiento se llevará a
cabo intrahospitalariamente. Al finalizar esta fase, será derivado al Área de
Salud correspondiente, en donde se continuará con el esquema de tratamiento
estrictamente supervisado y con citas mensuales, en donde un equipo
interdisciplinario compuesto por: médico, enfermera, trabajo social, farmacia,
laboratorio y psicología que darán seguimiento a estos enfermos.
10.6 Resultados de pruebas
de bacilorresistencia
Enfermos de TB cuyo
reporte de INCIENSA identifique: monorresistencia o polirresistencia deben ser
seguidos durante un año más posterior a su egreso por el personal de salud, a
través de citas trimestrales para valorar evolución clínica y realizar cultivos
cada seis meses.
- Si el paciente no tiene tos con flema o ésta
es poco productiva, se le debe realizar inducción del esputo
- Si el paciente persiste aún con tos con flema,
explique la técnica de recolección de la muestra
10.7 Pruebas de
identificación de micobacterias no tuberculosas se indican en los siguientes
casos:
- Pacientes con sospecha de enfermedad
extrapulmonar
- Pacientes con enfermedades o tratamientos
inmunosupresores
- Pacientes que persisten con baciloscopía
positiva a pesar de haber recibido tratamiento estrictamente supervisado
11. Coinfección TB/VIH.
La infección por VIH se
asocia a tuberculosis por los siguientes mecanismos: reactivaciones endógenas,
reinfeción exógena y progresión de infección reciente. El impacto de la
coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional. La tuberculosis puede aumentar
la carga viral, y así acelerar la progresión de la infección por VIH y por otro
lado, ésta al disminuir los linfocitos CD4 - que son de crucial importancia en
iniciar y mantener la respuesta inmune - afecta la presentación clínica y
evolución de la tuberculosis. Cabe señalar que la tuberculosis se puede
presentar en cualquier estadío de la enfermedad por VIH, independientemente de
los niveles de CD4.
La sintomatología florida
que usualmente se presenta en los pacientes imunocompetentes puede estar
ausente en los pacientes coinfectados donde los síntomas más importantes pueden
limitarse a fiebre, tos reciente, pérdida de peso y diaforesis nocturna. La tos
crónica y la hemoptisis son menos frecuentes porque hay menos cavitación,
inflamación e irritación endobronquial. En general el examen físico y los
hallazgos radiológicos no son específicos de la tuberculosis en este tipo de
pacientes, por lo que el diagnóstico no se debe basar en ellos.
Los pacientes con
tuberculosis, independientemente de sus características epidemiológicas o clínicas
deben ser tamizados por VIH; si este resulta positivo debe ser referido al
hospital correspondiente para confirmar el diagnóstico, la carga viral por VIH
y del CD4 para el manejo adecuado de la coinfección.
La tos en la persona con
VIH siempre debe ser investigada, independientemente de sus características o
duración, recogiendo tres muestras de esputo para el diagnóstico bacteriológico
de TB mediante frotis, cultivo, tipificación de micobacterias y pruebas de
sensibilidad en todos los casos. Los pacientes con avanzado estado de
imunosupresión por VIH con conteos bajos de CD4, tienen menos probabilidad de
tener baciloscopías positivas.
La coinfección VIH/TB
predispone a formas extrapulmonares de la
TB, donde las más frecuentes son: ganglionar, pleural,
abdominal, pericárdica, miliar y meníngea; siendo la ósea y genitourinaria
menos frecuentes. En todo paciente con tuberculosis extrapulmonar es necesario investigar
siempre la tuberculosis pulmonar. No obstante, muchos pacientes con
tuberculosis extrapulmonar no tienen la forma pulmonar concomitante.
Por otro lado, el diagnóstico
de tuberculosis extrapulmonar con frecuencia es difícil. Los pacientes con
tuberculosis extrapulmonar se presentan con síntomas constitucionales (fiebre, sudoración
nocturna, pérdida de peso) y síntomas relacionados al sitio de la enfermedad.
El poder hacer un diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar depende de la
disponibilidad de herramientas diagnósticas especializadas según el sitio
comprometido como estudios de gabinete, estudios histopatológicos, cultivos,
determinación de Adenosina desaminasa (ADA) y otras pruebas de apoyo
diagnóstico como la PCR
(Reacción en Cadena de Polimerasa).
11.1 Prevención de
la TB en pacientes con VIH
La mejor manera de
prevenir la tuberculosis es dar tratamiento efectivo a las personas con tuberculosis
infecciosa para interrumpir la cadena de transmisión. En el ambiente
hospitalario la interrupción de la transmisión se debe realizar con el
aislamiento respiratorio de los pacientes con TB pulmonar activa para evitar el
contacto con pacientes susceptibles como los pacientes VIH positivos.
El tratamiento
profiláctico con isoniazida (TPI) o tratamiento de la infección tuberculosa
latente, consiste en la administración de isoniazida por un periodo de 9 meses,
lo cual disminuye el riesgo de desarrollar la infección por TB en un período de
2 a 4
años. La prueba de tuberculina o PPD, aunque no es indispensable para indicar
el tratamiento preventivo, puede identificar a aquellas personas con la
infección tuberculosa latente que son las que más se benefician con esta intervención
La efectividad del TPI en
pacientes con VIH es todavía más significativa cuando se acompaña de terapia
antirretroviral. Aunque la TPI
puede ser autoadministrada, las personas que la reciben deben ser evaluadas
periódicamente durante todo ese tiempo para documentar adherencia, ausencia de
toxicidad por el medicamento o presencia de síntomas compatibles con enfermedad
tuberculosa activa.
La TPI sólo debe administrarse cuando se ha descartado la
enfermedad tuberculosa activa porque el tratamiento de esta con un solo
medicamento puede inducir drogorresistencia. Descartar la enfermedad puede
requerir en una persona con VIH, además de la ausencia de síntomas y signos, la
realización de una radiografía de tórax.
Se deben considerar otras
variables como el perfil epidemiológico de riesgo, conteo de CD4 y posibilidades
de inicio de tratamiento antiretroviral donde el uso de TPI dependerá del
criterio del especialista respectivo, que también tome en cuenta las
interacciones con otros fármacos.
11.2 Tratamiento de
la Coinfección VIH/TB
En general el esquema de
tratamiento antifímico para el paciente coinfectado es igual al utilizado en
pacientes seronegativos. Lo recomendado es lo siguiente:
-Régimen para pacientes
nuevos: 2HRZE/4HR
-Régimen de retratamiento
con medicamentos de primera línea: 2HRZES/1HRZE/5HRE.
-Régimen para TB
extrapulmonar el tratamiento es el establecido previamente para pacientes seronegativos.
En TB osteoarticular, enfermedad de Pott, TB meníngea y TB miliar la segunda fase
se puede prolongar hasta completar de 9 a 12 meses de tratamiento total.
El tratamiento en la
coinfección VIH/TB y TB/VIH en ambas fases debe ser recibido
diariamente, en ningún
caso se recomienda la dosificación trisemanal.
En aquellos pacientes que
están recibiendo tratamiento antiretroviral y que desarrollan la tuberculosis
el tratamiento antiretroviral debe mantenerse, y se debe tomar en cuenta que la
rifampicina induce el metabolismo de los Inhibidores de proteasa combinados con
ritonavir, en ese caso el especialista a cargo debe plantear los cambios
pertinentes. Si el paciente no está recibiendo antiretrovirales porque no
cumple criterios o porque se trata de un caso nuevo, deberá iniciar el
tratamiento antifímico de inmediato y también deberá recibir antiretrovirales
ya que la tuberculosis es una enfermedad definitoria de Sida. El momento de
iniciar los antiretrovirales en estos pacientes es variable y sujeto a criterio
clínico, en general se recomienda iniciarlo luego de 2 semanas a 2 meses de
tratamiento antifímico, y hacerlo con inhibidores no nucleósidos de la transcripción
como el Efavirenz.
El empleo de otros
tratamientos profilácticos, como el uso de Trimetoprim Sulfametoxasol, dependerá
del conteo de Linfocitos T CD4.
11.3 Síndrome inflamatorio
de reconstitución inmunológica (SIRI) y Tuberculosis
Es una reacción
inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona con VIH
mejora con terapia antirretroviral. Se caracteriza por: fiebre, inflamación,
rubor o secreción en el sitio de una lesión o infección que previamente no era
percibida por el sistema inmune debilitado y que ahora es blanco de una
respuesta inmune robustecida. Ocurre dentro de las dos a doce semanas después
del inicio de la terapia antirretroviral pero puede presentarse más tarde.
En tuberculosis es
frecuente la aparición de nuevos infiltrados pulmonares radiológicos o empeoramiento
de infiltrados ya presentes.
La tuberculosis es la
causa más frecuente del SIRI. Se presenta en una tercera parte de las personas
con VIH y tuberculosis que inician TARV y generalmente dentro de los tres meses
de iniciado el tratamiento. El SIRI asociado a tuberculosis se puede presentar
de dos formas; la primera es con manifestaciones clínicas típicas de la
enfermedad como fiebre, linfadenopatías o síntomas respiratorios; y la segunda
se manifiesta como un curso anormal de la enfermedad, en un individuo
diagnosticado previamente con tuberculosis, por ejemplo una reagudización de
los síntomas.
Los factores de riesgo que
predicen el SIRI:
- Inicio de TARV cerca del momento del
diagnóstico de tuberculosis.
- No haber estado expuesto a
la TARV al diagnosticarse
la tuberculosis.
- El inicio de TARV con un recuento de
linfocitos CD4 < 50 células/mm3.
El manejo general consiste
en el tratamiento antifímico usual con la continuación de TARV y el uso de
antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides en casos especiales.
12. Vigilancia y
Prevención de
la Transmisión Nosocomial de
la Tuberculosis Pulmonar
Evitar la hospitalización con el objetivo de disminuir las infecciones
nosocomiales.
12.1 Ubicación de
pacientes.
Los hospitales públicos y
privados deben establecer áreas adaptadas con condiciones físicosanitarias que
permitan hospitalización de pacientes con confirmación de tuberculosis, para prevenir
la transmisión del bacilo tuberculoso. Estos salones deben contar con luz
natural, con ventanas amplias que puedan permanecer abiertas para que el
aerosol no se suspenda y se movilice. Idealmente con ventilación cruzada. El
aislamiento para prevenir la transmisión de la tuberculosis entre pacientes
hospitalizados en el mismo servicio se debe prolongar al menos por dos semanas
después de iniciado el tratamiento.
Para pacientes que se
sospecha TB que van a ser hospitalizados el resultado de la baciloscopia debe
solicitarse en forma inmediata.
En el caso de enfermos con
tuberculosis MDR podrán ser ingresados en hospitales con las máximas
condiciones de bioseguridad disponibles. El período de aislamiento en estos
pacientes se debe prolongar hasta negativizar esputos.
12.2 Uso de respirador
N-95
Será de uso obligatorio
del personal de salud que tengan contacto con todos los pacientes con tuberculosis
pulmonar y pacientes TBP-MDR el respirador N-95. Se usará en los pacientes la mascarilla
quirúrgica.
Ningún trabajador podrá
participar en las siguientes labores si no porta el respirador N-95: para personal
sanitario que realiza broncoscopías y técnicas que induzcan tos, autopsias,
drenaje de abscesos tuberculosos, traslado en ambulancia, asistencia en
urgencias y consultas a enfermos de alto riesgo y laboratorios donde se
procesen muestras de esputo. En determinadas circunstancias también podrá
recomendarse su uso en otras personas con contacto prolongado con el enfermo.
La selección, uso y
mantenimiento de las mascarillas N-95 será supervisado por el personal profesional
de salud ocupacional.
13. Vigilancia de
la Tuberculosis en el
personal de salud
La vigilancia debe iniciar
con una valoración previa al ingreso como trabajador de un servicio de salud
con examen físico, radiografía de tórax y la aplicación de PPD si ambos
estudios son normales dar seguimiento anual. En funcionarios que estén en
contacto directo con pacientes con TB, si
la PPD reacciona más de 5 mm, sin clínica sugestiva y
radiografía de tórax normal, brindar quimioprofilaxis con isoniacida.
En casos de pacientes
sintomáticos respiratorios se debe realizar una investigación exhaustiva con
baciloscopías y cultivo de esputo, dar seguimiento periódico al menos una vez
al año para los que trabajen en contacto con pacientes. En caso de que el
paciente rehúse a tomar el tratamiento profiláctico deberá firmar una nota de
descargo en el formulario de investigación de contactos.
14. Investigación de
contactos
Esta se inicia hasta que
el caso de tuberculosis sea confirmado.
- Se utiliza la metodología de los
anillos alrededor del caso índice:
o Primer anillo: familiares o convivientes del enfermo
o Segundo anillo: compañeros de trabajo y/o estudio
o Tercer anillo: contactos sociales frecuentes
14.1 Definición de
contacto:
Persona que convive,
trabaja o estudia sin tomar en cuenta número de horas en condiciones de hacinamiento,
o mala ventilación y proximidad a menos de un metro de distancia, con un enfermo
de TBP Bacilífero diagnosticado por cualquier método y de TB extrapulmonar
cuando se identifique el caso índice (TB BK+).
14.2 Investigación de
contactos en adultos
- Si hay SR solicitar 3 esputos para
baciloscopia
- Si no se encuentran SR, indicar PPD y Rx.
Tórax.
En caso de que una persona
se rehuse a tomar el tratamiento profiláctico, el personal de salud utilizará
las medidas establecidas en la ley general de salud para estos casos.
Indicaciones para realizar
la PPD:
Convivientes y contactos
de enfermos con tuberculosis pulmonar con frotis por BK positivo o cultivo
positivo (ya sea por esputo o aspirado bronquial) .
Personas con radiografía
de tórax que presente imágenes compatibles con tuberculosis inactiva y que no
recibieron tratamiento con baciloscopía negativa.
Personas con mayor riesgo
para el desarrollo de enfermedad tuberculosa:
Infección por el VIH
Adictos a drogas
Marginados sociales
Extranjeros procedentes de
países de alta incidencia
Enfermedades
inmunosupresoras:
Leucemia y Linfomas
Neoplasias sólidas
Diabetes Mellitus
Tratamiento con terapia
inmunosupresora prolongada:
Terapia anti-TNF
Uso de Interferón e
Inhibidores de la
TirosinKinasa
Esteroides orales de uso
crónico
Candidatos a trasplantes
Quimioterapia y
Radioterapia
Personas que constituyen
un riesgo social y epidemiológico si desarrollan una TB activa:
Cuidadores de guarderías
infantiles o educadores
Personal de Salud con
exposición a la
Tuberculosis
Personal de Salud, de
ingreso por primera vez
Personal que labora en
sitios de privación de libertad
Antecedentes de Silicosis
Se considerará Prueba de
Tuberculina positiva si la medición de la induración en la piel, medida a las
72 horas, es mayor de 5 mm;
no obstante no debe esto considerarse como indicación para quimioprofilaxis en
todos los casos.
Indicaciones de
Quimioprofilaxis con Isoniazida (en todo paciente que se haya descartado
enfermedad por
Tuberculosis activa):
Grupos de Riesgo: Si la
induración de la PPD
es mayor 5 mm
en:
Infección por el VIH
Enfermedades
inmunosupresoras (Leucemia, linfoma, neoplasias sólidas, colagenopatía, entre otras)
Terapia inmunosupresora
prolongada (esteroides, inteferon quimioterapia, etc)
Si la induración de
la PPD es mayor o igual 15 mm en:
Todas las personas que se
les realizó la PPD
con base en las indicaciones anteriores y que sean:
- Convivientes y contactos de enfermos
tuberculosos BK positivo.
- Personas cuya radiografía de tórax que
presente imágenes compatibles con tuberculosis inactiva y que no
recibieron tratamiento.
- Personas que constituyen un riesgo social y
epidemiológico si desarrollan una TB
- activa:
o Cuidadores de guarderías infantiles o educadores
o Personal de Salud con exposición a
la Tuberculosis
o Personal de Salud, de ingreso por primera vez
o Personal que labora en sitios de privación de libertad
o Antecedentes de Silicosis
- Inmunocompetentes que por alguna otra razón se
les realizó la PPD
A los contactos de
pacientes con tuberculosis pulmonar cuya PPD sea menor de 15 mm y que no tenían
indicación de quimioprofilaxis según la norma se les debe dar seguimiento con
nueva evaluación a los 6 meses en busca de síntomas respiratorios y eventual
toma de esputos y si es posible Rx. Tórax.
El tratamiento indicado
para la
Quimioprofilaxis es
la Isoniazida V.O.,
300 mg día, el cual debe administrarse estrictamente supervisado por el
personal de salud del local del área correspondiente.
Se recomienda el
tratamiento con Isoniazida VO por un periodo de 6 meses; previo al inicio de tratamiento
realizar pruebas de función hepática y éstas se repetirán por razón necesaria
ante cualquier síntoma y signo de alarma que sugieran afección hepática
(ictericia, dolor abdominal en Hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, etc).
14.3 Investigación de
contactos en Personas Privadas de Libertad (PPL)
La investigación de
contactos en la PPL
portadora de TBP se debe abordar desde dos perspectivas:
14.3.1 Intramuros
a. En las PPL que conviven
en el mismo dormitorio con el caso índice
b. En el caso de alto
grado de hacinamiento y sobre la base de un análisis individual, se podrán
definir como contactos a todos las PPL que comparten el mismo ámbito de convivencia.
También se debe identificar a PPL portadores de VIH en el ámbito de convivencia
que estuvieron en contacto directo con el caso índice y efectuar detección activa.
Además estas PPL deben ser evaluados por médico infectólogo del hospital de adscripción
más cercano al centro penitenciario para valorar la indicación de quimioprofilaxis.
c. En algunas situaciones
se deben evaluar también a los contactos en las áreas de trabajo, áreas
recreativas y a los niños (as) sobre todo en las visitas y/o en la pernoctación
en el ámbito de casa cuna del centro penitenciario Buen Pastor. Los niños
contactos de madres PPL portadoras de TBP deben ser evaluados clínicamente por
médico especialista en el área de salud de adscripción al centro penitenciario
o ser referido al especialista en Neumología del Hospital Nacional de Niños, a
fin de descartar o confirmar la patología y someterlo a quimioprofilaxis o
tratamiento de acuerdo a los protocolos nacionales.
d. Personal de seguridad
del centro penitenciario encargado del ámbito de convivencia del caso índice y
que presenta sintomatología respiratoria debe ser referido al Area de Salud de
adscripción a su domicilio para la respectiva valoración médica. Los contactos
que corresponden a personal de seguridad deben ser sensibilizados a través de
educación y ser referidos al área de salud correspondiente.
e. Personal de salud del
centro penitenciario: El personal de salud en funciones en los servicios de
salud penitenciarios deben tener un examen clínico y radiológico de acuerdo a
las normas vigentes y en caso de contacto directo con el caso índice deben ser
referidos al área de salud correspondiente.
14.3.2.- Extramuros
a. Realizar coordinación
con el Area Rectora de Salud y Area de Salud de adscripción al domicilio de los
contactos con el caso índice de la
PPL diagnosticado con TB, para el seguimiento e investigación
en el entorno familiar y laboral, dependiendo de la fecha de ingreso de
la PPL al centro penitenciario.
b. Las PPL que ingresan a
los centros penitenciarios con el diagnóstico de TBP se deberá verificar con el
Area Rectora de Salud y Area de Salud de adscripción si se realizó la investigación
de contactos.
15. Hospitalización de
enfermos de TB
Las indicaciones de
hospitalización son:
. Enfermos en muy mal
estado general de salud.
. Complicaciones:
hemoptisis severas, neumotórax espontáneo.
. Asociaciones
patológicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepato-renal.
. Tuberculosis de la
cadera o de la columna vertebral.
. Fracaso confirmado del
tratamiento ambulatorio.
. Tuberculosis
multiresistente.
. Pacientes con reacciones
tóxicas mayores.
. Indicaciones sociales:
pacientes que no tienen hogar o condiciones para iniciar el tratamiento supervisado
o paciente que claramente no lo van a seguir si no se les da algunas
facilidades.
16 Manejo Pediátrico de
la Tuberculosis
Se estima que cerca de 10%
de los casos de TB corresponden a niños menores de 10 años.
El paciente pediátrico
tiene una mayor probabilidad de progresión desde la infección a la enfermedad,
incluidas formas graves y extra pulmonares. Existen problemas diagnósticos, incluyendo
la dificultad para discernir entre infección y enfermedad, el difícil
aislamiento microbiológico, y las dificultades terapéuticas sobre todo con
fármacos de segunda línea, la escasez de formulaciones pediátricas y la
problemática en cuanto a adherencia al tratamiento.
Es por esto que el
programa nacional de vigilancia de TB procura la estandarización de procesos para
la prevención, detección y manejo de casos de TB en niños.
16.1 Diagnóstico de
Tuberculosis en niños (menores de 10 años)
El diagnóstico de
la TB en niños es difícil ya que
el aislamiento del bacilo en el esputo sólo se logra en 6% de los niños con PPD
positiva.
El diagnóstico clínico
basado en síntomas y signos tiene poca sensibilidad y especificidad ya que
la TB puede ser asintomática en
casi 50% de los niños.
Por lo anterior, el
diagnóstico de TB infantil es indirecto y se basa en una combinación de criterios.
Estos criterios son los
siguientes:
1) Aislamiento del bacilo
2) Granuloma específico
(hallazgo histopatológico)
3) PPD positiva
4) Antecedente
epidemiológico de tuberculosis
5) Radiografía sugestiva
6) Cuadro clínico
sugestivo
16.1.1 Historia clínica
16.1.1.1 Antecedentes
familiares:
- Historia detallada de los casos de TB en la
familia
- Datos de la familia que pudieran predisponer o
sugerir la existencia de resistencias
- Posibilidad de que haya otros contactos 16.1.1.2.
Antecedentes personales
- Antecedente de vacunación con bacilo
Calmette-Guerin (BCG).
- Antecedentes de TB y de realización de una
PPD.
- Intensidad de exposición a la posible fuente
de contagio y características de ésta (bacilífera o no, riesgo de
resistencias).
- Inmunodeficiencias y enfermedades
inmunosupresoras, haciendo especial hincapié en las inmunodeficiencias
selectivas predisponentes a infecciones por micobacterias.
- Tratamientos inmunosupresores 16.1.1.3.
Sintomatología sugestiva de tuberculosis
- Fiebre prolongada, cansancio, anorexia y
pérdida de peso
- Tos y dificultad respiratoria (neumonía, TB
miliar)
- Estridor o sibilancias (adenopatías
mediastínicas, granuloma endo- bronquial)
- Dolor en punta de costado (pleuresía)
- Signos y síntomas de afectación del sistema
nervioso central (meningitis, tuberculosa cerebral)
- Adenopatías (adenitis)
- Sinovitis de una articulación grande
(artritis)
- Cifosis progresiva o dolor de espalda con o
sin afectación de nervios periféricos (espondilitis)
- dolor abdominal o franca peritonitis (TB
abdominal)
- Hematuria o piuria estéril (TB renal y de vías
urinarias)
16.1.2 Examen físico
Los hallazgos físicos de
la TB infantil son inespecíficos y
usualmente muy poco significativos en las formas leves y moderadas de la
enfermedad. En los estadios de exposición y de infección latentes son
inexistentes. A veces, el eritema nodoso o la conjuntivitis flictenular pueden
ser los únicos signos clínicos en un niño recientemente infectado con Mycobacterium
tuberculosis.
La enfermedad tuberculosa
se puede manifestar desde afectación exclusiva pulmonar o sus formas extra
pulmonares como meningitis, TB miliar.
Tabla 3 Intervalo de
tiempo entre el contagio y el desarrollo de varias formas de tuberculosis
Forma de Tuberculosis
|
Tiempo entre la
infección y el inicio del
fenómeno
|
Positivización de PPD
Complejo Primario
Complicaciones
Locales pulmonares
Derrame pleural
(usualmente
adolescentes)
Miliar/meníngea
Ósea
Piel
Renal
|
4-8 semanas
1-3 meses
3-9 meses
3-12 meses
3 meses en adelante
10-36 meses
5 años en adelante
10 años en adelante
|
16.1.3 Diagnóstico
inmunológico
16.1.3.1. Prueba de
tuberculina (PPD)
La prueba de tuberculina,
usando 5 unidades de tuberculina o proteína pura derivada (PPD) o una unidad de
su equivalente PPDRT-23, es el método estándar para detectar infección por M tuberculosis.
La reacción debe ser medida cuantitativamente en milímetros de induración
después de 48 a
72 horas. Una prueba de tuberculina negativa no descarta enfermedad tuberculosa
en un niño. Aproximadamente 10% de niños con cultivos positivos por TB no
reaccionan a la PPD
inicialmente.
Indicación
- La única indicación de
la PPD es investigar TB en
niños de alto riesgo de contraer dicha enfermedad.
La PPD no es un instrumento de tamizaje que pueda aplicarse
en forma indiscriminada para investigar prevalencia de TB en una población
No se debe utilizar
la PPD para monitorizar la
evolución de la enfermedad o la respuesta de ésta al tratamiento antifímico.
No se debe utilizar el
valor de la PPD
para establecer un valor o criterio de severidad de la enfermedad.
No se debe repetir
la PPD cuando existe el antecedente
de aplicación previa y con resultado positivo.
Recomendaciones para la
realización de una PPD en niños y adolescentes
- Contacto con individuo con sospecha o certeza
de TB activa (estudio contactos).
- Hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos
de enfermedad tuberculosa.
- Inmigrantes o adoptados de países con alta
prevalencia.
- Niños viajeros procedentes de zonas endémicas,
recomendable después de 10 semanas del regreso
- Antes de tratamientos con inmunosupresores,
corticoesteroides o antagonistas del factor de necrosis tumoral-alfa.
- Infectados por el VIH.
Interpretación
Una PPD debe considerarse
como reactiva (positiva) en las siguientes circunstancias:
Con induración >5mm
- Niños en contacto íntimo con el caso índice o
sospechoso de TB.
- Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa
clínica o radiológica.
- Niños en situaciones de inmunodepresión o
infección por el VIH.
- Niños con conversión de la prueba de la
tuberculina previamente negativa.
Con induración >10mm
- Cualquier otro caso: incluido el niño
inmigrante, viajero y el resto de niños sanos, independientemente de
existir antecedentes de vacunación con BCG.
Las vacunas de virus vivos
atenuados (SRP, varicela, polio oral, fiebre amarilla y tifoidea oral), pueden
producir anergia tuberculínica durante 4 - 6 semanas.
La PPD puede realizarse simultáneamente
a la administración de estas vacunas, pero en caso de administración previa de las
mismas, la prueba debe posponerse 4 - 6 semanas. Por otro lado, la realización
de una PPD no debe hacer retrasar la administración de estas vacunas, ya que
aquella no inmunodeprime.
Tabla 4 Causa de falsos
positivos y falsos negativos en la aplicación de PPD
Falsos negativos
|
Falsos positivos
|
- Aplicación incorrecta del test
|
- Aplicación incorrecta del test
|
- Interpretación incorrecta del test
|
Interpretación
incorrecta del test
|
|
|
- Almacenamiento inadecuado de la tuberculina
|
- Infección con micobacterias no tuberculosis
|
- Infecciones virales y bacterianas (pertusis,
lepra, fiebre tifoidea, varicela, sarampión)
|
|
|
|
- Tratamiento con inmunosupresores
|
|
|
|
- Inmunodeficiencias primarias
|
|
- Desórdenes de tejido linfoide
|
|
- (Hodgkin, linfoma, sarcoidosis, leucemia)
|
|
|
|
|
|
16.1.4 Diagnóstico microbiológico
a. Esputo: Realizar en
aquellos niños capaces de expectorar (generalmente mayores de 10 años).
b. Jugos Gástricos:
La toma de jugos gástricos
debe indicarse en forma racional y justificada. Debe ser el médico pediatra el
que decida después de analizar y correlacionar criterios epidemiológicos,
clínicos, radiológicos y de PPD si debe de utilizar dicho método diagnóstico
para confirmar enfermedad tuberculosa.
Este espécimen clínico es
la muestra más sensible para la detección del M. tuberculosis en aquellos
niños con sintomatología respiratoria prolongada. La sensibilidad de los jugos
gástricos para detectar M. tuberculosis en niños sin tos o sin cambios
radiológicos es muy baja.
La toma de jugos gástricos
requiere la aplicación de ciertos criterios estándar para que resulte ser útil
y válida:
- Se deben recolectar al menos dos muestras
(idealmente tres) de jugo gástrico por medio de una SNG y sin agregar
solución salina para dicho lavado.
- El niño debe ser hospitalizado
-
La SNG se coloca desde la noche anterior, con el
paciente en decúbito y se deja in situ durante toda la noche.
- A primera hora de la mañana siguiente se debe
recolectar la muestra sin que el niño se haya levantado de su cama en
ningún momento.
- La muestra se envía al laboratorio, debidamente
identificada, y se le agrega una solución de bicarbonato de sodio
(consultar con laboratorio local).
Las muestras que son
recolectadas a nivel ambulatorio, carecen de valor diagnóstico pues la
perístalsis normal del
tubo digestivo se encarga de aclarar el contenido gástrico de cualquier
muestra valiosa.
c. Lavado bronqueoalveolar
Las indicaciones para
realizar una Broncoscopía en un niño en relación con
la TB son:
1) Sospecha de lesiones
endobronquiales
2) Sospecha de compresión
extrínseca (por adenopatías tuberculosas)
3) Diagnóstico diferencial
con otros procesos: enfisema lobar congénito, cuerpos extraños, etc..
4) Toma de decisiones
terapéuticas: uso de corticoides.
5) Respuesta inadecuada al
tratamiento.
6) Valoración de la
evolución de las lesiones bronquiales.
7) Toma de muestras.
16.1.5 Diagnóstico
radiológico
Las manifestaciones
radiológicas de la TB
en el niño son muy variables. No hay ninguna lesión
patognomónica, y suele
adoptar alguna de las siguientes formas:
- Formas adenopáticas
- Formas neumónicas
- Formas cavitadas
- Formas endobronquiales: Generalmente en
menores de 4 años.
- Formas miliares.
- Otras formas:
La TB evolucionada puede manifestarse como una
masa pulmonar, habitualmente con áreas de calcificación, necrosis y
cavitación.
16.1.6 BCG.
La inmunización con BCG al
nacer, en todo recién nacido con peso superior a los 2500g, es una práctica de
salud pública ampliamente difundida en nuestro país.
Debe recordarse que
la BCG no confiere protección
contra la infección tuberculosa, y en términos de protección contra la
enfermedad algunos estudios revelan apenas un 50% de efectividad contra TB
Pulmonar y aproximadamente un 80% de eficacia contra TB meníngea o diseminada.
El dato más confiable para
conocer el antecedente de vacunación con BCG en un paciente es el hecho de que
conste en el carné de vacunas el registro de que ese paciente efectivamente fue
vacunado con BCG en el periodo neonatal. La ausencia de cicatriz de la vacuna
no implica que la vacunación no fue efectiva o que debe obligatoriamente
recibir de nuevo la inmunización. En ausencia de cicatriz y sin registro en el
carné de vacunación debe ser referido al pediatra.
16.1.7 Relación BCG Y PPD.
Frecuentemente en la
práctica clínica el médico se enfrenta al dilema de cómo interpretar
la PPD en presencia del
antecedente de vacunación con BCG. La reactividad de
la PPD por BCG desaparece
alrededor de los tres años, cuando la
BCG se aplica al nacer. Por lo tanto se recomienda a los
pediatras no tomar en cuenta el antecedente de vacunación con BCG a la hora de
interpretar la PPD.
16.2 Estudio de contactos
(Anexo 13)
Se deben tamizar aquellos
niños que sean parte del círculo de contactos de casos de TBP activa.
Esto permite un mejor y
más rápido manejo en caso de resultar infectados.
Aquellos niños que estén
en alto riesgo de contraer la infección deben recibir el tratamiento profiláctico
con Isoniacida mínimo por 3 meses estrictamente supervisada (TAES)
La PPD es el mejor método para identificar la infección por
TB, mientras que la radiografía de tórax es recomendada para determinar la
enfermedad en contactos.
16.2.1 Casos especiales:
Contactos de personas
TB-MDR:
Todos los niños
catalogados como contacto de pacientes TB-MDR deben ser referidos a la clínica
de Tuberculosis del Hospital Nacional de Niños para valorar
quimioprofilaxis y ser monitoreados por al menos dos años. Si la enfermedad se
desarrolla, se debe brindar el tratamiento específico para TB-MDR.
Lactantes:
Un neonato nacido de una
madre con tuberculosis activa usualmente se separa de la madre hasta que ya no
es infecciosa.
Si el neonato está
asintomático, la prueba tuberculínica es negativa y
la Rx de tórax es normal se
debe iniciar
quimioprofilaxis con INH 10mg/Kg/día por 3 meses y repetir la prueba
tuberculínica al completar 3 meses de quimioprofilaxis; si la prueba es
negativa se suspende la quimioprofilaxis y se aplica BCG. Si la prueba es mayor
o igual a 5 mm
y el niño sigue asintomático, completar quimioprofilaxis por 6 meses; sin
embargo, si presenta síntomas de TB deberá darse tratamiento completo.
16.3 Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis, tanto
primaria como secundaria, siempre es a base de Isoniacida (10 - 15 mg/Kg/d) en
forma exclusiva, tomada en una sola dosis diaria y por espacio de tres meses
bajo estrategia TAES y puede prolongarse a seis meses si hay conversión
tuberculínica.
La quimioprofilaxis no se
administra nunca en forma indiscriminada, a poblaciones que se consideren "de
riesgo", sino más bien en forma individualizada en aquellos niños expuestos por
tiempo significativo a un paciente bacilífero.
No se admite como
quimioprofilaxis la asociación de Rifampicina con Isoniacida en ningún paciente,
pues dicha medida ha demostrado ser innecesaria e ineficaz, pudiendo más bien incrementar
el perfil de resistencia del bacilo..
La quimioprofilaxis para
los niños en contacto con tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) y para
niños coinfectados por VIH, demanda esquemas alternativos y por ende su
manejo debe ser exclusivamente por especialistas en Neumología, Inmunología e
Infectología.
Se recomienda que los
niños que reciben Isoniacida tengan un control de los niveles sanguíneos de TGO
y TGP cada 2 meses durante el curso del tratamiento, a menos de que necesite
control más frecuente ya por razones individuales.
Se debe referir a todos
los niños sintomáticos en estudio por enfermedad tuberculosa en calidad de
prioridad a Pediatría.
16.4 Tratamiento en
infección (PPD + sin síntomas)
Se recomienda 6 meses de
tratamiento con Isoniacida de 10 - 15 mg/kg bajo estrategia TAES.
16.5 Tratamiento (Anexo 9
y 11)
Dado que en el país solo
se cuenta con comprimidos de: Isoniacida 300mg, Etambutol 400mg y Pirazinamida
500mg; las dosis pediátricas deben ser ajustadas a la tableta completa o
fracción de la misma (1/4, ½, 3/4). Lo anterior por cuanto, la práctica de
triturar la tableta y subdividirla (papelitos), o disolver la tableta en un
volumen definido de agua para administrar una alícuota, no representan buenas
prácticas farmacéuticas.
16.5.1 Dosis de
Antifímicos en Pediatría
Tabla # 5Dosis fase
inicial.
Medicamento
|
Vía
|
Dosis
Diaria
L a S
|
Dosis
Máxima
|
Observaciones
|
Isoniacida (H)1
Tabletas 300 mg (1) Se recomienda administrar
suplemento con Piridoxina: 1 - 2 mg/kg/24h
|
VO
|
10-15 mg/kg
|
300 mg
|
Ajustar dosis en
insuficiencia renal
|
Rifampicina (R)
Cápsula 300 mg
Suspensión 100
Mg/cdta
|
VO
|
10-20 ,g/kg
|
600 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
Pirazinamida (Z)2
Tableta 500
(2) Puede disminuir los niveles de
Isoniacida
|
VO
|
20-40 mg/kg
|
2000 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
Etambutol (E)
Tableta 400 mg
|
VO
|
15-25 mg/kg
|
25000 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
Estreptomicina (S)3
Frasco 1g
(3) Pacientes con peso menor a 50 kg pueden no tolerar
dosis mayores a 500 -
750 mg/día
|
IM
|
20-40 mg/kg
|
1000 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
Tabla# 6 Dosis fases de
continuación
Medicamento
|
Vía
|
Dosis
intermitente
3 veces/sem
|
Dosis
máxima
|
Observaciones
|
Isioniacida (H) (1)
Tabletas 300 mg
|
VO
|
8-12 mg/kg
|
300 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
Rifampicina (R)
Cápsulas 300 mg
Suspensión 100
mg/cdta
|
VO
|
8-12 mg/kg
|
600 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
Pirazinamida (Z)(2)
Tabletas 500 mg
|
VO
|
30-40 mg/kg
|
2000 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
Etambutol (E)
Tabletas 400 mg
|
VO
|
25-35 mg/kg
|
2500 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
Estreptomicina (S)(3)
Frasco 1g
|
VO
|
12-18 mg/kg
|
1000 mg
|
Ajustar dosis en insuficiencia renal
|
16.6 Criterios para la
referencia de pacientes a la
Clínica de Tuberculosis Hospital Nacional
de Niños
En estrecha coordinación
con el Servicio de Infectología, se ha organizado la atención de pacientes con
TB pulmonar en la consulta externa de Neumología, y la de pacientes con TB
extra pulmonar en la de Infectología.
Se debe referir a todo
paciente pediátrico que cumpla con los siguientes criterios:
1. Pacientes
inmunosuprimidos.
2. Manejo de
complicaciones por tratamiento antifímico.
3. Enfermedad tuberculosa
complicada.
4. Contactos con pacientes
adultos portadores de Tuberculosis multidrogorresistente confirmada.
5. Todo paciente menor de
5 años contacto de paciente TBP, que se encuentre sintomático para completar
estudios por TBE.
6. Todo RN con sospecha de
TB congénita o neonatal.
Los pacientes que sean
referidos a esta consulta deben tener, como exámenes paraclínicos de base, una
radiografía de tórax y una PPD.
17. Notificación
La boleta VE01 (Anexo 14)
será confeccionada hasta que el caso de TB sea confirmado por los métodos
diagnósticos ya definidos, por el responsable del establecimiento de salud en
donde se confirma el caso.
El envío de la misma se
rige por el flujograma establecido por el Sistema de Vigilancia Nacional. (Anexo
15)
18. Sistema de información
El propósito del sistema
de información es permitir un seguimiento individualizado del paciente, la
atención adecuada y continua, así como proporcionar la base para la formulación
programática y desarrollo de políticas.
18.1 Formularios
- Boleta VE01 (anexo 14)
- Formulario de registro de SR (anexo 16)
- Solicitud de baciloscopía
- Solicitud de cultivo y PBR
- Libro de registro de casos (hoja electrónica
en Excel) (anexo 17)
- Libro de registro del laboratorio (anexo 18)
- Ficha de tratamiento (anexo 20)
- Ficha de investigación de contactos
- Hoja de referencia y contrareferencia (adultos
y niños)( anexo 21)
- Ficha de investigación de contactos. (anexo
22)
- Formulario consentimiento informado para
prueba de VIH (anexo 23)
- Formularios de auditorías: abandono, fallecido
y fracaso (anexo 24)
18.2 Libro de registro de
casos (hoja electrónica en Excel): Anexo 17
Permite a los responsables
en el establecimiento de salud registrar la cohorte de casos confirmados,
durante un año calendario, que iniciaron un esquema de tratamiento.
Si el caso es confirmado
en un hospital nacional, regional o periférico o en otro país, lo registra el área
de salud a donde sea derivado el paciente.
En los siguientes casos:
- Migrantes
- Costarricenses sin domicilio fijo
- Personas indigentes que han sido captadas y
diagnosticadas en hospitales nacionales y son derivadas a otros centros
asistenciales como albergues
El registro lo hará el
personal encargado del área de salud donde se realizó el diagnóstico.
Casos reportados en boleta
VE01 desconocidos por el Área de Salud de
la CCSS, deben ser investigados antes de decidir si
deben ser incluidos en el libro de registro, tomando en consideración lo siguiente:
- Paciente fallecido con diagnóstico de
Tuberculosis (cualquier forma) que nunca inició un esquema de tratamiento
o Realizar investigación del caso
o Si existe evidencia a través de algún examen diagnóstico de la
enfermedad, se introducen los datos en una segunda hoja del libro de registro
(Hoja electrónica en Excel) denominada Casos Especiales.
o El caso confirmado se toma en cuenta para el cálculo de la incidencia y
la letalidad, pero se excluye del análisis de cohorte de casos.
- Paciente fallecido con diagnóstico de
Tuberculosis (cualquier forma) que inició un esquema de tratamiento en
otro establecimiento de salud, sin que el área correspondiente fuera
notificada:
o Se incluye en el libro de registro (Hoja electrónica en Excel). Para lo
anterior se requiere de la información completa del caso del establecimiento de
salud que realizó el diagnóstico e inició el esquema de tratamiento. Se toma en
cuenta en el análisis de cohorte de casos.
- Caso de TB cualquier forma confirmado por
examen diagnóstico, que nunca inició un esquema de tratamiento y tampoco
fue notificado al Área de Salud correspondiente
o Solicitar información completa del caso al establecimiento que realizó el
diagnóstico
o Si el caso es ubicado, se introduce en el Libro de registro (Hoja
electrónica en Excel), se inicia tratamiento y se incluye en el análisis de
cohorte de casos
o El caso no es ubicado, se introduce en el libro de registro (Hoja
electrónica en Excel) denominada Casos Especiales, se toma en
cuenta para el cálculo de la incidencia o la letalidad (si hubiera fallecido),
pero se excluye del análisis de cohorte de casos.
18.3 Casos diagnosticados
a nivel hospitalario públicos o establecimientos de salud privados:
Si el caso es
diagnosticado en uno de estos establecimientos la (él) responsable de
Tuberculosis
debe realizar lo
siguiente:
- Registrar el caso en el libro de registro
(hoja electrónica en Excel, anexo 17) y en el momento del egreso registrar
inmediatamente la condición de egreso: traslado saliente, anotando en el
espacio de observaciones el nombre del establecimiento al cual fue trasladado
el paciente.
- Notificar telefónicamente y/o correo
electrónico de forma inmediata sobre el caso diagnosticado al Área de
Salud de la CCSS
para coordinar el traslado y seguimiento del paciente.
- Confeccionar en forma completa la hoja de
referencia y enviarla vía fax o correo electrónico al Área de Salud de
la CCSS.
Para el correcto llenado
del libro de registro (hoja electrónica en Excel) se debe consultar el diccionario
de datos.
19. Supervisión y
Monitoreo
La supervisión es esencial
para ayudar al personal a mejorar su desempeño en el trabajo y asegurar que el
programa funcione. El personal responsable de Tuberculosis en Regiones de Salud
de la CCSS y MS,
realizará mínimo dos visitas de supervisión y monitoreo a los establecimientos
de salud a su cargo por año.
20. Evaluación
20.1 Análisis de cohorte:
Es el instrumento clave
para evaluar la eficiencia de las actividades de lucha antituberculosa en un
área o región de salud. Trimestralmente los miembros de las CILOVIS y CIREVIS
(Areas de Salud de la CCSS,
Dirección de Área Rectora de Salud, Regiones, Clínicas Metropolitanas, Centros
Penitenciarios) y Hospitales Nacionales analizan
la Cohorte de casos
confirmados a través de los siguientes indicadores:
20.1.1 Indicadores
Epidemiológicos:
a. Incidencia de casos de
TB todas las formas por: sexo, edad, cantón y área de salud
b. Incidencia de casos
nuevos BK+ por: sexo, edad, cantón y área de salud
c. Incidencia de casos
nuevos BK- por: sexo, edad, cantón y área de salud
d. Incidencia de casos de
TB extrapulmonar por: sexo, edad, cantón y área de salud.
e. Prevalencia de casos de
TB todas las formas: sexo, edad, cantón y área de salud
f. Mortalidad por TB todas
las formas según: sexo, edad, cantón y área de salud.
g. Letalidad por TB todas
las formas según sexo, edad, cantón y área de salud.
h. Incidencia de
meningitis TB en menores de cinco años por: sexo, edad, cantón y área de salud.
i. % de casos de TB todas
las formas coinfectados VIH/SIDA
j. mapeo de los casos
confirmados
20.1.2 Indicadores
Operacionales:
a. % de SR detectados
b. % de SR examinados
c. % de pérdida (SR que no
fueron examinados)
d. # de bacislocopías por
sintomático respiratorio
e. total de baciloscopías
realizadas
f. % de positividad
g. Promedio de
baciloscopías por SR
20.1.3 Otros indicadores:
. Porcentaje de enfermos BK(+) que no negativizan al 2 ó 3 mes el esputo
. Porcentaje de casos que han abandonado el tratamiento
. Porcentaje de recaídas
. Porcentaje de fracasos: si ésta excede el 2% puede indicar indirectamente
el nivel de resistencia a los medicamentos, la falta de supervisión de los
tratamientos, y/o esquemas inadecuados.
. Porcentaje de fallecidos: Si es superior al 3 %, hay que investigar las
causas: diagnóstico tardío, prevalencia elevada de infección VIH/SIDA, otros.
. Porcentaje de traslados: si es mayor de 3 a 4%, puede ser consecuencia
de pacientes que dejaron de venir (abandonos encubiertos) y también deben ser
investigados.
. Éxito de tratamiento: porcentaje de enfermos de TBP y TBE que inician
tratamiento y egresan como curados BK(-) y tratamiento completo La evaluación
de las acciones de control permite priorizar las acciones pertinentes:
. Si la tasa de curación es baja, la prioridad del programa debe ser
mejorar los resultados del tratamiento para lograr mínimo el 85% de curación de
los casos nuevos con baciloscopía positiva.
. Cuando la tasa de curación alcanza el 85%, aumentar la detección hasta
lograr detectar al menos el 70% de los casos BK (+) esperados.
20. 2 Análisis de los
datos referentes a resultados de tratamiento
El propósito de analizar
los datos es el de conocer la situación epidemiológica de la enfermedad, identificar
fortalezas en el cumplimiento de indicadores o debilidades que les permita en
forma oportuna reorientar las estrategias de intervención y establecer un Plan
Anual de Gestión con base en pautas nacionales y regionales MS-CCSS para el
abordaje de la problemática de la
TB en las Áreas, Regiones de Salud, Clínicas Metropolitanas y
Hospitales Nacionales.
Por razones operativas se
divide al año en cuatro trimestres. Los pacientes que hayan sido confirmados
como casos de TB ambas formas en un mismo año formarán una cohorte.
Como los tratamientos son
de seis u ocho meses se realizará la evaluación con posterioridad a esa fecha.
Ocho meses más tarde que el último mes del trimestre.
21. Atención Social de
la Tuberculosis
La tuberculosis es una
enfermedad con un trasfondo social innegable, por cuanto usualmente se asocia a
regiones y poblaciones en condición de exclusión social y de extrema pobreza.
Es una enfermedad
estigmatizante, generadora de prejuicios y rechazo hacia las personas portadoras
y sus allegados. Si bien es cierto es prevenible y curable, aún persisten mitos
e ideas distorsionadas que comprometen la inserción social de las personas
afectadas.
Existen factores que crean
condiciones propicias que exacerban el cuadro de la enfermedad tales como:
- El incremento de la pobreza
- Crecimiento de poblaciones marginales y
migratorias
- La infección por VIH SIDA
- Resistencia a medicamentos antituberculosos
- El abuso de las drogas y alcohol
- Presencia de enfermedades crónicas.
La adherencia representa
una señal de éxito terapéutico y la participación de Trabajo Social es básica,
por cuanto existen factores que inciden negativamente en el proceso de
aceptación y apego al tratamiento como: creencias, mitos, estigmatización de la
enfermedad, la falta de conocimiento y de educación en salud, en relación al
contagio, tratamiento y la curación, así como el manejo de sus emociones y sus
recursos internos para enfrentarse a la crisis situacional de la enfermedad y
sus repercusiones sociales e integrales.
Hay dos procesos
relevantes de tomar en cuenta para su atención integral en salud: diagnosticar y
tratar la enfermedad bajo el enfoque integral en salud y mejorar las
condiciones socio ambiental, de la persona, familia y entornos.
Por todo lo anterior en
caso de pacientes poco adherentes se deberá valorar por trabajo social para identificar
posibles causas de la no adherencia y así garantizar el éxito del tratamiento.
PARA SU ATENCIÓN SOCIAL,
SE REQUIERE DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES:
1. El trabajador social
realiza la valoración, diagnóstico e intervención social, elabora el informe
para expediente de salud y social (este último sujeto a la disposición de cada establecimiento
de salud).
2. El trabajador social
realiza la valoración socio-ambiental, según criterio profesional, elabora
informe para el expediente de salud y social.
3. El profesional en trabajo
social deberá aplicar un instrumento para evaluar la adherencia del paciente a
tratamiento antifímico
4. El trabajador social
replantea el diagnostico y tratamiento social, según análisis del instrumento
de adherencia.
5. El trabajador social
analiza con el equipo interdisciplinario y otras instancias necesarias para
definir el tratamiento integral en salud del usuario.
6. El trabajador social
define la necesidad de seguimiento de la situación en consulta social.
7. El trabajador social
elabora el informe social de cierre para el expediente de salud y social (este
último sujeto a la disposición de cada establecimiento de salud).
Bibliografía
1.
C.D.C. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with
Infectious Tuberculosis Morbidity and Mortality Weekly Report. United States,
December 2006
2. CDC. Guide for Primary Health
Care Providers: Targeted Tuberculin Testing and Latent Tuberculosis Infection. United States,
2005
3. Cruz - Starke R. et al. Pediatric
Tuberculosis. Pediatrics in Review. Illinois, March 2010
4. Moreno-Pérez d. et al.
Diagnóstico de la
Tuberculosis en
la Edad Pediátrica.
Anales de Pediatría, Barcelona, 2010
5. Pinna D. Algunas
Consideraciones Respecto al Test de Tuberculina (PPD). Argentina, 2009.
6. World Health Organization.
Guidance for National Tuberculosis Programs on the Management of Tuberculosis
in Children, 2006
7. Lacy C.F., Armstrong L, Goldman
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all Clinicians and Healthcare Professionals. American Pharmacists Association.
Lexi-Comp. 19th Edition 2010-2011.
8. Mc Evoy. Drug Information. American
Society of Health-System Pharmacist. Bethesda,
USA. 2008
9. Custer J.W. , Rau R. Children's.
The Harriet Lane Handbook: a manual for pediatrics house officers. 18 th
Edition, Mosby Elsevier. Philadelphia,
USA, 2008
10. World Health Organization.
Treatment of Tuberculosis Guidelines. 4Th Edition 2010.
11. Normas de Atención
Integral en Salud de Servicios de Salud Penitenciarios. Coordinación de servicios
Penitenciarios Ministerio de Justicia. Mayo, 2010.
12. Organización
Panamericana de la
Salud. Coinfección TB/VIH: Guía Clínica. Versión actualizada
2010. Washington,D.C.:OPS,2010.
13. J. González-Martín et
al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la
tuberculosis. ArchBronconeumol. 2010;46 (5):255-274.
14. M. Arias Guillén. Avances en el diagnóstico de la
infección tuberculosa. ArchBronconeumol. 2011;47(10)521-530.
15. J. Caminero et al.
Tuberculosis. Mediterráneo, tercera edición. 2011.
Anexos
Anexo 1 Definición
Operativa de Caso
Sintomático Respiratorio
. Persona mayor de 10 años
. Tos con expectoración y
/o Hemoptisis.
. Por dos semanas o más