ANEXO
III
REGISTRO
DE GESTORES
1.
Datos del propietario (persona física o jurídica)
1.1 Persona física
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Nombre: Apellido 1:
Apellido 2:
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NO. de cédula: Correo
electrónico:
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Dirección: Provincia:
Cantón: Distrito:
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Otras señas:
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NO. teléfono: NO.
teléfono celular: NO. fax:
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1.2 Persona jurídica
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Nombre:
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Razón Social
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Dirección: Provincia:
Cantón: Distrito:
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Otras señas:
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Nombre del
representante legal:
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NO. teléfono: NO.
teléfono celular: NO. fax:
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2. Datos
generales del gestor
Nombre de la empresa:
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NO. teléfono: NO.
teléfono celular: NO. fax:
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Dirección: Provincia:
Cantón: Distrito:
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Otras señas:
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Número permiso de
funcionamiento
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Número de Patente
Municipal
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3. Tipo de gestión
(total o parcial) (Marcar la (as) etapa (as) en que participa)
3.1 Recolección
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3.2 Transporte
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3.3 Acopio
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3.4 Valorización
(reciclaje)
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3.5 Desensamblaje
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3.6 Exportación
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3.7 Tratamiento
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3.8 Disposición Final
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3.9 Proceso Total
(todas las anteriores)
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4. Tipo de residuos que
gestiona (marque con X e indique cantidades aproximadas en toneladas por mes):
Tipo de residuos
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Cantidad aproximada
por mes
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Ordinarios
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Peligrosos
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Manejo Especial
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5. En los casos de los residuos
peligrosos y especiales especifíquelos con base en la siguiente clasificación
(marque con X):
Residuos peligrosos
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Cantidad aproximada
por mes
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Bioinfecciosos
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Corrosivos
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Radioactivos
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Explosivos
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Tóxicos
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Inflamables
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Residuos de Manejo
Especial
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Cantidad aproximada
por mes
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Electrónicos/
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Electrodomésticos
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Baterías
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Fluorescentes
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Otro/ especifique
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6. Indique el destino
de los residuos que gestiona
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Destino
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Lugar exacto
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Exportación (indicar
lugares/países)
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Empresa para el
coprocesamiento
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Empresa y/o planta de
reciclaje
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Relleno Sanitario
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Otro/ especifique
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7. Tecnologías
utilizadas
Indique de manera
detallada
a. La
naturaleza de la tecnología;
b. La
clasificación del establecimiento que señala el Reglamento Sobre Higiene
Industrial;
c. La
cantidad de personas, sean éstas trabajadores, usuarios o clientes que los
utilizan;
d. La
extensión o área física que requieren;
e. Los
tipos y volúmenes de residuos que se requieran;
f.
Los residuos generados, efectos o agentes que puedan provocar
contaminación de aire, suelo y agua y que pueden en mayor o menor grado afectar
la salud y el ambiente humano.
Doy fe de que la
información consignada en este formulario de registro es verídica.
Firma: Fecha:
8. Doy mi
consentimiento al Ministerio de Salud para publicar los datos relativos a la
actividad autorizada/registrada (Nombre y apellidos o razón social, dirección,
teléfonos, dirección, fax, número de inscripción/autorización, procesos,
residuos), en el listado de Gestores de Residuos que el Ministerio de Salud
tiene a disposición de los ciudadanos en la página electrónica
www.ministeriodesalud.go.cr
Firma: Fecha:
1
En este apartado se deben aportar los documentos necesarios que comprueban la
información brindada.