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 Normativa >> Decreto Ejecutivo 37272 >> Fecha 26/07/2012 >> Texto completo
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Texto Completo Norma 37272
Oficializa la Norma de Atención Integral de la Tuberculosis
Texto Completo acta: 10DA32

 Nº 37272-S



(Este decreto ejecutivo fue derogado por el artículo 3° del decreto ejecutivo N° 39714 del 11 de marzo de 2016," Oficialización de la Norma para la Vigilancia y Control de la Tuberculosis")



LA PRESIDENTA DE LA REPÚBLICA



Y LA MINISTRA DE SALUD



 



En uso de las facultades que le confieren los artículos 140 incisos 3) y 18) y 146 de la Constitución Política; artículo 28 párrafo segundo de la Ley N° 6227 del 2 de mayo de 1978 "Ley General de la Administración Pública", artículos 1, 2, 3 y 9 de la Ley N° 5395 de 30 de octubre de 1973 "Ley General de Salud"; artículo 2 inciso b) y c) de la Ley N° 5412 de 8 de noviembre de 1973 "Ley Orgánica del Ministerio de Salud".



 



CONSIDERANDO



 



1°.- Que la Ley General de Salud dispone en el artículo 1º que la salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado.



2°- Que es función del Estado a través de sus instituciones velar por la protección de la salud de la población y garantizar el bienestar de los ciudadanos.



3º- Que a medida que Costa Rica cuenta con un índice de prevalencia bajo de la enfermedad de la tuberculosis, continua realizando esfuerzos para lograr su erradicación. Lo que requiere de un mayor esfuerzo y dedicación así como medidas especiales, en el marco de políticas afirmativas.



4º- Que las muertes por la enfermedad de tuberculosis han alcanzando niveles epidémicos en muchas naciones, y se incrementarán en la medida en que no se lleven a cabo acciones efectivas que contribuyan a la erradicación de ésta enfermedad.



5º- Que por todas las consideraciones expuestas, se hace necesario y oportuno la Oficialización de la Norma de Atención Integral de la Tuberculosis.



 



POR TANTO:



 



DECRETAN



OFICIALIZACIÓN DE LA NORMA



DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA TUBERCULOSIS



Artículo 1°.- Oficialícese para efectos de aplicación obligatoria la Norma de Atención Integral de la Tuberculosis contenida en el anexo.




Ficha articulo



Artículo 2º.- El Ministerio de Salud velará por la correcta aplicación de la presente política.




Ficha articulo



Artículo 3º.- Rige a partir de su publicación.



 



Dado en la Presidencia de la República. San José, a los veintiséis días del mes de julio del dos mil doce.




Ficha articulo



ANEXO



 



GLOSARIO



 



ADA Adenosina desaminasa.



 



Alvéolos Los alvéolos pulmonares son los sacos terminales del árbol bronquial, en los que tiene lugar el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre.



 



Anergia Estado de inactivación funcional linfocitaria, que condiciona una ausencia de respuesta ante el antígeno para el cual es específico.



 



Anorexia Ausencia de apetito



 



ARV Antirretrovirales



 



Astenia Debilidad, falta de fuerzas.



 



BAAR Bacilo Alcohol Acido Resistente



 



Bacilo Bacteria en forma de bastón.



 



Baciloscopía Investigación de los bacilos en un órgano o en las secreciones de un enfermo



 



BCG Abreviatura de bacilo de Calmette-Guérin, utilizado para la preparación de la vacuna BCG.



 



CCSS Caja Costarricense de Seguro Social.



 



CD4 Tipo de linfocito T que expresa su proteína de superficie que tiene un papel fundamental como linfocitos T colaboradores del sistema inmune, es la célula que infecta el Virus de Inmunodeficiencia Humana



 



Cultivo Medio sólido o líquido en el que se ha propagado una población de un determinado tipo de microorganismo como resultado de la previa inoculación de ese medio, seguida de una incubación.



 



Disnea Dificultad para respirar



 



E Etambutol



 



EBAIS Equipo Básico de Atención Integral en Salud



 



EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica



 



Esputo Secreción que se produce en los pulmones y bronquios, expulsado mediante la tos, contiene moco, restos celulares o microorganismos y, en ocasiones, sangre o pus.



 



Expectoración Expulsión de esputo del árbol bronquial.



 



Foco de Ghon Lesión primaria en el pulmón causado por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que aparece en una persona que no se encontraba previamente infectada.



 



H Isoniacida



 



Hematuria Presencia de sangre en la orina.



 



Hepatoesplenomegalia Signo clínico de aumento del tamaño del hígado y del bazo en la exploración abdominal.



 



HNN Hospital Nacional de Niños



 



Latencia Periodo de incubación que transcurre entre la exposición a un estímulo y la respuesta que se produce



 



Linfadenopatia Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos.



 



LCR Líquido cefalorraquídeo



 



Micobacteria Microorganismo de la Familia de bacterias Mycobacteriacea, del Orden Actinomicetales, de forma irregular, parásitos intracelulares, ácidoalcohol resistentes, cuyo género más importante es Mycobacterium tuberculosis.



 



ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio



 



OMS Organización Mundial de la Salud



 



PBR Prueba de bacilo resistencia



 



PCR Proteína C reactiva



 



Periodo de incubación Intervalo de tiempo transcurrido entre el momento en que el individuo tiene contacto con el agente causal y la aparición de la enfermedad.



 



Piuria Presencia de pus en la orina.



 



PNT Programa Nacional de Tuberculosis.



 



PPL Personas privadas de libertad



 



R Rifampicina



 



Reservorio Hospedero que mantiene la forma latente de un parásito.



 



RN Recién nacido



 



S Estreptomicina



 



SIRI Síndrome inflamatorio de respuesta inmunológica.



 



SNG Sonda Nasogástrica.



 



SP Sistema penitenciario



 



TB MDR Tuberculosis multiresistente



 



TAES/DOTS Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado



 



TGO Transaminasa glutamato oxalacética



 



TGP Transaminasa glutamato pirúvica.



 



TPI Tratamiento profiláctico con Isoniacida



 



Tuberculina (PPD) Prueba cutánea utilizada en el diagnóstico de la tuberculosis. Consiste en la inyección intradérmica, generalmente en el antebrazo, de un derivado proteico purificado de Micobacterium bovis.



 



Tuberculosis (TB) Infección bacteriana, originada por el Mycobacterium tuberculosis.



 



TARV Terapia antirretroviral



 



TBP Tuberculosis pulmonar.



 



TBE Tuberculosis extra pulmonar.



 



Tratamiento social: Forma parte de la investigación social para el abordaje integral, aplicando los diferentes modelos de intervención: asistencial, terapéutico, y promocional educativo



 



Valoración social: Es parte del proceso de la investigación social, donde nos acercarnos al conocimiento de la cuestión social para realizar un diagnóstico y planificar las intervenciones a desarrollar de acuerdo a la situación planteada



 



Valoración social de adherencia: Es una entrevista a profundidad con la persona portadora de Tuberculosis para conocer potencialidades de adherencia previniendo el abandono del tratamiento y definiendo estrategias de seguimiento con alternativas de intervención interdisciplinaria y en red.



 



VIH Virus de Inmuno Deficiencia Humana



 



Z Pirazinamida



 



1. Estrategia Alto a la Tuberculosis



 



Con el fin de eliminar la tuberculosis, la OMS ha formulado la estrategia Alto a la Tuberculosis la cual consta de seis componentes que aprovecha los éxitos de la estrategia DOTS y aborda  expresamente los principales problemas que plantea la enfermedad.



El objetivo es reducir radicalmente la carga mundial de TB para 2015, garantizando que todos los pacientes, entre ellos los coinfectados por el VIH y los que padecen TB resistente, se beneficien del acceso universal a un diagnóstico de gran calidad y a un tratamiento centrado en el paciente. Nuestro país en el contexto de baja prevalencia de Tuberculosis ha adoptado esta estrategia con el objetivo de alcanzar la eliminación de esta enfermedad.



 



1.1 Visión



 



Un mundo libre de tuberculosis.



 



1.2 Finalidad



 



Reducir la carga mundial de tuberculosis para 2015, en consonancia con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de la alianza Alto a la Tuberculosis.



 



1.3 Objetivos



 



  • Alcanzar el acceso universal a la atención de alta calidad para todos los pacientes con tuberculosis
  • Reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica asociados a la tuberculosis.
  • Proteger a las poblaciones vulnerables de la tuberculosis, la coinfección TB/VIH y la tuberculosis multiresistente.
  • Apoyar el desarrollo de nuevas herramientas y facilitar su uso efectivo y oportuno.
  • Proteger y promover los derechos humanos en la prevención, atención y control de la tuberculosis.

 



1.4 Metas



 



  • Objetivo Desarrollo del Milenio (ODM) 6, Meta 8: Detener y comenzar a reducir la incidencia de tuberculosis para 2015.

 



Metas asociadas con los ODM y refrendadas por la alianza Alto a la Tuberculosis.



- 2015: reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% respecto a 1990.



- 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes)



 



1.5 Componentes de la estrategia ALTO A LA TUBERCULOSIS



 



1.5.1 Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo



 



  • Garantizar un compromiso político con financiación adecuada y sostenida;
  • Asegurar la detección temprana de casos mediante pruebas bacteriológicas de calidad garantizada;
  • Proporcionar un tratamiento estandarizado, con supervisión y apoyo al paciente;
  • Asegurar un sistema eficaz de suministro y gestión de medicamentos.
  • Monitorear y evaluar el desempeño e impacto de las acciones de control.

 



1.5.2. Abordar la coinfección TB/VIH, la tuberculosis multiresistente y las necesidades de las poblaciones pobres y vulnerables



 



  • Expandir la implementación de las actividades de colaboración TB/VIH.
  • Expandir las actividades de prevención y control de la tuberculosis multiresistente.
  • Abordar las necesidades de los contactos de pacientes con TB y de las poblaciones pobres y vulnerables.

 



1.5.3. Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud basado en la atención primaria



  • Contribuir a la mejora de las políticas de salud, desarrollo de los recursos humanos, financiamiento, suministros, prestación de servicios e información.
  • Fortalecer el control de infecciones en los servicios de salud, sitios de congregación y en los hogares.
  • Mejorar la red de laboratorios e implementar Atención Integral de TB y Enfermedades Respiratorias.
  • Adaptar intervenciones exitosas en otros campos y sectores; y fomentar la acción sobre los determinantes sociales de la salud.

 



1.5.4. Involucrar a todos los proveedores de salud



  • Involucrar a todos proveedores de salud públicos, voluntarios, corporativos y privados a través de la iniciativa Alianza Publico-Privado
  • Promover las Estándares Internacionales de la Atención de la Tuberculosis.

 



1.5.5. Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comunidades mediante alianzas



  • Proseguir las actividades de abogacía, comunicación y movilización social.
  • Fomentar la participación comunitaria en la promoción de la salud, prevención y atención de la tuberculosis.
  • Promover la Carta del Paciente para la atención de la tuberculosis.

 



1.5.6. Posibilitar y promover investigaciones



  • Realizar investigaciones operativas con enfoque programático.
  • Abogar y participar en investigaciones para el desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico, medicamentos y vacunas.

 



2. Descripción General de la Enfermedad



 



2.1 Etiología



 



La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, provocada por el complejo Tuberculosis el más importante es Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch). Este microorganismo tiene forma bacilar, requiere oxígeno para poder vivir y multiplicarse. Muy sensible al calor (desecación), luz solar y luz ultravioleta y por el contrario, resistente al frío y la congelación. Puede permanecer en estado latente durante años.



 



2.2 Período de incubación



Es el intervalo de tiempo desde la exposición al bacilo hasta el momento de la aparición de los primeros síntomas es de 2 a 10 semanas, aproximadamente.



 



2.3 Reservorio



Principalmente los seres humanos; en raras ocasiones los primates y en algunas zonas, el ganado vacuno, los cerdos u otros mamíferos.



 



2.4 Mecanismo de transmisión



La enfermedad se transmite de un enfermo de TBP a otras personas por medio de micro gotas (aerosoles) que el paciente expulsa cuando habla, canta, estornuda y especialmente cuando tose (en una cantidad que alcanza alrededor de 3000 núcleos de gotas por cada acceso de tos). Estas gotitas cargadas de bacilos se secan rápidamente y las más pequeñas pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y de esta forma contagiar a otras personas que las inhalan. Si a su vez los microorganismos logran implantarse en los pulmones de la persona que los ha inhalado comienzan a multiplicarse, produciéndose de esta forma la infección.



 



2.5 Período de transmisibilidad



Tiempo durante el cual un enfermo bacilífero expulse en el esputo bacilos tuberculosos viables.



Es variable, algunos enfermos no tratados o tratados inadecuadamente pueden expulsar intermitente bacilos en el esputo durante años.



 



2.6 Susceptibilidad y resistencia



El período más peligroso para que aparezca la enfermedad clínica son los primeros seis a doce meses después de la infección. Este es mayor en los niños menores de 5 años, adolescentes, adultos jóvenes y ancianos.



En las personas infectadas la susceptibilidad de desarrollar la enfermedad aumenta ante la presencia de factores de riesgo: estado inmunológico y nutricional deprimido, SIDA, infección por VIH, tratamientos y enfermedades inmunosupresoras, toxicomanías, silicosis, diabetes y otras enfermedades. Además de factores socio ambientales como pobreza, hacinamiento, entre otros.



 



2.7 Clasificación de la enfermedad



 



2.7.1 Infección Primaria



La infección primaria por M.tuberculosis comienza cuando una persona inhala núcleos de microgotas en el aire que contienen microorganismos y que por su tamaño logran evadir las defensas de los bronquios penetrando hasta los alvéolos. Ahí, los bacilos son ingeridos por los macrófagos alveolares que los trasportan a los ganglios regionales. Cuando la infección no es contenida a ese nivel los bacilos pueden llegar a la sangre y diseminarse. La mayor parte de las lesiones pulmonares o de diseminación cicatrizan volviéndose focos de futura potencial reactivación.



 



2.7.2 TB Postprimaria:



 



Se presenta a continuación de un período de latencia de meses o años después de la infección primaria. Puede ocurrir como resultado de una reactivación o de una reinfección. La reactivación se refiere a que el bacilo que se mantuvo en los tejidos por años, en forma latente, repentinamente comienza a multiplicarse debido al debilitamiento del sistema inmune.



 



2.7.3 Enfermedad



Entre los pacientes infectados con M. tuberculosis, la mayor parte (probablemente 80-90%) no se enferman a menos que su inmunidad esté comprometida, manteniéndose los microorganismos latentes en el organismo. Solamente un 10% de los sujetos infectados inmuno competentes desarrollarán la enfermedad, la mitad de ellos como progresión de la infección inicial (forma primaria progresiva) y la otra mitad en el resto de su vida por reactivación de los bacilos latentes que llevan alojados en el organismo. En personas con VIH el riesgo aumenta del 3 al 13% por año.



 



2.7.3.1 Tuberculosis Pulmonar (TBP)



Es la forma más frecuente de esta enfermedad, observándose en más del 80% de los casos. Es la única forma de tuberculosis que puede ser contagiosa, por lo que es prioritaria la detección de estos enfermos, así como su tratamiento y curación.



Los enfermos con TBP en quienes los microorganismos son tan numerosos que pueden ser visualizados al examen microscópico directo de muestras de esputo, casos de baciloscopía positiva, (BAAR +), son altamente infectantes, siendo más contagioso cuanto más tose. Si un enfermo bacilífero no recibe tratamiento adecuado, probablemente sea capaz de trasmitir la infección a 10 ó 12 personas al año. Los enfermos en quienes los microorganismos no son suficientes para ser visualizados directamente al microscopio, casos baciloscopía negativa, (BAAR -), o que son positivos solamente por cultivo, son aproximadamente 7 a 10 veces menos infecciosos que los casos con baciloscopía positiva.



 



2.7.3.2 Tuberculosis Extrapulmonar (TBE)



Afecta otros órganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso o el tracto gastrointestinal. La tuberculosis puede afectar cualquier parte del organismo. Los casos extrapulmonares son raramente contagiosos a menos que haya coexistencia de Tuberculosis Pulmonar, lo cual es infrecuente.



 



2.8 Cuadro Clínico mayores de 10 años y adultos:



 



2.8.1 Tuberculosis Pulmonar



Tos persistente de dos o más semanas de duración , con expectoración (productiva), que puede ser a veces sanguinolenta, aún cuando se trate de pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, por ejemplo con EPOC. En algunos casos se puede presentar tos seca, sobre todo en pacientes con TB mixta pulmonar y laríngea.



Otros signos y síntomas menos específicos como: fatiga, pérdida de peso, anorexia, adinamia, fiebre vespertina, sudoración nocturna, disnea y en algunos casos dolor torácico.



 



2.8.2 Tuberculosis Extrapulmonar



Signos y síntomas clásicos de la enfermedad como fatiga, pérdida de peso, anorexia, adinamia, fiebre vespertina, sudoración nocturna, así como signos y síntomas del órgano afectado.



 



2.8.2.1 Tuberculosis pleural



Puede presentarse como una pleuritis aguda o crónica con fiebre o febrícula, dolor torácico de características pleuríticas, tos seca, deterioro del estado general, pérdida de peso, astenia y disnea progresiva. Con hallazgos clínicos de derrame pleural y un liquido pleural de tipo exudado de predominio linfocitario con aumento de actividad de adenosína desaminasa (ADA) en algunos casos.



 



2.8.2.2 Tuberculosis ganglionar



Adenopatía indolora bien delimitada, de localización predominante en la región cervical y supraclavicular (escrófula). Con la progresión de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso. Siendo esta la forma de presentación extrapulmonar más común en pacientes con VIH.



 



2.8.2.3 Tuberculosis de Tracto Gastrointestinal (TGI)



La Tuberculosis puede afectar cualquier parte del TGI, sin embargo afecta principalmente el área íleo-cecal. El compromiso peritoneal ocurre por diseminación desde lesiones abdominales a través del sistema linfático. Puede cursar con fiebre, dolor, diarrea, constipación, pérdida de peso, anorexia y malestar. Además el compromiso de la serosa peritoneal causa ascitis, que se caracteriza por ser de tipo exudativo, con predominio linfocitario, con glucosa baja, elevación de proteínas y del ADA, con reporte de cultivos de baja sensibilidad (menos del 20%). La biopsia peritoneal ayuda a confirmar el diagnóstico.



 



2.8.2.4 Tuberculosis cutánea



Ocurre por inoculación directa con el bacilo a través de lesiones de continuidad o diseminación de otros órganos. Usualmente las lesiones pueden cursar con linfadenitis regional asociada, seguida por diseminación sistémica. Otras formas de presentación son el Lupus Vulgaris, Tuberculoide y el Eritema Nodoso.



 



2.8.2.5 Tuberculosis Renal



Se produce por diseminación sanguínea de la infección primaria. Suele presentarse 5 a 15 años después de la primera infección.



Afecta la parte externa del riñón (corteza) avanza destruyendo el tejido renal, y formando una cavidad. Si el material inflamatorio obstruye los uréteres, la presión retrógrada puede provocar una destrucción difusa del riñón o absceso renal; la infección se disemina hacia el uréter (que puede obstruirse), y hacia la vejiga (donde puede formar úlceras). Clínicamente el paciente puede presentar: disuria, hematuria, micción frecuente, dolor lumbar, piúria estéril (leucocituria sin bacteriuria).



 



2.8.2.6 Tuberculosis del Tracto Genital Femenino



Se produce como consecuencia de diseminación hematógena, después de una infección primaria y afecta sobre todo el endometrio y las Trompas de Falopio.



Clínicamente se caracteriza por: dolor pélvico, irregularidad menstrual, infertilidad; puede progresar hacia la formación de abscesos y producir embarazo ectópico.



 



2.8.2.7. Tuberculosis del Tracto Genital Masculino



La próstata, vesículas seminales y epidídimo están comprometidos separadamente, puede originarse por diseminación sanguínea o por contigüidad del tracto urinario. Se evidencia por aumento de tamaño de un testículo que se vuelve duro, irregular y doloroso. La lesión del epidídimo puede transformarse en un absceso. La próstata puede palparse irregular y ocasionalmente palparse las vesículas seminales. En un 40% de los casos, el paciente presentará los síntomas y signos de tuberculosis urinaria.



 



2.8.2.8 Tuberculosis osteoarticular



Las lesiones óseas resultan de la llegada de bacilos a la médula del hueso. La localización vertebral torácica baja es la más frecuente (mal de Pott). La TB ósea puede afectar epífisis, metáfisis y diáfisis.



El cuadro clínico suele ser inespecífico; lo más constante es el dolor acompañado de impotencia funcional de la articulación afectada, con manifestaciones locales de inflamación de grado variable. La fiebre y compromiso del estado general suelen no ser importantes.



 



2.8.2.9 Tuberculosis Miliar



Es una enfermedad diseminada que afecta múltiples órganos al mismo tiempo, y que tiende a presentarse en pacientes inmunocomprometidos (VIH, uso de inmunosupresores, enfermedades inmunológicas y hematológicas, terapia glucocorticoide, diabéticos, toxicomanía, desnutrición, etc.). Los síntomas suelen ser fiebre, pérdida de peso, tos, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia.



El diagnóstico suele realizarse por la sospecha clínica y los hallazgos radiológicos pulmonares característicos (infiltrado miliar), acompañado de biopsia.



 



2.8.2.10 Meningitis Tuberculosa



Sus síntomas son: fiebre, tos, vómito y cambios de conducta, seguido de rigidez nucal, compromiso de pares craneales y convulsiones. El diagnóstico debe considerarse en pacientes con síndrome meníngeo de al menos una semana o más de evolución, con LCR con predominio linfocitario, proteínas aumentadas e hipoglucorraquia; puede elevar la actividad enzimática de adenosína desaminasa (ADA)



 



3. Clasificación de pacientes



3.1 Caso nuevo: paciente con diagnóstico de TB cualquier forma, que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o lo ha recibido menos de un mes.



3.2 Recaída: paciente que habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier forma después de un ciclo completo de tratamiento, vuelve a presentar TB pulmonar o extrapulmonar.



3.2.1 Recaída temprana: recaída que se presenta durante el primer año después de haberse declarado curado.



3.2.2 Recaída tardía: recaída que se presenta después del primer año de haber sido declarado curado.



3.3 Traslado entrante: paciente al cual se le diagnosticó TB cualquier forma en otro país, y que es referido a un establecimiento de salud, para iniciar o continuar un esquema de tratamiento y baciloscopías de control.



3.4 Abandono recuperado: paciente al cual se le diagnosticó TB cualquier forma que habiendo iniciado un esquema de tratamiento y lo ha tomado por más de un mes e interrumpe el mismo por dos meses o más y vuelve a ser captado por personal de salud.



3.5 Fracaso: paciente que persiste con baciloscopías positivas al segundo o tercer mes de tratamiento.



 



4. Definición operativa de caso (mayores de 10 años) (anexo 1)



Sintomático respiratorio (casos con sospecha de TBP):



a. Toda persona de 10 años o más que consulta a un establecimiento de salud por cualquier causa y al interrogatorio manifiesta: tos con expectoración de dos o más semanas de evolución.



b. En zonas y grupos de riesgo: Indígenas, privados de libertad, migrantes, pacientes con enfermedades crónicas: asma, EPOC, diabetes mellitus u otras inmunosupresoras, pacientes con antecedente de haber padecido Tuberculosis, contactos de pacientes con Tuberculosis Multirresistente, pacientes con VIH+, personas viviendo en asentamientos humanos hacinados. En estas personas la definición de caso sintomático respirtaorio contemplará únicamente: Tos con expectoración (sin tomar en cuenta el número de días de evolución).



 



5. Tipos de detección de SR:



 



5.1 Pasiva: (Anexo 2)



  • La que se realiza a los usuarios de un establecimiento de salud públicos y privados, como consultorios, hospitales, servicios de urgencia o consulta externa.

 



5.2 Activa: (Anexo 3)



  • Es la búsqueda que se realiza a nivel comunitario de personas que cumplan cualquiera de las dos definiciones de sintomático respiratorio y realizar los estudios correspondientes sin esperar a que éstos acudan a los establecimientos de salud públicos o privados.
  • Para la Caja Costarricense del Seguro social la realiza el Técnico de Atención Primaria (ATAP) durante la visita domiciliar (aplicando definición de SR) y las programadas dos tres veces al año en zonas y grupos de riesgo.

5.3 Sitios centinela:



  • El personal tamizará por TB a mayores de 10 años que sean seleccionados para estudio por influenza. (Que no cumplan con definición de SR)

6. Diagnóstico



6.1 Enfermedad Pulmonar en mayores de 10 años (TBP)



6.1.1 Baciloscopía de esputo:



Debe ser considerada el método de elección para todos los SR. Consiste en el examen microscópico de una muestra de esputo. Es una técnica en la que los bacilos ácido-alcohol resistentes se colorean por el método de Ziehl-Neelsen, luego se identifican y cuentan al microscopio.



Es importante efectuarlo a todos los SR, ya que permite identificar correcta y eficientemente los casos contagiosos que requieren de tratamiento inmediato.



El personal del laboratorio debe tener el conocimiento y entrenamiento necesario para realizar con precisión cada uno de los pasos que requiere un adecuado procesamiento de la muestra, para efectuar un buen diagnóstico.



Por norma, los resultados del examen microscópico se deben informar por el método semicuantitativo de cruces:



 



Tabla 1. Reporte de baciloscopías según normativa.



Negativo (-)



No se encuentran BAAR en 100 campos observados.



Se encuentran menos de 3 BAAR en 300 campos observados



Positivo exacto (#)



Entre 3 y 9 BAAR en 100 campos observados.



Poner número dentro del paréntesis, # encontrado.



Positivo (+)



Menos de 1 BAAR por campo en 100 campos observados



Positivo (++)



Entre 1 y 10 BAAR por campo en 50 campos observados



Positivo (+++)



Más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados



 



 



Este método permite evaluar la eficacia del tratamiento por medio de la reducción del número de



bacilos emitidos y negativización, durante las Baciloscopias de control de tratamiento.



 



En zonas y grupos de riesgo se debe realizar con baciloscopia y cultivo.



 



6.1.1.1 Durante la búsqueda pasiva



Se deben solicitar tres muestras de esputo. La primera muestra debe ser recolectada en el momento de la consulta al establecimiento de salud. Referir al paciente con la persona responsable del PTB, personal del laboratorio u otro personal de salud capacitado. Este personal debe explicar verbalmente en un lenguaje sencillo que es un esputo y los pasos a seguir para su correcta y adecuada recolección (anexo 4 ). La segunda y tercera muestras las debe recolectar el paciente en su casa, en dos días consecutivos, al despertar, a primera hora de la mañana (muestra matinal).



Proporcione al paciente una bolsa conteniendo dos envases de boca ancha con su respectiva tapa de rosca, debidamente rotulados en el cuerpo del frasco con los siguientes datos: nombre y apellidos del SR, fecha y número de muestra (#2, #3).



Las muestras de esputo tanto en el establecimiento de salud, como en la casa de habitación del paciente, deben ser recolectadas de preferencia, en espacios abiertos, bien ventilados y que ofrezcan privacidad.



Con un resultado de esputo positivo mayor a número exacto (1,2 ó 3 +) se confirma el caso como TBP.



En caso de número exacto solicitar nueva serie de esputos, de persistir el resultado exacto y el paciente no amerite tratamiento urgente enviar cultivo. Si amerita tratamiento urgente referir al especialista según corresponda.



 



6.1.1.2 Búsqueda activa



En visita domiciliar: solicitar tres muestras de esputo, la primera muestra debe ser recolectada al contacto con el paciente. El personal de salud debe explicar en un lenguaje sencillo que es un esputo y los pasos a seguir para su correcta y adecuada recolección (anexo 4).



Servicios de Urgencias: la búsqueda activa se realiza entre las personas que acudan y presenten



síntomas respiratorios, tos y expectoración independientemente del número de días. Tomar una muestra de esputo la cual debe ser procesada y emitido el resultado con solicitud de urgencia para los casos que requieran hospitalización.



Con un resultado de esputo positivo mayor a número exacto (1,2 ó 3 +) se confirma el caso como TBP.



En caso de número exacto solicitar nueva serie de esputos, de persistir el resultado exacto y el paciente no amerite tratamiento urgente enviar cultivo. Si amerita tratamiento urgente referir al Neumólogo del Hospital según corresponda.



En zonas y grupos de riesgo: la búsqueda de casos deberá realizarse sin aplicar la definición de caso, recolectar mínimo dos muestras de esputo al contacto con el paciente, con una diferencia entre una y otra muestra de por lo menos 30 minutos.



 



6.1.2 Detección de SR en centros penitenciarios



 



6.1.2.1Detección pasiva



Se realiza cuando las PPL acuden al servicio de salud del centro penitenciario por su propia voluntad, ya sea por presentar síntomas respiratorios o por otra causa. Debido a las altas tasas de incidencia de TB en los centros penitenciarios, el personal de salud debe aprovechar toda consulta para indagar la posibilidad de encontrarse ante un SR.



6.1.2.2 Detección activa Es aquella en que el servicio de salud penitenciario busca activamente sin definición de SR, pudiendo realizarlo en alguno de los siguientes momentos:



Al ingreso al centro penitenciario: De manera rutinaria a toda persona que ingresa al centro penitenciario se le debe realizar una historia clínica completa: anamnesis y examen físico. En este proceso se debe recolectar información referente a lo siguiente:



  • Existencia de tos productiva
  • Portador de EPOC, Asma Bronquial, Diabetes Mellitus, Drogodependencia y tabaquismo.
  • Portador de VIH
  • Antecedentes de haber padecido de TBP en el pasado o algún miembro de la familia.

 



Permanente:



Es la búsqueda continua de SR, la cual puede estar a cargo del personal de salud, personal de seguridad o personal técnico de los centros penitenciarios, o bien de los mismas PPL quiénes identifican a los SR para ser enviados a los servicios de salud del centro penitenciario para valoración médica.



 



Periódica:



Es la que se realiza cada cierto tiempo a través de revisiones periódicas de rutina, donde se debe efectuar una evaluación clínica de control bajo los parámetros del examen clínico de ingreso al centro penitenciario.



 



Al egreso del centro penitenciario:



De la PPL ya sea por traslado a otro centro penitenciario o al término del cumplimiento de la pena privativa de libertad, se le deberá realizar búsqueda activa de TB, y ser referido al servicio de salud del lugar al que será su nueva ubicación penitenciaria o domiciliar.



 



6.1.3 Toma de muestra (Anexo 4)



Las muestras deben ser recolectadas, de preferencia, en espacios abiertos, bien ventilados y que



ofrezcan privacidad. La segunda y tercera muestras las debe recolectar el paciente en su casa, en dos días consecutivos, al despertar, a primera hora de la mañana (muestra matinal).



Proporcione al paciente una bolsa conteniendo dos envases de boca ancha con su respectiva tapa de rosca, debidamente rotulados en el cuerpo del frasco con los siguientes datos: nombre y apellidos del SR, fecha y número de muestra (#2, #3). Indicar que debe guardar las muestras a temperatura ambiente o en hielera con paquetes fríos.



 



6.1.4 Transporte



Cuando el servicio de salud no cuenta con laboratorio, el personal debe enviar las muestras al laboratorio correspondiente, en un plazo no mayor de 48 horas, después de recolectadas.



Considerar lo siguiente:



  • Conservar las muestras en sitio fresco, no exponer directamente a la luz solar.
  • Si las muestras recolectadas son para cultivo recordar que éstas requieren de refrigeración entre 4 y 8 grados Celsius
  • Eliminación del riesgo de derrame

Para el transporte de las muestras se puede utilizar una caja de metal o una de plástico opaco, con



algún mecanismo que trabe su tapa, y con una manija para facilitar su acarreo, como las que son utilizadas para trasladar material refrigerado o herramientas. También son útiles las cajas de plástico con tapa de cierre hermético, del tipo de las que se utilizan en el hogar para conservar alimentos u otros enseres, de altura ligeramente superior a la de los envases de las muestras. Estas cajas se desinfectan por lavado con solución de hipoclorito de sodio al 1%.



Cada envío debe ser acompañado por el formulario de solicitud de examen correspondiente, aclarando si la muestra es para diagnóstico o para control de tratamiento. Los formularios deben ser enviados en un sobre, fuera de la caja que contiene los envases de las muestras.



 



Recuerde que el personal de salud es responsable de recoger y trasladar las muestras de esputo al laboratorio (si no se cuenta con éste en el establecimiento de salud o se recolectan muestras durante una búsqueda activa) por cualquier forma de transporte disponible, sin inconvenientes o costo para el paciente



 



Se debe verificar que el número de envases y la identificación de cada uno coincidan con la del listado y que en éste conste claramente la fecha de despacho y el nombre del centro de salud que lo envía.



 



6.1.4.1 Recolección, mantenimiento y envío de las muestras de esputo en centros



penitenciarios.



  • La muestra siempre debe ser tomada en un lugar bien ventilado (al exterior) del servicio de salud del centro penitenciario.
  • Dentro del ámbito de los centros penitenciarios es muy importante que la toma de la muestra de esputo sea observada y verificada por el personal de salud.
  • La muestra obtenida deberá ser depositada en frascos especiales entregados por el SSP (frascos de boca ancha, tapa rosca, superficie lisa y transparente) y serán previamente identificados con nombre del paciente y fecha de la toma de muestra. Se recomienda realizar un estudio seriado.
  • El envío de la muestra a laboratorio para su procesamiento debe ser rápido para incrementar las posibilidades de encontrar al bacilo. En caso de que la muestra no pueda ser enviada inmediatamente, ésta debe ser refrigerada por no más de 3 días para obtener crecimiento del bacilo al cultivo.
  • Los laboratorios deberán establecer un sistema de referencia de resultados para que estos lleguen a los servicios de salud del centro penitenciario solicitante lo más rápido posible.
  • Debe incluirse la oferta de la prueba de VIH previa consejería a todo SR o sospechoso de TB.

La recepción de muestras de esputo por el laboratorio debe ser durante todo el horario de atención



 



6.2 Pacientes con sospecha de Tuberculosis Pulmonar con baciloscopía negativa



Los pacientes con nexo epidemiológico y síntomas sugestivos de la enfermedad y por lo menos dos series de tres esputos cada una con sus baciloscopías negativas, el diagnóstico puede ser realizado por:



 



6.2.1 Inducción de esputo:



Este procedimiento debe ser realizado en aquellos pacientes con poca expectoración o con dificultad para expectorar, por personal de enfermería, en un área ventilada. El procedimiento consiste en nebulizar al paciente con 3 mL de cloruro de sodio al 4 M y realizar percusión posterior a la nebulización hasta obtener una muestra. Realizar este procedimiento por tres días consecutivos.



 



6.2.2 Cultivo esputo (cuando el paciente no se encuentra agudamente enfermo) (Anexo 4):



Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopía, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como 10 bacilos por ml (la concentración mínima detectada por la baciloscopía es de 10.000 bacilos por ml). Las muestras pulmonares deben recogerse en recipientes estériles. El crecimiento de las micobacterias es muy lento y el resultado se obtiene a las 6-8 semanas. El reporte se realiza de la siguiente manera:



 



Tabla 2. Reporte de cultivos de Micobacterias según normativa.



Negativo (-)



No se observan colonias (después de 60



días)



Positivo de N°



1 - 20 colonias



Positivo (+)



20 - 100 colonias



Positivo (++)



Más de 100 colonias separadas



Positivo (+++)



Colonias confluentes



 



6.2.3 Broncoscopía:



Si el paciente se encuentra agudamente enfermo, derivar con especialista en neumología, para obtener una muestra para frotis y cultivo del aspirado bronquial. Con un resultado de frotis positivo se confirma el caso como TBP. Si los frotis están negativos, el especialista decidirá, con base en nexo epidemiológico y clínica del paciente, si espera resultado de cultivo antes del inicio del tratamiento.



 



6.3 Enfermedad extrapulmonar



El método diagnóstico de elección es el cultivo. Estas muestras deben ser recolectadas en recipientes estériles. Se puede realizar en orina, liquido cefalorraquídeo, líquido pleural, ascitico, pericárdico, articular y otros.



 



6.4 Radiografía.



El diagnóstico radiológico de la tuberculosis no es fiable utilizado en forma individual, porque es una técnica sensible pero inespecífica. La aparición de imágenes radiológicas sugestivas de tuberculosis (como tuberculomas, cavernas, infiltrado nodular, consolidación pulmonar y adenopatías parahiliares) no permite afirmar el diagnóstico ya que pueden ser asociadas a otras enfermedades como infecciones por hongos, bacterias o ser secuelas de tuberculosis previas.



Las radiografías torácicas son útiles en este tipo de pacientes, pero deben ser interpretadas en el contexto clínico y nexo epidemiológico por médico especialista.



 



Nunca se debe admitir el diagnóstico de TBP con un simple estudio radiológico



 



7. Tratamiento a personas mayores de 10 años y adultos



El tratamiento acortado estrictamente supervisado es la mejor estrategia para asegurar altas tasas



de curación en pacientes con TB. Está basado en la quimioterapia de corta duración.



Las condiciones para realizar una quimioterapia correcta son las siguientes:



  • régimen de seis u ocho meses de quimioterapia, según corresponda el esquema
  • utilizar una asociación apropiada de cuatro o cinco medicamentos antituberculosos potentes en la fase inicial (rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol y estreptomicina),
  • para prevenir la aparición de resistencia a estos fármacos prescribir las dosis adecuadas
  • que el paciente tome estrictamente los medicamentos para prevenir la recaída de la enfermedad
  • citas de control mensuales en el establecimiento de salud para monitorear respuesta al tratamiento

 



7.1 Medicamentos Antituberculosos Esenciales



Las 3 principales propiedades de los medicamentos antituberculosos son:



  • Su efecto bactericida: es decir su capacidad de erradicar los bacilos en multiplicación activa, de provocar una rápida reducción de la población bacilar y de llevar a la mejoría clínica
  • Su efecto esterilizante: es decir su capacidad de matar a las bacterias persistentes y lograr la curación de la enfermedad
  • Su capacidad de prevenir la aparición de resistencia.
  • Los 5 medicamentos antituberculosos esenciales poseen estas propiedades con cierta diferencia:
  • Isoniacida y Rifampicina: tienen el efecto bactericida más potente y son capaces de erradicar a todas las poblaciones de bacilos tuberculosos.
  • Pirazinamida y la Estreptomicina: son bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos, la Pirazinamida en pH ácido es activa contra los bacilos del interior de los macrófagos; la Estreptomicina es activa contra los bacilos extracelulares en multiplicación rápida.
  • Etambutol es un medicamento bacteriostático (que sólo reduce la velocidad de crecimiento de las micobacterias) que se utiliza en asociación con fármacos más potentes para evitar la aparición de bacilos resistentes.

 



7.2 Educación para el paciente y su familia.



Es de suma importancia establecer una buena comunicación con el paciente para asegurar su cooperación durante el tratamiento y evitar el abandono. Antes de iniciarlo se debe tomar tiempo para explicarle que es la TB, cómo se transmite, se cura y se previene. En la medida de lo posible involucrar a la familia en esta charla educativa.



Se debe sensibilizar al enfermo sobre la importancia de tomar el tratamiento completo (que puede ser de seis o más meses) administrado en forma estrictamente supervisada por el personal de salud o líder comunitario capacitado y sobre los graves inconvenientes de la interrupción o el abandono del mismo (explicar que se va a sentir mejor mucho antes de terminar el tratamiento pero que eso no quiere decir que está curado, por lo que debe completarlo hasta el final).



Se informará también sobre posibles reacciones adversas, necesidad de las baciloscopías de control y del estudio de contactos.



Se debe estimular al paciente a que plantee cualquier inquietud que tenga sobre la enfermedad y el tratamiento. Se debe de brindar una atención con calidad y calidez, para alcanzar el objetivo del tratamiento.



Si el enfermo rehúsa el tratamiento el personal puede solicitar al Ministerio de Salud la aplicación de la Ley General de Salud artículos 160-172, lo anterior por tratarse de una enfermedad que pone en riesgo la salud pública de la comunidad.



 



7.3 Etapas del Tratamiento



El tratamiento incluye siempre una fase intensiva inicial con cuatro o cinco medicamentos para disminuir la proliferación de los bacilos resistentes. Esta fase produce una reducción rápida del número de micobacterias y, consecuentemente, de la capacidad de infectar del enfermo. Y una segunda fase llamada de continuación en la que se utilizan dos o tres medicamentos, según corresponda el esquema indicado.



Los medicamentos no deben ser entregados a los pacientes para tratamiento Auto administrado deben ser entregados al personal de salud o voluntario capacitado que realizará la supervisión del tratamiento.



Para casos específicos de zonas de difícil acceso en zona indígena debe analizarse cada caso, buscando a los líderes de la comunidad para que estos realicen el tratamiento supervisado.



 



7.4 Tipos de esquema



7.4.1 Tratamiento Acortado (Anexos 5 y 7)



Este tipo de esquema se divide en dos fases: Fase inicial: duración dos meses utilizando cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, dosis diaria, en una sola toma dos horas después del desayuno, de lunes a sábado.



Fase de continuación: duración cuatro meses utilizando dos medicamentos: Isoniacida y Rifampicina, los cuales deben ser administrados en dosis intermitente, en una sola toma dos horas después del desayuno, tres veces por semana. Dosis diaria de lunes a sábado para pacientes con VIH y alguna inmunosupresión asociada.



 



¿A quiénes se indica un esquema acortado?



. Pacientes nuevos con TBP con diagnóstico confirmado, que no han recibido tratamiento antituberculoso anteriormente o menos de un mes. (Incluyendo la paciente embarazada y el paciente VIH positivo en cualquier estadio).



. Paciente nuevo con TBE (algunas formas como meningitis tuberculosa, TB Miliar, TB ósea y del Aparato Genitourinario pueden tener variaciones en el esquema de tratamiento - medicamentos y duración solo por indicación del especialista. Dichos cambios deben ser notificados por escrito al personal responsable que realizará la supervisión del tratamiento).



. Paciente nuevo con sospecha clínica y/o radiológica de TBP y con baciloscopía negativa.



 



¿Cuándo realizar los controles de baciloscopía en el esquema acortado?



Las Baciloscopias de control de tratamiento se programan de acuerdo con la fecha de inicio de tratamiento



En la fase inicial:



. Una semana antes de finalizar el segundo mes de tratamiento.



En la fase de Continuación:



. Una semana antes de finalizar el quinto mes.



. Una semana antes de finalizar el sexto mes



 



¿Cuándo pasar a la fase de continuación en el esquema acortado? (Anexo 5)



a) Inmediatamente en todos los casos en los que la baciloscopía al final del segundo mes es negativa.



b) Si la baciloscopía se mantiene positiva al finalizar la fase inicial, se debe extender el



tratamiento por un mes más, con cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, solicitar cultivo y Prueba de Bacilo Resistencia (PBR), además es importante revisar aplicación correcta de TAES. Al completar la extensión de este mes de tratamiento solicitar resultado de cultivo y PBR:



Si el cultivo es positivo y hay resistencia se debe referir al especialista



Si el cultivo es positivo y no hay resistencia pasar a fase de continuación.



Si el cultivo es negativo pasar a la fase de continuación



En fase de continuación solicitar baciloscopía control una semana antes de finalizar el quinto mes y al sexto mes para dar de alta.



En caso de mono o poli resistencia se debe dar seguimiento realizando frotis y cultivo cada seis meses por un año.



 



7.4.2 Retratamiento (R) (Anexos 6 y 8)



Antes de iniciar el esquema de Retratamento (casos antes tratados, recaídas, abandonos) se tomara una muestra de esputo para cultivo y PBR a la isoniazida, rifampicina, ethambutol, pirazinamida y estreptomicina. Anotando el historial terapéutico del paciente en la orden de laboratorio.



 



¿A quién se indica un esquema de Retratamiento?



. Fracaso terapéutico con baciloscopía positiva: paciente con tuberculosis recién diagnosticada, en cuyo esputo siguen encontrándose bacilos al quinto mes después de haberse iniciado el tratamiento.



. Recaída temprana y tardia.



. Abandono recuperado



. Pacientes que no hayan logrado completar el régimen terapéutico establecido



Este tipo de esquema se divide en dos fases:



Fase inicial: Su duración es de tres meses. Los primeros dos meses se utilizaran cinco medicamentos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S) (la estreptomicina será administrada intramuscularmente por personal de salud, de lunes a viernes.) y en el último mes, se utilizaran cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol. Todos los medicamentos se administraran vía oral en dosis diaria, en una sola toma, dos horas después del desayuno, de lunes a sábado. Solo el día sábado los medicamentos son autoadministrados.



Fase de Continuación: duración cinco meses utilizando tres medicamentos: Isoniacida, Rifampicina y Etambutol los cuales deben ser administrados tres veces por semana.



 



¿En qué nivel se inicia el Esquema de Retratamiento?



En el primer nivel de atención para el paciente con diagnóstico de recaída y abandono recuperado. Pacientes con diagnóstico de fracaso o resistencia a medicamentos, deben ser referidos al especialista.



 



¿Cuándo realizar los controles de baciloscopía en el esquema de retratamiento?



 



Las baciloscopía de control de tratamiento se programan de acuerdo con la fecha de inicio de



tratamiento



En la fase inicial:



. Una semana antes de finalizar el tercer mes de tratamiento.



En la fase de Continuación:



. Una semana antes de finalizar el quinto mes de tratamiento.



. Una semana antes de finalizar el octavo mes de tratamiento.



 



¿Cuándo pasar a la fase de continuación en el esquema de retratamiento? (Anexo 6)



 



a) Inmediatamente en todos los casos en los que la baciloscopía al final del tercer mes es negativa y cuya PBR de diagnóstico muestra sensibilidad plena a todos los medicamentos antituberculosos utilizados.



b) Pacientes que al completar el tercer mes de tratamiento de la fase inicial presentan baciloscopía negativa y cuya PBR inicial muestra que la resistencia se limita solo a la isoniacida o a la rifampicina. Estos pacientes deben de mantenerse bajo estrecha supervisión para vigilar evolución clínica y estar seguros de una adecuada supervisión del tratamiento.



c) Si la baciloscopía se mantiene positiva al finalizar la fase inicial, se debe extender el tratamiento por un mes más, con cuatro medicamentos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol y solicitar nuevo cultivo y PBR a los antifímicos, y revisar aplicación correcta de TAES. Al completar la extensión de este mes de tratamiento solicitar resultado de cultivo y PBR.



Si el cultivo es positivo y no hay resistencia pasar a fase de continuación.



Si el cultivo es negativo se continúa con el esquema de tratamiento prescrito.



Si el cultivo es positivo y hay resistencia se debe referir al especialista.



En fase de continuación solicitar baciloscopía control una semana antes de finalizar el quinto mes y al octavo mes para dar de alta.



En caso de mono o poli resistencia se debe dar seguimiento realizando frotis y cultivo cada seis meses por un año.



 



7.5 Control de la Eficacia del Tratamiento



Las baciloscopías durante el proceso de la tratamiento antifímico son indispensables para confirmar que lo bacilos desaparecen del esputo y que el paciente se cura. En general al concluir dos meses de tratamiento, el 85% de los casos baciloscopía positiva habrán negativizado el esputo.



La baciloscopía que se realiza al finalizar el esquema de tratamiento indicado, es indispensable para definir el resultado del mismo.



 



7.5.1 Seguimiento de casos baciloscopía negativa y de TBE



Para los casos Baciloscopía negativa y de TBE el seguimiento clínico del paciente es el que permite establecer la respuesta al tratamiento. El pronóstico y la respuesta al mismo no se pueden valorar decisivamente por la evolución radiológica, por ello, no se practicará más que una radiografía al inicio y final del tratamiento, siempre que se disponga de accesibilidad a ese recurso.



 



7.6 ¿Cuándo realizar una interconsulta con especialista?



  • Pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento antifímico inicial: con mala evolución clínica y radiológica
  • Fracasos al tratamiento
  • Niños o adultos infectados por el VIH o enfermos de Sida
  • Mujeres embarazadas
  • En TB resistente a los fármacos de primera línea
  • TBE
  • En casos de efectos adversos (valorar anexos 10 y 12)

 



7.7 Tratamiento antituberculoso en situaciones especiales



 



7.7.1 En la mujer embarazada.



Estas pacientes deben ser valoradas inicialmente en un II ó III nivel de atención. Se le explicará que el tratamiento de la TB es imprescindible para llevar su embarazo a un término exitoso.



Todos los medicamentos antituberculosos se pueden usar con seguridad durante el embarazo, a excepción de la estreptomicina (por su ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto). El esquema indicado será el acortado durante seis meses.



 



7.7.2 Lactancia materna.



La excreción de los fármacos antituberculosos en la leche materna se da en concentraciones muy bajas, por ello su utilización no está contraindicada durante la lactancia. Asimismo, los fármacos presentes en la leche materna no sirven de tratamiento eficaz de la enfermedad o de tratamiento preventivo para el lactante.



 



7.7.3 Tratamiento en las mujeres que están tomando anticonceptivos orales.



La rifampicina reduce el efecto de los anticonceptivos orales, por lo cual se le debe aconsejar adoptar otros métodos de control de la natalidad. En todo caso, no deberá usar anticonceptivos con una dosis de estrógenos inferior a 50 mcg.



 



7.7.4 Paciente con problemas hepáticos:



Se debe prestar especial atención a evidencias de insuficiencia hepática. En cualquier caso, nunca se debe demorar el inicio del tratamiento. Tan sólo se debe monitorear más estrechamente al paciente.



En situaciones de insuficiencia hepática severa, nunca usar H ni Z; en este caso se recomienda el régimen 2RSE/ 10R2E2. Si no presentan evidencia clínica de insuficiencia hepática, se pueden administrar los esquemas estándares a los pacientes seropositivos para la hepatitis viral y pacientes con antecedentes de hepatitis aguda.



 



7.7.5 Antecedente de alcoholismo



La presencia de hepatomegalia no debe constituir contraindicaciones para el uso del esquema básico (HRZE). Lo importante es la información, educación sanitaria y sensibilizar al enfermo para que cumpla el tratamiento y evite la ingesta alcohólica.



 



7.7.6 Pacientes con Insuficiencia Renal.



Estos pacientes deben ser referidos al especialista.



 



7.7.7 Tuberculosis Extrapulmonar



Se deben usar los mismos esquemas terapéuticos a las mismas dosis que para los casos de TBP. Algunas excepciones: Mal de Pott, TB miliar y meningitis TB podría extenderse el tratamiento a 9 ó 12 meses según criterio del especialista. (Dichos cambios deben ser notificados por escrito al personal responsable que realizará la supervisión el tratamiento en el nivel local).



Asegurarse de que el médico a nivel hospitalario al egresar a un paciente no prescriba medicamentos al enfermo y en los casos en que se haya confeccionado una receta, que los medicamentos no se entreguen directamente al paciente.



 



8. Vigilancia de la coinfección TB/VIH



A todos los casos confirmados de tuberculosis se les debe de solicitar la prueba de VIH, previa consejería y consentimiento informado. Si el paciente no accede a la prueba, deben de anotarse las razones por las cuales no acepta y solicitarle su firma.



Si la primera prueba de VIH es positiva, este paciente debe ser referido inmediatamente a la clínica de VIH del hospital correspondiente, para que se confirme el diagnostico.



 



9. Vigilancia de la Multirresistencia



  • A todos los casos nuevos que persisten con esputo positivo al final de la fase inicial de tratamiento, se les debe realizar cultivo, solicitar además PBR.
  • A todos los casos antes tratados: recaídas, abandonos recuperados, fracasos, se les debe realizar cultivo y solicitar además PBR.
  • A pacientes considerados de riesgo: indígenas, privados de libertad, migrantes, pacientes con enfermedades crónicas: asma, EPOC, diabetes mellitus u otras enfermedades inmunosupresoras, pacientes con antecedente de haber padecido tuberculosis, contactos de pacientes con tuberculosis multirresistente, pacientes con VIH, personas viviendo en asentamientos humanos, toxicomanías con resultados de baciloscopía positiva, se le debe solicitar cultivo y PBR

10. Tuberculosis Farmacorresistente



 



10.1 Definición



Caso de Tuberculosis (generalmente pulmonar), en donde el bacilo tuberculoso presenta resistencia a uno o más medicamentos antituberculosos de primera línea como Rifampicina, Isoniazida, Etambutol, Pirazinamida y Estreptomicina.



 



10.2 Resistencias.



La resistencia de M. tuberculosis a cualquier fármaco antituberculoso se da de forma natural por mutación espontánea, siempre que haya una colonia con más de 1 millón de gérmenes. Para vencer esta resistencia natural, el tratamiento de la TB precisa la combinación de un mínimo de 3 fármacos. Se conocen los genes implicados en la aparición de la mayoría de las resistencias a los fármacos de primera línea. Las resistencias pueden ser primarias, que ocurre en pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso previo (contagio con microorganismos resistentes), o secundarias o adquiridas en pacientes que han tenido un tratamiento previo incorrecto; como abandonos, toma de tratamiento de manera irregular, esquemas de tratamientos inadecuados.



Los pacientes también pueden ser: a) monorresistentes, si lo son a un solo fármaco; b) multirresistentes, si la resistencia afecta a rifampicina e isoniacida, c) polirresistentes cuando hay resistencia dos o más sin que necesariamente sea multirresistente; d) extremadamente resistentes (XMDR -TB), si aparte de la resistencia a rifampicina e isoniacida, también lo son a quinolonas y a algunos de los fármacos de segunda línea parenteral. Los pacientes multirresistentes y sobre todo los extremadamente resistentes son de muy difícil manejo y tienen un pronóstico incierto, sobre todo si presentan algún proceso inmunodepresor como el sida.



 



10.3 ¿Cómo se produce una Tuberculosis Multirresistente?



Como todas las demás formas de resistencia medicamentosa, el fenómeno de la TB multiresistente es enteramente producto del ser humano.



 



10.4 Factores de Riesgo más comunes de resistencia.



1. Pacientes que no han cumplido adecuadamente su tratamiento.



2. Pacientes enfermos de Sida o VIH positivos.



3. Indigentes.



4. Privados de libertad.



5. Inmigrantes, procedentes de países con altas tasas de prevalencias y/o con programas nacionales de tuberculosis inadecuados.



6. Pacientes expuestos a cepas resistentes (contactos directos o personal de salud).



7. Toxicomanías.



8. Recaídas.



9. Pacientes que han recibido un régimen terapéutico inadecuado (dosis bajas, monoterapia o duración incorrecta).



 



10.5 Casos de tuberculosis con sospecha de multirresistencia



Una vez que se plantea la sospecha clínica de resistencia debe corroborarse con la PBR,estos pacientes deben ser referidos con el especialista para su valoración.



Cada caso será presentado en la Comisión Nacional de Tuberculosis, en donde se discutirá y analizará el esquema de tratamiento a seguir. La fase inicial de tratamiento se llevará a cabo intrahospitalariamente. Al finalizar esta fase, será derivado al Área de Salud correspondiente, en donde se continuará con el esquema de tratamiento estrictamente supervisado y con citas mensuales, en donde un equipo interdisciplinario compuesto por: médico, enfermera, trabajo social, farmacia, laboratorio y psicología que darán seguimiento a estos enfermos.



 



10.6 Resultados de pruebas de bacilorresistencia



Enfermos de TB cuyo reporte de INCIENSA identifique: monorresistencia o polirresistencia deben ser seguidos durante un año más posterior a su egreso por el personal de salud, a través de citas trimestrales para valorar evolución clínica y realizar cultivos cada seis meses.



  • Si el paciente no tiene tos con flema o ésta es poco productiva, se le debe realizar inducción del esputo
  • Si el paciente persiste aún con tos con flema, explique la técnica de recolección de la muestra

10.7 Pruebas de identificación de micobacterias no tuberculosas se indican en los siguientes



casos:



  • Pacientes con sospecha de enfermedad extrapulmonar
  • Pacientes con enfermedades o tratamientos inmunosupresores
  • Pacientes que persisten con baciloscopía positiva a pesar de haber recibido tratamiento estrictamente supervisado

 



11. Coinfección TB/VIH.



La infección por VIH se asocia a tuberculosis por los siguientes mecanismos: reactivaciones endógenas, reinfeción exógena y progresión de infección reciente. El impacto de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional. La tuberculosis puede aumentar la carga viral, y así acelerar la progresión de la infección por VIH y por otro lado, ésta al disminuir los linfocitos CD4 - que son de crucial importancia en iniciar y mantener la respuesta inmune - afecta la presentación clínica y evolución de la tuberculosis. Cabe señalar que la tuberculosis se puede presentar en cualquier estadío de la enfermedad por VIH, independientemente de los niveles de CD4.



La sintomatología florida que usualmente se presenta en los pacientes imunocompetentes puede estar ausente en los pacientes coinfectados donde los síntomas más importantes pueden limitarse a fiebre, tos reciente, pérdida de peso y diaforesis nocturna. La tos crónica y la hemoptisis son menos frecuentes porque hay menos cavitación, inflamación e irritación endobronquial. En general el examen físico y los hallazgos radiológicos no son específicos de la tuberculosis en este tipo de pacientes, por lo que el diagnóstico no se debe basar en ellos.



Los pacientes con tuberculosis, independientemente de sus características epidemiológicas o clínicas deben ser tamizados por VIH; si este resulta positivo debe ser referido al hospital correspondiente para confirmar el diagnóstico, la carga viral por VIH y del CD4 para el manejo adecuado de la coinfección.



La tos en la persona con VIH siempre debe ser investigada, independientemente de sus características o duración, recogiendo tres muestras de esputo para el diagnóstico bacteriológico de TB mediante frotis, cultivo, tipificación de micobacterias y pruebas de sensibilidad en todos los casos. Los pacientes con avanzado estado de imunosupresión por VIH con conteos bajos de CD4, tienen menos probabilidad de tener baciloscopías positivas.



La coinfección VIH/TB predispone a formas extrapulmonares de la TB, donde las más frecuentes son: ganglionar, pleural, abdominal, pericárdica, miliar y meníngea; siendo la ósea y genitourinaria menos frecuentes. En todo paciente con tuberculosis extrapulmonar es necesario investigar siempre la tuberculosis pulmonar. No obstante, muchos pacientes con tuberculosis extrapulmonar no tienen la forma pulmonar concomitante.



Por otro lado, el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar con frecuencia es difícil. Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar se presentan con síntomas constitucionales (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso) y síntomas relacionados al sitio de la enfermedad. El poder hacer un diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar depende de la disponibilidad de herramientas diagnósticas especializadas según el sitio comprometido como estudios de gabinete, estudios histopatológicos, cultivos, determinación de Adenosina desaminasa (ADA) y otras pruebas de apoyo diagnóstico como la PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa).



 



11.1 Prevención de la TB en pacientes con VIH



La mejor manera de prevenir la tuberculosis es dar tratamiento efectivo a las personas con tuberculosis infecciosa para interrumpir la cadena de transmisión. En el ambiente hospitalario la interrupción de la transmisión se debe realizar con el aislamiento respiratorio de los pacientes con TB pulmonar activa para evitar el contacto con pacientes susceptibles como los pacientes VIH positivos.



El tratamiento profiláctico con isoniazida (TPI) o tratamiento de la infección tuberculosa latente, consiste en la administración de isoniazida por un periodo de 9 meses, lo cual disminuye el riesgo de desarrollar la infección por TB en un período de 2 a 4 años. La prueba de tuberculina o PPD, aunque no es indispensable para indicar el tratamiento preventivo, puede identificar a aquellas personas con la infección tuberculosa latente que son las que más se benefician con esta intervención



La efectividad del TPI en pacientes con VIH es todavía más significativa cuando se acompaña de terapia antirretroviral. Aunque la TPI puede ser autoadministrada, las personas que la reciben deben ser evaluadas periódicamente durante todo ese tiempo para documentar adherencia, ausencia de toxicidad por el medicamento o presencia de síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa activa.



La TPI sólo debe administrarse cuando se ha descartado la enfermedad tuberculosa activa porque el tratamiento de esta con un solo medicamento puede inducir drogorresistencia. Descartar la enfermedad puede requerir en una persona con VIH, además de la ausencia de síntomas y signos, la realización de una radiografía de tórax.



Se deben considerar otras variables como el perfil epidemiológico de riesgo, conteo de CD4 y posibilidades de inicio de tratamiento antiretroviral donde el uso de TPI dependerá del criterio del especialista respectivo, que también tome en cuenta las interacciones con otros fármacos.



 



11.2 Tratamiento de la Coinfección VIH/TB



En general el esquema de tratamiento antifímico para el paciente coinfectado es igual al utilizado en pacientes seronegativos. Lo recomendado es lo siguiente:



-Régimen para pacientes nuevos: 2HRZE/4HR



-Régimen de retratamiento con medicamentos de primera línea: 2HRZES/1HRZE/5HRE.



-Régimen para TB extrapulmonar el tratamiento es el establecido previamente para pacientes seronegativos. En TB osteoarticular, enfermedad de Pott, TB meníngea y TB miliar la segunda fase se puede prolongar hasta completar de 9 a 12 meses de tratamiento total.



 



El tratamiento en la coinfección VIH/TB y TB/VIH en ambas fases debe ser recibido



diariamente, en ningún caso se recomienda la dosificación trisemanal.



En aquellos pacientes que están recibiendo tratamiento antiretroviral y que desarrollan la tuberculosis el tratamiento antiretroviral debe mantenerse, y se debe tomar en cuenta que la rifampicina induce el metabolismo de los Inhibidores de proteasa combinados con ritonavir, en ese caso el especialista a cargo debe plantear los cambios pertinentes. Si el paciente no está recibiendo antiretrovirales porque no cumple criterios o porque se trata de un caso nuevo, deberá iniciar el tratamiento antifímico de inmediato y también deberá recibir antiretrovirales ya que la tuberculosis es una enfermedad definitoria de Sida. El momento de iniciar los antiretrovirales en estos pacientes es variable y sujeto a criterio clínico, en general se recomienda iniciarlo luego de 2 semanas a 2 meses de tratamiento antifímico, y hacerlo con inhibidores no nucleósidos de la transcripción como el Efavirenz.



El empleo de otros tratamientos profilácticos, como el uso de Trimetoprim Sulfametoxasol, dependerá del conteo de Linfocitos T CD4.



 



11.3 Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI) y Tuberculosis



Es una reacción inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona con VIH mejora con terapia antirretroviral. Se caracteriza por: fiebre, inflamación, rubor o secreción en el sitio de una lesión o infección que previamente no era percibida por el sistema inmune debilitado y que ahora es blanco de una respuesta inmune robustecida. Ocurre dentro de las dos a doce semanas después del inicio de la terapia antirretroviral pero puede presentarse más tarde.



En tuberculosis es frecuente la aparición de nuevos infiltrados pulmonares radiológicos o empeoramiento de infiltrados ya presentes.



La tuberculosis es la causa más frecuente del SIRI. Se presenta en una tercera parte de las personas con VIH y tuberculosis que inician TARV y generalmente dentro de los tres meses de iniciado el tratamiento. El SIRI asociado a tuberculosis se puede presentar de dos formas; la primera es con manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad como fiebre, linfadenopatías o síntomas respiratorios; y la segunda se manifiesta como un curso anormal de la enfermedad, en un individuo diagnosticado previamente con tuberculosis, por ejemplo una reagudización de los síntomas.



 



Los factores de riesgo que predicen el SIRI:



  • Inicio de TARV cerca del momento del diagnóstico de tuberculosis.
  • No haber estado expuesto a la TARV al diagnosticarse la tuberculosis.
  • El inicio de TARV con un recuento de linfocitos CD4 < 50 células/mm3.

El manejo general consiste en el tratamiento antifímico usual con la continuación de TARV y el uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides en casos especiales.



12. Vigilancia y Prevención de la Transmisión Nosocomial de la Tuberculosis Pulmonar Evitar la hospitalización con el objetivo de disminuir las infecciones nosocomiales.



 



12.1 Ubicación de pacientes.



Los hospitales públicos y privados deben establecer áreas adaptadas con condiciones físicosanitarias que permitan hospitalización de pacientes con confirmación de tuberculosis, para prevenir la transmisión del bacilo tuberculoso. Estos salones deben contar con luz natural, con ventanas amplias que puedan permanecer abiertas para que el aerosol no se suspenda y se movilice. Idealmente con ventilación cruzada. El aislamiento para prevenir la transmisión de la tuberculosis entre pacientes hospitalizados en el mismo servicio se debe prolongar al menos por dos semanas después de iniciado el tratamiento.



Para pacientes que se sospecha TB que van a ser hospitalizados el resultado de la baciloscopia debe solicitarse en forma inmediata.



En el caso de enfermos con tuberculosis MDR podrán ser ingresados en hospitales con las máximas condiciones de bioseguridad disponibles. El período de aislamiento en estos pacientes se debe prolongar hasta negativizar esputos.



 



12.2 Uso de respirador N-95



Será de uso obligatorio del personal de salud que tengan contacto con todos los pacientes con tuberculosis pulmonar y pacientes TBP-MDR el respirador N-95. Se usará en los pacientes la mascarilla quirúrgica.



Ningún trabajador podrá participar en las siguientes labores si no porta el respirador N-95: para personal sanitario que realiza broncoscopías y técnicas que induzcan tos, autopsias, drenaje de abscesos tuberculosos, traslado en ambulancia, asistencia en urgencias y consultas a enfermos de alto riesgo y laboratorios donde se procesen muestras de esputo. En determinadas circunstancias también podrá recomendarse su uso en otras personas con contacto prolongado con el enfermo.



La selección, uso y mantenimiento de las mascarillas N-95 será supervisado por el personal profesional de salud ocupacional.



 



13. Vigilancia de la Tuberculosis en el personal de salud



La vigilancia debe iniciar con una valoración previa al ingreso como trabajador de un servicio de salud con examen físico, radiografía de tórax y la aplicación de PPD si ambos estudios son normales dar seguimiento anual. En funcionarios que estén en contacto directo con pacientes con TB, si la PPD reacciona más de 5 mm, sin clínica sugestiva y radiografía de tórax normal, brindar quimioprofilaxis con isoniacida.



En casos de pacientes sintomáticos respiratorios se debe realizar una investigación exhaustiva con baciloscopías y cultivo de esputo, dar seguimiento periódico al menos una vez al año para los que trabajen en contacto con pacientes. En caso de que el paciente rehúse a tomar el tratamiento profiláctico deberá firmar una nota de descargo en el formulario de investigación de contactos.



 



14. Investigación de contactos



Esta se inicia hasta que el caso de tuberculosis sea confirmado.



  •  Se utiliza la metodología de los anillos alrededor del caso índice:

o Primer anillo: familiares o convivientes del enfermo



o Segundo anillo: compañeros de trabajo y/o estudio



o Tercer anillo: contactos sociales frecuentes



 



14.1 Definición de contacto:



Persona que convive, trabaja o estudia sin tomar en cuenta número de horas en condiciones de hacinamiento, o mala ventilación y proximidad a menos de un metro de distancia, con un enfermo de TBP Bacilífero diagnosticado por cualquier método y de TB extrapulmonar cuando se identifique el caso índice (TB BK+).



 



14.2 Investigación de contactos en adultos



  • Si hay SR solicitar 3 esputos para baciloscopia
  • Si no se encuentran SR, indicar PPD y Rx. Tórax.

En caso de que una persona se rehuse a tomar el tratamiento profiláctico, el personal de salud utilizará las medidas establecidas en la ley general de salud para estos casos.



 



Indicaciones para realizar la PPD:



Convivientes y contactos de enfermos con tuberculosis pulmonar con frotis por BK positivo o cultivo positivo (ya sea por esputo o aspirado bronquial) .



Personas con radiografía de tórax que presente imágenes compatibles con tuberculosis inactiva y que no recibieron tratamiento con baciloscopía negativa.



Personas con mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa:



Infección por el VIH



Adictos a drogas



Marginados sociales



Extranjeros procedentes de países de alta incidencia



Enfermedades inmunosupresoras:



Leucemia y Linfomas



Neoplasias sólidas



Diabetes Mellitus



Tratamiento con terapia inmunosupresora prolongada:



Terapia anti-TNF



Uso de Interferón e Inhibidores de la TirosinKinasa



Esteroides orales de uso crónico



Candidatos a trasplantes



Quimioterapia y Radioterapia



Personas que constituyen un riesgo social y epidemiológico si desarrollan una TB activa:



Cuidadores de guarderías infantiles o educadores



Personal de Salud con exposición a la Tuberculosis



Personal de Salud, de ingreso por primera vez



Personal que labora en sitios de privación de libertad



Antecedentes de Silicosis



Se considerará Prueba de Tuberculina positiva si la medición de la induración en la piel, medida a las 72 horas, es mayor de 5 mm; no obstante no debe esto considerarse como indicación para quimioprofilaxis en todos los casos.



 



Indicaciones de Quimioprofilaxis con Isoniazida (en todo paciente que se haya descartado



enfermedad por Tuberculosis activa):



Grupos de Riesgo: Si la induración de la PPD es mayor 5 mm en:



Infección por el VIH



Enfermedades inmunosupresoras (Leucemia, linfoma, neoplasias sólidas, colagenopatía, entre otras)



Terapia inmunosupresora prolongada (esteroides, inteferon quimioterapia, etc)



Si la induración de la PPD es mayor o igual 15 mm en:



Todas las personas que se les realizó la PPD con base en las indicaciones anteriores y que sean:



  • Convivientes y contactos de enfermos tuberculosos BK positivo.
  • Personas cuya radiografía de tórax que presente imágenes compatibles con tuberculosis inactiva y que no recibieron tratamiento.
  • Personas que constituyen un riesgo social y epidemiológico si desarrollan una TB
  • activa:

o Cuidadores de guarderías infantiles o educadores



o Personal de Salud con exposición a la Tuberculosis



o Personal de Salud, de ingreso por primera vez



o Personal que labora en sitios de privación de libertad



o Antecedentes de Silicosis



  • Inmunocompetentes que por alguna otra razón se les realizó la PPD

A los contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar cuya PPD sea menor de 15 mm y que no tenían indicación de quimioprofilaxis según la norma se les debe dar seguimiento con nueva evaluación a los 6 meses en busca de síntomas respiratorios y eventual toma de esputos y si es posible Rx. Tórax.



El tratamiento indicado para la Quimioprofilaxis es la Isoniazida V.O., 300 mg día, el cual debe administrarse estrictamente supervisado por el personal de salud del local del área correspondiente.



Se recomienda el tratamiento con Isoniazida VO por un periodo de 6 meses; previo al inicio de tratamiento realizar pruebas de función hepática y éstas se repetirán por razón necesaria ante cualquier síntoma y signo de alarma que sugieran afección hepática (ictericia, dolor abdominal en Hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, etc).



 



14.3 Investigación de contactos en Personas Privadas de Libertad (PPL)



La investigación de contactos en la PPL portadora de TBP se debe abordar desde dos perspectivas:



 



14.3.1 Intramuros



a. En las PPL que conviven en el mismo dormitorio con el caso índice



b. En el caso de alto grado de hacinamiento y sobre la base de un análisis individual, se podrán definir como contactos a todos las PPL que comparten el mismo ámbito de convivencia. También se debe identificar a PPL portadores de VIH en el ámbito de convivencia que estuvieron en contacto directo con el caso índice y efectuar detección activa. Además estas PPL deben ser evaluados por médico infectólogo del hospital de adscripción más cercano al centro penitenciario para valorar la indicación de quimioprofilaxis.



c. En algunas situaciones se deben evaluar también a los contactos en las áreas de trabajo, áreas recreativas y a los niños (as) sobre todo en las visitas y/o en la pernoctación en el ámbito de casa cuna del centro penitenciario Buen Pastor. Los niños contactos de madres PPL portadoras de TBP deben ser evaluados clínicamente por médico especialista en el área de salud de adscripción al centro penitenciario o ser referido al especialista en Neumología del Hospital Nacional de Niños, a fin de descartar o confirmar la patología y someterlo a quimioprofilaxis o tratamiento de acuerdo a los protocolos nacionales.



d. Personal de seguridad del centro penitenciario encargado del ámbito de convivencia del caso índice y que presenta sintomatología respiratoria debe ser referido al Area de Salud de adscripción a su domicilio para la respectiva valoración médica. Los contactos que corresponden a personal de seguridad deben ser sensibilizados a través de educación y ser referidos al área de salud correspondiente.



e. Personal de salud del centro penitenciario: El personal de salud en funciones en los servicios de salud penitenciarios deben tener un examen clínico y radiológico de acuerdo a las normas vigentes y en caso de contacto directo con el caso índice deben ser referidos al área de salud correspondiente.



 



14.3.2.- Extramuros



a. Realizar coordinación con el Area Rectora de Salud y Area de Salud de adscripción al domicilio de los contactos con el caso índice de la PPL diagnosticado con TB, para el seguimiento e investigación en el entorno familiar y laboral, dependiendo de la fecha de ingreso de la PPL al centro penitenciario.



b. Las PPL que ingresan a los centros penitenciarios con el diagnóstico de TBP se deberá verificar con el Area Rectora de Salud y Area de Salud de adscripción si se realizó la investigación de contactos.



 



15. Hospitalización de enfermos de TB



Las indicaciones de hospitalización son:



. Enfermos en muy mal estado general de salud.



. Complicaciones: hemoptisis severas, neumotórax espontáneo.



. Asociaciones patológicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepato-renal.



. Tuberculosis de la cadera o de la columna vertebral.



. Fracaso confirmado del tratamiento ambulatorio.



. Tuberculosis multiresistente.



. Pacientes con reacciones tóxicas mayores.



. Indicaciones sociales: pacientes que no tienen hogar o condiciones para iniciar el tratamiento supervisado o paciente que claramente no lo van a seguir si no se les da algunas facilidades.



 



16 Manejo Pediátrico de la Tuberculosis



Se estima que cerca de 10% de los casos de TB corresponden a niños menores de 10 años.



El paciente pediátrico tiene una mayor probabilidad de progresión desde la infección a la enfermedad, incluidas formas graves y extra pulmonares. Existen problemas diagnósticos, incluyendo la dificultad para discernir entre infección y enfermedad, el difícil aislamiento microbiológico, y las dificultades terapéuticas sobre todo con fármacos de segunda línea, la escasez de formulaciones pediátricas y la problemática en cuanto a adherencia al tratamiento.



Es por esto que el programa nacional de vigilancia de TB procura la estandarización de procesos para la prevención, detección y manejo de casos de TB en niños.



 



16.1 Diagnóstico de Tuberculosis en niños (menores de 10 años)



El diagnóstico de la TB en niños es difícil ya que el aislamiento del bacilo en el esputo sólo se logra en 6% de los niños con PPD positiva.



El diagnóstico clínico basado en síntomas y signos tiene poca sensibilidad y especificidad ya que la TB puede ser asintomática en casi 50% de los niños.



Por lo anterior, el diagnóstico de TB infantil es indirecto y se basa en una combinación de criterios.



Estos criterios son los siguientes:



1) Aislamiento del bacilo



2) Granuloma específico (hallazgo histopatológico)



3) PPD positiva



4) Antecedente epidemiológico de tuberculosis



5) Radiografía sugestiva



6) Cuadro clínico sugestivo



 



16.1.1 Historia clínica



16.1.1.1 Antecedentes familiares:



  • Historia detallada de los casos de TB en la familia
  • Datos de la familia que pudieran predisponer o sugerir la existencia de resistencias
  • Posibilidad de que haya otros contactos 16.1.1.2. Antecedentes personales
  • Antecedente de vacunación con bacilo Calmette-Guerin (BCG).
  • Antecedentes de TB y de realización de una PPD.
  • Intensidad de exposición a la posible fuente de contagio y características de ésta (bacilífera o no, riesgo de resistencias).
  • Inmunodeficiencias y enfermedades inmunosupresoras, haciendo especial hincapié en las inmunodeficiencias selectivas predisponentes a infecciones por micobacterias.
  • Tratamientos inmunosupresores 16.1.1.3. Sintomatología sugestiva de tuberculosis
  • Fiebre prolongada, cansancio, anorexia y pérdida de peso
  • Tos y dificultad respiratoria (neumonía, TB miliar)
  • Estridor o sibilancias (adenopatías mediastínicas, granuloma endo- bronquial)
  • Dolor en punta de costado (pleuresía)
  • Signos y síntomas de afectación del sistema nervioso central (meningitis, tuberculosa cerebral)
  • Adenopatías (adenitis)
  • Sinovitis de una articulación grande (artritis)
  • Cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectación de nervios periféricos (espondilitis)
  • dolor abdominal o franca peritonitis (TB abdominal)
  • Hematuria o piuria estéril (TB renal y de vías urinarias)

 



16.1.2 Examen físico



Los hallazgos físicos de la TB infantil son inespecíficos y usualmente muy poco significativos en las formas leves y moderadas de la enfermedad. En los estadios de exposición y de infección latentes son inexistentes. A veces, el eritema nodoso o la conjuntivitis flictenular pueden ser los únicos signos clínicos en un niño recientemente infectado con Mycobacterium tuberculosis.



La enfermedad tuberculosa se puede manifestar desde afectación exclusiva pulmonar o sus formas extra pulmonares como meningitis, TB miliar.



 



Tabla 3 Intervalo de tiempo entre el contagio y el desarrollo de varias formas de tuberculosis



Forma de Tuberculosis



Tiempo entre la infección y el inicio del



fenómeno



 



Positivización de PPD



Complejo Primario



Complicaciones



Locales pulmonares



Derrame pleural



(usualmente adolescentes)



Miliar/meníngea



Ósea



Piel



Renal



4-8 semanas



1-3 meses



3-9 meses



 



3-12 meses



 



3 meses en adelante



10-36 meses



5 años en adelante



10 años en adelante



 



 



16.1.3 Diagnóstico inmunológico



16.1.3.1. Prueba de tuberculina (PPD)



La prueba de tuberculina, usando 5 unidades de tuberculina o proteína pura derivada (PPD) o una unidad de su equivalente PPDRT-23, es el método estándar para detectar infección por M tuberculosis. La reacción debe ser medida cuantitativamente en milímetros de induración después de 48 a 72 horas. Una prueba de tuberculina negativa no descarta enfermedad tuberculosa en un niño. Aproximadamente 10% de niños con cultivos positivos por TB no reaccionan a la PPD inicialmente.



 



Indicación



  • La única indicación de la PPD es investigar TB en niños de alto riesgo de contraer dicha enfermedad.

La PPD no es un instrumento de tamizaje que pueda aplicarse en forma indiscriminada para investigar prevalencia de TB en una población



No se debe utilizar la PPD para monitorizar la evolución de la enfermedad o la respuesta de ésta al tratamiento antifímico.



No se debe utilizar el valor de la PPD para establecer un valor o criterio de severidad de la enfermedad.



No se debe repetir la PPD cuando existe el antecedente de aplicación previa y con resultado positivo.



 



Recomendaciones para la realización de una PPD en niños y adolescentes



  • Contacto con individuo con sospecha o certeza de TB activa (estudio contactos).
  • Hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos de enfermedad tuberculosa.
  • Inmigrantes o adoptados de países con alta prevalencia.
  • Niños viajeros procedentes de zonas endémicas, recomendable después de 10 semanas del regreso
  • Antes de tratamientos con inmunosupresores, corticoesteroides o antagonistas del factor de necrosis tumoral-alfa.
  • Infectados por el VIH.

 



Interpretación



Una PPD debe considerarse como reactiva (positiva) en las siguientes circunstancias:



Con induración >5mm



  • Niños en contacto íntimo con el caso índice o sospechoso de TB.
  • Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica.
  • Niños en situaciones de inmunodepresión o infección por el VIH.
  • Niños con conversión de la prueba de la tuberculina previamente negativa.

Con induración >10mm



  • Cualquier otro caso: incluido el niño inmigrante, viajero y el resto de niños sanos, independientemente de existir antecedentes de vacunación con BCG.

Las vacunas de virus vivos atenuados (SRP, varicela, polio oral, fiebre amarilla y tifoidea oral), pueden producir anergia tuberculínica durante 4 - 6 semanas. La PPD puede realizarse simultáneamente a la administración de estas vacunas, pero en caso de administración previa de las mismas, la prueba debe posponerse 4 - 6 semanas. Por otro lado, la realización de una PPD no debe hacer retrasar la administración de estas vacunas, ya que aquella no inmunodeprime.



 



Tabla 4 Causa de falsos positivos y falsos negativos en la aplicación de PPD



Falsos negativos



Falsos positivos



 



  • Aplicación incorrecta del test

 



  • Aplicación incorrecta del test

 



  • Interpretación incorrecta del test

Interpretación incorrecta del test



  • Infección con VIH
  • Vacuna BCG

 



  • Almacenamiento inadecuado de la tuberculina

 



  • Infección con micobacterias no tuberculosis

 



  • Infecciones virales y bacterianas (pertusis, lepra, fiebre tifoidea, varicela, sarampión)

 



 



  • Desnutrición

 



 



  • Tratamiento con inmunosupresores

 



 



  • Paciente neonato

 



 



  • Inmunodeficiencias primarias

 



 



  • Desórdenes de tejido linfoide

 



  • (Hodgkin, linfoma, sarcoidosis, leucemia)

 



 



  • Hipoproteinemia

 



  • Tuberculosis severa

 



 



 



16.1.4 Diagnóstico microbiológico



 



a. Esputo: Realizar en aquellos niños capaces de expectorar (generalmente mayores de 10 años).



b. Jugos Gástricos:



La toma de jugos gástricos debe indicarse en forma racional y justificada. Debe ser el médico pediatra el que decida después de analizar y correlacionar criterios epidemiológicos, clínicos, radiológicos y de PPD si debe de utilizar dicho método diagnóstico para confirmar enfermedad tuberculosa.



Este espécimen clínico es la muestra más sensible para la detección del M. tuberculosis en aquellos niños con sintomatología respiratoria prolongada. La sensibilidad de los jugos gástricos para detectar M. tuberculosis en niños sin tos o sin cambios radiológicos es muy baja.



La toma de jugos gástricos requiere la aplicación de ciertos criterios estándar para que resulte ser útil y válida:



  • Se deben recolectar al menos dos muestras (idealmente tres) de jugo gástrico por medio de una SNG y sin agregar solución salina para dicho lavado.
  • El niño debe ser hospitalizado
  • La SNG se coloca desde la noche anterior, con el paciente en decúbito y se deja in situ durante toda la noche.
  • A primera hora de la mañana siguiente se debe recolectar la muestra sin que el niño se haya levantado de su cama en ningún momento.
  • La muestra se envía al laboratorio, debidamente identificada, y se le agrega una solución de bicarbonato de sodio (consultar con laboratorio local).

Las muestras que son recolectadas a nivel ambulatorio, carecen de valor diagnóstico pues la



perístalsis normal del tubo digestivo se encarga de aclarar el contenido gástrico de cualquier



muestra valiosa.



c. Lavado bronqueoalveolar



Las indicaciones para realizar una Broncoscopía en un niño en relación con la TB son:



1) Sospecha de lesiones endobronquiales



2) Sospecha de compresión extrínseca (por adenopatías tuberculosas)



3) Diagnóstico diferencial con otros procesos: enfisema lobar congénito, cuerpos extraños, etc..



4) Toma de decisiones terapéuticas: uso de corticoides.



5) Respuesta inadecuada al tratamiento.



6) Valoración de la evolución de las lesiones bronquiales.



7) Toma de muestras.



 



16.1.5 Diagnóstico radiológico



Las manifestaciones radiológicas de la TB en el niño son muy variables. No hay ninguna lesión



patognomónica, y suele adoptar alguna de las siguientes formas:



  • Formas adenopáticas
  • Formas neumónicas
  • Formas cavitadas
  • Formas endobronquiales: Generalmente en menores de 4 años.
  • Formas miliares.
  • Otras formas: La TB evolucionada puede manifestarse como una masa pulmonar, habitualmente con áreas de calcificación, necrosis y cavitación.

 



16.1.6 BCG.



La inmunización con BCG al nacer, en todo recién nacido con peso superior a los 2500g, es una práctica de salud pública ampliamente difundida en nuestro país.



Debe recordarse que la BCG no confiere protección contra la infección tuberculosa, y en términos de protección contra la enfermedad algunos estudios revelan apenas un 50% de efectividad contra TB Pulmonar y aproximadamente un 80% de eficacia contra TB meníngea o diseminada.



El dato más confiable para conocer el antecedente de vacunación con BCG en un paciente es el hecho de que conste en el carné de vacunas el registro de que ese paciente efectivamente fue vacunado con BCG en el periodo neonatal. La ausencia de cicatriz de la vacuna no implica que la vacunación no fue efectiva o que debe obligatoriamente recibir de nuevo la inmunización. En ausencia de cicatriz y sin registro en el carné de vacunación debe ser referido al pediatra.



 



16.1.7 Relación BCG Y PPD.



Frecuentemente en la práctica clínica el médico se enfrenta al dilema de cómo interpretar la PPD en presencia del antecedente de vacunación con BCG. La reactividad de la PPD por BCG desaparece alrededor de los tres años, cuando la BCG se aplica al nacer. Por lo tanto se recomienda a los pediatras no tomar en cuenta el antecedente de vacunación con BCG a la hora de interpretar la PPD.



 



16.2 Estudio de contactos (Anexo 13)



Se deben tamizar aquellos niños que sean parte del círculo de contactos de casos de TBP activa.



Esto permite un mejor y más rápido manejo en caso de resultar infectados.



Aquellos niños que estén en alto riesgo de contraer la infección deben recibir el tratamiento profiláctico con Isoniacida mínimo por 3 meses estrictamente supervisada (TAES)



La PPD es el mejor método para identificar la infección por TB, mientras que la radiografía de tórax es recomendada para determinar la enfermedad en contactos.



 



16.2.1 Casos especiales:



Contactos de personas TB-MDR:



Todos los niños catalogados como contacto de pacientes TB-MDR deben ser referidos a la clínica de Tuberculosis del Hospital Nacional de Niños para valorar quimioprofilaxis y ser monitoreados por al menos dos años. Si la enfermedad se desarrolla, se debe brindar el tratamiento específico para TB-MDR.



Lactantes:



Un neonato nacido de una madre con tuberculosis activa usualmente se separa de la madre hasta que ya no es infecciosa.



Si el neonato está asintomático, la prueba tuberculínica es negativa y la Rx de tórax es normal se



debe iniciar quimioprofilaxis con INH 10mg/Kg/día por 3 meses y repetir la prueba tuberculínica al completar 3 meses de quimioprofilaxis; si la prueba es negativa se suspende la quimioprofilaxis y se aplica BCG. Si la prueba es mayor o igual a 5 mm y el niño sigue asintomático, completar quimioprofilaxis por 6 meses; sin embargo, si presenta síntomas de TB deberá darse tratamiento completo.



 



16.3 Quimioprofilaxis



La quimioprofilaxis, tanto primaria como secundaria, siempre es a base de Isoniacida (10 - 15 mg/Kg/d) en forma exclusiva, tomada en una sola dosis diaria y por espacio de tres meses bajo estrategia TAES y puede prolongarse a seis meses si hay conversión tuberculínica.



La quimioprofilaxis no se administra nunca en forma indiscriminada, a poblaciones que se consideren "de riesgo", sino más bien en forma individualizada en aquellos niños expuestos por tiempo significativo a un paciente bacilífero.



No se admite como quimioprofilaxis la asociación de Rifampicina con Isoniacida en ningún paciente, pues dicha medida ha demostrado ser innecesaria e ineficaz, pudiendo más bien incrementar el perfil de resistencia del bacilo..



La quimioprofilaxis para los niños en contacto con tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) y para niños coinfectados por VIH, demanda esquemas alternativos y por ende su manejo debe ser exclusivamente por especialistas en Neumología, Inmunología e Infectología.



Se recomienda que los niños que reciben Isoniacida tengan un control de los niveles sanguíneos de TGO y TGP cada 2 meses durante el curso del tratamiento, a menos de que necesite control más frecuente ya por razones individuales.



Se debe referir a todos los niños sintomáticos en estudio por enfermedad tuberculosa en calidad de prioridad a Pediatría.



 



16.4 Tratamiento en infección (PPD + sin síntomas)



Se recomienda 6 meses de tratamiento con Isoniacida de 10 - 15 mg/kg bajo estrategia TAES.



 



16.5 Tratamiento (Anexo 9 y 11)



Dado que en el país solo se cuenta con comprimidos de: Isoniacida 300mg, Etambutol 400mg y Pirazinamida 500mg; las dosis pediátricas deben ser ajustadas a la tableta completa o fracción de la misma (1/4, ½, 3/4). Lo anterior por cuanto, la práctica de triturar la tableta y subdividirla (papelitos), o disolver la tableta en un volumen definido de agua para administrar una alícuota, no representan buenas prácticas farmacéuticas.



 



16.5.1 Dosis de Antifímicos en Pediatría



 



Tabla # 5Dosis fase inicial.



Medicamento



Vía



Dosis



Diaria



L a S



Dosis



Máxima



Observaciones



Isoniacida (H)1



Tabletas 300 mg (1) Se recomienda administrar suplemento con Piridoxina: 1 - 2 mg/kg/24h



 



VO



10-15 mg/kg



300 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



Rifampicina (R)



Cápsula 300 mg



Suspensión 100



Mg/cdta



VO



10-20 ,g/kg



600 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



Pirazinamida (Z)2



Tableta 500



(2) Puede disminuir los niveles de Isoniacida



 



VO



20-40 mg/kg



2000 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



Etambutol (E)



Tableta 400 mg



VO



15-25 mg/kg



25000 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



Estreptomicina (S)3



Frasco 1g



(3) Pacientes con peso menor a 50 kg pueden no tolerar dosis mayores a 500 -



750 mg/día



IM



20-40 mg/kg



1000 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



 



Tabla# 6 Dosis fases de continuación



Medicamento



Vía



Dosis



intermitente



3 veces/sem



 



Dosis



máxima



 



Observaciones



 



Isioniacida (H) (1)



Tabletas 300 mg



 



VO



8-12 mg/kg



300 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



Rifampicina (R)



Cápsulas 300 mg



Suspensión 100



mg/cdta



 



VO



8-12 mg/kg



600 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



Pirazinamida (Z)(2)



Tabletas 500 mg



 



VO



30-40 mg/kg



2000 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



Etambutol (E)



Tabletas 400 mg



 



VO



25-35 mg/kg



2500 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



Estreptomicina (S)(3)



Frasco 1g



 



VO



12-18 mg/kg



1000 mg



Ajustar dosis en insuficiencia renal



 



16.6 Criterios para la referencia de pacientes a la Clínica de Tuberculosis Hospital Nacional



de Niños



En estrecha coordinación con el Servicio de Infectología, se ha organizado la atención de pacientes con TB pulmonar en la consulta externa de Neumología, y la de pacientes con TB extra pulmonar en la de Infectología.



Se debe referir a todo paciente pediátrico que cumpla con los siguientes criterios:



1. Pacientes inmunosuprimidos.



2. Manejo de complicaciones por tratamiento antifímico.



3. Enfermedad tuberculosa complicada.



4. Contactos con pacientes adultos portadores de Tuberculosis multidrogorresistente confirmada.



5. Todo paciente menor de 5 años contacto de paciente TBP, que se encuentre sintomático para completar estudios por TBE.



6. Todo RN con sospecha de TB congénita o neonatal.



Los pacientes que sean referidos a esta consulta deben tener, como exámenes paraclínicos de base, una radiografía de tórax y una PPD.



 



17. Notificación



La boleta VE01 (Anexo 14) será confeccionada hasta que el caso de TB sea confirmado por los métodos diagnósticos ya definidos, por el responsable del establecimiento de salud en donde se confirma el caso.



El envío de la misma se rige por el flujograma establecido por el Sistema de Vigilancia Nacional. (Anexo 15)



 



18. Sistema de información



El propósito del sistema de información es permitir un seguimiento individualizado del paciente, la atención adecuada y continua, así como proporcionar la base para la formulación programática y desarrollo de políticas.



 



18.1 Formularios



  • Boleta VE01 (anexo 14)
  • Formulario de registro de SR (anexo 16)
  • Solicitud de baciloscopía
  • Solicitud de cultivo y PBR
  • Libro de registro de casos (hoja electrónica en Excel) (anexo 17)
  • Libro de registro del laboratorio (anexo 18)
  • Ficha de tratamiento (anexo 20)
  • Ficha de investigación de contactos
  • Hoja de referencia y contrareferencia (adultos y niños)( anexo 21)
  • Ficha de investigación de contactos. (anexo 22)
  • Formulario consentimiento informado para prueba de VIH (anexo 23)
  • Formularios de auditorías: abandono, fallecido y fracaso (anexo 24)

 



18.2 Libro de registro de casos (hoja electrónica en Excel): Anexo 17



Permite a los responsables en el establecimiento de salud registrar la cohorte de casos confirmados, durante un año calendario, que iniciaron un esquema de tratamiento.



Si el caso es confirmado en un hospital nacional, regional o periférico o en otro país, lo registra el área de salud a donde sea derivado el paciente.



En los siguientes casos:



  • Migrantes
  • Costarricenses sin domicilio fijo
  • Personas indigentes que han sido captadas y diagnosticadas en hospitales nacionales y son derivadas a otros centros asistenciales como albergues

El registro lo hará el personal encargado del área de salud donde se realizó el diagnóstico.



Casos reportados en boleta VE01 desconocidos por el Área de Salud de la CCSS, deben ser investigados antes de decidir si deben ser incluidos en el libro de registro, tomando en consideración lo siguiente:



  • Paciente fallecido con diagnóstico de Tuberculosis (cualquier forma) que nunca inició un esquema de tratamiento

o Realizar investigación del caso



o Si existe evidencia a través de algún examen diagnóstico de la enfermedad, se introducen los datos en una segunda hoja del libro de registro (Hoja electrónica en Excel) denominada Casos Especiales.



o El caso confirmado se toma en cuenta para el cálculo de la incidencia y la letalidad, pero se excluye del análisis de cohorte de casos.



  • Paciente fallecido con diagnóstico de Tuberculosis (cualquier forma) que inició un esquema de tratamiento en otro establecimiento de salud, sin que el área correspondiente fuera notificada:

o Se incluye en el libro de registro (Hoja electrónica en Excel). Para lo anterior se requiere de la información completa del caso del establecimiento de salud que realizó el diagnóstico e inició el esquema de tratamiento. Se toma en cuenta en el análisis de cohorte de casos.



  • Caso de TB cualquier forma confirmado por examen diagnóstico, que nunca inició un esquema de tratamiento y tampoco fue notificado al Área de Salud correspondiente

o Solicitar información completa del caso al establecimiento que realizó el diagnóstico



o Si el caso es ubicado, se introduce en el Libro de registro (Hoja electrónica en Excel), se inicia tratamiento y se incluye en el análisis de cohorte de casos



o El caso no es ubicado, se introduce en el libro de registro (Hoja electrónica en Excel) denominada Casos Especiales, se toma en cuenta para el cálculo de la incidencia o la letalidad (si hubiera fallecido), pero se excluye del análisis de cohorte de casos.



 



18.3 Casos diagnosticados a nivel hospitalario públicos o establecimientos de salud privados:



Si el caso es diagnosticado en uno de estos establecimientos la (él) responsable de Tuberculosis



debe realizar lo siguiente:



  • Registrar el caso en el libro de registro (hoja electrónica en Excel, anexo 17) y en el momento del egreso registrar inmediatamente la condición de egreso: traslado saliente, anotando en el espacio de observaciones el nombre del establecimiento al cual fue trasladado el paciente.
  • Notificar telefónicamente y/o correo electrónico de forma inmediata sobre el caso diagnosticado al Área de Salud de la CCSS para coordinar el traslado y seguimiento del paciente.
  • Confeccionar en forma completa la hoja de referencia y enviarla vía fax o correo electrónico al Área de Salud de la CCSS.

 



Para el correcto llenado del libro de registro (hoja electrónica en Excel) se debe consultar el diccionario de datos.



 



19. Supervisión y Monitoreo



La supervisión es esencial para ayudar al personal a mejorar su desempeño en el trabajo y asegurar que el programa funcione. El personal responsable de Tuberculosis en Regiones de Salud de la CCSS y MS, realizará mínimo dos visitas de supervisión y monitoreo a los establecimientos de salud a su cargo por año.



 



20. Evaluación



 



20.1 Análisis de cohorte:



Es el instrumento clave para evaluar la eficiencia de las actividades de lucha antituberculosa en un área o región de salud. Trimestralmente los miembros de las CILOVIS y CIREVIS (Areas de Salud de la CCSS, Dirección de Área Rectora de Salud, Regiones, Clínicas Metropolitanas, Centros Penitenciarios) y Hospitales Nacionales analizan la Cohorte de casos confirmados a través de los siguientes indicadores:



 



20.1.1 Indicadores Epidemiológicos:



a. Incidencia de casos de TB todas las formas por: sexo, edad, cantón y área de salud



b. Incidencia de casos nuevos BK+ por: sexo, edad, cantón y área de salud



c. Incidencia de casos nuevos BK- por: sexo, edad, cantón y área de salud



d. Incidencia de casos de TB extrapulmonar por: sexo, edad, cantón y área de salud.



e. Prevalencia de casos de TB todas las formas: sexo, edad, cantón y área de salud



f. Mortalidad por TB todas las formas según: sexo, edad, cantón y área de salud.



g. Letalidad por TB todas las formas según sexo, edad, cantón y área de salud.



h. Incidencia de meningitis TB en menores de cinco años por: sexo, edad, cantón y área de salud.



i. % de casos de TB todas las formas coinfectados VIH/SIDA



j. mapeo de los casos confirmados



 



20.1.2 Indicadores Operacionales:



a. % de SR detectados



b. % de SR examinados



c. % de pérdida (SR que no fueron examinados)



d. # de bacislocopías por sintomático respiratorio



e. total de baciloscopías realizadas



f. % de positividad



g. Promedio de baciloscopías por SR



 



20.1.3 Otros indicadores:



. Porcentaje de enfermos BK(+) que no negativizan al 2 ó 3 mes el esputo



. Porcentaje de casos que han abandonado el tratamiento



. Porcentaje de recaídas



. Porcentaje de fracasos: si ésta excede el 2% puede indicar indirectamente el nivel de resistencia a los medicamentos, la falta de supervisión de los tratamientos, y/o esquemas inadecuados.



. Porcentaje de fallecidos: Si es superior al 3 %, hay que investigar las causas: diagnóstico tardío, prevalencia elevada de infección VIH/SIDA, otros.



. Porcentaje de traslados: si es mayor de 3 a 4%, puede ser consecuencia de pacientes que dejaron de venir (abandonos encubiertos) y también deben ser investigados.



. Éxito de tratamiento: porcentaje de enfermos de TBP y TBE que inician tratamiento y egresan como curados BK(-) y tratamiento completo La evaluación de las acciones de control permite priorizar las acciones pertinentes:



. Si la tasa de curación es baja, la prioridad del programa debe ser mejorar los resultados del tratamiento para lograr mínimo el 85% de curación de los casos nuevos con baciloscopía positiva.



. Cuando la tasa de curación alcanza el 85%, aumentar la detección hasta lograr detectar al menos el 70% de los casos BK (+) esperados.



 



20. 2 Análisis de los datos referentes a resultados de tratamiento



El propósito de analizar los datos es el de conocer la situación epidemiológica de la enfermedad, identificar fortalezas en el cumplimiento de indicadores o debilidades que les permita en forma oportuna reorientar las estrategias de intervención y establecer un Plan Anual de Gestión con base en pautas nacionales y regionales MS-CCSS para el abordaje de la problemática de la TB en las Áreas, Regiones de Salud, Clínicas Metropolitanas y Hospitales Nacionales.



Por razones operativas se divide al año en cuatro trimestres. Los pacientes que hayan sido confirmados como casos de TB ambas formas en un mismo año formarán una cohorte.



Como los tratamientos son de seis u ocho meses se realizará la evaluación con posterioridad a esa fecha. Ocho meses más tarde que el último mes del trimestre.



21. Atención Social de la Tuberculosis



La tuberculosis es una enfermedad con un trasfondo social innegable, por cuanto usualmente se asocia a regiones y poblaciones en condición de exclusión social y de extrema pobreza.



Es una enfermedad estigmatizante, generadora de prejuicios y rechazo hacia las personas portadoras y sus allegados. Si bien es cierto es prevenible y curable, aún persisten mitos e ideas distorsionadas que comprometen la inserción social de las personas afectadas.



Existen factores que crean condiciones propicias que exacerban el cuadro de la enfermedad tales como:



  • El incremento de la pobreza
  • Crecimiento de poblaciones marginales y migratorias
  • La infección por VIH SIDA
  • Resistencia a medicamentos antituberculosos
  • El abuso de las drogas y alcohol
  • Presencia de enfermedades crónicas.

La adherencia representa una señal de éxito terapéutico y la participación de Trabajo Social es básica, por cuanto existen factores que inciden negativamente en el proceso de aceptación y apego al tratamiento como: creencias, mitos, estigmatización de la enfermedad, la falta de conocimiento y de educación en salud, en relación al contagio, tratamiento y la curación, así como el manejo de sus emociones y sus recursos internos para enfrentarse a la crisis situacional de la enfermedad y sus repercusiones sociales e integrales.



Hay dos procesos relevantes de tomar en cuenta para su atención integral en salud: diagnosticar y tratar la enfermedad bajo el enfoque integral en salud y mejorar las condiciones socio ambiental, de la persona, familia y entornos.



Por todo lo anterior en caso de pacientes poco adherentes se deberá valorar por trabajo social para identificar posibles causas de la no adherencia y así garantizar el éxito del tratamiento.



 



PARA SU ATENCIÓN SOCIAL, SE REQUIERE DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES:



1. El trabajador social realiza la valoración, diagnóstico e intervención social, elabora el informe para expediente de salud y social (este último sujeto a la disposición de cada establecimiento de salud).



2. El trabajador social realiza la valoración socio-ambiental, según criterio profesional, elabora informe para el expediente de salud y social.



3. El profesional en trabajo social deberá aplicar un instrumento para evaluar la adherencia del paciente a tratamiento antifímico



4. El trabajador social replantea el diagnostico y tratamiento social, según análisis del instrumento de adherencia.



5. El trabajador social analiza con el equipo interdisciplinario y otras instancias necesarias para definir el tratamiento integral en salud del usuario.



6. El trabajador social define la necesidad de seguimiento de la situación en consulta social.



7. El trabajador social elabora el informe social de cierre para el expediente de salud y social (este último sujeto a la disposición de cada establecimiento de salud).



 



Bibliografía



1. C.D.C. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis Morbidity and Mortality Weekly Report. United States, December 2006



2. CDC. Guide for Primary Health Care Providers: Targeted Tuberculin Testing and Latent Tuberculosis Infection. United States, 2005



3. Cruz - Starke R. et al. Pediatric Tuberculosis. Pediatrics in Review. Illinois, March 2010



4. Moreno-Pérez d. et al. Diagnóstico de la Tuberculosis en la Edad Pediátrica. Anales de Pediatría, Barcelona, 2010



5. Pinna D. Algunas Consideraciones Respecto al Test de Tuberculina (PPD). Argentina, 2009.



6. World Health Organization. Guidance for National Tuberculosis Programs on the Management of Tuberculosis in Children, 2006



7. Lacy C.F., Armstrong L, Goldman M, Lance L (editors). Drug Information Handbook. A comprehensive Resource for all Clinicians and Healthcare Professionals. American Pharmacists Association. Lexi-Comp. 19th Edition 2010-2011.



8. Mc Evoy. Drug Information. American Society of Health-System Pharmacist. Bethesda, USA. 2008



9. Custer J.W. , Rau R. Children's. The Harriet Lane Handbook: a manual for pediatrics house officers. 18 th Edition, Mosby Elsevier. Philadelphia, USA, 2008



10. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis Guidelines. 4Th Edition 2010.



11. Normas de Atención Integral en Salud de Servicios de Salud Penitenciarios. Coordinación de servicios Penitenciarios Ministerio de Justicia. Mayo, 2010.



12. Organización Panamericana de la Salud. Coinfección TB/VIH: Guía Clínica. Versión actualizada 2010. Washington,D.C.:OPS,2010.



13. J. González-Martín et al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. ArchBronconeumol. 2010;46 (5):255-274.



14. M. Arias Guillén. Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa. ArchBronconeumol. 2011;47(10)521-530.



15. J. Caminero et al. Tuberculosis. Mediterráneo, tercera edición. 2011.



 



Anexos



 



Anexo 1 Definición Operativa de Caso



Sintomático Respiratorio



. Persona mayor de 10 años



. Tos con expectoración y /o Hemoptisis.



. Por dos semanas o más



 





 




 




Ficha articulo



Anexo 2 y 3 Flujo-grama búsqueda pasiva y activa



 



DIAGNÓSTICO DE TB






 




Ficha articulo



Anexo 3: (Nota de Sinalevi: Puede ser consultado en el anexo 2)




Ficha articulo



Anexo 4 Tipos de muestras



MUESTRA



COMENTARIOS



 



Esputo



a. Instruya al paciente con toda claridad



b. Lugar para producir la expectoración debe estar bien ventilado y con privacidad



c. Si se recoge en la casa, que sea transportada al laboratorio lo más pronto posible



d. Asegúrese de que la expectoración sea adecuada



e. Antes de que el paciente inicie el tratamiento con antibióticos



f. Envase adecuado sin preservantes ni fijadores



Criterio de muestra adecuada: más de 20 leucocitos / campo de 10X (en caso de pacientes leucopénicos puede no haber leucocitos) y menos de 25 células epiteliales/campo de 10X



 



Lavado gástrico



a. Tres muestras en días sucesivos



b. Volumen : 10 ml (3 ml en niños)



c. Toma matinal, en ayunas



d. Sondeo gástrico



e. Envío inmediato al laboratorio



f. Utilice un envase especial (Na2CO3 -un milígramo por cada mililitro de jugo gástrico-)



g. Procese de inmediato



h. No se hace frotis directo, solo del sedimento luego de la centrifugación



i. Rechace muestras sanguinolentas



 



Lavado bronquial



 



j. Toma exclusiva para médicos



k. Cantidad 5 ml o más



l. Colecte en las 24 hrs. posteriores al lavado toda expectoración espontánea



m. Haga el frotis directo y luego decontamine para inocular el medio



de Löwenstein Jensen (LJ)



n. Posibles falsos (+) por Micobacteria saprófitas



 



Hisopado laríngeo



 



o. Toma exclusiva para médicos



p. Trabaje con pinzas estériles



q. Descontamine, sedimente, realice el frotis y siembre el cultivo



 



Orina



 



r. Tome 3 muestras, en días consecutivos



s. Toda la orina de la primera micción matinal, previa higiene genital externa



t. Utilice un envase estéril



u. Procese solo muestras de más de 40 ml



v. Procese de inmediato o refrigere



w. Agregue 1 milígramo de bicarbonato de sodio por cada 10 ml de orina



x. Sedimente y siembre el cultivo



y. No haga frotis



 



Sangre



 



z. Recoja con precauciones de bioseguridad



aa. Colecte en vacutainer heparinizado



bb. Mezcle y siembre 0.2 ml rápidamente



cc. Nunca utilice EDTA como anticoagulante



 



Líquido



cefalorraquídeo



 



dd. Toma exclusiva para médicos



ee. No menos de 2 ml.



ff. Utilice un tubo estéril, sin anticoagulante



gg. Sedimente, realice el frotis y la inoculación de medio



 



Líquidos corporales



 



hh. Toma exclusiva por médicos



ii. Volumen entre 10 y 15 ml



jj. Procese todas las muestras tomadas



kk. Colecte en un tubo estéril con heparina



ll. Sedimente, realice el frotis y la inoculación de medio



 



Biopsias



 



mm. Toma exclusiva por médicos



nn. Fraccione la biopsia con instrumental quirúrgico estéril en un mortero de porcelana (previamente esterilizado).



oo. Agregue una pequeña cantidad de arena y agua destilada estéril y trabaje la masa con el pistilo del mortero.



pp. Obtenga una suspensión que pueda ser inoculada directamente en el medio Löwenstein Jensen.



qq Realice el frotis



rr . Si la muestra no cumple con las condiciones de esterilidad señaladas, sométala al procedimiento de descontaminación.



 



 



Anexo 4 Tipos de muestras



MUESTRA



COMENTARIOS



 



Esputo



a. Instruya al paciente con toda claridad



b. Lugar para producir la expectoración debe estar bien ventilado y con privacidad



c. Si se recoge en la casa, que sea transportada al laboratorio lo más pronto posible



d. Asegúrese de que la expectoración sea adecuada



e. Antes de que el paciente inicie el tratamiento con antibióticos



f. Envase adecuado sin preservantes ni fijadores



Criterio de muestra adecuada: más de 20 leucocitos / campo de 10X (en caso de pacientes leucopénicos puede no haber leucocitos) y menos de 25 células epiteliales/campo de 10X



 



Lavado gástrico



a. Tres muestras en días sucesivos



b. Volumen : 10 ml (3 ml en niños)



c. Toma matinal, en ayunas



d. Sondeo gástrico



e. Envío inmediato al laboratorio



f. Utilice un envase especial (Na2CO3 -un milígramo por cada mililitro de jugo gástrico-)



g. Procese de inmediato



h. No se hace frotis directo, solo del sedimento luego de la centrifugación



i. Rechace muestras sanguinolentas



 



Lavado bronquial



 



j. Toma exclusiva para médicos



k. Cantidad 5 ml o más



l. Colecte en las 24 hrs. posteriores al lavado toda expectoración espontánea



m. Haga el frotis directo y luego decontamine para inocular el medio de Löwenstein Jensen (LJ)



n. Posibles falsos (+) por Micobacteria saprófitas



 



Hisopado laríngeo



 



o. Toma exclusiva para médicos



p. Trabaje con pinzas estériles



q. Descontamine, sedimente, realice el frotis y siembre el cultivo



 



Orina



 



r. Tome 3 muestras, en días consecutivos



s. Toda la orina de la primera micción matinal, previa higiene genital externa



t. Utilice un envase estéril



u. Procese solo muestras de más de 40 ml



v. Procese de inmediato o refrigere



w. Agregue 1 milígramo de bicarbonato de sodio por cada 10 ml de orina



x. Sedimente y siembre el cultivo



y. No haga frotis



 



Sangre



 



z. Recoja con precauciones de bioseguridad



aa. Colecte en vacutainer heparinizado



bb. Mezcle y siembre 0.2 ml rápidamente



cc. Nunca utilice EDTA como anticoagulante



 



Líquido



cefalorraquídeo



 



dd. Toma exclusiva para médicos



ee. No menos de 2 ml.



ff. Utilice un tubo estéril, sin anticoagulante



gg. Sedimente, realice el frotis y la inoculación de medio



 



Líquidos corporales



 



hh. Toma exclusiva por médicos



ii. Volumen entre 10 y 15 ml



jj. Procese todas las muestras tomadas



kk. Colecte en un tubo estéril con heparina



ll. Sedimente, realice el frotis y la inoculación de medio



 



Biopsias



 



mm. Toma exclusiva por médicos



nn. Fraccione la biopsia con instrumental quirúrgico estéril en un mortero de porcelana (previamente esterilizado).



oo. Agregue una pequeña cantidad de arena y agua destilada estéril y trabaje la masa con el pistilo del mortero.



pp. Obtenga una suspensión que pueda ser inoculada directamente en el medio Löwenstein Jensen.



qq Realice el frotis



rr . Si la muestra no cumple con las condiciones de esterilidad señaladas, sométala al procedimiento de descontaminación.



 



 




 




Ficha articulo



Anexo 5 Seguimiento tratamiento acortado



 





 




 




Ficha articulo



Anexo 6. Seguimiento de Retratamiento





 




 




Ficha articulo



Anexo 7 Tratamiento acortado



 



Casos Nuevos- 2RHEZ/4(RH)3



 



Medicamento



Fase inicial- 2 meses



 



Vía



Dosis diaria



(Lunes a sábado)



Dosis máxima



 



Rifampicina (R)



 



Oral



10 mg/kg



2 cápsulas 300 mg



600 mg



Isoniacida (H)



 



Oral



5 mg/kg



1 tableta 300 mg



300 mg



Etambutol (E)



 



Oral



20 mg/kg



3 tabletas 400 mg



2000 mg



Pirazinamida (Z)



 



Oral



25 mg/kg



3 tabletas 500 mg



2000 mg



- Dosis diaria de lunes a sábado, estrictamente supervisado por el personal de salud de preferencia en el establecimiento, excepto en los siguientes casos: invalidez, enfermos coinfectados VIH/SIDA-TB agudamente enfermos u con otras enfermedades asociadas como cáncer y zonas de difícil acceso. En estos casos un líder comunitario u otra persona adecuadamente capacitada realizará la supervisión del tratamiento. Con seguimiento del trabajador de salud.



- Auto administrado solamente el día sábado.



- Todos los medicamentos deben ser administrados en una sola toma dos horas después de desayunar.



- En enfermos con menos de 50 Kg. de peso la dosis de medicamentos se calcula en relación al peso del paciente.



- Si al finalizar la fase inicial de tratamiento el esputo persiste positivo se debe:



  • Realizar cultivo y PSA (si éste es positivo con más de treinta colonias)
  • Alargar un mes más la fase inicial con cuatro medicamentos e inmediatamente pasar a la fase de continuación.
  • Una vez se tenga el resultado del cultivo, si éste es positivo y se evidencia resistencia (mono, poli o multirresistencia) derivar este paciente con el neumólogo del Hospital Nacional o Regional correspondiente.
  • Si el resultado del cultivo es negativo continuar con el esquema de tratamiento.

Medicamento/



Fase Continuación



4 Meses



 



Vía



Dosis intermitente



(3 veces por semana)



Dosis Máxima



 



Rifampicina (R)



 



Oral



10 mg/Kg



2 cápsulas 300mg



600 mg



Isoniacida (H)



 



Oral



10 mg/Kg



2 tabletas 300mg



600 mg



 



- Dosis intermitente tres veces por semana: lunes, miércoles y viernes estrictamente supervisado. Administrados en una sola toma dos horas después de desayunar. - Para algunos tipos de TB extrapulmonar o enfermos coinfectados con VIH el tratamiento puede ser modificado por el médico especialista.



 




 




Ficha articulo



Anexo 8 Retratamiento



Casos antes tratados- 2RHEZE/1RHEZ/4(RH)3



Medicamento



Fase inicial- 3 meses



 



Vía



Dosis diaria



(Lunes a sábado)



Dosis máxima



 



Rifampicina (R)



 



Oral



10 mg/kg



2 cápsulas 300 mg



 



600 mg



Isoniacida (H)



 



Oral



5 mg/Kg



1 tableta 300 mg



300 mg



Etambutol (E)



 



Oral



20 mg/Kg



3 tabletas 400mg



2000 mg



Pirazinamida (Z)



 



Oral



25 mg/Kg



3 tabletas 500mg



2000 mg



Estreptomicina (S)



IM



1 gr



 



 



- A todos los casos antes tratados se les debe tomar muestra para frotis y para cultivo al diagnóstico. Si éste es positivo con más de treinta colonias, realizar PSA.



- Dosis diaria de lunes a sábado para los medicamentos orales, y de lunes a viernes para la estreptomicina., durante los primeros dos meses. Tercer mes de fase inicial se administran solamente los medicamentos administrados por vía oral. Estrictamente supervisado por el personal de salud de preferencia en el establecimiento, excepto en los siguientes casos: invalidez, enfermos coinfectados VIH/SIDA-TB agudamente enfermos u con otras enfermedades asociadas como cáncer y zonas de difícil acceso. En estos casos un líder comunitario u otra persona adecuadamente capacitada realizará la supervisión del tratamiento. Con seguimiento del trabajador de salud.



- Auto administrado solamente el día sábado.



- Todos los medicamentos deben ser administrados en una sola toma dos horas después de desayunar.



- En enfermos con menos de 50 Kg. de peso la dosis de medicamentos se calcula en relación al peso del paciente.



- Una vez se tenga el resultado del cultivo, si éste es positivo y se evidencia resistencia (mono, poli o multirresistencia) derivar este paciente con el neumólogo del Hospital Nacional o Regional correspondiente.



- Si el resultado del cultivo es negativo continuar con el esquema de tratamiento.



- Si al finalizar fase inicial de tratamiento el esputo persiste positivo se debe:



  • Solicitar nuevamente cultivo y PSA (si éste es positivo con más de treinta colonias)
  • Alargar un mes más la fase inicial con cuatro medicamentos e inmediatamente pasar a la fase de continuación.
  • Una vez se tenga el resultado del cultivo, si éste es positivo y se evidencia resistencia (mono, poli o multirresistencia) derivar este paciente con el neumólogo del Hospital Nacional o Regional correspondiente.
  •  Si el resultado del cultivo es negativo continuar con el esquema de tratamiento.

Medicamento/



Fase Continuación



4 Meses



 



Vía



Dosis intermitente



(3 veces por semana)



Dosis Máxima



 



Rifampicina (R)



 



Oral



10 mg/Kg



2 cápsulas 300mg



 



600 mg



Isoniacida (H)



 



Oral



10 mg/Kg



2 tabletas 300mg



600 mg



Etambutol



Oral



20 mg/Kg



3 tabletas 400mg



 



2000 mg



- Dosis intermitente tres veces por semana: lunes, miércoles y viernes estrictamente supervisado. Administrados en una sola toma dos horas después de desayunar.



- Para algunos tipos de TB extrapulmonar o enfermos coinfectados con VIH el tratamiento puede ser modificado por el médico especialista.



- En casos donde el Etambutol se utilice en forma diaria (por ejemplo pacientes con VIH y otros valorados por el especialista) la dosis de Etambutol se reduce a 15 mg/Kg.



 




 




Ficha articulo



Anexo 9 Tratamiento Pediátrico



 



ESQUEMA DE TRATAMIENTO PEDIÁTRICO- 2RHZ/4(RH)3



Medicamento Fase



Inicial- 2 Meses



 



Vía



Dosis Diaria



(Lunes a Sábado)



 



Dosis Máxima



 



Rifampicina (R)



Capsulas 300mg



Suspensión



100mg/5ml



 



Oral



10-20mg/kg



600mg



Isoniacida (H)



Tabletas 300mg



 



Oral



10-15mg/kg



300mg



Pirazinamida (Z)



Tabletas 500mg



 



Oral



20-40mg/kg



1500mg



  • Dosis diaria de lunes a sábado
  • Auto administrado solamente el día sábado.
  • Todos los medicamentos debe ser administrados en una sola toma, dos horas después de  desayunar.

Medicamento/Fase



continuación



4 meses



 



Vía



Dosis Intermitentes



(3 veces por



semana)



 



Dosis Máxima



 



Rifampicina(R)



Capsulas 300mg



 



Oral



8



600mg



 



Isoniacida (H)



Tabletas 300mg



 



Oral



8



300mg



 



  • Dosis intermitente 3 veces por semana: lunes, miércoles y viernes estrictamente supervisado. Administrado en una sola toma 2 horas después de desayunar

Casos especiales:



  • Infantes (0-3 meses) con sospecha o confirmación de TBP o linfadenitis periférica tuberculosa deben ser tratados prontamente con esquemas de tratamiento estándar.
  • Todo niño menor de 5 años diagnosticado por TBP, debe hospitalizarse a nivel local para completar estudios por tuberculosis extrapulmonar (miliar, meníngea, ósea y abdominal)
  • Niños con sospecha o confirmación de Meningitis tuberculosa deben ser tratados con un régimen de 4 drogas (HRZE) por 2 meses, seguido por un régimen de 2 drogas (HR) por 10 meses; siendo la duración total de tratamiento de 12 meses.
  • Niños con sospecha o confirmación de Tuberculosis Osteoarticular deben ser tratados con un régimen de 4 drogas (HRZE) por 2 meses, seguido por un régimen de 2 drogas (HR) por 10 meses; siendo la duración total de tratamiento de 12 meses.

 




 




Ficha articulo



Anexo 10 Efectos adversos en el adulto



Droga y Presentación



Efectos Adversos



 



Isoniacida



(H)



bactericida



 



  • Hepatotoxicidad: más frecuente en alcohólicos y mayores de 35 años. Que puede aumentar junto con Rifampicina.
  •  Neuropatía periférica: más frecuente en pacientes desnutridos, alcohólicos, ancianos y embarazadas.
  • Puede aumentar niveles de carbamacepina, difenilhidantoína y anticoagulantes y benzodiacepinas.
  • Reacciones cutáneas

 



Rifampicina



(R)



bactericida



esterilizante



 



  • Intolerancia digestiva (Irritación gastrointestinal)
  • Hipersensibilidad cutánea (Prurito)
  • Trombocitopenia
  • Hepatotoxicidad
  • Reacción similar a gripe
  • Aumenta el metabolismo (disminuye efectividad) de, glucocorticoides, anticoagulantes cumarínicos, agentes hipoglicemiantes orales, antiarrítmicos, anticonvulsivantes, teofilina, ketoconazole, metadona, anticonceptivos orales

 



Etambutol



(E)



bacteriostático



 



  • Neuritis óptica retrobulbar: disminución de la agudeza visual, pérdida de la percepción de colores verde y rojo.

 



Pirazinamida



(Z)



esterilizante



 



  • Artralgias
  • Hiperuricemia
  • Hepatitis
  • Hiperglicemia.

 



Estreptomicina (S)



bactericida



 



  • Ototoxicidad: disfunción vestibular, vértigo y disfunción auditiva (disminución de la audición).

 



 



 



 



 



 



 



 



 



En caso de presentarse un efecto adverso a los Antifímicos el paciente debe referirse al especialista.



 




 




Ficha articulo



Anexo 11 Efectos adversos en el niño



Droga y Presentación



Efectos Adversos



 



Isoniacida



(H)



 



  •  Hepatitis
  •  Elevación de enzimas hepáticas
  •  Hipersensibilidad

 



Rifampicina



(R)



 



  •  Vómitos
  •  Hepatitis
  •  Trombocitopenia
  •  Reacción similar a gripe.
  •  Color naranja en líquidos corporales

 



Etambutol



(E)



 



  • Neuritis óptica retrobulbar: disminución de la agudeza visual, pérdida de la percepción de colores verde y rojo.
  • Trastornos gastrointestinales
  • Hipersensibilidad
  • No usar en niños menores de 6 años por la dificultad de monitoreo.

 



Pirazinamida



(Z)



 



  •  Hepatotoxicidad
  •  Hiperuricemia.

 



Estreptomicina



(S)



 



  •  Hepatotoxicidad
  •  Nefrotoxicidad
  •  Brote cutáneo
  •  Ototoxicidad
  •  Neuropatía periférica

 



 



En caso de presentarse un efecto adverso a los Antifímicos el paciente debe referirse al



pediatra




 




Ficha articulo



Anexo 12 Manejo de eventos adversos



Efecto secundario



 



Medicamento (s)



Probablemente



responsable



 



Manejo



 



Menor



 



 



Continuar con el tratamiento anti TB,



vigilancia del paciente



 



Anorexia, nausea, dolor



abdominal



 



Rifampicina, INH



Dar los medicamentos dos horas después



desayunar.



 



Dolores articulares



Pirazinamida



Aspirina



Alopurinol en caso de hiperuricemia



 



Sensación de



quemadura en los pies,



parestesias, pérdida de



sensibilidad



 



INH



 



- Vit B6: 50 mg/día en forma preventiva,



especialmente para pacientes desnutridos,



alcohólicos, ancianos y embarazadas



-Vit B6 o Piridoxina: 100 mg diario en caso de



neuropatía.



 



Orina color anaranjada



 



Rifampicina



 



Brindar educación al paciente



 



Prurito



Erupción



 



Estreptomicina,



Etambutol,



Pirazinamida,



Rifampicina



INH



 



- Descartar otra causa (sarna)



- Sólo prurito: Antihistamínico.



- Erupción: referir al especialista



 



Mayor



 



Interrumpir el esquema de tratamiento y



referir en forma urgente el paciente al



Hospital de Referencia directamente al



Servicio de Neumología.



 



Prurito, erupción y descamación



(dermatitis exfoliativa)



(Síndrome de Stevens-Johnson)



Vértigo, sordera, ataxia



Ictericia



(sospecha de hepatitis tóxica aguda) anorexia, náuseas, vómitos, aumento del hígado y dolor en



el hipocondrio derecho)



Reacciones generalizadas: shock, fiebre, púrpura, insuficiencia renal aguda



 



 



 



 




 




Ficha articulo



Anexo 13 Estudio de contactos en pediatría






 




Ficha articulo



Anexo 14 Boleta de Notificación obligatoria



 



 






 




Ficha articulo



Anexo 15 Flujograma de Vigilancia de la Tuberculosis



 






Ficha articulo



Anexo 16 Formulario Registro Sintomáticos Respiratorios



 





Instructivo para llenar el formulario de Sintomáticos Respiratorios



1. Nombre completo del paciente: nombre y apellidos



2. # de cédula correspondiente al # de expediente



3. Sexo: indicar con un check si el paciente es masculino o femenino



4. Edad: en años



5. Domicilio: provincia, cantón, distrito, otras señas



6. Fecha de captación: corresponde a la fecha en que el paciente consulta al establecimiento de salud por signos y síntomas de TB.



7. Resultados del frotis: correspondientes a las baciloscopias procesadas.



Si el resultado es positivo se debe anotar con rojo el # de cruces y la fecha del resultado de la muestra.



8. En el espacio de observaciones anotar las razones por las cuales el paciente no se realizó las BAAR.




Ficha articulo



Anexo: 17 Libro de registro (hoja electrónica en Excel)



 



Fecha de



registro



No. de caso



Nombre completo



Sexo



Edad



Provincia



Cantón



Distrito



Otras Señas



Nacionalidad



No. expediente



No. teléfono



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Área de



Salud



 



Región de



salud



SR



 



FORMA



CLÍNICA TB



Tipo de TBE



 



CATEGORÍA



PTE



 



Resultado



BAAR



Fecha



 



Otras Señas



Cultivo



Esputo



Fecha



 



Otro examen



diagnóstico



 Fecha



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Tipo de



esquema



 



Centro



donde inicia



Tx.



 



Fecha de



inicio de Tx.



FORMA



CLÍNICA TB



Frotis 2 mes



Fecha



 



Cultivo



Fecha



Frotis 3 mes



Fecha



Cultivo



 Fecha



 



Fecha



Frotis 5



mes



Fecha



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Cultivo



 



Fecha



Frotis 6 mes



Fecha



Frotis 8 mes



Fecha



Condición Egreso



FECHA DEL EGRESO



TAMIZAJE /VIH



Fecha



 



RESULTADO



PRUEBA



CONFIRMATORIA



COINFECCIÓN TB/VIH



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Grupo



de



riesgo



Isoniacida



Rifampicina



Etambutol



Estreptomicina



Observaciones



 



OTRAS



ENFERMEDADES



ASOCIADAS



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



Diccionario datos



1. Fecha de registro: corresponde a la fecha en que se realizó el diagnóstico.



2. No. de caso: corresponde a un número consecutivo.



3. Nombre completo del paciente: anote primero apellidos y luego el nombre.



4. Sexo: anote 1 si es masculino, 2 si es femenino (una sola columna).



5. Edad: la que corresponda en el momento del diagnóstico.



6. Provincia: anote el nombre.



7. Cantón: anote el nombre.



8. Distrito: anote el nombre.



9. Otras señas: anote lo que corresponda a cada paciente.



10. Nacionalidad: anote la que corresponda, ej: costarricense.



11. No. expediente: anote los números sin separar con guiones.



12. No. teléfono: anote los números sin separar con guiones



13. Área de Salud: anote solo el nombre según corresponda el caso, ej: Aaljuelita



14. Región de Salud: anote el nombre según corresponda el caso, ej: Central Sur



15. Sintomático Respiratorio: anote 1 si es un SR, 2 si no es SR (una sola columna)



16. Tipo de Tuberculosis: anote 1 si es TBP, 2 si es TBE (una sola columna)



17. Tipo de TBE: anote el nombre según corresponda, ej: Miliar



18. Categoría de paciente: anote 1 si es caso nuevo, 2 recaída, 3 fracaso, 4 abandono recuperado, 5 traslado entrante, 6 crónico (una sola columna)



19. Frotis de esputo: anote positivo (# cruces en rojo) o negativo



20. Fecha frotis de esputo: anote la fecha de la confirmación diagnóstica (resultado) de uno de los esputos realizados para diagnóstico



21. Cultivo de esputo: anote positivo (# cruces en rojo) o negativo



22. Fecha cultivo de esputo: anote la fecha de la confirmación diagnóstica (resultado)



23. Otro examen diagnóstico: anote según corresponda, ej: lavado bronquial



24. Fecha de otro examen diagnóstico: anote la fecha de confirmación diagnóstica (resultado)



25. Tipo de Tratamiento: anote 1 para acortado, 2 pediátrico, 3 retratamiento, 4 otro (incluye esquemas modificados)



26. Centro donde inicia Tx: anote el nombre según corresponda, ej: A.S. Alajuelita o H. Calderón Guardia



27. Fecha de inicio de Tx.: anote según corresponda



28. Frotis 2 mes: anote positivo (# cruces en rojo) o negativo. Lo mismo aplica para: frotis 3 mes, quinto mes, 6 mes y 8 mes



29. Fecha frotis 2 mes: anote la fecha del resultado según corresponda. Lo mismo aplica para: frotis 3 mes, quinto mes, 6 mes, 8 mes



30. Cultivo esputo 2 mes: anote positivo o negativo. Lo mismo aplica para: frotis 3 mes y quinto mes. (# cruces en rojo) cuando son positivos .



31. Fecha cultivo 2 mes: anote la fecha del resultado según corresponda. Lo mismo aplica para: frotis 3 mes y quinto mes.



32. Condición de egreso: anote 1 para Curado BK-, 2 Tratamiento completo, 3 Fracaso, 4 Fallecido, 5 Traslado Saliente y 6 Abandono Recuperado (una sola columna).



33. Fecha condición egreso: anote la fecha en que el paciente concluye el esquema de tratamiento.



34. Tamizaje por VIH: anote 1 si el paciente fue tamizado, 2 si no fue tamizado (una sola columna)



35. Fecha Tamizaje/VIH: anote le fecha según corresponda



36. Resultado de la prueba confirmatoria: anote 1 si fue positivo, 2 si fue negativo (una sola columna)



37. Coinfección: anote 1 si el paciente está coinfectado, 2 si no está coinfectado (una sola columna)



38. Otras enfermedades asociadas: anote el nombre, ej: Diabetes mellitas



39. Grupo de riesgo: 1migrante 2 indígena 3 privado libertad 4 personal de salud 5 otro



40. Resistencia a Rifampicina, Isoniacida, Etambutol, Estreptomicina: anote 1 si hay resistencia, 2 si es sensible (una sola columna)



41. Fecha de resultado PSA: anote la fecha del reporte del resultado de la prueba de sensibilidad para cada uno de los medicamentos.



42. Observaciones: anote cualquier cosa en relación al paciente que considere relevante.



Nota: Registrar datos en minúscula (respetando las letras mayúsculas de nombres propios)




 




Ficha articulo



Anexo 18 Libro de registro del laboratorio



No.



consecutivo



 



Fecha



Recibido



 



Nombre completo



del paciente



 



No. asegurado /



No. de



expediente



Sexo



M/F



 



Edad



 



Domicilio



 



No. teléfono



(para



localizar)



 



Tipo de



muestra



 



Resultados



Frotis Cultivo



 



Razón del



examen **



 



Calidad de



la muestra



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



 



** Anote la razón del examen, si es para diagnóstico del sintomático respiratorio (Dx) o para control de tratamiento (CTx)



Instructivo para llenar el Libro de Registro de Laboratorio



Cada laboratorio de nivel primario y secundario debe tener un cuaderno exclusivo para el registro de muestras de tuberculosis que incluya la siguiente información:



  • Número consecutivo de muestra: debe incluir las iniciales del establecimiento de salud
  • Fecha de recibo: fecha en que ingresa la primera muestra al laboratorio
  • Nombre completo del paciente: que incluya los dos apellidos
  • Número de asegurado o número de expediente
  • Sexo: femenino o masculino
  • Edad: en años
  • Domicilio: lugar donde reside el paciente en la actualidad
  • Número de teléfono: donde se pueda localizar la persona
  • Tipo de muestra: esputo, lavado gástrico, hisopado laríngeo, orina, sangre, líquido cefalorraquídeo, otros.
  • Resultados de frotis y cultivo: solo se registra a cada paciente una vez, a pesar de que haya tres casillas para frotis y tres casillas para cultivo que corresponden a tres muestras por persona.
  • Razón del examen: según sea el caso:
  • Diagnóstico del SR (sintomático respiratorio: tos y/o expectoración por más de dos semanas)
  • Control de tratamiento, si el paciente está bajo un esquema de tratamiento y le corresponde un esputo de control.
  • Resultados del cultivo: identificación de la especie de mycobacteria y de la prueba de bacilorresistencia (PBR).
  • Fecha de reporte: fecha en que envió el reporte al archivo y al encargado del programa de TBC.
  • Fecha envío al CNRTB: fecha en que envió los tubos del cultivo o los frotis al CNRTB.
  • Fecha recibo de ID: fecha en que recibió los resultados de la identificación de la especie de mycobacteria.
  • Fecha recibo PBR: fecha en que recibió los resultados de la PBR
  • Persona responsable del frotis, cultivo y registro de la información

Con los datos de este libro elabore un Consolidado (Formulario No 5) y remítalo periódicamente al Centro de Referencia.




 




Ficha articulo



Anexo 19 Libro de registro de laboratorio



Sólo para uso de Laboratorio Nivel II (Regional)



No.



Consecutivo



 



Resultados



Cultivo positivo



ID      PBR



 



Fecha reporte de



frotis



 



Fecha envío al



CNRTB



 



Fecha recibo ID



 



Fecha recibo PBR