Anexo 1
Anexo 1
Ministerio de Agricultura y Ganadería
Servicio
Fitosanitario del Estado
Registro
de Bioinsumos
FORMULARIO PARA LA IINSCRIPCIÓN O
REINSCRIPCIÓN DE PERSONAS FISICAS O JURIDICAS
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Nombre o razón social de la empresa:
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Cédula jurídica o cédula de identidad:
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Domicilio exacto de la empresa (indicar señas
precisas):
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Teléfono:
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Apartado postal:
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Fax:
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Dirección exacta para oír notificaciones si es
diferente a la dirección de la empresa:
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Actividad a que se dedica la persona física o
jurídica relacionada con bioinsumos:
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REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O
PRESIDENTE
Datos personales
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Nombre completo:
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Cédula de identidad:
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Pasaporte N°:
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Estado Civil:
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Profesión:
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Domicilio exacto (indicar señas precisas):
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Teléfono:
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_____________________________________________________________________________
REGENTE
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Nombre:
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Cédula de identidad:
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Pasaporte:
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Estado Civil:
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Profesión:
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Domicilio exacto (indicar señas precisas):
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Teléfono:
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Número de identificación del colegio profesional:
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Número de registro de compañías (si es una
renovación):
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Personas autorizadas: nombre, firma y número de
cédula de identidad
(AUTENTICADAS LAS FIRMAS)
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En fe de lo anterior firmamos en la
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|
Ciudad de
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|
A las _____________ horas del __________
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Mes de __________________________
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Del dos mil ____________________________
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Anexo 1
Ministerio de Agricultura y Ganadería
Servicio Fitosanitario del Estado
Registro de Bioinsumos
FORMULARIO PARA LA IINSCRIPCIÓN O
REINSCRIPCIÓN DE PERSONAS FISICAS O JURIDICAS
|
Nombre o razón social de la empresa:
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|
Cédula jurídica o cédula de identidad:
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Domicilio exacto de la empresa (indicar señas
precisas):
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Teléfono:
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Apartado postal:
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Fax:
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Dirección exacta para oír notificaciones si es
diferente a la dirección de la empresa:
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Actividad a que se dedica la persona física o jurídica
relacionada con bioinsumos:
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REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O
PRESIDENTE
Datos personales
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Nombre completo:
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Cédula de identidad:
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Pasaporte N°:
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Estado Civil:
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Profesión:
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Domicilio exacto (indicar señas precisas):
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Teléfono:
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_____________________________________________________________________________
REGENTE
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Nombre:
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Cédula de identidad:
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Pasaporte:
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Estado Civil:
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Profesión:
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Domicilio exacto (indicar señas precisas):
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Teléfono:
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Número de identificación del colegio profesional:
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Número de registro de compañías (si es una
renovación):
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Personas autorizadas: nombre, firma y número de cédula
de identidad
(AUTENTICADAS LAS FIRMAS)
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En fe de lo anterior firmamos en la
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Ciudad de
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A las _____________ horas del __________
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Mes de __________________________
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Del dos mil ____________________________
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Representante legal
Regente
Las firmas deben venir autenticadas por un abogado e incluir el timbre
respectivo.
AUTENTICA: Sello, timbre y firma.
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