Artículo
3º-Rige a partir de su publicación.
Dado en la Presidencia
de la República.-San José, a los veintiún días del mes de abril del dos mil
catorce.
MINISTERIO DE SALUD
REPÚBLICA DE COSTA RICA
___________________________________________________
DIRECCIÓN GARANTÍA ACCESO SERVICIOS DE SALUD
UNIDAD DE ATENCIÓN DIRECTA A LAS PERSONAS
"NORMA PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS
CON CÁNCER DE PULMÓN"
COSTA RICA
2014
Introducción
El Sistema de Salud
de Costa Rica ha venido realizando importantes esfuerzos para detectar y tratar
oportunamente los casos de cáncer de pulmón. Sin embargo, es urgente articular
y sistematizar estos esfuerzos con la norma, que garantice accesibilidad y
calidad a un conjunto de acciones de detección y tratamiento, complementadas
con acciones de Atención Integral, información, educación y participación de la
comunidad.
A continuación se
presenta la situación epidemiológica del cáncer de pulmón en el país, según
datos oficiales suministrados por la Dirección de Vigilancia de la Salud del
Ministerio de Salud.
En hombres, el cáncer
de pulmón presenta una tendencia con al descenso presentando tasas de
incidencia ajustadas inferiores a 8 casos nuevos por 100.000 varones en los
años 2008 y 2011, pasando del cuarto lugar en el 2000 al sexto en el 2011.
Con respecto a la
mortalidad en hombres, el cáncer de pulmón ha tenido un descenso de 3 puntos en
la tasa de mortalidad ajustada, pasando de 11,23 muertes por cada 100.000
hombres en el 2000 a 8,03 en el 2012, con oscilaciones en los años 2008 y 2011.
En el sexo femenino,
si bien el cáncer de pulmón no se encuentra entre las localizaciones más
frecuente de tumores malignos, si es uno de los tumores que presenta mayor
mortalidad. Para el año 2012, ocupó el cuarto lugar con una tasa de mortalidad
de 3,43 defunciones por cada 100.000 mujeres.
1. Generalidades. El Ministerio de
Salud, ha desarrollado esta propuesta con los principales componentes para la
Atención del cáncer de pulmón.
Es importante
recalcar que algunos procedimientos deben ser estandarizados para garantizar la
calidad y seguridad; los cuales son sujetos de normativas para la atención de
las personas con cáncer de pulmón.
El interés en la
formulación de la norma, radica en que las actividades que se desarrollan para
la atención a las personas con cáncer de pulmón, en las instituciones públicas,
privadas o de otra índole, tengan un claro abordaje, que ayuden a mejorar la
atención y logren una utilización equitativa de los recursos disponibles.
La presente norma
tiene como objetivo primordial, la estandarización, de criterios a nivel
nacional en el abordaje de las personas con cáncer de pulmón y es el componente
inicial de un proceso cíclico para la mejora en la práctica de los servicios de
salud.
2. Objetivo y campo
de aplicación.
Esta Norma tiene por objetivo establecer los criterios de atención para la
prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del
cáncer de pulmón.
Esta Norma es de
carácter obligatorio para todo el personal de salud, profesional y auxiliar de
los servicios públicos, privados y mixtos.
3. Definiciones
- Equipo
multidisciplinario: Grupo formado por profesionales que deciden acerca del
abordaje diagnóstico y terapéutico de una enfermedad.
- Masa pulmonar:
Lesión igual o mayor de 3 cm.
- Nódulo pulmonar:
Lesión de menos de 3 cm.
- Terapia blanco o
dirigida: Son fármacos que bloquean el crecimiento y diseminación de las
células cancerosas al interferir con moléculas específicas (blancos
moleculares) implicadas en el crecimiento y progresión de los tumores.
- Tratamiento adyuvante:
Tratamiento adicional después de un tratamiento primario para disminuir el
riesgo de recidiva. Este tratamiento incluye quimioterapia, radioterapia,
hormonoterapia, terapia biológica, o terapia dirigida.
- Tratamiento
concomitante: Dos o más tratamientos dados juntos generalmente para mejorar
la efectividad.
- Tratamiento
definitivo: Aquel tratamiento dado para buscar la cura de la enfermedad.
Puede ser cirugía, radioterapia o un tratamiento concomitante.
- Tratamiento
neoadyuvante: Tratamiento dado previo a un tratamiento primario,
generalmente la cirugía, para disminuir el volumen tumoral. Esta terapia puede
incluir quimioterapia, radioterapia o terapia hormonal.
- Tratamiento
paliativo: Tratamiento dado para el alivio de síntomas ocasionados por el
cáncer u otra enfermedad mortal. Este tratamiento busca que el paciente se
sienta cómodo, sin molestias, mejorando así la calidad de vida pero sin curar
la enfermedad.
4. Acrónimos
Bx:
Biopsia.
EBUS: Ultrasonido
endobronquial (Siglas en inglés para: Endobronchial ultrasound).
EUS: Ultrasonido
endoscópico (Siglas en inglés para: Endoscopic ultrasound).
OMS: Organización
Mundial de la Salud.
PA: Postero-anterior.
PET: Tomografía por
emisión de positrones.
QT: Quimioterapia.
RM: Resonancia magnética
nuclear.
RT: Radioterapia.
Rx: Radiografía.
R0: Resección
completa, microscópica y macroscópica.
R1: Resección
macroscópica pero no microscópica.
R2: Resección con
enfermedad visible no resecable.
SNC: Sistema Nervioso
central.
TC: Tomografía computarizada.
TNM:
Clasificación TNM (T=tumor N=ganglios M=metástasis).
US: Ultrasonido.
5. Acciones de
prevención.
El consumo del tabaco es uno de los problemas de salud más serios a nivel
mundial y constituye la primera causa evitable de enfermedad, discapacidad y
muerte en el mundo.
Se ha identificado en
el cigarrillo más de 4500 sustancias, 40 de ellos son carcinogénicos, el 90% de
las muertes por cáncer pulmonar están asociados directamente con el tabaquismo
de primera, segunda o de tercera mano.
El riesgo aumenta en
relación a la cantidad de cigarros y años de exposición asociado a una
predisposición personal-genética. Este mismo riesgo también va disminuyendo en
forma importante con el cese del tabaco.
Por eso la
Organización Mundial de la Salud y otras entidades han desarrollado el Convenio
Marco el cual se materializó en la aprobación de la Ley 9028 en Costa Rica el
23 de marzo del 2012: "Ley General de Control del Tabaco y sus Efectos Nocivos
en la Salud" que mediante diversas estrategias pretende reducir el consumo del
tabaco y disminuir la exposición de la población al tabaco de segunda y tercera
mano.
La estrategia más
efectiva para la reducción del cáncer de pulmón es el control y disminución del
consumo del tabaco, por lo que es imperativo que tanto el Ministerio de Salud,
la Caja Costarricense del Seguro Social, el Instituto de Alcoholismo y
Farmacodependencia, y organizaciones no gubernamentales en conjunto con el
Ministerio de Educación, trabajen coordinadamente en la elaboración de estrategias
y la creación de políticas y programas dirigidos en la promoción de la salud y
prevención del inicio del tabaquismo.
Además se debe crear
más programas y Clínicas de Cesación de Fumado a nivel nacional para poder
ofrecer la oportunidad y el alcance a todos los que tienen la enfermedad del
tabaquismo.
La Caja Costarricense
del Seguro Social y el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia deben
disponer de medicación para manejar la dependencia física, y contar con un
grupo multidisciplinario para el manejo de la dependencia psicológica que pueda
ofrecer un soporte psicosocial para manejar la adicción y las recaídas.
6. Atención inicial.
6.1 Abordaje de
sospecha de cáncer de pulmón. Se debe tener sospecha de cáncer de pulmón
en todas las personas con factores de riesgo siendo el principal factor el
tabaquismo asociado a historia de más de tres semanas de al menos uno de los
siguientes síntomas en forma persistente y sin etiología clara:
- tos,
- dolor torácico o de
hombro,
- disnea,
- pérdida de peso,
- disfonía,
- hipocratismo
digital,
- adenopatías
cervicales o supraclaviculares.
A los pacientes que
presenten estas condiciones se les debe indicar en forma urgente una
radiografía de tórax PA y lateral.
Se deberá referir a
un especialista en neumología y/o especialista en cirugía de tórax inscrito en
el Colegio de Médicos de Costa Rica de forma urgente a los pacientes que
presenten las siguientes condiciones:
- radiografías de
tórax con presencia de nódulo(s) o masa(s) pulmonar(es), derrame pleural,
consolidación de lenta resolución o persistente, hilios pulmonares prominentes,
o algún otro hallazgo sugestivo de neoplasia,
- cuando la sospecha
clínica de cáncer de pulmón persiste a pesar de tener radiografías de tórax
normales,
- hemoptisis en
pacientes no fumador, fumador o exfumador.
- síndrome de vena
cava superior.
6.2 Abordaje inicial
por el médico especialista. Historia clínica incluyendo historia de fumado y estado
funcional (Ver Anexo 2), examen físico, laboratorios básicos (hemograma,
función renal, función hepática), espirometría y tomografía computarizada de
tórax que incluya abdomen superior (que incluya suprarrenales) y cuello
inferior.
Escoger el
procedimiento diagnóstico de menor riesgo para el paciente para lograr realizar
una biopsia del sitio más accesible que permita establecer el diagnóstico
histológico. Si la biopsia se realiza por medio de broncoscopía, considerar la
realización de EBUS en ese momento para realizar estadiaje mediastinal en el
mismo procedimiento.
Realizar estudios de
extensión que se consideren pertinentes de acuerdo a sospecha clínica de cada
paciente o de acuerdo a extensión inicial de enfermedad:
- Si existiera derrame pleural: confirmar malignidad por
citología/histología.
- Para la valoración de sistema nervioso central en
pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, todos deben de tener
resonancia magnética nuclear y/o TC de SNC con medio de contraste. Para pacientes con cáncer de pulmón de
células no pequeñas la indicación de estudios de imágenes como resonancia
magnética nuclear y/o TC de SNC con medio de contraste queda limitada para
estadios II y III previo a la valoración de tratamiento curativo o ante
sospecha clínica en cualquier estadio.
c. Para
valoración de mediastino o ganglios contralaterales realizar un EBUS, EUS,
mediastinoscopía o PET.
d. Para
valoración de hígado se debe realizar un ultrasonido de abdomen o TC de abdomen
con medio de contraste.
e. Para
valoración ósea se realiza un gamma óseo, PET, o una serie ósea metastásica.
f. Para
valoración de médula ósea ante sospecha clínica de infiltración, realizar
aspirado y/o biopsia de médula ósea.
7.
Diagnóstico histológico. El diagnóstico histológico de la biopsia endoscópica debe diferenciar
entre cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer de pulmón de células no
pequeñas. Si se diagnostica un cáncer de pulmón de células no pequeñas, éste
debe especificar aún más el subtipo, ya sea: adenocarcinoma o epidermoide
(escamoso) Se debe reclasificar una vez que se disponga de la biopsia
escicional o quirúrgica. (Ver tabla
1).
BAC:
Carcinoma Broncoalveolar, IASLC: Asociación internacional para el estudio del
cáncer de pulmón, ATS: Asociación américana de tórax, ERS: sociedad europea
respiratoria.
8.
Estadiaje
8.1
Clasificación TNM. En función del momento en el que se realice el estadiaje se
emplean las siguientes indicaciones:
- cTNM:
clínico, resultado de los estudios de imagen, FBC, EBUS, mediastinoscopía o
toracotomía.
- pTNM:
patológico, en el examen de la pieza resecada.
- ypTNM:
patológico tras realizar un tratamiento de inducción o neoadyuvante.
- T(m)NM:
a la presencia de múltiples tumores primarios en el mismo sitio.
Tumor
primario:
Tx: El
tumor primario no puede ser medido, o hay citología positiva en esputo o BAS
sin visualizar tumor.
T0: No
hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma "in situ"
T-1:
Tumor igual o menor de 3 cm rodeado de pulmón o pleura visceral o localizado en
un bronquio lobar o más distal.
T-1a:
tumor de 2cm o menos.
T-1b:
tumor de 2.1 a 3cm.
T-2:
Tumor mayor de 3 cm o localizado en bronquio principal a más de 2 cm de carina
traqueal, invasión pleura visceral (PL1 o PL2*), atelectasia o neumonitis
obstructiva desde la región hiliar, pero que no involucra el pulmón entero.
T-2a: tumor
mayor de 3cm hasta los 5cm
T-2b:
tumor mayor de 5cm hasta los 7cm.
T-3:
Cualquier tumor mayor de 7cm o que independientemente de la medida presente
invasión de pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma,
nervio frénico, pleura parietal (PL3), pleura mediastínica, pericardio
parietal, bronquio principal a menos de 2 cm de la carina traqueal, pero sin
invadirla, atelectasia pulmonar o neumonitis obstructiva del pulmón entero, o
nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo del tumor principal.
T-4:
Cualquier medida tumoral con invasión del mediastino, corazón, grandes vasos,
tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina, o
nódulo tumoral en diferente lóbulo pero ipsilateral al tumor.
N:
Representa la invasión de los ganglios regionales.
Nx: No se
pueden valorar las adenopatías
N-0: No
existen adenopatías patológicas tumorales
N-1:
Metástasis ganglionares ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares e
intrapulmonares incluye el compromiso por extensión directa.
N-2:
Metástasis mediastínicas ipsilaterales y/o subcarinales
N-3:
Metástasis contralaterales mediastínicas o hiliares y/o supraclaviculares o
escalenas ipsilaterales o contralaterales.
M: Se
refiere a la presencia o no de metástasis a distancia
Mx: No se
puede demostrar metástasis a distancia
M-0: No
existen metástasis a distancia
M-1:
Metástasis a distancia.
M-1a:
nódulos separados en un lóbulo contralateral con nódulos pleurales o derrame
pleural o pericárdico maligno**.
M-1b:
metástasis a distancia.
**Requiere
de confirmación histológica. En casos de múltiples exámenes histológicos
negativos con líquido no sanguinolento y de tipo no exudativo y si el criterio
clínico dicta que el derrame no está relacionado al tumor se puede excluir la
presencia del derrame y clasificar al paciente como M0.
8.2 Agrupación por
estadios TNM
8.3
Situaciones especiales clasificatorias
- Las
metástasis en ganglios escalenos ipsilateral o contralateral se estatifican
como N3 (estadio IIIB)
- Focos
tumorales en pleura visceral o parietal discontinuos del tumor principal son
M1a
- La
invasión directa del nervio laríngeo recurrente por tumor es T4, no obstante si
el tumor primario es periférico, la parálisis de las cuerdas vocales suele
estar relacionada con la presencia de enfermedad N2 y deben ser clasificadas
como tal.
- La
invasión de grandes vasos se clasifica como T4.
- La
designación de "Tumores de Pancoast" se relaciona con el síntoma o síndrome
complejo causado por un tumor que surge del surco superior del pulmón que
compromete las ramas inferiores del plexo braquial (C8 y/o T1) y, en algunos
casos, el ganglio estrellado. Si hay evidencia de invasión del cuerpo vertebral
o del canal vertebral, vena subclavia encajada o la participación inequívoca de
las ramas superiores del plexo braquial (C8 o superior), el tumor se clasifica
como T4. Si no hay criterios que pertenecen a enfermedad T4, el tumor se
clasifica como T3.
- Las
invasión pericárdica parietal se considera T3, si es del pericardio visceral se
considera T4. El derrame pericárdico se clasifica de la misma forma que el
pleural y por definición son considerados M1a.
- La
invasión directa del tumor en el lóbulo adyacente ipsilateral por invasión a
través de una fisura debe de clasificarse como T2a y no T4.
- Tumor
superficial menor de 3cm con componente invasivo limitado a la pared bronquial
que se puede extender también al bronquio principal se clasifica como T1.
- La
mayoría de derrames pleurales se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes
en los cuales el derrame no se relaciona con el tumor, se debería excluir el
derrame como elemento de clasificación.
- En caso
de tumores múltiples que reúnan criterios para ser clasificados como tumores
sincrónicos, debe efectuarse la clasificación por separado, clasificando el T
más alto y señalando el carácter múltiple (ej.: T2m) o el número de tumores
múltiples (ej.:T2 (3)), si son unilaterales. Si son bilaterales se clasifican
independientemente. En los tumores bilaterales de carácter indeterminado se
consideran M1a.
- Las
células aisladas tumorales (ITC=Isolate Tumor Cells) son células tumorales
individuales o pequeños grupos de células no más de 0,2mm en su dimensión mayor
que generalmente se detectan por inmunohistoquímica o métodos moleculares. Los
casos con ITC en los ganglios linfáticos o en sitios distantes deben ser
consideradas bien como N0 o M0 respectivamente. Lo mismo aplica con técnicas no
morfológicas tales como la citometría de flujo o análisis de ADN.
- Se
recomienda de que el examen histológico de la linfadenectomía hiliar y
mediastinal tenga al menos 6 o más ganglios linfáticos. Tres de estos ganglios
deben ser mediastinales, incluyendo los ganglios subcarinales y tres de los
ganglios de la estación N1.
9.
Tratamiento. El tratamiento para el cáncer de pulmón debe ser
individualizado. Se debe diferenciar entre el cáncer de pulmón de células no
pequeñas y células pequeñas. Con respecto a los pacientes con cáncer de pulmón
de células no pequeñas se debe subdividir de acuerdo a la histología para darle
el mayor beneficio al paciente.
Estudios
han demostrado que algunos tumores presentan mutaciones conductuales y existen
medicamentos dirigidos contra mutaciones específicas, mejorando así la
respuesta y sobrevida de los pacientes.
Es muy importante tomar en cuenta el estadio de la enfermedad, el
estado funcional del paciente, así como contraindicaciones médicas o
quirúrgicas para así individualizar el mejor tratamiento disponible y ofrecer
beneficio en sobrevida y calidad de vida. Todo paciente diagnosticado con un
cáncer de pulmón debe ser valorado por un oncólogo.
9.1
Cáncer de Pulmón de Células no Pequeñas. Se requiere que el abordaje del
paciente sea realizado por un equipo multidisciplinario.
9.1.1
Estadios I y II. La intención del manejo en estos estadios es curativa, por lo
que se requiere la valoración cardiológica y neumológica previa al tratamiento.
Si no hay
contraindicación médica, efectuar resección quirúrgica con intención curativa
efectuando lobectomía con disección ganglionar sistemática del mediastino.
Si existe
contraindicación para la cirugía, se puede optar por un manejo con radioterapia
definitiva y/o quimioterapia.
Posterior
a la cirugía:
a) Si
márgenes positivos:
. Se
recomienda la reintervención para ampliar el margen de resección.
. Si no
se puede realizar reintervención se recomienda Radioterapia definitiva para el
estadio IA.
. Para
los estadios IB y II, si no se puede realizar la reintervención, se recomienda
el uso de quimioterapia.
.
Radioterapia concomitante seguida de quimioterapia adyuvante según factores de
alto riesgo de recaída.
b) Si los
márgenes son negativos: Se recomienda valoración de quimioterapia adyuvante. Se
debe valorar la quimioterapia adyuvante según factores de alto riesgo de recaída
y con buen estado funcional. Estos factores de alto riesgo de recaída incluyen:
1-
Tumores mayores de 4 cm
2-
Invasión linfovascular
3-
Tumores con N1-2
4- Cuando
se desconoce la condición ganglionar mediastinal (pNx)
No hay
beneficio de radioterapia adyuvante en resecciones completas. La indicación de
quimioterapia y radioterapia adyuvante en los casos pN2 debe ser considerada
como una opción terapéutica por el equipo multidisciplinario.
9.1.2
Estadio III A. La intención del manejo en estos estadios es curativa. Se
requiere previo abordaje la valoración cardiológica y neumológica.
Tumores
cT3-T4, N0-1:
Resección
quirúrgica en bloque con márgenes libres (R0) con disección ganglionar
sistemática del mediastino.
Si existe
el riesgo de no realizar una resección completa se debe considerar la
quimioterapia con o sin radioterapia concomitante y luego cirugía con resección
en bloque con disección ganglionar sistemática del mediastino.
Posterior
a la cirugía, si hay márgenes positivos, se debe valorar la reintervención para
ampliar el margen de resección. Si no se puede realizar la reintervención, se
recomienda el uso de: quimioterapia y radioterapia concomitante ya sea por
separado o concomitantes.
Si los
márgenes son negativos, se debe valorar la quimioterapia según factores de alto
riesgo de recaída +/- radioterapia según condición ganglionar.
Tumores
N2:
Manejo
individualizado de acuerdo a decisión del equipo multidisciplinario. Se optará
por un manejo con quimioterapia y radioterapia concomitante definitiva si no
hay contraindicación. Se considera la concomitancia como lo ideal, pero si
existen contraindicaciones para este tratamiento, se puede dar un tratamiento
secuencial. Se puede considerar la cirugía posterior en casos individualizados.
9.1.3
Estadio IIIB. Si la intención del manejo en estos estadios es curativa, se
requiere previo abordaje la valoración cardiológica y neumológica.
Tumores
T4 N2:
Manejo
individualizado de acuerdo a decisión de equipo multidisciplinario. Se optará
por un manejo con quimioterapia y radioterapia concomitante definitiva si no
hay contraindicación. Se considera la concomitancia como lo ideal, pero si
existen contraindicaciones para este tratamiento, se puede dar un tratamiento
secuencial.
Tumores
N3:
Quimioterapia
y radioterapia concomitante definitiva. Iniciar, a medida de lo posible y de
acuerdo a valoración de la tolerancia del paciente, junto a la radioterapia. Si
no, procurar iniciar radioterapia con el 2do ciclo de quimioterapia.
Como
alternativa se podría considerar quimioterapia preoperatoria con el objetivo de
disminuir volumen tumoral con o sin RT, operando al paciente en el momento de
obtener respuesta máxima.
9.1.4
Estadio IV. Hacer una referencia a Cuidados Paliativos al iniciar el
tratamiento. Con respecto al tratamiento del estadio IV se debe tener en cuenta
lo siguiente:
- El
régimen de tratamiento debe contemplar el mayor beneficio con un margen de
toxicidad adecuada. La elección del esquema terapéutico a seguir será discutido
por el médico tratante y su paciente.
- Se
tomarán en consideración el estadio clínico, la pérdida de peso y el estado
funcional para la elección de la terapia más adecuada.
- Para
aquellos pacientes con un estado funcional ECOG 3-4, el beneficio del
tratamiento citotóxico es pobre, y probablemente los tratamientos de elección
están basados en terapia blanco.
- El
subtipo histológico del cáncer de pulmón de células no pequeñas es un factor
importante en la selección de la terapia sistémica y debe de considerarse a la
hora de elegir el abordaje terapéutico.
- Se
deben realizar los análisis mutacionales pertinentes y aprobados en la biopsia
que permiten ofrecerle al paciente un tratamiento dirigido.
- El
tratamiento sistémico, ya sea quimioterapia o terapia blanco, debe iniciarse
apenas se tenga definida la histología y el estadio clínico del paciente.
Tratamiento
de Primera Línea:
Cuando se
detecta EGFR (receptor del factor epidérmico) mutado en el exon 19 y 21 se
recomienda el uso de terapia blanco o dirigida aprobada para primera línea en
los pacientes que alberguen estas mutaciones.
Para cualquier otro exon
mutado debe individualizarse el tratamiento.
En pacientes con
translocación del EML4/alk, se recomienda también el uso de terapia blanco. Si
no existe alguna de las dos mutaciones anteriores (EGFR y EML4-alk), se
iniciará quimioterapia de acuerdo a la histología y de acuerdo a estado
funcional, por 4 ciclos pero no más de 6 ciclos:
- Se recomienda la
utilización de un esquema de quimioterapia a base de dos drogas e incluir un
platino en la medida de lo posible. En casos donde el estado funcional del
paciente no es el más adecuado, se debe considerar monoterapia.
- Considerar asociar
al tratamiento citotóxico el uso de terapia blanco aprobada para esta
indicación
- Considerar el
mantenimiento con los medicamentos aprobados para esta indicación.
- Considerar el uso
de nuevos tratamientos u esquemas que hayan sido aprobados por las
organizaciones encargadas de la aprobación de los mismos a nivel internacional
(FDA y EMEA).
Tratamiento de
Segunda Línea:
Para aquellos
pacientes que experimentan progresión de la enfermedad durante o después de una
primera línea considerar la utilización de terapia blanco o quimioterapia con
fármacos no utilizados en primera línea y que tengan aprobación para esta
indicación.
Esquema que contenga
el platino para aquellos pacientes que no lo recibieron como primera línea o el
tiempo transcurrido desde su uso previo permita la reutilización del
medicamento.
Considerar el uso de
nuevos tratamientos o esquemas de segunda línea que hayan sido aprobados por
las organizaciones encargadas de la aprobación de los mismos a nivel
internacional (FDA u EMEA).
Tratamiento de
Tercera Línea:
Considerar el uso de
quimioterapia o terapia blanco como monoterapia si no se han utilizado
previamente.
Considerar el uso de
nuevos tratamientos u esquemas de tercera línea que hayan sido aprobados por
las organizaciones encargadas de la aprobación de los mismos a nivel
internacional (FDA u EMEA)
9.2 Cáncer de Pulmón
de Células Pequeñas.
Se requiere que el abordaje del paciente sea realizado por un equipo
multidisciplinario.
9.2.1 Enfermedad
Limitada.
- En T1-2 N0 M0
realizar cirugía con lobectomía y disección ganglionar mediastinal sistemática.
- Si se realiza una
R0 en pacientes con N0, completar el tratamiento con quimioterapia adyuvante en
aquellos pacientes con un adecuado estado funcional y sin contraindicaciones.
- Si se realiza una
R0 y tiene ganglios positivos, debe completar su tratamiento con quimioterapia-radioterapia
adyuvante en aquellos pacientes con un adecuado estado funcional y sin
contraindicaciones.
- Si la resección es
incompleta, considerar fuertemente quimioterapia y radioterapia definitiva.
- Si T1-2 N1-3 o T3-4
N0-3, utilizar quimioterapia y radioterapia concomitante como tratamiento
definitivo en aquellos pacientes con adecuado estado funcional del paciente y
sin contraindicaciones.
- Irradiación craneal
profiláctica está indicada en pacientes con respuesta completa o casi completa,
sin progresión sistémica y en buen estado funcional.
9.2.2 Enfermedad
Diseminada.
La opción terapéutica es quimioterapia paliativa máximo 6 ciclos. Considerar
radioterapia paliativa en pacientes con contraindicación de quimioterapia,
tumores bulky o en zonas metastásicas sintomáticas.
10. Atención y
Soporte en Cuidados Paliativos. Para pacientes con o sin tratamiento médico
activo y que requieran algún soporte de cada situación clínica, éste se debe
brindar lo antes posible (ver anexo 6).
Referir al paciente
con enfermedad incurable al momento del diagnóstico a la red de cuidados
paliativos.
11. Seguimiento. Para estadios I-IV
de cáncer de pulmón de células no pequeñas, seguimiento con historia clínica,
examen físico, laboratorios, y con imágenes de tórax o sitios comprometidos por
la enfermedad cada 4-6 meses por 2 años, luego en forma anual.
Para cáncer de pulmón
de células pequeñas, seguimiento con historia clínica, examen físico,
laboratorios, y con imágenes de tórax o sitios comprometidos por la enfermedad
cada 3-4 meses durante 1 a 2 años, cada 6 meses durante 3 a 5 años, y luego
anualmente.
12. ANEXOS.