Buscar:
 Normativa >> Reglamento 2015 >> Fecha 22/10/2015 >> Texto completo
Internet
Año:
Buscar en:





Opciones:
Guardar
Imprimir


Artículos     >>
Recuerde que Control F es una opción que le permite buscar en la totalidad del texto

Ir al final del documento

- Usted está en la última versión de la norma -
Texto Completo Norma 2015
Reglamento de Riesgo Excluidos de la Caja Costarricense de Seguro Social y Reforma Reglamento del Seguro de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social
Texto Completo acta: 108B72

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL



Junta Directiva



APROBACION REGLAMENTO DE RIESGOS EXCLUIDOS DE LA



CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Y



REFORMAS A LOS ARTICULOS 40º, 10º, 16º, 32º, 33º, 73º



DEL REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD



La Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en el artículo 27º de la sesión 2015, celebrada el 22 de octubre de 2015 acordó:



I) REGLAMENTO DE RIESGOS EXCLUIDOS DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL:



Con fundamento en el artículo 14, inciso f) de la Ley Constitutiva de la Caja, aprobar el siguiente Reglamento de Riesgos Excluidos de la Caja Costarricense de Seguro Social:



REGLAMENTO DE RIESGOS EXCLUIDOS DE LA



CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL



"En el uso de las facultades conferidas por los artículos, 73 de la Constitución Política de la República de Costa Rica y 14 inciso f) de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, N° 17, del 22 de octubre de 1943.



CONSIDERANDO



I- Que mediante Ley N° 8622 del 21 de noviembre de 2007, se aprobó el Tratado de Libre Comercio República Dominicana, Centroamérica y Estados Unidos de Norteamérica, cuyo Capítulo 12, anexo 12.9.2, sección H, artículo III.2. subinciso b), en relación con el Transitorio III de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley N° 8653 de 22 de julio de 2008, establece el marco de apertura para el ejercicio de la actividad aseguradora en las ramas de Seguro Obligatorio de Vehículos y de Seguro Obligatorio de Riesgos del Trabajo, rompiéndose así el monopolio que sobre dichos seguros y en favor del Estado había existido en Costa Rica por más de ochenta años.



II- Que de conformidad con lo resuelto por la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, en resolución Nº 2012-016628, dictada a las dieciséis horas y treinta minutos del veintiocho de noviembre del dos mil doce, al declarar, Sin Lugar, la Acción de Inconstitucionalidad promovida en contra de la apertura del mercado de los seguros, operada por virtud de la Ley No. 8622, la aprobación del Tratado de Libre Comercio implica cambiar el sistema jurídico que venía operando desde hace muchos años en nuestro país.



III- Que corresponde a la Caja Costarricense de Seguro Social el gobierno y administración de los Seguros Sociales, de los cuales de conformidad con lo establecido en el artículo 16° del Reglamento del Seguro de Salud, aprobado por la Junta Directiva en el artículo 36° de la sesión 8061 del 30 de mayo del 2006, se excluyen los casos de Riegos del Trabajo y Accidentes de Tránsito.



IV- Que la Caja Costarricense de Seguro Social es la institución con la mayor red de establecimientos de salud en el territorio nacional, lo que conlleva que en muchas ocasiones sean estos centros a los que acudan requiriendo atención de urgencia o emergencia, personas que han sufrido Riegos del Trabajo o Accidentes de Tránsito.



V- Que del párrafo tercero del artículo 73° Constitucional se deriva una obligación ineludible de recuperar todas las sumas utilizadas en el desarrollo de actividades no derivadas de la protección de los riesgos comprendidos en los seguros que administra y gobierna la Caja Costarricense de Seguro Social.



VI- Que se hace necesario y oportuno emitir una reglamentación en la que se establezca el marco de acción de la Caja Costarricense de Seguro Social, de frente al mercado de los seguros y en línea a la recuperación de los recursos del Seguro de Salud por ella administrado y gobernado, que se hubieren gastado en la atención de personas que hayan sufrido siniestros cubiertos por pólizas comercializadas en dicho mercado.



POR TANTO:



Se emite el siguiente "Reglamento de Riesgos Excluidos":



REGLAMENTO DE RIESGOS EXCLUIDOS



CAPÍTULO I



PRINCIPIOS GENERALES Y



ÁMBITO DE APLICACIÓN



ARTÍCULO 1°: Del alcance



Las disposiciones contenidas en este Reglamento son de observancia obligatoria por todos los funcionarios y trabajadores de la Caja Costarricense de Seguro Social, en adelante citada solo como Caja, incluyendo a quienes laboren en establecimientos de salud administrados por proveedores externos de servicios de salud, en virtud de procesos de contratación desarrollados al efecto por la Institución. Además, en tanto se relacionen con los servicios que la Caja presta, alcanza a los participantes del mercado de seguros y a quienes hubieren sufrido un riesgo excluido de las coberturas del Seguro de Salud.




Ficha articulo



ARTÍCULO 2°. Del objeto



El presente reglamento regula lo concerniente a la forma en la que la Caja cobra y presta servicios a personas lesionados que han sufrido siniestros, cuyo riesgo se encuentra excluido de las coberturas que ofrecen los seguros administrados por la Caja. Además, comprende lo relativo a las negociaciones que se desarrollen con las entidades autorizadas para la comercialización de las pólizas que cubren dichos riesgos, a efecto de definir los aspectos operativos de dicha prestación.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 3°: De los principios



La aplicación del presente reglamento estará orientada por los principios de legalidad, razonabilidad, proporcionalidad, confidencialidad, igualdad, eficiencia, eficacia, veracidad, necesidad, continuidad y adaptación del servicio público.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO II



DEFINCIONES TERMINOLÓGICAS



ARTÍCULO 4°:



Para los efectos de la aplicación de lo señalado en este reglamento, así como de las disposiciones que de él se deriven, tales como Manuales, Directrices, Protocolos y Lineamientos, se considerarán las definiciones que seguido se detallan:



Accidente de Tránsito: Acción culposa cometida por los conductores de los vehículos, sus pasajeros o los peatones, al transitar por las vías públicas terrestres, las gasolineras, estacionamientos públicos, privados de uso público o comerciales regulados por el Estado, las playas y en las vías privadas. En el accidente de tránsito debe estar involucrado al menos un vehículo y producirse muerte o lesiones de personas y/o daños en los bienes a consecuencia de la infracción a lo dispuestos en la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial, Ley N° 9078.



Acuerdos: se comprenden en estos los contratos que para la venta de servicios se suscriban entre la Caja y las aseguradoras autorizadas para la comercialización de pólizas de riesgos excluidos, así como los convenios que impliquen un mejoramiento en la operativización de los servicios.



Asegurado del Seguro de Salud: persona, hombre o mujer, que en virtud del cumplimiento de ciertos requisitos posee el derecho a recibir, total o parcialmente, las prestaciones del Seguro de Salud administrado por la Caja Costarricense de Seguro Social.



Aseguradora: entidad jurídica autorizada para ejercer la actividad aseguradora, de conformidad con lo regulado en los artículos 2° y 7° de la Ley N° 8653.



Atenciones complementarias: comprende todo tratamiento de tipo farmacológico, procedimiento médico y/o quirúrgico, que producto del acaecimiento de un riesgo excluido, un profesional en medicina de una aseguradora solicita a la Caja sea brindado a un lesionado como parte de la atención iniciada por dicha aseguradora y bajo la cobertura de la póliza por ella comercializada.



Caja: Caja Costarricense de Seguro Social.



Costo: Comprende todo gasto realizado por la Caja en el otorgamiento de servicios, a pacientes que hayan sufrido riesgos excluidos.



Derecho a la salud: se entiende por éste aquel derecho fundamental de todo ser humano que le otorga facultades para la satisfacción de su salud, en virtud de las cuales, puede, por un lado, fijarle límite a la intervención de las demás personas y del Estado en su esfera particular, y por otra, exigir de los poderes públicos las acciones que lo hagan efectivo, incluyendo las de contenido asistencial.



Eficiencia: se considerará la eficiencia como la mejor utilización de los recursos administrativos, técnicos y financieros, disponibles para que los beneficios a que dan derechos los seguros sociales administrados por la Caja, sean prestados de forma adecuada, oportuna y eficaz a sus asegurados.



Emergencia: toda situación de riesgo que pone en peligro inmediato la vida, una extremidad del cuerpo o la función de un órgano del paciente, y que en consecuencia debe ser atendida en forma inmediata.



Establecimientos de Salud: infraestructura destinada a realizar todas o algunas actividades de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación, fomento y protección de la salud, mediante atención cerrada o ambulatoria, pueden también ser establecimientos de enseñanza e investigación. Todos formaran parte del Sistema de Salud y están articulados entre sí en redes de oferta de servicios, según niveles de atención, con servicios en el primer nivel, segundo y tercer nivel de atención con acceso escalonado a los niveles de mayor complejidad, según resulte apropiado a la necesidad del usuario.



Gestión de Riesgos Excluidos: corresponde al proceso que abarca el accionar y la asesoría estratégica y operativa en la emisión, actualización, divulgación y correcta aplicación de las normas y procedimientos administrativos, técnicos y técnico-médicos que se utilizan en la prestación de servicios a lesionados que han sufrido un riesgo excluido.



Lesionado: persona física en relación con la cual ha acaecido el siniestro cuyo riesgo corresponde ser cubierto por una póliza de un seguro obligatorio comercializado por una aseguradora autorizada para tales efectos.



Ley Constitutiva: Ley N° 17 del 22 de enero de 1943. Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social.



Ley de Tránsito: Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial, N° 9078, publicada en el Diario Oficial la Gaceta N° 207 del 26 de octubre del 2012.



Ley N°8653: Ley Reguladora del Mercado de Seguros, aprobada el 22 de julio del 2008. Publicada en la Gaceta N° 152. Alcance 30 del 07 de agosto del 2008.



Participantes del Mercado de Seguros: comprende a las personas físicas o jurídicas reguladas en la Ley N° 8653, que de acuerdo con dicha norma son sujetos de obligaciones. Se incluye entre ellas las entidades aseguradoras y reaseguradoras, intermediarios y proveedores de servicios auxiliares. Además, se incluye en esta definición a la Superintendencia General de Seguros (SUGESE) y a los asegurados de los seguros regulados en la Ley N° 8653.



Porcentaje de gastos administrativos: corresponde a la relación que existe entre el valor de la estructura administrativa que la Caja posee para dar cumplimiento al mandato de Administración y Gobierno de los Seguros Sociales, contenido en el numeral 73° de la Constitución Política, y el valor de la prestación propia de los servicios de salud.



Porcentaje de rédito para el desarrollo: Corresponde al porcentaje requerido por la Caja para mantener y mejorar de forma continua los servicios que presta, lo que incluye, entre otros, la inversión para la reposición de los activos y la investigación.



Póliza: documento que acredita la formalización del contrato de seguros y establece las condiciones generales y particulares del seguro, define los derechos y obligaciones de las partes relacionadas con determinado seguro. Es, por tanto, el documento probatorio de su existencia.



Prestación de servicios: comprende la atención en salud brindada por la Caja en casos de riesgos excluidos, a lesionados que presentan condiciones de urgencia o emergencia, dentro de las que se incluye la asistencia médica general, especializada, quirúrgica, ambulatoria y hospitalaria, así como los servicios de enfermería, farmacia, laboratorio, imágenes médicas y radio diagnóstico, así como las denominadas atenciones complementarias.



Proveedores de servicios auxiliares: de conformidad con lo que establece la Ley N° 8653, se entiende por estos, los que, sin desarrollar actividades de aseguramiento, reaseguro, retrocesión e intermediación, resulten indispensables para el desarrollo de dichas actividades. Estos servicios incluyen entre otros, los servicios actuariales, inspección, evaluación y consultoría en gestión de riesgos, el procesamiento de reclamos, la indemnización de siniestros, la reparación de daños incluidos los servicios médicos, los que prestan los talleres y otros que se brindan directamente como prestaciones a los beneficiarios del seguro, el peritaje, los servicios de asistencia que no califiquen como actividad aseguradora o reaseguradora, la inspección y valoración de siniestros y el ajuste de pérdidas.



Proveedores externos de Servicios de Salud: se refiere a las personas físicas o jurídicas que con ocasión de un proceso de contratación llevado adelante por la Caja, tengan la responsabilidad de proveer, administrar y gestionar los servicios integrales de salud en el primer nivel de atención a las poblaciones adscritas a una determinada Área de Salud.



Referencia médica: se refiere al formulario que utiliza la Caja para el envió de pacientes, de un nivel de atención a otro, dentro de la propia de red de servicios, o bien hacia el mercado de los seguros obligatorios. (Código 4-70-04-0140).



Riesgo Excluido: los riesgos cuya cobertura sea obligatoria y no estén comprendidos dentro de los que contemplan los seguros sociales que gobierna y administra la Caja serán considerados como Riesgos Excluidos. Cuando se presten servicios a una persona lesionada producto del acaecimiento de un riesgo excluido, se identificará tal atención genéricamente como una atención por Riesgo Excluido.



Además, se incluyen dentro de esta definición aquellas patologías originadas en siniestros, en relación con los cuales exista en el ordenamiento jurídico norma que obligue a quien desarrolla la actividad de que se trate, a contar con cobertura total de gastos de atención médica, sanitaria y de rehabilitación.



Riesgos del Trabajo: constituyen riesgos del trabajo los accidentes y las enfermedades que ocurran a los trabajadores con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñen en forma subordinada y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e indudable de esos accidentes y enfermedades.



Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores (SOA): se refiere al seguro obligatorio para los Vehículos Automotores regulado en el Capítulo III de la Ley de Tránsito.



Seguro de Riesgos del Trabajo (SRT): se refiere al seguro cuya póliza cubre los accidentes y las enfermedades que ocurran a los trabajadores con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñen en forma subordinada y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como consecuencia de esos accidentes y enfermedades.



Superintendencia General de Seguros (SUGESE): entidad responsable de la autorización y regulación de las empresas y personas que intervienen en las áreas de seguros, reaseguros y oferta pública de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 8653



TLC: se refiere al Tratado de Libre Comercio República Dominicana, Centroamérica y Estados Unidos de Norteamérica, aprobado mediante Ley N° 8622 del 21 de noviembre del 2007.



Urgencia: aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad perentoria de atención, por parte del sujeto que lo sufre o de su familia.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO III



DISPOSICIONES GENERALES



PARA LA VENTA DE SERVICIOS



ARTÍCULO 5°. De la suscripción de acuerdos entre la Caja y las aseguradoras



Las aseguradoras debidamente autorizadas para la comercialización de pólizas de riesgos excluidos que requieran se brinde atención de urgencia, emergencia o complementaria a sus lesionados, deberán suscribir acuerdos con la Caja para tales efectos.



La coordinación, revisión y fiscalización de los acuerdos adoptados, será responsabilidad de la Gerencia Financiera con el apoyo de la Gerencia Médica.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 6°: De las situaciones que son atendidas



La Caja atenderá las situaciones de urgencia o emergencia así catalogadas por sus profesionales en medicina u odontología que presente un lesionado que ha sufrido un riesgo excluido, ello en resguardo del derecho a la salud que le asiste. La atención se dará hasta que la persona lesionada se encuentre hemodinámicamente estable o le sea dada condición de alta médica.



Tratándose de atenciones complementarias, las mismas se brindarán a partir de la solicitud suscrita por el profesional en medicina de la aseguradora. En este supuesto, conjuntamente con su solicitud la aseguradora deberá garantizar el pago del valor de la prestación requerida.



Los casos de Riesgos Excluidos que sean identificados en las Modalidades de Atención Integral de Medicina de Empresa y Sistema Mixto de Atención en Salud, se abordarán de conformidad con las disposiciones reglamentarias que las regulan y supletoriamente por lo dispuesto en este reglamento.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 7°: Del lugar en que se presta la atención



Las atenciones por riesgos excluidos que se le requieran a la Caja, se prestarán en los establecimientos de salud que ella posea en el territorio nacional. Dentro de estos se comprenden los administrados por proveedores externos de servicios de salud en virtud de procesos de contratación desarrollados al efecto por la Caja.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 8°: Del contenido de la atención



Las atenciones que correspondan en casos de urgencia o emergencia así determinada por el profesional en medicina u odontología de la Caja, están limitadas, sin distingo del tipo de riesgo que hubiere sufrido la persona lesionada, a las señaladas en las disposiciones emitidas por la Caja en relación con los asegurados del Seguro de Salud.



En caso de que una persona lesionada que ha sufrido un riesgo excluido se presente a los establecimientos de salud de la Caja con una recomendación de tratamiento o procedimiento prescrita por un profesional en medicina de una aseguradora, la Caja en apego a los principios que rigen este reglamento está en la obligación de evaluar nuevamente al paciente para a partir de ello ratificar, modificar o denegar el tratamiento o procedimiento de que se trate, siempre en resguardo del derecho a la salud que le asiste a la persona y sin menoscabo de que el lesionado, en ejercicio de sus derechos, decida revocar su consentimiento total o parcialmente, situación sobre la cual el profesional responsable de la atención deberá dejar constancia en el expediente de salud u hoja de atención de urgencias.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 9°. De las obligaciones del lesionado que sufre el riesgo excluido



Toda persona lesionada que haya sufrido un riesgo excluido y demande atención en un establecimiento de salud de la Caja, deberá cumplir con las obligaciones que las disposiciones que rigen los riesgos en relación con los cuales ha sufrido el siniestro le imponen.



Particularmente en caso de riesgos del trabajo, la de informar a su patrono del acaecimiento del riesgo para que éste presente la denuncia a que está obligado, y tratándose de accidentes de tránsito, la de poner en aviso a la aseguradora sobre el acaecimiento del siniestro, hecho que deberá documentar ante el establecimiento de salud de la Caja en donde estuviere recibiendo atención.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 10°: Del valor económico de las atenciones



En apego a lo que establece la Constitución Política, en su artículo 73°, párrafo tercero, el cobro de las prestaciones comprenderá la totalidad de las que hubieren sido otorgadas por haberse estimado por el profesional en medicina u odontología de la Caja, necesarias para garantizar la salud del lesionado.



Dentro de las anteriores está comprendido todo lo relacionado con las erogaciones en que se hubiere incurrido para el traslado de la persona lesionada dentro de la red de servicios de la Caja, indistintamente que el mismo se haya dado por vía terrestre, acuática o aérea, y que lo haya sido a través de los medios propios de la Caja o por terceros contratados al efecto o con quiénes se tengan acuerdos para el traslado de pacientes.



En la elaboración de acuerdos para el traslado de pacientes, la unidad institucional responsable, está obligada a garantizar que se considere en el clausulado respectivo, las disposiciones necesarias para garantizar la individualización de los pacientes que hayan sufrido riesgos excluidos.



La determinación del monto a facturar se hará aplicando la metodología de costeo que la Gerencia Financiera haya definido, y en caso de que el valor de la prestación o tratamiento no se encuentre individualizado, se aplicará como base para el cobro la suma que la Caja deba llegar a reconocer al proveedor prestador del servicio, o del que se haya obtenido el producto o medicamento utilizado, incluyendo aquellos que sean producidos por la propia Caja.



A lo anterior, se sumará un porcentaje correspondiente a los gastos administrativos, y otro de rédito para el desarrollo. Ambos porcentajes serán revisados y actualizados con la periodicidad que técnicamente establezca la Gerencia Financiera, instancia a la que corresponde además establecer y formalizar un procedimiento ágil, efectivo y permanente, para garantizar que el valor de las atenciones, procedimientos y bienes brindados, se encuentren debidamente costeados.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 11°: De la generación de intereses y el plazo de prescripción



Para la cancelación de las sumas cobradas por atenciones de riesgos excluidos, el deudor contará con un plazo de quince días hábiles.



Todo cobro por atenciones brindadas en casos de riesgos excluidos generará a partir de su vencimiento, intereses legales de conformidad con lo que establece el artículo 1163 del Código Civil y 49 de la Ley Constitutiva. La aplicación de las sumas que fueren pagadas se hará de conformidad con lo que disponen los artículos 780 y 783 del Código Civil.



La acción para cobrar las sumas derivadas de atenciones prestadas en casos de riesgos excluidos prescribe a los diez años, en aplicación de lo dispuesto en el artículo 56° de la Ley Constitutiva. De igual forma la acción para cobrar los intereses generados por las facturaciones elaboradas por riesgos excluidos prescribirá en el plazo de diez años.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 12°: De los acuerdos de pago en caso de morosidad



Los patronos personas físicas o jurídicas, o los lesionados que tengan deudas derivadas de atenciones prestadas en casos de riesgos excluidos tendrán la posibilidad de acogerse, en lo que resultare aplicable, a las disposiciones reglamentarias que regulan la formalización de arreglos o convenios de pago de las contribuciones a la seguridad social.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 13°: De la utilización de las tecnologías de la información



Las aseguradoras que requieran se les preste servicios por parte de la Caja, quedan sujetas a las disposiciones que fije la Caja en materia de Tecnologías de Información, Comunicaciones y Seguridad, para la consolidación, integración o validación de bases de datos que contengan información relacionada con la identificación, prestación y pago de los servicios otorgados a los consumidores de las pólizas por ellos comercializadas.



En todo requerimiento informático, generado a lo interno de la Caja y asociado con la identificación, registro, facturación o prestación de servicios de salud, así como con el costeo y su cobro, deberá considerarse lo atinente al componente de los riesgos excluidos.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO IV



DE LAS DISCREPANCIAS CON LOS CRITERIOS MÉDICOS



ARTÍCULO 14°: De la legitimación, plazo para interposición y fundamentación



El patrono, la aseguradora o la persona lesionada podrán oponerse a la determinación realizada por el profesional en medicina u odontología de la Caja, en cuanto que se está en presencia de un riesgo excluido.



Para la presentación del escrito de oposición se establece un plazo de cinco días hábiles. En el caso de patronos, el plazo se contará a partir del tercer día hábil siguiente a aquel en el que el trabajador fue atendido y se le entregó la respectiva referencia. Tratándose de aseguradoras, el plazo corre a partir del día hábil siguiente a aquel en que se hubiere comunicado el monto a cancelar por las prestaciones brindadas. Si el reclamo es presentado por la persona lesionada, el plazo corre a partir del día hábil siguiente a aquel en que se le prestó atención e hizo entrega de la referencia médica.



La oposición deberá presentarse por escrito ante la Dirección Médica del establecimiento de salud en donde se haya emitido la referencia médica, y bajo pena de inadmisibilidad deberá estar debidamente fundamentada, precisar la fecha en la que se brindaron las atenciones, y expresar las razones de disconformidad, aportando la prueba pertinente, además, deberá contener indicación de medio para recibir notificaciones, bajo pena de que de no hacerlo se tendrán por notificadas, con el solo transcurso de 24 horas, las resoluciones que se dicten.



En los casos de determinaciones asociados con riesgos del trabajo, el patrono o la aseguradora que discrepen de la determinación realizada por el profesional en medicina u odontología de la Caja, deberán acompañar a su escrito de oposición, criterio emitido por un profesional en medicina u odontología, según corresponda, en el que se precisen los argumentos técnico - médicos que desvirtúan lo determinado por el médico u odontólogo de la Caja.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 15°: Del competente para resolver y los plazos para hacerlo



Las discrepancias que se presenten contra la determinación efectuada por el profesional en medicina u odontología y consignadas en los expedientes de salud u hojas de atención de urgencias de que se está en presencia de un riesgo excluido, serán resueltas por el Director Médico, mediante resolución que habrá de emitirse al efecto, ello dentro del plazo de diez días hábiles contado a partir de la comunicación de admisión del reclamo.



Contra lo resuelto por la Dirección Médica cabrán los recursos ordinarios de revocatoria y/o apelación, cuya resolución se dará de acuerdo con lo estipulado en los artículos 347 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública. El recurso de apelación deberá ser resuelto en el caso de Áreas de Salud, Hospitales Periféricos y Hospitales Regionales por la Dirección Regional de Servicios de Salud correspondiente y en el caso de los Hospitales Nacionales y Especializados por la Gerencia Médica.



Los plazos de resolución consignados en este artículo se considerarán ordenatorios y no perentorios.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 16°: Del cobro y registro de atenciones relacionadas con la oposición



Una vez interpuesto el reclamo y hasta tanto no se haya resuelto el mismo, la Dirección Médica del establecimiento de salud será la responsable de adoptar las medidas necesarias para garantizar que se suspendan las gestiones tendentes al cobro de las prestaciones objeto de reclamación.



Adicionalmente, deberá adoptar las medidas necesarias para garantizar que se continúe con la prestación de servicios al lesionado, en resguardo de su derecho a la salud, atenciones que igualmente deberán ser registradas, pero cuya facturación y cobro quedará sujeta a la resolución final que sobre el reclamo se adopte.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO V



DE LA GESTIÓN DEL PROCESO DE VALIDACIÓN Y FACTURACIÓN



DE ATENCIONES POR RIESGOS EXCLUIDOS



ARTÍCULO 17°: Del inicio y fin del proceso



El proceso de Validación y Facturación por Riesgos Excluidos inicia en el momento en el que una persona lesionada se presenta a un establecimiento de salud de la Caja requiriendo la prestación de servicios de salud, y el establecimiento identifica que se está en presencia de un riesgo excluido, y finaliza, una vez que habiéndose prestado la atención requerida y encontrándose el paciente con alta médica o hemodinámicamente estable para su traslado a otro centro hospitalario, se emite la respectiva referencia médica, se genera la facturación para la recuperación de los costos en que se hubiere incurrido, y de ser necesario se ejecutan las acciones correspondientes a nivel de cobro administrativo y judicial.



Los funcionarios que participen del proceso de validación y facturación de riesgos excluidos, están autorizados, en el ejercicio de sus funciones, para acceder a la información contenida en los expedientes de salud y formularios institucionales, siéndoles igualmente aplicables las regulaciones sobre la confidencialidad que de tal información debe guardarse.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 18°: De la identificación del riesgo



La responsabilidad de identificar todos los hechos o circunstancias que ofrezcan indicios acerca de que el siniestro sufrido por el lesionado que demanda el servicio corresponden a un riesgo excluido, abarca a todos los funcionarios que laboran en el establecimiento de salud en el que este haya demandado la prestación de servicios.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 19°: Del registro del riesgo



La consignación en el expediente de salud de la persona lesionada, o en los formularios institucionales, entre ellos el de Admisión y Egreso, el de Atención de Urgencias y el de Referencia, de que se está ante una atención por riesgo excluido es responsabilidad del profesional en medicina, enfermería u odontología encargado de la atención, y deberá realizarse de la manera más detallada, clara, legible y completa.



Todo funcionario que haya tenido conocimiento de hechos o circunstancias que ofrezcan indicios sobre que la atención demandada se asocia con un riesgo excluido, deberá hacerlo del conocimiento del profesional en medicina, enfermería u odontología responsable de la atención.



En todas las ocasiones en que se haya prestado servicios en casos identificados como un riesgo excluido, se deberá emitir una referencia en la que se señale de forma clara, amplia, detallada y conforme lo que se hubiere consignado en el expediente de salud o formulario de Atención de Urgencias, la relación causal o indicios en los que se ampara la consignación realizada.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 20°: De la evaluación de la gestión de los riesgos excluidos



Corresponde a la Dirección Médica del establecimiento de salud, como autoridad superior del mismo y en coordinación con la Dirección Administrativa - Financiera o la Administración, según sea el nivel de atención, establecer y mantener a lo interno los mecanismos de control necesarios para garantizar que la identificación, captura de la información, registro, facturación, y seguimiento, en los casos de atenciones prestadas por riesgos excluidos, se realice de manera oportuna y de conformidad con lo dispuesto en este reglamento y en las demás disposiciones que se emitan.



En el caso de Áreas de Salud, Hospitales Periféricos y Hospitales Regionales, compete a la Dirección Regional de Servicios de Salud correspondiente revisar que tales mecanismos existan y se apliquen periódica y adecuadamente.



Para el caso de los Hospitales Nacionales y Especializados, será la Gerencia Médica la encargada de vigilar, por el medio que defina, que tales mecanismos existan y se apliquen.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 21°: De la capacitación en materia de riesgos excluidos



La unidad gestora en materia de riesgos excluidos, será la responsable de liderar y coordinar con el CENDEISSS y las unidades institucionales que sea necesario, la realización de procesos permanentes de capacitación sobre la aplicación de las normas emitidas para la correcta gestión de los riesgos excluidos.



Las Gerencias, ante pedido de la unidad gestora, dispondrán dentro de sus competencias, lo que corresponda para la participación de los profesionales, sean médicos, administrativos o técnicos, con los que la Caja cuenta, en los procesos de capacitación que se definan.



El tema de los riesgos excluidos deberá ser considerado, al menos en sus contenidos básicos, dentro de los programas que se establezcan asociados con procesos de inducción, a quiénes por primera vez vayan a prestar sus servicios a la Caja en cualquiera de sus establecimientos, incluidos los profesionales en ciencias médicas que se presten a cumplir con su servicio social. Además, abarca a los médicos residentes en formación. Para estos fines, las unidades responsables, incluyendo las Jefaturas de Servicio de los Hospitales, coordinarán con el área gestora lo correspondiente y las Direcciones Médicas de los Hospitales y Áreas de Salud establecerán los controles que garanticen que dichos profesionales han sido debidamente capacitados sobre el tema, aspecto sobre el cual informarán a la Gerencia Médica con la periodicidad que ella defina.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 22°: De la emisión de normativa en materia de riesgos excluidos



Compete a la unidad gestora la emisión de lineamientos asociados con los aspectos operativos del manejo de los riesgos excluidos, individualmente o bien en conjunto con otras unidades institucionales, así como el someter a consideración y aprobación de las Gerencias, propuestas de circulares, manuales, protocolos o procedimientos que se estimen necesarios para la correcta gestión de los riesgos excluidos.



En el desarrollo de su labor deberá considerar la emisión de nuevas normativas o la modificación de las existentes, por disposición legislativa, del Poder Ejecutivo de la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia o de la Superintendencia General de Seguros (SUGESE).




 




Ficha articulo



CAPÍTULO VI



DE LOS RECLAMOS



ARTÍCULO 23°: De la atención de reclamos o peticiones



Corresponde a la Gerencia Financiera con el apoyo de la Dirección de Coberturas Especiales, dar atención a las peticiones o reclamos que sobre aspectos asociados con riesgos excluidos formulen a la Caja los participantes del mercado de seguros, y no correspondan a discrepancias con los criterios médicos en los términos del artículo 14° anterior.



Cualquier unidad institucional sea administrativa o establecimiento de salud que reciba una petición o reclamo por parte de alguno de los participantes del mercado de seguros no asociadas con discrepancias médicas, se limitará a trasladarla de forma inmediata a la Gerencia Financiera, informando de ello por copia al peticionario.



La unidad gestora en materia de riesgos excluidos está autorizada para requerir a las unidades institucionales médicas o financieras, a través de sus respectivas jefaturas, informes y documentación que estime necesarios para la emisión de los criterios que funden la respuesta que la Gerencia habrá de brindar. La autorización comprende el acceso a la información que se encontrare consignada en los expedientes de salud de los pacientes y en los formularios institucionales.



De igual forma quedan autorizados los Inspectores de Leyes y Reglamentos de la Caja Costarricense de Seguro Social para requerir información a las Direcciones Médicas de los establecimientos de salud y obtener copia del detalle de la atención brindada a un paciente, cuando hubiere indicios de un posible incumplimiento de las obligaciones obrero - patronales y de los trabajadores independientes.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO VII



DISPOSICIONES APLICABLES A LA ATENCIÓN DE PERSONAS



LESIONADOS POR RIESGOS DEL TRABAJO



ARTÍCULO 24°: De la identificación del riesgo



Cuando un trabajador demande en un establecimiento de salud la prestación de servicios y el profesional en medicina u odontología durante la atención médica integral identifique la etiología del mismo como un caso atribuible a un riesgo del trabajo, procederá a consignar tal circunstancia de manera clara, amplia y detallada en el expediente de salud respectivo o en el formulario de Atención de Urgencias.



Aunado a lo anterior, anotará los días de reposo recomendados, de conformidad con lo que regula sobre ese aspecto, el Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los Beneficiarios del Seguro de Salud.



En todos los casos deberá quedar consignado en el expediente o formulario de atención, el que se ha procedido a la emisión de la referencia a la que se refiere el artículo 19° de este reglamento.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 25°: De la emisión de referencias



En todas las ocasiones en que se haya prestado servicios en casos identificados como un riesgo del trabajo, se deberá emitir una referencia en la que se señale de forma clara, amplia, detallada y conforme lo que se hubiere consignado en el expediente de salud o formulario de Atención de Urgencias, las consideraciones que fundan la existencia de la relación causal establecida para calificar la atención como un riesgo del trabajo, así como el detalle de las prestaciones que se le hubieren brindado al paciente.



La referencia en cuestión será entregada al paciente o sus representantes, quienes firmaran como prueba de recibo de la misma. La copia recibida se mantendrá en custodia del establecimiento de salud.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 26°: Del lugar en que se presta el servicio



La prestación que se demande en los servicios de consulta externa o emergencias de los establecimientos de salud, se otorgará de acuerdo con los protocolos y disposiciones establecidas institucionalmente.



Tratándose de atenciones complementarias, el lesionado deberá presentarse ante la Dirección Médica, la Jefatura de la Consulta Externa o de Emergencias, según el nivel de atención de que se trate, para que esta verifique la corrección de la solicitud enviada por la aseguradora y pueda procederse a la prestación solicitada, lo que en todo caso deberá materializarse siguiendo las disposiciones aplicables para los asegurados del seguro de salud y las regulaciones establecidas en este reglamento.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 27°: De las atenciones posteriores a la emisión de una referencia



Si posterior a la emisión de la referencia a la que alude el artículo 25°, el trabajador se presenta requiriendo una nueva atención sea en la consulta externa o en el servicio de emergencias, y el profesional en medicina determina que ésta tiene su origen en la misma causa ya previamente establecida como riesgo del trabajo, procederá a explicar tal circunstancia al paciente, previo a brindarle la atención que corresponda de conformidad con las regulaciones establecidas en este reglamento.



En la referencia que habrá de elaborarse con ocasión de la nueva atención deberá consignarse un resumen del contenido de la referencia original.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 28°: De los casos en que el lesionado presenta contra - referencia



Si posterior a la entrega de la referencia a la que alude el artículo 25°, y antes de que transcurran cinco días hábiles contados a partir del día siguiente al que la atención fue brindada, el trabajador se presenta requiriendo una nueva atención, sea en la consulta externa o en el servicio de emergencias, y presenta una contra referencia, firmada por un profesional en medicina de una aseguradora, la misma deberá adjuntarse al formulario de "Atención de Urgencias- Emergencias" o al Expediente de Salud, para que el médico a cargo, preferiblemente un especialista en la materia o un médico general, proceda con la valoración correspondiente, emitiendo una nota médica en la hoja de evolución, clara y legible, en la que quede plasmado el historial médico del paciente y concomitantemente el diagnóstico.



En caso de que efectuado el análisis, el médico mantenga el criterio de que se trata de un riesgo del trabajo, según se había indicado en la referencia original, se informará de ello al paciente, y el médico anotará en el expediente de salud o formulario de atención de urgencias y en la referencia que se emita lo correspondiente.



Por su parte, si la conclusión a la que se arriba luego del análisis efectuado es que la primera determinación debe ser variada pues se considera que la etiología del caso es propia de una enfermedad común, se informará de ello al paciente, se anotará lo correspondiente en el expediente de salud y se continuará brindándole las atenciones al paciente, tal y como se hace con cualquier paciente que habiendo sufrido un riesgo cubierto por los Seguros Sociales que administra la Caja, demanda se le brinden atenciones, incluyendo las disposiciones contenidas en el Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los beneficiarios del Seguro de Salud.



En este segundo supuesto, la Dirección Médica adoptará las medidas necesarias para dejar sin efecto todo proceso de facturación que se hubiere gestado con base en la determinación que está siendo revocada.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 29°: De los casos que requieren referencia dentro de la red de servicios



Cuando los profesionales en ciencias médicas de la Caja, refieran al trabajador a un nivel de atención superior dentro de la misma red institucional, por estimarlo indispensable para la adecuada determinación de si el caso tiene su origen en una enfermedad común o en un riesgo del trabajo, en el mismo momento en que se elabore la referencia para el siguiente nivel, en caso de que así lo estime, el profesional en medicina con la aprobación de su jefatura inmediata, podrá emitirle una incapacidad al paciente de acuerdo con las regulaciones del Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los Beneficiarios del Seguro de Salud.



Corresponde a la Gerencia Médica emitir las disposiciones e instrucciones, así como disponer los ajustes que fueren necesarios en los sistemas institucionales, para que en caso de reafirmarse por parte de la Caja que el caso correspondía a un riesgo del trabajo, el monto por las prestaciones en dinero erogadas en el supuesto anterior, sean facturadas.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 30°: Del traslado de pacientes



Una vez que el paciente ha recibido la atención necesaria para superar su condición de urgencia o emergencia, y encontrándose hemodinámicamente estable, requiriere continuar recibiendo ésta ingresado en un centro hospitalario, todo a criterio del profesional en medicina, se le requerirá indicar el centro hospitalario o la aseguradora con la cual debe coordinarse su traslado.



Corresponde a la Dirección Médica del establecimiento de salud definir la Jefatura Médica responsable de realizar la comunicación formal a la aseguradora o centro hospitalario de que el paciente se encuentra listo para ser trasladado. Los aspectos técnico - médicos de las condiciones del traslado serán coordinados por un profesional en medicina del establecimiento con el profesional en medicina de la aseguradora.



La aseguradora es la responsable primaria de retirar al paciente del establecimiento de salud de la Caja y trasladarlo al establecimiento de salud propio o de la red de proveedores de servicios que haya contratado. Excepcionalmente la Caja, en el tanto cuente con el recurso para tales efectos, podrá prestarle a la aseguradora colaboración en el traslado del paciente, ello atendiendo solicitud expresa de la misma en la que se incluya garantía del pago por dicho servicio, mismo que será incluido en el respectivo cobro que se le realice.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 31°: De la facturación de las atenciones por riesgos del trabajo



Determinada la etiología como propia de un riesgo del trabajo y vencido el plazo de cinco días hábiles a que se refiere el párrafo segundo del artículo 14° sin que se hubiese presentado oposición, o bien en caso de que se hubiere interpuesto, una vez resuelto el o los recursos interpuestos, las atenciones brindadas en los establecimientos de salud de la Caja serán facturadas a la respectiva aseguradora.



Si el paciente que está siendo atendido en los establecimientos de salud de la Caja por haber sufrido un riesgo del trabajo falleciere, ello no enervará la responsabilidad del patrono o la aseguradora de pagar la suma que le fuere cobrada por las atenciones brindadas.



En los casos de riesgos del trabajo si en respuesta al cobro efectuado, la aseguradora dentro del plazo concedido para el pago, comunicare que no ha recibido la denuncia del acaecimiento del siniestro, conforme lo exige la legislación vigente, el establecimiento de salud dejará sin efecto la facturación realizada a la aseguradora y procederá, sin solución de continuidad, a dirigir la facturación al patrono con el cual aparezca reportado el trabajador en las planillas de la Caja, en la fecha en la que hubiere sido prestada la atención.



Se exceptúan de lo señalado en el párrafo anterior, los casos de atenciones complementarias en cuyo supuesto la facturación se generará en todos los casos a la aseguradora solicitante. De igual forma se realizará el cobro a la aseguradora cuando la atención deba brindarse en virtud de orden judicial, sea esta una medida cautelar o una orden definitiva, emitida al efecto.



Cuando el trabajador que recibió la atención identificada como un riesgo del trabajo, manifieste laborar para un patrono determinado y se tengan indicios de que no se encuentra reportado en planillas ante la Caja, ello en cumplimiento de la obligación establecida en el párrafo primero del numeral 73° constitucional, el establecimiento de salud procederá a poner en conocimiento del Servicio de Inspección tal circunstancia, a través de los procedimientos establecidos al efecto por la Gerencia Financiera.



Bajo ninguna circunstancia podrá facturarse o cobrarse a un trabajador asalariado por atenciones que le hayan sido prestadas, cuya etiología, fue determinada como propia de un riesgo del trabajo.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO VIII



DISPOSICIONES APLICABLES A LA ATENCIÓN DE PERSONAS



LESIONADOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO



ARTÍCULO 32°: De las atenciones por accidentes de tránsito



Los establecimientos de salud de la Caja prestarán la atención de urgencia o emergencia que requiera todo lesionado víctima de un accidente de tránsito. Si por el tipo de lesión o la mecánica de la misma éste, a criterio del profesional en medicina, tuviere en riesgo su vida, éste consignará tal hecho en el expediente u hoja de atención de urgencias, ello a los efectos de lo que establece el artículo 66, inciso b de la Ley de Tránsito.



Aunado a lo anterior, en caso de estimarse que lo amerita, el profesional en medicina u odontología anotará los días de reposo recomendados, de conformidad con lo que regula sobre ese aspecto el Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los Beneficiarios del Seguro de Salud.



En todos los casos deberá quedar consignado en el expediente o formulario de atención, el que se ha procedido a la emisión de la referencia a la que se refiere el artículo 19° de este reglamento.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 33°: De la emisión de referencias



En todos los casos en que se haya brindado atención a un lesionado de accidente de tránsito, se deberá emitir una referencia en la que se señale de forma clara, amplia, detallada y conforme lo que se hubiere consignado en el expediente de salud o formulario de Atención de Urgencias, los indicios que se tuvieron para realizar tal calificación, las prestaciones que se le hayan brindado a la persona lesionado, así como el costo aproximado de las mismas. Además deberá indicarse si el lesionado al momento de la atención poseía alguna modalidad de aseguramiento para con los Seguros Sociales administrados por la Caja.



La referencia en cuestión le será entregada al paciente o sus representantes, quienes habrán de acusar recibo de la misma, lo anterior como insumo para las acciones que le corresponda desarrollar en el ejercicio de la libertad de elección que le confiere la Ley de Tránsito. La copia recibida se mantendrá en custodia del establecimiento de salud.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 34°: Del traslado de pacientes



Una vez que el paciente ha recibido la atención necesaria para superar su condición de urgencia o emergencia, y encontrándose hemodinámicamente estable, requiriere continuar recibiendo ésta ingresado en un centro hospitalario, todo a criterio del profesional en medicina, se le requerirá indicar el centro hospitalario o la aseguradora con la cual debe coordinarse su traslado.



Corresponde a la Dirección Médica del establecimiento de salud definir la Jefatura Médica responsable de realizar la comunicación formal a la aseguradora o centro hospitalario de que el paciente se encuentra listo para ser trasladado. Los aspectos técnico - médicos de las condiciones del traslado serán coordinados por un profesional en medicina del establecimiento con el profesional en medicina de la aseguradora u hospital.



La aseguradora es la responsable primaria de retirar al paciente del establecimiento de salud de la Caja y trasladarlo al establecimiento de salud propio o de la red de proveedores de servicios que haya contratado. Excepcionalmente la Caja, en el tanto cuente con el recurso para tales efectos, podrá prestarle a la aseguradora colaboración en el traslado del paciente, ello atendiendo solicitud expresa de la misma en la que incluya el compromiso de contar con los recursos para pagar por dicho servicio, monto que será incluido en el respectivo cobro que se le realice.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 35°: De la facturación de las atenciones por accidentes de tránsito



El costo de las atenciones brindadas a lesionados que han sufrido accidentes de tránsito, serán facturadas, al momento del egreso del paciente, a la aseguradora que le corresponda la cobertura de dicho siniestro.



Si el paciente que está siendo atendido en los establecimientos de salud de la Caja por haber sufrido un accidente de tránsito falleciere, ello no enervará la responsabilidad de la aseguradora de pagar la suma que le fuere cobrada por las atenciones brindadas.



Cuando en respuesta al cobro efectuado, la aseguradora dentro del plazo concedido para el pago, comunicare que el caso en cuestión le fue rechazado o declinado al lesionado, el establecimiento de salud procederá a la anulación de la factura.



En este último supuesto el establecimiento de salud, deberá verificar si al momento de prestar las atenciones el lesionado contaba con alguna modalidad de aseguramiento con los Seguros Sociales administrados por la Caja, y en caso de que no contare con ninguna modalidad de aseguramiento deberá determinarse la procedencia de facturar al lesionado el valor de las atenciones brindadas, aplicando para ello las disposiciones relativas a la atención de personas lesionadas no asegurados del Seguro de Salud.



Si al momento de su egreso, el paciente, mayor de edad, que ha sido atendido por haber sufrido un accidente de tránsito, no hubiere presentado directamente o por cualquier otro medio, prueba de haber cumplido con la obligación de dar aviso sobre el siniestro, conforme lo regula el artículo 68° de la Ley de Tránsito, el costo de las atenciones brindadas por ese riesgo excluido de los Seguros Sociales le serán facturadas directamente.



Si dentro del plazo de cinco días hábiles a que se refiere el artículo 14° párrafo segundo del presente reglamento, o en su defecto dentro del concedido al lesionado para el pago de la suma facturada, éste o cualquier otra persona presenta ante el establecimiento de salud prueba de que una aseguradora acogió bajo la cobertura de la póliza del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores el siniestro, el establecimiento de salud dejará sin efecto la facturación realizada al lesionado y procederá, sin solución de continuidad, a facturar el valor de las atenciones a la aseguradora respectiva.




 




Ficha articulo



ARTÍCULO 36°: Del cobro de las atenciones por accidentes de tránsito brindadas a personas menores de edad.



Cuando una persona menor de edad - situación que habrá de consignarse en la referencia respectiva a los efectos de lo que establece el artículo 66, inciso b de la Ley de Tránsito - reciba atenciones de urgencia o emergencia derivadas de un siniestro cubierto por el Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores, las mismas serán facturadas a la aseguradora.



Si en respuesta al cobro efectuado, la aseguradora dentro del plazo concedido para el pago, comunicare que no ha recibido el aviso del acaecimiento del siniestro, conforme lo establecido en artículo 68° de la Ley de Tránsito, el establecimiento de salud dejará sin efecto la facturación realizada a la aseguradora y procederá a facturar el valor de las atenciones al Estado, hasta por el monto de la cobertura que le hubiere correspondido en caso de haberse tramitado la cobertura con cargo a la póliza respectiva.



El procedimiento para la materialización del cobro al Estado aquí regulado, será aprobado por la Junta Directiva, atendiendo recomendación presentada por la Gerencia Financiera.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO IX



DE OTROS RIESGOS EXCLUIDOS



ARTÍCULO 37°: Cobro de servicios médicos por riesgos excluidos no asociados a seguros obligatorios



Cuando para una actividad específica exista una disposición normativa de orden público y alcance general, que obligue a contar para su desarrollo con una póliza con cobertura suficiente para garantizar que se brindarán al beneficiario la totalidad de las atenciones médico, quirúrgicas y de rehabilitación que llegare a requerir hasta el efectivo restablecimiento de su estado de salud, en la prestación de servicios que la Caja otorgare a un lesionado en dicha actividad se aplicarán en lo que resulten compatibles las disposiciones del presente reglamento.



En el supuesto del párrafo anterior, el cobro de las atenciones se realizará directamente al lesionado, mayor de edad, excepto que de un análisis jurídico de la normativa que rige la actividad se determine la procedencia de imputar el costo de tales atenciones a otra u otras personas físicas o jurídicas, o bien al lesionado y concomitantemente de forma solidaria a otra u otras personas físicas o jurídicas.



Además, para la facturación al lesionado se aplicarán en lo que resulten compatibles las disposiciones institucionales existentes para la facturación y cobro de atenciones a pacientes No Asegurados del Seguro de Salud.



La emisión de los procedimientos para la identificación, registro, cobro y seguimiento de los casos que se enmarquen en los supuestos de este artículo, será responsabilidad de las Gerencias Médica y Financiera.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO X



DE LAS SANCIONES



ARTÍCULO 38°: De las sanciones



El incumplimiento a lo dispuesto en este Reglamento, y a los Manuales, Procedimientos y Protocolos que para su ejecución se emitan, se sancionarán de acuerdo con lo regulado en el Reglamento Interior de Trabajo, Normativa de Relaciones Laborales, Código de Ética del Servidor de la CCSS, Código de Ética del Colegio de Médicos y Cirujanos, Ley General de la Administración Pública, Ley General de Control Interno y demás normativa aplicable, incluyendo el Código Penal y el Código Procesal Penal.




 




Ficha articulo



CAPÍTULO XI



DISPOSICIONES FINALES



ARTÍCULO 39°: Vigencia



El presente Reglamento comenzará a regir a partir de su publicación en el Diario Oficial "La Gaceta".



Las Gerencias Médica y Financiera ejecutarán dentro del plazo de seis meses contado a partir de la publicación del presente reglamento, un proceso de capacitación que abarque la totalidad de los establecimientos de salud y las sucursales de la Caja. Para tales efectos los Directores Médicos, incluidos los de las Direcciones Regionales de Servicios de Salud y Hospitales, y los Directores Regionales de Sucursales así como los Administradores de éstas prestarán toda la colaboración que resulte necesaria.



 




Ficha articulo



        II) REFORMAS REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD



        ARTÍCULO 40°: Reformas



        El presente Reglamento modifica, en los términos que se dirá, los artículos 10°, 16°, 32°, 33° y 73° del Reglamento del Seguro de Salud, aprobado por la Junta Directiva en el artículo 12° de la sesión N° 7097, y reformado en el artículo 10° de la sesión 8712, celebrada el 24 de abril del año 2014.



a) Se reforma la definición de ACCIDENTE DE TRÁNSITO, contenida en el artículo 10° cuyo texto dirá:



"ARTÍCULO 10°. Para los efectos de este Reglamento se entiende por.



Accidente de Tránsito: Acción culposa cometida por los conductores de los vehículos, sus pasajeros o los peatones, al transitar por las vías públicas terrestres, las gasolineras, estacionamientos públicos, privados de uso público o comerciales regulados por el Estado, las playas y en las vías privadas. En el accidente de tránsito debe estar involucrado al menos un vehículo y producirse muerte o lesiones de personas y/o daños en los bienes a consecuencia de la infracción a lo dispuestos en la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial, Ley N° 9078.



b) Al artículo 16° se agrega un apartado "3" cuyo texto dirá:



"ARTÍCULO 16°: De los Riesgos Excluidos



1. (.)



2. (.)



3. Los casos regulados por normas de orden público en los que para el desarrollo de una actividad, exista obligación de contar con una póliza que garantice la cobertura total de gastos de atención médica sanitaria y de rehabilitación."



c) Se reforma el artículo 32° cuyo texto dirá:



"ARTÍCULO 32°:



De las incapacidades otorgadas por aseguradoras que comercializan pólizas del Seguro de Riesgos del Trabajo o del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores.



No procede el pago de subsidio por enfermedad cuando se esté frente un riesgo excluido conforme la definición contenida en el artículo 16° del presente reglamento.



Tratándose de lesionados que se encuentran dentro de la cobertura de la póliza del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores, el pago del subsidio a que se refiere el artículo 73° de la Ley de Tránsito, se realizará de conformidad con las regulaciones que contenga el Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los Beneficiarios del Seguro de Salud y su respectivo instructivo."



d) Se reforma el artículo 33° cuyo texto dirá:



"ARTÍCULO 33°:



De la complementariedad de incapacidades en casos de riesgos del trabajo



Cuando una incapacidad por enfermedad común otorgada por la Caja, inicie o exceda a una otorgada por una aseguradora que comercializa la póliza del Seguro de Riesgos del Trabajo en razón de haberse determinado una etiología propia de ese riesgo, se reconocerá el pago de subsidio por enfermedad con cargo al seguro de salud una vez terminado el plazo de incapacidad otorgado por la aseguradora, y siempre y cuando se cumplan los plazos de calificación indicados en el artículo 34° de este reglamento."



e) Se reforma el artículo 73° cuyo texto dirá:



"ARTÍCULO 73°:



Del cobro de servicios por atención de riesgos excluidos



Cuando los establecimientos de salud de la Caja prestaren atenciones en casos de siniestros cuyos lesionados están cubiertos por pólizas de riesgos excluidos de las coberturas del seguro de salud, conforme lo establecido en el artículo 16° del presente reglamento, deberán desplegarse en concordancia con lo establecido en el artículo 73°, párrafo tercero de la Constitución Política, todas las acciones necesarias para la recuperación de los recursos del Seguro de Salud invertidos en la prestación de tales atenciones. Corresponde a la Dirección de Cobros de la Gerencia Financiera el ejercicio de las acciones de Cobro Administrativo y Judicial que resulten necesarias."




Ficha articulo



DISPOSICIONES TRANSITORIAS



Transitorio I



Se otorga a las Gerencias Médica y Financiera un plazo de tres meses, a partir de la entrada en vigencia del presente Reglamento, para emitir un Manual de Normas y Procedimientos para la Gestión de Riesgos Excluidos, en el que se regulen los aspectos operativos necesarios para la aplicación del presente reglamento.




Ficha articulo





Fecha de generación: 23/2/2024 02:54:45
Ir al principio del documento