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Texto Dictamen 357
 
  Dictamen : 357 del 27/10/2014   

27 de octubre de 2014


C-357-2014


 


Doctor


Scott Trescott


Presidente


Colegio de Profesionales en Quiropráctica


 


Estimado señor:


 


 


Con la aprobación de la señora Procuradora General de la República, doy respuesta al oficio n.° CPQ05-2013, del 15 de octubre del 2013, en que se consulta si: “¿Puede el Instituto Nacional de Seguros, negar la inclusión de los SERVICIOS MÉDICOS QUIROPRÁCTICOS, como un servicio auxiliar de salud a brindar en aplicación de las pólizas de seguros que brinda la Institución?”


 


Según se explica en su misiva, a partir de la consideración de la profesión Quiropráctica como una ciencia médica o de la salud, en los términos del artículo 40 de la Ley General de Salud (n.°5395 del 30 de octubre de 1973) y con fundamento en los dictámenes de la Procuraduría números C-025-2008, del 29 de enero, y C-053-2012, de 6 de marzo, así como el oficio n.° DAJ-UAL-RB-1449-13 de la Dirección de Asuntos Jurídicos del Ministerio de Salud, concluye que dicha profesión constituye una “solución de salud, legal y sujeta a la fiscalización del Ministerio de Salud.


 


Por lo que tacha de injusto, desigual e ilegal la exclusión de la medicina quiropráctica de los planes de salud por parte del Instituto Nacional de Seguros (en lo sucesivo INS) en la aplicación de sus pólizas de seguro – de lo que responsabiliza también al Estado por tratarse de una institución aseguradora estatal – incluso, respecto de los seguros obligatorios de riesgos del trabajo y de vehículos, considerándolo atentatorio de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de los ciudadanos y de los consumidores del mercado de seguros, que ven reducidas su oferta de servicios, pero también, del derecho de los profesionales en quiropráctica a ser reconocidos como un servicio auxiliar médico.


 


A.                CRITERIO DE LA ASESORA LEGAL EXTERNA DE ESE COLEGIO PROFESIONAL


 


Con su oficio remite el criterio de la asesora legal externa de ese ente corporativo, en el que se analizan los artículos 1, 2 y 4 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros (n.°8653 del 22 de julio del 2008) – que a su vez, reforma integralmente la Ley constitutiva del INS (n.°12 del 30 de octubre de 1924), aspecto acerca de cuya relevancia se analizará más adelante – de donde deriva una especial protección de los derechos del consumidor a la libertad de elección y a tener acceso a una oferta de seguros sin restricciones injustificadas y de los terceros interesados a participar como proveedores de servicios auxiliares médicos (profesionales quiroprácticos) en ejercicio de su derecho al trabajo y al amparo del Tratado de libre comercio suscrito con los Estados Unidos de América, al tiempo que refuerza el objetivo de bien social del INS.


 


De acuerdo con el marco normativo anterior, la asesora legal estima que la actividad aseguradora obliga a compensar al asegurado el daño sufrido ante el acaecimiento del riesgo, particularmente, cuando se refiere a los seguros monopólicos (de riesgos del trabajo y el obligatorio de vehículos), que tratándose del derecho a la salud, supone recibir el adecuado tratamiento médico que en muchas ocasiones  implica acceder a la medicina quiropráctica, como rama médica formal que es a la luz de la Ley orgánica del Colegio de Profesionales en Quiropráctica (n.°7912) y su reglamento (decreto n.°28595-S), el artículo 40 de la Ley General de Salud, los pronunciamientos citados de la Procuraduría números C-025-2008 y C-053-2012 y el citado oficio n.° DAJ-UAL-RB-1449-13 del Ministerio de Salud.


 


A lo que agrega, que a pesar de ello, el INS en sus pólizas referentes al derecho de salud (incluidos los llamados por ella “seguros monopólicos”), excluye como un derecho del asegurado la consulta y/o tratamiento quiropráctico de todo tipo y para toda enfermedad, lo que entiende incluso como una política administrativa del ESTADO sin mencionar el fundamento para atribuirle esa responsabilidad.


 


De manera que para esa Asesoría Legal esa práctica es atentatoria de los derechos a la salud y a la vida de los costarricenses y discriminatoria respecto a los profesionales en quiropráctica, pese a su consideración como servicios auxiliares médicos a tenor del artículo 18 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros y conforme al desarrollo que de dicha figura hizo la Superintendencia General de Seguros (SUGESE) en oficio n.° PJD-026 de 27 de noviembre de 2008, que en su opinión, confirman que ellos pueden participar en el mercado de seguros en tal condición, sobre todo, en los seguros monopólicos: “La participación de los médicos quiroprácticos no está excluida dentro de la Ley Reguladora (sic) Mercado de Seguros, sus Reglamentos, tampoco en las directrices y circulares de la SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS.    


 


Por lo que concluye: “el ESTADO COSTARRICENSE, en la persona de su ENTE ASEGURADOR, INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS, sí debe incluir como una opción para el consumidor de seguros la MEDICINA QUIROPRÁCTICA, para garantizar el debido cuido del derecho a la vida y derecho fundamental de la salud de sus asegurados, y a su vez también, eliminar toda exclusión de sus contratos de pólizas de seguro de éste (sic) tipo de MEDICINA, toda vez que el Ordenamiento Jurídico Costarricense, reconoce a la QUIROPRÁCTICA, como una ciencia médica al acceso de los ciudadanos, en la tutela de su derecho fundamental a la salud, inclusión con la cual el ESTADO COSTARRICENSE, debe garantizar la participación de éstos profesionales el (sic) proceso de oferta del Mercado de Seguros, pues no existe razón legal para excluirlos.” (La negrita es del original).


 


A partir de las manifestaciones anteriores y tomando en cuenta los alcances que de acuerdo al artículo 2 de nuestra Ley orgánica (n.° 6815 del 27 de setiembre de 1982) podría tener este pronunciamiento en la esfera de competencias del INS y la SUGESE, mediante oficios ADPb-6026-2014 y ADPb-6028-2014, respectivamente, de fecha los dos 31 de julio del año en curso, se confirió audiencia a ambas instituciones de la presente consulta, posición de cada una que reseñamos a continuación.      


 


 


B.                   CRITERIO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS (INS)


 


Por oficio n.° G-05043-2014 del 22 de agosto anterior – recibido ese mismo día – el Gerente General del INS, señor Guillermo Vargas Roldán, respondió la audiencia conferida por la Procuraduría, indicando que como es usual mundialmente en la actividad de toda empresa de seguros, los seguros en general son diseñados y tarifados sobre bases técnicas debidamente analizadas y valoradas por equipos interdisciplinarios compuestos por actuarios, técnicos y profesionales en desarrollo de productos, entre otros. En el caso particular de los seguros de salud, como todo contrato de adhesión, las condiciones acerca de su cobertura y beneficios (incluidas las exclusiones de gastos y enfermedades no cubiertas) se toman “de forma que permita un equilibrio entre costo / beneficio, y se logre contención en el uso o eventual abuso por parte de los asegurados.” Y cita algunos ejemplos de gastos no cubiertos por los seguros de salud INS Medical  que involucran otras especialidades médicas (verbigracia, tratamientos y cirugías estéticas, plásticas o de embellecimiento), “sin que esto signifique un trato discriminatorio para asegurados o médicos, sino que permiten… lograr un balance entre el costo y el beneficio para el cliente, el cual ha sido técnicamente definido.” 


 


Por lo que se refiere al tema particular de incluir la Quiropraxia como servicio auxiliar dentro de sus pólizas, sostiene que debido a una serie de circunstancias que hacían problemática su correcta prestación a los asegurados tanto a nivel nacional, como internacional, por oficio G-00713-2014 dirigido al Colegio consultante, se les pidió “para un mejor análisis de la situación” que les remitieran una serie de información diversa (cantidad de miembros activos, grado académico de cada uno de ellos, institución que les otorgó el grado académico, constitución de su Junta Directiva, etc.), pero que a la fecha no han recibido dicha información.


 


Finalmente, recuerda que los asegurados de INS Medical no se encuentran limitados a la utilización exclusiva de su red de proveedores, por lo que “los asegurados cuentan con libertad de elegir a su proveedor médico, se encuentre éste o no dentro de la red de proveedores, así como que no se constituye una limitante para que el cliente utilice los servicios que requiera según su condición de salud por su propia cuenta, si éstos no son cubiertos por el seguro.”   


 


 


C.                  CRITERIO DE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS (SUGESE)


 


Por su parte, el Superintendente de Seguros Tomás Soley Pérez, mediante oficio n.° SGS-DES-O-1450-2014 (SJ-8.1_186) del 20 de agosto del año en curso, nos hace llegar el criterio de ese órgano regulador acompañado del dictamen jurídico n.° PDJ-SGS-006-2014 de misma fecha, en el que luego de recordar que la Ley n.° 8653 también marcó a partir del 1 de enero del 2011, conforme con su  Transitorio III, la apertura de los seguros obligatorios – Seguro Obligatorio de Vehículos Automotores (SOA) y el Seguro Riesgos del Trabajo (SRT) – de forma que cualquier entidad de seguros autorizada podría ofrecerlos con la respectiva autorización administrativa de la SUGESE,  si bien a la fecha el único prestatario de estos seguros sigue siendo el INS, y que de las trece entidades de seguros autorizadas al día de hoy, diez de ellas, incluyendo el INS, compiten en la categoría de seguros personales, que son aquellos cuyo objeto comprende la protección de los riesgos que puedan afectar la vida, la integridad corporal o la salud de las personas físicas, señala que los artículos 25 inciso h) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros y 1 de la Ley n.°12 establecen la facultad de cada una de las entidades aseguradoras autorizadas – entre ellas el INS – de determinar los riesgos y coberturas en cada uno de los productos ofrecidos a los consumidores y asegurados, las condiciones de aseguramiento, así como los servicios médicos que amparan dichas coberturas.


 


A lo que agrega: “en el trámite de una solicitud de registro de producto por parte de una entidad aseguradora, le corresponde a la Superintendencia básicamente la verificación del cumplimiento de los requisitos documentales dispuestos por el Anexo 15 del Reglamento citado, sin perjuicio de que en ese mismo momento o en cualquier otra oportunidad, detecte de oficio o en virtud del desarrollo de sus labores de supervisión,  que la redacción de las cláusulas no es clara o las condiciones del aseguramiento pudieran ser abusivas o contrarias a la legislación…” aclarando “que se trata de un registro de productos de seguros no de un proceso de autorización, por esta razón, no es parte de las potestades de esta Superintendencia definir las coberturas o servicios auxiliares de seguros que debe brindar una determinada entidad aseguradora.”  Arribando finalmente a las conclusiones siguientes:


 


 


1.      El artículo 18 de la Ley 8653 no establece una lista taxativa de servicios auxiliares de seguros que se pueden brindar en el país; sino que son ejemplos típicos de servicios auxiliares de seguros relacionados con las actividades de aseguramiento y reaseguros (artículo 2 de la Ley 8653), retrocesión  e intermediación de seguros (artículo 19 de la Ley 8653).


 


2.      La calificación de un servicio como servicio auxiliar de seguros, sea vinculado a un contrato de seguros o como colaborador de las funciones operativas de una entidad aseguradora, depende de que los mismos solo cumplan la función de apoyar a una entidad aseguradora al cumplimiento de su objeto, sin constituir actividad aseguradora, reaseguradora, retrocesión e intermediación de seguros; desarrollen su objeto. De ahí la gama es tan amplia conforme las necesidades de los consumidores,  asegurados y participantes del mercado, el crecimiento y desarrollo de éste lo permitan.


 


3.      De acuerdo con las disposiciones de los artículos 1 de la Ley 12 y 25 literales h) y k) de la Ley 8653, y en consecuencia con las nuevas condiciones de un mercado en competencia, el INS tiene la facultad legal, tanto en seguros voluntarios como obligatorios, de realizar todas las acciones técnicas, comerciales y financieras requeridas, de conformidad con las mejores prácticas del negocio para el cumplimiento de su objeto, comprendida la facultad de definir las condiciones de aseguramiento, las coberturas, riesgos y servicios auxiliares que forman parte de su red de proveedores, así como las prestaciones  cubiertos para el cumplimiento de sus obligaciones asumidas en los contratos de seguros.


 


4.      Las entidades aseguradoras, incluido el INS,  establecen dentro de los contratos de seguros o como parte de su red de proveedores de servicios auxiliares de seguros, las especialidades y servicios que estime necesarios para ejecutar sus contraprestaciones contractuales; sin que, al no contemplar algún servicio dentro del ámbito de cobertura del seguro o de los servicios elegidos para cumplir sus obligaciones, pueda generarse  una lesión al derecho de la salud.”


 


 


D.                  FONDO DEL ASUNTO


 


Como se indicó líneas atrás, el punto medular de la consulta – sustentado en el criterio de su asesora legal – parte de la premisa de que el Estado, como garante de los derechos a la vida y a la salud de la población, debe a través del INS incluir en la oferta de pólizas y seguros obligatorios que dicho ente ofrece, a la medicina quiropráctica como un servicio auxiliar conforme al artículo 18 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros. Lo que nos lleva a realizar algunas precisiones acerca de la necesaria distinción entre el Estado y el ente asegurador como personas jurídicas públicas que son ambas y el ámbito de autonomía que se le reconoce a este último para el cumplimiento de los fines que tiene encomendados por ley y cómo la debida tutela a la salud pública no se ve afectada por esta circunstancia (1); para luego examinar si la normativa sectorial que instauró el mercado de seguros establece o no algún grado de discrecionalidad a favor del INS para definir su oferta de productos, incluida su red de proveedores de servicios auxiliares, incluso para el caso de los seguros obligatorios (2).


 


 


1.      LA NATURALEZA JURÍDICA DEL INS Y SU NECESARIA DISOCIACIÓN CON EL ESTADO-ENTE PÚBLICO MAYOR EN LAS MATERIAS O FUNCIONES QUE LE FUERON DESCENTRALIZADAS Y EL PAPEL DE ESTE ÚLTIMO EN LA TUTELA DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD.


 


La consulta reitera la posición de la asesora legal externa en atribuir una responsabilidad al Estado por la política o postura del INS de excluir – según se afirma – a los servicios médicos quiroprácticos de sus pólizas y seguros, mezclando en nuestro criterio planos en lo que a la atención integral a la salud de las personas se refiere, que resulta necesario diferenciar si se quiere llegar a un claro entendimiento del problema, por lo que conviene hacer unas primeras precisiones al respecto.


 


La primera, y si se quiere más transcendental, el Estado, entendido como el Ente Público Mayor, es una persona jurídica distinta del INS, que es uno de sus entes públicos menores. La consecuencia inmediata de esta afirmación es que cada uno de ellos constituye un centro de imputación de derechos y obligaciones completamente diferenciado del Estado con plena capacidad de Derecho público y privado, en los términos del artículo 1 de la Ley General de la Administración Pública (n6227, del 2 de mayo de 1978). Como persona jurídico-pública que es, el INS goza además de la autonomía administrativa que le reconocen los artículos 188 y 189.2) de la Constitución Política a las instituciones autónomas para el cumplimiento de los fines que tiene encomendados, lo que también es reafirmado por el artículo 1 de su ley constitutiva, y que se ejerce sobre todo frente al Poder Ejecutivo (ver resolución n6256-94 de las 9:00 horas del 25 de octubre de 1994 de la Sala Constitucional).


 


La autonomía administrativa supone, como lo explica la doctrina nacional,[1] la posibilidad jurídica para el ente de realizar su fin legal, esto es, la capacidad de autoadministrarse. Esa autonomía se ejerce conforme la ley y su objeto es permitir el cumplimiento del fin público que justifica la creación y existencia del ente: “En virtud de esa autonomía, el Poder Ejecutivo no puede sustituir al ente en la emisión de sus actos ni en el uso de los criterios de oportunidad, así como tampoco impartirle órdenes o cursarle instrucciones, ya que el ente autónomo conserva la plenitud de los poderes administrativos, tal como son definidos por la ley”. [2]


 


Esto significa que el Estado – y concretamente, el Poder Ejecutivo –  no puede intervenir, ni disponer la forma o los medios en que el INS debe llevar a cabo los fines que le encomendó el ordenamiento sin comprometer seriamente el ámbito de autonomía que tiene garantizado constitucionalmente, por más que ese ente pueda considerarse como una empresa pública estatal (ver al efecto, el dictamen C-018-2002 del 16 de enero de 2002). 


 


De ahí que resulte equívoco atribuir, de forma genérica y sin mayor precisión, alguna responsabilidad al Estado, entendido como Ente Público Mayor, por las decisiones que tome el INS en el ámbito de la materia que le fue encargada a través de la técnica de la descentralización, que de acuerdo al artículo 1 de su Ley constitutiva, consiste en el desarrollo de la actividad aseguradora y reaseguradora, siguiendo al efecto la definición que de dichas funciones maneja el artículo 2 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros.


 


Nótese, que a tono con la consideración anterior, el párrafo segundo del tantas veces citado artículo 1 de la Ley n.°12, reformada integralmente, como se dijo, por la Ley n.° 8653, reafirma ese ámbito de autonomía en la gestión de la función ordinaria que realiza dicha institución en los siguientes términos: “El INS estará facultado para que realice todas las acciones técnicas, comerciales y financieras requeridas, de conformidad con las mejores prácticas del negocio, incluida la posibilidad de rechazar aseguramientos cuando se justifique técnica o comercialmente, así como para definir condiciones de aseguramiento y márgenes de retención de riesgos, según sus criterios técnicos y políticas administrativas.  Las decisiones sobre las funciones puestas bajo su competencia, solo podrán emanar de su Junta Directiva y serán de su exclusiva responsabilidad.” (El subrayado no es del original).


 


Es claro, entonces, que el Estado como tal, carece de un poder de decisión respecto a las condiciones y términos puntuales de los seguros y pólizas que ofrece el INS como parte de su actividad ordinaria; lo que tampoco se debe confundir con las facultades de supervisión que recaen, en todo caso, en un órgano (SUGESE) adscrito a un ente también diferenciado de aquél (Banco Central de Costa Rica), conforme así se regula por los artículos 28 y siguientes de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros.


 


Con esta explicación no se quiere decir que se desconozca el deber del Estado en tutelar la salud pública, como de forma conteste lo ha señalado la Sala Constitucional en su jurisprudencia:


 


I.- En múltiples ocasiones esta Sala se ha pronunciado acerca del derecho a la vida y a la salud. Al respecto la Constitución Política en su artículo 21 establece que la vida humana es inviolable y a partir de ahí se ha derivado el derecho a la salud que tiene todo ciudadano, siendo en definitiva al Estado a quien le corresponde velar por la salud pública impidiendo que se atente contra ella. La preponderancia de la vida y de la salud, como valores supremos de las personas, está presente y señalada como de obligada tutela para el Estado, no sólo en la Constitución Política, sino también en diversos instrumentos internacionales suscritos por el país como la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. Debe quedar claro no sólo la relevancia de los valores para los cuales el actor reclama tutela, sino también el grado de compromiso que el Estado costarricense ha adquirido en cuanto a acudir de manera incuestionable e incondicional en su defensa.


II.- El régimen de seguridad social es también un pilar fundamental del sistema democrático nacional, para el cual existe también una previsión normativa de la más alta jerarquía: la Constitución Política le dedica su ordinal 73. Ha sido el Estado, a través del Ministerio de Salud, y la Caja Costarricense de Seguro Social los llamados a brindar tal servicio público, debiendo en consecuencia instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, contando para ello no sólo con el apoyo del Estado mismo, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población con las cotizaciones para el sistema. En el caso específico de las vacunaciones, el Ministro de Salud en su informe (folios 63 y 64) señalan que con base en la Ley 7374, llegó a un acuerdo con la Caja Costarricense de Seguro Social para transferirle ese programa.” (El subrayado no es del original). Voto n2000-01954 de las 8:53 horas del 3 de marzo del 2000. Se puede ver en el mismo sentido, el voto n.° 5871-2005 de las 3:50 horas del 17 de mayo de 2005.


 


No obstante, como se aclara en el voto anterior, la garantía constitucional a recibir por parte del Estado una atención integral a la salud mediante el adecuado tratamiento médico se canaliza por una vía distinta a la indicada en la consulta y que, dicho sea de paso, se encuentra excluida explícitamente de los alcances de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros por disposición de su artículo 2 párrafo in fine y de la Ley Reguladora del Contrato de Seguros (n.°8956 del 17 de junio del 2011), conforme a su artículo 1, párrafo final: nos referimos al seguro de enfermedad y maternidad (SEM) establecido en los artículos 73 de la Constitución Política y 33 de la Ley n.°17 del 22 de octubre de 1943, bajo administración de otra institución autónoma, la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).


 


A este respecto, la Sala Constitucional en el voto n2004-08013 de las 16:23 horas del 21 de julio del 2004 manifestó:


 


III.- Derecho a la seguridad social.- El propósito del constituyente al diseñar el sistema de seguridad social en nuestro país fue garantizar a todos los ciudadanos que el Estado, a través de la Caja Costarricense de Seguro Social, les otorgaría al menos los servicios indispensables en caso de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte. El artículo 73 de la Constitución Política, interpretado armónicamente con el artículo 50 idem, consagra el Derecho de la Seguridad Social.  Este derecho supone que los poderes públicos mantendrán un régimen público de seguridad social para todos los ciudadanos de manera que garantice la asistencia y brinde las prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad para preservar la salud y la vida.  El ámbito subjetivo de aplicación del derecho de la seguridad social incorpora el principio de universalidad, pues se extiende a todos los ciudadanos, con carácter de obligatoriedad.  El ámbito objetivo parte del principio de generalidad, en tanto protege situaciones de necesidad, no en la medida en que éstas hayan sido previstas y aseguradas con anterioridad, sino en tanto se produzcan efectivamente.  Además, incorpora los principios de suficiencia de la protección, según módulos cuantitativos y cualitativos y de automaticidad protectora, lo que se traduce en la adecuada e inmediata protección en materia de enfermedad, invalidez, vejez y muerte.” (El subrayado no es del original).


     


De conformidad con la resolución anterior, el deber del Estado de garantizar y proteger el derecho fundamental a la salud mediante la prestación de los servicios indispensables en caso de enfermedad se cumple con el sistema de seguridad social, concretamente, a través del SEM a cargo de la CCSS. Por lo que la justificación acerca de si el INS debe o no incluir dentro de sus pólizas a los servicios médicos quiroprácticos debe buscarse en los fundamentos mismos que sostienen el mercado de seguros.  


 


 


2.      EL RÉGIMEN JURÍDICO DEL MERCADO DE SEGUROS Y LA FACULTAD DEL INS Y DE TODA ENTIDAD ASEGURADORA PARA DEFINIR LAS CONDICIONES DE SUS SEGUROS DE SALUD Y LOS SERVICIOS AUXILIARES QUE FORMAN PARTE DE SU RED DE PROVEEDORES, CON PARTICULAR REFERENCIA A LOS SEGUROS OBLIGATORIOS.


  


Tal como se analizó en el dictamen de la Procuraduría C-239-2011, del 21 de septiembre, la actividad de seguros en Costa Rica a partir de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros se desarrolla en un régimen de mercado y más específicamente, de un mercado regulado. De esta forma, el legislador estableció en coherencia con los compromisos internacionales que asumió el país con el Tratado de Libre Comercio República Dominicana, Centroamérica-Estados Unidos (Ley n8622 del 21 de noviembre de 2007) la sustitución del monopolio de seguros por un sistema regido por la oferta y la demanda, en el que además del INS concurrirían otras empresas aseguradoras en un entorno de libre competencia:


 


 


A-. LA LEY ESTABLECE UN MERCADO COMPETITIVO


            La Ley Reguladora del Mercado de Seguros tiene como propósito principal el permitir la apertura del mercado de seguros en el país, rompiendo el monopolio creado desde la Ley N ° 12 de octubre de 1924, Ley de Monopolios y del Instituto Nacional de Seguros. Como es sabido, el legislador de 1924 consideró que la prestación de los servicios de seguros era una actividad esencial del Estado y de la comunidad, lo que justificaba la constitución de un monopolio por el Estado. Monopolio reforzado por la Ley Nº 6082 de 30 de agosto de 1977, que establece a favor del Estado el monopolio de reaseguros, con lo cual reafirma que la actividad  en materia de seguros es pública, no privada y que su administración corresponde al INS.


 


No obstante, el Tratado de Libre Comercio entre República Dominicana, Centro América y Estados Unidos parte de valoraciones distintas, lo que obliga a legislar abriendo el mercado.  La Ley Reguladora del Mercado de Seguros responde, así, a los imperativos planteados por la norma convencional. El objetivo de la Ley se expresa claramente desde su primer artículo, que define sus fines: se trata de permitir el desarrollo de un mercado de seguros pero no de cualquier mercado; este debe ser un mercado competitivo en el que se permita la competencia efectiva entre diversos entes participantes. Para lo cual se establecen las normas que permitirán la autorización y el funcionamiento de entidades aseguradoras, reaseguradoras, intermediarias de seguros o prestadoras de servicios auxiliares. Importa destacar que se trata esencialmente de entidades de naturaleza privada. En ese sentido, si el mercado se abre es para que participen diversas entidades privadas y lo hagan en régimen de competencia con el INS y con las empresas que este forme.”


 


En la relativamente reciente configuración que del sector seguros hizo la Ley Reguladora del Mercado de Seguros se estimó que una economía de mercado constituye un medio más eficaz y eficiente que el monopolio para garantizar las distintas prestaciones y beneficios que engloba, sin descuidar los objetivos de carácter social que le son inherentes.


 


Sin embargo, para que dicho mercado realmente funcione en beneficio de los asegurados y demás consumidores, se debe salvaguardar uno de sus componentes esenciales: la competencia. De ahí que desde el artículo 1 de la ley de cita se fije como uno de sus fines:


     


c) Crear condiciones para el desarrollo del mercado asegurador y la competencia efectiva de las entidades participantes.” (El subrayado no es del original). 


 


La competencia efectiva se logra con la plena sujeción de toda la actividad empresarial, pública o privada, a la normativa sobre ordenación del mercado.[3] Esto significa, por derivación incluso del artículo 4 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, que el INS y las demás empresas esencialmente privadas que operen en el sector, lo deben hacer en igualdad de condiciones y sometidas a las mismas reglas de competencia,[4] salvo contadas excepciones que contempla el mismo régimen jurídico en razón de la naturaleza estatal de la referida institución. Todo en aras de que no causean falseamientos o dislocaciones en el mercado de seguros a través, por ejemplo, de financiamientos indebidos al INS por parte del Estado, pero sin que tampoco se comprometa el equilibrio financiero de dicha entidad, imponiéndole más cargas de las que deben soportar el resto de sus competidores. A este respecto, la Procuraduría en el mencionado dictamen C-239-2011 señaló:


 


“El mercado es competitivo y regulado y esa regulación concierne no solo a las entidades privadas autorizadas sino a los entes públicos cuya participación se autoriza y al Instituto Nacional de Seguros. Una regulación que, en principio, establece un mismo régimen jurídico para los distintos participantes en la actividad aseguradora. En este orden de ideas, si bien existen algunas normas específicas para el INS, lo cierto es que estas son excepcionales y están dirigidas a modernizarlo y fortalecerlo pero no para consolidar su posición, sino para permitirle funcionar en régimen de competencia. Pero fuera de esos supuestos de excepción, el INS se sujeta al mismo régimen jurídico que las otras aseguradoras o reaseguradoras. El artículo 1 de la Ley N. 12 en su texto actual dispone que en las actividades aseguradora y reaseguradora al INS le será “aplicable la regulación, la supervisión y el régimen sancionatorio dispuesto para todas las entidades aseguradoras”. Se sujeta al mismo régimen jurídico en que operan las entidades aseguradoras y reaseguradoras y ello no es sino la manifestación de la competencia en ese mercado. Lo anterior significa que el INS no puede actuar en el mercado ostentando prerrogativas de poder público. El régimen de actividad y de regulación es igual a aquél bajo el cual participan los otros agentes, tal como se mencionó en el dictamen C-132-2010 de 6 de julio de 2010.


            Como parte de ese régimen, el INS y el resto de las entidades que participan en el mercado de seguros y reaseguros se someten a las disposiciones de la Ley de Promoción de la Competencia y Defensa Efectiva del Consumidor, N. 7472 de 20 de diciembre de 1994. Al respecto, procede recordar que la Ley Reguladora del Mercado de Seguros establece en su artículo 4 que:


“Todas las personas físicas o jurídicas que participen, directa o indirectamente, en la actividad aseguradora, estarán sujetas a la legislación sobre la promoción de la competencia y defensa efectiva del consumidor”.


            Por lo que resultan sancionables las prácticas monopolísticas que impidan o limiten la competencia, el acceso de competidores al mercado o promuevan su salida de él, en los términos del artículo 10 y siguientes de esa Ley 7472. Corresponde a la Superintendencia de Seguros denunciar ante la Comisión para Promover la Competencia, las prácticas anticompetitivas detectadas en el desarrollo del mercado asegurador, artículo 29, inciso o) de la Ley. En relación con esa obligación de la SUGESE resulta aplicable lo dispuesto en el artículo 27 bis de la Ley de  Promoción de la Competencia. Dicho artículo regula la relación entre la Comisión para Promover la Competencia y las Superintendencias del Sistema Financiero, incluida  la Superintendencia General de Seguros, dependiendo de que se trate de procesos de concentración o bien, de procesos sancionatorios por violación a las normas sobre competencia. En ese sentido, se reafirma la competencia de la Comisión para determinar y sancionar prácticas monopolísticas verticales u horizontales en los mercados supervisados por la SUGESE. La sujeción a las reglas de la competencia se reafirma en el numeral c) de dicho artículo, al establecer la obligación de los superintendentes de denunciar ante la Comisión “las prácticas contrarias a la competencia tipificadas en esta Ley que lleguen a conocer por parte de los entes supervisados y de las empresas integrantes, o relacionadas con los grupos o conglomerados financieros a que pertenezcan”.


            Además, la Ley del Mercado de Seguros en su artículo 5 reconoce la libertad de elección de los consumidores de seguros. Es el consumidor quien escoge libremente al prestador de esos servicios en el entendido de que todos deben ofrecerle servicios de calidad.” (El subrayado no es del original).


 


De conformidad con lo expuesto en el texto anterior, el INS requiere así – sin perjuicio de la autonomía administrativa que le es inherente – de cierta libertad de acción en su funcionamiento a fin de poder desenvolverse en el nuevo entorno competitivo al que queda sujeto, lo que explica que la misma Ley Reguladora del Mercado de Seguros haya contemplado en su artículo 52 una reforma integral a su ley constitutiva a fin de “modernizarlo y fortalecerlo”, según se indica en el dictamen de cita. Esta autonomía de decisión – propia de la libertad de empresa que ampara a toda organización mercantil privada – es lo que le permite ordenar su gestión con la idea de mantener su rentabilidad o al menos su viabilidad económica. Tratándose de una empresa de naturaleza pública esta exigencia es aún mayor, pues salvo razones de orden social que justifiquen su bajo rendimiento, ésta deba asegurar su sostenimiento financiero sin necesidad de enchufarse al presupuesto estatal, en tanto al estar de por medio fondos públicos, su uso debe ser el más eficiente posible.


 


De ahí que constituya una práctica contraria a lo normal en el mercado el que el Estado o la misma SUGESE, le indique o defina los productos o servicios que el INS debería ofrecer, por cuanto no sería otra cosa que condicionar su oferta de seguros, falseando una competencia que busca moverse en un ámbito de libertad empresarial, al tiempo que constituiría una grave vulneración a la autonomía administrativa de dicha entidad.


 


Razón por la cual, el artículo 25 inciso h) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, como así nos lo recuerda el órgano regulador en su respuesta a este consulta, disponga como una obligación de las entidades aseguradoras – incluida el INS – “[d]eterminar… el contenido de sus contratos y los fundamentos técnicos y actuariales utilizados en ellos.”


 


Esta idea es a su vez reforzada por el citado artículo 1 de la Ley constitutiva del INS, que lo faculta “para que realice todas las acciones técnicas, comerciales y financieras requeridas, de conformidad con las mejores prácticas del negocio, incluida la posibilidad de rechazar aseguramientos cuando se justifique técnica o comercialmente, así como para definir condiciones de aseguramiento y márgenes de retención de riesgos, según sus criterios técnicos y políticas administrativas.  Las decisiones sobre las funciones puestas bajo su competencia, solo podrán emanar de su Junta Directiva y serán de su exclusiva responsabilidad.” (El subrayado no es del original).


 


Nótese, que la misma disposición lo autoriza a “rechazar aseguramientos” no solo con fundamento en criterios técnicos, sino también netamente comerciales, atendiendo al entorno de mercado en el que el INS se tiene que desenvolver y subsistir. 


 


Por otra parte, acerca de las “mejores prácticas del negocio” y su inserción en la estructura contractual la doctrina ha sostenido: “Que las prácticas de mercado, tal como las enuncian y reconocen los propios operadores, son usos de los negocios del sector de que se trate no parece plantear duda alguna. Ellas mismas se manifiestan y presentan como el modo habitual de proceder por las personas y agentes que actúan en ese mercado. Precisamente, todos los procesos de fijación, unificación, codificación de prácticas de mercado que se desarrollan recientemente se enderezan a dotar de certeza la existencia y operatividad de estos usos, obviando entonces y haciendo innecesaria la posible exigencia de prueba de su existencia y contenido que pudiera plantearse.” [5]


 


La misma acepción que del contrato de seguros maneja el artículo 3 de la Ley Reguladora del Contrato de Seguros reconoce esa prerrogativa a favor de las entidades aseguradoras de determinar las condiciones de aseguramiento como una consecuencia lógica de su actuar, al definirlo como “aquel en que el asegurador se obliga, contra el pago de una prima y en el caso de que se produzca un evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar el daño producido a la persona asegurada, o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones, dentro de los límites y las condiciones convenidos.” (El subrayado no es del original).


 


Si bien su consideración como contratos por adhesión,[6] es lo que justifica la supervisión de la SUGESE, al serle aplicables las normas de protección de los consumidores (artículo 2 párrafo in fine de la Ley n.°8956) contralando así cualquier tipo de cláusula abusiva, esto no significa – como el mismo órgano regulador aclara en la respuesta a la audiencia dada – que el INS se encuentre impedido para definir las coberturas o los servicios auxiliares de seguros respecto a los productos que comercializa en atención a sus criterios técnicos y de costo-beneficio, como manifestación o expresión misma de ese elemento esencial del contrato de seguros: el consentimiento de las partes (artículo 8.a) de la Ley n.°8956).


 


A partir de lo expuesto podemos concluir que al menos por lo que se refiere a los seguros personales y, concretamente, los seguros de salud (artículo 90 de Ley Reguladora del Contrato de Seguros) que el INS comercializa en régimen de competencia (recordemos que la SUGESE nos aclara que al día de hoy diez entidades aseguradoras compiten en esa categoría), el mismo ordenamiento lo faculta para definir sus planes de seguro conforme a las mejores prácticas del negocio y sus propios criterios técnicos, lo que supone la posibilidad de conformar su red de proveedores como parte de los servicios auxiliares que brinda de acuerdo con el artículo 18 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros y de establecer los gastos médicos que quedan excluidos de sus pólizas.


 


Es decir, la misma legislación sectorial le reconoce al INS, como parte de su gestión ordinaria en un régimen de competencia, la prerrogativa para definir las condiciones y alcances de los productos que ofrece, con fundamento siempre en criterios técnicos y las políticas que siga al efecto, lo que abarca la posibilidad de incluir o no a los servicios médicos quiroprácticos como parte de su red de servicios auxiliares de salud; sin que ello suponga una práctica discriminatoria en contra de los profesionales en la materia y mucho menos, una forma de atentar contra los derechos a la vida y a la salud de los asegurados.    


 


De manera que, más allá de que la profesión Quiropráctica deba ser comprendida como una ciencia de la Salud – aspecto que no se discute, como así fue abordado en los dictámenes de este órgano consultivo que usted cita números C-025-2008 y C-053-2012 – lo cierto es que el mismo ordenamiento de seguros autoriza al INS, y a las demás entidades aseguradoras, a definir su propia red de proveedores de servicios auxiliares de seguros, como el contenido de sus pólizas, justificado en criterios técnicos y, en consecuencia, que determinadas prestaciones médicas (como las cirugías estéticas o plásticas, citando el ejemplo que menciona el INS, o la misma Quiropráctica), puedan tenerse válidamente como gastos excluidos o no reembolsables en los respectivos Seguros de Salud.  


 


Y decimos que esto no supone un trato discriminatorio hacia los profesionales que ese ente corporativo agrupa, ni respecto a ninguna otra especialidad médica, en la medida que, como lo afirma el mismo INS en su respuesta, los asegurados tengan plena libertad para acudir por su cuenta a ser atendidos por un doctor en medicina quiropráctica. En esa medida, tampoco se estaría atentando contra el derecho a la salud de ellos.   


 


Ciertamente, el artículo 18 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros no prohíbe, ni mucho menos, que la medicina quiropráctica pueda tenerse como un servicio auxiliar de seguros, pero tampoco lo impone. Como así lo recuerda la SUGESE, el listado de servicios que contiene dicha disposición es ilustrativo no taxativo, siendo un criterio funcional el que sirve para definirlos:apoyar a una entidad aseguradora al cumplimiento de su objeto”. Con lo cual, se le reconoce una amplia libertad a las empresas aseguradoras para definirlos de acuerdo a las expectativas que está demandando el mercado en cada momento. 


 


Todo esto nos lleva a concluir que es la misma legislación sectorial la que faculta al INS para incluir o no a la medicina quiropráctica – como a cualquier otra especialidad médica – dentro de sus planes de seguro, concretamente, los seguros de salud, con sustento en criterios técnicos y las políticas administrativas que siga al efecto, conforme así lo dispone el artículo 1, tantas veces citado, de su Ley constitutiva. Lo que, dicho sea de paso, se corresponde con el modelo de mercado y competencia efectiva que estableció la Ley Reguladora del Mercado de Seguros que aspira a la libre configuración de la oferta y la demanda.


 


A lo que hay que agregar, que el Estado está imposibilitado para ordenar u obligar al INS a incluir los servicios médicos quiroprácticos como parte de su oferta de seguros de salud, sin vulnerar con ello la autonomía administrativa que constitucionalmente tiene garantizada, y que tratándose del sector en que a dicha entidad le toca desenvolverse adquiere un matiz especial, pues es esa autonomía en su accionar lo que le debe poder permitir lidiar con las presiones de un escenario competitivo.  


 


No obstante, hay que tomar en cuenta la previsión del artículo 104 de la Ley Reguladora del Contrato de Seguros en el sentido de que el “seguro de gastos médicos impone al asegurador la obligación de cubrir los costos de las prestaciones médicas requeridas por la persona asegurada.”  En esa medida si se prescribe que la persona asegurada requiere de los servicios médicos quiroprácticos para la debida atención de su salud, cualquier entidad aseguradora estaría en la obligación de asumir su costo, si bien cabe la posibilidad de que esta última discrepe acerca de su necesidad o cobertura por la póliza respectiva, para lo que se contempla un procedimiento en el párrafo siguiente del mismo numeral, que para mayor claridad procedemos a transcribirlo íntegro:  


 


ARTÍCULO 104.-Seguro de gastos médicos


 


El seguro de gastos médicos impone al asegurador la obligación de cubrir los costos de las prestaciones médicas requeridas por la persona asegurada.


 


Cuando se le prescriba a la persona asegurada un tratamiento, examen, prueba técnica o análisis de cualquier índole, en el caso de que la aseguradora considere que la prescripción es innecesaria o que esta se encuentra fuera de la cobertura del contrato, la persona asegurada tendrá derecho a someter la decisión de la aseguradora a consideración de la instancia de protección de derechos de la persona asegurada contemplada en el inciso n) del artículo 29 de la Ley N.º 8653, Ley Reguladora del Mercado de Seguros, de 22 de julio de 2008. El procedimiento para ejecutar la petición y todos sus alcances será definido mediante reglamento.”


 


Ahora bien, tratándose de los llamados seguros obligatorios, a saber, el de Riesgos del Trabajo (SRT) y Seguro Obligatorio  Automotor (SOA), las prestaciones que englobarían ambos estaría determinado por el monto de la cobertura y la correspondiente prescripción médica y no propiamente por la oferta de servicios que cada entidad aseguradora se permita configurar, lo que nos advierte de su distinta naturaleza. Básicamente, porque presentan si se quiere una naturaleza mixta derivado de su función social – lo que explica su obligatoriedad –, pero que son susceptibles, como así nos lo recuerda la SUGESE, de ser prestados en régimen de competencia desde el 1 de enero del 2011, bajo un esquema de tarifas reguladas, de acuerdo con el artículo 29 inciso e) y el transitorio III de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros.


 


Todo lo cual explica que cada uno de esos seguros se siga rigiendo por sus leyes específicas conforme al párrafo segundo del artículo 1 de la Ley Reguladora del Contrato de Seguros, que en el caso del SRT está regulado en el Título IV del Código de Trabajo (Ley n.°2 del 27 de agosto de 1943), y por lo que se refiere al SOA, en el capítulo III del Título II de la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial (n.°9078 del 4 de octubre del 2012), dentro del marco de la legislación sectorial dispuesto por la Ley Reguladora del Mercado de Seguros.


 


Por lo que se refiere al SRT, el artículo 193 del Código de Trabajo establece la obligación de todo patrono a asegurar a sus trabajadores contra riesgos del trabajo, a través de alguna de las entidades aseguradoras autorizadas en una interpretación armónica de las disposiciones anteriores, aun cuando en este momento el único prestatario sigue siendo el INS. El artículo 195 del mismo cuerpo normativo define como riesgos del trabajo “los accidentes y las enfermedades que ocurran a los trabajadores, con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñen en forma subordinada y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e indudable de esos accidentes y enfermedades”.


 


Acerca de este tipo de seguros, la Procuraduría en el dictamen C-353-2006 del 1 de setiembre de 2006 señaló:


 


“En relación con el tema de los seguros de riesgos del trabajo, valga reiterar lo dicho en el apartado I de este documento pues el seguro de riesgos de trabajo constituye igualmente un mecanismo de protección del trabajador frente a eventuales situaciones de peligro que puedan presentarse en su lugar de trabajo o en el ejercicio de su labor, siendo parte integrante del derecho fundamental a la seguridad social…


Este seguro contra riesgos del trabajo es, por disposición legal, obligatorio…, universal y forzoso, por lo que el patrono que no asegure a los trabajadores deberá responder, ante éstos y ante el ente asegurador, por todas las prestaciones médico-sanitarias, de rehabilitación y en dinero, de acuerdo con la normativa en cuestión y lo otorgado por el ente asegurador, sea el Instituto Nacional de Seguros, que es la autoridad encargada de emitir recibos pólizas a fin de acreditar la existencia de ese seguro (artículo 201 y 204).”


 


De acuerdo con el artículo 218.a) del Código de Trabajo, entre las prestaciones que comprende el SRT está la asistencia médico-quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación. Estas prestaciones médico-sanitarias, conforme la letra del artículo 220 del mismo código, son las que el estado de salud del trabajador adolecido por un riesgo del trabajo requiera, para lo cual el patrono deberá utilizar, preferentemente, los servicios que se brindan en los lugares concertados por el INS en sus centros propios destinados a ese efecto, salvo en aquellos casos de emergencia calificada, en que podrá recurrir al centro médico más cercano, hecho que deberá hacer del conocimiento inmediato del Instituto.


 


Del mismo modo, el artículo 229 del Código de Trabajo recuerda que el trabajador que sufra un riesgo del trabajo deberá someterse a las prestaciones médico-sanitarias y de rehabilitación que disponga y le suministre el INS, salvo en caso de emergencia, en que “podrá ser atendido por cualquier profesional o centro de salud, público o privado, por cuenta del ente asegurador, según la tarifa establecida” (artículo 230).


 


Entonces, aun cuando la asistencia médico-sanitaria que contempla el SRT es la que el estado de salud del trabajador asegurado requiera, de nuevo la legislación laboral le reconoce a la entidad asegurada un ámbito de discrecionalidad para definir las condiciones de prestación, pues a tenor del artículo 205 del Código de Trabajo, el  seguro de riesgos del trabajo “será administrado sobre las bases técnicas que el Instituto Nacional de Seguros establezca, para garantizar el otorgamiento de las prestaciones en dinero, médico-sanitarias y de rehabilitación, así como la solidez financiera del régimen.”


 


Así también lo han entendido nuestros tribunales, como se puede  ver en la sentencia n2008-001050 de las 11:05 horas del 10 de diciembre del 2008, de la Sala Segunda de la Corte:


 


“Como se analizó anteriormente, el artículo 230 del Código de Trabajo exige un caso de emergencia para que proceda el reconocimiento, por cuenta del ente asegurador, del respectivo gasto en que haya incurrido el asegurado. Lo anterior, en concordancia con lo dispuesto en los artículos 228 y 229 antes citados, implica que la situación debe ser propuesta por el trabajador, previamente, ante el INS, a los efectos de reclamar y justificar la necesidad de la prestación, de manera que solamente en caso de que la entidad aseguradora niegue o no responda satisfactoriamente a su petición, puede el trabajador hacer uso de los servicios privados de salud por cuenta de la institución. Lo anterior, por cuanto es evidente que las normas referidas descartan una utilización indiscriminada de dichos servicios privados hasta tanto no se agote un debido procedimiento ante la entidad aseguradora. Ahora bien, de conformidad con los hechos que sustentaron el presente proceso, la Sala estima que el actor no acreditó, en su caso, como era su deber procesal, una situación apremiante, en ambas ocasiones, que justificara la urgencia de las intervenciones y que lo llevaron a acudir a los servicios privados de salud.”


 


Complementando las consideraciones anteriores, el artículo 18 del Reglamento de requisitos de funcionamiento de Seguros Obligatorios (Acuerdo SUGESE 04-10), aprobado por el Consejo Nacional de Supervisión del Sistema Financiero mediante artículo 8, numeral I, del acta de la sesión n.°894-2010, celebrada el 10 de diciembre del 2010, y publicado en La Gaceta n.°248 del 22 de diciembre del 2010, señala en cuanto a los servicios auxiliares del SRT, que las “prestaciones definidas se brindarán ya sea por la red de proveedores de servicios auxiliares, contratada por la entidad aseguradora y debidamente registrada ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con la Ley Reguladora del Mercado de Seguros Nº 8653, o por los que el patrono contrate en su condición de tomador de la póliza. Para tener derecho a dichas prestaciones, el trabajador o el patrono deben informar a la entidad aseguradora, mediante el aviso del accidente conforme la póliza respectiva.”


 


En lo que respecta al SOA, la Ley de Tránsito toma ya en cuenta las condiciones de mercado que impuso la Ley Reguladora del Mercado de Seguros al hablar de entidades aseguradoras en general, que conforme a su artículo 64 cubre “la lesión y la muerte de las personas víctimas de un accidente de tránsito, exista o no responsabilidad subjetiva del conductor. Asimismo, la lesión o muerte ocurrida en un accidente producido con responsabilidad civil, derivados de la posesión, el uso o el mantenimiento del vehículo.”  Entre las prestaciones cubiertas por este seguro, por el límite de la cobertura obligatoria, el inciso a) del artículo 67 de la misma ley establece de igual forma la “Asistencia médica, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación.”  Con la diferencia que el procedimiento que se regula en los artículos 68 y 69 de la legislación de tránsito posibilitan la libertad de elección de la víctima y los asegurados. Dice al efecto este último numeral:


 


ARTÍCULO 69.- Libertad de elección


 


Para el suministro de las prestaciones sanitarias que deban otorgarse al amparo del presente seguro, se garantiza la libertad de elección de la víctima y los asegurados para seleccionar los servicios médicos, ya sea de la red de proveedores de servicios auxiliares contratada por la entidad aseguradora y debidamente registrada ante la Superintendencia General de Seguros, o por los que contrate en su condición de lesionada en el ejercicio de esta libertad de elección.”


 


Al amparo de esta norma existe la posibilidad para el beneficiario del SOA de elegir el servicio médico de su preferencia, servicio que está en función de lo que su condición de salud requiera por el accidente de tránsito que sufrió. Así también lo establece el artículo 34 del Reglamento de requisitos de funcionamiento de Seguros Obligatorios:


 


Artículo 34. Servicios auxiliares


Las prestaciones definidas se brindarán ya sea por la red de proveedores de servicios auxiliares, contratada por la entidad aseguradora y debidamente registrada ante la Superintendencia General de Seguros; las suministradas en las instalaciones propias que posea la entidad aseguradora debidamente autorizados por el Ministerio de Salud o bien, cuando la víctima, ejerciendo su libertad de elección, contrate en su condición de lesionada. Para tener derecho a dichas prestaciones, se debe informar a la entidad aseguradora, mediante el aviso del accidente conforme la póliza respectiva.


El procedimiento de otorgamiento de prestaciones así como sus costos, se regularan de conformidad con el Reglamento sobre el Seguro Obligatorio para Vehículos Automotores emitido por el Poder Ejecutivo.


Para solicitar el beneficio, se deberá cumplir con el aviso de siniestro y el asegurado, víctima o derechohabiente, deberá presentar la documentación prevista en el artículo 37 tan pronto como ésta se encuentre disponible.


 


Entonces, los seguros obligatorios, como seguros sociales que son, contemplan las prestaciones médico-sanitarias que el estado de salud de la víctima o asegurado requiera para su debida atención como consecuencia del riesgo o accidente acaecido, lo que podría comprender los servicios médicos quiroprácticos o cualquier otra especialidad médica en función de la valoración que se haga del asegurado o víctima; pero sin que esto suponga la obligación de incluirlos dentro de la respectiva red de proveedores de servicios auxiliares, pues como seguros que son susceptibles también de ser prestados en régimen de competencia, le aplican los mismos principios y consideraciones explicadas líneas atrás para los seguros de salud voluntarios. En particular, la posibilidad para las entidades aseguradoras de configurar dichos productos de acuerdo con las mejores prácticas del negocio y los criterios técnicos que sigan al efecto. 


 


 


E.                   CONCLUSIÓN


 


Conforme con las consideraciones anteriores, podemos arribar a las siguientes conclusiones:


 


1.      El INS goza de autonomía conferida constitucionalmente, incluso frente al Estado, para el desarrollo de la actividad aseguradora y reaseguradora, por lo que éste último carece de un poder de decisión en la definición de las condiciones y términos de las pólizas que dicho ente asegurador ofrece en el mercado de seguros.


 


2.      La garantía constitucional a recibir por parte del Estado una atención integral a la salud mediante el adecuado tratamiento médico se canaliza por medio del seguro de enfermedad y maternidad (SEM), a través de la CCSS, el que de forma expresa quedó excluido de los alcances de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros y de la Ley Reguladora del Contrato de Seguros.


 


3.      En coherencia con el régimen de mercado competitivo que instauró la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, al INS como a las demás entidades aseguradoras, se les reconoce un margen de acción o decisión propio de la libertad de empresa en su funcionamiento, dirigido precisamente a asegurar la permanencia de los agentes más eficientes en beneficio de los consumidores. 


 


4.      Por lo que constituiría una práctica contraria a lo normal en el mercado el que el Estado o la misma SUGESE, le defina los productos o servicios que el INS vaya a ofrecer, por cuanto no sería otra cosa que condicionar su oferta de seguros, falseando las ventajas que se esperan obtener de un escenario en  competencia, al tiempo que constituiría una grave vulneración a la autonomía administrativa de dicha entidad.


 


5.      De ahí que el artículo 1 de la Ley constitutiva del INS, como el artículo 25 inciso h) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, facultan a dicho ente público para definir sus planes de seguro conforme a las mejores prácticas del negocio y sus propios criterios técnicos, lo que abarca la posibilidad de incluir o no a los servicios médicos quiroprácticos como parte de su red de proveedores de servicios auxiliares de salud; sin que ello suponga una práctica discriminatoria en contra de los profesionales en dicha rama y mucho menos, una forma de atentar contra los derechos a la vida y a la salud de los asegurados.


 


6.      La misma acepción que del contrato de seguros maneja el artículo 3 de la Ley Reguladora del Contrato de Seguros reconoce esa prerrogativa a favor de las entidades aseguradoras de determinar las condiciones de aseguramiento como una consecuencia lógica de su actuar.


 


7.      En el supuesto de los seguros obligatorios – el de Riesgos del Trabajo (SRT) y Seguro Obligatorio  Automotor (SOA) – al ser susceptibles de ser prestados en régimen de competencia desde el 1 de enero del 2011, aun cuando el único prestatario a la fecha siga siendo el INS, aplica también que su red de proveedores de servicios auxiliares pueda ser definido por el ente asegurador, sin perjuicio de la libertad de elección del asegurado o víctima y de que por la naturaleza social de este tipo de seguros – que los asemeja al SEM que administra la CCSS – , las prestaciones médico-sanitarias que comprende son las que el estado de salud de ellos requiera para su debida atención como consecuencia del riesgo o accidente acaecido.


 


 


Atentamente,


 


 


 


 


Alonso Arnesto Moya


Procurador


 


 


 


 


AAM/dms


 


Cc: Sr. Guillermo Vargas Roldán, Gerente General ,Instituto Nacional de Seguros


Sr.Tomás Soley Pérez, Superintendente de Seguros, Superintendencia General de Seguros


 




[1] ROJAS CHÁVES, Magda Inés. El Poder Ejecutivo en Costa Rica. San José: Editorial Juricentro, 1997, 2 ed., p.136-137. 


[2] Ibíd, p.137. Ver en el mismo sentido, nuestro dictamen C-059-2003 del 28 de febrero del 2003.


[3] A este respecto, se puede consultar MUÑOZ MACHADO, Santiago. Tratado de Derecho Administrativo y Derecho público general. T. I. Madrid: Thomson-Civitas, 2004, pp.1080-1105.


[4] También se puede ver la obra de MUÑOZ MACHADO, Santiago. Fundamentos e instrumentos jurídicos de la regulación económica, en la obra colectiva dirigida por él y ESTEVE PARDO, José. Fundamentos e Instituciones de la Regulación. T. I. Colección: Derecho de la Regulación Económica. Madrid: Iustel, 2009, pp.15-243


[5] ESTEVE PARDO, José. Las prácticas de mercado como instrumento de regulación. Buenas Prácticas y Prácticas Aceptadas por el regulador. /En/ MUÑOZ MACHADO, Santiago; ESTEVE PARDO, José (dirs). Fundamentos e Instituciones de la Regulación. T. I. Colección: Derecho de la Regulación Económica. Madrid: Iustel, 2009, p.682


[6] En ese sentido, se puede ver STIGLITZ, Rubén S. Derecho de Seguros T.I, Buenos Aires: Abeledo-Perrot, 3ed., 2001, p.45 y TAPIA RODRÍGUEZ, Mauricio. El contrato de seguro y el exceso de responsabilidad civil. /En/ MANTILLA ESPINOSA, Fabricio; TERNERA BARRIOS, Francisco (dirs). Los Contratos en el Derecho Privado. Bogotá: Legis, 2009, pp. 964 y 968