ANEXO
DIRECCIÓN
DE SERVICIOS DE SALUD
NORMA
NACIONAL
PARA LA
ATENCIÓN DE MUJERES CON PERDIDAS
GESTACIONALES TEMPRANAS
Año 2019
Responsables de la elaboración de la norma
Equipo conductor y técnico
|
Rafael
Salazar
Portuguez
|
Despacho
Ministerial
|
Ministerio
de Salud
|
|
Olga
Hernández Chaves
|
DGASS
|
Ministerio
de Salud
|
|
Hellen
Porras Rojas
|
DDSS,
AAIP
|
Caja
Costarricense de Seguro
Social
|
|
Angélica
Vargas
Campos
|
Comité
de Salud Sexual y
Reproductiva
|
Asociación
de Obstetricia y
Ginecología
de Costa Rica
|
|
Oscar
Cerdas Salas
|
Punto
Focal de FIGO para
Costa
Rica
|
Asociación
de Obstetricia y
Ginecología
de Costa Rica
|
|
María
Griselda Ugalde
Salazar
|
Comité
Salud de la Mujer y
Perinatología
|
Colegio
de Enfermeras de
Costa
Rica
|
|
Evelyn
Durán Porras
|
|
Fondo
de Población de las
Naciones
Unidas
|
|
Adriana
Sánchez
Altamirano
|
|
Fondo
de Población de las
Naciones
Unidas
|
|
Juan
Carlos Zamora
Ureña
|
|
Asociación
Demográfica
Costarricense
|
Otras personas
consultadas
. Profesionales de las Regiones Rectoras de
Salud del Ministerio de Salud
. Profesionales de las Regiones de Salud de
la Caja Costarricense de Seguro Social
. Especialistas en Ginecología y Obstetricia
de los Hospitales públicos y privados
. Especialistas en patología del Hospital
San Juan de Dios y Medicatura Forense
. Aportes de Grupo Legado de Ángeles
Revisores
|
César
Gamboa
Peñaranda
|
Director,
Dirección de Servicios
de
Salud
|
Ministerio
de Salud
|
|
Allan
Varela Rodríguez
|
Jefe,
Unidad de Normalización
de
Servicios de Salud
|
Ministerio
de Salud
|
|
Marina
Padilla de Gil
|
Coordinadora
Regional para América Central y el Caribe
|
FIGO
|
Abreviaturas y
símbolos
AAIP: Área de Atención Integral a las
Personas
AMEU: Aspiración Manual Endouterina
CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social
CEDAW: Convención para la eliminación de
todas las formas de Discriminación Contra la Mujer
CIE: Clasificación estadística internacional
de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud
CIPD: Conferencia Internacional sobre
Población y Desarrollo
DDSS: Direccción de Desarrollo de Servicios
de Salud
DSS: Dirección de Servicios de Salud
FIGO: Federacion Internacional de
Ginecología y Obstetricia
LUI: Legrado Uterino Instrumental
MS: Ministerio de Salud
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio
ODS: Objetivos de Desarrollo Sostenible
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PENSPA: Plan estratégico Nacional de Salud
de las Personas Adolescentes
RRPC: Riesgo reproductivo preconcepcional
1. Justificación
En Costa Rica,
según datos estadísticos de la Caja Costarricense de Seguro Social, ocurrieron 7179
pérdidas gestacionales tempranas en el 2017 de acuerdo a los datos de egresos hospitalarios
a nivel nacional (CCSS, Anuario estadístico 2017).
La pérdida
gestacional temprana, puede ser un evento potencialmente estresor y doloroso para
algunas mujeres y sus familias, por lo tanto, se requiere de un acompañamiento
por parte de los equipos de salud que facilite el abordaje del manejo del duelo
y a la vez les permita identificar las necesidades de apoyo que requieren estas
familias, con la finalidad de brindar una compañía bien dirigida y con los
profesionales adecuados.
El Ministerio de
Salud, establece que las acciones que se realicen en la Atención en Salud Sexual
y Salud Reproductiva deben tener como propósito "defender, proteger, fomentar y
promover la salud y prevenir la enfermedad" (Política Nacional de Sexualidad,
2010-2021, pag.20), esto implica además el acceso oportuno a los servicios de
salud, que respondan eficaz y eficientemente a las necesidades de las personas
y las familias, en cada etapa del curso de vida incluida la etapa reproductiva.
En este sentido,
se requiere garantizar que los servicios de salud, contemplen como parte de la
atención integral de estas mujeres y sus familias, el acompañamiento en este
proceso, no exponerlas a compartir espacios dentro de los servicios donde están
las madres con sus recién nacidos, utilizar frases poco apropiadas para querer
consolar o minimizar el dolor, entre otros.
Se debe tener en
cuenta que en el proceso de duelo, las mujeres podrían verse afectadas además
por sentimientos de tristeza, ansiedad y de culpa. Toda mujer en esta situación
tiene el derecho a recibir una atención humanizada, oportuna, integral y
profesional, respetando en todo momento sus derechos. Así como, recibir
asesoramiento psicosocial, educación y servicios con oferta de planificación
familiar hospitalarios y ambulatorios.
No atender el
dolor, el sufrimiento o las necesidades de estas mujeres y familias es de
alguna manera un tipo de violencia.
Se considera
importante asegurar que los servicios de salud otorgados a las mujeres que consultan
por esta razón, sean ofrecidos cumpliendo con criterios de calidad y calidez, interculturalidad,
respetando lo intergeneracional, desde un enfoque de derechos humanos y de
género, ya que el ejercicio responsable de los derechos humanos, requiere que
todas las personas respeten los derechos de las y los otros (OMS, 2006).
Otro aspecto
importante a tomar en cuenta, es el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC),
definido como "la posibilidad que tiene una mujer o su hijo o hija de sufrir
daño, lesión o muerte durante el proceso de la reproducción" (Dra. Geisy
Almarales Sarmiento y otros. 2008, página 2), el cual está condicionado por una
serie de factores, enfermedades, circunstancias únicas o asociadas que pueden
repercutir desfavorablemente en la madre y en el hijo o hija, o en ambos.
Las mujeres que
presentan algún RRPC son más propensas a sufrir pérdidas gestacionales tempranas,
por lo tanto, es de suma importancia la prevención de los embarazos de acuerdo a
los riesgos y anteponerse a las posibles complicaciones que se pueden
presentar.
Se debe tener en
consideración que la atención calificada, humanizada, oportuna e integral, antes,
durante y posterior a la pérdida gestacional temprana, constituye una
estrategia eficiente que reduce su reincidencia, la morbilidad e incluso la
mortalidad materna. Además, una atención adecuada influye en la salud mental y
capacidad de enfrentar otros embarazos.
Para muchas
mujeres la pérdida gestacional, puede marcar un antes y un después en su vida, por
tratarse de la muerte de su hijo o hija, por lo tanto, es importante que el
manejo del feto sea respetuoso y digno.
En los Objetivos
de Desarrollo Sostenible (ODS) 2016-2030, se plantea en el objetivo tres, que
se debe "garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas
las edades", por lo tanto, el abordaje sistémico de las mujeres y sus familias
en situación de pérdida gestacional temprana podría incidir de manera positiva
para el cumplimiento de las metas propuestas.
En consecuencia a
todo lo anterior, es esencial contar con recursos humanos capacitados que actúen
como garantes de los derechos humanos de las mujeres, con compromiso real y efectivo
en la implementación de las normativas nacionales e institucionales para
atender a las mujeres en situación de pérdida gestacional temprana, manteniendo
una postura ética y profesional.
2. Objetivo
general
Dotar al personal
de salud de los lineamientos técnicos y administrativos básicos para la atención
de las mujeres en situación de pérdida gestacional temprana, en el marco de un cuidado
integral respetuoso y digno, basado en el enfoque de derechos y en consonancia
con una atención humanizada y calificada.
3. Ámbito de
aplicación
Esta Norma es de
aplicación obligatoria y está dirigida a los servicios de salud y profesionales
de la salud a nivel nacional, ya sean públicos, privados o mixtos, con o sin
fines de lucro, que presten atención y cuidados de salud a mujeres con pérdida
gestacional temprana.
4.
Actualización
La norma debe
actualizarse cada cinco años después de su oficialización. Pero queda abierta la
posibilidad de realizar actualizaciones bajo la modalidad de adendum antes
de este período
si es necesario.
5.
Definiciones
Atención
calificada: La atención
calificada es una atención fundamental para que el proceso reproductivo sea lo
más seguro posible y libre de riesgo; comprende personal calificado y un entorno
habilitante.
Atención con
enfoque de derechos: Reconociendo
los derechos humanos como inalienables e inherentes a todas las personas, los
cuales deben ser protegidos y garantizados para su pleno ejercicio, la atención
con enfoque de derechos implica ofrecer a las mujeres en situación de pérdida
gestacional temprana una atención oportuna, digna, de calidad, con calidez,
sensible a su cultura, no discriminatoria, respetando su diversidad y
confidencialidad, preservando el secreto profesional.
Atención
humanizada: Se refiere a la
atención integral, respetuosa de las diversidades (étnica, cultural, por
discapacidad, identidad de género, orientación sexual, o cualquier otra), incluye
el buen trato, la contención, la consejería, el tratamiento eficiente, eficaz y
oportuno, el soporte emocional y psicológico, la oferta de anticoncepción
posterior a la pérdida y el seguimiento para prevenir una segunda pérdida.
Atención en
Salud Reproductiva: "[.]
conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al
bienestar reproductivos al evitar y resolver los problemas relacionados con la
salud reproductiva" (Programa de Acción de la CIPD, Cairo, 1994 párrafo 7.2).
Bioética: Es la disciplina que busca aclarar problemas
éticos que surgen en relación a la salud (Programa regional de bioética, OPS,
2012).
Calidad en la
atención de salud: Atención
brindada en servicios de salud oportunos, continuos, humanizados, eficaces,
efectivos y eficientes. Incluye los aspectos técnico científicos basados en la
evidencia, así como aspectos interpersonales y de las instalaciones, que en
interacción generan satisfacción del personal y de las necesidades en salud de
personas y grupos sociales. Conlleva la capacidad crítica y la búsqueda
permanente de la excelencia de los servicios, por parte de todas y todos los
actores, para buscar los mayores beneficios y disminuir al mínimo los riesgos
(Plan Nacional de Salud 2010-2021, Costa Rica).
Consejería: "[.] encuentro entre seres humanos donde el
consejero no antepone su deseo, permitiendo a la o el usuario plantear sus
necesidades y resolverlas, dentro de un marco de respeto y calidez en el
servicio" (OMS, 2005), de forma que se ofrezca a las personas un servicio
oportuno y adecuado a sus necesidades que le permita tomar una decisión libre e
informada con relación a su salud, incluyendo su salud sexual y reproductiva.
Crisis
psicológica: La crisis se
define como un estado temporal de desorganización, ansiedad y confusión
emocional causada, generalmente, por un evento particular que es vivido como una
amenaza o pérdida, la cual no puede ser enfrentada con los mecanismos regulares
que posee una persona para abordar/solucionar un problema. La crisis
psicológica por lo general, tiene como consecuencia la pérdida de todas las capacidades
de una persona para reaccionar a situaciones de su cotidianidad como lo haría
usualmente.
Duelo: El proceso que vive una persona al enfrentar
una pérdida significativa e importante para ella, implica la adaptación y la
disposición para afrontarla y vivir sin lo perdido. No constituye una
enfermedad en sí misma, sin embargo, puede derivar en un proceso patológico.
Ética: Compromiso asumido con la persona y su
dignidad, integridad, libertad y derechos humanos para el desarrollo del
ejercicio profesional, procurando que la aplicación de los procedimientos y
técnicas propios de la profesión se realicen a partir de una actitud objetiva, crítica,
responsable, honesta, diligente, prudente, discreta y basada en los avances
científicos más actualizados, teniendo como eje central la atención a la
persona y sus necesidades, sin ninguna forma de discriminación.
Hemorragia
obstétrica: La hemorragia
pos parto se define como la pérdida de 500 cc o más de sangre después de un
parto vaginal, y más de 1000 cc posterior a una cesárea, acompañado de síntomas
y signos de hipovolemia en las primeras 24 horas del nacimiento (Cabero y Saldívar:
2013).
Manejo del
Duelo: Se refiere al
acompañamiento y contención emocional por parte de una o un profesional
capacitado, que facilite el trabajo de elaboración para afrontar la pérdida de la
mejor forma posible.
Muerte materna: Es aquella que ocurre mientras la mujer se
encuentra embarazada o dentro de los 42 días posparto, independiente de la
duración y lugar del embarazo (CIE-10).
Pérdida
Gestacional Temprana: Pérdida
de una gestación antes de las 22 semanas, contando desde el primer día de la
última menstruación normal, con un peso aproximado de 500 gramos o talla de 25
cms (CIE-10: O03-O06, OMS).
Personal
calificado: Según la OMS,
el personal calificado es todo aquel personal de salud acreditado, que ha sido
educado y capacitado para adquirir las competencias necesarias para abordar a
las mujeres y familias gestantes, en el prenatal, parto y post parto e
identificar complicaciones, brindar cuidados obstétricos y al recién nacido.
Esta definición excluye al personal empírico.
Primeros
Auxilios Psicológicos: Es
una intervención de corta duración realizada de forma inmediata, generalmente
en el mismo lugar del acontecimiento, su objetivo principal es proporcionar
apoyo, reducir la sensación de amenaza vivida por la persona y vincularle con recursos
de apoyo, proporcionando información sobre los servicios disponibles y
necesarios y orientando a qué hacer y cómo hacerlo. Esta primera intervención
puede ser realizada por un profesional del área de la salud que esté capacitado
para este tipo de abordajes.
Riesgo
reproductivo preconcepcional: Es la posibilidad que tiene una mujer o su hijo(a) o ambos de sufrir
daño, lesión o muerte durante el proceso de la reproducción.
Salud
Reproductiva: Es un estado
general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de
enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo
y sus funciones y procesos. En consecuencia, la"[.] salud reproductiva entraña
la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de
procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué
frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la
mujer a obtener información y métodos de planificación familiar de su elección,
así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén
legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables,
el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan
los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas
posibilidades de tener hijos sanos". (Programa de Acción de la CIPD, Cairo,
1994, párrafo 7.2).
Salud sexual: Estado de bienestar físico, emocional,
mental y social en relación con la sexualidad, no se refiere simplemente a la
ausencia de enfermedad, disfunción o malestar. La Salud Sexual implica un
enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así
como de la posibilidad de tener experiencias sexuales seguras y placenteras; libres
de coerción, discriminación y violencia. Para que la Salud Sexual sea alcanzada
y mantenida, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados,
protegidos y cumplidos1 (OMS, 2006).
1Cita textual
extraída del documento Defining sexual
health Report of a technical consultation on sexual health 28-31 January 2002, Geneva,
realizado por la OMS en el 2006.
6. Marco
Conceptual
Desde el punto de
vista médico, el término pérdida gestacional temprana se refiere a aquellos embarazos
que se pierden desde la fecundación hasta la semana 22 de gestación, o aquellos
óvulos fecundados que se implantan fuera de la cavidad uterina constituyendo
los embarazos extrauterinos o ectópicos, los cuales ponen en riesgo la vida de
la mujer y deben ser intervenidos quirúrgicamente.
La pérdida
gestacional temprana no recurrente requiere de la evaluación médica respectiva
y debido al riesgo de causar afectación emocional e incertidumbre en la madre,
la pareja y sus familias, es importante que se brinde apoyo emocional por
profesionales calificados, de acuerdo a las necesidades identificadas.
Los casos de
mujeres que presentan dos o más pérdidas gestacionales tempranas se clasifican como
pérdidas fetales recurrentes y requiere estudios complementarios para descartar
patologías asociadas, sin embargo, se debe tener en cuenta que no en todos los
casos se logra demostrar la causa. Por lo anterior, es importante considerar el
RRPC.
La pérdida
gestacional temprana se debe a múltiples factores, según información de la Caja
Costarricense de Seguro Social (CCSS) y de algunos servicios privados del país,
se evidencia que las causas más comunes de pérdida gestacional temprana, son
las que sobrevienen por una falla genética o cromosómica (aproximadamente el 70
%). Otras causas menos frecuentes son las trombofilias, infecciones como la
toxoplasmosis y el citomegalovirus, alteraciones del trofoblasto, los embarazos
extrauterinos y las que se asocian a malformaciones del útero y a deficiencias
hormonales.
Según datos del
Sistema de Análisis y Evaluación de la Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil
del Ministerio de Salud, en Costa Rica se contabilizaron entre los años 2009 y
2015, seis casos de muertes maternas en las cuales existía como uno de sus
diagnósticos el "aborto", dos de los casos fueron espontáneos y en los
cuatro restantes existieron otras patologías agregadas que incidieron en sus
muertes.
Es necesario
considerar que la salud mental y física de la mujer se puede ver afectada por una
pérdida gestacional temprana, por lo tanto se debe brindar una atención
integral que contemple la garantía de los derechos sexuales y reproductivos de
la mujer y su pareja, así como otros miembros del núcleo familiar o más cercano
según corresponda. Por lo tanto, debe tenerse especial cuidado al entregar el
feto para evitar un mayor impacto a la madre, padre o familiar que pueda
impactar en su salud mental.
7. Marco
Jurídico
7.1.Marco
jurídico internacional
La atención de la
mujer en una situación de pérdida gestacional temprana se convierte en un tema
de interés para los Estados, en la búsqueda del cumplimiento de los derechos reproductivos
de las mujeres, los cuales han sido consignados en múltiples instrumentos jurídicos
internacionales.
La Convención
sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW,
1981), aprobada por Costa Rica en la Ley 6968 del 2 de octubre de 1984,
establece en su artículo 12 que los Estados Parte adoptarán las medidas
apropiadas para asegurar el acceso a servicios de atención médica, incluyendo
los referentes a la planificación familiar, en condición de igualdad entre
hombres y mujeres. De tal forma, se debe garantizar a la mujer servicios
apropiados, y de ser necesario gratuitos, en todo lo relacionado con el
embarazo, el parto y el periodo postparto.
De forma más
específica, en el Informe de la Conferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo
(CIPD, 1994), aprobado por Costa Rica, se planteó que es obligación de los
países adoptar un compromiso con la salud de las mujeres y asegurar la
prevención de los embarazos no planeados, por medio de la oferta de servicios
de planificación familiar más amplios, mejores y efectivos. En situaciones de
pérdida gestacional temprana y en casos de complicaciones posterior a ésta, se
deben brindar los cuidados necesarios para garantizar el bienestar de la salud
de las mujeres.
La CIPD, define
la salud reproductiva como un estado general de bienestar físico, mental y social,
en todos aquellos aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus
funciones y procesos, establece además del derecho al disfrute de una vida
sexual satisfactoria y en condiciones de bajo riesgo, la libertad de elección
sobre la procreación (tener o no hijos e hijas, la cantidad y el espaciamiento
entre uno y otro nacimiento), lo cual conlleva al derecho que tienen hombres y
mujeres al acceso a información y la elección de métodos anticonceptivos
seguros, eficaces, asequibles, aceptables y acorde a sus necesidades (CIPD, 1994,
párrafos 7.2 y 7.3).
Aún más, bajo
esta concepción, los servicios de salud reproductiva deben asegurar una atención
adecuada que garantice embarazos y partos sin riesgo y ofrezca a las personas
la posibilidad de alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva.
Desde esta base
para la acción se derivan una serie de objetivos y medidas que indican los pasos
a seguir para asegurar los derechos sexuales y reproductivos en la población.
En relación a la atención posterior a la pérdida gestacional temprana, se
establece en el párrafo 7.6 de la CIPD como medida a adoptar, que todos los
países deben realizar un esfuerzo por universalizar la salud reproductiva por
medio de los sistemas de atención primaria a más tardar para el año 2015,
siendo las cuestiones a abarcar dentro de los servicios de atención: el "...asesoramiento,
información, educación, comunicaciones y servicios en materia de planificación
de la familia; educación y servicios de atención prenatal, partos sin riesgos,
y atención después del parto, en particular para la lactancia materna y la
atención de la salud materno infantil, prevención y tratamiento adecuado de la
infertilidad, incluida la prevención del aborto y el tratamiento de sus
consecuencias." (CIPD, 1994 párrafo 7.6); más adelante, en este mismo
párrafo, se indica que dentro de la atención primaria "Se debería disponer
en todos los casos de sistemas de remisión a servicios de planificación de la
familia y de diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del embarazo, el
parto y el aborto." ( CIPD, 1994 párrafo 7.6), entre otras condiciones de
atención médica relacionadas.
En este mismo
capítulo de la CIPD, Sección B de Planificación Familiar, se declara
como necesario desarrollar programas que permitan a las personas decidir de
forma libre, responsable y con conocimiento de causa sobre su procreación,
ofreciendo información adecuada y los medios necesarios para hacerlo, entre
estos, el acceso a métodos anticonceptivos, la educación integral sobre el tema
y el acceso a servicios de atención apropiados y humanizados tanto en la
atención de la pérdida gestacional temprana como posterior a ésta. (CIPD, 1994).
Más adelante en
el Capítulo VIII, Salud, Morbilidad y Mortalidad, Sección C., Salud
de la mujer y la maternidad sin riesgo, en las bases para la acción,
párrafo 8.19, se establece que entre las principales causas de mortalidad de
las mujeres en edad reproductiva pertenecientes a lugares en desarrollo, se
encuentran las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto
(CIPD,1994). Es importante considerar dentro del grupo de mujeres en edad reproductiva
a las mujeres adolescentes con la finalidad de prevenir los embarazos no planeados,
en este sentido afirma la CIPD que "La maternidad sin riesgo, ha sido
aceptada en muchos países como estrategia para reducir la morbilidad y
mortalidad maternas" (CIPD, 1994 párrafo 8.19).
Los países deben
asegurar y aumentar los servicios de maternidad en la atención primaria de la
salud, garantizando educación sobre maternidad sin riesgo; cuidados y atención prenatales,
lactancia materna y la hora de oro, programas de nutrición materna,
planificación familiar, asistencia apropiada en los partos, atención obstétrica
en emergencias, servicios de remisión en caso de complicación con el embarazo,
el parto y la pérdida gestacional temprana (CIPD, 1994).
Finalmente, en el
Consenso de Montevideo, aprobado por 38 países de América Latina y El Caribe en
el marco de la Primera Conferencia Regional sobre Población y Desarrollo (Montevideo,
2013), los países acordaron "Asegurar el acceso efectivo de todas las
mujeres a la atención integral en salud en el proceso reproductivo,
específicamente a atención obstétrica humanizada, calificada, institucional y
de calidad, y a servicios óptimos de salud de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio así como a servicios que integren la interrupción del
embarazo en los casos previstos por la ley y garantizar el acceso universal a
técnicas de fertilización asistida" (Consenso de Montevideo, acuerdo 43,
2013).
Por otra parte,
el objetivo tres de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) establece que se
debe "garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas
las edades", lo cual implica que la atención debe ser de carácter integrado
e indivisible y tener presente las tres dimensiones del desarrollo sostenible:
económica, social y ambiental.
7.2.Marco
jurídico nacional
Los primeros
aportes del país a la maternidad segura inician a finales del siglo XIX (1851-1900)
cuando empieza a surgir el interés por proteger a las mujeres y su proceso de maternidad.
En este sentido se implementan una serie de medidas que procuraron aportar no solo
protección, sino, la mejor atención para incrementar la calidad de vida de las
mujeres que atraviesan este proceso.
Actualmente, la
Constitución Política en sus artículos 51 y 55 destaca la protección a los derechos
de las madres, las niñas y los niños, reflejando el interés del Estado en el
cuido de la mujer gestante en todas sus etapas, así como la atención adecuada
en caso de una complicación, entre estas la atención de las pérdidas
gestacionales tempranas.
La Ley General de
Salud, N° 5395, artículo 12, establece en relación a la etapa de gestación que:
"Toda madre gestante tiene derecho a los servicios de información
materno-infantil, al control médico durante su embarazo; a la atención médica
del parto y a recibir alimentos para completar su dieta, o la del niño, durante
el período de lactancia". En este artículo se hace alusión a los cuidados
que por ley las madres deben tener en torno a su gestación.
Según el Código
de la Niñez y la Adolescencia en su artículo 2, se considerará niño o niña a toda
persona desde su concepción hasta los doce años de edad cumplidos, y
adolescente a toda persona mayor de doce años y menor de dieciocho. Por lo
tanto desde la concepción, la persona tiene derecho a ser respetado.
En referencia a
los cuidados de la gestación y sus complicaciones, el Código de la Niñez y la Adolescencia
establece que la niña y la adolescente embarazada deben contar con servicios que
le permitan acceder a información materno-infantil, control médico de calidad y
adecuado a sus necesidades, atención durante el parto y servicios de nutrición
de ser necesario. Este artículo concluye señalando que "Las niñas o
adolescentes embarazadas tendrán derecho a recibir un trato digno y respetuoso
en los servicios de salud, particularmente en la atención médica u
hospitalaria. En situaciones especiales de peligro para su salud o la del
nasciturus tendrá derecho a atención de preferencia" (Ley N°7739, 1998,
art. 50).
El Reglamento del
Sistema Nacional de Evaluación y Análisis de la Mortalidad Materna, Perinatal e
Infantil (decreto ejecutivo N° 41120-S) establece que se debe brindar atención
a la mujer gestante o con sospecha de embarazo, independientemente de su
condición de asegurada y de su estatus migratorio, la atención debe ser
oportuna, humanizada y de calidad, de manera que garantice la protección de la
salud de la madre y del feto o recién nacido o recién nacida y la prevención de
la muerte de ambos.
En el Reglamento
de Enfermería Ginecobstétrica y Perinatal de Costa Rica, se tiene como premisa
que "la clave para la reducción de la mortalidad materna reside en el manejo
eficaz y oportuno de las complicaciones del embarazo y en aumentar el
conocimiento de las familias y comunidades sobre las señales de peligro de las
complicaciones obstétricas y perinatales", por lo tanto el abordaje de las
pérdidas gestacionales tempranas debe ser un elemento a considerar por los
profesionales de enfermería obstétrica al brindar la atención a las mujeres y
familias que presentan esta condición (Reglamento N° 1565, 2005).
El Ministerio de
Salud, como garante de la salud de las mujeres, niños, niñas y adolescentes, ha
diseñado algunas políticas para la protección de estos grupos, entre las más
relevantes se pueden mencionar: la Política Nacional de Sexualidad, el Plan
Estratégico Nacional para una Maternidad e Infancia Saludable y Segura
(2006-2015), el Plan Estratégico Nacional de Salud de las Personas Adolescentes
(PENSPA, 2010-2018), entre otros.
Dado que no
existen normativas específicas en el tema de pérdidas gestacionales tempranas, el
marco jurídico supracitado justifica de alguna manera la necesidad de
elaborar esta Norma nacional de atención a las mujeres con pérdidas
gestacionales tempranas.
8.
Disposiciones generales
a. De acuerdo al marco jurídico vigente,
corresponde al Estado, a través del Ministerio de Salud, velar por el derecho
que tienen las personas al disfrute del más alto nivel de salud, así como al
acceso a los servicios de salud públicos, privados y mixtos que brinden una
atención integral a su salud sexual y salud reproductiva con calidad, humanizada
en la cual se minimicen riesgos.
b. Corresponde al Ministerio de Salud velar por
el cumplimiento del marco normativo para la atención a las mujeres que
presentan pérdidas gestacionales tempranas. La Caja Costarricense de Seguro
Social prestador de los servicios públicos, así como los servicios de salud
privados y mixtos, deben diseñar las herramientas técnicas que guíen la
planificación, ejecución, supervisión y evaluación de las actividades de 20
promoción de la
salud, prevención de la enfermedad y atención humanizada con calidad.
c. Los servicios de salud públicos, privados y
mixtos donde se atienden mujeres en situación de pérdida gestacional temprana,
estarán regulados por la norma vigente de habilitación, dictada por el
Ministerio de Salud, según corresponda.
d. Atención a las mujeres en situación de
pérdida gestacional temprana
i. A las mujeres en situaciones de pérdida
gestacional temprana, se les debe garantizar una atención con calidad, calidez,
dignidad, un trato humanizado que minimice riesgos, de manera que respondan a
sus necesidades biopsicosociales, acorde a lo establecido en los apartados de
Primeros Auxilios Psicológicos y Acompañamiento Psicosocial incluidos en este documento
y los avances, con evidencia científica, desarrollados en el abordaje del duelo
que resulten más convenientes.
ii. Los servicios de salud públicos, privados y
mixtos deben además, fortalecer las redes de apoyo para las mujeres gestantes,
que faciliten la accesibilidad, aceptabilidad, equidad, que sean efectivos y
eficaces.
iii. Todas las mujeres en condición de pérdida
gestacional temprana, antes de que se le indique su egreso hospitalario, se le
debe aconsejar, educar, prescribir y dispensar, bajo su consentimiento, un
método anticonceptivo acorde a sus necesidades, así como a sus antecedentes de
salud y antecedentes obstétricos. Esto aplica también, para los casos de óbito
fetal.
iv. Los establecimientos de salud públicos,
privados y mixtos deben disponer y proveer, de manera oportuna, de una variedad
de métodos anticonceptivos modernos de calidad, para las mujeres que presenten
pérdidas gestacionales tempranas.
v. Los servicios de salud públicos, privados y
mixtos deben garantizar atención en condiciones de privacidad que minimicen
riesgos, tomando en cuenta el contexto individual, familiar y comunitario de
las mujeres en situación de pérdida gestacional temprana.
vi. Los profesionales y equipos de salud deben
proveer espacios que fortalezcan la consejería, el acompañamiento psicosocial y
el manejo del duelo a las mujeres con pérdidas gestacionales tempranas.
e. Los servicios de salud públicos, privados y
mixtos deben disponer en forma progresiva de estrategias de mejoramiento y
readecuación de los espacios físicos, que respondan a las necesidades de
atención individual en salud de las mujeres en situación de pérdida gestacional
que garanticen una atención segura y humanizada.
f. Los servicios de salud públicos, privados y
mixtos deben disponer de estrategias para el desarrollo e incorporación de
recurso humano de carácter interdisciplinario, que permita fortalecer la
competencia técnica y profesional de las personas responsables de brindar la
atención integral a las mujeres en situación de pérdida gestacional.
Deben contar con
normativas técnicas y protocolos que indiquen los procedimientos a seguir para
la implementación de una atención segura que reduzca al máximo los riesgos y
las complicaciones a las mujeres con pérdidas gestacionales tempranas, tanto en
lo físico como en lo socioemocional.
g. A la vez, deben tener normativas técnicas y
protocolos que indiquen los procedimientos a seguir para el abordaje a la madre
desde el diagnóstico de la pérdida gestacional hasta la entrega del feto de
manera digna y del resultado de la biopsia del feto, en caso de que esta se
requiera.
h. El equipo de salud o el profesional que
brinde atención a esta población debe estar calificado, sensibilizado,
capacitado, comprometido y actualizado al recibir educación continua, de manera
que se cumpla con los procedimientos y con lo establecido en esta Norma
Nacional.
i. Los servicios de salud públicos, privados y
mixtos, deben contar con lineamientos claros para referir oportunamente a la
usuaria, de acuerdo al tipo de riesgo identificado, cumpliendo las rutas
establecidas y dar el seguimiento requerido de acuerdo a sus competencias. Se
debe establecer el mecanismo que fortalezca el sistema de contra referencia
hacia los niveles correspondientes para el seguimiento.
j. Los servicios de salud deben promover el
involucramiento de la comunidad para contribuir a movilizar recursos comunales,
a fin de favorecer una atención integral oportuna evitando las demoras y las
complicaciones en las mujeres con pérdidas gestacionales tempranas.
k. Los profesionales que brinden atención a las
mujeres con pérdida gestacional temprana deben estar incorporados al colegio
profesional respectivo.
l. Las mujeres con pérdida gestacional temprana
pueden ser acompañadas durante el proceso de duelo por organizaciones no
gubernamentales (ONG) que estén capacitadas y tengan experiencia en el tema.
9.
Intervenciones y acciones
9.1.Valoración
integral
Con base a una
atención de calidad técnica con enfoque de derechos, y desde una perspectiva de
género, la usuaria que se presente al servicio de salud con sospecha de pérdida
gestacional temprana debe ser valorada en forma integral para su atención en
los siguientes aspectos:
9.1.1 Diagnóstico
de la pérdida gestacional temprana, que incluye:
a. Diagnóstico
clínico: historia clínica, presencia de dolor o sangrado, examen físico general
y ginecológico, toma de signos vitales.
b. Interpretar
exámenes de laboratorio: Subunidad beta de gonadotropina coriónica humana, y
determinación de progesterona de acuerdo al nivel de atención y condición de la
usuaria.
c. Diagnóstico
ecográfico: para determinar presencia y medida de saco gestacional, presencia o
no de vesícula vitelina, presencia de embrión y actividad cardiaca. Ultrasonido
pélvico transvaginal hasta la semana 12 y abdominal y/o transvaginal después de
la semana 12 de
acuerdo al nivel
de atención y condición de la usuaria.
9.2. Manejo
de la usuaria con pérdida gestacional temprana
9.2.1 Manejo
expectante: Consiste en dejar evolucionar la expulsión de restos placentarios y
ovulares en forma espontánea, sin utilizar medicamentos ni procedimientos
quirúrgicos; se puede utilizar en pérdidas gestacionales menores a 12 semanas.
9.2.2 Manejo
farmacológico: Se refiere al uso de fármacos que ayudan a la expulsión de restos
placentarios y ovulares y a la prevención de las hemorragias.
9.2.3 Manejo
Quirúrgico: Implica la utilización de técnicas invasivas para la extracción de los
restos placentarios y ovulares.
9.2.4 Técnica
Legrado Uterino Instrumental (LUI): Es un procedimiento quirúrgico que consiste
en un raspado de la mucosa uterina con el fin de eliminar restos embrionarios y
placentarios en caso de una pérdida gestacional temprana, o de tejido del
endometrio para realizar algún tipo de diagnóstico. Requiere de una sala de
cirugía y se debe realizar con sedación o anestesia general.
9.2.5 Técnica de Aspiración
Manual Endouterina (AMEU): Es una técnica muy segura. Se trata de un
procedimiento que dura cerca de 15 minutos. Generalmente se utiliza anestesia local,
solo en casos excepcionales se requiere sedación general. Puede realizarse
desde las primeras tres semanas del embarazo y hasta la semana 12. Este método
es, además, un recurso eficaz para atender las complicaciones derivadas de la
pérdida gestacional temprana en proceso o incompleta. Por lo general, el
bloqueo paracervical, la analgesia u otro sedante suave y unas palabras
tranquilizadoras son suficiente para proporcionar bienestar a la mujer durante
el procedimiento. Las y los prestadores de servicios de AMEU deben tomar todas
las medidas necesarias para evitar la propagación de infecciones y
enfermedades, así como evitar el dolor producto del procedimiento.
El AMEU está
indicado en las siguientes condiciones:
Aborto incompleto
Embarazo anembriónico
Mola hidatidiforme
Retención de restos placentarios
Aborto diferido (huevo muerto y retenido)
9.2.6 Al egreso
hospitalario la mujer debe llevar referencia para el control a los ocho días post
pérdida gestacional temprana en el primer nivel de atención en caso de bajo
riesgo. En caso de usuarias con diagnóstico de alto riesgo, la referencia debe
ir a la especialidad de acuerdo al caso particular.
9.3.
Principales complicaciones en pérdidas gestacionales tempranas
Se mencionan como
las principales complicaciones la hemorragia, que comprende una pérdida
sanguínea mayor a 500 cc, asociada con alteración hemodinámica producida por la
expulsión incompleta de restos de la concepción o por una perforación uterina y
la infección uterina que se caracteriza por la presencia de fiebre asociada a
sangrado fétido y dolor pélvico por infección de la cavidad endometrial. Esta
podría complicarse a una infección sistémica con dolor abdominal, mal estado
general, taquicardia, sudoración y fiebre mayor a 39° C.
A largo plazo las
usuarias podrían presentar infertilidad secundaria a síndrome adherencial endometrial
(Síndrome de Asherman) y oclusión tubaria.
La congestión
mamaria puede ser una situación que requiere atención oportuna por lo que es importante
valorar a la mujer y brindarle orientación sobre los mecanismos que puede usar para
suspender la producción de leche materna como lo son: pañitos tibios en ambos
pechos, evitar la estimulación, y en caso necesario, acudir a tratamiento
farmacológico. Lo importante es que el abordaje sea de acuerdo a las
necesidades de cada mujer.
9.4.
Consejo genético en caso requerido
El consejo
genético se define como el estudio que se realiza a través de la valoración
clínica y pruebas especializadas (bioquímicas, citogenéticas, radiológicas,
moleculares, entre otras) para detectar la existencia de riesgo en mujeres que
hayan presentado pérdidas gestacionales a repetición (dos o más), o bien, en
las que aparece por primera vez alguna enfermedad hereditaria o congénita que
conlleve el riesgo de sufrir una pérdida gestacional temprana. El consejo
genético puede ser previo al embarazo o posterior a la pérdida. Todas aquellas mujeres
que presenten al menos dos pérdidas gestacionales deben recibir valoración por
un profesional especialista en medicina reproductiva, para identificar las
causas y definir el abordaje adecuado con miras a prevenir nuevas pérdidas o
complicaciones y favorecer su salud reproductiva.
9.5.
Atención de enfermería a mujeres con pérdidas gestacionales tempranas
La labor que
lleva a cabo el profesional de enfermería general u obstétrica, como parte de
un equipo que brinda atención integral a las mujeres que presentan esta
condición, es de suma importancia en el abordaje y apoyo que requieren estas
usuarias. En dicha atención se ven involucrados factores y procesos
individuales que no son aislados del contexto social, cultural, político,
histórico e ideológico en el que se desarrollan. Por eso se hace necesario tomar
en cuenta todos esos aspectos cuando se atiende a las mujeres en el embarazo,
en el parto, en el post parto o con pérdidas gestacionales tempranas.
La atención
brindada por el profesional en enfermería obstétrica debe incluir lo siguiente:
a. Valoración
física y obstétrica a las mujeres en situación de pérdida gestacional temprana.
b. Valoración de
signos de alarma.
c. Realización de
referencia según necesidad de la usuaria.
d. Acompañamiento
y valorar riesgo psicoemocional a las mujeres y familia, y visualizar redes de apoyo
durante y post pérdida gestacional temprana.
e. Participación
en la atención inmediata y mediata de las mujeres y su familia en situación de
pérdida y postpérdida gestacional temprana.
f. Consejería en
salud sexual y salud reproductiva.
g. Orientación y
apoyo sobre el método anticonceptivo y de protección postpérdida gestacional.
h. Coordinación
para el seguimiento de la usuaria y su familia.
i. Brindar
confort a la usuaria y al acompañante.
9.6.
Consejería para establecer el método anticonceptivo adecuado
A partir del
derecho de toda persona a decidir de manera informada, libre y responsable
sobre la regulación de su fecundidad, se debe brindar información sin
exclusión, basada en los principios de respeto, voluntariedad, veracidad,
confidencialidad, privacidad e imparcialidad y acorde a las necesidades sobre
los diferentes métodos anticonceptivos. Esta consejería y el método
anticonceptivo deben darse antes del egreso hospitalario. Se recomienda que si
la mujer o la pareja planean un nuevo embarazo espere entre 6 a 12 meses
posterior a la pérdida gestacional y utilice un método de planificación seguro
durante ese período. Esto aplica también para los casos de óbito fetal.
9.7.
Acompañamiento psicosocial
La pérdida
gestacional temprana debe ser analizada desde una perspectiva integral, tomando
en cuenta las condiciones psicológicas que la usuaria pueda presentar ante tal
situación.
Las necesidades
emocionales de las mujeres gestantes no deben subestimarse, por ello ante situaciones
relacionadas con lo indicado en esta norma, se deben implementar procedimientos
de acompañamiento psicológico o de primeros auxilios psicológicos, estos últimos
pueden ser realizados por personal de varias disciplinas, entre ellos
enfermería obstétrica, psicología clínica, enfermería en salud mental, trabajo
social y otros debidamente capacitados.
9.7.1
Indicaciones generales:
a. Toda mujer que
haya pasado por una pérdida gestacional temprana deberá ser valorada desde una
perspectiva psicológica y social, y recibirá el soporte que requiera según
necesidad.
b. Los servicios
que brindan atención en situaciones de pérdida gestacional temprana deberán asegurar
que su personal esté capacitado tanto para realizar una valoración integral de
la paciente donde se incluya la dimensión emocional, como para brindar primeros
auxilios psicológicos o intervención en crisis. Esta valoración debe contemplar
la posibilidad de integrar en el abordaje emocional a la pareja, familia u
otras personas significativas según sea necesario.
c. La evaluación
psicosocial se realizará en el marco de la confidencialidad, privacidad, individualidad
y respeto por la libre autodeterminación. Bajo ninguna circunstancia el espacio
destinado al abordaje emocional debe utilizarse para realizar peritajes u otro
tipo de investigaciones judiciales o legales, ni debe prestarse para re
victimizar a la mujer, haciéndola revivir la situación en detrimento de su
salud emocional.
d. Los servicios
que brindan atención en situaciones de pérdida gestacional temprana deben contar
con personal capacitado para identificar factores de riesgo biopsicosociales
que requieran la intervención de otras disciplinas, tanto para la usuaria como
para su familia, valorando la urgencia de la referencia de acuerdo a los
riesgos identificados y al tipo de apoyo que requiera.
e. El abordaje
terapéutico-psicológico debe ser realizado por un(a) profesional competente en
el área de la salud mental, según la situación que presente la usuaria y el
tipo de atención que requiera (idealmente debe ser un profesional de psicología
clínica).
f. El apoyo
social referido al abordaje de situaciones socio familiares, socio laborales o
socio ambientales asociados a la salud de la mujer en situación de pérdida
gestacional temprana, debe ser realizado por un(a) profesional competente en
el área de trabajo social.
g. El
acompañamiento terapéutico-psicológico y social debe iniciar y finalizar con el
mismo profesional asignado para todas las sesiones prescritas. Solo en caso de
solicitud de la usuaria atendida, se podrá realizar cambio de profesional.
h. La mujer será
dada de alta según la evaluación del profesional de la salud a cargo. Por tanto,
no habrá una cantidad de sesiones preestablecidas para el abordaje terapéutico psicológico
brindado a cada usuaria.
j. El acompañamiento
terapéutico-psicológico y social se realizará bajo consentimiento de la usuaria,
por lo que ella puede suspender la atención en el momento que lo desee.
k. La mujer
recibirá atención psicológica por un periodo de tiempo y con el espaciamiento entre
citas que el profesional a cargo considere necesarias.
9.7.2 Primeros
Auxilios psicológicos o Intervención en Crisis de primer orden
La crisis se
define como un estado temporal de desorganización, ansiedad y confusión emocional
causada, generalmente, por un evento particular que es vivido como una amenaza o
pérdida, la cual no puede ser enfrentada con los mecanismos regulares que posee
una persona para abordar/solucionar un problema. La crisis psicológica por lo
general, tiene como consecuencia la pérdida de todas las capacidades de una
persona para reaccionar a situaciones de su cotidianidad como lo hace
usualmente. Esta es una intervención de corta duración realizada de forma
inmediata, generalmente en el mismo lugar del acontecimiento, su objetivo principal
es proporcionar apoyo, reducir la sensación de amenaza vivida por la persona y
enlazarle con recursos de apoyo, proporcionando información sobre los servicios
disponibles y necesarios y orientando qué hacer y cómo hacerlo. Esta primera
intervención puede ser realizada por un o una profesional del área de la salud
que esté capacitada para este tipo de abordajes.
Los primeros
auxilios psicológicos o intervención en crisis serán realizadas según el
siguiente detalle:
a. En las
primeras horas de aparición de la crisis, la intervención se focalizará en
reorganizar la respuesta inmediata de la persona, dar contención ante la situación
vivida, reducir los peligros a los que se encuentre expuesta, y prepararla para
iniciar la orientación psicológica.
b. Después de
mitigada la desorganización, la atención se focalizará en resolver la situación
de crisis. Para esto, la usuaria debe recibir de forma periódica consultas
psicológicas que permitan trabajar a nivel emocional y que la mujer recupere el
equilibrio.
c. La
intervención se centrará en recuperar el nivel de funcionamiento que la usuaria
tenía antes de la pérdida gestacional temprana, potenciando sus recursos,
factores protectores y capacidad de enfrentar situaciones difíciles, con el fin
de prevenir nuevas crisis.
d. Parte de la
intervención será construir, junto con la usuaria, una red de apoyo de su
entera confianza, que le permita sentirse acompañada en el proceso de
superación de una crisis.
9.8. Manejo
del duelo en las pérdidas gestacionales tempranas
Al ser el duelo
un proceso y no un estado, emergen manifestaciones emocionales (tristeza, aislamiento,
enojo, culpa, ansiedad, cansancio, apatía, irritabilidad, anestesia emocional, alivio,
entre otros), físicas (pérdida de apetito, debilidad, molestias gástricas,
insomnio, exceso de sueño, entre otras) y cognitivas (falta de atención y
concentración, confusión, pérdida de memoria, pensamiento obsesivo, recuerdos
intrusivos, otros) que varían a lo largo del mismo, lo cual requiere que la
persona ponga en marcha mecanismos, capacidades y recursos (psicológicos, redes
de apoyo, servicios de salud) que le permitan afrontar la situación de forma
emocionalmente saludable y realizar acciones que contribuyan a lograr esta
adaptación.
Cada persona vive
el duelo de forma diferente, su duración es variable y en la mayor parte de los
casos requiere de contención emocional por parte de una o un profesional en
salud mental, sin embargo el acompañamiento de este profesional o de personas
significativas, de grupos de ayuda mutua y otras redes de apoyo institucionales
y de la sociedad civil contribuyen a facilitar el trabajo de elaboración para
afrontar la pérdida de la mejor forma posible.
Existen otras
estrategias que ayudan a mitigar el duelo y lo hacen más llevadero. Es importante
que los servicios de salud implementen diferentes tácticas que apoyen el manejo
de este proceso, por ejemplo, es muy significativo para la mayoría de las
madres, padres y familiares contar con un recuerdo de su hijo/a, nieto/nieta,
hermano/hermana, sobrino/a, por tal motivo, se debe ofrecer la posibilidad de
contar con ellos si lo desean por lo que se recomienda si es posible, tomar la
huella plantar o palmar del feto, fotografías, reportes de ultrasonidos y
utilizar implementos como bolsas de recuerdo, tarjetas, entre otros.
Por otra parte,
es necesario contemplar que si la madre o el padre solicitan el feto para sepultarlo,
aunque sea menor de 22 semanas, se debe tener la apertura y el procedimiento previamente
establecido para la entrega.
9.9.
Entrega de fetos macroscopicamente visibles
1. Los servicios de salud entregarán los fetos
siempre que sean macroscopicamente visibles (que se distinga a simple vista),
previa solicitud por escrito de la madre o del padre.
2. En los casos de fallecimiento de la madre y
ausencia del padre, podrá hacer la solicitud la abuela materna.
3. Para la entrega de los fetos se utilizará el
certificado de defunción fetal, en el cual deberá estar claramente escrita la
edad gestacional del mismo, esto con la finalidad de agilizar el trámite de la
familia para la sepultura. La institución debe remitir dicho certificado al
INEC para su procesamiento.
4. El tiempo para la entrega del feto será
entre 1 y 7 días naturales a partir del momento de recepción en patología y posterior
al análisis macroscópico, y la toma de muestras en caso de ser necesario,
aunque aún no se cuente con los resultados de la biopsia.
5. Si el feto no es solicitado, permanecerá en
custodia de la institución por al menos 6 meses o hasta que se cierre el
resultado de la biopsia.
6. Si es posible debe enviarse para el estudio
anatomopatólogico el feto y la placenta, esto aplica también para los casos de
óbitos fetales.
7. Antes de entregar el feto, debe informarse a
la madre o familiar sobre la apariencia externa
del mismo, para
reducir el impacto que pueda ocasionar.
8. El feto debe ser entregado en el servicio de
patología del establecimiento de salud de forma digna, envuelto en una frazada,
mantilla u otro, que será aportado previamente por la familia.
9. La madre, padre o familiar debe presentar al
servicio de salud la evidencia de que el feto será sepultado en el cementerio
correspondiente.
10. En caso de que el feto no sea solicitado,
será responsabilidad del servicio de salud realizar la disposición final, de
acuerdo a lo establecido institucionalmente y a las normativas nacionales
vigentes.
11. Es importante que el profesional de
patología brinde información sobre los resultados de la biopsia a la madre o
persona autorizada como parte del proceso de mitigar el duelo y también para
colaborar como insumo que facilite la toma de decisiones en futuros embarazos.
10. Monitoreo
y Evaluación
El Ministerio de
Salud contará con estrategias para el monitoreo de la implementación y para la
evaluación del cumplimiento de la presente Norma en los servicios de salud
públicos, privados y mixtos donde se atiende a las mujeres con pérdidas
gestacionales tempranas, basadas en indicadores y estándares de calidad
previamente establecidos.
11.
Disposiciones Finales
Los servicios de
salud públicos, privados, mixtos y los profesionales deberán elaborar un plan
de mejora que incluya además de los puntos críticos identificados, plazos de cumplimiento
y responsables; el plan es producto de los resultados obtenidos en la evaluación
realizada por el Ministerio de Salud.
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