13 de diciembre de 2010

C-260-2010

 

 

Doctora

Joyce Cabrera Sandoval

Presidenta

Colegio de Enfermeras de Costa Rica

 

 

Estimada señora:

 

Con la anuencia de la señora Procuradora General de la República, me refiero a su oficio N° CEYECR-PR-154-2010 de fecha 4 de mayo de 2010, mediante el cual señala, que conforme al dictamen C-377-2008 del 20 de octubre de 2008, “los auxiliares de enfermería no pueden recibir o entregar servicios de salud sin la debida participación de los profesionales en la materia; ya que sus labores debe ejecutarlas junto o con el profesional respectivo y no de forma independiente”. A pesar de ello, señala que la Caja Costarricense de Seguro Social, “mantiene la inadecuada práctica administrativa de operar turnos de servicio de emergencia con la presencia tan sólo de Auxiliares de Enfermería sin la debida participación y concurso de personal con el grado profesional en Enfermería…”

 

En razón de lo anterior, plantea la consulta en los siguientes términos:

 

“1. ¿ La Caja Costarricense de Seguro Social está transgrediendo la normativa en la materia al operar turnos de servicio con personal auxiliar de enfermería sin la debida supervisión y dirección de profesionales en enfermería?

 

2. ¿A la luz de lo establecido legalmente, está obligada la Caja Costarricense del Seguro Social a incorporar profesionales en Enfermería (sic) en todos los turnos de servicio en los tres niveles de atención que brinda la institución?”

 

 

I.                   CRITERIO DE LA ASESORÍA LEGAL

 

Mediante oficio sin número de fecha 20 de abril de 2010, el asesor jurídico del Colegio de Enfermeras, emitió su criterio sobre el tema consultado, en el cual considera que en el dictamen C-377-2008 del 20 de octubre de 2008, “cuando se dice centros hospitalarios, lo que se debe entender es centro donde se ofrezcan o brinden servicios de salud en cualquiera de los tres niveles de atención”.

 

Señala que dicha consideración la fundamenta en el artículo 1 de la Ley N° 7085, el cual indica que la ley regirá para todas las instituciones públicas y privadas en las que se ejerza la profesión de enfermería, e igualmente en el artículo 20 del Decreto Ejecutivo N° 18190-S, que es reglamento a la ley, donde establece la naturaleza del trabajo del profesional de enfermería.

 

En este sentido, agrega, “… que no sólo en un centro hospitalario entendido este como los de alta complejidad deben operar con servicio de enfermería todos los turnos del servicio”, por lo que con mayor necesidad y obligatoriedad, debe estar presente el personal profesional a cargo del servicio, en el turno de urgencias por el tipo de atención y abordaje de situaciones que demanda.

 

Por lo que concluye que “…en cualquier turno de atención en los servicios de salud, deberá existir un profesional de enfermería que coordine, supervise e instruya al personal auxiliar o al menos este (sic) no podrá laborar sin la supervisión e instrucción de los o los (sic) profesionales”.

 

Partiendo de lo anterior, procederemos a evacuar la presente consulta.

 

 

II.                SOBRE EL DICTAMEN C-377-2008 DEL 20 DE OCTUBRE DE 2008.

 

La presente consulta fue planteada a partir de lo indicado en el dictamen C-377-2008 emitido por este órgano asesor, y en el cual se concluyó que el auxiliar de enfermería como parte de la naturaleza propia de su labor se encuentra sometido a la instrucción y supervisión del profesional de enfermería, por lo que las labores de asistencia que realiza para el recibo y entrega del servicio de salud, debe hacerlas junto al profesional respectivo y no en forma independiente.

 

Al respecto, debemos señalar que en aquella oportunidad, la consulta hecha por la señora Alice Bonilla Vargas, entonces Presidenta del Colegio de Enfermeras de Costa Rica, fue planteada en forma general, en cumplimiento de lo reiteradamente indicado por esta Procuraduría en cuanto a su imposibilidad de pronunciarse sobre casos concretos, para no sustituir a la Administración activa en el cumplimiento de sus deberes. De ahí que la labor consultiva de este órgano asesor se limite a la resolución de problemas jurídicos en abstracto y no a revisar determinadas conductas de las administraciones públicas.

 

            En esta oportunidad, lo que pretende la consultante, es que este órgano asesor determine si actualmente la Caja Costarricense de Seguro Social se encuentra incumpliendo la normativa vigente, al operar turnos de servicio con personal auxiliar de enfermería, sin la debida supervisión y dirección de profesionales, lo cual resulta a todas luces improcedente, pues como indicamos, únicamente podemos referirnos a temas jurídicos en forma abstracta, sin analizar casos concretos.

 

            Dado lo anterior, aun cuando la presente consulta contiene serias deficiencias en cuanto a su admisibilidad, procederemos a realizar una serie de apreciaciones en forma genérica, para coadyuvar con la importante labor que realiza el Colegio de Enfermeras y Enfermeros de Costa Rica, advirtiendo que por no ser la Caja Costarricense de Seguro Social consultante en esta oportunidad, lo que aquí se disponga no le resulta oponible en forma vinculante.

 

 

III.             SOBRE LA AUTONOMÍA DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL A LA LUZ DE LO CONSULTADO

 

La presente consulta refiere a la aplicación de normas de naturaleza infraconstitucional, a una institución autónoma como lo es la Caja Costarricense de Seguro Social –en adelante Caja-,  por lo que resulta necesario hacer referencia a su naturaleza a fin de resolver el fondo de lo consultado.

 

La Caja fue creada mediante Ley N° 17 del 22 de octubre de 1943, como institución autónoma encargada del gobierno y administración de los seguros sociales, lo cual fue reafirmado por el constituyente de 1949, en el artículo 73 de la Constitución Política, al disponer:

 

“ARTÍCULO 73.-

Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine.

La administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a cargo de una institución autónoma, denominada Caja Costarricense de Seguro Social”. (La negrita no forma parte del original)

 

De dicha norma constitucional, deriva que en materia de seguros sociales, la Caja Costarricense de Seguro Social, cuenta con una autonomía que va más allá de la autonomía administrativa reconocida en el artículo 188 de la Constitución Política a las demás instituciones autónomas, puesto que también se le reconoce una autonomía política, que le otorga capacidad para definir sus propias metas y autodirigirse, lo que resulta en consecuencia incompatible con la dirección o imposición de límites por parte de otro órgano o ente. Sobre este tema, en el dictamen C-349-2004 del 16 de noviembre de 2004, la Procuraduría indicó lo siguiente:

 

“…nuestra Carta Política ha dotado a la Caja Costarricense de Seguro Social con un grado de autonomía distinto y superior al que ostentan la mayoría de los entes autárquicos descentralizados, para independizarla así del Poder Ejecutivo y frente a la propia Asamblea Legislativa; esto último implica una serie de limitaciones a la potestad de legislar, dado que la ley deberá siempre respetar el contenido mínimo de la autonomía reconocida a la Caja Costarricense de Seguro Social en materia de seguridad social…”

 

Sobre la autonomía política o de gobierno de la Caja, esta Procuraduría además ha sido enfática al señalar, que únicamente está reconocida en materia de seguros sociales, no así para los demás fines que le han sido asignados a dicha institución. Al respecto,  en el dictamen C-130-2000 de 9 de junio de 2000 se dispuso:

 

“Considera el órgano asesor que la autonomía administrativa y de gobierno que la Constitución Política le garantiza a la CCSS está en función de los seguros sociales, no así en relación con las otras actividades o fines que el legislador le impone a esa entidad , por lo que la autonomía es parcial, aunque absoluta en el ámbito de la especialización. Lo anterior obedece, en primer término, a que la autonomía que le garantiza la Constitución Política a la CCSS está en función del fin y no del sujeto. Es decir, el grado de autonomía no se le concede por el hecho de que sea un tipo de ente ( institución autónoma), sino para que cumpla un cometido especial asignado por el Constituyente. Cuando no estamos en presencia de este fin no se justifica la autonomía política.

Ahora bien, en relación con la autonomía administrativa es preciso hacer una aclaración. Como se indicó atrás, la reforma del año de 1968 suprimió la autonomía política a las instituciones autónomas con la salvedad de la CCSS. Sin embargo, esa reforma parcial a la Carta Fundamental no afectó la autonomía administrativa de las instituciones autónomas, la cual quedó intacta. Consecuentemente, al ser esta una autonomía que se asigna a las instituciones autónomas en función del sujeto y no del fin o la materia, y siendo la CCSS una institución autónoma, en este ámbito, la autonomía de la CCSS es plena y no parcial. (…)

Como puede observarse de la resolución de la Sala Constitucional, la autonomía administrativa no es irrestricta o absoluta y, por ende, el legislador, en el ejercicio de la potestad de legislar, puede dictar normas jurídicas que a la postre resulten ser una limitación a la autonomía administrativa de esos entes.”

 

De lo anterior podemos llegar a varias conclusiones. En primer lugar, la autonomía administrativa y de gobierno reconocida en el artículo 73 de la Constitución Política, se refiere únicamente a la materia de seguros sociales y por tal motivo no podría una norma de rango infraconstitucional atentar contra la potestad de autoregulación de la Caja en este campo. Para todos los demás fines asignados a la Caja diferente a ésa materia, la autonomía reconocida es únicamente administrativa en su condición de institución autónoma, por lo que sí estaría sujeto a lo dispuesto por el legislador en cuanto a materia de gobierno en campos diferentes a la administración de los seguros sociales.

 

Lo anterior resulta de vital importancia para esta consulta, puesto que para determinar si la Caja Costarricense de Seguro Social está sujeta a lo dispuesto en el Estatuto de Servicios de Enfermería y su reglamento, en los términos indicados en el dictamen C-377-2008 del 20 de octubre de 2008, debe analizarse si la prestación de los servicios de salud se engloba dentro del concepto de “seguros sociales” señalado en el artículo 73 constitucional, y por lo tanto si en cumplimiento de tal fin, la Caja cuenta además de la autonomía administrativa, con autonomía de gobierno.

 

Al respecto, debemos señalar que el Poder Constituyente en el artículo 73 constitucional ya citado, fijó un modo forzoso de contribución tripartita entre el Estado, los trabajadores y los patronos, “a fin de proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine” . Es claro entonces, que el sistema de seguridad social establecido en la norma constitucional, abarca la prestación del servicio de salud por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social, puesto que sin los aportes relativos a los seguros sociales, dicha institución no estaría en capacidad de asumir la prestación del servicio.

 

Sobre este tema, la Sala Constitucional ha indicado que: En el caso particular de nuestro país, ha sido la Caja Costarricense del Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo en consecuencia instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, contando para ello no solo con el apoyo del Estado mismo, sino que además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población con las cotizaciones para el sistema. (Sentencia 5130-94 de las 17:33 horas del 7 de setiembre de 1994)

 

Lo anterior, lleva a concluir a este órgano asesor, que la autonomía de gobierno reconocida constitucionalmente a la Caja para la administración de los seguros sociales, abarca también la prestación de los servicios de salud, financiados en su mayor parte con dichas contribuciones, por lo que la forma en que se estructure la prestación de dicho servicio, así como las medidas que adopte la Caja para satisfacer las demandas de los usuarios, son temas que quedan cubiertos por su capacidad de auto organización.

 

En desarrollo de lo indicado, el artículo 68 de la Ley Constitutiva de la Caja, señala textualmente:

 

“Artículo 68.- El servicio y cuerpo médico de la Caja actuarán con absoluta independencia de cualquier otra entidad administrativa ajena a ésta, salvo que la Junta Directiva o, en su caso, la Gerencia, disponga lo contrario, y su libertad de acción no será interferida por las disposiciones de ninguna otra ley o decreto existentes en la fecha de vigencia de la presente ley.”

 

Dado ello, tanto el legislador como el Poder Ejecutivo en ejercicio de su potestad normativa, deben velar porque sus competencias propias no traspasen al campo de acción de la Caja, tal como es reconocido en la Norma Fundamental en materia de seguridad social. De igual forma, el operador jurídico al momento de interpretar las leyes, se encuentra obligado a contemplar esa autonomía especial que le ha sido garantizada. Lo anterior, aun cuando es jurídicamente posible la existencia de políticas externas que sean compatibles con dicha autonomía.

 

En este caso específico, la consultante considera que la Caja Costarricense de Seguro Social debe ajustarse a lo dispuesto en el artículo 20 del Decreto Ejecutivo 18190-S del 22 de junio de 1988, que es el Reglamento del Estatuto de Servicios de Enfermería, que establece que los auxiliares de enfermería deben realizar labores generales de enfermería “bajo la instrucción y supervisión de la persona profesional en enfermería en los tres niveles de atención”.  

 

A criterio de este órgano asesor, la pretensión de imponer una norma de carácter reglamentario a la Caja, para que ésta organice su servicio de emergencias de una determinada manera, podría atentar contra la autonomía de gobierno reconocida constitucionalmente, pues a partir de ella como indicamos, cuenta con la potestad de organizar sus dependencias de la forma en que lo estime pertinente para la adecuada prestación del servicio público. Aun cuando este tema debe ser dilucidado en forma definitiva por la Sala Constitucional en ejercicio de su competencia de contralor de constitucionalidad, lo cierto es que existen antecedentes de dicho Tribunal que respaldan esa autonomía frente a normas reglamentarias. Ejemplo de ello es la sentencia 236-94 de las 9:57 horas del 14 de enero de 1994, en la cual se indicó:

 

“ La Caja Costarricense del Seguro Social goza de autonomía en materia de administración y de gobierno, tal como lo establece el artículo 73 de la Constitución Política, por ello no es posible vía decreto establecer ese control contra el espíritu de autonomía de la Constitución, de manera que las normas del referido decreto rebasan el marco jurídico y no obligan a su acatamiento”

 

Aunado a lo indicado, debemos señalar que aun cuando el artículo 1 de la Ley 7085 del 20 de octubre de 1987 (Estatuto de Servicios de Enfermería) señala que dicha ley regirá para todas las instituciones públicas y privadas, lo cierto es que cualquier interpretación que se realice en el campo de actuación de la Caja, debe hacerse en función de principios constitucionales superiores como la autonomía administrativa y de gobierno que le es consustancial. Igualmente, la Caja puede reservarse el derecho de impugnar cualquier normativa infra constitucional que considere que atenta contra esa autonomía que hemos mencionado.

 

Ahora bien, a pesar de lo indicado hasta este momento, debemos aclarar que la especial independencia otorgada a la Caja Costarricense de Seguro Social en materia de organización del servicio de salud, no implica que dicha entidad se encuentre excluida del cumplimiento de otros principios constitucionales de igual importancia, como el derecho a la salud y a la vida de las personas usuarias de su servicio. Esto es muy importante, pues está claro que aun cuando tiene la posibilidad de organizar sus distintos servicios de atención de la forma en que lo considere más oportuno, deberá adoptar las medidas que mejor satisfagan el derecho de las personas de recibir una atención de calidad, para lo cual deberá contar con el personal idóneo y calificado en cada uno de los niveles de atención, so pena de incurrir en responsabilidad.

 

Quedando expuesto nuestro criterio en cuanto a este tema, debemos insistir en que el dictamen C-377-2008 del 20 de octubre de 2008, fue planteado en términos genéricos, sin referirse específicamente a la Caja Costarricense de Seguro Social, y por tal motivo se contestó en los mismos términos planteados para coadyuvar con las labores de fiscalización que ejerce el Colegio de Enfermas y Enfermeros de Costa Rica.

 

IV        CONCLUSIONES

a)                  Este órgano asesor por la vía de consulta no es competente para determinar si actualmente la Caja Costarricense de Seguro Social se encuentra incumpliendo la normativa vigente, al operar turnos de servicio con personal auxiliar de enfermería, sin la debida supervisión y dirección de profesionales en enfermería, dado que únicamente podemos referirnos a temas planteados en forma genérica, sin analizar casos concretos;

 

b)                 La autonomía administrativa y de gobierno reconocida en el artículo 73 de la Constitución Política, a la Caja Costarricense de Seguro Social para la administración de los seguros sociales, abarca también la prestación de los servicios de salud, financiados en su mayor parte con dichas contribuciones, por lo que la forma en que se estructure la prestación de dicho servicio, así como las medidas que adopte para satisfacer las demandas de los usuarios, son temas que quedan cubiertos por su capacidad de auto organización;

                           

c)                  La pretensión de imponer una norma de carácter reglamentario a la Caja, para que ésta organice su servicio de emergencias de una determinada manera, podría atentar contra la autonomía de gobierno reconocida constitucionalmente;

 

d)                 No obstante lo indicado, la especial independencia otorgada a la Caja Costarricense de Seguro Social en materia de organización del servicio de salud, no implica que dicha entidad se encuentre excluida del cumplimiento de otros principios constitucionales de igual importancia, como el derecho a la salud y a la vida de las personas usuarias de su servicio. Consecuentemente, aun cuando tiene la posibilidad de organizar sus distintos servicios de atención de la forma en que lo considere más oportuno, deberá adoptar las medidas que mejor satisfagan el derecho de las personas de recibir una atención de calidad, para lo cual deberá contar con el personal idóneo y calificado en cada uno de los niveles de atención, so pena de incurrir en responsabilidad.

 

Notifíquese esta consulta a la Doctora Ileana Balmasea Arias, Presidencia Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social.

 

Atentamente,

 

 

 

            Silvia Patiño Cruz

            Procuradora Adjunta

 

SPC/gcga