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 Normativa >> Decreto Ejecutivo 38375 >> Fecha 21/04/2014 >> Texto completo
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Texto Completo Norma 38375
Oficializa Norma Nacional de Soporte Nutricional para la Persona con Cáncer
Texto Completo acta: FA186

Nº 38375-S



LA PRESIDENTA DE LA REPÚBLICA



Y LA MINISTRA DE SALUD



En uso de las facultades que le confieren los artículos 140 incisos 3) y 18) y 146 de la Constitución Política; artículo 28 párrafo segundo de la Ley N° 6227 del 2 de mayo de  1978 "Ley General de la Administración Pública", artículos 1, 2, 3 y 9 de la Ley N° 5395 de 30 de octubre de 1973 "Ley General de Salud"; artículo 2 inciso b) y c) de la Ley N° 5412 de 8 de noviembre de 1973 "Ley Orgánica del Ministerio de Salud".



Considerando:



1°.- Que la Salud de la población es tanto un derecho humano fundamental, como un bien de interés público tutelado por el Estado.



2°.- Que es función del Estado a través de sus instituciones velar por la protección de la salud de la población y garantizar el bienestar de los ciudadanos.



3°.- Que entre el 15-40% de las personas con cáncer presentan desnutrición al momento del diagnóstico, y en fases avanzadas de la enfermedad la cifra oscila entre el 60-80% y que la caquexia es la causa inmediata de muerte del 20-40% de los pacientes oncológicos, y constituye la primera causa inmediata de muerte por cáncer.



4°.- Que la desnutrición en el paciente oncológico genera una mayor dependencia de estos pacientes al centro hospitalario respectivo, y que una afectación directa a nivel psicológico, empeora el pronóstico de la enfermedad, disminuye la calidad de vida de la persona e interfiere directamente con los tratamientos antineoplásicos.



5°.- Que en cumplimiento del rol rector de la producción social de la salud que le asigna la legislación vigente, el Ministerio de Salud debe establecer las políticas y los lineamientos técnicos para la prevención, detección y tratamiento de esta enfermedad.



POR TANTO:



DECRETAN:



OFICIALIZACIÓN DE LA NORMA NACIONAL DE SOPORTE



NUTRICIONAL EN LA PERSONA CON CÁNCER



Artículo 1°.- Oficialícese para efectos de aplicación obligatoria la Norma Nacional de Soporte Nutricional en la Persona con Cáncer.




Ficha articulo



Artículo 2º.- El Ministerio de Salud velará por la correcta aplicación de la presente política.



 




 




Ficha articulo



Artículo 3º.- Rige a partir de su publicación.



 



Dado en la Presidencia de la República. San José, a los veintiún días del mes de abril del dos mil catorce.



 



 



MINISTERIO DE SALUD



 



REPÚBLICA DE COSTA RICA



 



DIRECCIÓN GARANTÍA ACCESO SERVICIOS DE SALUD



UNIDAD DE ATENCIÓN DIRECTA A LAS PERSONAS



 



"NORMA NACIONAL DE SOPORTE NUTRICIONAL PARA LA PERSONA CON



CÁNCER"



 



COSTA RICA



 



2014



 



Introducción.



 



Se ha evidenciado que los pacientes con patología oncológica, en especial tumores en cabeza, cuello  tracto gastrointestinal, presentan una rápida progresión a la desnutrición, así como una menor respuesta a los diferentes tipos de tratamientos oncológicos (quimioterapia, radioterapia y cirugía).



 



En los pacientes con cáncer, la pérdida de peso involuntaria es uno de los signos más importantes, incluso en muchas ocasiones es la causa principal de consulta previa al diagnóstico. Esta pérdida de peso puede o no asociarse con una disminución de la ingesta y en los casos más severos el paciente, puede llegar a presentar caquexia.



 



Etimológicamente la palabra caquexia deriva del griego "kakos" que significa grave y "hexis", que se traduce como estado (Cáncer, Canovas, Durán, Álvarez y Gorgojo. 2005), y está presente en más de dos terceras partes de los pacientes que mueren de cáncer avanzado.



 



Es importante destacar que la malnutrición que presentan los pacientes con cáncer, abarca, desde grados leves de anorexia y pérdida ponderal hasta extremos de pauperación orgánica, en donde se presenta el síndrome anorexia-caquexia, el cual es parcialmente independiente del estadio tumoral y se puede presentar incluso en fases iniciales, ya que entre el 20-80% de los pacientes presentan pérdida de peso significativa durante los 6 meses previos al tratamiento. A pesar de esto se debe aclarar que es más frecuente en las fases de evolución finales (60-80%) (Cáncer. et.al.2005).



 



Con base en los datos anteriores podemos afirmar que una gran cantidad de pacientes que padecen cáncer, requieren en algún momento de su evolución soporte nutricional en cualquiera de sus modalidades.



 



El soporte nutricional es una práctica especializada, indicada a pacientes que requieren de un apoyo nutricional y metabólico específico, con impacto positivo en su evolución clínica y debe ser considerado como un tratamiento médico dentro de la gama de prescripciones que éste tiene. Además, su prescripción y evolución se debe brindar a través de un grupo multidisciplinario, constituido por un médico, una enfermera, una nutricionista y una farmacéutica, todos expertos en ésta área. (Mora, 1998), ya que de esta manera se ha demostrado una optimización de su uso.



 



El soporte nutricional abarca la nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP). La primera se refiere a la alimentación infundida en el tracto gastrointestinal, ya sea en la cavidad gástrica o en el intestino, a través de sondas especiales de alimentación, y mediante la administración de fórmulas enterales comerciales y especificas a cada patología, también se incluye dentro de esta el uso de fórmulas enterales vía oral para complementar los requerimientos calóricos y proteicos.



 



La NP es la alimentación que se administra vía intravenosa, esta puede ser por una vena de



pequeño calibre (nutrición parenteral periférica, NPP), o una de gran calibre (nutrición parenteral central, NPC), usualmente se coloca un catéter en las venas subclavia y yugular y se conduce hasta la vena cava superior. Otra clasificación de la nutrición parenteral es la que depende de la cantidad de proteínas y calorías a administrar, en la nutrición parenteral parcial se administran parte de los requerimientos calóricos y proteicos, mientras que en la nutrición parenteral total se administran los requerimientos totales.



 



1. Justificación.



 



Es también importante rescatar que las asociaciones latinoamericanas han establecido acuerdos que promueven el derecho a una atención nutricional oportuna, como es el caso de la declaración de Cancún firmado en el año 2008, por los presidentes de las diferentes sociedades latinoamericanas miembros de FELANPE, (Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo) la cual tiene como objetivo:



 



"Garantizar que todo paciente ingresado en un hospital del sector público, privado o social del mundo reciba una atención nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, proporcionada por profesionales de la salud capacitados, que prevenga el riesgo de la desnutrición hospitalaria y reduzca el número y la severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad que llevó al paciente a hospitalizarse, además de mejorar su calidad de vida, su sobrevida y reducir los costos relacionados con la atención de la enfermedad en estos hospitales. Además de detectar aquellos casos en que el sobrepeso y obesidad están incrementando el riesgo de complicación hospitalaria o al egreso del paciente". (Castillo, Figueredo, Dugloszewski, Díaz, Spolidoro, Matos, Carrasco, Chirife, Vergara, Moya, Loyola, Álvarez, Barozzi, Vargas, García. 2008)



 



Así mismo, los médicos tratantes son los encargados primordiales de velar por el adecuado estado nutricional de los pacientes con cáncer, ya que son ellos quienes tienen el primer contacto con el paciente, por lo que deben realizar un tamizaje nutricional en la primera valoración y cuando lo consideren necesario con el fin de referir en forma oportuna al paciente y prevenir el deterioro nutricional.



 



Es por lo antes expuesto que se considera necesario la instauración de las normas nacionales de soporte nutricional en el paciente con cáncer, con el objetivo de establecer la importancia de conservar o restablecer un buen estado nutricional en el paciente oncológico, como medio para mantener o mejorar la calidad de vida, y a su vez aumentar los beneficios del tratamiento oncológico al que se va a someter.



 



2. Objetivo General y campo de aplicación.



 



Esta Norma tiene por objeto establecer los criterios de manejo del soporte nutricional en el paciente con cáncer.



 



Esta Norma es de carácter obligatorio para todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores público, privado y afines que brinden atención médica.



 



3. Objetivos Específicos.



 



a. Clasificar al paciente oncológico, con base en la capacidad funcional, pérdida de peso y tratamiento, por parte del médico tratante, para que se establezca el riesgo nutricional



b. Detectar pacientes oncológicos con riesgo nutricional mediante el tamizaje propuesto (Cuestionario de Ferguson) para que se brinde la intervención requerida.



c. Establecer el diagnóstico nutricional de los pacientes en riesgo, por parte del grupo de soporte nutricional.



d. Desarrollar la intervención nutricional oportuna según la condición del paciente oncológico, por parte del grupo de soporte nutricional.



e. Brindar educación nutricional al paciente oncológico y su familia.



f. Definir los criterios éticos en el abordaje del soporte nutricional en el paciente oncológico.



 



4. Tamizaje del estado nutricional.



 



El tamizaje nutricional debe realizarse seguido del diagnóstico de cáncer, por cualquiera de los integrantes del equipo de salud que aborde al paciente al momento del diagnóstico. Se recomienda el uso del Tamizaje Nutricional de Ferguson. (Anexo 4) Este es una escala que permite a cualquier funcionario del área de la salud con una rápida capacitación tamizar el estado nutricional de un paciente. Permite clasificar el riesgo de desnutrición en riesgo bajo, moderado o alto. (Capra, Bauer y Banks 1999).



 



5. Determinación del estado funcional o reserva fisiológica.



 



Es un determinante de cómo probablemente un paciente afronte las sobrecargas fisiológicas impuestas por el cáncer y su tratamiento. Los pacientes que están encamados antes de que aparezca el cáncer tienen una mayor tendencia a evolucionar mal que aquellos activos por completo. (Harrison, 2009). Esta determinación se puede realizar por medio de:



 



-        Índice Karnofsky (anexo 1)



-        Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), (nexo 2)



 



Todos los pacientes que sean clasificados como moderado o alto riesgo, debe de tener una valoración nutricional completa por parte de un profesional competente en esta área.



 



6. Clasificación del riesgo nutricional del paciente oncológico.



 



Alto riesgo:



 



- Cáncer de cabeza y cuello



- Cáncer de tracto gastrointestinal



- Cáncer pulmón



- Pacientes con un Índice de Karnofsky ≤ 70 o un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ≥3. (anexo 1 y 2)



- Pérdida de peso severa (ver anexo 3)



 



Moderado riesgo:



 



- Índice de Karnofsky de 70 a 80 (anexo 1)



- ECOG de 2 (anexo 2)



- Pérdida de peso significativa (Anexo 3)



 



Bajo riesgo:



 



- Karnofsky mayor a 80



- ECOG de 0-1



- Sin pérdida de peso



 



7. Efecto de los tratamientos anticancerosos en el estado nutricional.



 



En general los tratamientos utilizados para combatir el cáncer se basan en quimioterapéuticos, radioterapia y cirugía, pueden ser utilizados por separado o en combinación y en la mayoría de los casos tienen una afectación directa del estado nutricional. Marian y Roberts (2010) indican que con el uso de estas terapias el 70% de los pacientes presentan pérdida de peso.



 



7.1. Radioterapia.



 



La radiación es una forma física de tratamiento que daña todos los tejidos a su paso. Ocasiona rupturas del ADN y genera radicales libres a partir del agua celular y pueden lesionar las membranas, proteínas y organelas de las células (Harrison, 2009), su afectación en el estado nutricional dependerá de la región sometida a radiación.



Los pacientes irradiados a nivel de cérvix, colon, recto, estómago y páncreas pueden presentar náuseas, vómitos y diarrea, mientras que los pacientes que recibieron este tipo de tratamiento a nivel de cabeza, cuello o tórax pueden presentar mucositis, estomatitis, xerostomía, salivación espesa, alteraciones del gusto y el olfato, disfagia, náuseas y vómitos (Marian y Robert. 2010)



 



7.2. Quimioterapia.



 



La quimioterapia es considerada un tratamiento sistémico, que puede ser utilizado tras el fracaso de la cirugía o la radioterapia para erradicar un tumor local, o como parte de un método multimodal para ofrecer un tratamiento primario.



 



Los efectos secundarios que afectan el estado nutricional dependen más del quimioterapéutico indicado, la dosis, la duración y de las características propias del paciente, los efectos a nivel de tracto gastrointestinal más frecuentes van a ser náuseas, vómitos y alteración de la motilidad gastrointestinal, por otro lado según el quimioterapéutico utilizado su efecto puede provocar toxicidad a nivel renal por lo que podría requerir hidratación agresiva.



 



7.3. Cirugía.



 



Es un tratamiento local que se basa en resecar una parte o todo el órgano afectado, lo que puede producir anormalidades en la anatomía del paciente, que cuando se trata de tracto gastrointestinal puede incidir en forma directa en los procesos de digestión y absorción, sin embargo es también importante recordar que todo proceso quirúrgico indica un estrés metabólico significativo, lo que modifica los requerimientos tanto calóricos como proteicos para favorecer una recuperación adecuada.



 



8. Evaluación nutricional por grupo de Soporte Nutricional y diagnóstico nutricional.



 



8.1. Evaluación nutricional subjetiva.



 



La valoración global subjetiva generada por el paciente (anexo 5) es el estándar de oro en la evaluación nutricional de los pacientes con cáncer, permite la clasificación del paciente en 3 grupos a saber:



 



a. Sin riesgo de desnutrición



b. Riesgo moderado de desnutrición



c. Riesgo Severo de desnutrición



 



8.2. Evaluación nutricional objetiva.



 



Los parámetros que se deben incluir para la evaluación nutricional objetiva son:



 



a) Antropometría:



 



  • Peso (real o estimado): Se recomienda siempre que sea posible la toma del peso real, sin embargo en casos en los que los pacientes tienen dificultad para la movilización este debe calcularse utilizando fórmulas específicas de predicción que utilizan altura de rodilla, edad y circunferencia braquial. Ambas mediciones deben realizarse por una nutricionista estandarizada. (anexo 6).
  • Talla (real o estimada): Al igual que el peso, lo ideal es obtener la talla real, sin embargo también existen fórmulas que predicen con bastante exactitud la talla con la altura de rodilla y la edad. (Ver anexo 7)
  • Índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet: Es una medida que relaciona el peso con la talla, los valores específicos se pueden observar en el anexo 8. El IMC es importante como un indicador de malnutrición, sin embargo debemos rescatar que no debe ser utilizado como un dato único para la evaluación nutricional, ya que puede inducir a errores sobre todo el paciente obeso o con desnutrición crónica. El IMC se define como peso/talla2 . (Width y Reinhard. 2010)
  • Porcentaje de pérdida de peso (Anexo 3): Este porcentaje permite valorar las fluctuaciones en el peso habitual del paciente, sobre todo de aquellos en quienes la pérdida de peso involuntaria se vincula con una mayor morbilidad y mortalidad como es el caso de los pacientes con cáncer.
  • Composición corporal: La composición corporal se puede establecer mediante antropometría u otras técnicas como la DEXA (densitometría por emisión dual de rayos X), resonancia magnética, TAC (Tomografía Axial Computarizada) o ecografía según las características del paciente.
  • Circunferencias corporales: Las circunferencias corporales son útiles para el establecimiento de la composición corporal. Deben ser valoradas por un profesional en nutrición.
  • Pliegues cutáneos: Junto con las circunferencias corporales brindan información sobre la composición corporal de los pacientes. Deben ser valoradas por un profesional en nutrición.

 



b) Evaluación dietética:



 



Ingesta diaria típica, permite al profesional en nutrición del equipo de soporte nutricional establecer en promedio el consumo calórico y proteico de un individuo (Width y Reinhard. 2010).



 



c) Evaluación bioquímica:



 



  • Estado proteínico: El estado proteico, tanto de los compartimientos de proteínas viscerales como somáticas, son de suma importancia en la valoración nutricional. Los parámetros más útiles son la prealbúmina y la albúmina. Se debe tener claro que estas proteínas también reflejan la respuesta fisiológica a lesiones, estrés, infecciones, cirugía y traumatismo. Son proteínas de fase aguda de la respuesta de estrés, que se relaciona con enfermedad y traumatismo, y en ella la inflamación tiene un lugar prominente.

 



    • Albúmina: Es una proteína sérica que disminuye secundario a malnutrición, sin embargo su vida media es muy larga (20 días aproximadamente) y se ve afectada por parámetros no nutricionales como hepatopatía, nefropatía, sepsis, entre otros.

 



    • Prealbúmina: Es una proteína sérica permite la evaluación de intervenciones en un plazo más corto, ya que la vida media es más corta (2 días), es menos afectada por parámetros no nutricionales.

 



  • Recuento total de linfocitos: Este valor refleja el estado de las proteínas viscerales, aunque por su asociación con el funcionamiento del sistema inmunitario no siempre será exacto en algunas circunstancias.
  • Orina 24 horas: Evalúa proteínas viscerales, refleja en forma más adecuada la proteína corporal total. Este parámetro junto a la excreción de creatinina funciona para la medición de la proteína somática.
  • Hemoglobina y hematocrito: Se requiere para establecer la presencia y/o tipo de anemia y sus implicaciones y repercusiones nutricionales.
  • Perfil de lípidos: Se debe solicitar colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos totales, el examen debe realizarse con un ayuno de 8 a 12 horas, este permite establecer la presencia de dislipidemias que puedan relacionarse con riesgo de enfermedad cardiovascular, por otro lado brinda una pauta para la prescripción de macronutrientes y es fundamental su control semanal en pacientes que se encuentran recibiendo infusiones de lípidos como es el caso de la nutrición parenteral.
  • Nitrógeno ureico: Permite evaluar en conjunto con otros parámetros la función renal y la presencia de catabolismo proteico excesivo. Por lo que es un parámetro a considerar para realizar una prescripción de macro y micronutrientes óptima.
  • Creatinina: Permite evaluar en conjunto con otros parámetros la función renal, además del estado proteico a nivel muscular, por lo que es un parámetro a considerar para realizar una prescripción de macro y micronutrientes óptima.
  • Proteína C Reactiva (PCR): Permite predecir cuándo disminuye el período de la respuesta hipercatabólica y por lo tanto permite ajustar requerimientos.,
  • CONUT: Es un elemento empleado para el tamizaje del estado nutricional del paciente cuando ingresa al hospital incluye el recuento total de linfocitos, la albúmina y colesterol total. Se utiliza cuando por algunas razones no puede utilizarse la escala ofrecida anteriormente (ver anexo 9).

 



9. Selección de las vías de alimentación para soporte nutricional.



 



  • Suplementación oral: Alimentos o nutrientes específicos que podrían tener actividad terapéutica, aportan ingredientes activos en dosis farmacéuticas, no sustituyen la alimentación tradicional. Están destinados a satisfacer total o parcialmente las necesidades alimenticias de los pacientes cuya capacidad para ingerir, digerir, absorber, metabolizar o excretar alimentos normales, determinados nutrientes o metabolitos de los mismos, sea limitada o deficiente. También se utiliza en casos donde se necesiten otros nutrientes determinados clínicamente, cuyo tratamiento dietético no pueda efectuarse únicamente modificando la dieta.
  • Nutrición enteral: Aporte de una fórmula enteral a estómago, duodeno o yeyuno, a través de una sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares. (FDA 1989). Fórmula enteral es toda mezcla definida de nutrientes que, utilizada como fuente alimentaria, cubre los requerimientos nutricionales en forma total o parcial.
  • Nutrición parenteral: Administración de nutrientes al organismo por vía intravenosa.
  • Nutrición mixta: Es la administración de nutrientes por combinación de dos o más de las vías anteriormente descritas.

 



10. Intervención Nutricional.



 



10.1. Cálculo de requerimientos.



 



El método ideal para la valoración de los requerimientos calóricos es la calorimetría indirecta, sin embargo cuando no se cuenta con ese tipo de recursos se puede utilizar la fórmula de Harris y Benedict, teniendo en cuenta el estrés metabólico, actividad física. (ver anexo 10).



 



Las necesidades calóricas y proteicas de los pacientes con cáncer dependen del tipo de tumor y de factores médicos como fiebre o infección, estas necesidades no son estáticas y pueden variar de acuerdo a cambios en la condición médica y el curso de tratamiento, por lo que es responsabilidad del equipo de soporte nutricional realizar una evaluación constante y readecuación del aporte tanto energético como proteico. (Allen. D, Huhmann. M, (2009).



 



Según Guías de ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral) y ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral) las necesidades energéticas de los pacientes son las siguientes: (J. Arends, 2006)



 



- Pacientes ambulatorios de 30-35 kcal/kg/d



- Pacientes encamados 20-25 kcal/kg /d



 



Se debe hacer incapié en que esas necesidades no son estáticas y van a variar según la condición del paciente.



Los requerimientos proteicos recomendados por ASPEN son:



 



- 1,2- 1,5 g/kg/d, sin embargo se aclara que según el grado de catabolismo al que se estén enfrentando los pacientes o cuando estén muy desgastados los requerimientos pueden ser mayores, por lo que se debe monitorear frecuentemente las proteínas séricas y el balance nitrogenado.



 



Adicional a las necesidades proteicas y energéticas en cada paciente se debe tomar en cuenta lo siguiente:



 



-        Suplementación con omega 3. (J. Arends, 2006)



-        Suplementación de vitaminas liposolubles, hidrosolubles y oligoelementos según los requerimientos diarios (Sriram). K, Lonchyna. V. 2009).



-        Vigilancia y corrección de trastornos hidroelectrolíticos.



-        Valoración de nutrición enteral, parenteral o mixta en pacientes con malnutrición moderada o severa, por un período de 1 a 2 semanas, evaluando siempre riesgo beneficio. (Allen. D, Huhmann. M, 2009).



-        No se debe usar soporte nutricional enteral ni parenteral en forma rutinaria en pacientes bien nutridos o con desnutrición moderada cuando la ingesta nutricional es apropiada. (Allen. D, Huhmann. M, 2009).



-        El soporte nutricional especializado tanto enteral como parenteral, está indicado en pacientes con cáncer que reciben tratamiento en caso de que se encuentre severamente malnutrido o con incapacidad de consumir o absorber nutrientes por un período de tiempo superior a 7 días. (Allen. D, Huhmann. M, 2009).



 



10.2. Definición de la intervención nutricional.



 



a) Plan de alimentación o recomendaciones nutricionales:



 



Este tipo de intervención se debe implementar por un profesional de nutrición en pacientes que toleran alimentos por vía oral, incluye la modificación de la textura, la inclusión o exclusión de alimentos específicos, el uso de enriquecedores dietéticos (módulos de macro o micronutrientes). Además se realiza en los pacientes que presentan alguna de estas condiciones:



 



-        Riesgo nutricional por quimioterapia, radioterapia y /o cirugía.



-        Pérdida de peso.



-        Anorexia o hiporexia.



-        Disfagia.



-        Mucositis leve.



-        Otras condiciones que produzcan una disminución en la ingesta y pongan en riesgo el estado nutricional de los pacientes pero que permitan la ingesta vía oral.



 



b) Suplementos:



 



La utilización de suplementos nutricionales debe implementarse en pacientes que presenten las siguientes condiciones: (Planas, Puiggros, Redecillas. 2006)



 



-        Pérdida de peso moderada a severa.



-        Inadecuada tolerancia de la vía oral (menos del 66% de los requerimientos).



-        Haber recibido consejo dietético sin lograr mejora.



-        Alteración para la deglución.



-        Capacidad de absorción de nutrientes alterada.



-        Circunstancias sociales que hagan imposible la modificación de dieta.



 



c) Nutrición enteral por sondas.



 



La indicación para el inicio, seguimiento, modificación o suspensión de la nutrición enteral debe ser dada por el médico del equipo de soporte nutricional. Este grupo debe incorporar además un nutricionista, un enfermero y un farmacéutico, o en su defecto y en casos de urgencia, la nutrición enteral podrá ser indicada por un profesional en medicina con entrenamiento en soporte nutricional y este debe realizarlo mediante anotación en el expediente clínico.



 



Las indicaciones para nutrición enteral por sondas son las siguientes:



 



-        Incapacidad para uso de la vía oral.



-        Tracto gastrointestinal útil.



-        Posición semifowler para disminuir probabilidad de broncoaspiración.



 



El médico es el responsable de notificar al nutricionista encargado cualquier indicación con respecto a la nutrición enteral, con el fin de que este pueda preparar lo estipulado.



 



Es responsabilidad del nutricionista encargado informar al servicio de nutrición todos los cambios que han sido reportados por el médico en cada paciente.



 



Todo paciente con nutrición enteral debe contar con una evaluación antropométrica y dietética realizada por un profesional en el campo de la nutrición.



 



El médico también debe comentar la indicación con el personal de enfermería para que estos profesionales se preparen para la colocación y monitoreo de la nutrición enteral.



 



  • Tipos de fórmulas enterales:

 



-        Poliméricas: contienen macronutrientes en forma de polímeros pueden ser con o sin fibra, normo o hiperproteicas y normo o hiperenergéticas según las necesidades de cada paciente



 



-        Oligoméricas: Macronutrientes hidrolizados, aptos para infundir en yeyuno o cuando no hay adecuada tolerancia de fórmulas poliméricas



 



-        Especiales: Según patología específica (Casas et al. 2005). En el caso especial del cáncer se recomienda el uso de fórmulas enriquecidas con arginina, ácidos nucleicos y ácidos grasos esenciales. (August. D, Huhmann. M, ASPEN. 2009)



 



  • Accesos enterales:

 



La sonda nasogástrica o bucogástrica se debe de cambiar cada 7 a 10 días en internamiento, en domicilio se debe de cambiar cada 30 días.



 



Cuando se usan sondas naso-yeyunales de material poliuretano o silicón que se colocan en pacientes para uso en el hogar, estas deben cambiarse cada 6 semanas.



 



En caso de que el paciente requiera nutrición enteral por más tiempo se debe colocar una gastrostomía o una yeyunostomía.



 



El paciente y /o cuidador debe al egreso recibir educación por parte de la enfermera con respecto a la curación y utilización de la sonda.



 



El nutricionista es el encargado de educar al paciente y/o cuidador con respecto a la cantidad, calidad y consistencia de los preparados para alimentar al paciente.



  • Controles clínicos y bioquímicos:

 



En caso de pacientes hospitalizados, estos deben ser visitados diariamente por el equipo de soporte nutricional o en su defecto por el médico tratante y la nutricionista encargada del caso.



 



Se debe contar con un protocolo para control bioquímico y metabólico de cada paciente según días de nutrición enteral, el tipo de fórmula utilizada y la condición del paciente.



 



En casos en que la alimentación sea gástrica se debe medir el residuo gástrico cada 8 horas. (Boullata. J, Nieman. L, Guenter. P.2010)



 



El valor para considerar el residuo gástrico elevado puede establecerse en cada centro entre 150- 500 cc.



 



Se establece protocolo para el manejo de vómitos, residuos gástricos elevados, diarrea. Ver anexos 14, 15 y 16



 



  • Preparación de la nutrición enteral:

 



La preparación de la nutrición enteral debe realizarse en un área debidamente habilitada para tales fines y debe ser supervisada por un profesional en nutrición con el entrenamiento adecuado, siguiendo estrictamente la indicación médica.



 



  • Almacenamiento y colocación de la nutrición enteral:

 



Las fórmulas enterales en polvo o las fórmulas líquidas deben ser almacenadas según las recomendaciones del proveedor. Las fórmulas enterales preparadas deben almacenarse a temperatura de refrigeración por no más de 24 horas.



 



Estas fórmulas deben sacarse del refrigerador 1 hora antes para que alcancen la temperatura ambiente. Para la administración debe de realizarse un adecuado lavado de manos y siempre utilizar guantes y cubreboca.



 



  • Nutrición enteral domiciliar:

 



La nutrición enteral domiciliar debe ser prescrita por un equipo de soporte nutricional en conjunto con el médico tratante del paciente, para garantizar el buen estado general del mismo.



 



Para la colocación de nutrición enteral domiciliar el paciente debe encontrarse estable, tener un acceso enteral, contar con una adecuada red de apoyo o con capacidad para el autocuidado.



 



Para la colocación se requiere el uso de guantes y cubrebocas, sin omitir previamente el lavado de manos adecuado.



 



Son candidatos a nutrición enteral domiciliar pacientes preoperatorios con desnutrición moderada o severa, con disfagia, con tumores de cabeza y cuello obstructivos, con neoplasias de tracto gastrointestinal alto obstructivos u otra afectación que impida una alimentación vía oral adecuada, que cumpla con los requisitos preestablecidos y estén adscritos a centros con programas domiciliares.



 



El seguimiento de los pacientes en programas de soporte nutricional domiciliar debe ser por un equipo de soporte nutricional. El equipo de soporte nutricional debe de realizar una inspección inicial en el domicilio del paciente con el fin de garantizar que se cumpla con los requisitos preestablecidos para cada centro, para autorizar la aplicación de nutrición enteral domiciliaria.



Posteriormente de manera periódica, al menos cada cuatro meses, deberá evaluar si estas condiciones se mantienen. Se deben establecer protocolos para el control bioquímico y clínico de los pacientes en el programa de nutrición enteral domiciliar.



 



  • Método para desechar nutriciones enterales:

 



Cuando por alguna razón no se haya completado la infusión de la solución en 6 horas el contenido de la bolsa de nutrición enteral debe descartarse en una pileta de lavado de material sucio en el caso de pacientes hospitalizados o en una pila externa en el caso de nutriciones enterales domiciliarias, lo anterior será evaluado durante las inspecciones.



 



La bolsa de nutrición enteral, debe desecharse cada 24 horas y debe descartarse en un recipiente destinado al desecho de productos biopeligrosos, recipiente y área serán evaluados durante la inspección.



 



  • Abordaje de las complicaciones:

 



Se establecen protocolos para el abordaje de las complicaciones provenientes de la nutrición enteral. Ver anexos 14, 15 y 16.



 



d) Nutrición parenteral.



 



La indicación para el inicio, seguimiento, modificación o suspensión de la nutrición parenteral debe ser dada por el médico del equipo de soporte nutricional. Este grupo debe incorporar además un nutricionista, un enfermero y un farmacéutico, o en su defecto y en casos de urgencia, la nutrición parenteral podrá ser indicada por un profesional en medicina con entrenamiento en nutrición clínica y este debe realizarlo mediante anotación en el expediente clínico.



 



Las indicaciones para nutrición paraenteral son las siguientes:



 



-        Paciente con riesgo de malnutrición o desnutrición leve, moderada o severa con tracto gastrointestinal no utilizable.



 



-        Pacientes que no alcanzan el 66% de los requerimientos por vía enteral después de 7-10 días, según la valoración individual de cada paciente (Arends et. al. 2006).



 



-        Pacientes con absorción inadecuada de nutrientes.



 



-        Mucositis grado IV o enteritis por radiación.



 



El médico es el responsable de indicar al farmacéutico encargado cualquier indicación con respecto a la nutrición parenteral, con el fin de que este pueda preparar lo estipulado. Es responsabilidad del farmacéutico, registrar todos los cambios que han sido reportados por el médico en el expediente, para cumplir a cabalidad las indicaciones en las preparaciones parenterales prescritas.



 



Todo paciente con nutrición parenteral debe contar con una evaluación antropométrica y dietética realizada por un profesional en el campo de la nutrición.



 



El médico también debe comentar la indicación con el personal de enfermería para que estos profesionales se preparen para la colocación y monitoreo de la nutrición parenteral.



 



La administración de nutrición parenteral pre- operatoria debe reservarse exclusivamente para pacientes con desnutrición moderada o severa y debe brindarse por al menos 7 días preoperatorios. (August et al 2009)



 



  • Tipos de nutrición parenteral:

 



La nutrición parenteral parcial aporta parte de los requerimientos calóricos y proteicos y no debe usarse por más de 7 - 10 días según la valoración de cada paciente.



 



La nutrición parenteral total aporta todos los requerimientos tanto calóricos como proteicos y se utiliza cuando el paciente requiere nutrición parenteral por más de 7 a 10 días.



 



  • Vías de acceso:

 



Se puede utilizar una vía periférica solo en los casos en que la osmolaridad de la solución a infundir no sobrepase los 700 mOsm. Cuando se usa la vía periférica se recomienda la rotación del sitio del catéter cada 2 días para evitar flebitis.



 



Cuando la solución supere los 700 mOsm, se debe utilizar una vía central. La vía central debe ser una subclavia o yugular, no se recomienda que sea una vía femoral porque hay mayor riesgo de sepsis. La vía central debe curarse diariamente de acuerdo con los protocolos diseñados en cada centro.



 



Se recomienda que el catéter central sea de uso exclusivo de la nutrición parenteral, en los casos en que se requiera la utilización de catéteres de doble lumen se recomienda que la nutrición parenteral se coloque en el lumen distal y que se utilice la técnica aséptica quirúrgica para la manipulación de cualquiera de los dos lúmenes.



 



  • Controles clínicos y bioquímicos:

 



En caso de pacientes hospitalizados, estos deben ser visitados diariamente por el equipo de soporte nutricional. Se debe contar con un protocolo para control bioquímico y metabólico de cada paciente según días de nutrición parenteral y condición del paciente.



 



Se deben establecer protocolos para el manejo de complicaciones de la nutrición parenteral. (Hiperglicemia, trastornos hidroelectrolíticos, síndrome de realimentación, etc.).



 



  • Preparación de la nutrición parenteral:

 



La preparación de la nutrición parenteral debe realizarse en un área debidamente habilitada para tales fines y por un profesional en farmacia debidamente entrenado, siguiendo estrictamente la indicación médica.



 



  • Almacenamiento y colocación de la nutrición parenteral:

 



Las preparaciones para nutrición parenteral deben mantenerse en un refrigerador de uso exclusivo para estas, a una temperatura entre 4º y 8º C. Si se mantienen entre este rango pueden estar almacenadas hasta un máximo de 5 días. Se contar con un mecanismo de rotulación para identificar la fecha en que se preparó la nutrición, con el fin de garantizar el adecuado tiempo de almacenamiento.



 



Una vez que se vaya a colocar la nutrición parenteral se debe sacar del refrigerador de 1 a 2 horas previas a su aplicación. Para la aplicación de la nutrición parenteral se debe usar la técnica aséptica quirúrgica.



  • Nutrición parenteral ambulatoria:

 



Los establecimientos en donde se coloque nutrición parenteral ambulatoria deben de estar debidamente acondicionados para esto y contar con un equipo de soporte nutricional que se encargue de la indicación, preparación y administración de la nutrición parenteral.



 



Para la colocación de nutrición parenteral ambulatoria el paciente debe tener un catéter central tipo reservorio subcutáneo o tunelizado, el cual debe ser colocado por un médico con amplia experiencia en la colocación de este tipo de catéteres.



 



Son candidatos a nutrición parenteral ambulatoria los pacientes con nutrición parenteral preoperatoria, síndrome de intestino corto u otros síndromes de mal absorción en buen estado general, que no cumplan con criterios para nutrición parenteral domiciliar, o que estén adscritos a centros que no cuenten con programas domiciliares.



 



Se deben establecer protocolos para el control bioquímico y clínico de los pacientes en ambulatorio.



 



  • Nutrición parenteral domiciliar:

 



La nutrición parenteral domiciliar debe ser prescrita por un equipo de soporte nutricional en conjunto con el médico tratante del paciente, para garantizar el buen estado general del mismo.



 



Para la colocación de nutrición parenteral domiciliar el paciente debe tener un catéter central tipo reservorio subcutáneo o tunelizado, el cual debe ser colocado por un médico con amplia experiencia en la colocación de este tipo de catéteres.



 



Son candidatos a nutrición parenteral domiciliar pacientes preoperatorios, con síndrome de intestino corto u otro síndrome de mal absorción que cumpla con los requisitos preestablecidos relacionados con estado general, redes de apoyo o manejo autosuficiente, condiciones domiciliaria idóneas y otros planteados por cada centro. Además los pacientes deben estar adscritos a centros que cuenten con estos programas.



 



El seguimiento de los pacientes en programas de soporte nutricional domiciliar debe ser por un equipo de soporte nutricional. El equipo de soporte nutricional debe de realizar una inspección inicial en el domicilio del paciente con el fin de garantizar que se cumpla con los requisitos preestablecidos para cada centro, para autorizar la aplicación de nutrición parenteral domiciliaria.



 



Se deben establecer protocolos para el control bioquímico y clínico de los pacientes en el programa de nutrición parenteral domiciliar.



 



  • Método para desechar nutriciones parenterales:

 



Cuando por alguna razón no se haya completado la infusión de la solución en 24 horas el contenido de la bolsa de nutrición parenteral debe descartarse en el cuarto séptico en el caso de pacientes hospitalizados o en una pila externa en el caso de nutriciones parenterales domiciliarias. La bolsa de nutrición parenteral debe descartarse en un recipiente destinado al desecho de productos biopeligrosos.



 



  • Abordaje de las complicaciones:

 



Cada centro debe establecer protocolos para el abordaje de las complicaciones provenientes de la nutrición parenteral.



 



11. Tratamiento farmacológico.



 



  • Orexígenos: Está indicado el uso de agentes orexígenos en casos de pacientes con pérdida de peso moderada o severa que presenten hiporexia o anorexia. (Casas et. al. 2005)
  • Esteroides: Están indicados para pacientes con expectativas de vida corta, por períodos de tiempo no mayores a 4 semanas.
  • Progestágenos: Están indicados para pacientes con síndrome de caquexia-anorexia: acetato de megestrol, medroxiprogesterona.
  • Metoclopramida: Efectivo contra gastroparesia asociado a cáncer (presente en más del 50% de los pacientes)

 



12. Manejo de síntomas asociados.



 



12.1. Anorexia.



 



  • Generalidades:

 



Es un síntoma caracterizado por pérdida del apetito o desinterés por la comida, de etiopatogenia multifactorial: sustancias que actúan a nivel del sistema nervioso central (centros anorexígenos), efectos físicos por implicación mecánica y orgánica del propio tumor (gastroparesia, disfagia, otros), por complicaciones infecciosas, estreñimiento, diarrea. (Casas. et. al 2005)



 



  • Recomendaciones:

 



-        Realizar de 6 a 8 tiempos de comida.



-        Dejar los líquidos para el final de las comidas.



-        Dar prioridad a las comidas altas en calorías, proteínas y otros nutrientes. (ASPEN, 2005)



-        Considerar suplemento si la ingesta es menor a 2/3 de los requerimientos, ya que permiten una ingesta proteica y calórica mayor, se recomienda su consumo entre los tiempos de comida y a la hora de acostarse. (ASPEN, 2005)



-        El uso de esteroides y progestágenos son recomendados para estimular el apetito (ESPEN, 2006) ya que modulan los trastornos metabólicos y previenen el deterioro de la calidad de vida en pacientes con caquexia. El uso de esteroides debe ser por períodos cortos para minimizar los efectos secundarios.



 



12.2. Náuseas y vómitos



 



  • Generalidades:

 



Náuseas se define como una experiencia subjetiva desagradable, asociado o no a vómitos, que suele manifestarse como sensación de malestar epigástrico, fenómenos vegetativos de tipo vagal, como salivación, palidez de la piel y sudoración fría, piloerección, taquicardia, pulso débil, cefalalgia pulsátil, etc. (Arends et.al, 2006)



 



El vómito es un mecanismo complejo que aparece como respuesta inespecífica a diversos estimulantes como toxinas, dolor, enfermedad del sistema nervioso central o del sistema vestibular entre otros. (Arends et.al, 2006)



 



Son los síntomas más frecuentes relacionados con la administración de quimioterapia, provocan una disminución importante de la ingesta y de la calidad de vida. Su mecanismo de acción está mediado por neurotransmisores que estimulan los receptores serotoninérgicos a nivel del sistema nervioso central y del tracto digestivo y en algunos casos a través de estimulación cortical directa. (Casas. A et al. 2005)



 



  • Clasificación de la Emesis inducida por quimioterapia:

 



Emesis aguda: Inicio de 4 a 6 horas tras la administración de quimioterapia, puede persistir hasta 36 horas después.



Emesis retardada: Ocurre más de 24 horas después de inicio de quimioterapia



Emesis anticipatoria: Es la respuesta condicionada por factores físicos o psicológicos en pacientes que ya han recibido al menos un ciclo de quimioterapia



 



  • Tratamiento:

 



Antieméticos según tipo de emesis e índice de emetogenicidad de los fármacos (Ver anexo11).



 



12.3. Mucositis



 



  • Generalidades:

 



La mucositis es la inflamación de las mucosas que tiene lugar en el epitelio, como consecuencia de los tratamientos como quimioterapia y radioterapia que conlleva a morbilidad significativa: dolor, odino-disfagia, disgeusia, con repercusión muy importante en el estado nutricional y en la calidad de vida del paciente.



 



Los principales factores de riesgo son edad (pacientes jóvenes), estado nutricional deficiente, bajo conteo de neutrófilos antes del tratamiento, irradiación concurrente, deficiente higiene oral, caries, patología apical, enfermedad periodental y uso concomitante de otros fármacos como opiáceos, antidepresivos, antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos y sedantes.



 



La mucositis puede sobre infectarse y usualmente se debe a Candida albicans (70%) y el Virus Herpes Simple. (Casas. A et. al. 2005), en estos casos se debe instaurar el tratamiento específico



 



Escala WHO OMS para la evaluación de la mucositis (López, Oñate y Roldán. 2005)



 



 



Grado 0: Normal



 



Grado 1: Eritema generalizado, mucosa enrojecida, no dolor, voz normal



 



Grado 2: Eritema, úlceras poco extensas, se mantiene la deglución de sólidos, dolor ligero



 



Grado 3: úlceras extensas, encías edematosas, saliva espesa, se mantiene la capacidad de deglutir líquidos, dolor, dificultad para hablar.



 



Grado 4: Úlceras muy extensas, encías sangrantes, infecciones, no hay saliva, imposibilidad de deglutir, dolor muy extenso.



 



 



 



 



  • Recomendaciones para el paciente:

 



-        Evitar el consumo de alcohol y bebidas gaseosas.



-        Evitar los alimentos secos y fibrosos (frutos secos, galletas o carnes a la plancha).



-        Realizar enjuagues de agua fría o comer hielo picado antes de las comidas mejora la ingesta.



-        Adecuada higiene bucodental posterior a la ingesta de comidas.



-        Glutamina 20- 40 g cada día por 10 días.



-        Hidratación 30 cc/kg de peso al día.



 



  • Abordaje según el grado de inflamación:

 



Grado 1 y 2



 



-        Evaluación de consumo por nutricionista encargada



-        Suplementar si la ingesta es menor a 2/3 de requerimientos



-        Mantener una alimentación balanceada.



-        Mascar chicle sin azúcar para favorecer la secreción de saliva



-        Eliminar alimentos irritantes (condimentos, cítricos, alimentos salados)



-        Consumir la comida tibia



-        Mantener la boca húmeda con zumos de fruta no ácida o manzanilla con cubos de hielo



-        Inicio de glutamina 20- 40g por día por 10 días.



-        Favorecer el consumo de líquidos y los alimentos calóricamente densos.



 



Grado 3



 



-        Evaluación de consumo por nutricionista encargada.



-        Si el consumo es superior a 2/3 partes del requerimiento adaptar el consumo vía oral y reevaluar periódicamente



-        Si el consumo es inferior a 2/3 partes del requerimiento considerar suplementación o nutrición enteral con sonda nasogástrica, en caso de no lograrse inicio de nutrición parenteral.



 



Grado 4



 



-        Inicio de nutrición parenteral.



 



12.4. Diarrea



 



Se produce con frecuencia secundario a quimioterapia. El abordaje depende de la severidad del cuadro, según las siguientes indicaciones:



 



  • Diarrea no complicada:

 



-        Evitar lácteos.



-        Evitar bebidas alcohólicas.



-        Evitar comidas altas en grasa, fibra insoluble, azúcar.



-        Adecuado consumo de fibra soluble.



-        Garantizar un adecuado aporte proteico.



-        Evitar cafeína.



-        Comer frecuentemente en pequeñas cantidades.



-        Hidratación de 30- 35 cc / kg de peso.



-        Evitar las bebidas frías.



 



  • Diarrea complicada

 



-        Ingreso hospitalario.



-        Hidratación 35 cc/h.



-        Considerar uso de octreótido y nutrición parenteral en pacientes con diarrea persistente por más de 48 horas y cursan con deshidratación (Casas. A. et. Al 2005)(Marian. M, Roberts. S. 2010)



 



12.5. Estreñimiento:



 



  • Generalidades:

 



El estreñimiento se define como la emisión infrecuente de heces, normalmente menos de tres veces por semana, anormalmente duras y secas y que el individuo tiene dificultad para expulsar. Esta definición se tiene que aplicar a cada individuo según sus hábitos intestinales previos. (Cordero y Romero, 2008)



 



  • Recomendaciones nutricionales:

 



-        Adecuada hidratación.



-        Incrementar el consumo de fibra insoluble.



-        Estimular al paciente a que deambule.



 



13. Educación para el paciente y la familia



 



La educación debe realizarse por parte del equipo multidisciplinario en un ambiente confortable y agradable para el paciente. Es fundamental que los miembros del equipo establezcan una relación empática con el paciente y /o su cuidador.



 



Para iniciar el proceso de educación se debe tener claro varios aspectos:



 



-        El entorno en que vive el paciente.



-        La realidad económica del paciente.



-        La red de apoyo con que cuenta.



-        La capacidad funcional del paciente.



-        Si es un paciente hospitalizado o ambulatorio



-        El diagnóstico clínico



-        El tipo de intervención a realizar



 



Una vez establecidos estos parámetros la educación debe abarcar los siguientes tópicos según el tipo de soporte nutricional a administrar. Todas las indicaciones deben entregarse al paciente por escrito:



 



  • Alimentación vía oral:

 



-        Objetivos de la intervención nutricional.



-        Tiempos de comida.



-        Adecuada selección, preparación, manipulación e ingestión de alimentos.



-        Preparación y uso de suplementos nutricionales.



-        Modificaciones dietéticas específicas (según condiciones especiales).



-        Interacciones droga-nutriente.



-        Higiene bucal.



-        Importancia del seguimiento del equipo multidisciplinaria que incluya un profesional en nutrición para corregir deficiencias.



-        Cuando consultar al equipo de soporte nutricional.



-        Técnica de Lavado de manos



 



  • Nutrición enteral:

 



Debe de ser capacitado por un equipo multidisciplinario con capacitación en soporte nutricional sobre:



 



-        Objetivos de la nutrición enteral.



-        Componentes y preparación de la alimentación que va a recibir.



-        Manejo y almacenamiento de insumos.



-        Técnica Lavado de manos.



-        Condiciones requeridas para una nutrición enteral adecuada.



-        Posición del paciente.



 



Adicionalmente el caso de pacientes ambulatorios se debe instruir sobre:



 



-        Higiene de la casa.



-        Ausencia de mascotas.



-        Manipulación de alimentos.



-        Baño diario.



-        Utensilios requeridos para la preparación de la alimentación enteral.



-        Manejo adecuado de las vías de alimentación.



-        Uso adecuado de la sonda de alimentación.



-        Curación en caso de ostomías.



-        Tiempo en que se debe de permanecer con la nutrición enteral.



-        Método de administración.



-        Situaciones en las que se debe recurrir a un centro de salud:



 



o Secreción fétida y/o abundante.



o Pérdida de la sonda de alimentación.



o Dolor y /o distensión abdominal.



o Vómitos o diarrea incohercibles.



o Obstrucción de la sonda



 



  • Nutrición parenteral

 



Debe de ser capacitado por un equipo multidisciplinario con capacitación en soporte nutricional sobre:



 



-        Objetivo de la nutrición parenteral



-        Componentes y preparación de la nutrición parenteral



-        Manejo y almacenamiento de insumos



-        Lavado de manos



 



Adicionalmente el caso de pacientes ambulatorios se debe instruir sobre:



 



-        Higiene de la casa



-        Higiene personal



-        Ausencia de mascotas



-        Manipulación y Transporte de la nutrición parenteral



-        Técnicas para la colocación segura de la nutrición parenteral



-        Periodicidad de los exámenes de laboratorio para el control bioquímico.



-        Acceso telefónico 24 horas para el monitoreo de la nutrición parenteral



-        Situaciones en las que debe recurrir al centro de salud:



 



o Fiebre



o Eritema o dolor en región de la vía central



o Edema



o Dificultad respiratoria



o Cuando en un consulta vía telefónica se le indique que debe acudir a un centro médico



 



14. Ética del Soporte Nutricional en paciente oncológico.



 



La práctica de la medicina tradicionalmente se ha inspirado en la búsqueda del bien de la persona enferma y se ha guiado por la prudencia. La tarea de la bioética es aplicar los principios generales a los nuevos problemas que se ofrecen a la consideración de la acción humana en el reino de la vida.



 



Desde el informe de Belmont en abril 1979, la bioética opera a la luz de cuatro principios fundamentales; no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Algunos autores  consideran a la honestidad y la eficiencia como otros principios. El soporte nutricional en el paciente oncológico debe cumplir con estos principios.



 



Se debe tener claro que el paciente tiene derecho a participar en la decisión de tomar o rechazar un tratamiento, así mismo el médico no está obligado a brindar un tratamiento cuando lo considere fútil o en contra de los intereses del enfermo. (U Körner, 2006)



 



15. Soporte nutricional en el paciente paliativo.



 



El manejo del soporte nutricional en cuidados paliativos constituye un dilema ético y la literatura consultada indica que su indicación depende de varios aspectos como el pronóstico, la perspectiva del paciente y la familia, los accesos y los objetivos planteados.



 



Se debe tener claro que el manejo del soporte nutricional debe estar dirigido al abordaje de síntomas y a mejorar la calidad de vida, como aclara Marín, Liviano, Pichard y Gómez. 2007:



 



"El soporte nutricional en los cuidados paliativos se enfoca en controlar los síntomas relacionados con la ingesta de alimentos y retrasar la pérdida de la autonomía, con la finalidad de mantener e incluso mejorar la calidad de vida de los pacientes."



 



Cuando el pronóstico de un paciente es incierto, se debe de dar el beneficio de iniciar el soporte nutricional. En el caso de enfermos terminales, el soporte nutricional puede resultar más riesgoso que benéfico, por lo que se debe realizar un balance entre los riesgos y beneficios de la terapia a ofrecer. (U Körner, 2006).



 



En pacientes con cáncer en fase terminal, la suplementación oral puede ser útil; en algunos casos de obstrucciones gastrointestinales, la nutrición enteral a través de una sonda puede resultar beneficiosa para el paciente. Pero siempre debe predominar el brindar confort, alivio de los síntomas y preservación de la dignidad sobre el soporte nutricional agresivo. (U Körner, 2006)



 



Eticamente es más apropiado iniciar un tratamiento nutricional que potencie los beneficios y luego retirarlo si no se logró el objetivo buscado, o no iniciar un tratamiento de nutrición artificial si este le puede producir una situación dificil al paciente. (ASPEN, 2005)



 



En conclusión, un adecuado abordaje bioético en el soporte nutricional del paciente con cáncer en condición paliativa es aquel en que se anteponga los beneficios y la búsqueda de mejorar la calidad de vida.



 



16. Consideraciones en el Soporte Nutricional del Paciente Oncológico Pediátrico.



 



16.1. Generalidades.



 



Como resultado de la terapia interdisciplinaria la sobrevida de pacientes pediátricos con cáncer ha mejorado hasta un 80% a 5 años. El tipo de cáncer y los tratamientos utilizados impactan el estado nutricional durante y después del tratamiento. Es fundamental maximizar el estado nutricional antes, durante y después del tratamiento.



 



16.2. Aspectos Nutricionales.



 



La malnutrición es una complicación frecuente del tratamiento. Esto debido a que tienen un incremento en las necesidades nutricionales para crecimiento, desarrollo y el estrés metabólico del cáncer. Entre el 6 y 50% de los niños se presenta con malnutrición aguda al momento del diagnóstico. Durante el tratamiento se presenta hasta en un 32% de los pacientes pediátricos.



 



Los niños pequeños presentan mayor riesgo porque tienen un menor depósito de nutrientes y mayor demanda para crecimiento. La ingesta inadecuada es común y resulta en malnutrición aguda y a largo plazo. El estado nutricional no debe ser valorado con sólo el peso y la apariencia. Tumores grandes pueden enmascarar la pérdida de masa muscular y de tejido adiposo.



 



Algunos diagnósticos tienen más problemas nutricionales por alteraciones en el metabolismo, cambios fisiológicos y efectos de la terapia antineoplásica. Los pacientes con sarcomas, neuroblastoma y tumores cerebrales por lo general se presentan con depleción proteica y pérdida de peso.



 



16.3. Tratamiento y los efectos en la nutrición.



 



  • Cirugía:

 



La cirugía es necesaria para la mayoría de los tumores sólidos. Las complicaciones frecuentes, que limitan la capacidad para alcanzar los requerimientos calóricos, son: náusea, vómito, fatiga, alteración en la peristalsis y disminución en el apetito.



 



Los tumores sólidos que involucran el tracto gastrointestinal pueden causar cambios en la absorción y digestión. Algunas complicaciones postoperatorias de una cirugía abdominal son: disfagia, vaciamiento gástrico lento, íleo, y alteración en la integridad y longitud del intestino.



 



Los pacientes desnutridos al momento de la cirugía pueden presentar problemas con la cicatrización y mayor morbi-mortalidad.



 



  • Radiación:

 



La radiación destruye el material genético dentro de la célula. Las complicaciones surgen al dañar células sanas. La mucosa desde la boca hasta el ano se puede ver afectada causando mal absorción de nutrientes, diarrea y dolor abdominal. Los síntomas pueden presentarse desde la primera semana y durar hasta varias semanas después de la última sesión.



 



  • Quimioterapia:

 



La quimioterapia clásica funciona inhibiendo la división de células que se dividen rápidamente. Aparte de las células malignas afecta también células de tracto digestivo, papilas gustativas, pelo y médula ósea. Los efectos van a depender del medicamento, la duración y la vía de administración.



 



El principal efecto secundario que afecta la nutrición es el vómito. Otros efectos son diarrea, constipación y mucositis. Todos estos pueden afectar la digestión y absorción de nutrientes.



 



16.4. Evaluación de Estado Nutricional y Determinación de Requerimientos Nutricionales



 



  • Energía y Proteína:

 



Determinar el estado nutricional al diagnóstico y el potencial para malnutrición es necesario para un adecuado soporte nutricional. No existe un protocolo como tal, pero se sugiere que el estado nutricional sea categorizado según las guías desarrolladas por el subcomité del "El Grupo Oncológico de Niños (Cáncer Control Nutrition Sub-Committee, The Children´s Oncology Group, COG). La Asociación Americana de Nutricionistas (ADA) ha desarrollado protocolos para adultos que pueden ser un recurso para la población pediátrica y adolescentes.



 



Las necesidades calóricas y proteicas son difíciles de calcular en esta población porque varían según el estado nutricional actual, el estadio de la enfermedad y el protocolo de tratamiento. En algunos casos es necesario utilizar un factor de actividad/estrés. La albúmina sérica y la prealbúmina pueden indicar que los depósitos de proteína están depletados. Éstos valores se pueden ver afectados por el estado de hidratación, estrés, función hepática y deben ser interpretados según la condición clínica de cada paciente.



 



  • Crecimiento y Desarrollo:

 



La meta de la intervención nutricional en el niño con cáncer es proveer adecuados nutrientes para crecimiento, desarrollo y revertir la desnutrición proteico-calórica. La ótima ganancia de peso y talla son esenciales para maximizar la tolerancia al tratamiento y minimizar los retrasos en el mismo. El soporte nutricional debe ser individualizado según la valoración del paciente, la enfermedad y el estadiaje.



 



  • Medición de Resultados:

 



Se debe monitorizar desde el inicio los siguientes exámenes de laboratorio: electrolitos, función renal, función hepática, calcio, magnesio, fósforo, triglicéridos y colesterol. Albúmina y prealbúmina reflejan los depósitos de proteínas.



 



El examen físico es una pieza importante de la valoración nutricional. El crecimiento debe ser ploteado y monitorizado mensualmente en cada paciente, anotando: peso/edad, talla/edad e IMC en mayores de 2 años. En menores de 2 años considerar el peso para talla.



 



La medición del pliegue del tríceps y de la circunferencia de brazo para valorar los depósitos de músculo y grasa son útiles cuando no se puede obtener un peso real.



 



La desnutrición severa se ha correlacionado con un peor pronóstico. Se ha descrito también que la disminución en las recaídas mejora el estado nutricional en pacientes con tumores localizados.



 



La tolerancia y el retraso del tratamiento se han asociado al estado nutricional y a la enfermedad. Pacientes desnutridos con Tumor de Wilms o Leucemia Linfoblástica ameritaron una disminución en la terapia cuando se comparan con los pacientes mejor nutridos.



 



  • Vía de Alimentación:

 



-        Oral: Es importante promoverla y utilizarla en todos los pacientes que sean posibles. Se debe educar a los padres y familiares sobre suplementos y estrategias que pueden utilizar para alcanzar los requerimientos. Desafortunadamente muchos pacientes pediátricos pierden peso y masa muscular al ser alimentados sólo con dieta por vía oral. Muchos requieren otras formas de alimentación.



 



-        Alimentación Enteral: Mejora el estado nutricional durante la terapia. Se debe determinar la fórmula correcta para maximizar la ingesta de nutrientes. Algunas investigaciones sugieren que una fórmula concentrada puede ser beneficiosa en pacientes desnutridos alimentados por vía enteral. La utilización temprana, antes de la pérdida de peso, mejora el estado nutricional al final de la terapia. Se puede utilizar sonda naso-gástrica, sonda naso-yeyunal o gastrostomía.



 



-        Nutrición Parenteral: Se ha documentado que mejora el peso, talla y estado nutricional pero no mejora el pronóstico. Proporciona mejoría clínica a corto plazo, pero los beneficios ceden al suspenderla.



 




 




Ficha articulo



ANEXOS



 



Anexo 1. Índice Funcional de Karnofsky.



 



Clase funcional



Capacidad funcional del paciente



 



100



Normal; sin síntomas ; sin signos de enfermedad



 



90



Capaz de desempeñar una actividad normal; signos o síntomas menores de enfermedad



 



80



La actividad normal supone un esfuerzo; algunos signos o síntomas de enfermedad



 



70



Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo



 



60



Necesita asistencia en ocasiones, pero es capaz de ocuparse de la mayor parte de sus necesidades



 



50



Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente



 



40



Incapacitado; necesita cuidados y asistencia especial



 



30



Muy incapacitado; está indicado el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente



 



20



Muy grave, es necesario el ingreso; se requiere un tratamiento activo de sostén



 



10



 



Moribundo, procesos mortales de rápido avance



0



Muerte



 



 



Fuente: Harrison, 2009.



 



 




 




Ficha articulo



Anexo 2. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).



 



Estado Funcional



Puntuación



 



Sin síntomas



0



 



Síntomas leves que no requieren tratamiento



1



 



Síntomas que requieren algún tratamiento



2



 



Síntomas discapacitante, pero permiten la



deambulación durante >50% del día



 



3



 



Pueden deambular <50% del día



4



 



 



 



Fuente: Harrison, 2009.



 




 




Ficha articulo



Anexo 3. Fórmula e interpretación del porcentaje de pérdida de peso.



 



Porcentaje de pérdida de peso = Peso habitual - peso actual x 100%



Peso habitual



 



 



Tiempo



Pérdida de peso



significativa



Pérdida de peso grave



 



1 semana



1-2%



>2%



 



1 mes



5%



>5%



 



3 meses



7,5%



>7,5%



 



6 meses



10%



>10%



 



 



Fuente: Widht y Reinhard. (2010)



 




 




Ficha articulo



Anexo 4. Tamizaje Nutricional de Ferguson.



 



Primer control



 



 



 



1. ¿Ha perdido peso recientemente de forma



intencional?



 



- No (0)



- No está seguro (a) (2)



 



Si ha perdido poco peso. ¿Cuánto ha perdido?



 



- 1 - 5,9 Kg (1)



- 6 - 10,5 Kg (2)



- 10,6 - 15 Kg (3)



- 15 Kg (4)



- No está seguro (a) (2)



 



Puntaje de pérdida de peso



 



 



 



 



 



 



 



2. ¿Se alimenta deficientemente por falta de



apetito?



 



- No (0)



- Sí (1)



 



Puntaje de apetito



 



 



 



 



 



 



 





 



Total del puntaje MFT (pérdida de peso y



de apetito)



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Fuente: Ferguson, Capra, Bauer, Hlth, Banks. (1999)



 



 



 





 



 



 




 




Ficha articulo



Anexo 5. Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP).



 



 





 



 



 




 




Ficha articulo



Anexo 6. Fórmulas para la estimación de talla por altura de rodilla.



 



 



Hombres:



 



Edad



Raza



Fórmula



Error



 



6-18años



Blanca



Talla: (AR x 2,22) + 40,54



± 8,42 cm



 



6-18 años



Negra



Talla: (AR x 2,18) + 39,6



± 9,16cm



 



19-59 años



Blanca



Talla: (AR x 1,88) + 71,85



± 7,94cm



 



19-59 años



Negra



Talla: (AR x 1,79) + 73,42



± 7,2 cm



 



60-80 años



Blanca



Talla: (AR x 2,08) + 59,01



± 7,84 cm



 



60-80 años



Negra



Talla: (AR x 1,37) + 95,79



± 8,44 cm



 



 



AR: Altura de rodilla



 



Mujeres:



 



Edad



Raza



Fórmula



Error



 



6-18años



Blanca



Talla: (AR x 2,15) + 43,21



± 7,79 cm



 



6-18 años



Negro



Talla: (AR x 2,02) + 46,59



± 8,77cm



 



19-59 años



Blanca



Talla: (AR x 1,86) - (edad (años) x 0,05) +70,25



± 7,2 cm



 



19-59 años



Negro



Talla: (AR x 1,86) - (edad (años) x 0,06) + 68,1



± 7,6 cm



 



60-80 años



Blanca



Talla: (AR x 1,91) - (edad (años) x 0,17) + 75



± 8,82cm



 



60-80 años



Negro



Talla: (AR x 1,96) + 58,72



± 8,26 cm



 



 



AR: Altura de rodilla



 




 




Ficha articulo



Anexo 7 Fórmulas para la estimación de peso por altura de rodilla y circunferencia braquial.



 



Hombres:



 



Edad



Raza



Fórmula



Error



 



6-18años



Blanca



Peso: (AR x 0,68) + (CB x 2,64) - 50,08



± 7,82 kg



 



6-18 años



Negro



Peso: (AR x 0,59) + (CB x 2,73) - 48,32



± 7,5kg



 



19-59 años



Blanca



Peso: (AR x 1,19) + (CB x 3,21) - 86,82



± 11,42kg



 



19-59 años



Negro



Peso: (AR x 1,09) + (CB x 3,14) - 83,72



± 11,3kg



 



60-80 años



Blanca



Peso: (AR x 1,10) + (CB x 3,07) - 75,81



±11,46kg



 



60-80 años



Negro



Peso: (AR x 0,44) + (CB x 2,86) - 39,21



± 7,04 kg



 



 



Mujeres:



 



Edad



Raza



Fórmula



Error



 



6-18años



Blanca



Peso: (AR x 0,77) + (CB x 2,47) - 50,16



± 7,2 kg



 



6-18 años



Negro



Peso: (AR x 0,71) + (CB x 2,59) - 50,43



± 7,62 kg



 



19-59 años



Blanca



Peso: (AR x 1,01) + (CB x 2,81) - 66,04



± 10,6 kg



 



19-59 años



Negro



Peso: (AR x 1,24) + (CB x 2,97) - 82,48



± 11,98 kg



 



60-80 años



Blanca



Peso: (AR x 1,09) + (CB x 2,68) - 65,51



± 11,42 kg



 



60-80 años



Negro



Peso: (AR x 1,50) + (CB x 2,58) - 84,22



± 14,52 kg



 



 



AR: Altura de rodilla



CB: Circunferencia braquial



Fuente: Ross Laboratorio



 



 




 




Ficha articulo



Anexo 8. Clasificación del estado nutricional con base en el valor de Índice de masa corporal (IMC).



 



IMC (kg/m2)



Estado nutricional



 



<16



Desnutrición severa



16 - 16,9



Desnutrición moderada



17 - 18,49



Desnutrición leve



<18,5



Desnutrición



18,5 - 24,9



Normal



25 - 29,9



Sobrepeso



30 - 34,9



Obesidad GI



35 - 39,9



Obesidad GII



>40



Obesidad GIII



 



Fuente: Width y Reinhard. 2010



 




 




Ficha articulo



Anexo 9. Tabla para la evaluación del Control Nutricional (CONUT).



 



Parámetros



Normal



Leve



Moderada



Severa



 



Albúmina g/ dl



3,5 - 4,5



3 - 3,49



2,5 - 2,9



<2,5



 



Valor



0



2



4



6



 



Linfocitos totales



>1600



1200 - 1599



800 - 1199



<800



 



Valor



0



1



2



3



 



Colesterol mg/ dl



>180



140 - 180



100 - 139



<100



 



Valor



0



 1



 2



 3



Total



0-1



2-4



5-8



9-12



 



Fuente: Ulibarri, González, Villar, González, González, Mancha, Rodríguez, Fernández, 2005



 




 




Ficha articulo



Anexo 10. Fórmula para cálculo de requerimientos de Harris y Benedict.



 



Varones:



 



 



 



TMB (kcal) = 66 + 13,7P + 5T - 6,8E



TMB (kJ) = 278 + 57,5P + 20,92T - 28,37E



 



 



 



 



Mujeres:



 



 



 



TMB (kcal) = 655 + 9,6P + 1,8T - 4,7E



TMB (kJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T - 19,58E



 



 



 



 




 




Ficha articulo



Anexo 11 Índice de emetogenicidad



 



Nivel de



emetogenicidad



 



% de pacientes



que sufren



emesis



 



Agente quimioterapéutico



 



5



>90%



Carmistine>250 mgs/ m2



Cisplatino >50mg/ m2



Dacarbacina



Mecloretamina



Estreptozocina



 



4



60-90%



Carboplatino



Carmustine<250mg/ m2



Cisplatino 50mg/m2



Ciclofosfamida >750mg/ m2



Citarabina 1 g/m2



Doxorrubicina>60mg/m2



Metrotexate >1000mg/m2



Procarbacina



 



3



30-60%



Ciclofosfamida < 750mg/m2



Ciclofosfamida (8 oral)



Doxorrubicina 20-60mg/m2



Epirrubicina <90mg/m2



Hexametimelamina



Idarrubicina



Ifosfamida



Metrotexate 250-1000mg/ m2



Mitoxantrone <15mg/m2



 



2



10-30%



Docetaxel



Etopòsido



5-Fluoracilo <1000mg/m2



Gemcitabina



Metrotexate >50 mg/ m2



Mytomicin



Paclitaxel



 



1



<10%



Bleomicina



Busulfan



Clorambucil



Fludarabina



Hidroxiurea



Metrotexate <50 mg/ m2



Vimblastina



Vincristina



Vinorelbina



 



Fuente: Casas et.al. 2005



 




 




Ficha articulo



Anexo 12. Interacciones fármaco - nutriente.



 



Medicamento



 



Vía de



administración



Alimentos con



que interacciona



 



Efectos



secundarios que



afectan el estado



nutricional



 



Recomendaciones



para la



intervención de



soporte



nutricional



 



Adriamicina



(doxorrubicina)



 



IV



Dieta basada en



aceite de oliva



puede mejorar la



susceptibilidad de



las mitocondrias



del hepatocito a



disminuir los



efectos tóxicos de



la doxorrubicina.



 



Náuseas



Vómitos



Estomatitis



Fatiga



Edema



 



Monitorear



electrolitos,



creatinina



Incrementar el



consumo de aceite



de oliva



 



Anastrazol



VO



La ingesta de



alimentos



disminuye la



velocidad de



absorción



 



Incrementa



niveles de



colesterol total,



LDL y fosfatasa



alcalina



Náuseas



Vómitos y Diarrea



 



Evaluar perfíl de



lípidos e



intervención



nutricional que



contribuya al



control



 



Asparaginasa



IM



IV



 



No se describen



Hiperglucemia



Alteraciones



hepáticas:



esteatosis



Pancreatitis



Alteración renal:



proteinuria,



edema



Somnolencia



Tracto



gastrointestinal:



náuseas, vómitos



y anorexia



Otros:



hiperuricemia,



estomatitis y



fiebre



 



Regular el



consumo de



carbohidratos



No consumir



alcohol



 



Bevacizumab



IV



No se registran



Dolor abdominal



Sed



Diarrea



Estreñimiento



Náuseas



Vómitos



Astenia



Disgeusia



Mucositis



Anorexia



Perforación



gastrointestinal,



fístulas y



abscesos intraabdominales



Síndrome



nefrótico



 



Abordaje de



síntomas



específicos



 



Bartezomib



IV



Jugo de



arándano, té



verde y derivados



disminuyen el



efecto terapéutico



 



Deshidratación



Náuseas



Diarrea o



estreñimiento



Neutropenia



Neuropatía



periférica



 



Vigilar la



hidratación



No ingerir jugo de



arándano, té verde



o sus derivados



 



Capecitabina



VO



Los alimentos



reducen el grado



y aumentan el



tiempo de



absorción



Diarrea



No ingerir ácido



fólico



 



Cetuximab



IV



No se reportan



Trastornos



hidroelectrolíticos,



anorexia, diarrea,



náuseas, vómitos,



mucositis leve moderada



 



Monitorear



magnesio, calcio y



potasio



 



Cisplatino



IV



No se reportan



Náuseas, vómitos



Anorexia



Alteración del



sentido del gusto



Trastornos



hidroelectrolítico



(hipomagnasemia)



 



Considerar que



aporta sodio de 9



mg/ml (equivalente



al suero fisiológico)



Tomar líquidos en



abundancia



Alentar la ingestión



de alimentos en el



período que el



paciente se sienta



mejor



Vigilar niveles de



magnesio



Citarabina



IV



No se reportan



Diarrea, vómitos,



náuseas,



debilidad



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Ciclofosfamida



IV



No se reportan



Náuseas, vómitos



Controlar los



electrolitos séricos,



aclaramiento de



creatinina y



plaquetas



 



Clorambucilo



VO



Los alimentos



retrasan su



absorción



 



Aplasia medular y



anemia



Náuseas y



vómitos, diarrea y



úlceras bocales



Síndrome



nefrótico



Hepatotoxicidad



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Doxirrubicina



liposomal



 



IV



La cúrcuma



puede reducir los



efectos de este



tratamiento



 



Irritación gástrica



y malestar



estomacal



Náuseas



Vómitos



Astenia



Anorexia



Diarrea



Estomatitis



 



Evaluar conteo de



plaquetas y función



renal



Evitar consumo de



cúrcuma



 



Erlotinib



VO



La



biodisponibilidad



se altera con la



ingesta de



alimentos.



El jugo de



arándano



disminuye el



efecto del fármaco



 



Deshidratación



Diarrea



Vómitos



Anorexia



 



Vigilar adecuada



hidratación.



Evitar jugo de



arándano



 



Etopósido



IV



No se reportan



Nauseas, vómitos,



anorexia,



estomatitis,



diarrea, dolor



abdominal



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Epirrubicina



IV



No se reportan



Anorexia,



deshidratación;



sofocos;



mucositis,



esofagitis,



estomatitis,



vómitos, diarrea,



náuseas



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Exemestane



VO



Su ingestión con



alimentos grasos



aumenta un 40%



sus niveles en



plasma



 



Anorexia,



náuseas, vómitos,



estreñimiento,



dolor abdominal,



dispepsia y



edema periférico



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Filgastrim



SC



No se reportan



Fiebre



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Fludarabina



VO



No se reportan



Vómitos, diarrea,



náuseas, vómitos,



estomatitis,



mucositis edema



 



Monitorear



creatinina sérica,



albúmina y conteo



de plaquetas



 



Fluoracilo



IV



La administración



concomitante con



ácido fólico puede



potenciar los



efectos



farmacológicos



(incrementa



toxicidad)



 



Enterocolitis



severa, diarrea y



deshidratación



Neutropenia



Hemorragia



gastrointestinal,



estomatitis



Vómitos



 



No consumir ácido



fólico o



multivitamínicos



 



Gemcitabina



IV



No se reporta



Náuseas, vómitos,



diarrea,



estomatitis,



edema



 



Monitoreo de



función hepática,



renal, electrolitos



 



Goserelina



SC



No se reporta



Dislipidemia



Control de perfil de



lípidos



 



Imatinib



VO



Consumir con



alimentos y



abundante agua



para disminuir



irritación



gastrointestinal,



sin embargo los



alimentos no



modifican la



absorción



 



Náuseas, diarrea,



vómitos,



dispepsia, dolor



abdominal,



flatulencia,



distensión



abdominal, reflujo



gastroesofágico,



estreñimiento,



sequedad de la



boca, gastritis



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Infliximab



IV



El zinc puede



antagonizar los



efectos



farmacológicos



 



Dolor abdominal



náuseas, diarrea,



dispepsia



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Irinotecan



IV



No se reporta



Diarrea



Náuseas y



vómitos



 



Contiene sorbitol



por lo que no



puede utilizarse en



pacientes con



intolerancia a la



fructuosa



Monitorear



bilirrubina,



hemoglobina y



electrolitos



 



Lapatinib



VO



Tomar con



alimentos y evitar



el jugo de



arándano



 



Hepatotoxicidad



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Letrozol



VO



Los alimentos



retrasan la



absorción



 



Náuseas



Monitorear



colesterol,



creatinina y



electrolitos



 



Leuprolide



VO



No se reporta



Náuseas, vómitos,



aumento o



pérdida de peso,



anorexia y



constipación



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Melfalano



VO



IV



 



Ingerir sin



alimentos



 



Náuseas, vómitos



estomatitis, diarrea



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Mercaptopurina



VO



Los alimentos



disminuyen la



absorción



Náuseas y



vómitos



Estomatitis con



dosis altas



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Metrotexate



VO



IV



IM



 



Los alimentos



disminuyen los



niveles séricos



pico del



medicamento y



los derivados



lácteos



disminuyen su



absorción



 



Estomatitis,



úlceras en



estómago y



diarrea



sanguinolenta



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Natalizumab



IV



El zinc puede



antagonizar los



efectos



inmunosupresores



 



Náuseas, vómitos



y fiebre



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



Readecuar aporte



calórico y proteico



 



Premetexed



IV



No se reporta



Deshidratación,



alteraciones del



gusto, diarrea,



vómitos, anorexia,



estomatitis



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Rituximab



IV



El zinc puede



antagonizar los



efectos



inmunosupresores



 



Fiebre



Náuseas



Vómitos



 



Readecuar aporte



calórico y proteico



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Sorafenib



IV



Las grasas



afectan la



biodisponibilidad



 



Diarrea, náuseas,



vómitos,



estreñimiento,



estomatitis,



dispepsia, disfagia



 



Consumir con



alimentos bajos en



grasa



 



Sunitinib



IV



No reporta



proteinuria



Readecuar aporte



proteico



 



Tamoxifeno



VO



No se reporta



Dislipidemia



Hipercalcemia



Náuseas y vómitos



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Temozolamida



VO



Su ingesta con



alimentos



disminuye la



absorción



 



Náuseas y



vómitos,



estomatitis,



diarrea, dispepsia



 



Control nutricional



de síntomas



específicos



 



Vincristina



IV



No reporta



Náuseas, vómitos,



dolor de



estómago, cólicos,



estreñimiento y



diarrea



 



Adecuada



hidratación



Adecuado consumo



de fibra



 



 



Fuente: Skeel. 2000, Little. 2008, Mccabe et al 2003.



 




 




Ficha articulo



Anexo 13. Algoritmo para la Intervención Nutricional en el Paciente Oncológico Pediátrico.



 





 



 




 




Ficha articulo



Anexo 14. Protocolo para manejo de diarrea asociada a la nutrición enteral (DANE)



 



 





 



 




 




Ficha articulo



Anexo 15. Algoritmo de manejo de vómitos en paciente con nutrición enteral



 



 



 





 



 




 




Ficha articulo



Anexo 16 Algoritmo para el manejo de residuos gástricos elevados



 



Se debe establecer en cada centro el valor que se considera elevado en RG que puede indicarse con un valor entre 150 y 500 cc C/8 horas de acuerdo con las características propias de los pacientes que se atienden.



 





 




Ficha articulo





Fecha de generación: 25/2/2024 15:40:24
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