ANEXO
LINEAMIENTOS NACIONALES PARA EL ABORDAJE
INTEGRAL DE LA
MUJER EMBARAZADA Y EL RECIÉN NACIDO,
RELACIONADO CON LA
INFECCIÓN DEL ZIKA
OBJETIVO
Ofrecer a las personas funcionarias de salud que asisten a mujeres
gestantes, algunas acciones importantes y necesarias para la prevención, el
diagnóstico oportuno, el abordaje y el seguimiento a las embarazadas, madres y personas
recién nacidas, relacionado con la infección del ZIKA.
Manifestaciones Clínicas de la infección por ZIKA.
Los síntomas pueden comenzar entre 2 a 7 días después de la picadura del
mosquito infectado.
Las personas infectadas por el virus del ZIKA pueden cursar de manera
asintomática (solo 1 de cada 4 a 5 personas infectadas presentan
síntomas) o bien, cursar frecuentemente con algunos de los siguientes síntomas:
1. Rash o sarpullido.
2. Fiebre leve.
3. Conjuntivitis no purulenta.
4. Cefalea.
S. Artralgias y mialgias.
6. Astenia.
7. Edema de miembros inferiores.
En menor frecuencia los pacientes pueden presentar algunos síntomas
como:
1. Dolor retrocular.
2. Anorexia.
3. Diarrea.
4. Vómito.
La sintomatología es auto limitada, lográndose mantener por un periodo
de 4 a 7 días.
Debido a que el cuadro clínico es similar a Dengue, Chikungunya,
Sarampión o Parvo virus, se debe sospechar enfermedad por virus del ZIKA ante
un conglomerado de casos de febriles eruptivos en que se descarta a
través del laboratorio Dengue, Chikungunya y Sarampión.
La presentación de los lineamientos que se esbozarán en el presente
documento está establecida en cuatro componentes:
1. Prevención de la infección.
2. Detección de la infección.
3. Abordaje de la gestante infectada.
4. Seguimiento a la madre y a la persona recién nacida.
1. Prevención de la infección durante el embarazo.
1. Uso de repelentes, los que contienen ingredientes activos, como el
DEET y picaridina, que se han registrado con la EPA (Agencia de Protección
Ambiental de los Estados Unidos), son considerados seguros para embarazadas y
mujeres en período de lactancia (no colocar sobre el pecho). Aplicarlo en áreas
de la piel expuestas y por encima de la ropa (de acuerdo a recomendación del
fabricante).
Durante el primer trimestre de embarazo se debe usar con precaución,
porque no existen estudios de toxicidad de efectos en el embrión, pero sí
existen estudios que comprueban que no hay toxicidad en el segundo y tercer
trimestre. Se recomienda no utilizarlo si se encuentra en áreas cerradas o
protegidas, solamente si está expuesta.
2. Usar ropa de manga larga, pantalones, calcetines y otros, que le
permitan cubrir la mayor parte de la piel.
3. Utilizar mallas/mosquiteros en ventanas y puertas, o espacios por
donde pueda ingresar el mosquito.
4. Usar mosquiteros impregnados con o sin insecticida.
5. De ser posible no exponerse a la picadura del mosquito, durante las
horas pico de la actividad de los mosquitos (en el día) o en zonas con la
transmisión del virus en curso.
6. Si está disponible, hacer uso del aire acondicionado o ventilador.
7. En vista de que aún no hay claridad de la asociación entre la
enfermedad por virus del ZIKA y la aparición de niños con microcefalia, se
recomienda que la pareja utilice el condón como medida de protección en las
relaciones sexuales (colocarse el condón antes de iniciar la relación sexual),
incluyendo las relaciones anales y orales.
Lo anterior debido a que el virus se ha identificado en el semen.
8. Eliminar focos de criaderos del mosquito en el domicilio y
alrededores por parte de la familia.
9. Uso de trampas para mosquitos (pegajosas, eléctricas, otros).
10. Asistir tempranamente al control prenatal (primer trimestre).
11. Si presenta síntomas ir al médico o servicio de salud.
2. Detección en la embarazada.
1. Para la atención por parte del profesional de salud de toda
embarazada, se debe cumplir con lo establecido en la Norma de Atención a la
Embarazada de Bajo Riesgo Obstétrico.
Para las mujeres gestantes con sospecha de infección por ZIKA se debe
enfatizar:
a) Definir correctamente la edad gestacional.
b) Medición de la altura uterina.
c) Valoración del líquido amniótico (Maniobras de Leopold).
d) Valorar la vitalidad fetal (frecuencia cardiaca fetal y movimientos
fetales).
e) Evaluar la anatomía fetal por ultrasonografía.
f) Evaluar la FCF.
2. Es de suma importancia la valoración clínica de la gestante con
sospecha de infección por virus del ZIKA, prestando principal atención a las enfermedades
eruptivas febriles.
3. Toma de muestra sanguínea y de orina hasta los 5 días posteriores a
la aparición de síntomas.
4. Ante estos síntomas y la sospecha de la infección por ZIKA se debe
catalogar el embarazo como de alto riesgo y ser referida al
gineco-obstétra.
5. Realizar ultrasonografia a partir de la semana 14 de edad
gestacional. Con relación a la ultrasonografia obstétrica, se ha demostrado que
su capacidad diagnóstica para microcefalia secundaria aumenta luego de las 28
semanas de gestación, esto en caso debido a una infección con-natal. La
aproximación diagnóstica será más fuerte cuando se encuentra asociada a otros
defectos del SNC, como microcalcificación encefálica, dilatación ventricular,
hidrocefalia y otros defectos como hepatomegalia, el edema
placentario y el edema fetal, entre otros.
Dado los avances tecnológicos así como las nuevas recomendaciones
internacionales de acuerdo a la evidencia científica que se vaya generando,
podrán variar o aumentar las acciones y actividades para el abordaje de esta
problemática en la embarazada o la persona recién nacida.
Para hacer el diagnóstico diferencial se recomienda indicar los exámenes
sobre sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus y rubéola que serán relevantes en
caso de necesitar confirmación etiológica ante la presencia de un defecto
congénito.
Nota: un resultado positivo por rubéola obtenido en un nivel local, se debe notificar y la muestra se debe referir de
inmediato al INCIENSA.
2.1 Diagnóstico.
Los pasos diagnósticos son exactamente iguales para las mujeres
gestantes como en la población general.
2.1 a. Diagnóstico clínico: es de sospecha y se
caracteriza por la aparición de uno o varios de los síntomas descritos
previamente. La sospecha será más fundamentada cuando exista el antecedente de
haber estado en los días previos en un área o territorio donde se encuentra el
vector; con más razón si en ese lugar se han certificado casos de infección por
el virus, este será un elemento de mayor relevancia para establecer diagnóstico
presuntivo de infección por virus del ZIKA.
2.1 b. Diagnóstico clínico diferencial: se establecerá ante otras infecciones que causen exantema y fiebre, en
particular flavivirus como Dengue, alfavirus como Chikunguya o Enfermedad del
Nilo Oriental y Rubéola, entre otras.
2.1 c. Vigilancia del virus del ZIKA basada en el laboratorio: fase de introducción.
El laboratorio responsable de coordinar la vigilancia virológica del
virus del ZIKA (ZIKV abreviación del virus del ZIKA) a nivel nacional es el
Centro Nacional de Referencia de Virología (CNRV) del INCIENSA.
Para realizar la determinación del virus del ZIKA, la prueba de
laboratorio más confiable hasta el momento, es la técnica molecular de reacción
en cadena de la polimerasa (PCR).
A la fecha se documenta que las pruebas de ELISA para detección de
anticuerpos IgM e IgG presentan un alto grado de reacción cruzada con otros
flavivirus como el Dengue, virus Nilo del Oeste y la Fiebre Amarilla, por lo
que son poco recomendados para la detección indirecta del virus del ZIKA en la
fase convaleciente.
Recolección de la muestra para el análisis molecular (PCR) del ZIKV:
. Muestra: Se debe tomar una muestra de suero a las
pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso y que tengan 5 días
o menos del inicio de los síntomas (fase aguda). La toma de la muestra al
tercer día de inicio de los síntomas es el momento óptimo para lograr la
detección del material genético viral.
A) Pacientes que cumplen la definición de caso y que tienen 5 días o
menos de evolución del cuadro clínico:
1. Tomar muestra de suero y orina, en forma paralela (mismos días de
evolución) para su procesamiento por PCR.
2. A los pacientes que resulten positivos por cualquier matriz (suero u
orina) solicitar una segunda orina antes del décimo día.
B) Pacientes que cumplen la definición de caso y que tienen de 6 a 10
días de evolución (rango cerrado):
1. Tomar una muestra de orina.
2. A los pacientes que resulten positivos, solicitar una segunda orina
antes del décimo día .
. Almacenamiento de la muestra: Las muestras se
almacenan refrigeradas (2-8°C) .
. Envío de la muestra: Las muestras se envían al
CNRV del INCIENSA en las primeras 48 horas de recolectada. Para ello se debe
utilizar siempre triple embalaje y una hielera con suficientes
geles refrigerante. Cada muestra debe venir acompañada de la boleta
"Solicitud de Diagnóstico USTL-R01" del INCIENSA, debidamente llena.
La recolección, almacenamiento y transporte adecuado de la muestra, así
como la información contenida en la boleta, son aspectos fundamentales para
realizar un diagnóstico confiable de ZIKV.
El CNRV del INCIENSA se reservará la decisión de procesar o no las
muestras que no cumplan con las características descritas que permitan la
detección del genoma viral.
3. Abordaje de Mujeres Gestantes Infectadas por el Virus del ZIKA.
A. Infección por virus del ZIKA durante el embarazo.
I. Clínica
No se han descrito diferencias clínicas entre una mujer gestante y otra
que no lo está. Tras la picadura del mosquito infectado, los síntomas de
enfermedad aparecen generalmente después de un período de incubación de 3 a 12
días. En términos generales no suelen producirse casos mortales. La infección
puede cursarse en forma asintomática (70-80% de los casos) o presentarse con la
clínica que se indica a continuación:
Sintomatología en la infección por virus del ZIKA.
|
Principales síntomas de infección por virus del ZIKA
|
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Fiebre entre 37,2°C y 38°C
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Mialgias y/o artralgias
|
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Exantema maculopapular pruriginoso*
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Astenia
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Conjuntivitis no purulenta
|
Edema en miembros inferiores
|
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Cefalea
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Síntomas menos frecuentes
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Dolor retro-orbitario
|
Anorexia
|
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Vómito, diarrea
|
Dolor abdominal
|
* Este es uno de los síntomas más distintivos de la
infección por ZIKA, que deberá ser tenido en cuenta para el diagnóstico y registrado
en la historia clínica de la gestante.
Los síntomas duran de 4 a 7 días y suelen auto limitarse.
B. Conducta terapéutica en
gestantes con ZIKA.
Por tratarse de una infección generalmente asintomática y en los pocos
casos sintomáticos ser auto limitada, prácticamente no requerirá tratamiento.
Hasta el momento no existe vacuna ni tratamiento específico para la infección
por el virus del ZIKA, por esta razón, el tratamiento se dirige a los síntomas
que se presenten.
I Reposo y aislamiento: para evitar la transmisión a otras personas, debe evitarse el contacto
de la paciente infectada por el virus del ZIKA con mosquitos del género Aedes,
al menos durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica). Se
recomienda la utilización de mosquiteros que pueden o no estar impregnados con
insecticida o permanecer en un lugar protegido con mallas antimosquitos. El
personal sanitario que atienda a pacientes infectados por virus del ZIKA debe
protegerse de las picaduras utilizando repelentes, así como vistiendo manga y
pantalón largos.
II Fiebre: existe evidencia de que la fiebre "per se", durante el
embarazo, se asocia con defectos al nacer y como no existen
medicamentos 100% seguros, inicialmente se recomienda disminuir la fiebre de la
gestante con medidas físicas, (paños húmedos, escasa ropa, baño o ducha con
agua apenas tibia principalmente en el primer trimestre). Cuando las medidas
físicas no sean efectivas, se deberán usar antitermo-analgésicos. El acetaminofén o paracetamol es el de primera línea.
Dosis recomendada 500 mg
v/o cada 6 u 8 horas, se debe advertir sobre no sobrepasar
los 4000 mg/día ya que
puede asociarse con daño hepático de la gestante.
Es conveniente también, advertirle a la gestante
que muchos medicamentos de venta libre contienen acetaminofén por lo cual se podría
inadvertidamente llegar a esa dosis límite.
III Cefalea: se dispondrá también del acetaminofén en las dosis
indicadas para el tratamiento de la fiebre.
Es conveniente también, advertirle a la gestante
que muchos medicamentos de venta libre contienen acetaminojén por lo cual se
podría inadvertidamente llegar a esa dosis límite.
IV Prurito: aunque no hay investigaciones que
apoyen o refuten la seguridad de los productos tópicos, existe experiencia
clínica que sugiere que se trata de productos seguros
Aplicación tópica de loción de calamina o crema acuosa a base de mentol.
De segunda opción se puede utilizar el Systral
También el tratamiento sistémico con
anti-histamínicos tiene un elevado nivel de seguridad, de manera que se pueden
recomendar las diferentes formas de Loratadina.
Loratadina va 5 a 10 mg cada 12 horas
El Blaxitec 20 mg a pesar de ser un antihistamínico
de última generación y con menos efectos secundarios que la Loratadina, se
contraindica su uso en mujeres embarazadas
C. Repercusión de la infección por ZIKA en la gestación.
Un aspecto relevante en el contexto presentado es
la asociación entre la infección por el virus del ZIKA y el incremento en la
notificación de microcefalia congénita y otras condiciones al nacer.
Sin embargo, esta asociación hasta el momento no ha
sido confirmada por los investigadores.
D. Atención del parto: La conducta obstétrica no se modifica por la
infección por el virus del ZIKA o por la presencia de anomalías fetales, por
tanto para la misma se tomarán los mismos parámetros que para la población
obstétrica general. De ser posible contar con los recursos y la capacidad
instalada, se recomienda el estudio histopatológico de la placenta y del cordón
umbilical para confirmar la presencia del virus.
(Aunque se ha documentado la transmisión intraparto
de la madre con viremia a su bebé.)
E. Lactancia: A pesar
de que la presencia del virus se ha identificado en la leche materna, la
infección neo natal por esta vía no se ha demostrado, por lo que se recomienda
mantener la lactancia materna en estos casos. La evidencia actual sugiere que
los beneficios de la lactancia materna superan los riesgos teóricos de la transmisión
del virus del ZIKA a través de la leche materna.
F- Atención inmediata y mediata del nconato: se recomienda que el recién nacido sea atendido por
un equipo multidisciplinario integrado por pediatra, neonatólogo, enfermería,
infectólogo pediatra y neurólogo pediatra.
4. Seguimiento.
Para el seguimiento se recomienda apoyo psicosocial
a la familia desde que se establezca el diagnóstico en la madre o en la persona
recién nacida.
4.1 Seguimiento a la madre.
1. Hacer interconsulta con especialistas en salud
mental u otro según necesidad.
2. Acompañamiento a la familia por parte del equipo
de salud.
3. Orientar sobre los cuidados de la persona recién
nacida (RN).
4. Orientar sobre métodos de planificación
familiar.
4.2 Seguimiento a la persona recién nacida.
Al momento del nacimiento se deben realizar las
siguientes actividades en los servicios de maternidad:
1. Medir circunferencia craneana al RN al
nacimiento y con mayor precisión a las 24 horas de nacido, examen fisico
exhaustivo, longitud y peso. La microcefalia se ha definido como la presencia
de un perímetro craneal de dos desviaciones estándar por debajo de la media
para edad gestacional y sexo de la persona recién nacida, con base en tablas de
crecimiento estándar (en caso de prematuros utilizar la tabla de Fenton).
2. Si el RN presenta microcefalia, la persona que
lo detecta o atiende debe tomar muestra sanguínea en las primeras 48 horas (Si
se conoce el diagnóstico de microcefalia desde el prenatal o es evidente al nacimiento,
se debe tomar una muestra sanguínea del cordón umbilical o del brazo del niño,
si se identifica la microcefalia por medio de la medida de la circunferencia
cefálica posterior al nacimiento, tomar muestra del brazo del niño), de orina y
de ser posible de líquido amniótico.
3. Hacer referencia al Hospital Nacional de Niños.
4. Notificar el caso al CREC.
Nota: Internacionalmente se recomienda en caso de
óbitos fetales tomar las muestras en maternidad/patología (muestra de sangre de
cordón y muestras de LCR, orina, saliva, placenta, cordón y tejido cerebral de
ser posible), hasta la fecha, el país no tiene la capacidad instalada para
hacerlo.
Se recomienda realizar la prueba del virus del ZIKA
a:
1) Las personas menores de edad con microcefalia o
calcificaciones intracraneales nacidas de mujeres que viajaron o residieron en
áreas con transmisión del virus del ZIKA durante el embarazo.
2) Las personas menores de edad nacidas de madres
con resultados positivos o no concluyentes de infección por el virus del ZIKA'
La enfermedad del virus del ZIKA es una enfermedad
de declaración obligatoria a nivel nacional.
Nota: Para el abordaje posterior a las personas
recién nacidas con microcefalia, se debe cumplir con los lineamientos
establecidos en el Protocolo Vigilancia de la Microcefalia en el Recién Nacido
en el marco de la vigilancia de la enfermedad del ZIKA en Costa Rica.
Recomendaciones para las personas menores de edad
sin microcefalia o calcificaciones intracraneales cuyas madres eran
potencialmente infectadas con el virus del ZIKA durante el embarazo.
Para una persona menor de edad sin microcefalia o
calcificaciones intracraneales nacido de una madre que era potencialmente
infectada con el virus del ZIKA durante el embarazo, la evaluación subsecuente
depende de los resultados matemos. Si los resultados de la prueba de la madre
eran negativos para la infección del virus del ZIKA, la persona menor de edad
debe recibir atención de rutina. Si los resultados de la madre son positivos o
no concluyentes, la persona menor de edad debe analizarse por una posible
infección congénita por virus del ZIKA.
Si los resultados de todos los exámenes de la
persona menor de edad son negativos para evidencia de infección del virus del
ZIKA, entonces no hay más pruebas para virus del ZIKA.
Si cualquiera de las muestras de la persona menor
de edad es positiva o no concluyente, debe someterse a más evaluación clínica y
seguir evaluándose para posibles secuelas a largo plazo.
Además debe hacerse el reporte obligatorio del
caso.
El seguimiento de la persona menor de edad de una
mujer confirmada por virus del ZIKA, debe incluir una ecografía craneal para
evaluar hallazgos subclínicos, más aún si el resultado del ultrasonido prenatal
del tercer trimestre no demostró ninguna anormalidad del cerebro.
El examen oftalmológico incluyendo examen de retina
en el primer mes de nacido y repetir el examen auditivo a los 6 meses, aunque
su evaluación inicial haya resultado normal, también se recomiendan, para estas
personas menores de edad y los que cursan con microcefalia o calcificaciones
intracraneales.
El seguimiento y evaluación del desarrollo de la
persona menor de edad con infección congénita por el virus del ZIKA, debe
hacerse durante el primer año de vida.
Si la madre no se realizó anteriormente ninguna
prueba de infección por el virus del ZIKA, durante el embarazo, el CDC
recomienda que se realicen pruebas solamente si ella manifestó síntomas
compatibles con la enfermedad del virus del ZIKA, durante o dentro de las 2
semanas de cualquier tiempo pasado en un área con transmisión del virus del
ZIKA mientras ella estaba embarazada.
En caso de las personas menores de edad que no
tengan microcefalia ni otro Defecto Congénito del Sistema Nervioso Central y
sean hijos/as de madres con infección confirmada por el ZIKA en el embarazo,
debe dárseles un seguimiento por dos años, el cual debe contemplar referencia a
pediatría para el seguimiento antropométrico, del neurodesarrollo, US de
cerebro y demás medidas, en el nivel local.
Estas recomendaciones y acciones están sujetas a
modificaciones de acuerdo a los avances en el conocimiento de la enfermedad, su
agente etiológico y la situación epidemiológica.
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