Artículo 3º-Rige a partir de su publicación.
Dado en la Presidencia de la República.-San José, a los diez días del
mes de abril del dos mil catorce.
Presentación. El síndrome de inmunodeficiencia humana aparece como una enfermedad
emergente identificada en 1981 y alcanzó rápidamente proporciones de pandemia.
Posteriormente se identificó el virus causante como un retrovirus, así como su
genoma, sus mecanismos de replicación, su diversidad su fisiopatología y otros
hallazgos que han ayudado a crear tratamientos pero también han confirmado que
la dificultad de encontrar una cura definitiva en el corto plazo
A finales del 2010 se estima que 34 millones de personas viven con VIH
en el mundo y a pesar de que se estima que la tasa de nuevas infecciones en el
mundo va en decremento estamos lejos de haber controlado la epidemia sobre todo
en grupos vulnerables.
Mucho se ha avanzado en el mejoramiento de las pruebas diagnósticas, la
simplificación de algoritmos, mejores medicamentos y esquemas terapéuticos que
han convertido a esta enfermedad en una patología crónica, y dejo de ser una
enfermedad mortal, sin embargo esto ha traído nuevos retos como lo es la
presentación de patologías por efectos propios del virus a largo plazo como la
toxicidad de los medicamentos y la posible resistencia.
En Costa Rica se presenta una epidemia concentrada basada en estudios de
comportamiento realizados con una prevalencia en hombres que tienen sexo con
hombres del 10.9 %, concentrados en el Gran Área Metropolitana.
Por tanto se presenta este documento como una manera de estandarizar los
procedimientos con el fin de garantizar un correcto abordaje de las personas
con VIH.
Glosario
ARV: Antiretroviral
CD4: Linfocitos T con receptor de CD4 positivo
CV: Carga viral
CVIHa: Clínica de atención integral de VIH.
ELISA: acrónimo del inglés Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay, Ensayo por inmunoabsorción
ligado a enzimas es una técnica de inmunoensayo en la
cual un antígeno inmovilizado se detecta mediante un anticuerpo enlazado a una
enzima capaz de generar un producto detectable como cambio de color o algún
otro tipo.
HNN: Hospital Nacional de Niños
II: Inhibidor de la Integrasa
IP: Inhibidor de proteasa
ITIN: Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido
ITINN: Inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido
PCR: Reacción de Cadena de Polimerasa
Perinatal: todo aquello que es en materia de tiempo inmediatamente
anterior o posterior al momento del nacimiento del bebé, es decir, desde la
semana 28 de gestación aproximadamente hasta los primeros sietes días después
del parto.
PPE. Profilaxis post exposición
PPTPN: Programa de Prevención de la Transmisión Perinatal de VIH
PR-VIH: Prueba rápida de VIH
TARV: Terapia antiretroviral
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana
VIH +: seropositivo por VIH
Acrónimos de medicamentos antiretrovirales
AZT (ZDV): Zidovudina
Ddl: Didanosina
D4T: Estavudina
3TC: Lamivudina
ABC: Abacavir
FTC: Emtricitabina
EFV: Efavirenz
TDF: Tenofovir
1. Objetivo y campo de aplicación
. Esta Norma tiene por objeto
establecer los criterios para la prevención, diagnóstico, tratamiento, para la
atención de pacientes con VIH/SIDA.
. Esta Norma es de carácter obligatorio para
todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores público,
privado y afines que brinden atención médica.
2. Prevención. Desde el inicio de
la epidemia se han adquirido muchos conocimientos sobre cómo controlar mejor la
propagación del VIH, sin embargo la prevención de nuevos casos de VIH requiere
de acciones programáticas permanentes y basadas en los siguientes aspectos:
1. Prevenir la transmisión sexual
del VIH.
2. Prevenir la transmisión materno
infantil del VIH.
3. Prevenir la transmisión del
VIH a través del consumo de drogas intravenosas, incluyendo medidas para la
reducción del daño.
4. Velar por la seguridad en el
suministro de sangre.
5. Prevenir la transmisión del
VIH en establecimientos de salud.
6. Promover un mayor acceso al
asesoramiento y las pruebas voluntarias y fomentar al mismo tiempo los
principios de confidencialidad y consentimiento.
7. Integrar la prevención del VIH
en los servicios de atención integral en la personas con VIH.
9. Proporcionar información y
educación relacionadas con el VIH.
10. Hacer frente al estigma y la
discriminación relacionados con el VIH y reducirlos.
11. Contar con datos que sirvan
como materia prima para elaboración de estadísticas a nivel nacional, regional,
local.
2.1 Acciones de Prevención
a) Accesibilidad de la prueba. Es
fundamental en toda estrategia de prevención del VIH. Deben impulsarse
esfuerzos para alentar a la población a conocer su estado serológico respecto
al VIH mediante asesoramiento y pruebas voluntarias solicitadas por el paciente
y la oferta sistemática de pruebas en los establecimientos de salud, respetando
siempre los principios de confidencialidad y consentimiento y debe
proporcionarse asesoramiento
b) Indicaciones para la realización de pruebas
1. Toda persona que lo solicite,
no debe ser desalentada a realizarla
2. Hacer una prueba por VIH a
toda persona en edad fértil y sexualmente activa una adulto con vida sexual
activa, una vez al año, (CDC,2010)
3. En poblaciones con factores de
riesgo (abuso de sustancias alcohol o drogas, HSH, personas con múltiples
parejas sexuales, trabajadores del sexo que no usan protección una vez al año
al menos:
i. Parejas activas de personas
infectadas por VIH cada seis meses.
ii. Toda mujer embaraza en la
primera consulta prenatal. Es fundamental que en la orden se especifique que se
trata de una mujer embarazada para que se le dé prioridad en la realización y
en la comunicación del resultado
iii. Toda persona que consulte
por una infección de trasmisión sexual (Sífilis, Herpes, clamidia, papiloma
virus humano, etc.).
iv. Toda persona con tuberculosis
v. Toda persona con hepatitis B ó C
vi. Toda persona con cualquier enfermedad o síntoma definitoria de sida
c) Prevención secundaria y
terciaria en personas que viven con VIH esta se debe basar en tres pilares:
i. Educación
ii. preservativos
iii. Tratamiento
2.1.1 Prevención de la transmisión perinatal del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana en Costa Rica. Esta estrategia se puede aplicar en
cualquier momento que se inicie el control prenatal y está sustentada en cuatro
elementos:
1. Tamizaje de la mujer
embarazada en la primera consulta prenatal, idealmente durante el primer
trimestre, pero puede ser en cualquier momento que se inicie el control
prenatal. Y en aquellas que no recibieron atención prenatal, tamizar en momento
de expulsión
2. Notificación inmediata de pruebas
de tamizaje positivas al área de salud correspondiente para ubicar a la
paciente lo más pronto posible y emitir referencia inmediata a la clínica del
VIH del H nacional de la jurisdicción correspondiente para continuar con las
medidas de prevención de la transmisión materno fetal.
3. Disponibilidad ininterrumpida
de los medicamentos antirretrovirales, en las presentaciones oral (tabletas y
solución) e intravenosa que se indican en estas guías. El personal de salud
encargado de ofrecer estos medicamentos debe conocer su dosificación y
utilización, efectos adversos, contraindicaciones y los efectos reportados
sobre el feto y el recién nacido, para ofrecer la consejería adecuada a la
madre VIH+.
4. Reportar cualquier efecto
adverso y no esperado a farmacovigilancia MS y CCSS.
a) Actividades para la prevención
perinatal del VIH. La estrategia de prevención debe implementar todas las
actividades que se enumeran:
I. Tamizaje de la mujer
embarazada. Todas las mujeres que acuden a la primera consulta prenatal, deben
recibir consejería sobre los beneficios del tamizaje prenatal para VIH. Después
de obtener el consentimiento de la mujer para que se realice la prueba de VIH,
se debe enviar al laboratorio clínico para la toma de la muestra.
La muestra se debe tomar el mismo día de la PRIMERA CONSULTA PRENATAL y
no citar a la paciente para otro día. Debe rotularse como "embarazada" e
indicar algún teléfono directo para el reporte inmediato de pruebas positivas.
Los servicios de atención primaria deben asegurarse de dar seguimiento a estas
órdenes de laboratorio para obtener los resultados lo antes posible. Un
resultado del VIH reactivo en una mujer embarazada debe considerarse, referirse
de inmediato a la clínica de VIH del Hospital mediante referencia y comunicación
por fax.
Las normas internacionales (OPS/OMS) y la ley general del VIH-sida
vigentes, no obligan a que el consentimiento sea por escrito o firmado por la
paciente. La recomendación que prevalece es la de simplificar el procedimiento tanto
como sea posible. No obstante debe quedar por escrito en el expediente por el
profesional tratante que se dio información y la paciente consintió o no
consintió.
Los casos con ELISA-VIH reactivo (con cualquier nivel de lectura, los
reportes indeterminado o en zona gris se deben considerar como reactivos hasta
que no se demuestre lo contrario) deben ser reportados de inmediato por parte
del laboratorio al personal de salud que atendió la consulta prenatal. A este
nivel no se requiere tomar más pruebas en relación con el diagnóstico de VIH.
Con la información del ELISA-VIH la madre debe ser localizada y citada a la
mayor brevedad posible en el nivel local, en dicha cita se le debe dar una
referencia médica y explicar el motivo de referencia y referirla de inmediato a
la Clínica de atención de VIH (CVIHa), en la CCSS las
clínicas actualmente están en: el Hospital Calderón Guardia, Hospital México,
Hospital Monseñor Sanabria, Hospital de Alajuela o hospital San Juan de Dios.
Es conveniente notificar el caso por teléfono al personal de la Clínica. En el
nivel local en que se detectó la madre con ELISA-VIH reactivo, no se deben
tomar otras muestras, se debe proceder de inmediato a referir la madre.
A nivel de la CVIHa se solicitarán las pruebas
confirmatorias. El resultado de estas debe ser reportado lo antes posible a la CVIHa y la paciente debe ser citada para consejería,
discusión de los resultados y para ofrecerle el tratamiento adecuado a su
condición de mujer embarazada VIH+ para la prevención de la transmisión
perinatal.
Con el diagnóstico de una mujer embarazada infectada por VIH, la CVIHa referirá la paciente y coordinará con Servicio de
Obstetricia correspondiente para el manejo y seguimiento.
Si la paciente rehúsa realizarse el ELISA-VIH durante el embarazo,
durante el parto, el personal de salud puede y debe realizarlo al neonato. Si
la mujer no tuvo control prenatal o no se tamizó durante el embarazo, se debe
realizar una prueba rápida para VIH (PR-VIH) al momento del parto o en su
defecto un ELISA-VIH. A toda mujer que se presente a la maternidad en labor sin
diagnóstico o que desconozca su resultado de la prueba de ELISA-VIH, se le debe
realizar una PR-VIH o un ELISA-VIH (ver punto II.4).
II. Terapia antirretroviral
(TARV) para la mujer embarazada con VIH. La embarazada con VIH será candidata a
recibir durante el embarazo TARV triasociada, la CVIHa será la encargada de explicar a la madre los
resultados de sus estudios de laboratorio, el tratamiento con ARV que se
propone y sus beneficios, efectos adversos, contraindicaciones y las ventajas y
desventajas para el recién nacido. Se debe aprovechar para discutir con la
madre todos los elementos que componen la estrategia de prevención para la
transmisión perinatal del VIH. La madre informada adecuadamente debe dar su
consentimiento para iniciar o continuar con el uso de antirretrovirales durante
el embarazo.
Las mujeres embarazadas VIH+ referidas o en control en las CVIHa pueden presentar, dependiendo del momento de
referencia y de su experiencia con el uso de antirretrovirales, las siguientes
situaciones:
1. Mujer embarazada con VIH, con
12 o más semanas de gestación y sin TARV previa.
a. Discutir e iniciar a partir de
la semana 12 de gestación, Zidovudina, Lamivudina y Lopinavir/Ritonavir.
b. Zidovudina
IV durante labor de parto
c. Referir a obstetricia y
recomendar vía de parto por cesárea en la semana 38 de gestación.
2. Mujeres con VIH con TARV que
se inició antes del embarazo.
a. Explicar a la madre la TARV
que se propone (durante el embarazo, parto y periodo neonatal) y sus
beneficios, efectos adversos, contraindicaciones y las ventajas y desventajas
para el recién nacido.
b. Si el diagnóstico del embarazo
se hace antes de la semana 12 y existe riesgo de falla por dosis reducidas o
intermitentes, debido a hiperémesis gravídica, se recomienda interrumpir el
tratamiento hasta la semana 12.
c. Continuar con la TARV que la
mujer está recibiendo, si no existe la condición del punto b y la CVp está no detectable.
d. Si está recibiendo Efavirenz, se le debe suspender lo antes posible,
sustituirlo por Lopinavir/ritonavir
y discutir con la madre el riesgo para el feto por la exposición a Efavirenz.
e. Si la madre se presenta con un
embarazo mayor de 12 semanas, con carga viral no detectable, se debe mantener
el TARV sin modificarlo, aunque este contenga Efavirenz
y no contenga Zidovudina. Las excepciones a esta
recomendación son que la paciente este con monoterapia con inhibidores de
proteasa o esté recibiendo D4T y/o ddI, que no deben
prescribirse durante el embarazo. Estos pacientes deben ser motivo de discusión
en el grupo de expertos. Si tiene carga viral detectable entonces es urgente
adecuar el tratamiento, para lograr supresión viral y el caso debe discutirse
en el grupo de expertos.
f. Implementar las indicaciones
para labor, vía de parto y para el recién nacido.
3. En todas las mujeres con TARV
durante el embarazo, se debe aumentar el Lopinavir/Ritonavir a 3 tabletas cada 12 horas a partir del 2do
trimestre.
4. Mujeres con VIH, en el periodo
de labor, sin TARVprevia.
a. Implementar las indicaciones
para labor y para el recién nacido.
5. Mujeres con VIH, que rehúsan
el uso de TARV durante el embarazo.
a. Se les debe dar la consejería
adecuada e insistir sobre los beneficios para el recién nacido de la TARV. Si
persiste en su decisión, considerar hospitalización e intervención del
Patronato Nacional de la Infancia.
b. Implementar las indicaciones
para labor y para el recién nacido.
6. Mujeres con VIH con CVp detectable en el 3er trimestre:
a. Hospitalizar para TARV
directamente observada.
III. Labor.
1. Iniciar Zidovudina
IV, 3 horas antes del inicio de la cirugía para cesárea programada y luego
mantener la infusión hasta que se complete el nacimiento.
2. Si en el hospital donde se
está atendiendo el parto no hay disponible AZT IV, se puede sustituir por el
siguiente esquema: AZT 300 mg c/3 horas VO más lamivudina
(3TC) 150 mg c/12 horas VO durante el tiempo que dure el periodo de labor.
IV. Vía de parto. Durante el
trabajo de parto y el parto se da el 65% de la transmisión perinatal, por
exposición del recién nacido a sangre y secreciones maternas que contienen el
VIH. Los mecanismos discutidos para explicar transmisión son microtransfusiones sanguíneas durante las contracciones,
ascenso del virus de vagina y cérvix cuando se da la ruptura de membranas y la
absorción del VIH a través del tracto digestivo del recién nacido. Existe
amplia evidencia médica que demuestra que la cesárea electiva (antes del inicio
de labor y de la ruptura de membranas), programada para las 38 semanas de edad
gestacional, disminuye por si sola el riesgo de transmisión perinatal del VIH.
También hay evidencia de que mientras más instrumentado y prolongado sea el parto
vaginal, mayor es el riesgo de transmisión perinatal del VIH. La ruptura
prematura de membranas se asocia con aumento del riesgo de transmisión,
principalmente a partir de las 4 horas y con aumento linear de 2% por cada hora
posterior. Recientemente hay estudios que indican la reducción del riesgo si la
madre tiene carga viral <1000 copias/ml, sin embargo esta consideración no
se debe tener en madres con carga viral desconocida al parto o que no han
recibido un PPTPN completo o bien en sistemas de salud en que no se tiene
normada la CVp preparto.
Con base en la evidencia descrita, las recomendaciones en cuanto a la
vía de parto son:
1. Se debe indicar vía de parto
por cesárea programada independientemente de la carga viral que la mujer tenga
durante el embarazo.
2. Mujeres con VIH recibiendo
TARV triple: parto por cesárea programada a la semana 38 de gestación. Además
implementar las indicaciones II.1b y II.1c y VI.
3. Mujeres con VIH en las cuales
está indicado un parto por cesárea programada que no es posible realizar: dar
vía de parto por vía vaginal, con el mínimo de trauma posible, no instrumentado
y sin ruptura artificial de membranas. Además implementar las indicaciones
II.1b y II.1c y VI.
4. Mujeres con VIH que inician
labor de parto con o sin ruptura de membranas: una vez que la mujer ya inició
la labor de parto, lo más importante es que el niño nazca lo más pronto
posible, por lo que se debe escoger la vía de parto que logre esto más
rápidamente. La urgencia para acelerar el parto es mayor si hay ruptura de
membranas. Siempre que se escoja la vía vaginal debe ser lo más rápida y menos
instrumentada posible.
5. Mujeres en prelabor
o labor, con condición serológica para VIH desconocida: realizar PR-VIH o
ELISA-VIH y comunicar el resultado de inmediato a los médicos tratantes. Si la
prueba rápida es positiva, tomar de inmediato muestra de sangre para ELISA-VIH
y Western-Blot VIH y en un tubo con EDTA una muestra
para carga viral. Indicar AZT iv en labor y dar vía de parto por cesárea como
una emergencia. Además implementar las indicaciones VI para el recién nacido.
V. Consejería para la madre
VIH+ sobre adherencia al tratamiento, lactancia materna, sexo seguro y nuevos
embarazos. En el ámbito de la CVIHa y de la consulta
prenatal, se debe iniciar un proceso de consejería con la mujer embarazada y su
pareja sobre las posibilidades de transmisión del VIH de la madre al niño, la
importancia de la adherencia al TARV y de evitar la lactancia materna y la premasticación de alimentos para el niño (a), planificación
de futuros embarazos, posibilidades de esterilización y prácticas de sexo
seguro.
VI. Seguimiento de la madre VIH+
en la CVIHa. En el ámbito de la CVIHa
se tomaran las disposiciones necesarias para el seguimiento y tratamiento de la
madre después del parto.
VII. Atención en el periodo neonatal del hijo (a) de madre con VIH. En
el uso profiláctico de antirretrovirales en el recién nacido, se debe poner
atención al riesgo que ofrecen las posibles situaciones clínicas. Los niños
(as) nacidos de madres que recibieron los segmentos del PPTPN correspondientes
al embarazo y labor y que tuvieron supresión viral efectiva, tienen un riesgo
bajo de infección del VIH y para ellos el uso de profilaxis con AZT postnatal
es suficiente. Si el caso es el de un recién nacido de una madre que recibió un
PPTPN completo pero no llega al parto con supresión viral, debemos tomar en
cuenta que el riesgo de TPN de VIH está relacionado con la carga viral de la
madre pre parto y aumenta en estos casos si el parto es vaginal. En estos casos
no hay evidencia de que 2 o 3 ARV profilácticos en el recién nacido ofrezcan
protección adicional. El mayor riesgo se da en madres que no recibieron ninguna
porción del PPTPN, es en estos casos que la evidencia indica que se debe dar
profilaxis del recién nacido con más de dos medicamentos ARV (1, 18).
Las recomendaciones para el manejo del recién nacido son:
1. Profilaxis con Zidovudina: el recién nacido debe iniciar tratamiento
profiláctico con Zidovudina a las 8 horas de edad y
debe mantenerse durante 6 semanas. La Zidovudina se
debe dar sin mezclarla con alimentos, a una dosis de 4 mg/Kg de peso corporal
/dosis cada 12 horas. Se debe utilizar la presentación de solución oral, que
contiene 10 mg/ml en frascos de 100 ml.
Si el recién nacido no tolera la vía oral, indicar Zidovudina
3 mg/Kg de peso corporal/ dosis vía IV, cada 12 horas.
Cuando se trata de recién nacidos menores de 35 semanas de gestación al
nacimiento se recomienda:
a. Recién nacido ≥30 a <
35 semanas de gestación al nacimiento: ZDV 2 mg/Kg de peso corporal/dosis VO (o
1,5 mg/Kg de peso corporal/dosis IV) cada 12 horas. A partir de los 15 días de
edad aumentar la dosis a 3 mg/Kg de peso corporal/dosis VO (o 2,3 mg/Kg de peso
corporal/dosis IV) cada 12 horas.
b. Recién nacido <30 semanas
de gestación al nacimiento: se inicia igual que el recién nacido ≥30 a
< 35 semanas, pero se aumenta la dosis después de las 4 semanas de edad.
2. La profilaxis antirretroviral
adicional cuando la madre no recibió profilaxis pre parto, es con AZT y 3TC. La
presentación de 3TC es en solución oral en frascos de 10 mg/ml en 240 ml, con
una dosis para el recién nacido de profilaxis de 2 mg/Kg de peso corporal/dosis
VO cada 12 horas. En la madre sin PPTPN en la cual se documenta un Elisa-VIH
reactivo en el postparto inmediato antes de su egreso, se recomienda el esquema
del punto V.2 mientras se confirma el diagnóstico de la madre.
3. Suspensión de la lactancia
materna: se le debe explicar a la madre que existe evidencia de que el virus
VIH se puede transmitir a través de la leche materna y que este factor de
riesgo se debe evitar suspendiendo la lactancia materna. El riesgo añadido
transmisión de VIH por LM es de alrededor de 14% y de 29% si se da la lactancia
durante la infección aguda de la madre. Se le debe indicar a la madre que
contará con el suministro mensual de una fórmula a base de leche de vaca.
4. Suspensión de la vacunación
con BCG: informar a la madre que esta vacuna está compuesta por una bacteria
viva, atenuada y explicarle que puede darse el riesgo de diseminación si su
hijo presenta defectos en la función de su sistema inmune, como consecuencia de
la infección por VIH.
5. Referencia: reportar el caso
para seguimiento y para obtener la cita de control, al servicio de Inmunología
del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera, en forma personal o
al teléfono 25233600 extensión 3309. La hora más adecuada para comunicarse es
de 8-11 am o de 1-3 pm de lunes a viernes. En la referencia enviada con el
paciente indicar: cuales componentes del PPTPN recibió la madre y el niño,
fecha y valor de la última carga viral y CD4 de la madre y si se realizó salpinguectomía.
VIII. Atención del niño(a) en la
CVIH-HNN. Durante el período en que se define si el producto de una madre VIH+
está infectado o no, el niño (a) va a recibir atención y control en la
CVIH-HNN. Durante este periodo debe continuar con el control de niño (a) sano
en el EBAIS local y recibir la atención de los aspectos de crecimiento,
desarrollo psicomotor y vacunación. En el nivel primario de atención no se debe
solicitar pruebas de ELISA-VIH para estos niños (as).
En la vacunación, se evita el uso de vacunas con virus o bacterias
vivas. No se utiliza BCG en el recién nacido de una madre infectada por VIH. No
se debe sustituir la vacuna contra polio, porque en el esquema actual es un
virus inactivado contenido en la vacuna Pentaxim que
se aplica a los 2, 4, 6 y 15 meses de edad. Los hijos de madres VIH+ no deben
recibir vacuna de polio oral (virus vivos atenuados), para evitar el riesgo de
polio asociado a la vacunación en los miembros de la familia con infección por
VIH.
La profilaxis con Trimetroprin/sulfametozaxol evita que la pneumonitisinterticial
por Pneumocystisjiroveciisea la patología de inicio
en los casos de niños (as) que se han infectado por VIH. Por esta razón se
recomienda el uso de profilaxis a partir de la semana 4 de edad y hasta que se
determine su condición de no infectado.
Se debe procurar el diagnóstico temprano de infección por VIH+, con la
determinación de PCR-ADN en las células mononucleares del niño (a), lo cual
permite suspender medicamentos innecesarios cuando no hay infección o iniciar
el TARV en los casos en los que se demuestre la transmisión del VIH de la madre
al niño (a).
En los pacientes identificados como serovertores,
es decir no infectados por VIH, se continúa su control anual hasta los 4 años
de edad.
Los pacientes infectados por VIH continúan su tratamiento en la consulta
correspondiente de la CVIH- HNN.
IX.
2.1.2 Profilaxis postexposición ocupacional del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana en Costa Rica. Para prevenir la infección entre el
personal sanitario el objetivo se dirige a minimizar las exposiciones al riesgo
de transmisión. Se deben tener procedimientos claros efectivos y conocidos por
todo el personal para la manipulación de material médico desechable y no
desechable.
Se debe contar con acceso a diagnóstico para los pacientes fuente de la
exposición. Se debe realizar una valoración de riesgo que determine la
probabilidad de transmisión y la valoración por personal de medicina laboral
que confirme que corresponde a un accidente laboral. Acceso efectivo y rápido a
tratamiento profiláctico post exposición (ideal 4 horas o menos) para las
personas que han sufrido el accidente.
Manejo del accidente
1. En el momento del accidente lo
primero a realizar es un lavado profuso de la herida con agua y jabón, sin
restregar. Si la herida es en un dedo, mano o brazo se puede presionar en sentido
distal a proximal favoreciendo la salida de sangre ('ordeñar la herida') sin
aumentar el trauma local.
2. Recolección de datos del
proceso del accidente:
3. Determinación y clasificación
de riesgo
Si el paciente fuente NO era conocido VIH positivo, se debe encargar a
alguien inmediatamente de establecer si hay riesgo epidemiológico y de
solicitarle una muestra de sangre. Al paciente fuente hay que explicarle que
hubo un accidente ocupacional y que es necesario realizarse varias pruebas para
protección de él y del personal de salud que sufrió el accidente.
La muestra de sangre debe ser llevada inmediatamente al laboratorio de
serología o al banco de sangre, especificando claramente que se trata de la
muestra del caso fuente de un accidente ocupacional, solicitando la realización
de ELISA por VIH, serología por HBV y HCV.
Todos estos datos son fundamentales para poder establecer el riesgo del
accidente así como la necesidad de diferentes medidas preventivas.
Todo paciente que sufra accidente de riesgo para VIH debe recibir
consejería general sobre el accidente. Dentro de la consejería que se debe
discutir sobre riesgos reales, necesidad de adherencia a la PPE, efectos
secundarios de la PPE y su manejo, uso de preservativo hasta descartar definitivamente
la infección y otros.
Existe la probabilidad de alto riesgo para la infección por VIH cuando
(deben darse ambas situaciones):
a. Existe verdadera herida
penetrante o salpicadura directa a mucosas con exposición de sangre o líquidos
de riesgo para la transmisión del VIH (sangre, semen, secreciones vaginales,
líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico amniótico)
b. El/la paciente fuente es
conocido VIH positivo o es de riesgo epidemiológico para VIH.
Si existe alto riesgo para infección por VIH iniciar TARV con tres
medicamentos con eficacia comprobada tan pronto como sea posible, lo ideal es
las primeras 4 horas. Si se acude luego de 72 horas se recomienda iniciar TARV
solo en casos de exposiciones de muy alto riesgo valorado por un especialista.
."La terapia con zidovudina se ha asociado con
un menor riesgo de infección por VIH y se ha convertido en el estándar de
cuidado para los trabajadores de la salud que tienen punción percutánea (por
ejemplo, pinchazo de aguja) la exposición al VIH, pero si estos resultados se
pueden extrapolar a otras situaciones de exposición, incluyendo sexual asalto,
es desconocido."(U.S. Department of Justice Office on Violence Against Women. 2013)
Dar seguimiento al accidente laboral con sus respectivas pruebas de
laboratorio según recomendación del especialista.
2.1.3 Profilaxis post
exposición en caso de víctimas de violación sexual para Infección por Virus de
Inmunodeficiencia Humana e Infecciones de transmisión sexual. La profilaxis luego
de una exposición (PPE) específicamente luego de una violación, es una forma de
prevención secundaria de la infección por VIH. Consiste en la administración
por una corta duración (4 semanas) de fármacos antirretrovirales (ARV).
En general, existe riesgo de infección solamente si el agresor es VIH
positivo, más cuanto mayor sea su carga viral, si padece otras ITS, la víctima
tiene lesiones genitales y hubo eyaculación.
Factores como: la probabilidad de que el agresor tiene el VIH, el tiempo
transcurrido desde el evento, las características de la exposición, y la
epidemiología local de VIH / SIDA, potencian la exposición a riesgo alto.
Siempre que se tenga un responsable o sospechoso del acto se le debe
realizar serología por VIH de inmediato. Se debe valorar cada caso en forma
individual para establecer el riesgo real de la victima de haber contraído
infección por VIH.
Evaluación de riesgo para prescripción de tratamiento ARV
La terapia profiláctica antirretroviral es un tratamiento efectivo para
evitar la trasmisión del VIH en casos que lo amerite. Este no es un tratamiento
inocuo, por lo tanto es importante la valoración individualizada de cada
persona víctima de violación; y así con base en el riesgo/beneficio determinar
la necesidad de la prescripción.
Indicaciones para la profilaxis.
En general, la recomendación se hace según el riesgo de adquirir la
infección por VIH con base en la exposición sufrida por la persona (ver
algoritmo 1).
Se considera imprescindible que la exposición sea ocasional y no
recurrente, y que la persona esté dispuesta a seguir el tratamiento y los
controles necesarios durante todo el tiempo de seguimiento. El consentimiento
informado es esencial.
El caso debe ser abordado interdisciplinariamente tanto en el inicio
como en el seguimiento. El trabajo de psicología y trabajo social es esencial
para evitar la re victimización y mejorar la calidad de vida de las víctimas.
Proporcionar información sobre los riesgos con respecto a la posibilidad
de contraer VIH e ITS y la importancia de consentir el tratamiento
profiláctico.
Al igual que con el VIH, ofrecer a los pacientes información sobre los
riesgos de las ITS, los síntomas y la necesidad de un examen inmediato si se
presentan síntomas, las pruebas y las opciones de tratamiento, y la necesidad
de la abstinencia o el uso de barrera (condones) durante las relaciones
sexuales hasta que se complete cualquier tratamiento recibido.
En todo paciente se deben establecer su estado basal del VIH y de ITS,
dentro de las 72 horas después del asalto sexual. Sin embargo, incluso si el
asalto no se considera un alto riesgo de exposición al VIH, algunos pacientes
pueden todavía querer ser examinado.
Evaluar la necesidad de ofrecer profilaxis post exposición VIH e ITS. En
ciertas circunstancias, la probabilidad de transmisión del VIH se puede reducir
mediante el tratamiento posterior a la exposición para el VIH con fármacos
antirretrovirales. post-exposición.
Todo caso de violencia sexual antes de prescribir PPE debe recibir
contención y atención psicológica.
3. Diagnóstico. Desde el inicio
de la epidemia de VIH y sida, el diagnóstico de laboratorio ha desempeñado un
papel decisivo en el control de la enfermedad.
Las pruebas diagnósticas para VIH cumplen una función primordial en la
prevención de la transmisión del virus, en la vigilancia epidemiológica, así
como brindar la oportunidad para el acceso a una mejor calidad de atención y al
tratamiento antirretroviral.
El diagnóstico de la infección por el VIH es usualmente realizado con la
detección de anticuerpos contra el VIH. Las pruebas serológicas para detectar
anticuerpos contra el VIH son generalmente clasificadas como pruebas de
tamizaje y pruebas confirmatorias. Las pruebas iniciales proveen la
identificación presuntiva de las muestras reactivas, y las pruebas
confirmatorias son necesarias para corroborar si las muestras encontradas
reactivas inicialmente contienen anticuerpos específicos contra el VIH.
El diagnóstico se resume en los siguientes pasos: Una prueba de alta
sensibilidad y especificidad que es el tamizaje.
Las muestras positivas del tamizaje se someten a un segundo análisis de
diferente principio.
Si hay discordancia diagnóstica entre la primera y segunda prueba se
debe realizar una tercera prueba suplementaria que confirme el diagnóstico.
Las pruebas diagnósticas utilizadas deben estar debidamente inscritas
ante el Ministerio de Salud y su uso será exclusivo de laboratorios clínicos
supervisados por un Microbiólogo Químico Clínico, inscrito en el Colegio
profesional respectivo.
4. Terapia antirretroviral en
infección por el Virus de la inmunodeficiencia humana
4.1 Adultos y Adolescentes
(mayores de 13 años)
4.1.1 Criterios de inicio y
requisitos para la TARV. Son requisitos fundamentales para considerar el inicio
de la TARV a personas infectadas por VIH tener indicación médica de inicio de
tratamiento y completar la evaluación previa y control por un equipo
interdisciplinario en centros que suministran TARV.
4.1.2 Indicaciones para el inicio del tratamiento antirretroviral 1- 4
a) Pacientes sintomáticos con
infección crónica. Está indicado el inicio de la terapia antirretroviral en
todo paciente con infección por VIH corroborada con las pruebas
correspondientes quien se presente sintomático a causa de la enfermedad, en
estadio B o C según la clasificación del Centro de Control de Infecciones de
los EEUU (CDC), independientemente del conteo de linfocitos T CD4+ o el nivel
de carga viral (CV) que presente. La TARV se debe iniciar tan pronto como sea
posible en todo paciente con enfermedad oportunista definitoria,
preferiblemente una vez que se haya iniciado el tratamiento para esta y se
encuentre bajo control. Se debe evaluar cuidadosamente la posibilidad de
interacciones medicamentosas y riesgo de síndrome de reconstitución inmune.
b) Pacientes asintomáticos con
infección crónica. En los pacientes que se presentan con infección crónica por
VIH pero asintomáticos se utilizan los siguientes criterios para decidir el
inicio de la misma.
. CD4+ < 350 cels/mm3 Se
iniciará tan pronto como sea posible.
. CD4+ 350-500 cels/mm3 Iniciar luego de realizar toda la valoración
inicial de un caso nuevo y discutir con el paciente pros y contras de los
antirretrovirales.
. CD4+ >500 cels/mm3 En general
se recomienda diferir. Sin embargo, se debe considerar el inicio de tratamiento
en las siguientes situaciones: mujer embarazada independiente de conteo de
linfocitos TCD4 (ver guías mujer embarazada infectada por VIH); carga viral
> 100.000 copias/ml (2 CV consecutivas); descenso en el conteo de linfocitos
T CD4+ ≥ 100 células/mm3 en 1 año; edad mayor a 50 años; coinfección con virus HBV o HCV y neoplasias no definitorias.
Se evaluarán según situación individual la presencia de enfermedad
cardiovascular, renal o hepática así como los casos de parejas serodiscordantes.
4.1.3 Terapia de inicio general en adultos y en adolescentes (> 13
años). Una vez que se ha decidido iniciar la TARV según los criterios
expuestos, se seleccionan las drogas antirretrovirales que se van a utilizar.
Los esquemas se basan en el uso de al menos tres medicamentos antirretrovirales
en conjunto, dirigidos al menos contra dos blancos diferentes de acción. Es
fundamental iniciar todos los medicamentos simultáneamente, nunca se deben
iniciar ni prescribir esquemas incompletos o parciales.
Los medicamentos ARV se clasifican según el blanco al que están
dirigidos en el ciclo de replicación del VIH. En este momento hay 5 categorías,
inhibidores de la entrada del VIH a la célula, inhibidores de la transcriptasa
inversa, que según su forma de actuar se dividen en inhibidores análogos de los
nucleósidos/nucleótidos e inhibidores no nucleósidos (ITIN, ITINN), inhibidores de la integrasa (II), inhibidores de la proteasa (IP).
La selección del régimen se individualiza basándose en la eficacia
virológica, la toxicidad, frecuencia en la administración, interacciones
medicamentosas y comorbilidades. La evidencia actual indica que es posible
iniciar un esquema antirretroviral con ITRNN o con inhibidores de proteasa
potenciados con ritonavir ya que ambos regímenes son
de similar eficacia.
El paciente debe contar con un conteo de linfocitos T CD4+ realizado al
menos 2 meses previos al inicio de la TARV y es fundamental que el equipo
interdisciplinario se asegure de la preparación integral del paciente para un
mejor cumplimiento y adherencia.
Para iniciar la TARV el paciente debe ser instruido en forma
personalizada (de ser posible con participación de su red de apoyo si el
paciente lo consiente) sobre la toma de los medicamentos, amerita firmar el
consentimiento informado para el uso del mismo y se le debe crear un horario
individualizado de la toma, según sus necesidades. Cada equipo
interdisciplinario será el encargado de coordinar quienes dentro del equipo
realizarán esta función (farmacéuticas, enfermeras o psicólogos).
Opciones terapéuticas. Esquemas de primera elección para iniciar TARV: A
continuación se presentan las recomendaciones para el 2012. Sin embargo, se
debe recordar que este es un campo de gran investigación y las recomendaciones
internacionales suelen actualizarse anualmente. Para las últimas
recomendaciones nacionales se puede buscar las recomendaciones de la comisión
clínica de VIH de la CCSS.
. Esquema 1: ITINN + 2 ITIN
. Esquema 2: ITINN + ITIN + ITInucleótido
. Esquema 3: IP + 2 ITIN o ITInucleótido
Este último es el esquema recomendado para las mujeres con potencial de
quedar embarazadas. Estas mujeres no deben recibir efavirenz
por el riesgo de teratogenicidad en el primer
trimestre, ni d4T o ddI debido a que el síndrome de
toxicidad mitocondrial se ha reportado con más frecuencia en mujeres
embarazadas. La información acerca del uso de TDF en mujeres embarazadas es aún
limitada.
4.1.4 Monitoreo y Seguimiento. Una vez iniciada la terapia el paciente
debe ser evaluado a las 2-4 semanas para monitorear adherencia y efectos
secundarios, vigilar por interacciones farmacológicas, toxicidades y síndrome
de reconstitución inmune. Se recomienda una evaluación clínica y de laboratorio
por efectos secundarios a las 4 semanas de inicio evaluando hemograma,
especialmente en los casos que inician zidovudina,
pruebas de función renal y hepáticas.
A partir de ese momento los pacientes deberán tener seguimiento médico
cada 4 meses para evaluar carga viral, conteo de linfocitos T CD4+, hemograma,
glucosa en ayunas, pruebas de función renal, perfil lipídico, pruebas de función
hepática, electrolitos, aclaramiento endógeno de la creatinina y examen general
de orina. Los pacientes que utilizan tenofovir deben
de tener medición de glucosuria, fosfaturia y proteinuria mínimo 2 veces por
año.
Una vez que el paciente ha tenido 2 cargas virales indetectables el
seguimiento será cada seis meses según criterio médico. Si el paciente vuelve a
tener carga viral detectable durante su seguimiento debe regresar a un
seguimiento de cada 3-4 meses mientras estas permanezcan así.
En todas las consultas médicas se debe evaluar la adherencia del
paciente así como por interacciones farmacológicas y toxicidades. El
seguimiento por los otros miembros del equipo tanto en cuanto a adherencia,
como apoyo emocional, nutrición, intervención social, etc., será
individualizado. Es importante que cualquier sospecha de toma inadecuada de
medicamentos deba originar una evaluación del caso por parte del equipo
interdisciplinario.
4.1.5 Cambio de terapia en personas con adecuada supresión virológica.
Los cambios en el esquema de TARV cuando el paciente está con carga viral no
detectable están indicados debido a toxicidad, efectos adversos, embarazo
planeado, simplificación de esquema, interacciones potenciales y
comorbilidades.
Se siguen algunos principios generales para realizar estas
modificaciones, cambios dentro de la misma familia de ARV si es un efecto
drogo-específico, pasar de terapia dos veces al día a una vez al día en los
ITIN, cambio de IP/r a INNTI, este cambio sólo es posible si no hay historia de
falla virológica previa, si los INTI están plenamente activos.
No se deben realizar: interrupciones programadas o no programadas del
tratamiento, terapia secuencial, biterapia o 3 INTI
sin IP
4.1.6 Cambio de terapia en personas sin supresión virológica. Se define
falla virológica como la incapacidad de alcanzar o mantener suprimida la
replicación viral (alcanzar una carga viral <200 copias/ml), luego de 6
meses de terapia ARV.
Las primeras medidas generales que se deben tomar en el momento de la detección
de la falla virológica son:
. Evaluar la tolerancia y la
adherencia por parte del paciente al régimen que recibe.
. Recordar que la falta de
adherencia es uno de los principales motivos de falla terapéutica.
. Descartar interacciones farmacocinéticas
con medicamentos concomitantes, y con alimentos, así como malabsorción.
Si luego de ajustar la adherencia y resolver interacciones
farmacológicas, el paciente continúa en fallo, se recomienda realizar un
genotipo (se requiere carga viral > 1000 copias/ml) en cualquier situación
de falla virológica y mientras el paciente está recibiendo el TAR que está
fallando o máximo durante las 4 semanas siguientes a su suspensión. Debe
tomarse en cuenta los estudios de resistencia realizados previamente a la hora
de interpretar el nuevo resultado de genotipo.
Si la carga viral está en valores entre 20 y 1000 copias/mL, evaluar adherencia y re-evaluar carga viral en 1 a 2
meses. Optimice y simplifique el esquema si es posible (reducir el número de
pastillas o el intervalo de dosificación)
4.1.7 Recomendaciones para el manejo de la falla virológica: Si el
genotipo no arroja mutaciones asociadas a resistencia, a pesar del valor de la
carga viral confirmado mayor a 1000 copias/ml, re-evaluar adherencia e interacciones
farmacológicas. En caso de no documentar mutaciones de resistencia cambiar a un
régimen supresor basado en la historia de uso de los ARV.
Tener en cuenta que el objetivo del nuevo régimen, independientemente de
la cantidad de fallos previos, debe ser la disminución de la carga viral
plasmática a menos de 400 copias/ml en 3 meses y a menos de 50 copias/ml en 6
meses
Utilizar en el nuevo régimen al menos dos (preferiblemente 3) drogas activas
según el genotipo actual, los previos y la historia de medicamentos del
paciente. Si es posible, incluir al menos una clase de drogas no utilizada
previamente, evitar la monoterapia funcional y el administrar dos inhibidores
de proteasa potenciados con ritonavir.
Si no existen 2 drogas activas disponibles, diferir el cambio a menos
que el conteo de linfocitos CD4 sea inferior a 100/mm3 o exista progresión
clínica; en ese caso el objetivo será la preservación de la función inmune.
Considere mantener la lamivudina aún si se documenta
la mutación (M184V/I)
Cuando se utiliza un IP/r en el esquema de inicio y el diagnóstico de
falla virológica es precoz, puede que no se detecten mutaciones en el gen de la
proteasa. En este caso deben cambiarse los ITIN y puede mantenerse el IP/r a no
ser que exista intolerancia, toxicidad o mala adherencia.
Como norma general, a los pacientes con múltiples fracasos terapéuticos
no se les debe suspender la TARV, pues en estos casos el tratamiento continúa
aportando beneficios desde el punto de vista inmunológico y clínico. Si existen
varias opciones terapéuticas disponibles, ponderar la simplicidad del régimen,
la posibilidad de interacciones, toxicidad y futuras opciones terapéuticas. Si
las opciones son limitadas considere nuevas drogas empleadas en estudios
clínicos aprobados por las autoridades de salud del país.
Es muy importante hacer una valoración tanto del cumplimiento como de la
disposición del paciente para afrontar el nuevo tratamiento con sus potenciales
efectos adversos, interacciones medicamentosas, restricciones alimentarias y
cambios en la medicación concomitante.
4.2 Población pediátrica
menor de 13 años.
4.2.1 Indicaciones para el
inicio del tratamiento antirretroviral
1. En todos los niños menores de
12 meses con diagnóstico de infección por VIH independientemente del estado
clínico, porcentaje de CD4 o la carga viral.
2. En los casos de infección por
VIH diagnosticada de 1 a 5 años
a. En casos de sida o
sintomatología relacionada al VIH (categorías clínica del CDC B y C)
b. En casos con porcentaje de
CD4 menor al 25% independientemente de la sintomatología o del nivel de carga
viral
c. Casos asintomáticos o con
síntomas moderados (categorías de la CDC A o N) con porcentaje de CD4 >25% y
carga viral > 100000.
3. En los casos de infección por
VIH diagnosticada en mayores de 5 años
a. Todo caso sintomático
b. Casos asintomáticos con un
CD4 < 500 céls/mm3
c. Casos asintomáticos con un
CD4 > 500 céls/mm3 con carga viral > 100 000
copias/ml
4.2.2 Opciones terapéuticas
4.2.3 Esquemas de primera
elección para inicio TARV. Iniciar TARV usando uno de los siguientes
medicamentos más dos ITIN:
. Para niños de 14 días a 3
años: IP/potenciado (que esté aprobado para este grupo etario) + 2 ITIN.
. Para mayores de 3 años:
IP/potenciado (que esté aprobado para este grupo etario) o Efavirenz
+ 2 ITIN.
Opciones de ITRN: ABC +
3TC; TDF + 3TC; AZT + 3TC
4.3 Co-infección (TB-VHC-VHB)
4.3.1 Paciente coinfectado
con VIH y Tuberculosis
Indicaciones para el inicio del tratamiento antirretroviral
1. De acuerdo con la Norma
Nacional de Tuberculosis, todo paciente con infección por VIH debe ser valorado
por infección por TB
2. Todo paciente con
infección por TB tiene que ser valorado por infección por VIH
3. Esta indicado en todo
paciente con diagnóstico de TB y diagnóstico de VIH (reciente o antiguo) sin
importar nivel de linfocitos CD4 o carga viral.
4. Se debe iniciar, preferiblemente,
en las siguientes 2 semanas del diagnóstico de TB e inicio del tratamiento antifímico.
5. Un retraso superior a este
tiempo en los pacientes con CD4 < 50 aumenta significativamente la
mortalidad.
6. En los pacientes con CD4
> 200, se podría optar por posponer el inicio de TARV hasta finalizar la
fase de inicio de los antifímicos, en el caso de que
el paciente desarrolle toxicidades o efectos adversos no manejables.
Opciones terapéuticas
1. El esquema indicado es con
un ITINN (efavirenz o similar o superior en potencia)
y 2 ITIN (TDF, ABC, AZT).
2. NO se deben utilizar IP dada
la fuerte interacción con rifampicina, que disminuye
los niveles hasta en un 80%.
3. En casos que no puedan
recibir ITINN, por intolerancia, efectos adversos o resistencia, se debería
considerar el uso de inhibidores de integrasa.
4. Si el paciente requiere
terapia ARV y no existe posibilidad de darle ninguna otra alternativa
terapéutica se puede dar un IP potenciado con 400 mg de ritonavir
para alcanzar niveles terapéuticos adecuados al darlo simultáneamente con la rifampicina.
4.3.2 Paciente coinfectado con VIH y HCV
Indicaciones para el inicio del tratamiento antirretroviral
1. Todo paciente con infección
por VIH debe ser valorado por infección por HCV
2. Todo paciente con infección
por HCV tiene que ser valorado por infección por VIH ANTES de iniciar cualquier
tratamiento
3. La coinfección
con HCV es un criterio para inicio de TARV en las personas mayores de 13 años,
independientemente de su nivel de CD4 y carga viral.
Opciones terapeúticas
1. El esquema indicado es
cualquiera de las alternativas de terapia para adultos y adolescentes mayores
de 13 años, preferiblemente que incluya el Tenofovir.
2. Debe evitarse el uso de zidovudina, estavudina y didanosina dado que se incrementan los efectos secundarios
del interferón.
4.3.3 Paciente coinfectado con VIH y HBV
Indicaciones para el inicio del tratamiento antirretroviral
1. Todo paciente con infección por
VIH debe ser valorado por infección por HBV
2. Todo paciente con infección
por HBV tiene que ser valorado por infección por VIH ANTES de iniciar cualquier
tratamiento para la hepatitis
3. La co-infección
con HBV, en pacientes con infección crónica (más de 6 meses), es un criterio
para inicio de TARV en las personas mayores de 13 años, independientemente de
su nivel de CD4 y carga viral.
4. Los pacientes co-infectados con VIH y HBV NO deben recibir monoterapia
con 3TC ni biterapia de ninguna índole, ya que esto
perjudica sus posibilidades de TARV.
Opciones terapéuticas
1. El esquema indicado de terapia
en los pacientes co-infectados con VIH y HBV es ITIN
o IP/potenciado + lamivudina y tenofovir.
Los esquemas de tratamiento deben revisarse sistemáticamente según los
avances farmacológicos, nuevos medicamentos, pruebas de resitencia
y adecuarlos de manera individualizada.
5. Abordaje Sicosocial del VIH
5.1 Intervención inicial
5.1.1 Consejería pre y postprueba:
- Toda persona que solicita una
prueba de VIH para conocer su status serológico debe recibir consejería pre y
post prueba de VIH independientemente del nivel de atención o establecimiento
de salud público o privado, garantizando confidencialidad, seguridad, calidez y
respeto.
5.1.2 Referencia al área sicosocial para intervención en crisis
- Toda persona con resultado
positivo debe ser referida para que reciba atención especializada en el área
sicosocial. Quien deberá brindar atención en crisis de primer orden (primeros
auxilios sicoemocionales) a aquellas personas que así
lo requieren desde la confidencialidad, seguridad, calidez y respeto.
- Se podrá incluir en el manejo
de la crisis a otros familiares o allegados a la persona con VIH desde el principio
de confidencialidad y el consentimiento informado.
5.2 Seguimiento sicosocial a
personas con VIH:
5.2.1 Valoración sicosocial
- La persona VIH positiva será
abordada por el Psicólogo, Trabajador Social, Enfermera en Salud Mental o personal
de Salud capacitado en el área psicosocial, para así determinar aquellos
aspectos de su situación particular que requieran ser fortalecidos o
modificados para el auto cuidado de su salud y bienestar integral.
- Una vez identificados
aquellos factores de riesgo y factores protectores detectados por cada una de
las disciplinas participantes, se formulará un plan de tratamiento y
seguimiento, según el caso particular y según los protocolos definidos por cada
disciplina y/o institución.
5.2.2 Valoración inicial de adherencia al tratamiento integral
- Toda persona con indicación
clínica de inicio de TARV deberá contar con una valoración de adherencia desde
al área psicosocial según protocolo de cada disciplina, para intervenir los
factores protectores o de riesgo sicosocial determinantes en la adherencia al
tratamiento integral.
- En aquellos casos donde la
valoración psicosocial identifique factores de alto riesgo que puedan
comprometer la adherencia, la decisión para el inicio de TARV debe resultar de
la discusión interdisciplinaria fortaleciéndose con ello la atención integral
de cada persona.
5.2.3 Seguimiento. De acuerdo a la situación psicosocial de cada persona
y el nivel de vulnerabilidad presente, se establece como necesidad, el seguimiento
por parte del o la profesional en el área psicosocial.
Entre algunos elementos que sugieren especial atención, se tienen los
siguientes:
. Falla terapéutica.
. Aparición de nuevos factores
de riesgo social relacionados con la situación de salud o bien, en términos
generales.
. Farmacodependencia.
. Discapacidad.
. Violencia intrafamiliar.
. Embarazo.
. Carencia de redes de apoyo
primarias efectivas en adherencia, cuando la persona requiera supervisión, para
el manejo exitoso de su situación de salud.
6. Anexos