Texto Completo acta: 108B72
CAJA COSTARRICENSE
DE SEGURO SOCIAL
Junta Directiva
APROBACION
REGLAMENTO DE RIESGOS EXCLUIDOS DE LA
CAJA COSTARRICENSE
DE SEGURO SOCIAL Y
REFORMAS A LOS
ARTICULOS 40º, 10º, 16º, 32º, 33º, 73º
DEL REGLAMENTO DEL
SEGURO DE SALUD
La Junta
Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en el artículo 27º de la
sesión 2015, celebrada el 22 de octubre de 2015 acordó:
I) REGLAMENTO
DE RIESGOS EXCLUIDOS DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL:
Con
fundamento en el artículo 14, inciso f) de la Ley Constitutiva de la Caja,
aprobar el siguiente Reglamento de Riesgos Excluidos de la Caja
Costarricense de Seguro Social:
REGLAMENTO
DE RIESGOS EXCLUIDOS DE LA
CAJA
COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
"En
el uso de las facultades conferidas por los artículos, 73 de la Constitución
Política de la República de Costa Rica y 14 inciso f) de la Ley Constitutiva de
la Caja Costarricense de Seguro Social, N° 17, del 22 de octubre de 1943.
CONSIDERANDO
I- Que
mediante Ley N° 8622 del 21 de noviembre de 2007, se aprobó el Tratado de Libre
Comercio República Dominicana, Centroamérica y Estados Unidos de Norteamérica,
cuyo Capítulo 12, anexo 12.9.2, sección H, artículo III.2. subinciso b), en
relación con el Transitorio III de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros,
Ley N° 8653 de 22 de julio de 2008, establece el marco de apertura para el
ejercicio de la actividad aseguradora en las ramas de Seguro Obligatorio de
Vehículos y de Seguro Obligatorio de Riesgos del Trabajo, rompiéndose así el
monopolio que sobre dichos seguros y en favor del Estado había existido en
Costa Rica por más de ochenta años.
II- Que
de conformidad con lo resuelto por la Sala Constitucional de la Corte Suprema
de Justicia, en resolución Nº 2012-016628, dictada a las dieciséis horas y
treinta minutos del veintiocho de noviembre del dos mil doce, al declarar, Sin
Lugar, la Acción de Inconstitucionalidad promovida en contra de la apertura del
mercado de los seguros, operada por virtud de la Ley No. 8622, la aprobación
del Tratado de Libre Comercio implica cambiar el sistema jurídico que venía
operando desde hace muchos años en nuestro país.
III- Que corresponde a la Caja Costarricense
de Seguro Social el gobierno y administración de los Seguros Sociales, de los
cuales de conformidad con lo establecido en el artículo 16° del Reglamento del
Seguro de Salud, aprobado por la Junta Directiva en el artículo 36° de la
sesión 8061 del 30 de mayo del 2006, se excluyen los casos de Riegos del
Trabajo y Accidentes de Tránsito.
IV- Que
la Caja Costarricense de Seguro Social es la institución con la mayor red de
establecimientos de salud en el territorio nacional, lo que conlleva que en
muchas ocasiones sean estos centros a los que acudan requiriendo atención de
urgencia o emergencia, personas que han sufrido Riegos del Trabajo o Accidentes
de Tránsito.
V- Que
del párrafo tercero del artículo 73° Constitucional se deriva una obligación
ineludible de recuperar todas las sumas utilizadas en el desarrollo de
actividades no derivadas de la protección de los riesgos comprendidos en los
seguros que administra y gobierna la Caja Costarricense de Seguro Social.
VI- Que
se hace necesario y oportuno emitir una reglamentación en la que se establezca
el marco de acción de la Caja Costarricense de Seguro Social, de frente al
mercado de los seguros y en línea a la recuperación de los recursos del Seguro
de Salud por ella administrado y gobernado, que se hubieren gastado en la
atención de personas que hayan sufrido siniestros cubiertos por pólizas
comercializadas en dicho mercado.
POR
TANTO:
Se
emite el siguiente "Reglamento de Riesgos Excluidos":
REGLAMENTO
DE RIESGOS EXCLUIDOS
CAPÍTULO
I
PRINCIPIOS
GENERALES Y
ÁMBITO
DE APLICACIÓN
ARTÍCULO 1°: Del alcance
Las disposiciones
contenidas en este Reglamento son de observancia obligatoria por todos los
funcionarios y trabajadores de la Caja Costarricense de Seguro Social, en
adelante citada solo como Caja, incluyendo a quienes laboren en
establecimientos de salud administrados por proveedores externos de servicios
de salud, en virtud de procesos de contratación desarrollados al efecto por la
Institución. Además, en tanto se relacionen con los servicios que la Caja
presta, alcanza a los participantes del mercado de seguros y a quienes hubieren
sufrido un riesgo excluido de las coberturas del Seguro de Salud.
Ficha articulo
ARTÍCULO
2°. Del objeto
El
presente reglamento regula lo concerniente a la forma en la que la Caja cobra y
presta servicios a personas lesionados que han sufrido siniestros, cuyo riesgo
se encuentra excluido de las coberturas que ofrecen los seguros administrados
por la Caja. Además, comprende lo relativo a las negociaciones que se
desarrollen con las entidades autorizadas para la comercialización de las
pólizas que cubren dichos riesgos, a efecto de definir los aspectos operativos
de dicha prestación.
Ficha articulo
ARTÍCULO
3°: De los principios
La
aplicación del presente reglamento estará orientada por los principios de
legalidad, razonabilidad, proporcionalidad, confidencialidad, igualdad,
eficiencia, eficacia, veracidad, necesidad, continuidad y adaptación del
servicio público.
Ficha articulo
CAPÍTULO
II
DEFINCIONES
TERMINOLÓGICAS
ARTÍCULO
4°:
Para
los efectos de la aplicación de lo señalado en este reglamento, así como de las
disposiciones que de él se deriven, tales como Manuales, Directrices,
Protocolos y Lineamientos, se considerarán las definiciones que seguido se
detallan:
Accidente
de Tránsito: Acción culposa cometida por los conductores de los vehículos,
sus pasajeros o los peatones, al transitar por las vías públicas terrestres,
las gasolineras, estacionamientos públicos, privados de uso público o
comerciales regulados por el Estado, las playas y en las vías privadas. En el
accidente de tránsito debe estar involucrado al menos un vehículo y producirse
muerte o lesiones de personas y/o daños en los bienes a consecuencia de la
infracción a lo dispuestos en la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y
Seguridad Vial, Ley N° 9078.
Acuerdos:
se comprenden en estos los contratos que para la venta de
servicios se suscriban entre la Caja y las aseguradoras autorizadas para la
comercialización de pólizas de riesgos excluidos, así como los convenios que
impliquen un mejoramiento en la operativización de los servicios.
Asegurado
del Seguro de Salud: persona, hombre o mujer, que en virtud del cumplimiento de
ciertos requisitos posee el derecho a recibir, total o parcialmente, las
prestaciones del Seguro de Salud administrado por la Caja Costarricense de
Seguro Social.
Aseguradora:
entidad jurídica autorizada para ejercer la actividad aseguradora,
de conformidad con lo regulado en los artículos 2° y 7° de la Ley N° 8653.
Atenciones
complementarias: comprende todo tratamiento de tipo farmacológico,
procedimiento médico y/o quirúrgico, que producto del acaecimiento de un riesgo
excluido, un profesional en medicina de una aseguradora solicita a la Caja sea
brindado a un lesionado como parte de la atención iniciada por dicha
aseguradora y bajo la cobertura de la póliza por ella comercializada.
Caja:
Caja Costarricense de Seguro Social.
Costo: Comprende todo gasto realizado por la
Caja en el otorgamiento de servicios, a pacientes que hayan sufrido riesgos
excluidos.
Derecho
a la salud: se entiende por éste aquel derecho fundamental de todo ser
humano que le otorga facultades para la satisfacción de su salud, en virtud de
las cuales, puede, por un lado, fijarle límite a la intervención de las demás
personas y del Estado en su esfera particular, y por otra, exigir de los
poderes públicos las acciones que lo hagan efectivo, incluyendo las de contenido
asistencial.
Eficiencia:
se considerará la eficiencia como la mejor utilización de los
recursos administrativos, técnicos y financieros, disponibles para que los
beneficios a que dan derechos los seguros sociales administrados por la Caja,
sean prestados de forma adecuada, oportuna y eficaz a sus asegurados.
Emergencia:
toda situación de riesgo que pone en peligro inmediato la
vida, una extremidad del cuerpo o la función de un órgano del paciente, y que
en consecuencia debe ser atendida en forma inmediata.
Establecimientos
de Salud: infraestructura destinada a realizar todas o algunas
actividades de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación, fomento y
protección de la salud, mediante atención cerrada o ambulatoria, pueden también
ser establecimientos de enseñanza e investigación. Todos formaran parte del
Sistema de Salud y están articulados entre sí en redes de oferta de servicios,
según niveles de atención, con servicios en el primer nivel, segundo y tercer
nivel de atención con acceso escalonado a los niveles de mayor complejidad,
según resulte apropiado a la necesidad del usuario.
Gestión
de Riesgos Excluidos: corresponde al proceso que abarca el
accionar y la asesoría estratégica y operativa en la emisión, actualización,
divulgación y correcta aplicación de las normas y procedimientos
administrativos, técnicos y técnico-médicos que se utilizan en la prestación de
servicios a lesionados que han sufrido un riesgo excluido.
Lesionado:
persona física en relación con la cual ha acaecido el siniestro
cuyo riesgo corresponde ser cubierto por una póliza de un seguro obligatorio
comercializado por una aseguradora autorizada para tales efectos.
Ley
Constitutiva: Ley N° 17 del 22 de enero de 1943. Ley Constitutiva de la
Caja Costarricense de Seguro Social.
Ley
de Tránsito: Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad
Vial, N° 9078, publicada en el Diario Oficial la Gaceta N° 207 del 26 de
octubre del 2012.
Ley
N°8653: Ley Reguladora del Mercado de Seguros, aprobada el 22 de
julio del 2008. Publicada en la Gaceta N° 152. Alcance 30 del 07 de agosto del
2008.
Participantes
del Mercado de Seguros: comprende a las personas físicas o
jurídicas reguladas en la Ley N° 8653, que de acuerdo con dicha norma son
sujetos de obligaciones. Se incluye entre ellas las entidades aseguradoras y
reaseguradoras, intermediarios y proveedores de servicios auxiliares. Además,
se incluye en esta definición a la Superintendencia General de Seguros (SUGESE)
y a los asegurados de los seguros regulados en la Ley N° 8653.
Porcentaje
de gastos administrativos: corresponde a la relación que existe
entre el valor de la estructura administrativa que la Caja posee para dar
cumplimiento al mandato de Administración y Gobierno de los Seguros Sociales,
contenido en el numeral 73° de la Constitución Política, y el valor de la
prestación propia de los servicios de salud.
Porcentaje
de rédito para el desarrollo: Corresponde al porcentaje
requerido por la Caja para mantener y mejorar de forma continua los servicios
que presta, lo que incluye, entre otros, la inversión para la reposición de los
activos y la investigación.
Póliza:
documento que acredita la formalización del contrato de
seguros y establece las condiciones generales y particulares del seguro, define
los derechos y obligaciones de las partes relacionadas con determinado seguro.
Es, por tanto, el documento probatorio de su existencia.
Prestación
de servicios: comprende la atención en salud brindada por la Caja en casos
de riesgos excluidos, a lesionados que presentan condiciones de urgencia o
emergencia, dentro de las que se incluye la asistencia médica general,
especializada, quirúrgica, ambulatoria y hospitalaria, así como los servicios
de enfermería, farmacia, laboratorio, imágenes médicas y radio diagnóstico, así
como las denominadas atenciones complementarias.
Proveedores
de servicios auxiliares: de conformidad con lo que establece la
Ley N° 8653, se entiende por estos, los que, sin desarrollar actividades de
aseguramiento, reaseguro, retrocesión e intermediación, resulten indispensables
para el desarrollo de dichas actividades. Estos servicios incluyen entre otros,
los servicios actuariales, inspección, evaluación y consultoría en gestión de
riesgos, el procesamiento de reclamos, la indemnización de siniestros, la
reparación de daños incluidos los servicios médicos, los que prestan los
talleres y otros que se brindan directamente como prestaciones a los
beneficiarios del seguro, el peritaje, los servicios de asistencia que no
califiquen como actividad aseguradora o reaseguradora, la inspección y
valoración de siniestros y el ajuste de pérdidas.
Proveedores
externos de Servicios de Salud: se refiere a las personas
físicas o jurídicas que con ocasión de un proceso de contratación llevado
adelante por la Caja, tengan la responsabilidad de proveer, administrar y
gestionar los servicios integrales de salud en el primer nivel de atención a
las poblaciones adscritas a una determinada Área de Salud.
Referencia
médica: se refiere al formulario que utiliza la Caja para el envió de
pacientes, de un nivel de atención a otro, dentro de la propia de red de
servicios, o bien hacia el mercado de los seguros obligatorios. (Código
4-70-04-0140).
Riesgo
Excluido: los riesgos cuya cobertura sea obligatoria y no estén
comprendidos dentro de los que contemplan los seguros sociales que gobierna y
administra la Caja serán considerados como Riesgos Excluidos. Cuando se presten
servicios a una persona lesionada producto del acaecimiento de un riesgo
excluido, se identificará tal atención genéricamente como una atención por
Riesgo Excluido.
Además, se incluyen dentro
de esta definición aquellas patologías originadas en siniestros, en relación
con los cuales exista en el ordenamiento jurídico norma que obligue a quien
desarrolla la actividad de que se trate, a contar con cobertura total de gastos
de atención médica, sanitaria y de rehabilitación.
Riesgos
del Trabajo: constituyen riesgos del trabajo los accidentes y las
enfermedades que ocurran a los trabajadores con ocasión o por consecuencia del
trabajo que desempeñen en forma subordinada y remunerada, así como la
agravación o reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e
indudable de esos accidentes y enfermedades.
Seguro
Obligatorio para los Vehículos Automotores (SOA): se
refiere al seguro obligatorio para los Vehículos Automotores regulado en el
Capítulo III de la Ley de Tránsito.
Seguro
de Riesgos del Trabajo (SRT): se refiere al seguro cuya
póliza cubre los accidentes y las enfermedades que ocurran a los trabajadores
con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñen en forma subordinada
y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como
consecuencia de esos accidentes y enfermedades.
Superintendencia
General de Seguros (SUGESE): entidad responsable de la
autorización y regulación de las empresas y personas que intervienen en las
áreas de seguros, reaseguros y oferta pública de conformidad con lo dispuesto
en la Ley N° 8653
TLC:
se refiere al Tratado de Libre Comercio República Dominicana,
Centroamérica y Estados Unidos de Norteamérica, aprobado mediante Ley N° 8622
del 21 de noviembre del 2007.
Urgencia:
aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un
problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una
necesidad perentoria de atención, por parte del sujeto que lo sufre o de su
familia.
Ficha articulo
CAPÍTULO
III
DISPOSICIONES
GENERALES
PARA
LA VENTA DE SERVICIOS
ARTÍCULO
5°. De la suscripción de acuerdos entre la Caja y las aseguradoras
Las
aseguradoras debidamente autorizadas para la comercialización de pólizas de
riesgos excluidos que requieran se brinde atención de urgencia, emergencia o
complementaria a sus lesionados, deberán suscribir acuerdos con la Caja para
tales efectos.
La
coordinación, revisión y fiscalización de los acuerdos adoptados, será
responsabilidad de la Gerencia Financiera con el apoyo de la Gerencia Médica.
Ficha articulo
ARTÍCULO 6°: De las situaciones que son atendidas
La
Caja atenderá las situaciones de urgencia o emergencia así catalogadas por sus
profesionales en medicina u odontología que presente un lesionado que ha
sufrido un riesgo excluido, ello en resguardo del derecho a la salud que le
asiste. La atención se dará hasta que la persona lesionada se encuentre
hemodinámicamente estable o le sea dada condición de alta médica.
Tratándose
de atenciones complementarias, las mismas se brindarán a partir de la solicitud
suscrita por el profesional en medicina de la aseguradora. En este supuesto,
conjuntamente con su solicitud la aseguradora deberá garantizar el pago del
valor de la prestación requerida.
Los
casos de Riesgos Excluidos que sean identificados en las Modalidades de
Atención Integral de Medicina de Empresa y Sistema Mixto de Atención en Salud,
se abordarán de conformidad con las disposiciones reglamentarias que las
regulan y supletoriamente por lo dispuesto en este reglamento.
Ficha articulo
ARTÍCULO
7°: Del lugar en que se presta la atención
Las
atenciones por riesgos excluidos que se le requieran a la Caja, se prestarán en
los establecimientos de salud que ella posea en el territorio nacional. Dentro
de estos se comprenden los administrados por proveedores externos de servicios
de salud en virtud de procesos de contratación desarrollados al efecto por la
Caja.
Ficha articulo
ARTÍCULO
8°: Del contenido de la atención
Las
atenciones que correspondan en casos de urgencia o emergencia así determinada
por el profesional en medicina u odontología de la Caja, están limitadas, sin
distingo del tipo de riesgo que hubiere sufrido la persona lesionada, a las
señaladas en las disposiciones emitidas por la Caja en relación con los
asegurados del Seguro de Salud.
En
caso de que una persona lesionada que ha sufrido un riesgo excluido se presente
a los establecimientos de salud de la Caja con una recomendación de tratamiento
o procedimiento prescrita por un profesional en medicina de una aseguradora, la
Caja en apego a los principios que rigen este reglamento está en la obligación
de evaluar nuevamente al paciente para a partir de ello ratificar, modificar o
denegar el tratamiento o procedimiento de que se trate, siempre en resguardo
del derecho a la salud que le asiste a la persona y sin menoscabo de que el
lesionado, en ejercicio de sus derechos, decida revocar su consentimiento total
o parcialmente, situación sobre la cual el profesional responsable de la
atención deberá dejar constancia en el expediente de salud u hoja de atención
de urgencias.
Ficha articulo
ARTÍCULO 9°. De las obligaciones del lesionado que sufre el
riesgo excluido
Toda
persona lesionada que haya sufrido un riesgo excluido y demande atención en un
establecimiento de salud de la Caja, deberá cumplir con las obligaciones que
las disposiciones que rigen los riesgos en relación con los cuales ha sufrido
el siniestro le imponen.
Particularmente
en caso de riesgos del trabajo, la de informar a su patrono del acaecimiento
del riesgo para que éste presente la denuncia a que está obligado, y tratándose
de accidentes de tránsito, la de poner en aviso a la aseguradora sobre el
acaecimiento del siniestro, hecho que deberá documentar ante el establecimiento
de salud de la Caja en donde estuviere recibiendo atención.
Ficha articulo
ARTÍCULO
10°: Del valor económico de las atenciones
En
apego a lo que establece la Constitución Política, en su artículo 73°, párrafo
tercero, el cobro de las prestaciones comprenderá la totalidad de las que
hubieren sido otorgadas por haberse estimado por el profesional en medicina u
odontología de la Caja, necesarias para garantizar la salud del lesionado.
Dentro
de las anteriores está comprendido todo lo relacionado con las erogaciones en
que se hubiere incurrido para el traslado de la persona lesionada dentro de la
red de servicios de la Caja, indistintamente que el mismo se haya dado por vía
terrestre, acuática o aérea, y que lo haya sido a través de los medios propios
de la Caja o por terceros contratados al efecto o con quiénes se tengan
acuerdos para el traslado de pacientes.
En
la elaboración de acuerdos para el traslado de pacientes, la unidad
institucional responsable, está obligada a garantizar que se considere en el
clausulado respectivo, las disposiciones necesarias para garantizar la
individualización de los pacientes que hayan sufrido riesgos excluidos.
La
determinación del monto a facturar se hará aplicando la metodología de costeo
que la Gerencia Financiera haya definido, y en caso de que el valor de la
prestación o tratamiento no se encuentre individualizado, se aplicará como base
para el cobro la suma que la Caja deba llegar a reconocer al proveedor
prestador del servicio, o del que se haya obtenido el producto o medicamento
utilizado, incluyendo aquellos que sean producidos por la propia Caja.
A lo
anterior, se sumará un porcentaje correspondiente a los gastos administrativos,
y otro de rédito para el desarrollo. Ambos porcentajes serán revisados y actualizados
con la periodicidad que técnicamente establezca la Gerencia Financiera,
instancia a la que corresponde además establecer y formalizar un procedimiento
ágil, efectivo y permanente, para garantizar que el valor de las atenciones,
procedimientos y bienes brindados, se encuentren debidamente costeados.
Ficha articulo
ARTÍCULO
11°: De la generación de intereses y el plazo de prescripción
Para
la cancelación de las sumas cobradas por atenciones de riesgos excluidos, el
deudor contará con un plazo de quince días hábiles.
Todo cobro por atenciones brindadas en casos de riesgos
excluidos generará a partir de su vencimiento, intereses legales de conformidad
con lo que establece el artículo 1163 del Código Civil y 49 de la Ley
Constitutiva. La aplicación de las sumas que fueren pagadas se hará de
conformidad con lo que disponen los artículos 780 y 783 del Código Civil.
La
acción para cobrar las sumas derivadas de atenciones prestadas en casos de
riesgos excluidos prescribe a los diez años, en aplicación de lo dispuesto en
el artículo 56° de la Ley Constitutiva. De igual forma la acción para cobrar
los intereses generados por las facturaciones elaboradas por riesgos excluidos
prescribirá en el plazo de diez años.
Ficha articulo
ARTÍCULO
12°: De los acuerdos de pago en caso de morosidad
Los
patronos personas físicas o jurídicas, o los lesionados que tengan deudas
derivadas de atenciones prestadas en casos de riesgos excluidos tendrán la
posibilidad de acogerse, en lo que resultare aplicable, a las disposiciones
reglamentarias que regulan la formalización de arreglos o convenios de pago de
las contribuciones a la seguridad social.
Ficha articulo
ARTÍCULO
13°: De la utilización de las tecnologías de la información
Las
aseguradoras que requieran se les preste servicios por parte de la Caja, quedan
sujetas a las disposiciones que fije la Caja en materia de Tecnologías de
Información, Comunicaciones y Seguridad, para la consolidación, integración o
validación de bases de datos que contengan información relacionada con la
identificación, prestación y pago de los servicios otorgados a los consumidores
de las pólizas por ellos comercializadas.
En
todo requerimiento informático, generado a lo interno de la Caja y asociado con
la identificación, registro, facturación o prestación de servicios de salud,
así como con el costeo y su cobro, deberá considerarse lo atinente al
componente de los riesgos excluidos.
Ficha articulo
CAPÍTULO
IV
DE
LAS DISCREPANCIAS CON LOS CRITERIOS MÉDICOS
ARTÍCULO
14°: De la legitimación, plazo para interposición y fundamentación
El
patrono, la aseguradora o la persona lesionada podrán oponerse a la
determinación realizada por el profesional en medicina u odontología de la
Caja, en cuanto que se está en presencia de un riesgo excluido.
Para
la presentación del escrito de oposición se establece un plazo de cinco días
hábiles. En el caso de patronos, el plazo se contará a partir del tercer día
hábil siguiente a aquel en el que el trabajador fue atendido y se le entregó la
respectiva referencia. Tratándose de aseguradoras, el plazo corre a partir del
día hábil siguiente a aquel en que se hubiere comunicado el monto a cancelar
por las prestaciones brindadas. Si el reclamo es presentado por la persona
lesionada, el plazo corre a partir del día hábil siguiente a aquel en que se le
prestó atención e hizo entrega de la referencia médica.
La oposición deberá presentarse por escrito ante la Dirección
Médica del establecimiento de salud en donde se haya emitido la referencia
médica, y bajo pena de inadmisibilidad deberá estar debidamente fundamentada, precisar
la fecha en la que se brindaron las atenciones, y expresar las razones de
disconformidad, aportando la prueba pertinente, además, deberá contener
indicación de medio para recibir notificaciones, bajo pena de que de no hacerlo
se tendrán por notificadas, con el solo transcurso de 24 horas, las
resoluciones que se dicten.
En
los casos de determinaciones asociados con riesgos del trabajo, el patrono o la
aseguradora que discrepen de la determinación realizada por el profesional en
medicina u odontología de la Caja, deberán acompañar a su escrito de oposición,
criterio emitido por un profesional en medicina u odontología, según
corresponda, en el que se precisen los argumentos técnico - médicos que
desvirtúan lo determinado por el médico u odontólogo de la Caja.
Ficha articulo
ARTÍCULO
15°: Del competente para resolver y los plazos para hacerlo
Las
discrepancias que se presenten contra la determinación efectuada por el
profesional en medicina u odontología y consignadas en los expedientes de salud
u hojas de atención de urgencias de que se está en presencia de un riesgo
excluido, serán resueltas por el Director Médico, mediante resolución que habrá
de emitirse al efecto, ello dentro del plazo de diez días hábiles contado a
partir de la comunicación de admisión del reclamo.
Contra
lo resuelto por la Dirección Médica cabrán los recursos ordinarios de
revocatoria y/o apelación, cuya resolución se dará de acuerdo con lo estipulado
en los artículos 347 y siguientes de la Ley General de la Administración
Pública. El recurso de apelación deberá ser resuelto en el caso de Áreas de
Salud, Hospitales Periféricos y Hospitales Regionales por la Dirección Regional
de Servicios de Salud correspondiente y en el caso de los Hospitales Nacionales
y Especializados por la Gerencia Médica.
Los
plazos de resolución consignados en este artículo se considerarán ordenatorios
y no perentorios.
Ficha articulo
ARTÍCULO
16°: Del cobro y registro de atenciones relacionadas con la oposición
Una
vez interpuesto el reclamo y hasta tanto no se haya resuelto el mismo, la
Dirección Médica del establecimiento de salud será la responsable de adoptar
las medidas necesarias para garantizar que se suspendan las gestiones tendentes
al cobro de las prestaciones objeto de reclamación.
Adicionalmente,
deberá adoptar las medidas necesarias para garantizar que se continúe con la
prestación de servicios al lesionado, en resguardo de su derecho a la salud,
atenciones que igualmente deberán ser registradas, pero cuya facturación y
cobro quedará sujeta a la resolución final que sobre el reclamo se adopte.
Ficha articulo
CAPÍTULO
V
DE
LA GESTIÓN DEL PROCESO DE VALIDACIÓN Y FACTURACIÓN
DE
ATENCIONES POR RIESGOS EXCLUIDOS
ARTÍCULO
17°: Del inicio y fin del proceso
El
proceso de Validación y Facturación por Riesgos Excluidos inicia en el momento
en el que una persona lesionada se presenta a un establecimiento de salud de la
Caja requiriendo la prestación de servicios de salud, y el establecimiento
identifica que se está en presencia de un riesgo excluido, y finaliza, una vez
que habiéndose prestado la atención requerida y encontrándose el paciente con
alta médica o hemodinámicamente estable para su traslado a otro centro
hospitalario, se emite la respectiva referencia médica, se genera la
facturación para la recuperación de los costos en que se hubiere incurrido, y
de ser necesario se ejecutan las acciones correspondientes a nivel de cobro
administrativo y judicial.
Los
funcionarios que participen del proceso de validación y facturación de riesgos
excluidos, están autorizados, en el ejercicio de sus funciones, para acceder a
la información contenida en los expedientes de salud y formularios
institucionales, siéndoles igualmente aplicables las regulaciones sobre la
confidencialidad que de tal información debe guardarse.
Ficha articulo
ARTÍCULO
18°: De la identificación del riesgo
La
responsabilidad de identificar todos los hechos o circunstancias que ofrezcan
indicios acerca de que el siniestro sufrido por el lesionado que demanda el
servicio corresponden a un riesgo excluido, abarca a todos los funcionarios que
laboran en el establecimiento de salud en el que este haya demandado la
prestación de servicios.
Ficha articulo
ARTÍCULO
19°: Del registro del riesgo
La
consignación en el expediente de salud de la persona lesionada, o en los
formularios institucionales, entre ellos el de Admisión y Egreso, el de
Atención de Urgencias y el de Referencia, de que se está ante una atención por
riesgo excluido es responsabilidad del profesional en medicina, enfermería u
odontología encargado de la atención, y deberá realizarse de la manera más
detallada, clara, legible y completa.
Todo
funcionario que haya tenido conocimiento de hechos o circunstancias que
ofrezcan indicios sobre que la atención demandada se asocia con un riesgo
excluido, deberá hacerlo del conocimiento del profesional en medicina,
enfermería u odontología responsable de la atención.
En
todas las ocasiones en que se haya prestado servicios en casos identificados
como un riesgo excluido, se deberá emitir una referencia en la que se señale de
forma clara, amplia, detallada y conforme lo que se hubiere consignado en el
expediente de salud o formulario de Atención de Urgencias, la relación causal o
indicios en los que se ampara la consignación realizada.
Ficha articulo
ARTÍCULO 20°: De la evaluación de la gestión de los riesgos
excluidos
Corresponde
a la Dirección Médica del establecimiento de salud, como autoridad superior del
mismo y en coordinación con la Dirección Administrativa - Financiera o la
Administración, según sea el nivel de atención, establecer y mantener a lo
interno los mecanismos de control necesarios para garantizar que la
identificación, captura de la información, registro, facturación, y
seguimiento, en los casos de atenciones prestadas por riesgos excluidos, se
realice de manera oportuna y de conformidad con lo dispuesto en este reglamento
y en las demás disposiciones que se emitan.
En
el caso de Áreas de Salud, Hospitales Periféricos y Hospitales Regionales,
compete a la Dirección Regional de Servicios de Salud correspondiente revisar
que tales mecanismos existan y se apliquen periódica y adecuadamente.
Para
el caso de los Hospitales Nacionales y Especializados, será la Gerencia Médica
la encargada de vigilar, por el medio que defina, que tales mecanismos existan
y se apliquen.
Ficha articulo
ARTÍCULO
21°: De la capacitación en materia de riesgos excluidos
La
unidad gestora en materia de riesgos excluidos, será la responsable de liderar
y coordinar con el CENDEISSS y las unidades institucionales que sea necesario,
la realización de procesos permanentes de capacitación sobre la aplicación de
las normas emitidas para la correcta gestión de los riesgos excluidos.
Las
Gerencias, ante pedido de la unidad gestora, dispondrán dentro de sus
competencias, lo que corresponda para la participación de los profesionales,
sean médicos, administrativos o técnicos, con los que la Caja cuenta, en los
procesos de capacitación que se definan.
El
tema de los riesgos excluidos deberá ser considerado, al menos en sus
contenidos básicos, dentro de los programas que se establezcan asociados con
procesos de inducción, a quiénes por primera vez vayan a prestar sus servicios
a la Caja en cualquiera de sus establecimientos, incluidos los profesionales en
ciencias médicas que se presten a cumplir con su servicio social. Además,
abarca a los médicos residentes en formación. Para estos fines, las unidades
responsables, incluyendo las Jefaturas de Servicio de los Hospitales,
coordinarán con el área gestora lo correspondiente y las Direcciones Médicas de
los Hospitales y Áreas de Salud establecerán los controles que garanticen que
dichos profesionales han sido debidamente capacitados sobre el tema, aspecto
sobre el cual informarán a la Gerencia Médica con la periodicidad que ella
defina.
Ficha articulo
ARTÍCULO
22°: De la emisión de normativa en materia de riesgos excluidos
Compete
a la unidad gestora la emisión de lineamientos asociados con los aspectos
operativos del manejo de los riesgos excluidos, individualmente o bien en
conjunto con otras unidades institucionales, así como el someter a
consideración y aprobación de las Gerencias, propuestas de circulares,
manuales, protocolos o procedimientos que se estimen necesarios para la
correcta gestión de los riesgos excluidos.
En el desarrollo de su labor deberá considerar la emisión de
nuevas normativas o la modificación de las existentes, por disposición
legislativa, del Poder Ejecutivo de la Sala Constitucional de la Corte Suprema
de Justicia o de la Superintendencia General de Seguros (SUGESE).
Ficha articulo
CAPÍTULO
VI
DE
LOS RECLAMOS
ARTÍCULO
23°: De la atención de reclamos o peticiones
Corresponde
a la Gerencia Financiera con el apoyo de la Dirección de Coberturas Especiales,
dar atención a las peticiones o reclamos que sobre aspectos asociados con
riesgos excluidos formulen a la Caja los participantes del mercado de seguros,
y no correspondan a discrepancias con los criterios médicos en los términos del
artículo 14° anterior.
Cualquier
unidad institucional sea administrativa o establecimiento de salud que reciba
una petición o reclamo por parte de alguno de los participantes del mercado de
seguros no asociadas con discrepancias médicas, se limitará a trasladarla de
forma inmediata a la Gerencia Financiera, informando de ello por copia al
peticionario.
La
unidad gestora en materia de riesgos excluidos está autorizada para requerir a
las unidades institucionales médicas o financieras, a través de sus respectivas
jefaturas, informes y documentación que estime necesarios para la emisión de
los criterios que funden la respuesta que la Gerencia habrá de brindar. La
autorización comprende el acceso a la información que se encontrare consignada
en los expedientes de salud de los pacientes y en los formularios
institucionales.
De
igual forma quedan autorizados los Inspectores de Leyes y Reglamentos de la
Caja Costarricense de Seguro Social para requerir información a las Direcciones
Médicas de los establecimientos de salud y obtener copia del detalle de la
atención brindada a un paciente, cuando hubiere indicios de un posible
incumplimiento de las obligaciones obrero - patronales y de los trabajadores
independientes.
Ficha articulo
CAPÍTULO
VII
DISPOSICIONES
APLICABLES A LA ATENCIÓN DE PERSONAS
LESIONADOS
POR RIESGOS DEL TRABAJO
ARTÍCULO
24°: De la identificación del riesgo
Cuando
un trabajador demande en un establecimiento de salud la prestación de servicios
y el profesional en medicina u odontología durante la atención médica integral
identifique la etiología del mismo como un caso atribuible a un riesgo del
trabajo, procederá a consignar tal circunstancia de manera clara, amplia y
detallada en el expediente de salud respectivo o en el formulario de Atención
de Urgencias.
Aunado a lo anterior, anotará los días de reposo
recomendados, de conformidad con lo que regula sobre ese aspecto, el Reglamento
para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los Beneficiarios del
Seguro de Salud.
En
todos los casos deberá quedar consignado en el expediente o formulario de
atención, el que se ha procedido a la emisión de la referencia a la que se
refiere el artículo 19° de este reglamento.
Ficha articulo
ARTÍCULO
25°: De la emisión de referencias
En
todas las ocasiones en que se haya prestado servicios en casos identificados
como un riesgo del trabajo, se deberá emitir una referencia en la que se señale
de forma clara, amplia, detallada y conforme lo que se hubiere consignado en el
expediente de salud o formulario de Atención de Urgencias, las consideraciones
que fundan la existencia de la relación causal establecida para calificar la
atención como un riesgo del trabajo, así como el detalle de las prestaciones
que se le hubieren brindado al paciente.
La
referencia en cuestión será entregada al paciente o sus representantes, quienes
firmaran como prueba de recibo de la misma. La copia recibida se mantendrá en
custodia del establecimiento de salud.
Ficha articulo
ARTÍCULO
26°: Del lugar en que se presta el servicio
La
prestación que se demande en los servicios de consulta externa o emergencias de
los establecimientos de salud, se otorgará de acuerdo con los protocolos y
disposiciones establecidas institucionalmente.
Tratándose
de atenciones complementarias, el lesionado deberá presentarse ante la
Dirección Médica, la Jefatura de la Consulta Externa o de Emergencias, según el
nivel de atención de que se trate, para que esta verifique la corrección de la
solicitud enviada por la aseguradora y pueda procederse a la prestación
solicitada, lo que en todo caso deberá materializarse siguiendo las
disposiciones aplicables para los asegurados del seguro de salud y las
regulaciones establecidas en este reglamento.
Ficha articulo
ARTÍCULO
27°: De las atenciones posteriores a la emisión de una referencia
Si
posterior a la emisión de la referencia a la que alude el artículo 25°, el
trabajador se presenta requiriendo una nueva atención sea en la consulta
externa o en el servicio de emergencias, y el profesional en medicina determina
que ésta tiene su origen en la misma causa ya previamente establecida como
riesgo del trabajo, procederá a explicar tal circunstancia al paciente, previo
a brindarle la atención que corresponda de conformidad con las regulaciones
establecidas en este reglamento.
En
la referencia que habrá de elaborarse con ocasión de la nueva atención deberá
consignarse un resumen del contenido de la referencia original.
Ficha articulo
ARTÍCULO 28°: De los casos en que el lesionado presenta
contra - referencia
Si
posterior a la entrega de la referencia a la que alude el artículo 25°, y antes
de que transcurran cinco días hábiles contados a partir del día siguiente al
que la atención fue brindada, el trabajador se presenta requiriendo una nueva
atención, sea en la consulta externa o en el servicio de emergencias, y
presenta una contra referencia, firmada por un profesional en medicina de una
aseguradora, la misma deberá adjuntarse al formulario de "Atención de
Urgencias- Emergencias" o al Expediente de Salud, para que el médico a cargo,
preferiblemente un especialista en la materia o un médico general, proceda con
la valoración correspondiente, emitiendo una nota médica en la hoja de
evolución, clara y legible, en la que quede plasmado el historial médico del
paciente y concomitantemente el diagnóstico.
En
caso de que efectuado el análisis, el médico mantenga el criterio de que se
trata de un riesgo del trabajo, según se había indicado en la referencia
original, se informará de ello al paciente, y el médico anotará en el
expediente de salud o formulario de atención de urgencias y en la referencia
que se emita lo correspondiente.
Por
su parte, si la conclusión a la que se arriba luego del análisis efectuado es
que la primera determinación debe ser variada pues se considera que la
etiología del caso es propia de una enfermedad común, se informará de ello al
paciente, se anotará lo correspondiente en el expediente de salud y se
continuará brindándole las atenciones al paciente, tal y como se hace con
cualquier paciente que habiendo sufrido un riesgo cubierto por los Seguros
Sociales que administra la Caja, demanda se le brinden atenciones, incluyendo
las disposiciones contenidas en el Reglamento para el Otorgamiento de Licencias
e Incapacidades a los beneficiarios del Seguro de Salud.
En
este segundo supuesto, la Dirección Médica adoptará las medidas necesarias para
dejar sin efecto todo proceso de facturación que se hubiere gestado con base en
la determinación que está siendo revocada.
Ficha articulo
ARTÍCULO
29°: De los casos que requieren referencia dentro de la red de servicios
Cuando
los profesionales en ciencias médicas de la Caja, refieran al trabajador a un
nivel de atención superior dentro de la misma red institucional, por estimarlo
indispensable para la adecuada determinación de si el caso tiene su origen en
una enfermedad común o en un riesgo del trabajo, en el mismo momento en que se
elabore la referencia para el siguiente nivel, en caso de que así lo estime, el
profesional en medicina con la aprobación de su jefatura inmediata, podrá
emitirle una incapacidad al paciente de acuerdo con las regulaciones del
Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los
Beneficiarios del Seguro de Salud.
Corresponde
a la Gerencia Médica emitir las disposiciones e instrucciones, así como
disponer los ajustes que fueren necesarios en los sistemas institucionales,
para que en caso de reafirmarse por parte de la Caja que el caso correspondía a
un riesgo del trabajo, el monto por las prestaciones en dinero erogadas en el
supuesto anterior, sean facturadas.
Ficha articulo
ARTÍCULO 30°: Del traslado de pacientes
Una
vez que el paciente ha recibido la atención necesaria para superar su condición
de urgencia o emergencia, y encontrándose hemodinámicamente estable, requiriere
continuar recibiendo ésta ingresado en un centro hospitalario, todo a criterio
del profesional en medicina, se le requerirá indicar el centro hospitalario o
la aseguradora con la cual debe coordinarse su traslado.
Corresponde
a la Dirección Médica del establecimiento de salud definir la Jefatura Médica
responsable de realizar la comunicación formal a la aseguradora o centro
hospitalario de que el paciente se encuentra listo para ser trasladado. Los
aspectos técnico - médicos de las condiciones del traslado serán coordinados
por un profesional en medicina del establecimiento con el profesional en
medicina de la aseguradora.
La
aseguradora es la responsable primaria de retirar al paciente del
establecimiento de salud de la Caja y trasladarlo al establecimiento de salud
propio o de la red de proveedores de servicios que haya contratado.
Excepcionalmente la Caja, en el tanto cuente con el recurso para tales efectos,
podrá prestarle a la aseguradora colaboración en el traslado del paciente, ello
atendiendo solicitud expresa de la misma en la que se incluya garantía del pago
por dicho servicio, mismo que será incluido en el respectivo cobro que se le
realice.
Ficha articulo
ARTÍCULO
31°: De la facturación de las atenciones por riesgos del trabajo
Determinada
la etiología como propia de un riesgo del trabajo y vencido el plazo de cinco
días hábiles a que se refiere el párrafo segundo del artículo 14° sin que se
hubiese presentado oposición, o bien en caso de que se hubiere interpuesto, una
vez resuelto el o los recursos interpuestos, las atenciones brindadas en los
establecimientos de salud de la Caja serán facturadas a la respectiva
aseguradora.
Si
el paciente que está siendo atendido en los establecimientos de salud de la
Caja por haber sufrido un riesgo del trabajo falleciere, ello no enervará la
responsabilidad del patrono o la aseguradora de pagar la suma que le fuere
cobrada por las atenciones brindadas.
En
los casos de riesgos del trabajo si en respuesta al cobro efectuado, la
aseguradora dentro del plazo concedido para el pago, comunicare que no ha
recibido la denuncia del acaecimiento del siniestro, conforme lo exige la
legislación vigente, el establecimiento de salud dejará sin efecto la
facturación realizada a la aseguradora y procederá, sin solución de
continuidad, a dirigir la facturación al patrono con el cual aparezca reportado
el trabajador en las planillas de la Caja, en la fecha en la que hubiere sido
prestada la atención.
Se
exceptúan de lo señalado en el párrafo anterior, los casos de atenciones
complementarias en cuyo supuesto la facturación se generará en todos los casos
a la aseguradora solicitante. De igual forma se realizará el cobro a la
aseguradora cuando la atención deba brindarse en virtud de orden judicial, sea
esta una medida cautelar o una orden definitiva, emitida al efecto.
Cuando el trabajador que recibió la atención identificada
como un riesgo del trabajo, manifieste laborar para un patrono determinado y se
tengan indicios de que no se encuentra reportado en planillas ante la Caja,
ello en cumplimiento de la obligación establecida en el párrafo primero del
numeral 73° constitucional, el establecimiento de salud procederá a poner en
conocimiento del Servicio de Inspección tal circunstancia, a través de los
procedimientos establecidos al efecto por la Gerencia Financiera.
Bajo
ninguna circunstancia podrá facturarse o cobrarse a un trabajador asalariado
por atenciones que le hayan sido prestadas, cuya etiología, fue determinada
como propia de un riesgo del trabajo.
Ficha articulo
CAPÍTULO
VIII
DISPOSICIONES
APLICABLES A LA ATENCIÓN DE PERSONAS
LESIONADOS
POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO
ARTÍCULO
32°: De las atenciones por accidentes de tránsito
Los
establecimientos de salud de la Caja prestarán la atención de urgencia o
emergencia que requiera todo lesionado víctima de un accidente de tránsito. Si
por el tipo de lesión o la mecánica de la misma éste, a criterio del
profesional en medicina, tuviere en riesgo su vida, éste consignará tal hecho
en el expediente u hoja de atención de urgencias, ello a los efectos de lo que
establece el artículo 66, inciso b de la Ley de Tránsito.
Aunado
a lo anterior, en caso de estimarse que lo amerita, el profesional en medicina
u odontología anotará los días de reposo recomendados, de conformidad con lo
que regula sobre ese aspecto el Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e
Incapacidades a los Beneficiarios del Seguro de Salud.
En
todos los casos deberá quedar consignado en el expediente o formulario de
atención, el que se ha procedido a la emisión de la referencia a la que se
refiere el artículo 19° de este reglamento.
Ficha articulo
ARTÍCULO
33°: De la emisión de referencias
En
todos los casos en que se haya brindado atención a un lesionado de accidente de
tránsito, se deberá emitir una referencia en la que se señale de forma clara,
amplia, detallada y conforme lo que se hubiere consignado en el expediente de
salud o formulario de Atención de Urgencias, los indicios que se tuvieron para
realizar tal calificación, las prestaciones que se le hayan brindado a la
persona lesionado, así como el costo aproximado de las mismas. Además deberá
indicarse si el lesionado al momento de la atención poseía alguna modalidad de
aseguramiento para con los Seguros Sociales administrados por la Caja.
La
referencia en cuestión le será entregada al paciente o sus representantes,
quienes habrán de acusar recibo de la misma, lo anterior como insumo para las
acciones que le corresponda desarrollar en el ejercicio de la libertad de
elección que le confiere la Ley de Tránsito. La copia recibida se mantendrá en
custodia del establecimiento de salud.
Ficha articulo
ARTÍCULO
34°: Del traslado de pacientes
Una
vez que el paciente ha recibido la atención necesaria para superar su condición
de urgencia o emergencia, y encontrándose hemodinámicamente estable, requiriere
continuar recibiendo ésta ingresado en un centro hospitalario, todo a criterio
del profesional en medicina, se le requerirá indicar el centro hospitalario o
la aseguradora con la cual debe coordinarse su traslado.
Corresponde
a la Dirección Médica del establecimiento de salud definir la Jefatura Médica
responsable de realizar la comunicación formal a la aseguradora o centro
hospitalario de que el paciente se encuentra listo para ser trasladado. Los
aspectos técnico - médicos de las condiciones del traslado serán coordinados
por un profesional en medicina del establecimiento con el profesional en
medicina de la aseguradora u hospital.
La
aseguradora es la responsable primaria de retirar al paciente del
establecimiento de salud de la Caja y trasladarlo al establecimiento de salud propio
o de la red de proveedores de servicios que haya contratado. Excepcionalmente
la Caja, en el tanto cuente con el recurso para tales efectos, podrá prestarle
a la aseguradora colaboración en el traslado del paciente, ello atendiendo
solicitud expresa de la misma en la que incluya el compromiso de contar con los
recursos para pagar por dicho servicio, monto que será incluido en el
respectivo cobro que se le realice.
Ficha articulo
ARTÍCULO
35°: De la facturación de las atenciones por accidentes de tránsito
El
costo de las atenciones brindadas a lesionados que han sufrido accidentes de
tránsito, serán facturadas, al momento del egreso del paciente, a la
aseguradora que le corresponda la cobertura de dicho siniestro.
Si
el paciente que está siendo atendido en los establecimientos de salud de la
Caja por haber sufrido un accidente de tránsito falleciere, ello no enervará la
responsabilidad de la aseguradora de pagar la suma que le fuere cobrada por las
atenciones brindadas.
Cuando en respuesta al cobro
efectuado, la aseguradora dentro del plazo concedido para el pago, comunicare
que el caso en cuestión le fue rechazado o declinado al lesionado, el
establecimiento de salud procederá a la anulación de la factura.
En
este último supuesto el establecimiento de salud, deberá verificar si al
momento de prestar las atenciones el lesionado contaba con alguna modalidad de
aseguramiento con los Seguros Sociales administrados por la Caja, y en caso de
que no contare con ninguna modalidad de aseguramiento deberá determinarse la procedencia
de facturar al lesionado el valor de las atenciones brindadas, aplicando para
ello las disposiciones relativas a la atención de personas lesionadas no
asegurados del Seguro de Salud.
Si al momento de su egreso, el paciente, mayor de edad, que
ha sido atendido por haber sufrido un accidente de tránsito, no hubiere
presentado directamente o por cualquier otro medio, prueba de haber cumplido
con la obligación de dar aviso sobre el siniestro, conforme lo regula el
artículo 68° de la Ley de Tránsito, el costo de las atenciones brindadas por
ese riesgo excluido de los Seguros Sociales le serán facturadas directamente.
Si
dentro del plazo de cinco días hábiles a que se refiere el artículo 14° párrafo
segundo del presente reglamento, o en su defecto dentro del concedido al
lesionado para el pago de la suma facturada, éste o cualquier otra persona
presenta ante el establecimiento de salud prueba de que una aseguradora acogió
bajo la cobertura de la póliza del Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores
el siniestro, el establecimiento de salud dejará sin efecto la facturación
realizada al lesionado y procederá, sin solución de continuidad, a facturar el
valor de las atenciones a la aseguradora respectiva.
Ficha articulo
ARTÍCULO
36°: Del cobro de las atenciones por accidentes de tránsito brindadas a
personas menores de edad.
Cuando
una persona menor de edad - situación que habrá de consignarse en la referencia
respectiva a los efectos de lo que establece el artículo 66, inciso b de la Ley
de Tránsito - reciba atenciones de urgencia o emergencia derivadas de un
siniestro cubierto por el Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores,
las mismas serán facturadas a la aseguradora.
Si
en respuesta al cobro efectuado, la aseguradora dentro del plazo concedido para
el pago, comunicare que no ha recibido el aviso del acaecimiento del siniestro,
conforme lo establecido en artículo 68° de la Ley de Tránsito, el
establecimiento de salud dejará sin efecto la facturación realizada a la
aseguradora y procederá a facturar el valor de las atenciones al Estado, hasta
por el monto de la cobertura que le hubiere correspondido en caso de haberse
tramitado la cobertura con cargo a la póliza respectiva.
El
procedimiento para la materialización del cobro al Estado aquí regulado, será
aprobado por la Junta Directiva, atendiendo recomendación presentada por la
Gerencia Financiera.
Ficha articulo
CAPÍTULO
IX
DE
OTROS RIESGOS EXCLUIDOS
ARTÍCULO
37°: Cobro de servicios médicos por riesgos excluidos no asociados a seguros
obligatorios
Cuando
para una actividad específica exista una disposición normativa de orden público
y alcance general, que obligue a contar para su desarrollo con una póliza con
cobertura suficiente para garantizar que se brindarán al beneficiario la
totalidad de las atenciones médico, quirúrgicas y de rehabilitación que llegare
a requerir hasta el efectivo restablecimiento de su estado de salud, en la
prestación de servicios que la Caja otorgare a un lesionado en dicha actividad
se aplicarán en lo que resulten compatibles las disposiciones del presente
reglamento.
En el supuesto del párrafo anterior, el cobro de las
atenciones se realizará directamente al lesionado, mayor de edad, excepto que
de un análisis jurídico de la normativa que rige la actividad se determine la
procedencia de imputar el costo de tales atenciones a otra u otras personas
físicas o jurídicas, o bien al lesionado y concomitantemente de forma solidaria
a otra u otras personas físicas o jurídicas.
Además,
para la facturación al lesionado se aplicarán en lo que resulten compatibles
las disposiciones institucionales existentes para la facturación y cobro de
atenciones a pacientes No Asegurados del Seguro de Salud.
La
emisión de los procedimientos para la identificación, registro, cobro y
seguimiento de los casos que se enmarquen en los supuestos de este artículo,
será responsabilidad de las Gerencias Médica y Financiera.
Ficha articulo
CAPÍTULO
X
DE
LAS SANCIONES
ARTÍCULO
38°: De las sanciones
El
incumplimiento a lo dispuesto en este Reglamento, y a los Manuales, Procedimientos
y Protocolos que para su ejecución se emitan, se sancionarán de acuerdo con lo
regulado en el Reglamento Interior de Trabajo, Normativa de Relaciones
Laborales, Código de Ética del Servidor de la CCSS, Código de Ética del Colegio
de Médicos y Cirujanos, Ley General de la Administración Pública, Ley General
de Control Interno y demás normativa aplicable, incluyendo el Código Penal y el
Código Procesal Penal.
Ficha articulo
CAPÍTULO
XI
DISPOSICIONES
FINALES
ARTÍCULO
39°: Vigencia
El
presente Reglamento comenzará a regir a partir de su publicación en el Diario
Oficial "La Gaceta".
Las
Gerencias Médica y Financiera ejecutarán dentro del plazo de seis meses contado
a partir de la publicación del presente reglamento, un proceso de capacitación
que abarque la totalidad de los establecimientos de salud y las sucursales de
la Caja. Para tales efectos los Directores Médicos, incluidos los de las
Direcciones Regionales de Servicios de Salud y Hospitales, y los Directores
Regionales de Sucursales así como los Administradores de éstas prestarán toda
la colaboración que resulte necesaria.
Ficha articulo
II)
REFORMAS REGLAMENTO DEL SEGURO DE SALUD
ARTÍCULO 40°: Reformas
El
presente Reglamento modifica, en los términos que se dirá, los artículos 10°,
16°, 32°, 33° y 73° del Reglamento del Seguro de Salud, aprobado por la
Junta Directiva en el artículo 12° de la sesión N° 7097, y reformado en el
artículo 10° de la sesión 8712, celebrada el 24 de abril del año 2014.
a) Se reforma la definición de ACCIDENTE
DE TRÁNSITO, contenida en el artículo 10° cuyo texto dirá:
"ARTÍCULO 10°. Para los efectos de este
Reglamento se entiende por.
Accidente de Tránsito: Acción culposa
cometida por los conductores de los vehículos, sus pasajeros o los peatones, al
transitar por las vías públicas terrestres, las gasolineras, estacionamientos
públicos, privados de uso público o comerciales regulados por el Estado, las
playas y en las vías privadas. En el accidente de tránsito debe estar
involucrado al menos un vehículo y producirse muerte o lesiones de personas y/o
daños en los bienes a consecuencia de la infracción a lo dispuestos en la Ley
de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial, Ley N° 9078.
b) Al artículo 16° se agrega un apartado "3"
cuyo texto dirá:
"ARTÍCULO 16°: De los Riesgos Excluidos
1. (.)
2. (.)
3. Los casos regulados por normas de orden
público en los que para el desarrollo de una actividad, exista obligación de
contar con una póliza que garantice la cobertura total de gastos de atención
médica sanitaria y de rehabilitación."
c) Se reforma el artículo 32° cuyo texto
dirá:
"ARTÍCULO 32°:
De las incapacidades otorgadas por
aseguradoras que comercializan pólizas del Seguro de Riesgos del Trabajo o del
Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores.
No procede el pago de subsidio por enfermedad
cuando se esté frente un riesgo excluido conforme la definición contenida en el
artículo 16° del presente reglamento.
Tratándose de lesionados que se encuentran
dentro de la cobertura de la póliza del Seguro Obligatorio para los Vehículos
Automotores, el pago del subsidio a que se refiere el artículo 73° de la Ley de
Tránsito, se realizará de conformidad con las regulaciones que contenga el
Reglamento para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los
Beneficiarios del Seguro de Salud y su respectivo instructivo."
d) Se reforma el artículo 33° cuyo texto
dirá:
"ARTÍCULO 33°:
De la complementariedad de incapacidades en
casos de riesgos del trabajo
Cuando una incapacidad por enfermedad común
otorgada por la Caja, inicie o exceda a una otorgada por una aseguradora que
comercializa la póliza del Seguro de Riesgos del Trabajo en razón de haberse
determinado una etiología propia de ese riesgo, se reconocerá el pago de
subsidio por enfermedad con cargo al seguro de salud una vez terminado el plazo
de incapacidad otorgado por la aseguradora, y siempre y cuando se cumplan los
plazos de calificación indicados en el artículo 34° de este reglamento."
e) Se reforma el artículo 73° cuyo texto
dirá:
"ARTÍCULO 73°:
Del cobro de servicios por atención de riesgos
excluidos
Cuando los establecimientos de salud de la
Caja prestaren atenciones en casos de siniestros cuyos lesionados están
cubiertos por pólizas de riesgos excluidos de las coberturas del seguro de
salud, conforme lo establecido en el artículo 16° del presente reglamento,
deberán desplegarse en concordancia con lo establecido en el artículo 73°,
párrafo tercero de la Constitución Política, todas las acciones necesarias para
la recuperación de los recursos del Seguro de Salud invertidos en la prestación
de tales atenciones. Corresponde a la Dirección de Cobros de la Gerencia
Financiera el ejercicio de las acciones de Cobro Administrativo y Judicial que
resulten necesarias."
Ficha articulo
DISPOSICIONES
TRANSITORIAS
Transitorio I
Se
otorga a las Gerencias Médica y Financiera un plazo de tres meses, a partir de
la entrada en vigencia del presente Reglamento, para emitir un Manual de Normas
y Procedimientos para la Gestión de Riesgos Excluidos, en el que se regulen los
aspectos operativos necesarios para la aplicación del presente reglamento.
Ficha articulo
Fecha de generación: 23/2/2024 02:54:45
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