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ANEXO
1
Formulario
de información general AI-01*
Año fiscal: ___________________
1) Nombre de la persona física o jurídica:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2) N° cédula identidad o jurídica:
________________________________
3) Teléfono: __________ Fax: ____________Apdo.
Postal: ___________
E-mail:_____________________________________________________
4) Dirección exacta de la finca (provincia, cantón,
distrito):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5) Composición familiar, tiempo dedicado a la
actividad orgánica y aporte económico en el año fiscal
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Nombre
y parentesco
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Edad
años
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Tiempo
en %, trabajado durante el año
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Aporte
económico anual
(colones)
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Totales
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6)
Pertenece a un Grupo de Productores Organizados: Si___
No___
Nombre
del GPO:_____________________________________________
___________________________________________________________
Actividad
agropecuaria orgánica anual
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Actividad
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Certificada
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Transición
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Total
área
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Ingreso
bruto
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Totales
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Área de la unidad: cultivos___________m2
Construcciones_________ m2
Otros
____________ m2 - total: ______________________________
m2
7) Destino de los productos: Mercado nacional___
Exportación ________
8)
Personal promedio empleado durante el último
año fiscal ___ personas
9) Unidad certificada o en transición, indicar:
la(s) Agencia(s) Certificadora(s) ó el Sistema de Certificación Participativa:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Nombre, firma, cédula y fecha del encargado de
familia:
___________________________________________________________
*Este
formulario constituye una declaración jurada de los datos que consigna
el solicitante
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