ANEXO III
DECLARACIÓN
JURADA PARA EL REGISTRO SANITARIO SIMPLIFICADO
POR
NOTIFICACIÓN
con domicilio
Distrito Cantón Provincia -------- ·-------- --------
Calle/Avenida u Otras señas: ---------
en
Cédula Identidad o de residencia Nº En mi carácter de
representante legal de: ___________ cédula
jurídica: _____________ , para fines del trámite de ______ _ ______
del alimento o cosmético denominado: ________ , declaro bajo fe de
juramento, apercibido(a) de las sanciones con las que el Código Penal de Costa
Rica castiga el delito de perjurio y consciente de la importancia de la
veracidad de lo aquí anotado, lo siguiente: Primero: Que para el presente trámite aporto la
totalidad de los documentos requeridos en el Decreto Ejecutivo___________ (la
persona debe indicar la documentación que presenta de acuerdo a los Decretos
Ejecutivos mencionados, conforme al tipo de alimento o cosmético).
Segundo: Por lo anterior,
quedo apercibido de las consecuencias legales y judiciales, con que la
legislación castiga el delito de perjurio. Asimismo, exonero de toda
responsabilidad a las autoridades del Ministerio de Salud por la renovación del
registro sanitario, con base en la presente declaración, y soy conocedor de que
si la autoridad de salud llegase a corroborar alguna falsedad en la presente
declaración, errores u omisiones en los documentos aportados, podrá aplicar las
medidas especiales que se encuentran establecidas en la Ley General de Salud,
como lo son la cancelación del registro sanitario y el retiro del producto del
mercado entre otras. Es todo. Firmo
en ____ a las horas del día del mes de ___ del año -----
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