Artículo 3º-Rige a
partir de su publicación.
Dado en la
Presidencia de la República.-San José, a los veintiún días del mes de abril del
dos mil catorce.
DIRECCIÓN GARANTÍA ACCESO SERVICIOS DE SALUD
UNIDAD DE ATENCIÓN DIRECTA A LAS
PERSONAS
"NORMA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE
PERSONAS CON CÁNCER DE MAMA"
San José
Costa Rica
I. INTRODUCCIÓN. El cáncer de mama es
el cáncer más frecuente en las mujeres tanto en los países desarrollados como
en los países en desarrollo. La incidencia de cáncer de mama está aumentando en
el mundo en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida, el aumento de la urbanización
y la adopción de modos de vida occidentales.
Al analizar la
tendencia de los tumores malignos más frecuentes, en las mujeres en el período
2000 - 2010, se observa que el cáncer de mama ha mantenido una tendencia al
incremento, sin embargo en el año 2010 disminuye ligeramente de una tasa de
43,34 en el año anterior a una tasa de 42,96 por 100.000 mujeres, permaneciendo
siempre en segundo lugar consecutivo en incidencia en mujeres. (Gráfico 1).

Con respecto a la
distribución geográfica en el año 2010 del cáncer de mama, la provincia de San
José tiene la tasa ajustada más alta de 49,17 por 100.000 mujeres, le sigue
Cartago con 41,41 y en tercer lugar Alajuela con 40,28. La provincia con la
tasa menor es Limón con 27,29 por 100.000 mujeres. (Gráfico
2)

Fuente: M. Salud,
Dirección de Vigilancia de la Salud, Registro Nacional de Tumores.
En cuanto a los
grupos de edad el 93,08% de los casos corresponde a mayores de 40 años. (Tabla
1)
Tabla 1. Incidencia
de cáncer de mama según
grupos de edad, Costa Rica, 2010
(Tasas por 100,000 mujeres)
GRUPO
DE EDAD
|
N°
|
Tasa
|
Total
|
997
|
44.32
|
0-4
|
0
|
0.00
|
5-9
|
0
|
0.00
|
10-14
|
0
|
0.00
|
15-19
|
1
|
0.48
|
20-24
|
1
|
0.46
|
25-29
|
9
|
4.54
|
30-34
|
21
|
11.96
|
35-39
|
37
|
24.27
|
40-44
|
102
|
66.49
|
45-49
|
126
|
85.43
|
50-54
|
131
|
105.80
|
55-59
|
123
|
128.78
|
60-64
|
125
|
176.47
|
65-69
|
94
|
180.48
|
70-74
|
82
|
203.84
|
75 y más
|
136
|
198.64
|
DESC
|
9
|
-
|
FUENTE: M. Salud,
Dirección de Vigilancia de la Salud, Registro de Tumores.
En cuanto a la mortal
En cuanto a la
mortalidad por cáncer en el año 2011 en mujeres, el primer lugar le corresponde
al cáncer de mama con una tasa ajustada de 10,39, seguido por el de estómago
con 7,86 el cual tuvo un ligero descenso con respecto al año anterior, de
tercero el de colon con 5,97 que presenta un ligero aumento, seguido por el de
cuello del útero con 4,11 en quinto lugar se encuentran las leucemias con 3,73,
las cuales presentan una ligera disminución. (Gráfico
3)

Fuente: INEC-M.
Salud, Dirección de Vigilancia de la Salud, Registro Nacional de Tumores.
Al analizar la distribución
geográfica de la mortalidad por cáncer de mama, llama la atención que
Guanacaste que tiene una incidencia baja, presente la tasa de mortalidad
ajustada más elevada. Esto hace necesario investigar cuales son los posibles
factores que influyen en este comportamiento. La provincia con menor tasa fue
la de Alajuela con 10,01. (Gráfico 4)

Fuente: INEC-M.
Salud, Dirección de Vigilancia de la Salud, Registro Nacional de Tumores.
II. METODOLOGÍA. Todo
marco normativo debe pasar por un proceso de revisión de legislación y de la
jurisprudencia nacional que garantice la legalidad de la propuesta. De igual
forma, se someterá a la revisión de la legislación internacional con el
propósito de conocer lo que otros países han legislado al respecto, que sirva
como insumo para la elaboración de la normativa nacional.
Se realizó un
análisis técnico-científico, por medio de la concertación de actores sociales
claves en el tema.
En aquellos casos
donde la adopción de los estudios técnicos y científicos solo puede ser parcial;
porque se requiere ajustar parámetros a la realidad nacional o cuando no exista
evidencia científica para sustentar el análisis se debe recurrir al criterio
experto por un grupo ad-hoc.
Para la elaboración
de la presente norma se contó con la participación de oncólogos quirúrgicos,
oncólogos médicos, radioterapeutas, patólogos, especialistas en imágenes
médicas, de los principales hospitales nacionales, así como de la información
brindada por el Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud, bajo la
coordinación de la Unidad de Servicios de Salud de Atención Directa a las
Personas.
III. Componentes
del control del cáncer de mama
A. Prevención. El
control de factores de riesgo específicos modificables, así como una prevención
integrada eficaz de las enfermedades no transmisibles que promueva los
alimentos saludables, la actividad física y el control del consumo de alcohol,
tabaco, el sobrepeso y la obesidad, podrían llegar a tener un efecto de
reducción de la incidencia de cáncer de mama a largo plazo. Con esto se podría
evitar cerca del 40% de todos los cánceres.
B. Factores de
riesgo para cáncer de mama. Algunas mujeres presentan factores que aumentan
el riesgo de desarrollar cáncer de mama, los cuales se resumen en la siguiente
tabla.

Fuente: Clínical Practice Breast-Cancer Screening N Engl J Med 2011;
365:1025-1032.
C. Detección
temprana. Cada año se podría evitar el sufrimiento y la muerte prematura de
millones de pacientes de cáncer si tuvieran acceso puntual a detección temprana
y tratamiento.
La detección temprana
se basa en el concepto de que cuanto antes se detecte el cáncer en su historia
natural, más probabilidades hay de que el tratamiento sea eficaz.
El propósito de la
detección temprana es detectar el cáncer cuando está localizado en el órgano de
origen y antes de que invada tejidos cercanos y órganos distantes, o en algunas
localizaciones tumorales, detectar una lesión precancerosa cuando existe un
alto potencial de curación.
Los programas de
detección temprana incluyen la educación del público en general y de los
profesionales de la salud para que cobren mayor conciencia de que algunos
cánceres se pueden detectar de forma temprana.
Los programas de
detección temprana del cáncer tienen dos componentes principales:
. Diagnóstico temprano
. Tamizaje
Diagnóstico temprano.
Es
el conocimiento de los primeros signos y síntomas en la población sintomática,
para facilitar el diagnóstico y el tratamiento temprano.
Se debe concientizar sobre signos y síntomas
tempranos a la población objetivo y los proveedores de atención de la salud
sobre la posible importancia de determinados signos y síntomas. La población
objetivo debe aprender la importancia de solicitar atención médica inmediata
(si es necesario) en centros de salud bien identificados y accesibles. Los
proveedores de atención de la salud, en particular, los trabajadores de
atención primaria, están a la vanguardia del contacto inicial entre posibles
pacientes de cáncer y el sistema de atención médica.
Dentro de los signos clínicos de cáncer de
seno podemos encontrar: Bulto en el pecho, asimetría, retracción de la piel,
reciente retracción del pezón, descarga de secreción sanguinolenta por el
pezón, cambios eczematosos en la areola.
Tamizaje. Consiste en la aplicación sistemática
de pruebas de tamizaje en una población aparentemente asintomática. Su objetivo
es detectar a las personas que presenten anomalías indicativas de cáncer. Estos
individuos requieren investigación adicional.
IV. Recomendaciones
para el tamizaje de cáncer de mama
A. Mamografía de
tamizaje:
Existe controversia de la edad de inicio de la mamografía, tanto la Sociedad
Americana del Cáncer, el Colegio de Radiólogos Americanos, la Asociación Médica
Americana, el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, el Colegio
Americano de Ginecólogos y Obstetras y el NCCN recomiendan iniciar a la edad de
40 años. Igualmente no existe un claro consenso internacional en la frecuencia
de estos estudios, pero existe una tendencia a recomendar la mamografía a
intérvalos de dos años.
En Costa Rica se debe
hacer mamografía de tamizaje a partir de los 45 años cada dos años hasta los 70
años. A su vez debe hacerse una evaluación de la metodología aplicada como
mínimo a los 2 años de oficializada la norma, con el fin de medir el impacto
obtenido del tamizaje.
Para todas las
mujeres menores de 45 años de edad con alto riesgo de cáncer de mama,
determinado por herramientas como el modelo de Gail y/o análisis genético debe
realizarse mamografía basal y dar seguimiento a un nivel especializado.
Este modelo se puede
accesar en el siguiente link
(http://calculators.epnet.com/View/Pages/BreastCancer.as
px?&CollectionIID=531&DeliveryContext=coe&token=b
696f142-edf4-4d7f-a7ba-dc89ceee0ace&lang=es&frame= parent)
En resumen se indica:
. Mamografía de
tamizaje entre los 45 a 70 años cada dos años.
. Pacientes fuera
de ese rango se decidirá el tamizaje basado en el riesgo individual y la
expectativa de vida en el caso de las mayores de 70 años.
Bibliografía
consultada para este tema (1-49)
B. Indicaciones para
resonancia magnética en tamizaje y diagnóstico de patología mamaria. La resonancia
magnética es un estudio que posee alta sensibilidad pero especificidad variable
en el diagnóstico de patología mamaria. (50) Sus indicaciones deben ser muy
precisas y discutidas previamente en un comité multidisciplinario para su
aprobación.
Se establece por lo tanto que en nuestro
país, basado en recomendaciones internacionales ajustadas a la realidad
nacional, se hará empleo de resonancia magnética en las siguientes
circunstancias:
. Como diagnóstico:
en mujer con metástasis axilar comprobada de carcinoma, con sospecha de
primario en mama no visualizado por mamografía ni ultrasonido.
. Como seguimiento:
en mujer con mutación de BRCA 1-2 conocida y diagnosticada con cáncer de mama
que no ha sido sometida a mastectomía.
. Como tamizaje: en
mujer con inyección de silicona libre u otros aceites/polímeros que impidan
adecuado tamizaje mediante mamografía y ultrasonido y para descartar casos de
sospecha de ruptura de prótesis mamaria.
. Como diagnóstico o
tamizaje: cuando exista discordancia entre los hallazgos clínico - mamográficos
- sonográficos.
. Estadiaje
preoperatorio del cáncer de mama en pacientes con sospecha de enfermedad
multifocal o multicéntrica.
. Valoración de
pacientes con cáncer de mama con reconstrucción secundaria con implantes para
descartar recurrencia local cuando los métodos disponibles de imágenes como US
y mamografías no son concluyentes.
. Pacientes con
prótesis mamaria con sospecha de cáncer, cuando los métodos disponibles de
imágenes como US y mamografías no son concluyentes.
. Otras pacientes con
sospecha de cáncer de mama en donde los estudios diagnósticos no son
concluyentes, previa valoración del equipo multidisciplinario especializado en
el tema.
. Tamizaje en mujeres
de alto riesgo con mama densas y estudios no concluyentes.
V. Tipos de biopsia e indicaciones en patología mamaria.
Las técnicas de imagen son sensibles pero poseen una especificidad variable.
Por lo tanto, basados en la clasificación BI RADS ® (ANEXO 1) se acuerda que
las lesiones clasificadas como BI RADS 4A, BI RADS 4B, BI RADS 4C Y BI RADS 5,
precisan diagnostico histológico.
La
biopsia quirúrgica no debe utilizarse como técnica diagnóstica a menos que no
sea posible la realización de una biopsia percutánea.
Se aceptan como técnicas válidas para biopsia
per cutánea la biopsia por aspiración con aguja fina, la biopsia con aguja
gruesa y la biopsia por esterotaxia.
A. Biopsia por
aspiración con aguja fina. (BAAF). Técnica recomendada para lesiones
de baja sospecha, BI RADS 4A las cuales sean claramente visualizadas por
imágenes. Idealmente realizarse en centros con mucha experiencia en citología,
con radiólogos y patólogos especializados. Valorar Biopsia con Aguja Gruesa
(BAG) en casos de discordancia clínica - radiológica.
B. Biopsia con aguja gruesa. (BAG). Comparado
con la biopsia con aguja fina, ofrece un diagnostico histológico más
definitivo. Permite distinguir tumores in situ vs infiltrantes. Es una técnica
segura, aun en pacientes que toman aspirina o warfarina. Permite un
planeamiento multidisciplinario de la intervención quirúrgica. Está indicada en
lesiones de moderada a alta sospecha, clasificadas como BIRADS 4B, 4C O BI RADS
5. Adicionalmente está indicada en todas las lesiones con citología (BAAF)
positivo por carcinoma.
Lesiones que midan de 5mm a 10 mm deben ser
valoradas previamente para determinar la viabilidad de la toma de la muestra.
Lesiones menores a 5mm no deben realizar con
esta técnica por el rango de error del corte de la aguja.
C. Colocación de marcador en el sitio del
tumor. De ser posible, se debe colocar el marcador en el tumor en el
momento de la biopsia en las siguientes circunstancias:
o
Cuando
la lesión es muy pequeña (< 5mm).
o
En
casos candidatos a tratamientos médicos preoperatorios.
o
Es
importante verificar la no migración del marcador. En caso de que exista
migración del marcador, debe quedar establecido claramente que el marcador no
podrá ser utilizado como guía.
D. Evaluación de la axila.
·
Se
recomienda ultrasonido de axila en pacientes con lesiones sospechosas BI RADS
4C o 5.
·
BAAF
de nódulos sospechosos.
VI. Carcinomas
mamarios In Situ
E. Carcinoma Ductal
In Situ. Su
diagnóstico ha aumentado un 20% en los últimos 10 años con las mejoras en los
equipos de diagnóstico y mayor tamizaje mediante mamografía.
El 90% de las veces son lesiones no palpables
y son diagnosticadas en gran porcentaje por las biopsias de mamas por micro
calcificaciones.
El método diagnóstico recomendado es la
biopsia por aguja gruesa de no ser factible se puede hacer biopsia quirúrgica
bajo guía.
Tratamiento: El tratamiento puede
ser la cirugía conservadora con un margen libre mínimo de 2mm más Radioterapia
o Mastectomía simple, así como tratamiento antiestrogénico.
No está indicado realizar disección axilar en
pacientes con carcinoma in situ. La biopsia de ganglio centinela se debe
realizar en las lesiones palpables, en caso de mastectomía simple y en
carcinoma microinvasor.
F. Neoplasia Lobulillar In Situ. Mal conocida como
carcinoma lobulillar in situ, en realidad no es una lesión maligna sino que es
un marcador de riesgo de desarrollo de carcinoma mamario a largo plazo.
El diagnóstico usualmente se hace en forma
incidental en una biopsia de mama, sin haber signos clínicos específicos.
El tratamiento de esta patología comprende la
observación así como medidas para disminuir el riesgo, entre ellas
quimioprevención a base de tratamientos antiestrogénicos.
El seguimiento se realiza con mamografía y
control médico anual.
G. Enfermedad de Paget. La enfermedad
de Paget representa el 1-2% de la patología neoplásica de mama. Se compone de
cambios eccematosos del pezón con formación de costras y en ocasiones exudación
dérmica a ese nivel, está relacionado entre un 83-90% con un carcinoma in situ
o invasor. La mayor incidencia de la enfermedad se da entre los 50-65 años de
edad.
La misma tiende a ser confundida con mucha
frecuencia con dermatitis del pezón, siendo la biopsia de la piel del pezón el
método diagnostico por excelencia para la confirmación y descarte de esta
entidad.
Diagnóstico: Ante la confirmación
histológica y el examen físico detallado de la mama, se debe de realizar una
mamografía y ultrasonido en busca de tumor concomitante. La resonancia
magnética es una herramienta muy útil en los pacientes en los cuales la
mamografía y ultrasonido son negativos.
Tratamiento:
El tratamiento conservador es el método
indicado, este se debe de complementar con radioterapia. En caso de carcinoma
invasor concomitante referirse al manejo de acuerdo a su estadio.
El tratamiento médico adyuvante se determina
de acuerdo al tipo de tumor concomitante.
VII. Cáncer de
mama temprano. El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha evolucionado
desde cirugías altamente mutilantes hasta cirugías cada vez más conservadoras
con excelente resultado estético sin sacrificar la seguridad oncológica, en
términos de sobrevida global, recurrencia y metástasis (51-54).
Así, el concepto de Terapia Conservadora de
la mama se refiere a cirugía conservadora seguida por radioterapia para
erradicar enfermedad residual microscópica.
Se aceptan dos procedimientos quirúrgicos en
el manejo conservador del cáncer de mama:
1. Tumorectomía
(Lumpectomia); Consiste en la resección del tumor con suficiente tejido mamario
normal que asegure márgenes adecuados.
2. Cuadrantectomía;
Consiste en la resección de un cuadrante mamario, incluida la piel y la fascia
pectoral superficial con un margen no menor a 1 cm.
En lo referente a
márgenes quirúrgicos no hay consenso en la literatura científica sobre lo que
constituye un adecuado margen para cirugía conservadora de la mama.
Esta ausencia de
consenso es un factor contribuyente de frecuentes re-escisiones en mujeres sometidas
a este procedimiento (55)
Márgenes negativos se
han definido comúnmente como tumor que no está en contacto con la tinta en la
pieza histopatológica.
Por otro lado
Guidelines from the National Comprehensive Cáncer Network (NCCN) indica que
márgenes menores a 1 mm son inadecuados. Algunos estudios indican una alta tasa
de recurrencia local a los 10 años en mujeres con márgenes cercanos mientras
que otros no; sin embargo, mientras no exista una definición estándar y debido
a la marcada influencia de los márgenes positivos en la incidencia de
recurrencia local y a la recomendación de muchos de re-escisión en márgenes
menores de 2 mm si es posible es que se ha definido para efectos de esta norma
lo siguiente:

En casos donde el tumor no tenga contacto con la tinta y donde el margen
sea < 2mm, se tomara la decisión de re-escisión en sesión
multidisciplinaria, tomando en consideración la accesibilidad pronta al
tratamiento adyuvante de acuerdo a las recomendaciones de la literatura
internacional.
Es importante reconocer que márgenes negativos no indican la ausencia de
tumor microscópico en la mama y es el principal motivo por el cual no ha habido
un consenso en cuanto a márgenes adecuados en carcinoma invasor.
Algunos estudios incluso indican que porcentajes tan altos como el 60%
de las mujeres con tumores clínica y mamográficamente localizados tienen
enfermedad fuera del sitio del tumor primario, de allí la necesidad de
radioterapia adyuvante como parte de la terapia conservadora.(56).
La selección apropiada de la paciente es crucial para el éxito de la
terapia conservadora.
A pesar de que es una alternativa aceptable a la mastectomía, no es
aplicable a todas las pacientes y la mastectomía es mandatoría para el control
de la enfermedad en un subgrupo de ellas.
Es importante para la selección adecuada:
1. Historia Clínica y examen físico
2. Estudios por imágenes previa biopsia para definir la extensión de la
enfermedad e identificar multifocalidad o multicentricidad. Imágenes incluyen
mamografía bilateral, magnificaciones y ultrasonido si fuera apropiado. El
tamaño del tumor debe ser incluido en el reporte de la mamografía así como
documentar microcalcificaciones asociadas y la extensión de las mismas dentro y
fuera de la masa. Por otro lado en casos seleccionados se hará uso de la
resonancia magnética ( ver indicaciones de Resonancia magnética )
3. Biopsia de tejido hecha por aguja gruesa es preferida sobre la
biopsia quirúrgica para evitar cicatrices que puedan complicar el subsecuente
manejo conservador
4. Obtener la información histológica del tumor primario, incluyendo
subtipo histológico, estado de los receptores hormonales y estado del Her-2.
5. Una vez que el diagnóstico ha sido hecho, la paciente debe ser
sometida a la valoración de un equipo multidiciplinario para decidir la
conducta a seguir
La paciente debe ser informada de los riesgos y beneficios de una
mastectomía comparada con cirugía conservadora en términos de sobrevida global
y sobrevida libre de enfermedad así como la posibilidad y consecuencia de
recurrencia local y el impacto de los resultados cosméticos y el aspecto
psicosocial.
Contraindicaciones de Cirugía Conservadora
Absolutas
1. Embarazo en sus estadios iniciales
2. Microcalcificaciones difusas sospechosas o
malignas
3. Multicentricidad
4. Márgenes patológicos persistentemente
positivos
5. Historia de irradiación previa a la pared
del tórax que incluya la mama afectada.
Relativas
1. Enfermedad del tejido conectivo
(especialmente esclerodermia o lupus)
2. Tumor > 5 cm
3. Mujeres con conocida o sospechosa
predisposición genética de cáncer de mama.
Si la paciente cumple con todos los criterios para cirugía conservadora
excepto por tamaño tumoral ya que la relación mama/tamaño tumoral no lo permite
debe intentarse cito reducción con quimioterapia neoadyuvante previa
explicación detallada a la paciente y con su consentimiento como un intento de
realizar tratamiento conservador posteriormente.
Es importante indicar que cuando se decide dar tratamiento sistémico con
intento conservador se debe colocar un clip metálico en el sitio del tumor
primario bajo visión ultrasonográfica con el fin de guiar el posterior
procedimiento quirúrgico en caso de respuesta clínica y mamográfica completa.
En lo referente al manejo de la pieza quirúrgica, esta debe ser resecada
en bloque y sin haberla desprendido completamente del tejido mamario restante
se debe orientar el espécimen ya sea con hilos de sutura, clips y/o colorantes
diferentes en cada uno de sus márgenes; esto permite identificación de márgenes
positivos o cercanos y re-escisión inmediata del mismo evitando llevar
nuevamente la paciente a sala de operaciones para re-escisión del mismo.
En cuanto al manejo de la axila, si la paciente no es candidata a
biopsia del ganglio centinela (ver apartado de ganglio centinela ) o si este
último es positivo se le debe realizar disección axilar del I - II nivel
ganglionar resecando el III nivel solo en caso de compromiso clínico de este
durante el transoperatorio.
VIII. Cirugía oncoplástica. Por otro lado el término oncoplástica se
utiliza para describir los procedimientos que permiten la resección de tumores
y la reconstrucción inmediata de la mama con técnicas de restauración que
implican los principios de cirugía estética y sus variaciones según la
ubicación de los tumores en los diferentes cuadrantes y la relación entre el
volumen de la mama y el tamaño del tumor.
Los objetivos primordiales de la cirugía oncoplástica son:
1. Realizar una cirugía que cumpla los criterios oncológicos
2. Reconstruir mediante diferentes técnicas los defectos producidos en
la mama
3. Que la reconstrucción sea inmediata y/o diferida en algunos casos.
4. Corregir la asimetría
Se utilizan diferentes técnicas con:
1. Colgajos glandulares
2. Colgajos fascio cutáneos como de dorsal ancho o el TRAM (Musculo
Transverso Abdominal)
3. Microcirugía
En el caso de que se deba realizar una mastectomía, la reconstrucción
puede ser inmediata o diferida según sea el caso.
Es un trabajo de equipo conformado por cirujanos oncólogos entrenados en
la técnica, cirujanos plásticos y reconstructivos.
IX. Ganglio centinela. Se recomienda la realización del mapeo de
ganglio centinela y su resección en el estadiaje quirúrgico del cáncer de mama
con ganglios axilares clínicamente negativos en estadio I y II (T1N0M0 y
T2N0M0). Es aceptable tanto en mujeres como en hombres, sin importar la edad ni
el índice de masa corporal. Igualmente es aceptable en pacientes con tumores
multicéntricos siempre y cuando se inyecten todos los tumores con el
radiotrazador y/o colorante y no sean más de tres sitios tumorales. En el caso
de biopsia escisional previa se recomienda el mapeo y resección del ganglio
antes de cuatro semanas de la operación inicial y la inyección periareolar.
Esta recomendación es apoyada por los resultados de estudios clínicos
aleatorizados que demuestran menor morbilidad en el hombro y en el brazo
(dolor, linfedema y pérdida sensorial) en las pacientes sometidas a biopsia de
ganglio centinela comparadas con aquellas sometidas a disección axila estándar.
En estos estudios no se vieron diferencias significativas en la
efectividad del ganglio centinela de determinar la presencia o ausencia de
metástasis en los ganglios linfáticos con respecto a la disección axilar
estándar.
No todas las mujeres son candidatas para biopsia del ganglio centinela.
No se recomienda realizarla en mujeres con cáncer de mama inflamatorio,
embarazadas o después de tratamiento sistémico preoperatorio.
Algunas pacientes con cáncer de mama estadio 0 (cáncer in situ) se
pueden beneficiar del mapeo y biopsia del ganglio centinela. Se recomienda esta
técnica para aquellas con tumores palpables y para quienes serán sometidas a
mastectomía. En este último caso la inyección debe de ser periareolar. Un
equipo experimentado en el mapeo y biopsia del ganglio centinela es requisito
indispensable para el uso de esta técnica.
Las mujeres con cáncer de mama en estadio I y
II que no tienen acceso a un equipo experimentado de ganglio centinela deben de
ser referidas a un servicio que cuente con este equipo para el tratamiento
primario definitivo del cáncer de mama localmente y en la axila.
Además, las candidatas para mapeo y biopsia del ganglio centinela deben
de tener una axila clínicamente negativa evaluada por ultrasonografía o una
biopsia por aguja fina o por aguja gruesa negativa de cualquier ganglio(s)
sospechoso(s).
X. Rehabilitación. Debe considerarse terapia física de
rehabilitación a todas las mujeres que sean sometidas a cirugía de cáncer de
mama, principalmente a aquellas que se les ha realizado disección de axila para
disminuir las complicaciones postoperatorias y favorecer la aplicación de
tratamientos complementarios oncológicos tales como la radioterapia así como
además debe ofrecérseles como tratamiento para aquellas pacientes que tengan
alguna secuela postcirugía, y/o radioterapia tales como, linfedema.
XI. Tratamiento psicológico. Debe considerarse el apoyo
psicológico a todas las pacientes portadoras de cáncer de mama, previo al
inicio de cualquier tratamiento oncológico y continuar con el mismo en caso
necesario.
XII. Cáncer de mama localmente avanzado. Son lesiones cancerosas
que al momento del diagnóstico no son resecables, por compromiso de la piel,
pared del tórax o ganglios linfáticos adheridos entre sí o a la pared, incluye
el carcinoma inflamatorio y el estadio III (excepto T3N1M0).
Es importante mencionar que el carcinoma inflamatorio es una entidad
especial dentro del grupo de cáncer localmente avanzado. Está asociado con un
peor pronóstico en relación con las lesiones no inflamatorias. Representa
aproximadamente el 5% del total de los carcinomas mamarios.
El carcinoma inflamatorio es una entidad clínica caracterizada por
eritema difuso y edema (piel de naranja) en un tercio o más de la piel de la
mama, es importante recordar que el carcinoma inflamatorio es primariamente un
diagnóstico clínico, una masa concomitante puede o no ser palpable.
Se debe realizar diagnóstico diferencial con cáncer de mama localmente
avanzado con compromiso de piel, mastitis y celulitis de la mama.
El tratamiento se debe establecer por medio de un equipo
multidisciplinario, generalmente se inicia con tratamiento sistémico
oncológico, si la respuesta es adecuada se realiza mastectomía con disección
axilar seguida de radioterapia.
En los casos que no hay respuesta al tratamiento primario se debe
considerar tratamiento sistémico adicional con o sin radioterapia preoperatoria
y si la respuesta a estas modalidades es adecuada se realiza la cirugía.
En estos pacientes el riesgo de recurrencia local y el desarrollo de
metástasis a distancia siempre son altos.
El trabajo diagnóstico debe incluir: historia clínica, examen
físico, mamografía, ultrasonido de mama, biopsia para estudio histopatológico e
inmuno histoquímico, estudios de imágenes de tórax, abdomen y hueso de acuerdo
a criterio médico.
El tratamiento debe ser individualizado, terapia multimodal ha mostrado
mejores resultados en las tasas de control local, sobrevida libre de enfermedad
y sobrevida global; esta consiste en terapia sistémica, cirugía y radioterapia.
El objetivo de tratamiento sistémico es procurar control de enfermedad
local y a distancia con disminución del tamaño tumoral permitiendo la resección
de lesiones que inicialmente no eran operables.
La cirugía y la radioterapia tienen como objetivo lograr el mejor
control locoregional.
XIII. Cáncer recidivante locoregional. Las recurrencias
locorregionales de cáncer de mama deben ser tratadas con intención curativa, el
cáncer con recurrencia a distancia no es curable, por lo que mediante estudios
se debe confirmar la extensión del padecimiento. (Ver apartado de cáncer de
mama metastásico).
Sitios frecuentes de enfermedad recurrente:
. Mama (luego de cirugía conservadora)
. En la pared costal, (luego de mastectomía) Ganglios ipsilaterales,
paraesternales, infra o supraclaviculares
. Pared torácica
. En la mama reconstruida.
Toda recurrencia debe ser biopsiada, sobretodo antes de recibir
tratamiento sistémico y se debe realizar una determinación de estado del
receptor hormonal y HER 2.
Con el fin de detectar cualquier metástasis adicional, un procedimiento
de reestadiaje debe llevarse a cabo con imágenes de tórax, abdomen y hueso de
acuerdo a criterio médico.
Toda recurrencia locoregional debe resecarse con márgenes adecuados si
es factible. En caso de cirugía conservadora previa, la mastectomía es
considerada como el tratamiento estándar.
A los pacientes que aún no han recibido radioterapia, puede
ofrecérseles. Ver apartado de radioterapia.
Se debe valorar tratamiento sistémico pre o posterior a cirugía (ver
apartado de tratamiento adyuvante)
XIV. Tratamiento médico por estadio de enfermedad
A. Neoplasias intraepiteliales (Carcinoma Insitu). Manejo
multidisiplinario. Ver apartado de cirugía oncológica de carcinoma in situ
B. Tratamiento sistémico adyuvante
. Prácticamente todos las pacientes operadas con cáncer de mama invasivo
requieren algún tipo de tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante está
recomendado si existe una reducción relevante del riesgo de recurrencia y/o
muerte con un nivel aceptable de efectos secundarios. El inicio ideal del
tratamiento debería ser entre la cuarta y sexta semana luego de la cirugía. El
beneficio de iniciar tratamiento luego de le doceava semana es incierto. (57)
. El estado de receptor hormonal y estado HER-2 son los factores
predictivos más relevantes para la selección del tratamiento.
B.1 Tratamiento adyuvante estadio I, II y III
B.1.1 Tratamiento citotóxico
. Después del tratamiento quirúrgico la terapia sistémica adyuvante debe
ser considerada, especialmente en todas las pacientes menores de 70 años.
. Factores pronósticos a considerar para la indicación de tratamiento
citotóxico adyuvante son edad de la paciente, co-morbilidades, tamaño y grado diferenciación
tumoral, número de ganglios comprometidos, estado hormonal y estado HER-2.
. Esquemas de citotóxicos a considerar incluyen combinaciones de
antracíclicos, taxanos, un agente alquilante (Ciclofosfamida) y antimetabolitos
(5-Fluoracilo), de acuerdo a criterio del oncólogo médico. (58)
B.2 Tratamiento hormonal. En general pacientes con tumores con una
expresión mayor o igual al 1% del receptor estrogénico se consideran
hormono-sensibles y por ende candidatas a tratamiento hormonal. (59).
El tratamiento hormonal indicado debe darse en forma secuencial, nunca
combinado con tratamiento citotóxico.
En la elección del tratamiento hormonal se debe considerar el estado
menopáusico de la paciente. Por definición, las mujeres mayores de 60 años, o
con antecedente de ooforectomía bilateral, o aquellas con amenorrea de más de
12 meses (en ausencia de quimioterapia o tratamiento con tamoxifeno y con
niveles de FSH y estradiol en rango de menopausia) se consideran
post-menopaúsicas. (2)
.
Pacientes pre-menopaúsicas con tumores receptor hormonal positivo.
El tratamiento estándar de inicio es tamoxifeno por 5 años (5). En caso
de que la paciente se torne post-menopaúsica durante el tratamiento con
tamoxifeno, se puede considerar cambiar a tratamiento con un inhibidor de
aromatasa a partir de los 2-3 años de tratamiento con tamoxifeno o al término
de los 5 años (60).
. Pacientes post-menopaúsicas con tumores
receptor hormonal positivo.
La incorporación de inhibidores de aromatasa como parte del tratamiento
adyuvante en este grupo de pacientes reduce el riesgo de recurrencia en
comparación con el uso de sólo tamoxifeno. Los inhibidores de aromatasa pueden
darse de forma primaria, secuencial o extendida (60).
i. Tratamiento inicial o primario: Se indica
inhibidor de aromatasa por un periodo de 5 años. (61,62)
ii. Tratamiento secuencial: En pacientes que
recibieron tamoxifeno como terapia inicial se puede cambiar a un inhibidor de
aromatasa después de 2-3 años de terapia con tamoxifeno. (62-67)
iii. Tratamiento extendido: Si la paciente
completa 5 años de tratamiento con tamoxifeno, se puede considerar continuar
tratamiento hormonal con un inhibidor de aromatasa por un período de 2-5 años
más, especialmente en aquellas pacientes ganglio positivo. (63,68,69)
iv. En pacientes con contraindicación de uso
de inhibidores de aromatasa, el tamoxifeno como monoterapia es una opción de
tratamiento válida.
En los casos en que se usa el inhibidor de aromatasa por un tiempo
prolongado debe valorarse y darse seguimiento la densidad ósea y perfil
lipídico.
B.3 Terapia blanco
. Pacientes con tumores que sobre-expresan la
proteína HER-2 deben recibir tratamiento adyuvante con Trastuzumab. Aunque
estudios randomizados que han establecido el beneficio de trastuzumab adyuvante
han excluido pacientes con tumores primarios pequeños menores de 1cm (70-72);
la sobre-expresión de HER-2 confiere pobre pronóstico, y el uso de trastuzumab
debe ser discutido en mujeres con tumores pequeños (T1b) y ganglio negativo de
acuerdo a criterio del oncólogo médico.(2)
. El trastuzumab se debe iniciar idealmente
concomitante con la quimioterapia (no con antracíclicos) o secuencial a la
quimioterapia. (73)
. La duración óptima de trastuzumab adyuvante
es de un año.
. Debe evitarse el uso de trastuzumab en
pacientes con baja fracción de eyección ventricular izquierda (FE menor 50-55%)
y en pacientes en quienes la función cardiaca se deteriore durante la terapia,
por lo que se debe monitorizar la función cardiaca de los pacientes durante el
periodo de tratamiento. (59)
C. Tratamiento
sistémico primario (Neo-adyuvante)
C.1 Tratamiento
citotóxico
. Tratamiento sistémico primario o
neo-adyuvante podrá usarse en enfermedad operable con el fin de convertir una
cirugía radical en una conservadora. También en casos de enfermedad localmente
avanzada. Es importante obtener una biopsia completa (previo al inicio del
tratamiento) con suficiente tejido para obtener información de todos los
factores pronósticos y predictivos histológicos con su adecuada inmunohistoquímica
(ver sección de patología). Además es importante el marcaje radiológico del
tumor para evaluación post tratamiento en los casos en los que se realizará
cirugía conservadora.
. Los esquemas de tratamiento primario seguirán las mismas reglas de selección
del tratamiento adyuvante.
. Preferiblemente todo el tratamiento citotóxico deberá darse antes de
la cirugía, con medicamentos u esquemas que tengan alto nivel de evidencia
científica para utilizarse en ésta indicación.
. En caso obtener una respuesta clínica parcial o completa se deberá
completar el tratamiento con cirugía (mastectomía o cirugía conservadora)
seguido de radioterapia, y además se debe continuar el tratamiento hormonal en
enfermedad hormonosensible y/o terapia blanco adyuvante en enfermedad que
sobre-expresa proteína HER- 2. En casos en los que no exista respuesta al
tratamiento pre operatorio pero la enfermedad sea aun resecable y localizada,
se debe considerar tratamiento de rescate con cirugía y radioterapia.
C.2 Tratamiento endocrino. En los casos de pacientes postmenopáusicas y
con tumores que presenten alta sensibilidad hormonal y bajos índices de
proliferación celular se podrán utilizar inhibidores de aromatasa con intención
neo adyuvante. En este caso se deberá esperar máxima respuesta por al menos 4-8
meses (58); y continuar tratamiento hormonal adyuvante independiente del o de
los tratamientos loco-regionales indicados.
C.3 Terapia blanco. En los casos HER-2 positivo se deberán usar
esquemas con Trastuzumab y citotóxicos simultáneos como se mencionó previamente
y continuar tratamiento adyuvante con trastuzumab, independiente del o de los
tratamientos loco-regionales y del estado receptor hormonal.
XV. Cáncer de mama metastásico. Se estima que el 5% a 10% de
todos los pacientes con cáncer de mama tienen enfermedad metastásica a
distancia en su presentación inicial.
El tratamiento a estos pacientes generalmente se da con una intención
paliativa, considerando que sea una enfermedad incurable.
Estudios no aleatorizados recientes han demostrado que la resección
completa del tumor primario se asocia con una mejora significativa en la
sobrevida en algunas pacientes con cáncer de mama metastásico. En otros
estudios se ha sugerido que el beneficio de la supervivencia por la cirugía
puede deberse a un sesgo de selección. Para resolver este punto se están
llevando a cabo estudios los cuales darán más información al respecto.
El manejo óptimo de estos pacientes aún es desconocido, por lo que se
recomienda que el abordaje del caso sea realizado por un grupo
multidisciplinario. Se debe decidir en un contexto individual si se recomienda
realizar cirugía de entrada o que se dé el manejo inicial por oncología médica.
Esto es importante sobre todo en el contexto de lesiones únicas metastásicas.
A. Procedimientos quirúrgicos ablativos (de la enfermedad
metastasicas). El dolor y déficits neurológicos no controlados por los
esteroides y opioides pueden ser una indicación para la operación paliativa,
con el fin de mejorar la calidad de la vida del paciente. Al planear este tipo
de tratamientos, se debe tomar en cuenta la posibilidad de complicaciones, así
como valorar un equilibrio entre los beneficios y riesgos de la cirugía.
En casos de metástasis a huesos que sostienen peso o que se encuentren
en riesgo crítico de fractura o que se hayan fracturado, o en casos de
compresión medular se deberá considerar estabilización quirúrgica del hueso
seguido de radioterapia externa.
B. Tratamiento
médico de la enfermedad metastásica. En general los objetivos principales
del tratamiento de enfermedad metastásica son prolongar sobrevida libre de
progresión y control de síntomas.
En casos de síntomas locales o regionales (metástasis óseas, metástasis
a SNC, etc) debe valorarse el uso de la radioterapia como parte del tratamiento
paliativo. (Ver apartado de radioterapia)
En caso de enfermedad ósea metastásica se debe considerar el uso de
bisfosfonatos.
Las opciones de tratamiento sistémico de la enfermedad metastásica
incluyen terapia hormonal, quimioterapia y terapia biológica de acuerdo a
criterio médico.
Debe referirse la paciente a la atención de Cuidados Paliativos para un
manejo integral e interdisciplinario que garantice una mejor calidad de vida.
B.1 Tumores
hormonosensibles. En tumores hormono-sensibles se debe considerar de forma preferencial
tratamiento hormonal. Excepciones relativas a esto son metástasis en sitios de
alto riesgo (hígado, pulmón) y de rápida evolución en cuyo caso se podrían
preferir los citotóxicos.
La elección del agente a utilizar debe basarse en las comorbilidades del
paciente y el uso previo de estos agentes en el tratamiento adyuvante.
No se recomienda a la fecha el uso concomitante de tratamiento hormonal
y quimioterapia. En caso de pacientes HER-2 positivas, la adición de terapia
anti- HER 2 al tratamiento hormonal deberá considerarse.
. Pacientes pre menopáusicas: Se puede
usar inicialmente el tamoxifeno combinado con ablación ovárica (quirúrgica o
farmacológica) si no se ha usado el medicamento previamente o se suspendió hace
más de 12 meses (74). Otra opción es el uso de inhibidores de aromatasa en
combinación con ablación ovárica (2).
. Pacientes post menopáusicas: En
pacientes post-menopáusicas se podrá iniciar con inhibidores de aromatasa de
tercera generación si estos medicamentos no han sido usados previamente o si se
utilizaron hace más de un año previamente (2,74). El tamoxifeno se mantiene
como una opción si se han usado previamente inhibidores de aromatasa. Estos dos
tipos de medicamentos se podrán usar en segunda y subsecuentes líneas de
tratamiento si no se usaron previamente. Incluso se podrán usar diferentes
Inhibidores de aromatasa en subsecuentes líneas de tratamiento si no se han
usado con anterioridad. También pueden considerarse otras terapias hormonales.
B.2 Tumores
hormono-resistentes o receptor hormonal negativo. En tumores
hormono-resistentes se debe usar citotóxicos combinados con agentes
terapéuticos de blanco específico en los casos indicados.
B.3 Pacientes Her-2
positivas. En casos de HER-2 positivo se deberá usar terapia blanco de bloqueo
HER-2 asociado a tratamiento citotóxico o terapia hormonal si el tumor también
es hormonosensible.
XVI. Metástasis axilares de cáncer primario desconocido. Cáncer de
mama oculto que presenta metástasis axilares es una presentación inusual, puede
ser un reto diagnóstico y terapéutico. Se estima que su incidencia es de 0.3 a
1% de todos los tipos de cáncer de mama diagnosticados.
Dada su baja incidencia, el tratamiento de ésta patología se basa en
revisiones retrospectivas y reportes de casos. Debido a lo anterior, no hay
estandarización en los tratamientos, los cuales son cambiantes y el seguimiento
en el tiempo es limitado.
Presentación clínica. En la mayoría de los casos se presenta como una
masa axilar autopalpada, que persiste durante varios meses.
Abordaje: De primero, se recomienda realizar una historia clínica y examen físico
completo, mamografía, ultrasonido de mamas, buscando encontrar un tumor
primario en la mama.
Si se tiene un resultado negativo de la mamografía y ultrasonido de
mamas, se recomienda realizar una resonancia magnética de mama (MRI).
La Resonancia Magnética es más sensible que la mamografía o ultrasonido
de mama para detectar lesiones en la mama, identifica un tumor primario en el
59% de los casos, y puede facilitar la cirugía conservadora de la mama. Sin
embargo, también se caracteriza por altas tasas de falsos positivos (29% en
algunos estudios).
Se recomienda realizar biopsia de lesiones detectadas, debido a que las
metástasis axilares pueden desarrollarse de lesiones de mama menores de 1 cm.
Si se detecta y confirma un tumor primario de mama, la paciente se trata
acorde a este diagnóstico.
De no encontrarse un tumor primario de mama, se recomienda realizar una
biopsia con aguja gruesa de la adenopatía:
. El examen patológico de la muestra debe incluir: tinción de
hematoxilina y eosina, inmunohistoquímica, receptores de estrógeno y
progesterona. No hay consenso a la fecha sobre que inmunohistoquímica
solicitar.
. Cuando el diagnóstico de la biopsia es un adenocarcinoma, o carcinoma
indiferenciado, la causa más frecuente es cáncer de mama.
Otros cáncer que pueden dar metástasis axilares de éste tipo son el
linfoma y melanoma y menos comúnmente el cáncer de pulmón, tiroides, tracto
gastrointestinal, hígado, páncreas y riñón.
Si los estudios de mama y la resonancia magnética son negativos los
estudios que se deben realizar son:
. TAC de tórax, abdomen y pelvis,
. otros estudios (endoscópicos, o radiológicos adicionales) según síntomas,
para descartar otros tumores primarios.
Estudios como mamografía, ultrasonido, resonancia magnética y examen
patológico, incluso examen de la muestra de mastectomía no pueden evidenciar un
tumor primario hasta en un tercio de los pacientes.
Tratamiento. Las pacientes en las cuales no es posible el tratamiento quirúrgico de
entrada, son elegibles para quimioterapia neoadyuvante, y son elegibles para la
quimioterapia adyuvante y radioterapia en el estadio II / III (ganglios
positivos) con primario de mama oculto.
La disección axilar es un componente necesario de tratamiento, ya que
ofrece información de pronóstico, así como control local de la enfermedad.
Tradicionalmente, la mama ipsilateral se ha tratado con mastectomía. Las
pequeñas series retrospectivas que han comparado la mastectomía a la
irradiación de mama no han reportado ninguna diferencia en el control local o
supervivencia.
Basado en que la radiación no compensa la extirpación quirúrgica y por
el bajo nivel de evidencia en estos casos, se sugiere que los pacientes aptos
se sometan a mastectomía más disección de axila valorando la posibilidad de una
reconstrucción inmediata.
El análisis de la mama completa evidencia datos de presencia de un
primario oculto en 5-15% de los casos, y evita el seguimiento radiológico de la
mama preservada.
Dada la ventaja cosmética de conservación de la mama, la irradiación se
ha convertido en una opción de tratamiento a elegir.
La irradiación de mama puede ser una alternativa a la mastectomía,
resultando en tasas de recidiva locorregional de 15-25%. Por lo tanto en
ausencia de anormalidades evidentes en la mama, la irradiación de la mama junto
a la resección quirúrgica de la enfermedad axilar, es factible y eficaz para
lograr el control local favorable y la supervivencia.
En caso de elegir radioterapia, el seguimiento será con mamografía anual
y resonancia magnética anual.
CUADRO 1. Manejo de metástasis axilar de primario desconocido

Pronóstico: En general, el
pronóstico para el cáncer de mama oculto es equivalente o un poco mejor que
para los tumores similares primarios de mama.
XVII. Sarcomas de mama. Los sarcomas de mama
constituyen un grupo heterogéneo de tumores, no una entidad única. Representan
menos del 1% de todos los canceres mamarios.
Las mayoría de las pacientes con sarcomas
mamarios se presentan con una masa móvil, indolora y grande, con tamaño medio
al momento de consultar de 5 cm, así como una edad media de 52 años.
Se clasifican principalmente en grados,
considerando el nivel de pleomorfismo celular, atipia nuclear, actividad
mitótica e indicios de diferenciación.
El diagnóstico se debe realizar por medio de
biopsia con aguja gruesa. En última instancia se puede realizar una biopsia
incisional en tumores mayores de 2 cm, y una biopsia escisional para tumores
pequeños.
El trabajo diagnóstico debe incluir: historia
clínica, examen físico, Mamografía, Ultrasonido de mama, biopsia y placas de
tórax.
Se debe considerar su tendencia a dar
metástasis por vía hematógena, por lo general a los pulmones. El compromiso de
los ganglios linfáticos regionales es infrecuente.
El tratamiento primario de los sarcomas de
mama es escisión amplia de la lesión, que puede requerir una mastectomía si la
relación mama tamaño tumoral no permite una cirugía conservadora. No se debe
comprometer los principios de la cirugía de los sarcomas para evitar la
mastectomía ya que se expone a la paciente a riesgo de recidiva local. No está
indicado hacer disección axilar, excepto que los ganglios axilares estén
clínicamente comprometidos.
Las resecciones de sarcomas deben comprender
un margen mínimo de 2 cm. Se debe considerar que estos tumores
macroscópicamente aunque parecen estar bien circunscritos e incluso
encapsulados, presentan infiltración periférica que se evidencia en el examen
histopatológico. En los casos con márgenes menores de los 2 cm. se debe
realizar una re-escisión. En caso de no obtener los márgenes adecuados
inclusive después de la mastectomía, se debe valorar tratamiento adyuvante con
radioterapia. El uso de quimioterapia adyuvante deberá ser analizado bajo el
contexto de equipo multidisciplinario.
XVIII. Cáncer de mama
en hombres
A. Cáncer de mama en
hombres manejo quirúrgico. Corresponde al 2% de los casos de cáncer de mama en Costa
Rica. Debido a lo poco común de su presentación, las guías de tratamiento están
basadas en estudios pequeños.
El pico de incidencia
se describe a los 71 años.
Factores de riesgo. Mutaciones autosómico
dominantes en el gen BRCA 2, y ocasionalmente en el BRCA 1, cariotipo 47 XXY,
Síndrome de Klinefelter, por lo que de ser factible se recomienda realizar
análisis genético a estos pacientes.
Otros factores de
riesgo: disfunción hepática, obesidad, alcohol, radioterapia previa a tórax.
El signo de
presentación característico es una masa en la mama. Debido a que hay menor
cantidad de tejido mamario que en la contraparte femenina, éste se detecta más
frecuentemente en un estadío más avanzado por compromiso de la pared torácica.
En el abordaje
inicial se recomienda realizar historia clínica, examen físico, mamografía,
ultrasonido, y biopsia con aguja gruesa.
Realizar estudios de
imágenes de tórax abdomen y óseo de acuerdo a criterio médico, principalmente
si hay presencia de síntomas y a partir del estadío IIIA.
Tratamiento. Quirúrgico: Seguir
los mismos principios aplicados en cáncer de mama femenino, según estadío.
Radioterapia
posoperatoria: Hasta el momento no existe evidencia que indique que el
tratamiento con radioterapia debe ser diferente al que recibe la contraparte
femenina.
Seguimiento: Ver
apartado según estadío.
B. Manejo médico del
cáncer de mama en hombres cáncer de mama temprano. La terapia
adyuvante sistémica está recomendada para la mayoría de los hombres con cáncer
de mama, y debe seguirse las mismas guías para el manejo de terapia sistémica
en la mujer con estadio temprano de mama.(75)
A.1 Tamoxifeno: La
gran mayoría de los Canceres de Mama en hombres son positivos para receptores
de hormona, está recomendado 5 años de terapia adyuvante con este medicamento.
Esta recomendación es basada en el beneficio observado en estudios realizados
en mujeres. Ya que no existen estudios prospectivos en hombres que validen este
manejo. Sin embargo evidencia retrospectiva ha demostrado un beneficio en la
sobrevida en estos pacientes cuando el tamoxifeno es usado en adyuvancia.
(76-78)
A.2 Inhibidores de
Aromatasa. Aunque son muy usados en mujeres postmenopausicas, no hay suficiente
información a la fecha del uso de inhibidores de aromatasa en pacientes
masculinos con cáncer de mama en adyuvancia. Por lo que Tamoxifeno es preferido
en estos casos.(79)
A.3 Quimioterapia. La
recomendación de quimioterapia adyuvante en Cáncer de mama en Varones es basada
principalmente en la extrapolación del manejo en cáncer de mama en mujeres. No
existen estudios prospectivos en este grupo de pacientes. Pero comparaciones
retrospectivas apoyan el uso de este tipo de tratamiento ya que parece que
incrementa la sobrevida. (80-84)
Rigen a la fecha los
mismos principios para decidir iniciar quimioterapia en la adyuvancia tanto en
pacientes hombre como mujeres. Y si es necesario agregar tamoxifeno, éste debe
ser iniciado después de que se complete la quimioterapia en lugar de
administrarse concomitantemente. No existen estudios prospectivos en hombres
mostrando cuál es el régimen terapéutico más apropiado en la adyuvancia. Por lo
que se recomienda esquemas basados en antraciclinas con o sin taxanos. Lo
anterior basado en información extraída del meta-análisis del EBCTCG. (85)
Los tumores HER2 positivos,
aunque son una minoría en los hombres, se benefician de la adición de
Trastuzumab, siguiendo igualmente los principios de tratamiento del cáncer de
mama en mujeres. Esto no ha sido valorado en estudios prospectivos en estos
pacientes.(70)
Tratamiento de la enfermedad localmente
avanzada: Aquellos
hombres quienes se presentan con enfermedad T3, T4 o carcinomas inflamatorios
de la mama son tratados similarmente a las mujeres, esto puede incluir
quimioterapia de inducción. La cirugía se reservará en aquellos con enfermedad
que logre ser operable después del tratamiento. La Radioterapia postmastectomía
está típicamente recomendada en estos pacientes.
Tratamiento de la enfermedad metastasica. Debido a la alta
incidencia de positividad en los receptores de hormona en estos pacientes se
recomienda el uso de tratamiento hormonal como primera línea. El tamoxifeno es
el agente de elección en estos pacientes con tumores hormono sensibles. Claro
está, la quimioterapia sistémica está generalmente reservada para el
tratamiento de enfermedad rápidamente progresiva o enfermedad visceral
sintomática o en quienes se observan datos de hormonorefractariedad.
La orquidectomía ha reportado también ser
útil en pacientes con enfermedad metastásica. Varias series han mostrado tasas
de respuesta entre 32 y 67%. Se podría plantear como opción terapéutica.
Otras terapias endocrinas como acetato de
megestrol, andrógenos, antiandrógenos, esteroides, ciproterona, análogos LhRh
han demostrado tasas de respuestas al rededor del 50 al 70%.(86-90)
El uso de inhibidores de aromatasa en el
hombre no está claro. Pocas respuestas a los inhibidores de aromatasa han sido
reportadas.
El uso de trastuzumab estaría indicado en
pacientes con HER2 positivo en combinación con quimioterapia.
Y la quimioterapia estaría también indicada
en enfermedad metastásica con tumores negativos a Receptores de Hormona y
negativo para HER2.(79,91-93)
XIX. Cáncer de mama
en el embarazo y lactancia
A. Manejo quirúrgico de
cáncer mama en el embarazo y lactancia. La presentación más frecuente es una masa
autopalpada indolora.
Los cambios
fisiológicos del embarazo incluyen ingurgitación, hipertrofia y secreción por
el pezón, y éstos pueden dificultar la detección de lesiones en la mama. Por
ello se debe procurar considerar esto para que no haya un retardo en realizar
el diagnóstico y que éste se lleve a cabo en un estadío más avanzado.
Cualquier masa
sospechosa o mama inflamada en la mama de una paciente embarazada, requiere ser
investigada.
Abordaje inicial:
a. Historia clínica y
examen físico.
b. Ultrasonido de
mama: es la primera herramienta diagnóstica para investigar masas y área axilar
en una mujer embarazada. Tiene una alta sensibilidad y especificidad en estas
pacientes. Se recomienda sea realizado por una persona entrenada y con
experiencia debido a los cambios fisiológicos del embarazo.
c. Biopsia: Una masa clínicamente sospechosa o persistente durante el
embarazo debe ser biopsiada. Se recomienda una biopsia de toda lesión que no
tenga los criterios de un quiste simple.
. Biopsia con aguja
gruesa, tiene una sensibilidad del 90%.
. BAAF: no es
recomendado debido a los cambios proliferativos del embarazo que pueden
aumentar los falsos positivos o negativos.
d. Mamografía: Si
se diagnostica cáncer de mama, se recomienda realizar mamografía para descartar
enfermedad bilateral o multicéntrica.
e. Resonancia
Magnética con Contraste: Se puede realizar cuando el ultrasonido es
inadecuado, o cuando se considere necesario para tomar decisiones clínicas. Se debe
aclarar que no hay estudios de seguridad ni eficacia de la resonancia magnética
en el embarazo, y los agentes de contraste con gadolinio pasan a través de la
placenta y entran a la circulación fetal. Por lo anterior debe valorarse en el
contexto de un equipo multidisciplinario y con un consentimiento informado de
la paciente.
Estadiaje: Una estrategia
diagnóstica debe estar establecida en un entorno multidisciplinario para
reducir la exposición fetal a la radiación.
Se pueden realizar
exámenes radiológicos, pero se recomienda realizarlos solo cuando se piense que
los resultados de los mismos cambien el manejo clínico del caso. Si la sospecha
de metástasis es baja, los mismos pueden realizarse después del parto.
Estudios de
Estadiaje:
Radiografía de tórax,
ultrasonido de abdomen, resonancia magnética esquelética sin contraste. En caso
de no contarse con la posibilidad de realizar una resonancia magnética, se
puede realizar un gama óseo procurando una adecuada hidratación, previa
colocación de una sonda urinaria (Foley) para vaciado inmediato de la vejiga,
evitando se acumule en ella el medio de contraste por un tiempo prolongado.
Manejo:
Se recomienda que un
equipo multidisciplinario evalúe los aspectos médicos, éticos, sociales y
psicológicos de la paciente embarazada con cáncer de mama.
La interrupción del
embarazo no mejora el pronóstico de la madre, no se ha demostrado que haya
beneficio en la sobrevida para las mujeres que reciben su tratamiento luego de
interrumpir prematuramente el embarazo.
Por ello el parto
pretérmino o el retardo en el diagnóstico de una masa mamaria hasta el posparto
deben evitarse. El parto pretérmino debe intentar prevenirse.
La cirugía, la
quimioterapia y la radioterapia del cáncer de mama son posibles durante el
embarazo, el tratamiento debe ser adaptado a la persona.
Cirugía: Puede hacerse con
seguridad durante cualquier trimestre del embarazo, y se realiza según las
mismas guías que en las no embarazadas.
Ganglio centinela (Ver apartado
correspondiente).
Cuidados durante la cirugía:
. Debe prevenirse:
hipoxia, hipotensión, hipoglicemia, fiebre, dolor, infección, trombosis.
. Realizar vigilancia
perioperatoria del bienestar fetal, realizar monitoreo de la frecuencia
cardíaca fetal durante la cirugía.
. Prevenir contracciones
prematuras provocadas por dolor mediante una analgesia adecuada.
. Verificar actividad
uterina con el tocómetro posparto, por si está enmascarada por la analgesia.
. Se recomienda
realizar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular. Manejo del
embarazo, en conjunto con Obstetricia de Alto Riesgo.
En el diagnóstico se
debe realizar un ultrasonido obstétrico para confirmar la duración del embarazo
y descartar anomalías fetales preexistentes.
Llevar a cabo
seguimiento durante el tratamiento oncológico por obstetricia. Hay que evaluar
el bienestar fetal y desarrollo general, presencia o ausencia de contracciones
pretérmino, descartar retardo de crecimiento intrauterino.
El monitoreo fetal
realizarlo desde la semana 24 a 26 en adelante, y durante la cirugía. La
quimioterapia se puede administrar a partir del segundo trimestre de embarazo,
y se recomienda no dar quimioterapia luego de la semana 35.
Parto. El tipo de parto está
determinado por condiciones obstétricas. Se debe procurar éste se lleve a cabo
luego de la semana 35 a 37 preferiblemente, y por lo menos 3 semanas después
del último ciclo de quimioterapia.
El parto prematuro
iatrogénico es una condición que se puede presentar, pero se debe procurar
intentar prevenir. Se debe verificar la madurez pulmonar fetal si hay parto
pretérmino.
Posparto. Hay que examinar la
placenta por enfermedad metastásica. El tratamiento oncológico se continúa
inmediatamente luego del parto vaginal, y una semana después de cesárea no
complicada.
La lactancia está
contraindicada durante la quimioterapia.
Se necesitan más
estudios, seguimiento a largo plazo de los niños expuestos a quimioterapia y
radioterapia durante el embarazo.
Radioterapia:
. Aunque existen
estudios dosimétricos que demuestran que podría administrarse la radioterapia
durante el primer y segundo trimestre, bajo estricta vigilancia, esta práctica
no es recomendada. La radioterapia debería de esperarse hasta que se finalice
el embarazo.
. Si el médico
tratante considera que es necesaria de inmediato la RT, debe ser evaluado en
una sesión multidisciplinaria, y la paciente debe ser informada de los riesgos
de este tratamiento para ella y su hijo.
. Chequear bienestar
fetal y desarrollo general, contracciones pretérmino, retardo de crecimiento
intrauterino.
. La radioterapia
luego de cirugía conservadora puede darse ya que se administra luego de la
quimioterapia, al finalizar el embarazo.(94)
B. Manejo médico del
cáncer de mama en el embarazo y lactancia
Embarazo. La mayoría de las mujeres
embarazadas con cáncer de mama son candidatas a tratamiento oncológico
sistémico. La evidencia disponible sugiere que muchos de los agentes
quimioterapéuticos usados en el manejo del cáncer de mama muestran
sorprendentemente un perfil aceptable de seguridad después del primer trimestre
de gestación. Con baja tasa de morbilidad neonatal.(95,96)
El tiempo para el
parto en relación a la quimioterapia debe ser cuidadosamente escogido.
Idealmente el parto debe ocurrir cuando el conteo de leucocitos y de plaquetas
sea adecuado para reducir el riesgo de infecciones potenciales y sangrados. La
quimioterapia también debe ser evitada en las siguientes 3 o 4 semanas antes
del parto para evitar mielosupresión neonatal transitoria para disminuir el
riesgo de sepsis y muerte neonatal.
Los regímenes
quimioterapéuticos más comúnmente usados son la combinación de Doxorrubicina y
Ciclofosfamida o la combinación de 5FU, doxorrubicina y ciclofosfamida. Aunque
hay experiencia con otros regímenes basados en antraciclinas que son seguros y
eficaces. El uso de metotrexate está contraindicado en el embarazo.(97-101)
La información de la
seguridad de los taxanos durante el embarazo es limitada. Una revisión de la
literatura realizada en el 2010 pareciera que su administración es segura en el
segundo y tercer trimestre.(102)
Trastuzumab y
Lapatinib están contraindicados en el embarazo. La exposición a trastuzumab
durante el embarazo puede resultar en oligohidramnios, hypoplasia pulmonar,
anormalidades esqueléticas y muerte neonatal. (103-109)
El uso de moduladores
selectivos del receptor de estrógeno tales como el tamoxifeno deben ser
evitados. Se ha asociado con sangrado vaginal, abortos, malformaciones
congénitas y muerte fetal. (110-112)
Los Inhibidores de
aromatasa están contraindicados en el embarazo. Según
la FDA es categoría X.
Lactancia. La lactancia después de completado
tratamiento con quimioterapia parece ser segura y factible. De iniciarla se
prefiere después de la tercera semana de aplicado el tratamiento. (113,114)
Si la madre está recibiendo quimioterapia no
se recomienda la lactancia ya que se ha descrito neutropenia neonatal. (115)
XX. Seguimiento de
pacientes con cáncer de mama. El seguimiento de las pacientes después del
tratamiento primario del cáncer de mama tiene dos objetivos principales.
La detección
de recurrencias a nivel local así como nuevos primarios en la misma mama o en
la contralateral.
El
diagnóstico de enfermedad metastásica.
También es necesario
vigilar posibles complicaciones debidas al tratamiento como la osteoporosis, dislipidemia,
anemia, síntomas de menopausia, así como ofrecer apoyo psicológico para que la
paciente retorne a su vida normal al completar el tratamiento.
En las pacientes con cáncer de mama, el
seguimiento debe individualizarse en función del tratamiento realizado, riesgo
de fallo y necesidades específicas de la paciente.
A pesar de que existen múltiples pruebas
radiológicas y bioquímicas, la anamnesis y la exploración física siguen siendo
las armas más eficaces para detectar el fallo después del tratamiento inicial.
Las visitas de seguimiento deben hacerse cada
seis meses durante los dos primeros años y luego anualmente. La exploración de
la mama por parte de la paciente también es necesaria al menos una vez al mes.
La mamografía se recomienda realizar
anualmente.
La utilización habitual de estudios de
imágenes de cerebro, tórax, abdomen y hueso dan unas tasas extremadamente bajas
de detección de metástasis ocultas en pacientes asintomáticas. En consecuencia,
son métodos que presentan una mala relación costo-eficacia en las pacientes con
cáncer de mama en estadio inicial por lo que no se recomiendan en forma
rutinaria.
Las exploraciones selectivas intensivas
suponen gastos añadidos, pueden incrementar la ansiedad de manera innecesaria y
su valor es dudoso en relación con el resultado final.
Las pacientes con útero y postmenopáusicas en
tratamiento con Tamoxifeno deben tener una estrecha vigilancia por el riesgo de
presencia de cáncer de endometrio. Se recomienda una evaluación ginecológica
anual y una rápida intervención ante cualquier dato de sangrado vaginal.
Sin embargo, no se ha demostrado utilidad de
la realización rutinaria de ultrasonidos gineco - pélvicos ni biopsia de
endometrio, ya que la mayoría de las pacientes en tratamiento con Tamoxifeno
que presentan carcinoma de endometrio presentan sangrado vaginal en forma
temprana.
Pacientes premenopáusicas que presentan
pérdida temprana de la función ovárica secundaria a la quimioterapia o
postmenopáusicas que están en tratamiento con inhibidores de aromatasa tienen
un riesgo elevado en presentar osteoporosis. Está recomendado el estrecho
monitoreo de estas pacientes con alto riesgo de presentar osteopenia y
osteoporosis.
XXI. Radioterapia en
el cáncer de mama. La
radioterapia como parte del tratamiento multidisciplinario del cáncer de mama
reduce la tasa de recaída locoregional y mejora la supervivencia. La modalidad
de radioterapia y las zonas a irradiar se realizará teniendo en cuenta siempre
el tipo de cirugía realizada previamente, la anatomía y las características de
la paciente, el estadío clínico y los hallazgos anatomopatológicos(116).
I. Tiempo óptimo de la
aplicación de la radioterapia: La radioterapia se aplicará en la mayoría de
los casos de cáncer de mama de manera adyuvante, luego del tratamiento
quirúrgico. Los casos neoadyuvante serán excepcionales. Aunque existe
controversia en cual debe ser la secuencia idónea(117).
En los casos en que
la quimioterapia este indicada después de la cirugía conservadora de la mama,
la radioterapia en la mayoría de los casos debe ser entregada después de la
quimioterapia.(2) El tratamiento complementario con radioterapia deberá
iniciarse idealmente antes de o dentro de los seis a siete meses posteriores a
la cirugía en los casos en que la paciente reciba quimioterapia.
En los demás casos se
puede iniciar a las tres o cuatro semanas de la cirugía, se recomienda no
posponer el inicio de la radioterapia más allá de las 16 semanas del
post-operatorio, ya que hay literatura que menciona que el retardar el inicio
de la radioterapia puede estar asociado con un incremento en el riesgo de
recurrencia local.(118)
Se considera que si
la paciente se excede en estos tiempos para la aplicación de radioterapia, el
beneficio de ésta no es claro, por lo que queda a criterio de una sesión
multidisciplinaria y del paciente si se aplica la radioterapia.
II. Técnica de
radioterapia. La
radioterapia a mama deberá realizarse con técnica en tres dimensiones
conformacional(116), para determinar bien la dosis que recibirán tanto el
volumen planeado de tratamiento (PTV) así como los órganos sanos involucrados
(pulmones, corazón, etc.). Siempre se deben corroborar las dosis a los órganos
sanos y asegurar que las dosis a estos órganos no se excedan de las dosis de
tolerancia de tejidos sanos establecido por Quantec y/o Emami. Los órganos
críticos en un plan de tratamiento de mama son: la piel, los pulmones, el
corazón, el esófago, la médula, la cabeza humeral y el plexo braquial.
III. Radioterapia
posterior a Cirugía conservadora en Carcinoma in situ. En el caso de cirugía
conservadora se recomienda radioterapia en todos los casos de carcinoma in situ
tipo ductal. Aunque existe en este momento información de dejar sin
radioterapia a las pacientes de bajo riesgo de recurrencia con cáncer de mama
in situ (mayores de 70 años, lesiones menores o iguales a 5mm, excelente margen
y bien diferenciadas) por el momento esta no es una conducta estándar y se
considera que debe ser discutido en el contexto de una sesión
multidisciplinaria.(2)
Hay evidencia de
equivalencia entre la cirugía conservadora más radioterapia comparándola con la
mastectomía, en cuanto a supervivencia por causa- específica.(119) La RT reduce
el riesgo relativo de falla local en un 50% aproximadamente en el caso de márgenes
negativos, sin afectar la supervivencia ni la supervivencia libre de metástasis
a distancia.
No está indicada la
radioterapia en el carcinoma in situ tipo lobulillar.
La radioterapia
habitual a la mama es con una dosis de 45 a 50 Gy. Se administrará una dosis de
sobreimpresión al lecho quirúrgico a dosis de 10-16 Gy.(120) En el caso de
márgenes comprometidos se debe valorar posibilidad de re-excisión y de no ser
posible la sobreimpresión debe ser dada en esta zona, la mayor importancia de
la sobre impresión es en pacientes menores de 45 años. No se recomienda para
pacientes mayores a 70 años, la sobreimpresión.
IV. Carcinoma infiltrante
con cirugía conservadora. La cirugía conservadora y la radioterapia han demostrado
que presentan resultados de supervivencia similares, incluso ya documentado en
estudios de hasta 20 años de seguimiento.(54) Para la enfermedad de cáncer de
mama donde se permite una cirugía conservadora recomendamos lo siguiente según
la localización.
Irradiación a mama: Se recomienda la radioterapia
a mama en los casos de cirugía conservadora y en aquellas pacientes de 4 o más
ganglios. Las pacientes de 1 a 3 ganglios deberán de ser valoradas para
radioterapia considerando todos sus factores de riesgo (edad, grado de
diferenciación, márgenes, etc.).
Los esquemas de dosis
por fracción de 45 a 50 Gy en 25 fracciones en 35 días o 42,5 Gy en 16
fracciones en 22 días han sido prospectivamente evaluados y comparados en
cuanto a supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global.(51, 54, 121,122)
El valor de la
reducción del riesgo relativo de recurrencia local con la dosis adicional de
sobreimpresión (boost) se diferencia con la edad de la paciente siendo la
ganancia absoluta en el control mayor en las pacientes jóvenes. Existe
demostrado beneficio favoreciendo la sobreimpresión en pacientes con ganglios
positivos, invasión linfovascular, márgenes cercanos y un beneficio mayor en
pacientes menores a 50 años.(123) Se administra una sobreimpresión en el lecho
quirúrgico a dosis de 10-16 Gy en las pacientes de <70 años. La dosis será
de 20 Gy en los casos de márgenes positivos.
En caso de pacientes
con factores de riesgo de recaída local se individualizará la dosis. No se
recomienda sobreimpresión del lecho quirúrgico a las pacientes de > 70 años,
excepto en los casos de factores de riesgo de recaída local como serían los
márgenes positivos (20 Gy).(124) La irradiación del volumen mamario como
componente del tratamiento conservador de mama no es siempre necesaria en
pacientes seleccionadas de 70 años o mayores.
En un estudio de
mujeres con cirugía conservadora, T1NOMO, RE (+), quienes tienen 70 años o más
de edad al diagnóstico podría considerarse la no aplicación de radioterapia,
siempre y cuando la paciente no tenga contraindicación para recibir tratamiento
hormonal adyuvante.(125) Toda paciente mayor de 70 años que se considera omitir
la radioterapia se deberá comentar en una sesión multidisciplinaria.
- Región axilar
(nivel I y II): después de la cirugía ganglionar adecuada y con ganglios negativos
en la muestra o con ganglio centinela negativo, no se recomienda RT a los
niveles I y II axilar. En el caso de tener axila positiva, cuando el
vaciamiento sea insuficiente, o en las que no se haya hecho linfadenectomía ni
estudio de GC, se valorará la irradiación de los niveles I y II axilares. En la
presencia de 1 a 3 ganglios se debe valorar según los factores de riesgo si se
aplica o no la radioterapia a esta zona. Se aconseja que la radioterapia
estándar sea a una dosis de 45 a 50 Gy. Hay que tomar en cuenta que el nivel I
en una gran porción es irradiado con lo haces tangenciales de la mama.
- Región
supraclavicular (nivel III y supraclavicular): se aconseja radioterapia
estándar al nivel III y fosa supraclavicular a dosis de 45 a 50 Gy en los casos
de afectación de 4 o más ganglios axilares. Se valorará la irradiación de esta
zona en los casos de 1 a 3 ganglios (fuertemente recomendado) en pacientes con
factores de riesgo (edad <45 años, invasión vascular-linfática, extensión
extracapsular, N2 clínico y % de ganglios afectados en relación a los ganglios
totales de la disección axilar). (126,127)
En caso de que los
ganglios supraclaviculares estén afectados clínicamente se aconsejará
radioterapia estándar a dosis de 45 - 50 Gy, y se podrá valorar una
sobreimpresión a esta zona de 10 a 20 Gy., en el sitio de enfermedad
macroscópica de acuerdo a la tolerancia de los tejidos y órganos involucrados.
- Mamaria interna: se
aconseja radioterapia a dosis de 45 a 50 Gy cuando hay diagnóstico clínico claro
o confirmación histológica de involucro ganglionar de la cadena mamaria
interna.
V. Radioterapia
post-cirugía radical (mastectomía): Se aconseja radioterapia a la pared torácica
a dosis de 45 a 50 Gy en los casos T3-T4, márgenes positivos o cercanos o con 4
o más ganglios y se halla fuertemente recomendado para pacientes con más de un
ganglio positivo asociado a factores de alto riesgo.
En el caso de
mastectomía radical con márgenes positivos o cercanos se aconseja una
sobreimpresión del lecho quirúrgico a dosis de 16 a 20 Gy. Las recomendaciones
de RT en las regiones ganglionares son las mismas que las del apartado
anterior.
Como se mencionó la
recomendación de irradiación de pared costal y supraclavicular en mujeres con
1-3 ganglios positivos es controversial, por lo que el tratamiento debe ser
individualizado y discutido en un panel multidisciplinario.
La radioterapia postmastectomía no es recomendada para pacientes con
márgenes negativos, tumores de menores de 5 cm y con ganglios axilares negativos.
La dosis recomendadas
son de 45 a 50 Gy a 1.8-2 Gy por día (+/- sobreimpresión hasta una dosis total
de 60 Gy) dado 5 días a la semana.
Si únicamente existe
afectación por micrometástasis de un único ganglio podría evitarse la
irradiación, su manejo es controversial por lo que estos casos se deberán de
discutir en una sesión multidisciplinaria (ver apartado de Ganglio Centinela).
VI. Radioterapia
previa a la cirugía o radioterapia definitiva: En pacientes con
tumores de mama avanzados que no son resecables después de tratamiento
sistémico (quimioterapia u hormonoterapia) o inoperables por diversas causas,
se aconseja radioterapia estándar en la mama en dosis de 45 a 50 Gy y
sobredosificación del lecho tumoral de 20 Gy. Las recomendaciones de radioterapia
en las regiones ganglionares son las mismas que los apartados anteriores.
VII. Radioterapia de
lesiones metastásicas:
La radioterapia juega
un papel importante en el cáncer de mama metastásico, de forma directa en el
control local de los síntomas y de manera indirecta mejorando la calidad de
vida de las pacientes. Se debe considerar el uso de la RT en los casos de
metástasis cerebrales, metástasis óseas con riesgo de fractura o dolor,
coroideos, plexopatías por infiltración tumoral, compresiones medulares, etc.
En la afectación
metastásica leptomeníngea no se contempla la irradiación del neuroeje, debido
de la limitada tolerancia a nivel de sistema nervioso. Sin embargo, se puede
contemplar la irradiación focal leptomeníngea para el control de síntomas. El
fraccionamiento y la dosis total se deberá individualizar en función del estado
general de la paciente, de la extensión de la enfermedad o de la localización,
los síntomas y el pronóstico de vida.
No existe un esquema
definido paliativo para el tratamiento, pero la mayoría trata estos casos con
esquemas hipofraccionados, dado que se beneficia el paciente de esquemas más
cortos y de una paliación más apresurada.
VIII. Irradiación
parcial de mama. Desde hace tres décadas, la cirugía conservadora de mama
seguida de radioterapia a toda la mama (RTTM) ha sido el estándar de
tratamiento para las pacientes con enfermedad temprana de cáncer de mama.(128)
Aplicando la radioterapia con un esquema de fraccionamiento habitual de 5
semanas y con o sin una dosis posterior de sobreimpresión. Sin embargo este
tratamiento ha sido cuestionado por varios centros a nivel mundial que han
promovido la irradiación acelerada parcial de mama (IAPM). Los resultados de
diferentes protocolos de investigación clínica con IAPM (129-131)han demostrado
que la irradiación acelerada parcial de mama es posible cuando se realiza una
selección de pacientes y un control de calidad apropiado. Estos estudios, ha
demostrado resultados similares a los obtenidos con la irradiación de mama
completa.
En los últimos años
se han iniciado por lo menos 7 estudios fase III, en Estados Unidos, Canadá y
Europa comparando la IAPM con la RTTM. Los resultados definitivos de estos
estudios se publicarán en los próximos años y algunos ya han reportado seguimientos
de 4 años.(132,133) Dado que la IAPM ha sido un mecanismo de aplicación de la
radioterapia muy aceptada tanto entre los médicos así como entre los pacientes,
se ha promovido su utilización a nivel mundial e incluso ya existen más de
30.000 pacientes que han sido tratados hallándose fuera de protocolos de
investigación.
Ante este panorama ha
sido necesario normar cual es el paciente ideal para recibir el tratamiento de
irradiación parcial de mama, por lo que se ha realizado una revisión de la
literatura, una búsqueda de opinión de expertos y la revisión de dos consensos
internacionales existentes donde se describen cuales pacientes podrían ser
candidatos para la irradiación parcial de mama, fuera de los protocolos de
investigación.(134,135)
Hay que señalar que la
irradiación parcial de mama puede ser utilizada tanto para sustituir la
irradiación total de mama, en casos seleccionados, así como para dar la dosis
de sobreimpresión, que usualmente se aplicaría con un campo de electrones con
teleterapia.
A. Radioterapia
parcial de mama como tratamiento sustitutivo de la Irradiación Total de Mama: Se considera que las
pacientes que pueden ser tratadas en el país, utilizando cualquier medio que
brinde irradiación acelerada parcial de mama como tratamiento definitivo en
lugar de la irradiación estándar de mama total, serán las pacientes que cumplan
con las siguientes características:
1. Aquellas pacientes
de 50 años o mayores.
2. Sin mutaciones
BRCA 1 ó 2.
3. Aquellos tumores
de 2 cm. o menores.
4. Márgenes negativos
del tumor primario de por lo menos 2 mm.
5. Con tumor de
cualquier grado de diferenciación.
6. Pacientes con
tumor que se halle sin permeación linfática o vascular.
7. Pacientes con
tumores sin distinción de los receptores hormonales.
8. Pacientes con
tumores unicéntricos.
9. Pacientes con
tumores unifocales.
10. Pacientes con
tumores ductales invasores u otros subtipos favorables.
11. Pacientes con
tumores que no sean ductales in situ puros.
12. Pacientes que no
posean componentes intraductales extensos (definido como el involucro del 25%
del tumor con cáncer intraductal).
13. Se permiten
aquellas pacientes con Carcinoma Lubulillar in situ asociado a otra histología.
14. Debe ser N0
(ganglios negativos).
15. Debe tener
cirugía nodal previa, ya sea esta un ganglio centinela o disección axilar
nodal.
16. Pacientes con
tumores con receptores Her 2 negativos.
17. Pacientes con
tumores Luminal A, excluyendo los otros tipos moleculares.
Todos los pacientes
que no cumplan estos criterios no deben recibir irradiación parcial de mama,
hasta que se defina en el país la realización de protocolos de investigación.
B. La Irradiación
parcial de mama como sustituto de la dosis de sobreimpresión: Se considera que la
aplicación de irradiación parcial de mama puede sustituir la aplicación de la
dosis de sobreimpresión (aplicada usualmente con teleterapia con
fraccionamiento habitual a una dosis de 10-16 Gy) pero se considera que el
Centro Médico que aplique una dosis de sobreimpresión con algún método de
irradiación parcial de mama deberá tener la capacidad de coordinarle o de
ofrecerle a la paciente la aplicación posterior de la radioterapia a la mama
total.
La paciente debe de
estar enterada de la necesidad posterior de la irradiación total de la mama y
ésta debe de estar coordinada previo a la aplicación de la sobreimpresión. De
retrasarse la aplicación de la radioterapia total de mama esta será
responsabilidad del médico y del centro que aplicó la sobreimpresión.
La paciente que
reciba la irradiación parcial de mama como sobreimpresión debe de iniciar
idealmente entre 3 y 4 semanas la teleterapia a la mama completa. Si se aplica
la dosis de irradiación parcial de mama como sobreimpresión, se considera que
sería contraproducente para la paciente tener un periodo de espera prolongado
para el inicio de la irradiación total de mama o que continuara con
quimioterapia y luego reciba la dosis de teleterapia a toda la mama.
Ambas opciones
prolongan el tiempo de protracción de la radioterapia (desde el inicio a la
finalización de la radioterapia), hecho que ha demostrado ser perjudicial para
la respuesta tumoral y el control de la enfermedad. (136,137) Si un centro dado
no tiene la capacidad de que la paciente continúe pronto con el tratamiento de
teleterapia a mama total luego de la sobreimpresión, se recomienda que la
paciente reciba el tratamiento estándar de radioterapia.
XXII. Estudio histopatológico. Los
siguientes parámetros deben ser evaluados e incluidos en el reporte
histopatológico del carcinoma mamario invasor dado su valor como factores
pronósticos y/o predictivos:
1. Tipo de
procedimiento realizado
2. Tamaño del
tumor
El tamaño del tumor
invasor es un factor pronóstico importante.
Para la clasificación
T se debe anotar la extensión del foco de carcinoma invasor de mayor tamaño.
3. Tipo
histológico
Se reportará según la
Clasificación histológica de los carcinomas invasivos de la mama de la
Organización Mundial de la Salud (WHO-2012)(138):
a. Carcinoma
microinvasor
b. Carcinoma Invasor
de tipo no especial (Carcinoma ductal NOS)
- Carcinoma de tipo
mixto
- Carcinoma
pleomórfico
- Carcinoma con
células gigantes estromales de tipo osteoclástico
- Carcinoma con
hallazgos coriocarcinomatosos
- Carcinoma con
hallazgos melanóticos
c. Subtipos especiales
- Carcinoma
lobulillar invasor
- Carcinoma tubular
- Carcinoma
cribiforme
- Carcinoma mucinoso y carcinoma con diferenciación de
células en anillo de sello
- Carcinoma con
hallazgos medulares
- Carcinoma
metaplásico
- Carcinoma con
diferenciación apocrina
- Carcinoma
micropapilar invasivo
d. Tipos y variantes
raras
- Carcinoma con
hallazgos neuroendocrinos
- Carcinoma secretor
- Carcinoma papilar
invasivo
- Carcinoma de
células acinares
- Carcinoma
mucoepidermoide
- Carcinoma polimorfo
- Carcinoma
oncocítico
- Carcinoma rico en
lípidos
- Carcinoma de
células claras rico en glucógeno
- Carcinoma sebáceo
- Tumores de tipo
anexo cutáneo/glándula salival
e. Lesiones papilares
- Carcinoma papilar
intraductal
- Carcinoma papilar
encapsulado
- Carcinoma papilar
solido invasor.
4. Grado
histológico. Todos los carcinomas invasores deben ser graduados utilizando
el grado histológico combinado de Nottingham ( Scarff-Bloom-Richardson
modificado), el cual evalúa el porcentaje de formación de túbulos, el
pleomorfismo nuclear y el conteo mitótico. A cada variable se le asigna un
puntaje de 1, 2 ó 3 puntos, los cuales se suman para obtener el grado.
Formación de túbulos:
Calificación de 1:
75%o más del tumor compuesto de túbulos.
Calificación de 2:
10% a 75% del tumor formado por túbulos.
Calificación de 3:
menos del 10% del tumor compuesto por túbulos.
Grado nuclear: Calificación de 1:
células de núcleo pequeño, con leve incremento del tamaño en relación a la
célula epitelial normal, con cromatina granular uniforme y poca variación en
tamaño.
Calificación de 2:
núcleos con moderada variación del tamaño y la forma, con cromatina vesiculosa,
abierta y nucléolo visible.
Calificación de 3:
núcleos aumentados de tamaño, vesiculosos, a menudo con nucléolo prominente,
con marcada variación de tamaño y forma, en ocasiones muy grandes, con formas
bizarras.
El índice mitótico se determina por el
conteo de mitosis en 10 campos de alto poder (HPF) consecutivos, en el sitio
mitóticamente más activo del tumor, y se reporta en mm cuadrados.
Debido a la variación
del tamaño de los campos, el tamaño del campo de alto poder debe ser
determinado para cada microscopio.
Con el valor del
diámetro del campo calculado, se utiliza la siguiente tabla para determinar las
mitosis correspondientes a cada grado.

Se debe reportar cada
uno de los parámetros indicados por separado y la suma del puntaje de los 3
parámetros, para determinar el grado histológico, como se indica a
continuación:
GRADO I: 3 a 5
puntos.
GRADO II: 6 a 7
puntos.
GRADO III: 8 a 9
puntos.
5. Focalidad del
tumor. Se debe indicar si existe un foco único de carcinoma invasor o
múltiples focos. En caso de múltiples focos, se reportará el foco de mayor
tamaño. El tipo histológico, el grado histológico y los resultados de HER2,
receptores de estrógenos (RE) y receptores de progesterona (RP) deben ser los
correspondientes a este foco. Si uno de los focos de carcinoma difiere en el
tipo y en el grado histológico, es recomendable realizar estudios auxiliares a
este foco y reportarlos como hallazgo histológico adicional.
6. Carcinoma
ductal in situ. La presencia de este componente incrementa el riesgo de
recurrencia local en mujeres con cirugía conservadora de la mama, sobre todo si
este componente es extenso (mayor al 25%).
Idealmente se debe anotar el tamaño estimado de este componente, su
patrón arquitectural (presencia o no de necrosis y su tipo.
7. Extensión del
tumor a piel o pared torácica. Este parámetro debe indicarse ya que es
usado por el clínico para tomar decisiones de tratamiento local.
8. Estado de los
márgenes. Los márgenes deben ser muestreados en cortes perpendiculares. Si
el espécimen está orientado, se debe reportar el sitio específico de afectación
del margen. Siempre que sea posible, se debe reportar la distancia al margen
más cercano.
Se considera margen
positivo:
tinta en contacto con el carcinoma.
Si el margen no está
positivo, se debe anotar la distancia del tumor al margen.
8. Invasión
angiolinfática. Está asociada con recurrencia local y reducción en la
sobrevida. Los criterios para valorar invasión angiolinfática son:
a. Debe ser
diagnosticada fuera del borde del carcinoma invasivo (1 mm del borde).
a. El émbolo tumoral
no guarda la forma del contorno del espacio, lo que lo diferencia d e artificio
por retracción.
c. Deben observarse
células endoteliales revistiendo los espacios.
d. Los linfáticos
están adyacentes a vasos sanguíneos.
9. Efectos del
tratamiento: Algunos pacientes reciben terapia neoadyuvante previo a la escisión
quirúrgica del tumor. La respuesta a este tipo de terapia es un fuerte factor
pronóstico de sobrevida total y de sobrevida libre de enfermedad, por lo que el
reporte debe incluir la respuesta o no del tumor a la terapia prequirúrgica.
9. Ganglios linfáticos.
El estado de los ganglios linfáticos es el factor predictivo más importante
de sobrevida total y de sobrevida libre de enfermedad. Estas disminuyen con
cada ganglio positivo.
Se debe reportar el
total de ganglios linfáticos examinados (centinelas y no centinelas), el número
de ganglios con macrometástasis (>2mm), el número de ganglios con
micrometástasis (>0.2 mm a 2 mm/ o > 200 cel), el número de ganglios con
células tumorales aisladas (≤0.2 mm o ≤200 cels)
Nódulos cancerosos en
la grasa axilar adyacente a la mama, sin tejido linfoide residual son
clasificados como metástasis a ganglios linfáticos regionales.
El reporte debe
incluir el tamaño de las metástasis.
10. Estadiaje pTpNpM
(AJCC-UICC)(139)(138): La última modificación a la clasificación TNM se llevó a
cabo en el año 2010.
11. Receptores
hormonales y HER2: El estado de los receptores hormonales sirve para
identificar pacientes que se beneficiarían de terapia hormonal, aumentando
sustancialmente su sobrevida. Aproximadamente 75% de los carcinomas invasores
son positivos para receptores hormonales.
Los pacientes con
niveles altos de expresión de receptores hormonales tienen una mayor
probabilidad de responder a terapia hormonal, sin embargo, se ha visto
respuesta clínica en tinciones tan bajas como el 1%.(140)
Deben ser
determinados en todos los carcinomas invasores primarios, carcinomas
recurrentes o tumores metastásicos, y deben ser reportados según las guías
recomendadas por la ASCO/CAP.
Si los receptores
hormonales y el HER 2 son negativos en la biopsia por core, se debe considerar
repetir el test en un especímen subsecuente.
Se recomienda repetir
su estudio en carcinomas invasivos después de tratamiento neoadyuvante, si el
estudio previo era negativo.
Criterios de
interpretación: Los
receptores de estrógenos y progesterona son positivos cuando se expresan como
tinción nuclear en más del 1% de las células neoplásicas y negativos cuando
menos del 1% de las células presentan inmunoreactividad.
El reporte debe
incluir el porcentaje de positividad y un promedio de la intensidad de la
tinción (débil, moderado y fuerte).(141)
El reporte debe
incluir idealmente las variables que pueden afectar el resultado de los test:
1- Tiempo de isquemia
fría: tiempo transcurrido entre la remoción del tejido y el inicio de la
fijación.
2- Tipo de fijador
utilizado.
3- Tratamiento del
tejido que puede potencialmente alterar la inmunoreactividad (por ejemplo la
descalcificación).
4- Estado de los
controles internos y externos.
5- La clona del
anticuerpo primario usado.
HER 2: El gen HER 2
codifica un receptor de factor de crecimiento en la superficie de las células
epiteliales de la mama normal.
Aproximadamente un
15-20% de los carcinomas invasores presenta amplificación del gen HER. Esta
amplificación correlaciona con la sobreexpresión de la proteína en el 95% de
los casos.
Determinar el estado
del HER 2 permite elegir pacientes que podrían responder a terapia anti- HER2.
El estado del HER 2
puede ser determinado por medio de inmunohistoquimica (IHC), la cual evalúa la
expresión de proteína sobre la membrana de las células tumorales, o mediante
hibridización in situ ( ISH) que evalúa el número de copias del gen.
Criterios de
interpretación: Las
recomendaciones para el reporte de HER 2 han sido recientemente actualizadas
(ASCO/CAP).
El reporte de
resultado del test por IHC debe realizarse de la siguiente manera:
Negativo (score 0): sin tinción de
membrana o tinción incompleta, apenas perceptible de membrana en menos del 10%
de las células neoplásicas invasoras.
Negativo (score 1+): tinción incompleta,
apenas perceptible de membrana en más del 10% de las células neoplásicas
invasoras.
Equívovo (score 2+): tinción de membrana
circunferencial incompleta y / o débil a moderada en más del 10% de las células
neoplásicas o tinción circunferencial, completa, intensa en menos del 10% de
las células tumorales.
Positivo (score 3+): tinción
circunferencial completa e intensa de membrana en más del 10% de las células
tumorales.
En casos de resultado
equívoco debe ordenarse ISH en el mismo espécimen, o realizar un nuevo test por
IHC o ISH si disponemos de un nuevo espécimen.
El reporte del
resultado del test por ISH debe realizarse de la siguiente manera:
REPORTE
DE LOS RESULTADOS DEL TEST DEL HER2 POR ISH (PRUEBA SIMPLE)
Negativo (no
amplificado): promedio
de número copias de HER2 < 4 señales por célula.
Equívoco: promedio de número
de copias de HER2 ≥ 4 y < de 6 señales por célula.
Positivo
(amplificado): promedio
de número de copias de HER2≥ 6 señales por célula.
REPORTE DE LOS
RESULTADOS DEL TEST DEL HER2 POR ISH (PRUEBA DUAL)
Negativo (no
amplificado): proporción HER2/CEP17 < 2.0 y promedio de número de copias de
HER2 ≥ 4.0 pero < 6.0 señales por célula.
Equivoco: proporción
HER2/CEP17 > 2.0 o promedio de número de copias de HER2 ≥ 6 señales
por célula.(142)
Recomendaciones para
el reporte ganglio centinela. Los ganglios centinelas son los primeros
ganglios que drenan el sitio de un tumor primario, por lo que tienen mayor
probabilidad de albergar una diseminación metastásica inicial (temprana). Su
examen o estado histopatológico es un fiel reflejo del resto de los ganglios
linfáticos regionales. Puede haber uno o más ganglios centinelas (máximo seis).
Cada ganglio
centinela debe ser cuidadosamente examinado de una manera sistemática.
Procesamiento del
espécimen
El ganglio linfático
debe ser recibido en fresco, sin medio de fijación ni otros líquidos para
transporte de especímenes. Una vez recibido el ganglio,
el patólogo procede a:
- Remover exceso de
tejido adiposo que rodea el ganglio linfático.
- Ganglios linfáticos
menores de 2 mm, se incluyen completos.
- Ganglios linfáticos
mayores de 2 mm, deben ser seccionados.
- El ganglio debe ser
seccionado seriadamente a intervalos de 2 mm en forma paralela a su eje
longitudinal.
- Evaluar cada
sección cuidadosamente en busca de evidencia macroscópica de metástasis.
- En caso de ganglios
pequeños que únicamente deben ser hemiseccionados, las dos caras de corte
opuestas deben colocarse hacia abajo en la cápsula de procesamiento de tejidos
o para su corte en el micrótomo.
- En caso de ganglios
triseccionados, las dos piezas finales deben ser puestas con la superficie de
corte hacia abajo. La porción media es colocada al azar a menos que la
evaluación macroscópica identifique una lesión sospechosa, en cuyo caso, esta
superficie debe ser colocada hacia abajo.
- En caso de realizar
más de tres cortes de tejido, los cortes intermedios deben disponerse de manera
que caras opuestas no sean colocadas ambas hacia abajo, para asegurar que la
separación entre los cortes examinados histológicamente, no sean mayores a 2 mm
(ver figura 2).
- Incluir todos los
cortes para evaluación histológica.
- Examinar un nivel
histológico completo de la superficie del bloque, teñido con hematoxilina -
eosina.
- Realizar reporte
escrito del resultado de la biopsia por congelación del ganglio centinela.

Recomendaciones para el reporte de biopsia aspiración por aguja fina
(baaf): El BAAF es una técnica diagnóstica empleada para obtener material
celular de lesiones mamarias sospechosas, que generan preocupación al clínico
y/o al paciente. El diagnóstico se basa en el examen citológico del material
aspirado.
Dentro de sus aplicaciones se encuentran:
a. Diferenciar lesiones benignas de lesiones
malignas.
b. Identificar lesiones mamarias atípicas que
requieran biopsia abierta.
c. Confirmar metástasis o recurrencias de
carcinoma.
d. En caso de lesiones benignas, como
quistes, servir de tratamiento definitivo al realizar una evacuación
terapéutica de los mismos.
Existen cinco categorías diagnósticas propuestas por Instituto Nacional
de Cáncer (NCI) en 1996. Idealmente el patólogo debe reportar con base en esta
terminología.
a- Benigna¨: sin evidencia de malignidad.
b- Atípica/indeterminada¨: hallazgos celulares no diagnósticos, debe
hacerse correlación con impresión clínica y de imágenes.
c-
Sospechoso/probablemente maligno¨: Hallazgos altamente sugestivos de
malignidad, pero no concluyentes.
d- Maligno¨:
hallazgos diagnósticos de malignidad.
e- Insatisfactorio¨:
escasa celularidad, artificios por secado, exceso de sangre o inflamación.
El uso combinado de los hallazgos clínicos,
los hallazgos de imágenes y el examen citológico mejora la calidad y certeza
del diagnóstico.
XXIII. Anexos